醫保就醫管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保就醫管理制度范文
關鍵詞：土地管理制度改革 農民權益 保障 問題
一、引言
在2006年的全國農村綜合改革工作會議上，總理指出，在近30年的農村改革中，我國農村實現了三大進步：首先是農村經營體制改革的順利實施；其次是國民收入分配關系的重大改革；最后是農村綜合改革的實行。農村經營體制的改革建立起了農村基本市場機制、經濟制度，使農民生產經營自得到了有效保障；國民收入分配改革統籌了城鄉發展；農村綜合改革有效解決了農村經濟基礎、上層建筑二者間不相適應的問題。在土地管理制度改革的全面開展下，農民權益保障問題日益突出，怎樣保障農民的土地權益，成為了當前土地管理制度改革的一項關鍵內容，也是推進現代化、城市化、工業化進程的重要問題。
二、農民權益受損的原因
（一）土地產權不明確
當前的農民承包經營權、土地產權是由國家制度安排的結果，而非市場自發交易所形成，該制度下，農民的土地權益是不完全的，具體表現就是土地產權的含糊不清。我國現行《土地管理法》、《憲法》中，明確指出“農村土地歸農民集體所有，集體經濟組織是其所有權代表者”。對于“集體經濟組織”，定義則很模糊，鄉鎮、行政村、村小組都可以是“集體經濟組織”代表，各級組織的責、權、利并未劃分清楚。在這種情況下，農村土地猶如準公共品，其產權的外部性很強。在土地流轉中，農民的經濟權益、社會權益、政治權益常常會受到損害。
（二）征地制度不健全
盡管我國征地制度在幾十年的實踐過程中，得到了不斷的完善與改進，目前的征地制度體系也較為完備，但在具體的執行過程中，還是暴露出了不少問題，對農民權益產生了不小的損害。首先，在我國憲法中，雖明確指出征地必須基于公共利益，卻未具體界定公共利益的范圍、內容，這就導致了個地方政府從自身情況出發，任意擴大公共利益的范圍，以至于將興辦企業、招商投資也納入了公共利益范圍；其次，在各地征地過程中，頻頻出現濫用征地權的現象；最后，農民的申訴權、參與權、知情權得不到體現，沒有建立利益主體（農民）的協商談判機制，相關糾紛、爭議的裁決機制也有待完善。
（三）缺乏相應的維權組織
在我國，除了農民外，其他社會階層基本上都有較好的利益訴求組織（如婦聯、商會、工會），這些組織代表著不同階層的利益與政府、其他經濟組織進行談判、溝通。而農民則沒有這樣的維權組織，所以農民的利益訴求難以通過維權組織反饋給上級部門、政府，這也是農民權益難以得到保證的一個重要原因。
三、保障農民權益的建議
（一）明確產權主體
“集體經濟組織”明確化，可有效避免土地流轉過程中的諸多問題。將村民小組確定為集體經濟組織，并擁有相應的法律地位，村民小組是土地產權主體。這是因為在村民小組這一級中，對土地制度歷史變遷、地塊分布、地塊面積、土地質量等信息最為清楚，對于侵權行為的屏蔽也最有利。
（二）健全土地征用制度
首先，要對公共利益進行嚴格、明確的界定，在這一方面可參考國外經驗，使用列舉方法加以規定，具體而清晰地列舉出各種公共利益項目，列舉范圍以外的內容則為非公共利益。其次，要保障農民的申訴權、參與權和知情權，對征地程序加以完善。知情權讓農民在了解征地緣由和經過的過程中，對征地事項進行監督，以保證其合法性；參與權讓農民通過參與協商談判，來保障自身利益；申訴權可讓農民及時披露各種損害自身權益的違法行為，防止出現違法征地。最后，要對補償制度加以完善。對于以非公共利益為目的的征地，要在農民經濟補償上反映出土地的增值收益。
（三）健全法律法規、社保制度
對于相關法律法規的完善，首先要對現行法律法規中不完善、有沖突的問題加以解決。如《土地管理法》中，“征地必須基于公共利益”與“任何個人、單位必須使用國有土地”相矛盾。再如，在《決定》（《國務院關于深化改革嚴格土地管理的決定》）中，增加了征地告知程序，雖賦予了農民知情權卻未賦予其參與權，該法規也并未規定詳細的糾紛裁決、爭議協調細則。另外，為及時調節征地過程中的各種矛盾，相關部門要盡快出臺相關的土地征用法規。
對于農民社保制度的完善，主要指在社保體系中納入失地農民。筆者以為可設計一個便于操作的、與城市居民接近的社保體系，先考慮養老保險，再考慮醫療、失業保險，逐步建立健全失地農民的社會保障體系，并最終建立起整個農村的社保體系。社保資金主要由兩部分構成：部分征地款、國家財政撥款。農村社保體系的建立健全是城鄉統籌的要求，也是社會發展的必然趨勢。
（四）建立維權組織
建立起代表農民權益的維權組織“農民協會”，并賦予其相應的法律地位，農民協會代表農民可直接與村組織、省市級政府乃至中央政府對話。農民維權組織的建立，不僅可以保障農民權益，更能整合、統領各類經濟合作組織，促進農業產業化發展。農民協會作為非政府組織，它與農村合作經濟組織、政府組織一起構成了相對完整的農村社會體系。
參考文獻：
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第2篇：醫保就醫管理制度范文
關于開展定點醫藥機構專項治理工作的自查報告
為貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019醫療保障基金監管工作的通知》、《云南省醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的通知》、《大理州醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的方案》的文件精神和相關要求，根據縣醫保局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現將自查情況報告如下：
