醫(yī)保基金協(xié)議管理精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保基金協(xié)議管理主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

一、擴(kuò)面工作。基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，是我縣“八件實(shí)事”內(nèi)容之一，今年上級(jí)下達(dá)我縣醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)是*人。至10月底止，全縣新增參保單位60個(gè)，新增參保人數(shù)達(dá)*人，完成任務(wù)數(shù)100．01％，提前2個(gè)月超額完成擴(kuò)面任務(wù)。為了落實(shí)這項(xiàng)“民心工程”，我站從以下幾個(gè)方面著手該項(xiàng)工作。

a、我站于年初制定了醫(yī)保擴(kuò)面工作計(jì)劃，成立了由站長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)保擴(kuò)面工作小組，把任務(wù)落實(shí)到有關(guān)股室和個(gè)人，并實(shí)行工作實(shí)績(jī)與年終考評(píng)掛鉤，極大地調(diào)動(dòng)了干部職工的工作積極性和主動(dòng)性，為完成任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

b、進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳標(biāo)語(yǔ)和專題宣傳；二是建立醫(yī)保網(wǎng)站（*），利用網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)醫(yī)保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場(chǎng)設(shè)立醫(yī)保知識(shí)咨詢點(diǎn)，派發(fā)宣傳資料，解答群眾問(wèn)題；四是結(jié)合醫(yī)保稽核，深入各單位進(jìn)行宣傳。通過(guò)廣泛深入的宣傳發(fā)動(dòng)，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識(shí)，積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

c、主動(dòng)與有關(guān)部門(mén)協(xié)商聯(lián)系，千方百計(jì)為困難人群排憂解難。我站主動(dòng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所聯(lián)系，召開(kāi)專題會(huì)議，共同研究對(duì)策，使存在“看病難”問(wèn)題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的*名職工全部參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另外醫(yī)保站站長(zhǎng)和征繳股的同志主動(dòng)到水利局，林業(yè)局等單位聯(lián)系協(xié)調(diào)，將歸口這些單位管理的11個(gè)水庫(kù)管理所和4個(gè)林場(chǎng)共計(jì)431名職工納入醫(yī)保。還有*站長(zhǎng)親自多次上門(mén)，到邵東縣農(nóng)村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策，做相關(guān)負(fù)責(zé)人工作，終于將該單位的4*名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問(wèn)題，又?jǐn)U大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，合理使用醫(yī)保基金。醫(yī)療管理在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中起著十分重要的作用，如果這項(xiàng)工作做得好，醫(yī)保基金就能有效地用在參保職工就醫(yī)購(gòu)藥上，最大限度地減輕患者負(fù)擔(dān)。否則直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，加重患者的負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)基金收不抵支的現(xiàn)象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。

a、不斷完善并加強(qiáng)協(xié)議管理。我站在去年協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合政策的調(diào)整和工作中的實(shí)際情況及統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行完善，把醫(yī)保政策的具體落實(shí)、基金支付的控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議的條款之中，同時(shí)制定相應(yīng)的考核辦法來(lái)強(qiáng)化協(xié)議管理，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行的力度。

b、是加強(qiáng)醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協(xié)議采取平時(shí)檢查與年終檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行嚴(yán)格檢查和考核，做到入院時(shí)核對(duì)身份、住院中監(jiān)控費(fèi)用、出院后審核病歷。

c、是嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算單據(jù)。對(duì)住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門(mén)診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，按程序操作嚴(yán)格審核，凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用一律剔除，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的合理性。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率管理，從源頭上規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強(qiáng)備藥率管理，對(duì)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費(fèi)用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)該項(xiàng)工作。

a、明確責(zé)任。在協(xié)議中明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲(chǔ)備中醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥*以上，2、中成藥*以上。違者暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格。

b、堅(jiān)持月報(bào)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保站報(bào)送當(dāng)月藥品采購(gòu)情況，包括所購(gòu)藥品清單、生產(chǎn)廠家、購(gòu)入渠道、進(jìn)銷(xiāo)價(jià)格。

c、隨時(shí)抽查，核實(shí)。我站由醫(yī)學(xué)類專業(yè)人士到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房查詢其藥品庫(kù)存情況，實(shí)時(shí)掌據(jù)備藥率情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題責(zé)令及時(shí)改正。

第2篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

根據(jù)省醫(yī)療保障局《全省醫(yī)保基金使用問(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)方案》（省醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕19號(hào)），濰坊市醫(yī)保局《濰坊市持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保提高基金監(jiān)管水平的意見(jiàn)》（濰醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號(hào)）和《濰坊市醫(yī)療保障局第二季度專項(xiàng)治理實(shí)施方案》等文件規(guī)定，為打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全，加強(qiáng)行業(yè)自律，確保誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市醫(yī)保法律法規(guī)政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診服務(wù)協(xié)議》，牢固樹(shù)立依法經(jīng)營(yíng)意識(shí)，強(qiáng)化合規(guī)為民服務(wù)理念，依法、依規(guī)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療門(mén)診服務(wù)。

