醫保基金監管總結精選(九篇)
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第1篇：醫保基金監管總結范文
一、提高認識，加強組織領導
充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性,而加大宣傳力度，進一步強化輿論導向，是避免社會和公眾對于欺詐騙保危害認識不足的重要舉措，為使此次宣傳工作能進一步形成社會共識，形成打擊欺詐騙保的高壓態勢，成立了以局長為組長的集中宣傳月領導小組，切實加強組織領導，并結合我縣實際，制定了切實可行的實施方案，做到了主要領導帶頭抓，分管領導親自抓，全局總動員，抓落實，確保了宣傳范圍覆蓋寬，宣傳效果有聲勢。
二、突出主題，豐富宣傳方式
根據統一安排，本次集中宣傳月活動主題明確為“打擊欺詐騙保，維護基金安全”。為切實開展好此次宣傳活動，召開宣傳月工作部署會，明確宣傳主題、宣傳方式、宣傳內容。
（一）開展線上宣傳。充分利用電視、微信、公眾號、led顯示屏等多種媒體多種方式宣傳醫保政策以及相關法律法規，同時通過縣政府官方公眾號“太陽部落”、縣融媒體等平臺加強宣傳造勢，并在各級醫保經辦窗口、醫療機構、零售藥店等特定場所、人員密集場所播放宣傳片。
（二）開展線下宣傳。以協議醫藥機構、醫保部門經辦窗口為主要場所，在醫院門診大廳、零售藥店等醒目位置張貼宣傳海報、設置宣傳臺發放宣傳資料等方式，擴大宣傳覆蓋面。
（三）開展近群眾宣傳。為使宣傳活動能夠最大限度爭取形成社會共識，團結群眾，形成打擊騙保的高壓態勢，整體提升宣傳效果，在疫情防控特殊時期，結合工作實際，進行宣傳工作下沉的方式，主動進入社區、進入農村、進入鄉鎮醫療機構廣泛開展宣傳活動，結合“打擊欺詐騙保”宣傳工作，制作雙語宣傳策，對基本醫療保障相關法律法規、政策進行了宣傳和解讀，確保宣傳活動取得實效。
（四）開展政策宣講活動。打擊欺詐騙保，重點在醫療機構，基礎在人民群眾，為切實加強醫療保障基金監管，堅決打擊騙保行為，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，結合我縣實際，由局長授課，組織轄區內縣級醫療機構、衛生院、定點零售藥店開展基金維護宣講活動，集中宣傳醫保政策和相關法律法規，對協議醫療機構、藥品零售企業集中宣傳醫保政策和相關法律法規，對醫藥機構醫務人員進行現場答疑解惑，提高知曉度，強化定點醫療機構和定點藥品零售企業負責人的法制意識，激發他們主動參與到維護基金安全的工作中，形成齊抓共管的工作格局。
三、確保效果，加強宣傳力度
第2篇：醫保基金監管總結范文
一、工作目標
通過緊密型縣域醫共體（以下簡稱“醫共體”）建設，縣域醫療衛生服務能力明顯提升，醫保基金得到有效利用，居民醫藥費用負擔合理控制，有序就醫格局基本形成。力爭到2020年底，縣域內就診率、縣域內基層就診率有明顯提升，基本實現“大病不出縣、小病不出鄉（鎮）”的工作目標。
二、基本原則
（一）實施三項合作。基本醫療合作，即以牽頭醫院領辦為主，鄉鎮衛生院派員合作；公共衛生服務合作，即以鄉鎮衛生院為主，牽頭醫院業務支撐合作；績效考核合作，即雙方制定績效考核方案，對收支結余資金進行分配，互惠互利。
（二）明確四個不變。開展醫共體合作的鄉鎮衛生院法人地位不變，功能定位不變，職工身份不變，政府投入政策不變。
（三）實現五個確保。確保完成醫改及醫共體各項工作任務；確保開展醫共體合作的鄉鎮衛生院服務能力提升（中心衛生院兩年內基本達到二級醫院水平）；確保合作的鄉鎮衛生院資產增值；確保合作的鄉鎮衛生院職工隊伍穩定且待遇明顯提高；確保合作的鄉鎮衛生院收支有結余并在政策范圍內共同享有。
三、建設內容
按照“兩包三單六貫通八統一”的建設路徑，從資金打包、清單管理、服務群眾、統一管理等四個方面，落實醫共體建設工作。分別由縣人民醫院、縣中醫醫院牽頭組建2個“醫共體”，即縣人民醫院醫療共同體和縣中醫醫院醫療共同體，實施緊密型縣域醫共體合作。
（一）密切利益共享機制。打包城鄉居民基本醫保基金和基本公共衛生服務資金，結余留用，合理超支分擔，建立緊密型利益紐帶。
1．醫保基金打包。醫保管理部門將基本醫保基金按醫共體人頭總額預付，按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將不少于95%的部分作為醫共體按人頭總額預算基金，交由醫共體包干使用。合理確定城鄉居民醫保補償標準。預付醫共體資金包干使用，結余留用，合理超支分擔。結余資金由醫共體成員單位合理分配、自主使用，分配份額與縣、鄉、村醫療衛生機構績效考核掛鉤。
2．基本公共衛生資金打包。基本公共衛生服務經費按醫共體人頭總額預算，及時足額撥付醫共體，交由醫共體統籌用于醫防融合工作。強化疾病防控，購買服務，考核結算，量質并重，醫防融合，做實健康管理，促使醫保基金支出減少。
（二）密切管理運行機制。建立政府辦醫責任、內部運營管理、外部治理綜合監管三個清單，實行清單制管理，厘清責任邊界，明晰運行關系。
1．建立政府辦醫責任清單。按照政府辦醫的領導責任和保障責任，建立政府辦醫清單。清單明確政府對公立醫療衛生機構規劃、發展、建設、補助、債務化解等內容。
2．建立醫共體內部運行管理清單。充分發揮牽頭醫院“龍頭”作用，健全醫共體內部管理體系。鄉鎮衛生院實行“事業一類保障、二類績效管理”，在投入渠道、資產屬性和職工身份三個不變前提下，實現醫共體內部運行管理“三統一”：人財物等資源三要素統一調配、醫療醫保醫藥等業務統一管理、信息系統統一運維。醫共體各成員單位建立嚴格轉診病種目錄，促進能力提升與分級診療。醫共體內部按照縣鄉村醫療衛生機構功能定位，強化分工協作，分級收治，統一運營管理，建立防病就醫新秩序。
3．建立外部治理綜合監管清單。按照政府對醫療機構的管理責任和監督責任，加強行風建設，建立綜合監管清單，厘清監管內容、監管要素、監管流程等，完善外部治理體系。誰審批、誰監管，誰主管、誰監管，依法行政、規范執法。
（三）密切服務貫通機制。圍繞城鄉居民看病就醫問題，在專家資源下沉基層、常見病多發病診療、藥品供應保障、醫保補償、雙向轉診、優化公共衛生服務等六個方面上下貫通，有效緩解基層群眾看病難看病貴問題。
1．專家資源上下貫通。促進縣鄉醫務人員雙向流動順暢，縣管鄉用，實現鄉鎮居民在鄉鎮衛生院可以享受到縣級醫療專家服務。
2．醫療技術上下貫通。統一醫療服務質量控制和安全管理，推進服務同質化，保障鄉鎮居民在鄉鎮衛生院能看得好病，解決常見病多發病診療和Ⅰ、Ⅱ類手術等問題。
3．藥品保障上下貫通。牽頭醫院全面建立醫共體中心藥房，醫共體內所有醫療衛生機構統一藥品采購供應、藥款支付和藥事服務，保障鄉鎮衛生院藥品有效供應和合理使用。
4．補償政策上下貫通。完善醫保補償政策，按照分級診療制度建設的要求，合理確定在不同醫療機構就診起付線標準和補償比例，支持分級診療，保障鄉鎮居民在鄉鎮衛生院享受到更高水平的醫保補償標準。
5．雙向轉診上下貫通。暢通雙向轉診綠色通道，需要轉診的疾病，及時上轉縣級醫院，安排專人跟蹤負責。疾病康復期，順暢下轉鄉村醫療衛生機構進行康復治療。
6．公衛服務上下貫通。融合疾控和婦幼保健等公共衛生資源，實現醫防融合，讓鄉鎮居民在基層醫療衛生機構可以享受到優質的婦幼保健、慢病管理、計劃免疫等公共衛生服務。
（四）統一內部管理。在醫共體內部實行“八統一”管理：即行政管理統一、人員管理統一、財務管理統一、績效考核管理統一、醫療業務管理統一、藥械業務管理統一、醫保基金管理統一、信息系統統一。
