出院檢查報告精選(九篇)

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第1篇：出院檢查報告范文

關(guān)鍵詞：貴陽地區(qū)縣級醫(yī)院;檢驗;危急值;現(xiàn)狀調(diào)查

【中圖分類號】R737【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0055-01

“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。“危急值”報告制度的科學(xué)合理制定與實施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與整體合作。 目前國家沒有對臨床檢驗危急值及相關(guān)報告流程、時限等的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。為了反映基層醫(yī)院檢驗危急值處理報告流程情況, 現(xiàn)就貴陽地區(qū)5家縣級醫(yī)院危急值及其處理程序現(xiàn)狀情況報告如下：

1 方法

實地走訪貴陽地區(qū)5家縣級醫(yī)院檢驗科查看檢驗危急值及其處理報告流程等。

2 調(diào)查情況

見下表1、表2。

危急值的復(fù)檢情況：從5家縣醫(yī)院情況看，不問青紅皂白只要出現(xiàn)危急值就重新抽血復(fù)查的有3家醫(yī)院，占60%；以室內(nèi)質(zhì)控、現(xiàn)場操作流程、設(shè)備狀態(tài)的正確與否為依據(jù)以確定是否復(fù)查的有2家醫(yī)院，占40%。可是5家醫(yī)院都沒有文字體現(xiàn)出已經(jīng)進(jìn)行復(fù)檢過。

3 分析

從表1： 《5家醫(yī)院檢驗危急值報告項目及警戒值表》來看存在危急值報告項目不統(tǒng)一不規(guī)范現(xiàn)象，危急值項目設(shè)置缺項嚴(yán)重，同時有不夠合理之處。是醫(yī)療風(fēng)險和糾紛的一大隱患。從《表2：5家醫(yī)院檢驗科危急值報告處理登記情況匯總比較表》來看，整個流程值得推薦的地方是：電話報告內(nèi)容要求‘接電話者復(fù)述所報告的內(nèi)容’以確認(rèn)正確無誤。這是值得推薦的。可是對危急值的“復(fù)檢”記錄、“電話報告給該科室（臨床科室）誰”和“接受電話報告者對報告內(nèi)容作了正確復(fù)述”、“ 報告單送給該科室（臨床科室）誰”、“ 報告時間【24H制】至分鐘”的內(nèi)容缺失的比較多，缺失率依次分別為100%；80%；80%；80%； 60%；。 整個流程存在缺陷的地方還有：①應(yīng)該有危急值警戒線的確立程序。包括來源、修訂、補(bǔ)充、執(zhí)行等都應(yīng)該有一個程序。以保證危急值警戒線在本地區(qū)本單位的科學(xué)性合理性。②從檢出危急值到報告出危急值沒有嚴(yán)格的時間限制規(guī)定，中間復(fù)查、復(fù)核的時間有較大的隨意性，對危急值的‘危急性’有著很大的消減。不利于臨床對危急患者的及時干預(yù)和搶救。③有的醫(yī)院甚至在出現(xiàn)危急值后直接通知臨床重新抽血檢驗。在沒有確定標(biāo)本不合格的情況下重新抽血檢驗既不科學(xué)又不合理，既耽誤搶救時間又增加病人抽血的痛苦和工作的負(fù)擔(dān)，更是自己對自己工作的不信任。④經(jīng)過‘復(fù)檢’報出的危急值應(yīng)該特別注明“以復(fù)檢”字樣表示慎重。⑤應(yīng)該在程序、制度中規(guī)定：出現(xiàn)危急值時向本科室負(fù)責(zé)人報告全部情況，便于全面掌握。

4 結(jié)論

貴陽地區(qū)縣級醫(yī)院檢驗危急值的確立存在嚴(yán)重不統(tǒng)一和缺失；處理報告程序存在較多不統(tǒng)一和缺失，存在較大隱患；出現(xiàn)危急值后的復(fù)檢復(fù)查程序不統(tǒng)一；危急值報告程序、方式不統(tǒng)一 。 期待得到相關(guān)部門的重視并統(tǒng)一規(guī)范達(dá)到更加完善降低隱患。