二、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理，提高工作人員業(yè)務(wù)和醫(yī)保知識(shí)水平，依法依規(guī)依約為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，積極主動(dòng)做好醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳工作。

三、規(guī)范診療處方、藥品購(gòu)進(jìn)、銷(xiāo)售和存儲(chǔ)，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳診療、醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)一致。

四、在為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，堅(jiān)決杜絕以下欺詐騙保行為：（一）定點(diǎn)門(mén)診開(kāi)展的診療項(xiàng)目與衛(wèi)健部門(mén)批準(zhǔn)執(zhí)業(yè)范圍不一致，超范圍執(zhí)業(yè)的行為；（二）無(wú)資質(zhì)人員上崗、超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)的行為（如中醫(yī)外治、檢驗(yàn)檢查等項(xiàng)目）；（三）扣留、盜刷、空刷參保人員社會(huì)保障卡等行為；（四）參保人員就醫(yī)不聯(lián)網(wǎng)的行為；（五）利用參保人員個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金行為，或?yàn)閰⒈Ｈ速?gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的行為；（六）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，或違規(guī)將結(jié)算設(shè)備出借給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用等行為；（七）就診登記、門(mén)診病歷、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的行為；（八）因基本藥物斷供、門(mén)診定額超支等原因?qū)е聢?bào)銷(xiāo)不及時(shí)的問(wèn)題；（九）基本藥物違規(guī)加成銷(xiāo)售或違規(guī)銷(xiāo)售非統(tǒng)一配備藥品的行為（公立及社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站）；（十）未嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格公示標(biāo)準(zhǔn)，超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為；（十一）虛計(jì)多記一般診療費(fèi)、串換醫(yī)療項(xiàng)目等行為；（十二）其他違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為。五、堅(jiān)決服從醫(yī)保部門(mén)管理、堅(jiān)決抵制各類違法違規(guī)行為，積極配合醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法和經(jīng)辦管理，做知法、守法的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。

六、嚴(yán)格執(zhí)行《濰坊市醫(yī)療保障基金使用管理規(guī)范》及定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有關(guān)要求，如若出現(xiàn)違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定及定點(diǎn)門(mén)診服務(wù)協(xié)議的約定，自愿接受相關(guān)處理。

七、自愿接受醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《濰坊市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)實(shí)施辦法（試行）》做出的綜合評(píng)定結(jié)果，如若按照規(guī)定被列入“黑名單”管理，自愿接受部門(mén)聯(lián)合懲戒，在“信用濰坊”網(wǎng)站進(jìn)行公示。

承諾單位：

第3篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

關(guān)鍵詞：門(mén)診慢性病管理；醫(yī)保體系建設(shè)；探析

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）05-0-01

近幾年，隨著淄博市醫(yī)保政策的不斷完善，市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌以及付費(fèi)方式等改革措施的全面推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保障參保人的基本醫(yī)療需求發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，通過(guò)不斷完善慢性病服務(wù)管理模式，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，防范基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

一、加強(qiáng)慢性病管理的重要性和必要性

目前門(mén)診慢性病中，城鎮(zhèn)職工35種、城鎮(zhèn)居民9種納入醫(yī)療保險(xiǎn)。從歷年來(lái)的門(mén)診就醫(yī)情況看，慢性病人不斷增加，門(mén)診慢性病人數(shù)年增長(zhǎng)率平均30％。

1.總?cè)藬?shù)在絕對(duì)增長(zhǎng)，醫(yī)保基金管理壓力加大。雖然目前特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)不足參保總?cè)藬?shù)的3％，但特殊疾病門(mén)診慢性病的特點(diǎn)是病情重、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、治愈率較低、需長(zhǎng)期門(mén)診治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年特殊疾病門(mén)診慢性病的新增人數(shù)總比治愈和死亡人數(shù)要多，因此總?cè)藬?shù)在絕對(duì)增長(zhǎng)。主要原因一是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，慢性疾病發(fā)病率逐年增加；其次是現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高及人民群眾保健意識(shí)的不斷加強(qiáng)，導(dǎo)致特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)每年快速的增長(zhǎng)。隨著人口老齡化的到來(lái)、慢性病日趨年輕化的實(shí)際情況，今后特殊疾病門(mén)診慢性病人數(shù)還將會(huì)急劇增加，給醫(yī)保基金的管理造成了壓力。

2.醫(yī)療服務(wù)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，治療難度降低，相應(yīng)地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會(huì)形成新的醫(yī)療服務(wù)需求指向，增加和擴(kuò)大檢查治療的內(nèi)容和范圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求增加，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用手工審核支付業(yè)務(wù)量大。隨著近幾年門(mén)診慢性病人數(shù)逐步增多，業(yè)務(wù)經(jīng)辦壓力越來(lái)越大，同時(shí)門(mén)診慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)，程序繁瑣，支付周期長(zhǎng)，參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，急需在管理服務(wù)方面制定一系列措施加以解決。