四、保障措施
（一）加強組織領導。各鄉鎮、各有關部門要充分認識全面推進醫共體建設的重要意義，切實加強組織領導，確保醫共體建設工作順利實施。縣衛生健康、財政、人社、醫保等相關部門要協同配合，嚴格按照“兩包三單六貫通八統一”規定要求，序時推進，確保完成建設目標任務，確保醫共體建設取得實效。
第3篇：醫保基金監管總結范文
2010年7月23日,國務院參事室副主任方寧率隊赴湛江進行為期兩天的調研后,28日,河北、云南兩地的政府機構官員相繼到來。
半年來,來此考察、調研的政府機構、專家和媒體已達上百家。
起步一年有余的“湛江模式”贏得諸多贊譽。方寧考察后表示,湛江在引進第三方、充分利用社會資源方面做出了有益嘗試。
在廣受贊譽的同時,“湛江模式”也遭受質疑。2010年7月,在北京舉行的一次關于醫保委托管理的研討會上,人保部醫療保險司的負責人認為,湛江把城鄉居民基本醫療保險中個人繳費的15%用于購買商業保險,違背了現行政策中關于城鎮居民醫保和新型農村合作醫療(下稱新農合)的基金使用及管理規定。
在此次研討會之后幾天,廣東省人力資源和社會保障廳相關負責人又口頭叫停廣東省其他六個地區推行“湛江模式”的嘗試。
各方對于“湛江模式”明顯的褒貶態度,折射出中國在商業保險機構介入基本醫療保障領域時的政策空白。而審視“湛江模式”自身得失,或可為商業保險機構在更大范圍內進入基本醫保領域提供鏡鑒。
湛江模式
“‘湛江模式’最關鍵的是城鄉一體化,其次是在醫保領域引入商業保險。”曾去湛江進行調研的相關專家總結。
在醫保城鄉一體化改革之前,湛江市與其他地方一樣,新農合與城鎮居民醫療保險分別由市衛生局和人保局分管。
此種分管格局之弊端在2004年新農合實施之初便已顯現。隨著城鄉一體化的發展,一些農民進城就業、置產,成為準“城里人”,不少人既享受新農合,又參加了城鎮居民醫療保險,出現大量重復參保現象,大大增加了管理成本。而城鄉分割的醫保格局,也不利于政策的銜接、協調。
由此,各地陸續展開醫保城鄉一體化嘗試。其中,2008年9月,廣東省人保廳、衛生廳、財政廳和省編辦共同提出,分步實施城鄉醫保一體化管理,并先在珠三角和其他有條件的地區試行整合管理資源。此后,湛江即被納入廣東省17個醫保城鄉一體化試點之中。
按照湛江的改革思路,該市將新農合和城鎮居民醫療保險合二為一,建立“城鄉居民醫療保險”制度,并明確,參保人為城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民。
兩者合并后,“城鄉居民醫療保險”由誰來管,著實經過一番博弈。衛生局認為,自身管理醫院具有其他政府部門不具備的專業化優勢。而人保局表示,自身此前管理公務員、職工和城鎮居民醫保,也具備相關經驗。最終,2008年3月18日,湛江市委做出決定,城鄉居民醫療保險由該市人力資源和社會保障局統一管理。
經過近一年的工作交接,2009年1月1日,覆蓋湛江五個縣市近600萬名城鄉居民的城鄉居民醫療保險正式開始實施。
此項制度的突破之處在于,在籌資標準、參保補助、待遇水平等方面,基本實現了城鄉一致。
“湛江模式”的另一個亮點是,在“城鄉居民醫療保險”中引入商業保險。
湛江市社會保險基金管理局副局長蔡召引表示,引入商業保險的初衷在于“政府不增加投入,個人繳費標準不提高的條件下,提高參保人員的保障水平”。2009年,湛江社保基金管理局通過招標,選擇了中國人民健康保險股份有限公司湛江支公司(下稱人保健康)。湛江市社會保險基金管理局(下稱社保基金管理局)為市人力資源和社會保障局的二級機構,具體經辦醫療保險。
根據湛江城鄉居民醫療保險制度,城鄉居民以戶為單位按年度參保,并繳納醫療保險費,每戶可選擇每人每年20元或50元的個人繳費標準,一經選定,兩年內保持不變。
從2009年1月1日起,在居民繳納的20元或50元中,由湛江市社保基金管理局分別提取15%――3元或7.5元購買人保健康提供的補充醫療保險,即大額醫療補助保險。其報銷限額從原來的1.5萬元分別提高至5萬元和8萬元。超過住院統籌基金1.5萬元的費用,由人保健康來理賠;沒有超過1.5萬元的,由社保基金管理局的住院統籌基金來支付。
2010年,參保人繳費標準不變,報銷限額提高到了8萬元和10萬元。
根據湛江市社保基金管理局提供的數據,2009年湛江市參加城鄉居民醫保的共有546萬人。而據人保健康統計,截至今年2月,參保人數已達587萬人,參保率達到98.4%。
衍生合作監管
商業保險公司進入基本醫療保障領域,首先使長期困擾醫保經辦機構的管理成本難題,得到緩解。
2009年實施醫保城鄉一體化以后,湛江市政府財力和編制掣肘愈發凸顯。最明顯的是城鄉居民參保人數達到546萬人,醫保定點醫院為182家,而社保基金管理局負責這一領域的管理人員編制只有27人。依靠這些人力,根本無法對數百萬參保人和上百家定點醫院進行有效管理。
人保健康被引入后,盈利動力使其擔負起監管職責,一方面監督醫院,以減少不合理的醫療行為,提高保險資金的使用效率;另一方面,亦對參保人進行監督,降低騙保風險。
據人保健康湛江支公司總經理葉立堅介紹,人保健康為此已投入700萬元,用于購置相關設備。同時,還組建了128人的管理團隊。
人保健康派駐50人與社保基金管理局合署辦公,并由社保基金管理局和各定點醫院簽訂協議,約定在結算費用上實行總量控制、按月預付、定期檢查、年終清算的方式。
其中,“按月預付”的結算方式可稱是湛江各大醫院費用控制的“緊箍咒”。據湛江多家醫院的負責人介紹,每月初,社保基金管理局按照上一年度醫院的月平均報銷額度的80%,將預付款撥到醫院。剩余的20%費用,其中10%在月末審核后撥給醫院,剩余的10%根據對醫院的考核標準進行年終結算。在考核中,未達80分的醫院將不予撥付剩余的10%費用。如有超支情況,醫院費用自負。
人保健康還派出78人在湛江市各大醫院駐點或組成醫院巡查小組。受湛江社保基金管理局委托,巡查小組每月都要對住院病人花費進行逐一審核,對于冒名頂替住院、掛床住院、不符合住院條件的人住院、藥費比例超標等事項一經查出,由社保基金管理局出面協調和處罰,處罰結果包括人保健康可不向醫院支付相關費用,全部費用或部分費用由醫院承擔,且計入年終考核。
可持續性疑問
湛江醫保試驗,事實上符合中央推進醫改的總體方向。2009年4月6日國務院公布的新醫改方案確定,中國醫療改革的目標之一便是,加快建立和完善以基本醫療保障為主體,其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充,覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。
同時,新醫改方案還提出“在確保基金安全和有效監管的前提下,積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式,探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。
但商業保險應擔負何種責任?其資金來源為何?究竟多少收費合理?相關的配套政策遲遲未能出臺。
正因此,“摸著石頭過河”的“湛江模式”在受到各方肯定的同時,其處境也頗為尷尬。
在2010年7月一次關于醫保委托管理的研討會上,人保部醫療保險司有關負責人提出了對“湛江模式”的質疑,認為湛江以城鄉居民基本醫療保險的名義籌資,卻把15%的基金劃入了大額醫療補助基金,把“大額補助”與“基本保險”相捆綁的做法,違背了“大額補助”自愿參保的原則。