5 討論

檢驗危急值及其處理報告程序的規(guī)范建立和正確實施是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為的重要一環(huán)，是對病患者病情進(jìn)行及時有效干預(yù)、搶救治療的科學(xué)依據(jù)。如若沒有一個統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和流程，各家醫(yī)院自行設(shè)立勢必出現(xiàn)較大的漏洞和隱患。是對生命健康的極不負(fù)責(zé)，應(yīng)該引起足夠重視。

參考文獻(xiàn)

第2篇：出院檢查報告范文

一、 住院單據(jù)申述要求

（一）住院單據(jù)申述時必須上傳出院證。

（二）如出院證明書不能充分支持申訴理由時，應(yīng)根據(jù)可疑費用的具體情況上傳相應(yīng)的其他病歷資料。下面就常見的幾個情況舉例說明：1、重復(fù)收費規(guī)則的扣款，需上傳醫(yī)囑、重復(fù)和被重復(fù)相關(guān)病例資料，如快速石蠟切片檢查與診斷與手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷重復(fù)，需提供兩個檢查的醫(yī)囑及兩個檢查的報告；2、限定適應(yīng)癥條件用藥規(guī)則的扣款，需上傳符合適應(yīng)規(guī)定的相關(guān)證據(jù)，如復(fù)合磷酸氫鉀限有禁食5天以上醫(yī)囑且有需要補(bǔ)磷的檢驗證據(jù)的患者，被提示后需上傳醫(yī)囑及磷的檢驗報告;如前列地爾限有四肢潰瘍體征或靜息性疼痛癥狀的慢性動脈閉塞癥，被提示后還需上傳體格檢查、相關(guān)病程記錄。3、手術(shù)超高頻次規(guī)則的扣款，需上傳手術(shù)記錄。4、涉及麻醉項目的扣款，需上傳麻醉記錄。

二、門特單據(jù)申述要求

第3篇：出院檢查報告范文

【關(guān)鍵詞】 病歷；完成時效；指標(biāo)；柱形圖

文章編號：1004-7484（2013）-10-5450-03

出院病歷的及時回收是在病案管理工作中的一項十分重要的基礎(chǔ)工作[1]，出院病歷是否能夠全部及時地回收，既反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管F理基礎(chǔ)工作是否到位[2]，同時，也反映了臨床科主任的工作質(zhì)量、工作效率和科室管理水平。圍繞出院病歷的及時回收問題，廣大病案管理人員作了長期不懈的努力，然而效果普遍不夠理想。病案管理人員如何做好出院病歷的回收工作，同時對各臨床科室病歷完成時效進(jìn)行有效的監(jiān)控分析，是一個值得重視的問題。筆者對我院2011年1月――12月間住院病歷完成時效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料來源 所有病歷資料全部來自我院病案室，隨機(jī)選取2011年我院7個臨床科室的病歷資料。

1.2 完成時效的評價指標(biāo) 病歷完成時效的評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷完成情況月報表》進(jìn)行綜合評價。評價指標(biāo)包括：2日完成率、7日完成率等。完成日計算公式：（以7日歸檔時間為例）。其中包括：①工作日出院的病歷完成日計算：病案首頁的出院日期+7。②節(jié)假日出院的病歷完成日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+7。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS13.0版，采用柱形圖進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 我院7個臨床科室2011年1月――12月出院病歷回收情況統(tǒng)計分析，見表1。

2.2 我院7個臨床科室2011年1月――12月出院病歷回收情況柱形圖，見表2，3。

統(tǒng)計隨我院7個臨床科室出院病歷回收情況：傳染科最早完成，平均完成天數(shù)為1.8天；外科平均完成天數(shù)最長，為3.6天；2日完成率最高的為傳染科，為100%；2日完成率最低的為外科，為83.0%；7日完成率有4個科室小于100%，分別為內(nèi)一科，內(nèi)二科、婦產(chǎn)科及外科。