一、高度重視，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立專門的領導小組，健全管理制度。定期對醫師進行醫保培訓，分析參保患者的醫療及費用情況。
二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準
幾年來，在醫保局的領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現象，無掛床住院。藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現象。根據醫療保障局相關政策和服務協議條款的規定，如是省內異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結算，我院無故意規避醫保監管不按要求及時為異地就醫人員結算的違規行為，無代非定點醫藥機構刷社會保障卡套取醫保基金，從中收取手續費、刷卡費等違規行為。 積極配合醫保經辦機構對治療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關數據。嚴格執行有關部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
（1）嚴格遵守制度，強化落實醫療核心制度和診療操作規程的落實，認真落實首診醫師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫療核心制度，無編造，篡改現象。
（2）在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，規范了醫師的處方權。
（3）員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫療知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，更好的為患者服務。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。
（4）把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，使病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
（5）強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優化服務流程，方便病人就醫。
四、加強住院管理
加強住院管理，規范了住院程序及收費結算，為了加強醫療保險工作規范規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。主治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。
五、嚴格執行收費標準
嚴格執行省、市物價部門的收費標準，醫療費用是參保人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規收費行為，無亂用藥、亂施治行為。
六、系統的維護及管理
醫院重視醫保信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，由計算機技術專門管理人員負責，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因為程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。
第3篇：醫保就醫管理制度范文
【關鍵詞】醫院 賬款
一、醫院應收賬款形成的主要原因
（1）財務管理制度不夠完善，財務人員及相關的醫務人員對應收賬款的監管不夠重視。一直以來醫院都是屬于政府事業單位，財務管理制度相對簡單，但隨著日益變化的新環境下，該制度已無法適應，在應收賬款控制方面更缺乏相應的風險防范機制。相關人員的風險意識缺乏，使住院病人的醫療費未做到及時催繳而導致病人欠費越積越多，增加賬款收回的難度和風險。
（2）醫療保障體系的建立及醫保政策的變化而導致應收賬款的延期支付和拒付。隨著我國全民醫療保障體系逐漸形成，醫保資金占應收賬款的比例逐漸增加。當期的醫保款在次月不能及時收回，致使醫院的資金不能得到正常運轉。醫院完全按照醫保要求進行管理，但在實際操作中，由于病人病情的千差萬別，醫院診療以治病救人為原則，危重病人極易導致費用超標。而現行醫保制度對病人的醫療費用總額進行了嚴格的控制，一旦費用超出，醫保部門必然會扣除，醫院只得承擔扣款部分。
（3）其他與患者之間形成的應收賬款。醫院承擔著救死扶傷的社會責任，在搶救110、120及其他送到醫院緊急救治的危重病人時，開通綠色通道所產生的醫療用費；單位發生重大事故，以工傷形式就醫的醫療用費；以醫療糾紛、醫療事故為借口，長期在醫院不出院或出院不結帳病人的醫療費用。患者在治療結束后不結算逃費出院而形成的應收醫療費用。
二、應收賬款存在的風險