其次,根據國家政策,居民醫保基金應該全部存入財政專戶。湛江把15%的基金以“大額醫療補助”的名稱,將其委托給保險公司管理。這種做法違反了基金管理的規定,有變相收取管理費之嫌。
根據現行規定,新農合基金需“做到專戶儲存,專款專用,嚴格實行基金封閉運行,確保合作醫療基金和利息全部用于參合農民的醫療補助”。而城鎮居民基本醫療保險基金也只能“用于支付規定范圍內的醫療費用”。
這就是說,不論是哪種醫保基金都只能用于支付參保者的醫療費用,而不能用作他途。
除去相關部門的質疑,湛江多家醫院對人保健康與社保基金管理局制定的費用控制方式也不滿。
湛江社保基金管理局實行的是總額預付制,即在每月的月初按照上年度的醫院月平均費用的80%撥付給定點醫院。由于提高了保障水平,各醫院的門診人數和住院人數皆出現大幅增長,因此預付的標準往往難以跟上醫療費用的增加。
以湛江市腫瘤醫院為例,2010年每個月初,市人保局撥給該院的城鄉居民醫保資金為144.4萬元,而在2010年5月,該院住院病人的報銷總額為265萬元,預付款和實際報銷款之間差額巨大,這給醫院帶來巨大的資金壓力。住院及就診人數越多的醫院,承擔的差額也就越大。
有醫保專家認為,以一刀切的形式實行費用總量控制,過于粗略,可能會導致患者得到的醫療服務打折扣。更好的監管方式是激勵醫院提高服務水平。
湛江醫保試驗是否能持續下去,商業保險公司能否盈利也是一個重要因素。
商業保險介入基本醫療保險領域后盈利之難,在保險界已是一個“共識”。
以廣東省為例,2004年到2008年年底,全省有12家保險公司參與7個新農合試點和41個城鎮補充醫療試點項目,每年的簡單賠付率多數超過80%,而保險公司經營短險的費用率通常在15%-20%以上,再考慮前期設備和人力投入,保險公司參與城鎮補充醫療保險基本處于虧損狀態,即使賺錢也僅為微利。
而在“湛江模式”中,對此難題的解決,亦在摸索之中。
以提取城鄉醫療保險金的15%購買商業保險計算,人保健康收得的保費為1753萬元,但與此相對,一年的賠付額則達到2900萬元。這意味著,不包括人保健康投入的管理成本,僅賠付就令其“虧本”近1200余萬元。
促使人保健康堅持下來的,是另外兩筆“生意”。從2007年開始,市財政局將湛江市4.7萬名公務員的補充醫療保險交給人保健康,同時,31萬名城鎮職工的大額醫療補助也由人保健康承攬。人保健康相關負責人承認,三年下來,這兩項業務已有盈利,這在一定程度上抵消了其在城鄉醫療保險中所承受的巨虧壓力。
另外,據《財經》記者獲悉,2009年年初,湛江劃撥個人繳費的15%僅為“試水”,根據一年來的嘗試,湛江市人保局將再從個人繳費中提取15%撥付給人保健康,此后,劃撥到人保健康購買補充醫療保險的費用調整為個人繳費的30%。
人保健康湛江支公司總經理葉立堅表示,當初在進行成本核算時,即認為一人繳納30%才能“保本”。但社保基金管理局“砍價”至每人繳納15%,蔡召引表示:“先撥15%,看實際花費再做調整。”他認為,在試點前兩年,費用的調整是正常的。
而廣東省人保廳對此持有異議,在一次內部會議上,省人保廳相關負責人口頭上叫停廣東省其他六個地區推行“湛江模式”的嘗試,并對湛江社保基金管理局先提出個人繳費的15%購買商業保險,又提出15%保費對人保健康再進行補貼的做法表示反對。
事實上,即便按照劃撥個人繳費30%的比例,一年3506萬元的數額,仍然不夠人保健康兩年投入的700萬元設備費,以及2900萬元的賠付費用。
第4篇：醫保基金監管總結范文
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以5000元至10000元罰
款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。
3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。
4、不斷規范財務制度，使醫保基金更加完整和安全。一是認真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫保基金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫保基金預警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。
三、存在的主要問題：
1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。
2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統籌征繳率僅達60。
3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。
4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。
5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。
第5篇：醫保基金監管總結范文
X年，在市委市政府的正確領導下，在全體干部職工的共同努力下，我市醫療保障工作開啟了新的篇章，取得新的成績。
一、X年工作情況。
（一）參保和基金情況。醫保覆蓋面不斷擴大。X年我市基本醫療保險參保人數為X.X萬人，其中城鄉居民醫療保險參保X.X萬人，城鎮職工醫療保險參保X.X萬人；參加生育保險參保達到X.X萬人，基本實現了基本醫療保險全覆蓋。
全市醫保基金運行總體平穩。X年全市城鎮職工醫保基金總收入X萬元，總支出X萬元，歷年累計結余X萬元；城鄉居民醫保基金總收入X萬元，總支出X萬元，歷年累計結余X萬元；生育保險基金總收入X萬元，總支出X萬元，歷年累計結余-X萬元。
我市群眾享受醫保受惠情況為：X月至X月份報銷支出X.X萬元。其中門診享受待遇約為X.X萬人次，報銷X.X萬元；X市內住院享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元；特殊病種門診享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元；零星住院享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元，異地就醫聯網結算X.X萬人次，報銷X.X萬元；大病保險享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元。
（二）醫療救助財政專戶收入及支出情況。
X年我市城鄉醫療救助財政專戶收入X萬元，全年支出共X.X萬元，故本年收支結余-X.X萬元，年末滾存余額X.X萬元。X年政府資助參保金額為X.X萬元，醫療救助共計X人次，醫療救助支出金額X.X萬元，其中巡視反饋整改X-X年應救未救人次共X人次，涉及金額X.X萬元。
（三）扎實推進醫保扶貧工作。
近年來，我市不斷完善基本醫療保險制度，大力推進醫保精準扶貧計劃，切實減輕貧困群眾醫療負擔，全面保障困難人群應保盡保，應救盡救。
一是城鄉居民醫保待遇、大病保險待遇適當向困難人群傾斜。