3 討 論

隨著人們健康意識的增強(qiáng)，治未病觀念盛行，醫(yī)院門診與住院病人驟增，醫(yī)師工作量相對加大，但患者數(shù)量的增多與現(xiàn)有醫(yī)師配置的比例極不相稱。近幾年手術(shù)病人數(shù)量增加，臨床醫(yī)師需要書寫術(shù)前小結(jié)、各種告知委托書、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等一系列內(nèi)容，書寫項目內(nèi)容增多，致使病歷不能在規(guī)定時間內(nèi)完成。科室主任忙于臨床診治工作，不能及時審核簽字，導(dǎo)致病歷不能按時移交。醫(yī)技等相關(guān)科室檢查報告單回報滯后，例如一些手術(shù)病人在出院幾天后其病理結(jié)果方能送交臨床科室，造成由于病案完整性缺失導(dǎo)致病歷不能及時送交病案室。小長假、大長假后，書寫、回收、裝訂等一系列工作突擊現(xiàn)象嚴(yán)重，也是影響病歷書寫質(zhì)量的重要原因之一。

病歷作為指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療事故鑒定的重要法律文書。病歷的一項重要作用就是為了避免醫(yī)患雙方的誤解和爭執(zhí)，減少甚至避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。采用統(tǒng)一質(zhì)量控制體系進(jìn)行評價，有利于規(guī)范病歷書寫模式，提升病歷質(zhì)量。對于任何一個評價標(biāo)準(zhǔn)（或表格）來講，標(biāo)準(zhǔn)本身的客觀性都是極為重要的。它應(yīng)該盡可能地減少評價人的主觀因素所造成的評價結(jié)果偏倚，從而失去評價結(jié)果之間的可比性。

柱形圖用于顯示一段時間內(nèi)的數(shù)據(jù)變化或顯示各項之間的比較情況。它是一個連續(xù)變量的概率分布估計，由Karl Pearson首次使用[3]。柱形圖是一種替代內(nèi)核密度估計，它采用了內(nèi)核順利樣品。這將構(gòu)建一個平穩(wěn)的概率密度函數(shù)，一般會更準(zhǔn)確地反映相關(guān)的變量[4]。有文獻(xiàn)報道，使用柱形圖分析出院病例回收情況測試結(jié)果比較滿意[5]。

在病案管理工作中，出院病歷的及時回收是一項十分重要的工作；同時，科室病歷完成的及時程度也 反映了臨床科主任的工作質(zhì)量、工作效率和科室管理水平。采用何種方法有效地分析評價臨床科室病歷完 成時效，是一個值得探討的問題。目前，一般多采用出院病歷平均完成天數(shù)來表達(dá)，但僅用均數(shù)表達(dá)顯得 不是十分全面，如采用柱形圖則可彌補(bǔ)僅用均數(shù)表達(dá)病歷完成時效的不足。