應收賬款會占用醫院的資金，降低醫院資金的使用效率。應收賬款會虛增醫院的業務收入，夸大了醫院的經濟效益，不利于管理者的決策。應收賬款會增加了醫院的風險成本，不利于醫院的正常運營。醫院在核查應收賬款的過程中需要花費大量的人力與時間確認病人的住址、聯系電話。催收賬款十分被動，容易造成壞賬。
三、如何防范應收賬款存在的風險
（1）不斷健全財務管理制度。根據現代財務管理制度，結合患者就醫和醫保政策制定相應的醫療費用結算制度，如綠色通道結算制度、工傷單位結算制度、糾紛病人結算制度等，并按患者不同的身份分別掛賬，及時將掛賬信息與相關部門溝通。制定嚴格的欠款回款制度，并把應收賬款的收繳與財務人員與醫務人員的績效獎金掛鉤，制定獎懲機制。
（2）做好入院預交款工作。在患者入院時，住院收費處應詳細記錄病人的信息。醫務人員應明確告知病人及其家屬根據病人的身體狀況估算其在住院期間所需正常的治療費用。按照預設，足額繳納住院預交款。
（3）完善醫院的信息系統。設定欠費警戒線。財務人員每日將信息系統顯示的所有達到應收款警戒線病人的信息歸集統計，并根據其填寫催費單交予管床醫生，由管床醫生交予病人家屬。使其及時知曉住院費用情況，督促其及時補繳住院預交款，預防欠費的發生。
（4）提高財務人員業務水平，做好應收款對賬工作。財務人員月初及時統計上月所有應收的醫保款。掌握醫保結算各項規定和考核辦法。在社保局劃撥的醫保款到賬之時及時核對、登記，統計出未到賬的醫保款。分別制定延期支付與拒付醫保款信息的表格，為醫保款的催繳做準備。做到與醫保部門及時結算，及時匯款，既減少醫保結算的錯漏發生又加速了醫保資金的收回，提高資金的周轉效率。
（5）加強與醫保部門的溝通。對于久而未收回的醫保款，積極地通過電話催款、實地催款。查明原因，防止數據錯漏影響后期應收醫保款的統計，確保款項的收回。查明醫保拒付的原因，減少因自身錯誤造成的醫保扣款損失。并對因違反醫保規定而造成的拒付款損失列入醫護人員績效考核的內容。
第4篇：醫保就醫管理制度范文
關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01
我國醫療保險制度改革正在穩步推進，各種醫療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫保經辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫保經辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。
一、從主管部門到各級經辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫保工作的關鍵。
（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫保工作，醫療經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監督管理到位，確實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責，各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。
（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策，建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制，采取新的管理措施，落實醫保政策的分析和傳達，監督檢查各科室的醫保工作情況，保證新制度的平穩過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區參保人的醫保體系。
二、制定健全制度，監管規范是做好醫保工作的保障。
（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫保基金管理制度。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層聯絡人員盡可能不過手現金；在管理環節，醫保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統一賬戶管理，并單獨列支，重點監控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。
（二）規范各個環節的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽訂協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫保基金支出漏洞。
（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統計工作，參照職工醫保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息科統計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門共享。
（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統一協調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規范。另外在報銷環節，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫保統籌支付多少了。