X年X月，X市出臺了《關于印發X市城鄉居民大病保險實施辦法的通知》將普通參保人大病保險的支付比例統一提高到X%，待遇從X年X月X日起實施。辦法不僅下調了貧困人口的大病保險起付標準，而且提高其報銷比例和年度最高支付限額，進一步緩解我市參保貧困人員的就醫負擔。二是開通綠色通道，允許貧困人員中途參保繳費。三是將享受零起付線待遇的人群由五保戶擴大至全部的特困供養人員。四是政府全額資助困難人員參保全面落實貧困人員納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助保障范圍，截至X年X月，我市核定建檔立卡的貧困人員X人已經X%納入政府資助參加基本醫療保險保障范圍，確保困難群體X%參保、X%精準標識、X%享受醫保待遇。五是進一步完善城鄉醫療救助制度，根據X市醫療保障局《關于印發的通知》規定，符合條件的醫療救助對象可享受門診醫療救助、住院醫療救助和二次醫療救助，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。六是實現市域內醫療救助“一站式”結算。X年X月起，我市X家定點醫療機構已全面實現市域內醫療救助與基本醫療保險、大病保險“一站式”直接結算服務，實現了市、縣、鎮三級全覆蓋；X月底市內符合要求的X家定點醫院已實現省內和跨省醫療救助異地就醫“一站式”直接結算服務，切實解決群眾墊支跑腿問題。X年建檔立卡貧困人員醫療救助共X.X萬元，救助人次X人次，救助人數X人，其中“一站式”結算服務X人次，涉及救助金額X.X萬元。
（四）推進醫療機構藥品跨區域集中采購工作，合理管控藥品價格。
為了進一步推進醫保支付方式改革，統籌推動X三大醫藥采購平臺價格聯動，邀請廣州市藥品交易平臺和X市全藥網藥業有限公司于X月X日到我市舉辦醫療機構藥品跨區域集中采購培訓班，組織全市X家定點公立醫療機構進行了培訓學習，鼓勵醫療機構自主選擇省、廣州、X三個交易平臺開展藥品集團采購，鼓勵開展跨區域聯合采購，促進三個平臺形成有序良性競爭，統籌推動三個平臺實時共享采購數據，實施價格聯動，合理管控藥品價格。
X月，及時貫徹落實省、X市相關招采政策，參加全市公立醫院“X+X”擴圍工作培訓會，正式落實帶量采購政策，目前全市“X+X”中標品種供應總體穩定，配送企業藥品配送及時，醫療機構藥品使用有序，群眾反響良好。X年底，公立醫院已全面取消藥品加成。
（五）嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全穩定。
醫療保障基金安全直接關系民生，直接關系群眾切身利益。X市定點醫藥機構體量龐大，現有醫保定點醫療機構X家，醫保定點藥店X間，共X家。我局對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作高度重視，對侵害群眾利益的欺詐騙保行為堅決零容忍。今年，我局組織全市醫療保障系統，聯合衛生健康、公安、市場監督、社保等部門，深入開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理。
截至目前，已對全市X間定點醫藥機構進行全覆蓋檢查。其中處理定點醫療機構X家，包括違反醫療服務協議扣罰金額的醫藥機構有X家，約談X家，暫停醫療服務協議機構X家。通過專項檢查，有效規范了定點醫藥機構診療、收費的行為，受到廣大群眾的好評，樹立了醫保隊伍形象。
（六）加強黨建建設和隊伍建設。
緊扣全面從嚴治黨主線，落實全面從嚴治黨要求，將黨建和隊伍建設相結合，嚴格落實“一崗雙責”制度，做到黨建建設與機構改革、業務開展同研究、同部署、同落實。
強化對重要崗位、重點領域、關鍵環節的監管和預防工作。局黨組帶頭，全面深入開展“X、X”主題教育。高度重視醫療保障領域不正之風和侵害群眾利益問題，開展“欺詐騙保問題”專項整治，認真開展批評和剖析，進一步增強“四個意識”、堅定“四個自信”，真正把“兩個維護”成為自覺。
二、存在問題。
（一）在編人員業務不夠熟悉，執法力量薄弱。職能劃轉后，目前只有X人是從人力資源和社會保障局隸轉過來的，其他均是從不同單位調過來的，業務不熟悉，缺乏一專多能的復合型人才，且人員大多沒有執法證，執法力量薄弱。
（二）醫保部門干部隊伍力量配備不足。
醫保局現在職公務員才X名，合計借調人員共X名，承擔著全市X萬的參保任務、X家定點醫療機構和X家定店零售藥店的管理、X個鎮（區、街道）醫療救助的業務審批等，工作量大，人員配備少的問題亟待解決。
三、下階段工作計劃。
一是深化醫保支付方式改革，實現“雙控”目標。全面實現三個全覆蓋：險種全覆蓋、醫藥機構全覆蓋、支付方式全覆蓋，形成立體控費模式。
二是加強兩定機構監管，打擊欺詐騙保行為。
加強部門聯動，規范“兩定”機構經營秩序，打擊各類醫療保險欺詐騙保行為，對一些疑點問題較多的“兩定”單位和群眾舉報事項重點關注，精準檢查。
三是開展藥品集中帶量采購，實現降價控費。
推進醫療服務價格改革和藥品耗材集中采購改革，根據省市藥品集中采購結果，開展帶量采購，以量換價、量價掛鉤，使定點醫療機構的藥品價格能降下來，給老百姓帶來真正的實惠；探索短缺藥品市內醫共體共濟使用，減少平臺下采購的數量，降低藥品費用支出；規范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費，提高體現醫務人員技術勞務價值的收費。
第6篇：醫保基金監管總結范文
[關鍵詞]醫保付費；一般診療費；總額預付制；信息化手段
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.05.0
隨著全民醫療保障制度的建立，醫保已不僅僅是醫療費用的支付者，應該成為醫療資源合理配置的引導者，發揮在新醫改中的主導力量，著力解決醫保在基層醫改中所面臨的“瓶頸”問題，通過不斷完善政策體系，創新管理方式，來提升醫保服務基層醫改的能力。而基層醫改的重點是基層醫療衛生機構，具有一頭連著城區，一頭連著村莊，集基本醫療服務、公共衛生服務和農村衛生管理等職能于一身的特殊性。為了充分調動基層醫療衛生機構和廣大鄉村醫生的積極性，總理在2015年1月19日國務院常務會議再次決定，將當年財政新增基本公共衛生服務費，通過政府購買服務方式，全部用于補貼村醫。并明確表示要讓鄉村醫生的崗位真正變得“有吸引力”，要千方百計提高他們的待遇，讓有能力的村醫樂意留在鄉村。國務院辦公廳早在2010年12月10日的《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》中已提出，要在基層醫療機構執行一般診療費醫保支付政策，但全國各地進展情況不一。特別是新醫改以來，政府向基層醫療機構加大財政補助資金投入量，2013年，國務院辦公廳的《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》中再次提出，將全面實施基層醫療衛生機構一般診療費，標準原則上10元左右，要嚴格落實一般診療費醫保支付政策。乳山市于2013年在威海地區率先實施通過初步探索成效明顯。
1 實施背景