本文中，采用柱形圖統(tǒng)計我院7個臨床科室出院病歷回收情況：傳染科最早完成，平均完成天數(shù)為1.8天；外科平均完成天數(shù)最長，為3.6天；2日完成率最高的為傳染科，為100%；2日完成率最低的為外科，為83.0%；7日完成率有4個科室小于100%，分別為內(nèi)一科，內(nèi)二科、婦產(chǎn)科及外科。病案資源能否被有效利用，是衡量病案管理的重要方面[6]。病案信息正日益成為醫(yī)院、社會不可缺少的重要信息資源[7]。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視病案在醫(yī)療衛(wèi)生管理中的重要地位，加大考評力度，對優(yōu)秀與較差病歷實行獎懲制度。適當(dāng)增加人員配備，使醫(yī)護(hù)人員數(shù)與就診患者數(shù)達(dá)到正常比例。科主任協(xié)調(diào)好三級醫(yī)師日常工作，合理安排時間，理順門診、病房、手術(shù)各項工作的協(xié)調(diào)關(guān)系，使每項工作都能有條不紊地進(jìn)行，將每一份病案認(rèn)真書寫完成，并進(jìn)行病歷歸檔不及時的原因分析與討論。召開專題會議，學(xué)習(xí)有關(guān)法律，強(qiáng)化病歷書寫的法律意識[8]，對科室工作人員進(jìn)行講解質(zhì)控的方法，提高質(zhì)控能力。出院病歷歸檔及時性保證需要有穩(wěn)定的病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)生及時的簽名，缺一不可。臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的為完成記錄而書寫病歷的思想，認(rèn)識到詳細(xì)、完整的病案就如同一本教科書，為未來查閱、總結(jié)、撰寫科研論文提供基礎(chǔ)資料。另外，各醫(yī)技科室需要提高工作效率，以便及時將報告單送返臨床科室，最終目的是不延誤病歷回收至病案室。病案室每天派專人前往臨床科室護(hù)理站接收病歷，由病案管理人員簽收，以減輕臨床醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度，使其工作時間充裕，提高工作效率，病案室收到病案后，對病案進(jìn)行審核并整理[9]。病歷歸檔前的質(zhì)量管理重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：①完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護(hù)理文書、特殊報告粘貼單、影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失。②檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時補(bǔ)齊。③保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點分類存放。④保證護(hù)理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對護(hù)理評估、告知書、護(hù)理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。⑤病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應(yīng)及時通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對缺陷病案及時進(jìn)行完善。病案室對缺項進(jìn)行登記。

綜上所述，采用柱形圖對醫(yī)院臨床科室出院病歷完成時效進(jìn)行綜合評價，可做到全面評估各科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況以及科室管理水平，在病案管理中有實用價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊建南，楊瀅，王勇.用箱式圖分析評價臨床科室出院病歷完成時效[J].中國病案，2007，8（11）：40-41.

[2] 牛義軍，劉力平.出院和死亡記錄存在的問題與對策[J].中國病案，2009，10（1）：11.

[3] Pearson，K..Contributions to the Mathematical Theory of Evolution.II.Skew Variation in Homogeneous Material.Philosophical Transactions of the Royal Society A：Mathematical，Physical and Engineering Sciences，186：343414.

[4] Nancy R.Tague.Seven Basic Quality Tools.The Quality Toolbox.Milwaukee，Wisconsin：American Society for Quality.p.15.Retrieved，2010-02-05.

[5] Noel T Brewer，Melissa B Gilkey，Sarah E Lillie，Bradford W Hesse，Stacey L Sheridan.Tables or bar graphs？ Presenting test results in electronic medical records.Medical decision making：an international journal of the Society for Medical Decision Making，2012Jul-Aug，32（4）：545-53.

[6] 鄭筠，陳俊輝，林裕群，等.病案信息的利用要關(guān)注顧客滿意[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：500.

[7] 苗紅.病案信息在醫(yī)院管理中的作用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2004，25（1）：78.

第4篇：出院檢查報告范文

1、相互保理賠入口或路徑：支付寶-我的-螞蟻保險-相互保-申領(lǐng)保障金；在線報案或電話報案后在3個工作日內(nèi)會有工作人員告知提交理賠材料的；提交材料后就進(jìn)入理賠環(huán)節(jié)了，審核通過并公示無異議后就能獲得保障金。

2、支付寶相互保理賠需要的材料：理賠申請書；申請人有效身份證件原件及銀行卡；醫(yī)療診斷證明和出院小結(jié)；病理報告或其他檢查報告；保險事故性質(zhì)、原因等有關(guān)證明材料；被保險人為未成年人的還需要提供監(jiān)護(hù)人與被保險人的關(guān)系證明。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

第5篇：出院檢查報告范文

1、報案：發(fā)生保險事故后，參保人需要在48小時內(nèi)通知保險公司進(jìn)行報案，可前往“泰康在線保險服務(wù)”公眾號理賠或撥打客服熱線40007-95522報案。