二、主要思路及目的

一是創(chuàng)造條件，盡快實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以方便參保人就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)；二是在聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)慢性病與門(mén)診統(tǒng)籌的接軌，醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，改變以往慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后報(bào)銷(xiāo)的壓力；三是實(shí)行門(mén)診慢性病簽約服務(wù)管理，切實(shí)搞好門(mén)診慢性病簽約服務(wù)工作，明確協(xié)議服務(wù)單位和慢性病參保人雙方的責(zé)任，細(xì)化協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)措施，規(guī)范就醫(yī)診療行為，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、具體管理措施及對(duì)策

1.嚴(yán)格特殊疾病門(mén)診慢性病的審批和報(bào)銷(xiāo)程序，加強(qiáng)基金稽核推行特殊疾病門(mén)診慢性病的“準(zhǔn)入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門(mén)診慢性病“準(zhǔn)人制”，對(duì)參保職工遞交的相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3名以上德才兼?zhèn)涞膶＜覈?yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真審核，將符合規(guī)定的患者納人特殊疾病門(mén)診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門(mén)診慢性病患者到省級(jí)以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查化驗(yàn)治療發(fā)生的門(mén)診票據(jù)，要加強(qiáng)稽核，必須要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專用處方和正規(guī)發(fā)票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時(shí)派稽核人員到實(shí)地調(diào)查，嚴(yán)防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門(mén)診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實(shí)行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門(mén)診慢性病患者兩年復(fù)查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復(fù)查者視為放棄。

2.簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定協(xié)議單位進(jìn)行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫(yī)選擇，參保職工可從門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診、零售藥店、醫(yī)院各選一家，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位，參保居民可從門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診、醫(yī)院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)處確認(rèn)的協(xié)議單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議單位為慢性病參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過(guò)，輔助檢查資料、診療處方載入個(gè)人檔案。

3.改進(jìn)結(jié)算方式，為慢性病參保人提供快捷服務(wù)。協(xié)議服務(wù)單位為門(mén)診慢性病人建立個(gè)人檔案，對(duì)門(mén)診慢性病簽約人員實(shí)施即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)按規(guī)定上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善慢性病服務(wù)管理模式，防范基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。

4.實(shí)行限額管理，有效合理利用醫(yī)療基金。對(duì)在門(mén)診和零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用年度累加計(jì)算，并設(shè)定限額，年內(nèi)超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。慢性病參保人如果在門(mén)診、藥店，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及一級(jí)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了限額標(biāo)準(zhǔn)，可到簽約的二級(jí)以上醫(yī)院繼續(xù)診治。同時(shí)，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)療行為的約束，遏制特殊病種醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的趨勢(shì)。

第4篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確保基金的安全。

第5篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；基金監(jiān)管；信息系統(tǒng)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X（2014）24-0078-01

1.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的迫切性

隨著醫(yī)改的逐步深化，醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高，煙臺(tái)市目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，隨著醫(yī)保全覆蓋的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保基金管理規(guī)模空前擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)管理面臨的挑戰(zhàn)越來(lái)越大。頻繁就醫(yī)、過(guò)度診療、超量用藥的現(xiàn)象普遍存在，冒名就醫(yī)、掛床住院、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為屢有發(fā)生。所有的這些狀況已經(jīng)影響了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，這對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的更高的要求。

1.1 醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展對(duì)完善醫(yī)保基金監(jiān)管的要求

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革，“人人享有”的全民醫(yī)保目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，以煙臺(tái)市福山區(qū)為例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)三個(gè)突出特點(diǎn)，一是參保規(guī)模、基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大。2013年底，煙臺(tái)市福山區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到近16萬(wàn)人，參保率達(dá)到90%以上，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；基金總收支規(guī)模近年來(lái)每年凈增2000萬(wàn)元以上，2013年已達(dá)到22491萬(wàn)元。二是門(mén)診業(yè)務(wù)量不斷擴(kuò)大。隨著門(mén)診大病和慢性病業(yè)務(wù)開(kāi)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，福山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診業(yè)務(wù)規(guī)模涵蓋了門(mén)診統(tǒng)籌病種5000余名患者的動(dòng)態(tài)信息管理、全區(qū)參保職工醫(yī)療卡使用信息等等。由于醫(yī)保門(mén)診業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大，導(dǎo)致了醫(yī)保基金門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)加大，因此，新形勢(shì)下定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保基金的使用監(jiān)管顯得尤為重要。三是醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)增多，且分布廣泛。福山區(qū)轄區(qū)內(nèi)目前有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家，定點(diǎn)零售藥店85家，每年就診數(shù)萬(wàn)人次，2013年醫(yī)保基金支出總額達(dá)7000多萬(wàn)元，而福山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專職從事醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工作人員僅有4人。面對(duì)如此繁重的監(jiān)管任務(wù)和捉襟見(jiàn)肘的監(jiān)督力量，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力是當(dāng)前一項(xiàng)緊迫的任務(wù)。

1.2 潛在風(fēng)險(xiǎn)對(duì)完善醫(yī)保基金監(jiān)管的要求

1.2.1 住院違規(guī)醫(yī)療行為

煙臺(tái)市雖已經(jīng)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌，但是，僅有16種大病，21種慢性病，大部分病種門(mén)診看病需個(gè)人自費(fèi)，因此醫(yī)院就以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、全面進(jìn)行身體檢查、治病與療養(yǎng)相結(jié)合等條件為誘餌，誘導(dǎo)參保人員住院治療。部分醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益，在診療過(guò)程中，存在夸大病人病情，增加檢查內(nèi)容，疊加使用藥物，濫用抗生素等情況，醫(yī)院失去合理控費(fèi)、節(jié)約基金的激勵(lì)，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。