基層醫療機構中作為三級衛生網網底的村衛生室及鄉村醫生隊伍普遍存在經濟社會待遇不高，職業吸引力不強，業務量較大，卻承擔了農民門診就診量的60%左右，超過一半的鄉村醫生平均月業務收入只有1000元左右，鄉村醫生生存壓力日益加大。目前乳山市鄉村醫生待遇及收入主要由基本公共衛生服務經費補助、基本藥物零差價銷售補助、一般診療費收入和財政專項補貼構成。同本地區其他兄弟市區對實行基本藥物制度的村醫月補助標準800元相比，乳山市人均每月僅580元，實際發放的補助金額除與績效考核掛鉤外，還與藥品銷售量有關，部分鄉村醫生收入還低于補助標準。雖然乳山市出臺了鄉村醫生專項補助政策，但補助金額偏少，每人每月只有80元，對鄉村醫生的幫扶能力有限。基于上述情況，2013年乳山市在威海地區率先實施一般診療費政策，由一般診療費取代了醫療收入，將此作為基層醫療機構補償渠道之一。實施三年來全市鄉醫一般診療費年收入為300萬元左右，占工資組成部分的24%，均由新農合及醫保基金支付。2014年城鄉居民醫療保險整合后，威海市人力資源與社會保障局及時出臺了《關于居民基本醫療保險有關問題的通知》，明確了一般診療費政策繼續執行，保持政策的連續性，以充分調動基層醫療機構醫務人員及廣大鄉村醫生的積極性，為分級診療，雙向轉診，小病不出村，首診在基層提供了基本保障；為合理利用醫療衛生資源，節省醫保基金起到了積極作用。
2 實施內容
2.1 收費標準的確定
按照威海市物價局（威價發[2012]8號）文件規定，一般診療費由現行的掛號費、診查費、注射費（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液費）以及藥事服務成本組成。具體標準為：基層醫療衛生機構，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村衛生室不分注射與非注射每人次5元。對注射型及納入門診特定病種治療和補償的慢性病患者，一般診療費的治療療程分別為3天、15天，療程內復診的，不再收取一般診療費。
2.2 分配方法的確定
為了確保新農合基金合理支出，杜絕套取新農合基金行為，對一般診療費實行總額預付制。依據全市鎮衛生院及村衛生室上一年度的實際門診人次和參保人數，對一般診療費進行分配。
村衛生室按所轄村參保人數的2倍來確定就診人次，如所轄村的參保人數為1000人，該村衛生室年度就診人次執行定額為1000X2=2000次。也就是說，如該村衛生室年度執行人次在2000人次以內，新農合基金將據實支付。如超過2000人次，就不得再收取患者的一般診療費。
鎮衛生院一般診療費以上一年度門診量上調10%進行確定。一般診療費按注射型和非注射型各占50%的標準核算。如上一年度的門診量為20000人次，那么該鎮衛生院一般診療費執行定額為20000X1.1X9X80%=158400元。
2.3 支付政策的確定
一般診療費按規定由新農合基金按80%納入門診報銷，個人負擔20%。根據乳山的實際情況，鄉村醫生在給參保患者就診刷卡取藥時，只收自付部分的藥品費，個人負擔的20%（1元）免收，納入報銷的4元由結算系統自動生成支付。鎮衛生院每月按照結算系統統計所轄村衛生室一般診療費的執行情況，指標范圍內的一般診療費按實數支付給鄉村醫生。
2.4 城鄉居民基本醫療保險整合后，村衛生室繼續落實一般診療費醫保支付政策
年初將全年的一般診療費依據各鎮當年實際參保居民人數、門診服務量及醫生數量等，按規定標準4元，以參保人數2倍確定年度控制總額，即一般診療費=當年參保人數×2×4，一次性撥付給鎮衛生院，從居民醫保基金中支付。
鎮衛生院根據鄉村醫生的業務量及所轄村參保人數進行考核發放，每月隨鄉村醫生基本工資及藥品零差率補助款撥付，具體標準為：鄉村醫生一般診療費的70%按每個鄉村醫生的每月藥品實際銷售數進行發放，30%按轄區參保人數發放。即：某鄉村醫生一般診療費=（藥品銷售金額/本鎮鄉村醫生銷售藥品總額×該鎮一般診療費金額×70%）+（本村參保人數/全鎮參保人數×該鎮一般診療費金額×30%）。
3 實施成效
3.1 探索動態管理
通過結算協議實行總額預付費，與定點鎮衛生醫院協定人數和收費定額，預先償付醫療支付費用，引導基層醫療機構自主控費，發揮醫保基金杠桿作用，以減少不合理支出。實行按時期段（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、考核指標在短期協議中明確。利用網絡信息技術對支付數據進行集中分析，對于門診人次出現不正常變化的基層醫療機構和村衛生室能實現定期核查，做到了動態監管每個村衛生室的門診就診人次的變化情況，杜絕非法套取醫保基金的行為。
3.2 探索多方監督
通過參保人員滿意度調查，充分發動群眾監督，動員鄉村醫生之間相互監督，聘請社會監督員等方式，暢通舉報渠道；由定點鎮衛生醫院負責轄區內的鄉村醫生管理，對于鄉村醫生私自刷卡套取一般診療費的行為，能第一時間追查，做到及時查證并進行處理。
3.3 明確付費方式
實現了“預付制”替代“后付制”，在支付方式中增加了預期性，充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，有效控制了醫療費用的不合理增長。從“后付制”向“預付制”過度，也是國際上醫療保險支付方式的一種發展趨勢。采用總額預付制較適合當前我國醫療保險事業的發展，與醫療衛生事業社會公益性相適應。通過實際運行，可以看出總額預付制對醫療費用增長控制最有效，對醫療服務的效果影響反而較小。從宏觀上有利于控制醫療費用的增長規模，具有有一定的彈性，對微觀上醫療服務的質量影響較小。
3.4 創新監管方式
針對運行過程中可能存在的分解收費（多記療程）、虛假收費套取一般診療費的行為，在廣泛聽取意見論證后，利用信息化手段，加大對基層醫療機構信息系統改造力度，開發了基于疾病診斷的門診處方集應用系統，旨在規范診療行為和合理用藥行為，可根據藥品的規格、轉換比和上傳的用量、頻次，參考藥品說明用量計算出藥品實際可用天數，結合急、慢性病用藥量進行配藥，以此對一般診療費支付政策執行形成有效的約束。實現了一般診療費實時結算、實時監管，為建立和完善基層醫療衛生機構合理的補償機制起到積極推動作用。目前，乳山市已有230多家基層醫療機構完成信息系統改造基本實現聯網結算。
4 認識與思考
在對基層醫療機構醫療服務的供給過程中，不同的支付政策會產生不同的激勵作用，對鄉村醫生提供醫療服務量也會產生一定的影響。只有強化醫保支付對醫療服務行為和醫療費用的監控作用，才能讓鄉村醫生形成控制醫療費用的內生動力。根據實際情況，合理分析，通過設定一個限值，當基層醫療機構服務量低于限值時，可采取按服務項目付費，不同的服務項目規定價格，依據參保患者所接受到的醫療服務數量進行付費。當服務量高于限值時，可采用按人頭進行定額付費，在保證鄉村醫療合理收入的同時，充分保障參保患者健康服務需求。由于醫療服務信息的不對稱性，在整個醫療服務過程中存在逆向選擇和道德風險。理論上來講，后付制可促使醫療服務提供者過度提供服務量，導致患者支付費用增加，預付制可促使其減少醫療服務量，以便自身利益最大化。醫保付費制應以參保者健康與診療結果為標準，醫療機構必須要達到一個好的治療效果與花費平衡；要實現付費制在醫保支付政策中的推進作用，必須借助信息化手段，動態調整支付標準，強化質量監管，提高精細化管理水平，才能兼顧各方利益。
參考文獻：
[1]威海市物價局.關于印發《關于制定基層醫療衛生機構及村衛生室一般診療費收費標準的通知》的通知（威價發[2012]8號）[Z].2012
[2]乳山市衛生局.關于印發《關于基層醫療機構及村衛生室推行一般診療費的實施方案》的通知（乳衛發〔2013〕25號）[Z].2013.
[3]錢海波，等.醫療保險支付方式的比較及對我國的發展前瞻[J].中國醫療前沿，2007，1（1）：101-103.