2、準(zhǔn)備材料：參保人通常需要準(zhǔn)備理賠申請書、有效身份證件、銀行儲蓄卡、醫(yī)藥費發(fā)票、費用清單、處方、病歷、診斷證明、檢查報告、出院小結(jié)等，拍照后發(fā)送至tkzxlipei@taikanglife.om。

3、等待結(jié)案：保險公司一般會在7日內(nèi)通知參保人理賠結(jié)果。理賠中如存在疑問，也可以聯(lián)系360保險在線客服進(jìn)行咨詢。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

第6篇：出院檢查報告范文

結(jié)論 醫(yī)院感染與患者免疫力低下、長期臥床、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作等因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院感染；感染率；監(jiān)測預(yù)防

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，侵入性操作和抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染已構(gòu)成一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，醫(yī)院感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。為進(jìn)一步了解本院感染現(xiàn)狀，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，降低感染率，現(xiàn)將2007年本院感染情況調(diào)查分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源 選擇本院臨床科室2007年出院病歷9987份。

1．2 調(diào)查方法 由感染科專職人員對我院病案室部分出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查；按每份病歷一份表格逐項進(jìn)行登記。醫(yī)院感染的確切資料來自各份病歷的醫(yī)療、護(hù)理記錄，實驗室的檢查報告（微生物學(xué)、常規(guī)及特殊檢查）、CT、X線、病理、腔鏡等輔助信息。

1．3 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)院感染發(fā)病率2007年1～12月臨床科室出院病歷9 987份，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例402例，感染率為4．02%。

2．2 按感染部位分類 感染部位最高的為下呼吸道，感染率37．06%。其余依次為上呼吸道感染率21．89%、泌尿道感染率10．94%，胃腸道感染率9．95%，皮膚軟組織感染率9．70%，損傷感染率6．46%，腹腔感染率1．49%，其他感染率2．48%。院內(nèi)感染漏報率5．47%。2．3 醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測 采集送檢微生物標(biāo)本162份，檢出病原菌126株，檢出率為77．78%。革蘭陰性菌82株（65．07%），其中銅綠假單胞菌30株（36．58%），大腸埃希菌28株（34．14%），肺炎克雷伯菌15株（18．29%），不動桿菌5株（6．09%），其他4株（4．87）；革蘭陽性菌27株（32．92%），其中金黃色葡萄球菌14株（17．07%），表皮葡萄球菌8株（9．75%），其他5株（6．07），真菌17株（20．73%）。采集的病原菌株分別來源于痰、尿、手術(shù)切口、導(dǎo)管、尿管、皮膚創(chuàng)面等。

3 討論

目前醫(yī)院感染已構(gòu)成醫(yī)院感染管理中的難題，各國家和地區(qū)間醫(yī)院感染率相差懸殊，在3%～20%之間，平均為9%。國內(nèi)感染率0．21%～8．25%。調(diào)查資料顯示：醫(yī)院感染的發(fā)病率4．02%，其中感染率較高的部位是呼吸系統(tǒng)占58．95%，和許多文獻(xiàn)報道是一致的。

醫(yī)院感染的重點科室神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、腦外科，收治的患者多以慢性病為主。腫瘤科收治的患者大多為年齡大、病情復(fù)雜、使用放化療藥物，致機(jī)體免疫力低下，增加了醫(yī)院感染的機(jī)會。神經(jīng)內(nèi)科、腦外科患者大多為腦出血、腦梗死、顱腦損傷患者，由于患者昏迷、長期臥床、無自主呼吸，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能排出，搶救治療時多次接受侵入性操作：如氣管切開，使用呼吸機(jī)、反復(fù)吸痰、吸氧，留置各種導(dǎo)管時間過長，醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范、器械消毒不嚴(yán)格等，均是造成呼吸道感染的因素，另外，其次為泌尿路感染、導(dǎo)尿等也為細(xì)菌繁殖提供有利條件。