1.2.2 門(mén)診違規(guī)醫(yī)療行為

如何規(guī)范定點(diǎn)零售藥店行為一直是亟待解決的問(wèn)題，出售生活用品、虛開(kāi)處方套取基金、串換藥品竊取基金的行為一直存在，違規(guī)形式多樣。例如，我們通過(guò)“網(wǎng)上民聲”一位職工的咨詢了解到，個(gè)別定點(diǎn)零售藥店受利益驅(qū)動(dòng)，提供兌換醫(yī)保卡個(gè)人賬戶金的違規(guī)操作，按兌換金額收取一定比例的手續(xù)費(fèi)，并主動(dòng)教唆個(gè)別人違規(guī)操作，造成了醫(yī)保基金大量流失，也犧牲了參保人員的長(zhǎng)期利益。

我們應(yīng)該清醒地看到，醫(yī)保稽核是減少和防范欺詐行為的利器之一，但醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象不會(huì)因?yàn)橛辛酸t(yī)保稽核而消失，因此醫(yī)保管理部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈在所難免，而有些時(shí)候定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者相互庇護(hù)，給監(jiān)管增添了難度，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理，避免醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。

1.3 人工監(jiān)管的局限性對(duì)完善醫(yī)保基金監(jiān)管的要求

疾病的診斷治療專業(yè)性強(qiáng)，復(fù)雜程度高，違規(guī)行為相對(duì)隱蔽，有時(shí)很難有效界定和處理。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管存在著一定的局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，過(guò)度介入容易引起參保人員和醫(yī)務(wù)人員的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)全天候、全過(guò)程的監(jiān)控。因此，將“人防”的危懾優(yōu)勢(shì)與“技防”的“實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)”優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)控系統(tǒng)，已成為提升監(jiān)控及時(shí)性和可靠性的必然選擇。

2.完善醫(yī)保基金監(jiān)管模式的途徑

2.1 明確監(jiān)管法定權(quán)責(zé)

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等，針對(duì)上述問(wèn)題研究了新辦法，明確醫(yī)保監(jiān)督檢查的執(zhí)法依據(jù)、職能分工、處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、制定費(fèi)用結(jié)算協(xié)議、住院協(xié)議，使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)工作有規(guī)可依、監(jiān)管稽查有章可究、獎(jiǎng)勵(lì)懲罰有據(jù)可依。通過(guò)不斷規(guī)范和完善各項(xiàng)政策和措施，在政策體系上防范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為的發(fā)生。政策完善的同時(shí)，作為醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)將醫(yī)保政策的培訓(xùn)和宣傳放在重要的位置，以達(dá)到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人員的自律管理。一是針對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳，要求經(jīng)辦人員必須熟練掌握好有關(guān)政策，努力為醫(yī)保患者提供質(zhì)量高效、費(fèi)用低廉的醫(yī)療服務(wù)，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生；二是加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳，廣而告之，這種宣傳效應(yīng)比單純查處幾個(gè)案例的益處大的多，通過(guò)使參保人員知曉醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，通過(guò)輿論的力量促進(jìn)醫(yī)療與就醫(yī)行為由違規(guī)頻發(fā)向守規(guī)成習(xí)轉(zhuǎn)變。

2.2 深化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、環(huán)節(jié)多，監(jiān)管的工作量大、責(zé)任重，而在新形勢(shì)下，為了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、快捷、高效地對(duì)醫(yī)保門(mén)診基金進(jìn)行監(jiān)管，單靠人工監(jiān)管難以為繼，利用高科技含量的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)打造“升級(jí)版”稽核監(jiān)管系統(tǒng)勢(shì)在必然。近年來(lái)，福山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷創(chuàng)新，從起初探索使用計(jì)算機(jī)瀏覽尋找違規(guī)問(wèn)題到開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單程序?qū)`規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行篩查，再發(fā)展到對(duì)參保人員異常就診行為的網(wǎng)上監(jiān)控和初步建立違規(guī)預(yù)警監(jiān)控指標(biāo)體系，經(jīng)歷了醫(yī)保信息化監(jiān)管從無(wú)到有、從有到優(yōu)的發(fā)展過(guò)程。煙臺(tái)市福山區(qū)結(jié)合煙臺(tái)市醫(yī)保大病門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)際情況，借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)保管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)了由電子處方管理、中心統(tǒng)計(jì)分析、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)三部分組成的監(jiān)管模式，該系統(tǒng)的建成，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計(jì)算機(jī)化，用科技手段來(lái)提高醫(yī)保的管理水平和決策的科學(xué)性，提高醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)辦事效率，方便患者就醫(yī)購(gòu)藥。該系統(tǒng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測(cè)，對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)督，支持醫(yī)保基金長(zhǎng)期安全運(yùn)行。這些有益的探索為提升醫(yī)保監(jiān)管水平提供了可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，今后仍然需要大力倡導(dǎo)。