第7篇：醫保基金監管總結范文
結合當前工作需要，的會員“edooo”為你整理了這篇市醫保局2020年政協提案辦理工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
市政協辦公室：
2019年，我局共受理政協提案3件，其中主辦2件，協辦1件,。針對委員的各項提案，我局都積極的進行了辦理。
一、黃麗娟委員提出的“關于加大對重病邊緣戶的扶持力度的建議”提案，辦理情況如下：
市醫保局成立以來，一手抓打擊欺詐騙保，維護基金安全；一手抓醫保待遇政策完善，提升醫療保障的待遇水平。農村居民的醫療保障水平明顯提升：一是普通門診年度報銷封頂額由100元左右（原各統籌區不一致）提高到200元；二是將乙類藥品的個人自付比例由30%降到10%；三是實行了“兩病”政策，未達到慢性病鑒定標準的高血壓、糖尿病患者年度分別可報300元、400元；四是“17+13+X”種抗癌藥納入醫保報銷目錄，減輕腫瘤癌癥患者就醫負擔；五是腎病透析費用按95%報銷；六是重癥精神病住院報銷比例提高到95%；七是慢性病就診實現即時結報；八是大病保險實現一單式結算。
同時，低保、特困供養人員、因病致貧家庭重病患者、低收入困難群眾等醫療救助對象在基本醫保、大病保險和各項社會醫保報銷后，仍難以負擔的合理醫療費用還可申請醫療救助。醫保政策一系列的調整優化為慢病患者、大病患者提供了更優惠的醫療保障，減輕了群眾就醫負擔，為減少因病致貧、因病返貧現象發生發揮了積極作用。
目前我市尚無針對貧困邊緣戶的特殊醫保政策。我們將在市委、市政府的領導下，根據醫保基金結存情況，不斷優化政策設置，進一步減輕大病患者、慢性病患者的就醫負擔，落實好全面小康路上“一個都不少、一戶都不落”的醫保職責。
二、朱小龍委員：提出的“關于加強新農合扶貧戶患者醫保監管的建議”提案，辦理情況如下：
加強醫保監管，保障醫保基金安全是醫保部門的重要職責。2019年市醫保局對全市1868家協議醫藥機構開展集中專項檢查；追回醫療總費用4016.84萬元，其中行政處罰42.24萬元，現場檢查覆蓋率達100%。今年以來，市醫保局進一步加大了打擊欺詐騙保工作的力度，一是通過戶外廣告牌等方式營造打擊欺詐騙保濃厚環境氛圍；二是組建了“淮南市醫保政策宣講團”，深入醫院宣講醫保政策；三是加大了對協議醫療機構的監管力度，組織人員開展不間斷的督查，聘請醫學專家進行會審；四是通過“醫保扶貧大走訪”活動，進村入戶，了解貧困人口就醫、報銷中存在的問題，掌握醫院對醫保扶貧政策的執行情況；五是將醫保經辦機構納入了監管范圍，提升醫保隊伍的紀律性，公正性。
為引導貧困患者合理擇醫，醫保政策規定：同等級醫院住院起付線異地至少高一倍，同時報銷比例降低5個百分點；到異地就醫還需辦理轉診手續，未辦理轉診手續報銷比例在規定的比例上再降低10個百分點。今年上半年，全市建檔立卡貧困人口住院23507人次，其中省內異地住院2896人次，僅占12.3%。
貧困人口在省內異地就醫主要流向是省屬三級醫院。全省醫保協議醫院與我市醫保信息系統均聯網，在院費用情況都能得到在線監控。無論是在院即時結報和自費后到醫保經辦部門報銷均能審核住院費用明細，相關醫保報銷均按現行醫保政策核定。
三、管迎悅同志“促進醫療衛生與養老服務銜接，加快我市康養產業高質量發展”的協辦提案，辦理情況如下：
符合我局醫保服務協議管理相關規定、主營業務在基本醫療保險范圍內的醫養結合養老機構，申請醫保定點醫療機構，我局將配合相關部門，積極推進，對符合準入條件的，優先評估，納入醫保定點，開通醫保結算系統。
第8篇：醫保基金監管總結范文
中國現行醫療保險體系包含三項制度，即1998年開始的城鎮職工醫療保險制度（簡稱“城職保”），2003年推出的新型農村醫療保險制度（簡稱“新農合”）和2007年推出的城鎮居民醫療保險制度（簡稱“城居保”）。截至2014年，城職保、城居保和新農合的參保人數分別為2.83億、3.14億和7.36億，覆蓋人數已超過13億人，全民醫保體系基本形成。
近年來，中國城鎮職工醫療保險基金支出增長速度高于基金收入增長速度，導致基金結余下降，尤其是2012年推出大病醫療保險試點后，醫療保險基金支出大幅上漲。2014年城職保和城居保基金總收入為9687億元，支出8134億元，比上年分別增長17.4%和19.6%，新農合2014年人均籌資額已達到411元，其中，80%為政府補貼。
現行醫保體系的問題
1.保障能力難以滿足大病醫療支出需求。從宏觀數據看，中國衛生總費用由政府支出、社會支出和個人支出三部分組成。個人支出占比從2001年的60%下降到2014年的33%，社會支出中的主要部分是醫療保險支出，從2001年的24%增長到2014年的37%。盡管如此，因病致貧的現象仍不容忽視，國家扶貧辦的調查數據顯示，在全國現有的7000多萬貧困人口中，因病致貧的占42%，遠超其他因素。
由于支付能力有限，一些弱勢群體的醫療需求并未得到滿足。1990年城市人均衛生費用是農村的1.35倍，2000年達到最高點時為3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城鄉居民的健康狀況卻很接近。根據國家衛生服務調查，中國農村地區患病未就診比例高于城市，2003年的調查表明，在調查時過去兩周內生病的農村人口中，有50%未就診，在調查時過去一年中，有30%的農村人口應住院而未住院。2013年第五次國家衛生服務調查結果顯示，農村應住院未住院的比例已經降到17%，與城市相近，但農村地區因為經濟困難的原因而未住院的比例仍高于城市。
中國普通醫保統籌基金的最高報銷額度有限，不超過5-10萬。因此，一些城市在2010年前后就開始試點大病醫保。2012年由國家發改委牽頭、六部委聯合下發了開展大病醫療保險的指導意見，對重大疾病導致的高額醫療費用進行再次報銷或提高報銷比例。到2016年，大病保險已在全國31個省份鋪開。
從現有試點結果看，大病醫保一定程度上降低了醫療負擔，江蘇太倉在2011年試點中，城鎮居民醫療保險和新農村合作醫療保險的參保人的實際報銷比例提高了12.4%；醫療費用超過5萬元的患者的實際報銷比例達到了70%以上。在廣東湛江，經過大病醫療保險的推廣，農民入院治療的自付費用占家庭收入的比例，從2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病醫保的運行卻面臨償付能力不足的壓力。從長遠看，現有大病醫保制度能夠緩解醫療負擔。
2.醫保基金平衡面臨嚴峻挑戰。中國醫保基金遵循“以收定支”的原則，但隨著醫保覆蓋面的擴大和醫保程度的逐步提高，醫保基金平衡的壓力不斷增大。一方面，醫保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增長迅速。2008年之后增速明顯加快，以城職保為例，2014年人均基金支出為2367元，是當年城鎮居民人均消費支出的12%，比2004年增長了近2.5倍（圖1）。中國社科院的《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》顯示，從長遠看，職工醫保基金潛伏著嚴重的支付危機，全國多數地區的職工醫保基金將在2020年前后出現基金缺口。
各項醫保基金的支出增長速度均已超過收入增長速度，2000年至2013年，城鎮職工基本醫療保險基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。據人社部的數據顯示，2013年全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支的情況，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中，22個統籌地區將歷年累計結余全部花完。2013年全國有108個統籌地區出現城居保收不抵支的情況。