4 防治對策

4．1 加強(qiáng)原發(fā)病的治療 對老年慢性病、住院時間長、昏迷的患者，盡量減少侵襲性操作，縮短住院時間，合理使用抗菌藥物，減少醫(yī)院感染的概率。

4．2 合理使用抗菌藥物 避免濫用抗生素而導(dǎo)致的耐藥菌株的產(chǎn)生及二重感染。

第7篇：出院檢查報告范文

198年5月6日，原告因左脛骨骨折到被告處治療，被告給原告行鋼板內(nèi)固定術(shù)后，于1990年8月26日確定以臨床治愈，讓原告出院。原告出院后一個月，到被告處拍片復(fù)查，X線檢查報告，鋼板斷裂，脛骨畸形愈合。原告訴稱，被告使用質(zhì)量不合格鋼板，為原告實施手術(shù)，致原告脛骨畸形愈，給原告造成損害，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱，本案不是醫(yī)療損害賠償，是產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償，應(yīng)當(dāng)追加產(chǎn)品銷售者和生產(chǎn)者作為本案被告。經(jīng)查，被告是在非正規(guī)廠家購進(jìn)的鋼板。

判決：

被告承擔(dān)賠償責(zé)任

第8篇：出院檢查報告范文

1 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的有效途徑

1.1 嚴(yán)格把好病案質(zhì)量:為了提高病案質(zhì)量,嚴(yán)格按照國家《病歷書寫規(guī)范》,要求各級醫(yī)師書寫病案以《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn),做到規(guī)格統(tǒng)一。并從四個方面來加強(qiáng)病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼,對缺漏部分及時退回補(bǔ)充,嚴(yán)禁病案的丟失或者醫(yī)師認(rèn)為有價值病案私自留存的現(xiàn)象。二是病案記錄要有嚴(yán)格的時限。“住院病案”要求在病員入院24小時內(nèi)完成,其他如“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“搶救記錄”等要當(dāng)天完成;“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對各項檢查記錄單(會診單、化驗單、其他檢查報告單、特殊檢查報告單),不僅記錄要準(zhǔn)確、及時,而且排列順序要統(tǒng)一、整齊。四是對進(jìn)修生、實習(xí)生記錄的病案,要求代教老師負(fù)責(zé)檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時指出,并加以補(bǔ)充和修改。

1.2 強(qiáng)化病案安全管理:加強(qiáng)管理,明確責(zé)任,用法律法規(guī)保護(hù)好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構(gòu)建有效的病案管理和創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制,以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需求以及司法、保險等社會服務(wù)需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規(guī)范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規(guī)范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當(dāng)今病案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過失等,都要提供病案原始證據(jù)。從病案室管理角度來防范醫(yī)療糾紛:對于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗單、同意書等是否有缺漏,及時逐項追回。保證48小時病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》照章辦事,制定本院人員調(diào)閱病案權(quán)限和應(yīng)辦的手續(xù),外來調(diào)閱病歷必須出示相關(guān)證件等進(jìn)行登記,對患者及家屬提供有效身份證,嚴(yán)格把關(guān),規(guī)范病案行為,責(zé)任到人,嚴(yán)格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現(xiàn)的漏洞,防止醫(yī)療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學(xué)規(guī)范中運轉(zhuǎn)。

1.3 提高檔案管理工作人員的素質(zhì):要實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化,必須加強(qiáng)病案管理人員的隊伍建設(shè):

(1)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。對專職病案人員進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練,使他們掌握病案管理基本知識,明確其負(fù)責(zé)保管的歸檔病案范圍。加強(qiáng)對病案人員信息技術(shù)應(yīng)用能力的培訓(xùn),學(xué)習(xí)和掌握與病案信息化相關(guān)的計算機(jī)知識,數(shù)字化技術(shù)知識,網(wǎng)絡(luò)技術(shù)知識、外語知識等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網(wǎng)絡(luò)的操作技能,逐步成為現(xiàn)代知識型病案專業(yè)人才。