（五）強化基金安全做到專款專用。醫保經辦機構要與定點醫療機構加強信息合作，建立就醫費用網上結算，醫保基金網上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫保卡，方便參保人在醫療機構刷卡看病，既減少現金流量，提高報銷效率，又便于醫保基金的管理；另醫保經辦機構還要與銀行加強協作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。
三、強化業務，注重效率是做好醫保工作的前提。
第5篇：醫保就醫管理制度范文
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。
要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。
實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。
第6篇：醫保就醫管理制度范文
關鍵詞：新醫改 醫院 生存發展 對策研究
國家新醫改政策的制定是著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，促進基本公共衛生服務逐步均等化，使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務，最大限度地預防疾病。
目前，隨著國家醫療體制新改革的全面實施，醫療市場的競爭日趨激烈，醫院的生存和發展也同時提上了議事日程，如何在激烈的競爭中求得生存，如何體現“人道博愛，大醫為民”的醫院精神，如何讓人們群眾享受到醫療體制改革帶來的便利和溫暖，需要醫院行業認真面對和思考。
一、 醫院生存環境因素分析
（一）醫療資源缺乏形成合力，不能有序協同發展
隨著經濟社會的快速發展，醫院行業在硬件建設和服務質量上得到了迅猛提高，醫院規模的擴大、數量的提高、醫療水平的提升確實有力的保障了人民群眾的健康水平。但不容忽視的是，醫院的生存環境也發生了很多的改變。現在一般醫療資源分布為三甲醫院，二級醫院和數以百千計數的社區衛生所和鄉鎮醫院等醫療服務部門。如果這些醫院能夠協同配合，形成合力，肯定能實現資源共享和共同發展。
目前現狀是各個醫院各自為戰，爭奪病源，相互檢測檢查結果不能共享和互相認同，造成的衛生資源浪費現象；醫療水平較低的醫院不愿將處理不了的病人往本系統上級醫院轉診，沒有形成逐級轉診的網絡程序，造成誤診等現象嚴重；醫院在設備購置方面互相攀比，這樣既增加了病人的經濟負擔，同時又造成設備利用率低下，不利于醫院的整體提高。
（二）政府補助相對滯后乏力，醫療效率下降
國家醫保政策的強力推進，醫保待遇提高和醫療費用降低，使老百姓得到明顯實惠。根據國家發改委數字顯示截止到2011年9月底，基本醫療保險覆蓋12.95億人口，覆蓋面超過95%。
醫保政策的推行有力的解決了老百姓看病貴的問題，但是巨額的醫保支出也給財政提出了新的問題，帶來了新的考驗。尤其是財政對非營利性醫院撥款不能及時到位，直接影響到了醫院的基本建設、設備的購入、醫療水平的提高。政府定位不清、財政轉移支付相對不足、單位成本不斷增加，醫院為謀求發展，不得不追求利益的最大化，形成發展的怪圈。政府補助相對滯后，醫療效率下降，致使醫院發展后勁乏力，不利于可持續發展。
（三）醫患關系相對緊張，人力資源管理不完善
由于醫療領域充滿著很多不確定的因素，很多疑難雜癥未能攻克，很多患者及其家屬對醫療期望值過高，稍有不滿意就投訴，毆打甚至殺死醫務人員的事件發生；隨著醫療風險的增加，醫生職業投責任大，收入相對較低，同時媒體、輿論等對醫務工作者也有較多負面看法。加之部分醫務人員態度冷橫硬、工作不負責，同時受經濟利益驅使也發生了很多腐敗案件。這些都降低了醫務人員在社會上的聲譽形象。
人力資源管理是指運用現代化的科學方法，充分發揮人的主觀能動性，使人盡其才，人盡其用。由于醫院機構龐大，各部門，各行業不同程度地存在“大而全”、“小而全”現象。科室設置多、冗員多、人浮于事的現象比較嚴重，阻礙了競爭機制的作用，同時也抑制了個人的獨立性發揮。醫患關系相對緊張，人力資源管理不完善，極大的阻礙了醫院的健康發展。
二、破解醫院生存難題，促進健康有序發展的措施。
（一）深化醫院管理模式，探索現代醫院管理制度改革
深化醫院管理模式，做好發展規劃的制定，深化醫院文化建設，實現“人道博愛，大醫為民”的醫院精神，首先要探索醫院管理制度改革，改變服務理念和服務質量，構建“綠色醫院”、“人文醫院”、“品牌醫院”。衛生部和國務院醫改辦相關負責人表示，建立現代醫院管理制度，是激發醫院內生動力的必然要求。通過醫院建立責權利相互制衡的工作機制，有利于調動醫院的自主性，同時提高醫院決策的科學性。醫院工作質量的提高依賴于管理體制的完善，加強醫院人力資源管理，醫療規章制度管理，病歷管理，醫療安全管理，感染管理，醫囑管理，會診管理，差錯事故登記報告制度，應急預案等制度建設。
（二）樹立人文關懷，強化服務理念和服務質量
通過現代醫院管理制度建設，改變服務理念和服務質量。醫院服務是解決人民群眾健康需求的過程，這就要求提供人性化服務。人性化服務是構建和諧社會的重要內容，做好人性化服務可以幫助服務機構贏得市場.樹立良好社會形象。醫院人性化服務就是要求時刻以患者為核心，規范自己的言行舉止，聆聽病人的心聲，強化以人為本，給患者以人文關懷，為患者提供優質的醫療服務。通過人性化服務理念深入人心，創新服務方法，提高服務水平，提高患者的服務滿意度。