國務院醫改辦公布了關于大病醫保的財務平衡測算結果，平均每人每年繳費40元，大病保險可達到實際報銷比例50%以上，但這一測算沒有充分考慮到有了大病醫保之后醫療需求大幅上漲等因素，其結果面臨很大不確定性。有研究測算，未來大病醫療保險的賠付額將占整個醫保基金的15%，將有9-15個省份的城鎮居民醫療保險會出現赤字。測算表明，如果按照目前的籌資和補償模式開辦下去，將在2020年前后用光全部的醫療保險基金結余。
3.醫保統籌層次較低，風險分擔功能受限。統籌層次低會帶來兩方面的不利影響。一是醫保基金風險分擔能力和抗風險能力較弱。一般而言，醫保統籌層次越高，基金抗風險能力越強，同時，醫療保障程度可能得以提高。隨著統籌層次提高，醫保管理成本會下降，也會促進醫療基金使用效率的提高。二是勞動力流動受到影響，流動勞動力參保的權益得不到保障。中國存在大量異地就醫情況，由于統籌基金之間的分割，異地報銷十分困難，手續復雜，材料繁多，帶來諸多額外成本。
中國各地區差異較大，疾病風險有較大差異，在提高統籌層次、發揮地區間分擔風險作用等方面有較大空間。老齡人口通常是醫療消費的主要人群，而中國各地區老齡化程度有所差異。長期以來，中國醫保基金管理在縣市一級，在待遇規定、征收標準、政府補貼上均有較強的地域差異，導致統籌層次較低。城職保和城居保在市級層面統籌，根據2013年的統計，分別有333個統籌單位。新農合基金在縣級層面統籌，有2852個縣級統籌單位，平均每個統籌單位人數約為30萬人口。同時，較低的統籌層次進一步加劇了各地區醫保繳費和待遇規定的差異。由于醫保基金結余情況各不相同，結余多的地區會提高待遇水平，收不抵支的地區會進一步收緊醫保支付，這導致地區間在待遇方面的差異擴大，也不利于醫保基金統籌層次的提高。
4.城鄉制度的差異較大，醫療公平性有待提高。中國醫保體系的分割不僅表現在統籌層次較低，還表現城鄉三種制度并存的局面上。城職保、城居保和新農合在覆蓋人群、繳費規定、政府補貼和醫保待遇等方面存在諸多差異。城職保覆蓋城鎮職工，基金主要來源于職工和單位繳費，城居保和新農合分別覆蓋未參加城職保的城鎮居民和農村居民，基金主要來源于政府補貼，城職保的人均基金收入是城居保和新農合的6倍多。從住院報銷比例看，城職保明顯高于城居保和新農合。從是否報銷門診費用看，城居保和新農合中超過10%的縣尚不報銷門診的慢病和大病（表1）。
在不同醫保制度下，不同人群的醫療消費水平存在明顯差異，圖1中人均基金支出表明，城職保是城居保的約5倍，是新農合的約6倍。總體上看，醫療負擔最輕、醫保保障程度最高的是城職保，其次是城居保，新農合的保障程度相對最弱。三種保險對消費者的健康狀況有不同的影響，研究表明，相同嚴重程度的心肌疾病患者在排除了年齡和其他個人特征后，參加城職保的患者的死亡率為3.7%，城居保患者的死亡率為5%，新農合為11.5%。
醫療保險與醫療費用增長
現行醫療保險體系諸方面問題的根源在于醫療需求的不斷增長及醫療費用的不斷攀升。各國醫療保險均面臨不同程度的困境，其核心矛盾是，醫療保險是醫療費用上漲的推手之一，而醫療費用上漲是醫療保險可持續運行的主要威脅。有了醫療保險之后，尤其在醫保報銷比例比較高的情況下，消費者對醫療服務價格的敏感程度下降，導致所花費的醫療費用比沒有醫療保險的情況下大幅增加，即存在來自醫療消費方的道德風險。同時，因為病人有醫保報銷，醫生也比較容易采用較為昂貴的治療方案，醫院為了吸引病人，出現競相購買大型醫療器械的情況，因而醫療保險還帶來醫療供給方的道德風險。這兩方面的道德風險都加重了醫療保險的負擔。
大量研究發現，中國三種醫療保險制度均會提高參保人的醫療服務利用率。中國公費醫療中百人住院人次和門診人次分別為6.2次和4.1次，而自費醫療中的兩個指標分別只有3.1次和2.6次。當然，這其中有合理的成分，有了醫療保險后，醫療需求得到了更好的滿足，但不能排除其中有部分是不必要的費用。例如，有研究對中國腦梗死137例病人治療方案進行分析，發現不必要的藥品總費用達到醫療支出的12%。中國CT 的實際陽性率僅為10%，而全球平均水平為50%。
采用中國健康與營養調查1991-2011年的8輪數據，將不同年度的四周醫療費用價格指數調整到2011年價格，比較是否有醫療保險（包括公費醫療、城職保、城居保和新農合）時的四周醫療費用可以看到（圖2和圖3），城鄉居民有醫療保險的人群，其醫療支出在每個年齡段都高于沒有醫療保險者的醫療支出，且有醫療保險的人群在50歲之后醫療費用的增長速度明顯高于無保險人群。用更嚴格的方法排除有無保險人群在其他方面的差異后，這種趨勢依然存在。因而中國醫療保險帶來的醫療費用上漲也就是不可避免的，且隨著人口老齡化程度加深，這種效應會更強。
完善社會醫療保險制度的建議
1.改革醫療服務支付方式，控制醫療費用不合理增長。如何甄別合理與不合理的醫療費用是一個難題。有文獻認為，不合理的醫療費用是指由誘導需求引起的、相對于健康狀況和病情過度提供的服務，或者是超出當前經濟能力的醫療服務。醫院和醫生通常在醫療支出中有較多的決定權，醫保機構通過和醫療供給方進行價格談判或支付方式談判，可以在一定程度上控制醫療費用。“按病種付費”、“總額預付”、“按人頭付費”等形式的預付制，已經在世界各國廣泛采用。目前，中國85%的統籌地區開展了總額控制。有大量文獻評價了預付制效果。總體看來，預付制會導致住院率下降，平均住院天數減少，大多數研究并沒有發現醫療質量有明顯變化。
科學的預付制能夠對患者實施差別化對待。中國主要開展的是總額控制，但這一方法并不能體現不同病種、不同患者情況的差異，導致一些病人的需求不能滿足。從發展趨勢看，對于住院患者采用按病種付費是值得研究的模式，它能更好兼顧患者利益和費用控制。當然，這種方式對于醫保管理工作提出很高的要求，需要開展制定就診規范、搜集大量數據等基礎行工作。中國當前醫保費用控制壓力較大的一個重要原因是對于患者的就診選擇沒有限制，在一定區域內，患者可以到多家醫院就診，不可避免造成重復檢查。通過合約制度可改善這一狀況。一方面，醫保和消費者簽約，對其就診行為有所限制；另一方面，患者和醫院或家庭醫生簽約，同時，醫保和醫院或醫生之間也有合約，由醫保按簽約人數支付費用。這樣不僅可以避免對患者的重復檢查，而且簽約醫院和醫生有激勵去做好患者的日常保健工作，以減少住院等費用較高的服務。引入家庭醫生制度是各國醫療改革中被廣泛采用的做法。
2.優化醫療保險報銷規則，減少過度醫療消費。采用起付線、封頂線、自付比例等方法可以控制來自消費者方面的道德風險，尤其對于價格敏感度高的服務項目，如門診治療，采用較高的自付比例，以減少醫療保險帶來的需求增加。但現有方法未能考慮到不同患者在醫療消費偏好方面的差異，缺乏讓消費者主動控制費用的激勵。在統一報銷比例時，消費者仍有激勵選擇過度消費。且在很多情況下，醫療費用越高，報銷比例也越高，這種安排進一步助長了人們選擇高費用的治療方案。
大病醫保實施以來，醫保基金結余被迅速消耗。醫療領域新技術、新藥品不斷出現，為大病醫療提供了更多的選擇，也推動了醫療費用的持續上漲，國內外研究都表明，技術進步是醫療費用上漲的最重要的推動力。在有限的資源下，既要減輕消費者醫療負擔，又要保障大病醫保制度的可持續運行，但很難做到兩全其美。通過差異化的報銷和補貼政策，運用經濟手段，讓不同的消費者選擇不同的費用方案，是值得思考的制度安排。差異化報銷規則的思路可以總結為，為消費者提供不同治療方案和不同報銷規則的組合，它對于選擇高費用方案的人設定一個自付比例，而對選擇低費用方案的人非但不要自付，反而還會有一定的補貼。差異性的報銷比例會降低總的醫療費用，降低維持醫療保險所需要的資金或者保險繳費，從而提高所有人群的實際收入。對選擇低費用方案的消費者給予現金補貼，從基金平衡的角度是合理的――正因為有他們的選擇，總體醫療費用會有所降低，所有人的醫保繳費都會有所降低。