(2)樹立終生學(xué)習(xí)的理念。病案人員掌握現(xiàn)代技術(shù)水平的高低已直接影響病案信息的現(xiàn)代化管理的速度和質(zhì)量。在信息化社會里,各種高新技術(shù)日新月異高速發(fā)展,知識老化速度非常快,檔案工作人員要樹立終生學(xué)習(xí)的新理念,及時調(diào)整知識結(jié)構(gòu),才能與時俱進(jìn),做好檔案工作。

(3)養(yǎng)成研究的習(xí)慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在地問題,及時總結(jié)經(jīng)驗,更好地解決工作實踐中所遇見的問題。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù):利用病案信息為管理層決策服務(wù)。病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源來源,隨著醫(yī)院his系統(tǒng)的建立,和網(wǎng)絡(luò)化的完善,病案資料中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可通過計算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標(biāo)完成情況分析、單病種統(tǒng)計分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息,使管理層了解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營動態(tài),為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計算專科經(jīng)濟(jì)效益、調(diào)整專科設(shè)置機(jī)構(gòu)等提供重要依據(jù)。

利用病案信息對臨床科室實行醫(yī)療綜合目標(biāo)管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù),而統(tǒng)計數(shù)據(jù)90%以上來源病案信息。在諸多指標(biāo)中,科室出院人數(shù)、病床負(fù)荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)管理、成本核算的具體體現(xiàn),如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負(fù)荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到一定要求,并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。

利用病案資源規(guī)范病案書寫質(zhì)量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄,對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術(shù)記錄、知情同意書等逐項追回;質(zhì)控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時限內(nèi)完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。

在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎(chǔ)上,可以根據(jù)使用者的需要,對病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中檢索主題相關(guān)的信息進(jìn)行邏輯編排。提供經(jīng)過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務(wù)、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)。增強(qiáng)服務(wù)效果,構(gòu)建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點,提高查全、查準(zhǔn)率,盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、專科生的教學(xué)實習(xí)和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數(shù)據(jù),為他們撰寫論文提供良好服務(wù)。整合、迅速、準(zhǔn)確、有針對性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時間。利用病案信息進(jìn)行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財務(wù)系統(tǒng)的收費核算等方面,在使用先進(jìn)技術(shù)同時又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務(wù)的內(nèi)容和范圍。

第9篇：出院檢查報告范文

【摘要】 目的 為了提高病案質(zhì)量、增強(qiáng)病歷法律證據(jù)意識，防范醫(yī)療糾紛。方法 對我院2008-2010年住院病歷首頁、病歷、病程記錄、其它內(nèi)容四大方面的病案質(zhì)量進(jìn)行終末質(zhì)檢。結(jié)果 對三年的歸檔病歷終末質(zhì)檢出的結(jié)果進(jìn)行綜合分析比較，較全面、準(zhǔn)確地反映出病案質(zhì)量的情況。結(jié)論 實施對運行病歷的質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識和書寫病歷的責(zé)任心，強(qiáng)化“三基”理論的培訓(xùn)和考核，執(zhí)行獎罰制度是提高病案質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療制度的改革，尤其是醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的實施及《醫(yī)療事故的處理條例》的，病歷的利用率不斷提高，而病歷的質(zhì)量尤為重要，病歷它不僅反映患者的病情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療事故提供重要法律依據(jù)，保護(hù)了患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。本文通過對2008-2010年我院住院病案的質(zhì)控情況進(jìn)行回顧性分析，對抓好病案質(zhì)量和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要作用。

1 資料與方法

1.1資料來源于我院的病案統(tǒng)計室

1.2方法：根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》和按照我院制訂的《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》對我院2008年1月至2010年1月出院的病案逐份逐項進(jìn)行質(zhì)檢、評分。