2.3 擴(kuò)充力量，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)保監(jiān)管力量不足與監(jiān)管任務(wù)艱巨是當(dāng)前的一個(gè)突出矛盾，擴(kuò)充監(jiān)管力量已成為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的當(dāng)務(wù)之急，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，也意味著基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增加和監(jiān)管任務(wù)的加重，更需要足夠的監(jiān)管力量。考慮到醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，通過(guò)總結(jié)幾年來(lái)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們認(rèn)識(shí)到首先應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)保稽查隊(duì)伍的建設(shè)，建立一支專業(yè)監(jiān)管稽查隊(duì)伍，人員由具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員以及具有掌握各種法律知識(shí)的執(zhí)法人員構(gòu)成，這部分人員既要具備較高的專業(yè)水平，查準(zhǔn)查實(shí)，又要善于交流和溝通，及時(shí)宣傳政策，化解矛盾，另外應(yīng)發(fā)動(dòng)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，醫(yī)保基金是每一位參保人員的“救命錢(qián)”，每一位參保人員都有責(zé)任對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，因此，我們醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)該鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)單位的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督。

綜上所述， 在醫(yī)保經(jīng)辦工作中要提高對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)監(jiān)管的責(zé)任感和使命感，不斷完善、充實(shí)醫(yī)保監(jiān)管制度，確保醫(yī)保監(jiān)管工作到位，確保醫(yī)保基金健康、安全運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋京燕，景璽.以信息化手段開(kāi)辟醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，48（9）：23-25.

第6篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

為深化醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，加快提升基金監(jiān)管效能，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“第三方”)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)保”)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金監(jiān)管，推動(dòng)XX縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”工作，制定本實(shí)施方案。

一、運(yùn)行模式

“共管聯(lián)辦”是通過(guò)建立健全由政府主導(dǎo)、醫(yī)保部門(mén)牽頭、相關(guān)部門(mén)共同參加的聯(lián)席會(huì)議制度，構(gòu)建多部門(mén)共同實(shí)施的聯(lián)合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制;以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入符合資質(zhì)要求的第三方參與基本醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金監(jiān)管，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

二、工作目標(biāo)

根據(jù)《市醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”工作實(shí)施方案（試行）的通知》要求，2020年6月底前通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作。到2021年6月，形成第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的長(zhǎng)效機(jī)制，監(jiān)管能力水平不斷提升，基金安全高效運(yùn)行，基金支出增幅不超過(guò)前三年平均水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“收支平衡、略有節(jié)余”的總體目標(biāo)。

三、進(jìn)程安排

(一)啟動(dòng)階段(2020年4月底前)

根據(jù)本地實(shí)際，制定政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案。

(二)實(shí)施階段(2020年4?月-2020年6月)

根據(jù)實(shí)施方案啟動(dòng)招標(biāo)工作，確定合作單位，簽訂合作協(xié)議，并出臺(tái)對(duì)第三方的考核辦法，完善工作制度，確保6月底前，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作落地見(jiàn)成效。

(三)評(píng)估階段(2020年7月-2021年6月)

對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)研，及時(shí)研究解決工作中存在的困難和問(wèn)題。

四、部門(mén)職責(zé)

縣醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議和醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要發(fā)揮牽頭抓總作用，縣有關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)做好工作，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，定期組織開(kāi)展督查考核。

(一)政府聯(lián)席職責(zé)。

建立醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度，推進(jìn)實(shí)施政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管;相關(guān)部門(mén)要通力協(xié)作，及時(shí)研究解決工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，共同做好政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作。

(二)醫(yī)保部門(mén)職責(zé)。

醫(yī)保部門(mén)根據(jù)相關(guān)采購(gòu)需求，按照政府采購(gòu)有關(guān)政策規(guī)定，自行組織采招標(biāo)采購(gòu)工作;開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作能力;優(yōu)化服務(wù)流程，提高辦事效率;建立與第三方定期會(huì)商制度，解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。原則上根據(jù)年終審計(jì)結(jié)果，并結(jié)合實(shí)際情況確定服務(wù)費(fèi)用支付方式和比例。

(三)財(cái)政部門(mén)職責(zé)。

財(cái)政部門(mén)安排以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商保機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)以及醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

(四)第三方職責(zé)。

第三方派駐綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、相對(duì)固定的工作人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，全程參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)走訪巡查、病案審核、外傷調(diào)查、智能監(jiān)控、異地就醫(yī)費(fèi)用稽核、零星費(fèi)用支付審核等工作。

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用管理，主動(dòng)接受社會(huì)各方監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，落實(shí)藥材陽(yáng)光招采政策，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格日常管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥和合理診療行為，全方位推動(dòng)醫(yī)保控費(fèi)工作，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

五、工作要求

(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

縣醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)試點(diǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促指導(dǎo)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、認(rèn)識(shí)到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好與第三方經(jīng)辦監(jiān)管人員的銜接工作，全面提升規(guī)范化經(jīng)辦水平和服務(wù)能力。