3.完善制度框架，引入醫保經辦競爭機制。2016年以來，中國三種醫保制度并存的局面正在改變，國務院對推進城鄉居民基本醫療保險制度整合工作做出了總體規劃，加強了頂層制度設計，已經明確醫保體系將有職工醫保和居民醫保兩種制度存在。當前城職保和居民醫保短期內并不具備合并的必要性，城職保的繳費水平遠高于城鄉居民醫保，相應地要求更高的醫保待遇。同時，城鄉居民醫保有較多的政府補貼，對于參保人更有吸引力。這一安排既可滿足對醫療服務不同程度的需求，又可通過政府補貼提高收入較低群體的醫療消費水平，如未參加工作者、非正規就業者、老年群體等。兩種制度并存更符合醫保參與的內在激勵，也更具實質公平性。
在制度整合和提高統籌層次的同時，還需在醫保經辦層面引入競爭機制，防止醫保基金自然壟斷帶來的效率損失、額外的運行成本及腐敗浪費等。社會醫療保險運行較為成功的一些國家，如德國和日本，也是社會醫保具有較強競爭性的國家，這些國家都存在各種醫保基金供消費者選擇。中國人口眾多，基金規模巨大，在統一的制度框架和監督體系下，可在醫保經辦上引入市場競爭，包括將醫保的日常管理委托給專業保險公司運行，以此促進醫保運行效率和醫療服務質量的提高。
4.推進醫療衛生體系綜合改革，促進醫保制度健康運行。醫保改革還需與醫療服務體系改革、藥品價格形成機制改革等相配套。中國醫療費用中的藥占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而經濟合作與發展組織國家醫療費用中的藥占比在20%左右，這折射出中國在醫療管理體制、醫藥生產流通體制和衛生人力資源管理等方面存在諸多弊端，這加劇了醫保運行面臨的困境。
第9篇：醫保基金監管總結范文
一、總額預付制在新型農村合作醫療中的實施
總額預付制是按照保險機構與醫院協商確定的年度預算總額進行支付的方式，根據協商，一般預算總額每年都要進行相應調整。在這種支付制度下，醫院預算總額確定后，醫院的收入的增加與其服務量增加脫鉤，同時，即便醫院出現收不抵支，保險機構不再予以負責，出現的虧損由醫院單獨承擔。因此，該支付方式實施的關鍵是如何合理確定預算標準。在國際上，作為實施總額預付制的典型國家，法國實行了“總量控制，層層承包”的方式、德國制定的“衛生保健法案”，對門診服務實施總額預付制下的按項目付費，同時對住院服務實施總額預付制下的按平均床日付費，在控制醫療費用方面取得了理想的效果。
2012年11月14日，人力資源社會保障部、財政部、衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，提出了按照“結合基金收支預算管理加強總額控制，在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作[1]。由此可見，做好醫保總額預付管理，推動支付制度改革將是公立醫院改革的重要內容[2]。
我國上海市、江蘇省鎮江市、臺灣地區等都是實行醫保總額預付制的典型城市。由于國內醫保預付制實施時間不長，所以目前對于該制度的效果和在實施過程中出現的各種問題的研究比較少。禹碩、于潤吉總結了中國部分地市試行的醫保支付方式改革的經驗，他們認為，總額預付制有利于構建和諧的醫保體系促進醫保改革的健康發展，該制度不但能控制醫療成本，還能控制醫療服務總量利于節約醫療費用，防止醫療保險基金的損失和浪費，且管理簡便，可以有效減少管理費用，故中國的醫療保險付費方式應向總額預算制轉變[3]。另外，張笑天、張亞林等（2011）的研究認為，總額預付制是一種最大限度發揮醫療服務供方參與管理醫療費用的制度，也是費用控制性最強的支付制度[4]。
在我國，新型農村合作醫療制度是一種農民醫療互助共濟制度，它由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，是個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的合作醫療制度，簡稱“新農合”。新農合的支付模式分成總額預付制、按人頭付費、按病種付費和按服務人次付費四種模式，或者該四種模式的組合。
從總體上總額預付制付費方式在新農合的實施狀況來看，從2003年新農合開始試點而后實施以來，絕大多數所有進行了支付方式改革的縣（占比96.08%）都進行了門診總額預付制付費方式的改革，具體而言，88.24%的縣級、95.92%的鄉級和94.28%的村級醫療機構都開展了相應的改革；同時，在進行新農合住院支付方式改革的地區中，約占28.03%的縣實施了總額預付制 [5]。目前我國新農合支付方式改革反映在新農合基金門診上的總額預付和住院方面按單病種付費兩個方面。一方面，實施門診總額預付的主要改革試點地區是在鄉和村兩級進行開展，門診采取統籌基金總額控制，確定定額的方式是按人頭或是門診人次，預付給鄉村兩級定點醫療服務機構，然后定點醫療機構按規定要求為參合人口提供醫療服務。另一方面，住院按單病種付費則主要在縣和鄉兩級進行，在病種選取方面以易診斷、治療方案穩定、疾病界定清楚的病種為主，最后依據地方同級醫療機構此病種既往幾年診療費用的平均值，同時結合物價增長因素和新農合基金能力，綜合確定支付定額。
在測算辦法方面，現今的絕大多數做法是以鄉鎮為單位，同時以當年參合人數為基數，并按照各定點醫療機構既往幾年的就診率和次均住院費用的基數參照予以調整。在資金使用方面，一般采取定點醫療機構包干使用、超支不補、結余留用原則；且結余資金不得超過 10%的滾存結余，如超此數將留作下年預算處理[6]。
二、總額預付制實施中存在的問題
新型農村合作醫療總額預付制支付方法的改革，在一定程度上控制了醫療費用的不合理上漲，但是任何支付方式都存在著一些局限和問題，總額預算制也是如此。
首先，基于中國農村地區的鄉鎮衛生院的現狀，大部分農村衛生院的醫療條件與城市無法相比，醫療人員的的醫療水平普遍遠遠低于城市醫療人員，而村級衛生室的醫療條件更為堪憂，在實行門診鄉和村兩級的總額預付制改革的同時，部分地區農村醫療機構并沒有同時改善其醫療條件和醫療水平，同時鄉村的個體診所也沒有被納入定點醫療機構體系，這造成了付費方式改革后農民對鄉村兩級定點醫療機構的利用效率依舊不高，因此沒有達到明顯降低農民實際醫療費用的效果[7]。
另外，如何制定合理的預算總額是實施總額預付制的最大難點，目前門診總額預付機制缺乏科學合理的測算方法以及監督考核指標[8]，總額預付制作為一種預先支付醫院固定經費的方式，是在總體考慮醫院對參保人員提供的醫療服務數量、質量和上一年度預算執行情況以及物價指數等情況下制定的[9]。因此，如何在預算科學的基礎上，核定合理的預算額度是該付費制度成功的關鍵。如果預算定得偏高，反而會導致醫療供給不合理的增長，起不到控制醫療費用的目的；反之，預算定得不足，會同時影響醫院工作的積極性和患者的利益。因此，總額預算額度的多少直接影響醫療服務的數量和質量[10]。上海市三級醫院數據分析顯示，自2010 年實施總額預付制以來，上海三級醫院醫保本年核定總量和醫保藥品本年核定總量不斷增加，其中，醫保本年核定總量累計完成率每年均高于 100 個百分點，醫保總控費用每年均超支，其中2012 年超支達到 2.65 億元，醫保預算總額完成情況較差。因此，科學合理地測算預算總額仍是總額預付制推行的難點，并且，如何在預算總額一定的情況下，既要控制好成本，使醫院經營成本不超過預算總額，并使預算得到充分使用，又要保證醫療服務質量和效率不受影響，實現醫療服務質量、效率和成本的有效平衡，這也是衛生行政部門和醫療衛生機構亟待解決的一個問題[11]。