2 結(jié)果和整體分析

對2008～2010年我院歸檔住院病案進(jìn)行首頁、住院病歷、病程記錄、其他內(nèi)容四大方面的質(zhì)檢，從質(zhì)檢的結(jié)果結(jié)合三年來的病案質(zhì)量情況，證明病案質(zhì)量逐年提高（見表）。

從表格看出22個參評的科室中，每年對各科室的住院病歷進(jìn)行首頁、病程記錄、其它內(nèi)容四大方面進(jìn)行詳細(xì)的病歷終末檢查，可明顯知道病歷質(zhì)量具有逐年提高的趨勢。全院各科室病歷合格率均在95%以上，全院3年綜合合格率達(dá)97。8%，達(dá)到醫(yī)院分級管理中病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)要求。歸檔病案均屬甲級病歷，從合格率中可看出，病案的四大方面質(zhì)檢中病程記錄、其它方面是最好的，合格率達(dá)99%以上。其次是病歷方面達(dá)98%，比較薄弱的是病案首頁，合格率在94%，這多數(shù)是由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，不夠重視所致。問題主要是出現(xiàn)在首頁的科主任、各級醫(yī)師末簽名、過敏史、血型填寫不全或漏填；其次是部分手術(shù)操作在首頁中末填寫；再者是化療、放療、穿剌、清創(chuàng)縫合以及一些診療性操作末在首頁中填寫。病歷方面主要是缺最后診斷（或出院診斷、修正診斷）；其次缺表格病歷中檢查方面的項目或簽名，再者是病歷書寫無醫(yī)師簽名或只有進(jìn)修生簽名。病程記錄方面是病案中較重要的檢查部分，雖然合格率較高但也有不少問題：主要表現(xiàn)為病程記錄無三級醫(yī)師查房記錄或無簽名：病人已出院無寫病程記錄，其次是住院時間長的病人無階段性小結(jié)，搶救記錄和轉(zhuǎn)科記錄沒有體現(xiàn)出來。其它方面質(zhì)檢也發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的問題，主要是出院記錄，死亡記錄與死亡討論有缺漏現(xiàn)象和末簽名或錯用表格等；手術(shù)病人無手術(shù)記錄或無麻醉記錄表，或無主刀醫(yī)生記錄、簽名，其次是術(shù)前術(shù)后記錄、診斷、科室的小手術(shù)或診療過程中需使用麻醉的麻醉記錄末在病程記錄中反映；檢查報告單有張冠李戴和一份病歷存在幾個不同住院或姓名不一致的現(xiàn)象。

2008-2010年某院病案質(zhì)檢分析結(jié)果綜合表

3 討論

病案是醫(yī)院管理、評價醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療管理的依據(jù)，所以提高病案質(zhì)量是每個醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，隨著醫(yī)改及新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺，人們的法律意識增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)真依法書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。以往多數(shù)醫(yī)院的病案質(zhì)量以抓終末檢查為主，表面看病歷質(zhì)量有所提高，但缺陷記錄總是不斷：原因是沒有把病案質(zhì)檢重點放在病案形成過程中，只抓缺陷的尾巴，沒有抓缺陷源頭。近幾年來我院對提高病案質(zhì)量非常重視，專門成立了質(zhì)檢部，實施病案質(zhì)量的全程控制，重視運行病案質(zhì)量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，將缺陷消滅在病案的形成之中，從根本上提高了病案質(zhì)量。其次是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任心和法律意識，加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師上崗教育；增強(qiáng)質(zhì)量意識、組織“三基”考核，并與晉升職稱掛鉤，實施獎罰制度，醫(yī)院病案委員會定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評定和獎罰，因而我院病歷質(zhì)量得到了逐年的提高，適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)療形勢的要求，跟上醫(yī)院信息化管理和步伐。我院實施病歷質(zhì)量的全程控制，加強(qiáng)質(zhì)控人員的培訓(xùn)以使質(zhì)控工作盡快實行制度、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)化，對病案質(zhì)量進(jìn)行分析，在醫(yī)務(wù)人員中強(qiáng)加病案的重要性和法律意識，才能不斷提高病案質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)