（三）組建醫療聯合體，加強分工協作機制
據報道，上海市首先實現了“區域醫療聯合體”，即由一家三級醫院牽頭，聯合區域內的二級醫院、社區衛生服務中心，通過各種優惠就醫措施吸引市民簽約。簽約市民在聯合體內的社區醫院首診，根據需要逐級轉診，從而改變就醫無序狀態，讓有限的醫療資源得到充分利用，緩解看病難。
根據國家新醫改政策的要求完善基層醫療衛生服務體系，方便群眾就醫，促進基本公共衛生服務逐步均等化，使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務。實現醫療資源共享這個目的，建立醫療聯合體勢在必行。通過構建松散型醫療集團聯合體，設備共享，人才共用，利益分成，群眾可在聯合體建立包含健康檔案，可享受優先門診、轉診通道，預約專家門診等服務，從而增加了醫療設備利用率，提高了服務質量和水平，降低醫療成本，減輕患者的負擔。
第7篇：醫保就醫管理制度范文
按照“統一政策、分級管理、預算調劑、運行一體”的原則統一全市醫療保險主要政策，提高醫療保險公平性，促進制度持續發展；統一全市醫療保險經辦流程和定點管理，提升服務能力；統一全市醫療保險信息管理系統，加快實現全市醫療保險民卡就醫“一卡通”，方便參保人員就醫；在全市醫療保險基分級管理的基礎上，建立完善風險調劑金管理制度，增強基金保障和抗風險能力。到年底，實現全市醫療保險市級統籌2012年，全面實現本市區域范圍內的異地就醫“一卡通”。
二、突出重點，全面推進醫療保險市級統籌
（一）統一政策標準。從市級統籌實施之日起，全市執行一的社會醫療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據社會險征繳的有關規定，負責本地各項醫保的經辦工作。
（二）統一待遇水平。從市級統籌實施之日起，全市統一行“三個目錄”，并按各項規定的標準、支付范圍和管理辦法一執行。作為過渡，個別待遇標準可在執行全市統一政策的基上，暫由各地根據基金平衡原則自行確定支付比例。
（三）統一經辦管理。按照《社會保險法》和市級統籌的求，切實理順醫療保險管理體制，對各項基本醫療保險實行一化管理，解決部門職責交叉，減少經辦和信息資源浪費。根據療保險業務經辦規程，建立健全業務、財務、安全和風險管理度。制定全市統一的醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好經辦理工作。
（四）統一定點管理。統一全市醫療保險定點醫療機構、點零售藥店管理制度。全市執行統一的定點醫療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規罰等辦法；統一定點醫療服務協議文本、服務協議管理標準、療費用結算模式。本著有利于落實各級權責的原則，對醫保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監管相互協調的就醫和醫療費用管理模式。
（五）統一信息系統。結合“五險合一”和“金保工程”設，建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的網絡平臺。
數據集中到市級前，各地要根據人社部頒布的數據標準和社會障卡標準，加快系統升級改造，確保網絡運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內異地就醫結算的目標。
三、建立醫療保險風險調劑金制度
從市級統籌之日起，全市統一按規定提取醫療保險風險金調劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，專款專用。市級調劑金由市人社、財政部門統一調度使用，具體辦法另行定。
同時，落實基金預算管理制度，加強基金預算編制工作，化預算執行情況的監督考核。建立健全風險調劑金清算制度，晰基金責任，適時進行清算。建立完善風險調劑金內部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風險調劑金收支況，實現財務信息公開透明。
四、扎實推進醫療保險市級統籌工作
1.加強組織領導。推進醫療保險市級統籌是我市深化醫藥衛生體制改革的一項重點工作和明確任務。各地要高度重視，切加強組織領導，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統籌前，各地不得自行調整有關政策。
第8篇：醫保就醫管理制度范文
關鍵詞：醫療保險 城鄉一體化 建議
隨著我國醫療保險事業的的不斷發展，推進我國醫療保障制度的城鄉統籌一體化的醫療保障體系，是大勢所趨、勢在必行。改革醫療保險制度是緩解老百姓“看病難、看病貴”問題的重要途徑。近幾年，有些地方紛紛開始探索城鄉統籌的改革，取得了很好的經驗，使參保患者享受到了更好的醫保待遇，受到了老百姓的歡迎，所以改變城鎮居民和農村居民的醫療保險待遇分割的現象，實現人人享有較為均等的醫療保險服務，滿足城鄉居民醫療保障需求，是社會公平的體現，是民之所盼眾之所望。
一、城鄉醫保一體化是深化醫藥衛生體制改革的必然趨勢