第7篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

一、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金征繳和監(jiān)管。要加大征繳擴(kuò)面力度，增強(qiáng)基金自求平衡能力。加強(qiáng)對(duì)私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者的征繳擴(kuò)面，切實(shí)擴(kuò)大參保范圍。對(duì)不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，要堅(jiān)決依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》予以處罰。要完善基金運(yùn)行管理，提高基金使用的社會(huì)效益。按照收支平衡的原則，進(jìn)一步降低統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例，減輕醫(yī)保病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，擴(kuò)大特殊門(mén)診醫(yī)保支付范圍，逐步將需較高或高額門(mén)診治療費(fèi)的特殊病種納入醫(yī)保基金支付范圍。要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督，確保基金安全。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保病人的監(jiān)督管理，嚴(yán)肅查處騙取醫(yī)保基金行為。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的監(jiān)察和審計(jì)監(jiān)督，確保基金運(yùn)行安全。

二、進(jìn)一步改革完善醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制。要按照中央統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立起醫(yī)、藥、患、保相互制約、相互激勵(lì)的利益機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。努力完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制，弘揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德操守，禁止過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、不合理出入院、亂收費(fèi)等不規(guī)范醫(yī)療行為。建立專家會(huì)審制度，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行抽樣檢查。建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店退出機(jī)制，敦促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)信息公示制度，引導(dǎo)病人理性消費(fèi)。堅(jiān)持和完善住院患者費(fèi)用一日一清單制度，保障患者對(duì)用藥和檢查的知情權(quán)。探索建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)醫(yī)保病人“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)在社區(qū)”。改革完善藥品招標(biāo)采購(gòu)體制，切實(shí)降低藥品價(jià)格。

三、進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制。優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源分配和優(yōu)惠政策要向中小醫(yī)院傾斜，提高中小醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。要加大醫(yī)療救助的財(cái)政投入。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后，個(gè)人仍然難以負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，通過(guò)醫(yī)療救助來(lái)解決大病負(fù)擔(dān)問(wèn)題；對(duì)醫(yī)院通過(guò)“120”收治“三無(wú)”病人給予適當(dāng)補(bǔ)助。要繼續(xù)支持特困企業(yè)職工、干部等特殊群體的醫(yī)療保險(xiǎn)。

第8篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，凝聚了無(wú)數(shù)業(yè)內(nèi)外人士的期待。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌兩會(huì)期間曾介紹，全國(guó)21個(gè)省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了90%大病不出省。省內(nèi)異地醫(yī)保平臺(tái)的搭建，受益面不小，也是實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)。

多年來(lái)，異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的推進(jìn)走走停停。實(shí)踐證明，激發(fā)各方動(dòng)力、打通各關(guān)節(jié)是關(guān)鍵。廣東省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)的搭建與運(yùn)作堪稱可復(fù)制范本。

激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性

長(zhǎng)期以來(lái)，異地醫(yī)保尤其是省內(nèi)相關(guān)結(jié)算平臺(tái)不乏推動(dòng)者與搭建者，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾一度喪失了對(duì)類似平臺(tái)的熱情。排除這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為區(qū)域醫(yī)療中心“不愁病源”的因素外，“結(jié)算慢”是主要的詬病點(diǎn)。

廣東省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹，一些地市曾根據(jù)轉(zhuǎn)診患者或異地就診患者流向，與一些省級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)建點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的結(jié)算平臺(tái)。由此導(dǎo)致每個(gè)參保地要對(duì)接N家外地醫(yī)院，每家醫(yī)院分別要與各市進(jìn)行數(shù)據(jù)交換、費(fèi)用結(jié)算。患者出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院要根據(jù)患者參保地，調(diào)出該地結(jié)算系統(tǒng)辦理手續(xù)，非常繁雜，結(jié)算速度很慢。

“來(lái)來(lái)回回不短于3個(gè)月時(shí)間。”這位負(fù)責(zé)人具體介紹說(shuō)，“醫(yī)保基金是在財(cái)政專戶的，就算社保局不拖不欠，按正常程序走，也要由醫(yī)院申報(bào)、社保部門(mén)審核，再向財(cái)政請(qǐng)款，財(cái)政批完后，銀行再劃款出來(lái)。”

2015年10月，廣東省新上線的省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)則改寫(xiě)了這一狀況。該平臺(tái)全國(guó)首創(chuàng)在省本級(jí)將資金流與信息流集合，實(shí)現(xiàn)了輻射全省的快速結(jié)算。參保患者出院時(shí)，就醫(yī)信息就已經(jīng)得到了參保地的實(shí)時(shí)審核反饋，患者核對(duì)信息無(wú)誤后，支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用即可出院。在提速醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算頻度方面，該平臺(tái)優(yōu)越性具體體現(xiàn)為以下兩點(diǎn)。

首先，聯(lián)網(wǎng)模式發(fā)生了重大變化，該平臺(tái)作為省級(jí)結(jié)算平臺(tái)直接與各市社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由省社保局與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月統(tǒng)一清算。