“十二五”時期醫保制度建設的中心提升醫療保險質量，而提升質量的首要任務就是實現城鄉統籌。目前，我國醫保參保率基本達到全覆蓋，當前的主要任務是“加快健全全民醫保體系”，目標就是從“人人享有”轉向“人人公平享有”。
（一）城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩項制度分別由人社部門和衛生部門管理實施，“各自為政”的管理模式，降低了經辦部門的工作效率，也給老百姓帶來了困擾。積極推進新農合和城鎮醫保的并軌，實現“統一機構、統一政策、統一待遇、統一管理”醫保格局，能夠大幅度減少人力、物力、財力等資源的浪費。
（二）現行的城鄉醫療保險分塊而治，各地為了全力推進城鎮居民和新農合的擴面覆蓋，相繼退出了各種政策規定，制度的差異和空白造成了“重復參保、漏保、斷保”現象，待遇水平差距大，導致了城鄉居民不能充分享受社會公平。基金的分散管理不符合醫療保障基金的‘大數法則“，城鄉居民都是沒有固定工作的勞動者，籌資水平低，基金運行穩定性不高，使醫療保險的優越性大打折扣，影響城鄉居民參保的積極性。城鄉醫保一體化能增強基金的抗風險能力，有利于建立公平和諧的醫保制度，促進醫保可持續發展。
（三）近年來我國的人民生活水平有了大幅度的提高，城鄉在物質生活、文化生活上的差距也在逐步縮小，農民對社會公平的向往更加迫切。新農合制度的建立深受廣大農民的歡迎，但是居民普遍反映的“看病貴、看病難”的問題，在廣大的農村更為突出、更加無奈。不管什么病，必須從最底層逐級診治，但農村醫療衛生設施薄弱，技術力量欠缺，農民難以享受到較高水平的醫療務，醫療費報銷水平低，負擔比城鎮居民重得多，對醫保的信心不足。另外，農村流動人口數量較大，更加不利于看病就醫。所以說城鄉醫保一體化可以說是順應農民心愿。
二、推行城鄉醫保一體化的幾點建議
實施“城鄉一體化”可以使醫保覆蓋面進一步的擴大，居民受惠多；醫療保險定點網點增多，簡化就醫報銷手續；整合管理資源，提高管理效率。一方面通過政策規范統一，更有效地利用醫療資源為參保人提供更好的服務，另一方面為有效掌控基金的結余，提高基金的利用效率創造條件。但建立一體化的城鄉醫保不是一蹴而就的，要堅持科學發展觀，根據各地實際情況，吸取各地試點經驗教訓，健康有序地推進，走規范、銜接、統一的路子。
（一）推進醫保一體化必須要結束“兩項醫保”的分頭管理的局面，只有職能管理部門和經辦機構的統一，才能建立統一的醫保管理制度和運行體系，建立經辦管理、籌資水平、政府補助、保障項目、待遇水平都相同的城鄉醫保，避免成本上的浪費，有效的整合醫保資源，將新農合逐步向城鎮醫保過渡，做到順暢接軌無縫隙，實現城鄉二元醫療保險制度的并軌，再最終向一元化的區域性一體化國民基本醫療保險過渡。
（二）醫療保險的基本方針是廣覆蓋、保基本、多層次、可持續，大部分參保人的醫療費用經過醫療保險報銷后個人負擔可以承受。但當少數人患大病，醫療費用高昂，使參保人員“因病致貧、因病返貧”，所以應該加大財政投入，建立大病保險和補充醫療保險制度；通過各種渠道加強政策宣傳，在農村有些人參保觀念淡薄，建議可以強制性全民參保；各地要根據當地的經濟狀況實事求是、因地制宜，靈活設置參保檔次，滿足不同人群的需求；開展城鄉醫保門診統籌及門診普通慢性病尤其是大病的工作，降低門診大病患者的醫療費用負擔；提高住院患者醫療待遇水平，增加報銷種類和比例；逐漸實行社保“一卡通”，簡化就醫程序、報銷手續，實現實時結算。對于一些地區的貧困家庭可以實行國家和社會救助，真正做到人人享有公平醫保。
第9篇：醫保就醫管理制度范文
一、所開展的主要工作
（一）完成職能劃轉，加快角色轉化
按照市機構改革工作總體部署，市發改委的醫藥價費管理職能和市衛健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后，科里嚴格對市發改委掌管的醫藥價費文件資料進行了接收，對劃轉的職能認真地學習研究，明確審批權限和管轄范圍，進一步理清工作思路，為下一步科學管理醫藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區及醫院的業務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應新的工作環境，加快熟悉自身職責和科里工作職能，在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮，兼顧“醫療、醫保、醫藥、醫價”四醫聯動因素，較快地完成了角色轉換。
（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制
省市縣醫保局相繼成立后，我科就價費管理、藥品采購、異地就醫等醫藥服務相關職能與省價采處和醫藥服務管理處及各縣醫保、本級醫療機構進行了對接和溝通，對相關職責進行了明確，指定了負責人，建立了微信業務群，明確上下聯系方式，促進了科學有效地管理。
（三）履行自身職責，高效辦理本職業務
本級職能重要，自身職責重大，與醫療機構、人民群眾的切身利益息息相關，容不得半點馬虎。認真履行職責，高標準地完成工作任務。一是下發了《關于各醫療機構報送相關信息數據的通知》，對各醫療機構相關信息數據的收集、報送工作進行了安排部署和細化，整理歸檔一批系統完善的醫療信息數據，為價費、藥采、醫保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫療服務價格項目，促進醫療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執行，使人民群眾用上質優價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復市長熱線政策咨詢6起，群眾價費咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫療服務價格改革數據調查通知》，組織各醫院填報醫藥服務收費數據，向省局上報了各醫院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調整醫療服務價格做準備。
（四）推動基本醫療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則，大力推行以總額控制為基礎，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫保支付方式改革。健全了基本醫療保險基金收支預算管理制度，完善了醫保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系，嚴格執行超定額風險預警制度，全面提高醫保基金使用效率。二是確定總額控制指標。根據定點醫療機構床位數量、醫療服務項目和服務能力等情況，結合人次均醫保基金支出、轉院率等指標，合理核定了定點醫療機構的年度總額指標，并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則，對各醫院2018年總額控制情況進行決算，研究制定2019年醫保支付管控標準,設定統籌內住院率、轉診轉院率、百元醫療收入耗材占比等考核評價指標，并在定點協議中進行了明確；單獨確定考核指標，防止醫院年終推諉、拒收病人。四是協同推進醫聯（共）體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫聯體建設、實行醫保基金按人頭打包支付的實施方案（試行）》，按照醫保基金“總額控制、結余留用、合理超支分擔”原則，根據參保人籌資金額，預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫保基金后，按月按人頭打包支付給醫聯體單位，積極推動市中醫院、雙灤區人民醫院、營子區第六人民醫院、灤平縣醫院、隆化縣中醫院、隆化縣醫院及15家社區衛生服務中心（站）醫聯體建設。
（五）完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經辦機構開設稅務繳費窗口，建立協同聯動機制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優化參保繳費服務流程，延長參保繳費期延長等舉措，引導城鄉居民穩定參保。截至目前，全市城鄉居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉居民大病保險籌資標準由60元提高至75元，起付線標準下降到城鄉居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進一步減輕大病保險和困難群眾醫療負擔。全面做好醫療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫療權益。同時進一步完善了醫保結算系統，實現大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫直接結算范圍。在完善省異地就醫直接結算系統的基礎上，按照國家異地就醫直接結算平臺相關數據標準，對異地就醫直接結算系統進行了升級改造，為納入國家異地就醫直接結算的定點醫療機構提供接口數據。截止目前，全市城鄉居民定點醫療機構納入省內及跨省異地就醫結算平臺達到60家（新增9家），每個縣（市、區）至少有1家跨省定點醫療機構，實現跨區域就醫結算“一卡通”；通過異地就醫平臺，全市累計為1.04萬人次落實醫療保障待遇0.88億元。
（六）加強民心工程建設，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍
31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程，成立了推進落實工作領導小組，具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發了《推進落實方案》，明確了目標要求及完成時限，牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統改造，組織召開了定點醫療機構工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫，只要符合相關規定就可按比例報銷醫藥費用，并實現門診特殊病費用報銷系統即時結算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點醫療機構，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫保基金2535.6萬元。
二、明年工作謀劃
（一）密切關注取消耗材加成醫藥價格調整后價格機制運行情況，加強跟蹤管理，確保價格秩序穩定。
（二）加強對各縣區業務指導工作力度，強化醫藥價費動態管理。