其次，設(shè)立周轉(zhuǎn)金保證了結(jié)算效率。在新的平臺(tái)上，省社保局先下達(dá)一個(gè)預(yù)付款計(jì)劃，一般為上年異地結(jié)算的1/4左右的額度，各地先將該額度的周轉(zhuǎn)金存入專戶，每月由平臺(tái)直接與醫(yī)院結(jié)算，再由各地市將結(jié)算的資金存入專戶。

據(jù)悉，4月初的一周，該平臺(tái)即新納入5家三級(jí)醫(yī)院。

與現(xiàn)有管理格局相適應(yīng)

廣東省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)以其優(yōu)越性吸引著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極接入，那么該平臺(tái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否設(shè)置了一定的準(zhǔn)入門(mén)檻？接入程序如何呢？

對(duì)此，廣東省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹，按照2015年廣東省的《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌區(qū)在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，即所有上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省級(jí)沒(méi)有另外增加省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上線條件。

當(dāng)前，由省向各地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)年度地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線指導(dǎo)任務(wù)數(shù)，各地市負(fù)責(zé)組織本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)改造、測(cè)試培訓(xùn)、聯(lián)網(wǎng)驗(yàn)證等工作，完成上線測(cè)試驗(yàn)證的，由省級(jí)定期分批上線通知。

“現(xiàn)在很多醫(yī)院急著接入系統(tǒng)。但是，醫(yī)院接入要改造接口，還需要時(shí)間、技術(shù)，飯要一口口吃，我們正在加快推動(dòng)。”廣東省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前各地市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在做本地醫(yī)院逐步上線前準(zhǔn)備工作，省社保局將每月安排一兩批醫(yī)院集中上線。

可見(jiàn)，在上線準(zhǔn)入方面，該省級(jí)平臺(tái)遵循了與現(xiàn)有管理格局相適應(yīng)的原則，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入權(quán)限交由各地市。

結(jié)算方面，該平臺(tái)同樣遵循了這樣的原則。據(jù)介紹，盡管該省級(jí)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了資金流的集合，但各地市即統(tǒng)籌區(qū)的異地醫(yī)保基金賬戶仍相互獨(dú)立并歸于各統(tǒng)籌區(qū)管理。以預(yù)付款為例，參保地把該筆款項(xiàng)放在銀行，“每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)一個(gè)子賬戶，子賬戶生成的任何利息都是他的，省里不要一分錢(qián)。這個(gè)專戶也是財(cái)政專戶，預(yù)付款是打在清算專戶里，各地賬戶清清楚楚。”廣東省社保基金管理局副局長(zhǎng)董炳光曾這樣向媒體介紹。

與現(xiàn)有管理格局相適應(yīng)，這調(diào)動(dòng)了各地市基金管理機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性。早于平臺(tái)投入運(yùn)營(yíng)的時(shí)間，廣東省了《醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》），具體明確了各地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的責(zé)權(quán)利，以及與省級(jí)平臺(tái)的協(xié)作機(jī)制。

《規(guī)程》明確，“省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)平臺(tái)建設(shè)，總體組織協(xié)調(diào)及保障各統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立本地的異地就醫(yī)直接結(jié)算管理平臺(tái)，負(fù)責(zé)市平臺(tái)的運(yùn)行管理和維護(hù)相關(guān)數(shù)據(jù)信息。”

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)信息更新工作是省級(jí)平臺(tái)運(yùn)作的基礎(chǔ)。據(jù)悉，廣東省對(duì)三類適用該平臺(tái)結(jié)算的異地就醫(yī)人員實(shí)行登記制。這三類參保者包括長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員、異地轉(zhuǎn)診人員及學(xué)生異地就醫(yī)者，其具體登記步驟《規(guī)程》予以了闡述。

《規(guī)程》還明確，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將符合條件的異地就醫(yī)人員信息按要求上傳至省平臺(tái)，并進(jìn)行定期核查與更新。

可見(jiàn)，該省級(jí)平臺(tái)的運(yùn)作，改變了市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以往在異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面的工作模式，并通過(guò)《規(guī)程》約束實(shí)現(xiàn)了相關(guān)信息流匯集于平臺(tái)。

未來(lái)引入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

廣東省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)正進(jìn)入快速發(fā)展階段。省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人日前通過(guò)媒體表示，預(yù)計(jì)今年年底全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院將逐步擴(kuò)大到200家左右。

第9篇：醫(yī)保基金協(xié)議管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；監(jiān)管；使用效率

近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管失利，出現(xiàn)違規(guī)挪用，非法占有的情況越來(lái)越多。為了杜絕違規(guī)行為，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，全面提高基金的使用效率。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的重要性

人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部于2011年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、提高基金使用效率等問(wèn)題提出了具體要求，可見(jiàn)醫(yī)保基金的監(jiān)管任務(wù)十分重要。面對(duì)廣大醫(yī)保的收益群眾，基金的監(jiān)管能夠保證醫(yī)保支付的合理化和規(guī)范化，能夠保證群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以緩解，保證醫(yī)療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時(shí)，當(dāng)前監(jiān)管不利的情況時(shí)有發(fā)生，必須要對(duì)整體基金收繳和支付過(guò)程全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測(cè)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。另外，要以服務(wù)群眾，監(jiān)督內(nèi)部制度為主，力求不斷完善整體醫(yī)療保險(xiǎn)工作體系，從信息管理、制度管理到監(jiān)督管理，形成一條龍式的主動(dòng)控制程序，以便更好地為參保人員護(hù)航。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的要點(diǎn)分析

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理關(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個(gè)環(huán)節(jié)：一是財(cái)政管理。基金財(cái)政管理必須保證基金的財(cái)政專戶地位，不得被挪用。二是內(nèi)部控制。內(nèi)部控制是從總體上控制基金管理的關(guān)鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環(huán)境之中，有足夠的審計(jì)能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問(wèn)題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強(qiáng)人員管理。對(duì)管理資金的人員必須要實(shí)行全面的單位內(nèi)部監(jiān)督，要實(shí)行問(wèn)責(zé)制度，將管理人員的責(zé)任明確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。五是加強(qiáng)基金保險(xiǎn)的審計(jì)工作。除了外部審計(jì)之外，應(yīng)該建立相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)、審計(jì)制度、審查程序。六是爭(zhēng)取更多層面的社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)監(jiān)督能夠使得基金的管理更為公平公正。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的具體對(duì)策

第一，建立基金預(yù)警系統(tǒng)。基金預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)該包括基金的預(yù)算預(yù)警、核算預(yù)警、收支平衡預(yù)警系統(tǒng)。建立預(yù)警系統(tǒng)，首先，要確定預(yù)警程序，必須對(duì)該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，再分別核實(shí)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算。其次，預(yù)警系統(tǒng)的建立應(yīng)該有專門(mén)的信息通道，保證各項(xiàng)預(yù)警警戒問(wèn)題能最快傳遞給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的最高管理組織，并形成統(tǒng)一的監(jiān)管制度，保證信息的完整和真實(shí)，利用計(jì)算機(jī)核算結(jié)算系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等來(lái)實(shí)現(xiàn)。例如，《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制管理制度（試行）》文件中就對(duì)基金管理的信息披露制度進(jìn)行了明確規(guī)定：根據(jù)“依法披露、突出重點(diǎn)、真實(shí)有效、促進(jìn)和諧”的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)信息披露內(nèi)容包括：一是多層次醫(yī)療保障政策體系。二是參保擴(kuò)面情況。三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳情況。四是醫(yī)保基金收支結(jié)余管理情況。五是落實(shí)“兩定”協(xié)議醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理情況。六是醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)情況。七是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)情況。八是防止醫(yī)療欺詐情況。九是醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛處理情況。十是醫(yī)療保險(xiǎn)工作宣傳和課題調(diào)研情況。這種信息披露制度的規(guī)定對(duì)基金預(yù)警系統(tǒng)的建立十分有利。

第二，建立全面的審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)。審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)主要就是指內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)的監(jiān)管建立。一般來(lái)說(shuō)，審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)的建立應(yīng)包括：一是了解需要審計(jì)的內(nèi)容，并設(shè)計(jì)審計(jì)程序報(bào)告書(shū)。二是進(jìn)行側(cè)面取證，使得審計(jì)工作在開(kāi)展之前就有足夠的準(zhǔn)備。三是提出審計(jì)報(bào)告，并征求被審計(jì)部門(mén)的意見(jiàn)。四是出具《審計(jì)意見(jiàn)書(shū)》和做出審計(jì)決定。五是被審計(jì)部門(mén)對(duì)審計(jì)決定如有異議，可以申請(qǐng)審計(jì)復(fù)議。六是進(jìn)行系統(tǒng)化的審計(jì)工作，保證有部門(mén)人員和外部門(mén)人員的參加，有條件的可以請(qǐng)外部審計(jì)人員參加，實(shí)現(xiàn)審計(jì)工作的公正性。

第三，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核。可以建立相關(guān)的《醫(yī)保監(jiān)管辦法》按照合法性與合理性原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保關(guān)于診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、處方用藥管理規(guī)定，根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項(xiàng)目，合理確定用藥，并按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。充分利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。對(duì)門(mén)診、住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過(guò)程的監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，重點(diǎn)監(jiān)管，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查核定情況，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)藥店應(yīng)按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)院處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購(gòu)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須認(rèn)真核驗(yàn)參保人員的醫(yī)保憑證。

第四，加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費(fèi)與遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。對(duì)參保人員將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金流失的違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理，例如，某參保職工為“門(mén)特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫(yī)生未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)“門(mén)特”專用病歷，也未認(rèn)真核對(duì)病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達(dá)47盒2萬(wàn)多元，統(tǒng)籌基金支付1.4萬(wàn)多元。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，明確違規(guī)責(zé)任，堅(jiān)決予以處理。通過(guò)從嚴(yán)查處手段，強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管應(yīng)該重視建立基金預(yù)警系統(tǒng)，建立全面的審計(jì)監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核，加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的妥善管理。

參考文獻(xiàn)：

1、張冬妮.職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的難點(diǎn)與對(duì)策[J].中國(guó)水電醫(yī)學(xué),2008(6).