醫(yī)保辦管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理問題；優(yōu)化建議
隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會經(jīng)濟運行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進醫(yī)療保險制度優(yōu)化運行的基礎(chǔ)上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)保患者對醫(yī)療需求的過度
在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)?；颊咴谄胀ㄩT診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項目進行醫(yī)保問題的分析。但是，對于一些醫(yī)?；颊叨?，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費的現(xiàn)象。
（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性
醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)?；颊叩倪^程中，需要對醫(yī)療費用進行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機制。由于在醫(yī)療保險制度機制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會過度進行醫(yī)療填補，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費現(xiàn)象。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議
（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機制
在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認真學(xué)習(xí)各項醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認證落實醫(yī)保制度機制，通過對社會中各個醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應(yīng)該實現(xiàn)定點醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。
（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳
伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進行。對于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機構(gòu)中的問題，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進行。
三、結(jié)束語
總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進行醫(yī)?；顒拥墓芾?，適當(dāng)?shù)倪M行管理對策的設(shè)計，全面增強醫(yī)療保險政策的服務(wù)理念，促進健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進行細化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟的全新增長點，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。
參考文獻
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第2篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案；標(biāo)準(zhǔn)化管理；建議
眾所周知，醫(yī)療保險作為我國五大社會保障險種之一，具有覆蓋范圍廣、涉及人員多的特點，面對眾多的人群，要想加大保障的方便快捷，必須通過建立檔案進行管理。然而在具體的實施過程中，由于醫(yī)療保險檔案涉及的內(nèi)容繁多等因素，一直很難在管理上得到人們的滿意，因此推進醫(yī)療保險檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理迫在眉睫。
一、醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容
醫(yī)療保險檔案是在醫(yī)保的征集繳納、基金管理以及相關(guān)業(yè)務(wù)運行的過程中逐步發(fā)展而來的，主要反映醫(yī)療保險的工作活動情況，具有重要的利用和參考價值。醫(yī)療保險檔案內(nèi)容繁雜，主要包括三個方面：參保人、零售藥店與定點醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)。其中參保人方面涉及人員基本信息資料、醫(yī)保關(guān)系結(jié)轉(zhuǎn)和個人賬戶金額明細等內(nèi)容。零售藥店與定點醫(yī)療機構(gòu)方面涉及資格認證資料、費用清單以及服務(wù)協(xié)議、結(jié)算憑證等內(nèi)容。而醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)方面則涉及參保單位的基本信息、基金支付檔案以及基金繳納等內(nèi)容。
二、當(dāng)前醫(yī)療保險檔案管理的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著醫(yī)保管理內(nèi)容的逐步增多，醫(yī)保檔案管理逐步出現(xiàn)了一些弊端，這些內(nèi)容的長期不解決，將會直接制約管理的標(biāo)準(zhǔn)化。文章通過總結(jié)研究，主要將問題概括為以下幾個方面。1.傳統(tǒng)的管理方式難以滿足現(xiàn)實發(fā)展的需要隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各個領(lǐng)域的檔案管理已經(jīng)逐漸進入信息化時代，只要通過電腦將信息輸入到網(wǎng)上，就可以實現(xiàn)全網(wǎng)共享，自動管理。而在過去傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理中，管理人員要想查找某個人員的信息，就必須大量的進行翻閱，兩者相比，傳統(tǒng)的檔案管理方法顯然不再適應(yīng)當(dāng)前快節(jié)奏社會發(fā)展的需要。2.醫(yī)療保險檔案管理制度不健全，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一由于醫(yī)療保險涉及內(nèi)容廣，并且存在內(nèi)容上的交集，加之并沒有健全的管理制度作為引導(dǎo)，所以經(jīng)常出現(xiàn)同一檔案分屬于不同部門的現(xiàn)象。另外面對復(fù)雜多樣的管理類別，醫(yī)保檔案信息在分類編碼上還存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，并沒有做到標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一，因此使得檔案管理一直停滯不前。3.管理人員素質(zhì)有待提高在當(dāng)前的醫(yī)療保險檔案管理中，管理人員素質(zhì)低下，缺乏積極性也是制約標(biāo)準(zhǔn)化管理的重要因素。由于醫(yī)保檔案管理工作本身繁瑣復(fù)雜，枯燥無味，所以很容易使管理人員出現(xiàn)厭煩心理，加之很多管理人員認為檔案管理只是簡單的記錄查找，并沒有技術(shù)含量，所以在管理中重視程度并不高，這種認識的不足是素質(zhì)的集中體現(xiàn)，難以勝任本職工作。
三、醫(yī)療保險檔案標(biāo)準(zhǔn)化管理的措施
結(jié)合上文論述的當(dāng)前醫(yī)保檔案管理中存在的不足，文章主要給出以下建議。1.加快信息化建設(shè)，推進醫(yī)保檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化要想實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，首先要加快信息化建設(shè)的步伐。相關(guān)部門要加大資金投入，逐步建立網(wǎng)絡(luò)化的檔案管理平臺，實現(xiàn)檔案信息的共建共享，同時建立統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理標(biāo)準(zhǔn)，進行實時的網(wǎng)絡(luò)維護，保證信息化建設(shè)的安全、方便與快捷。2.逐步健全醫(yī)保檔案管理制度為保證醫(yī)保檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化，各地區(qū)要加快制定相關(guān)規(guī)章制度，做好醫(yī)保檔案管理的職責(zé)分工，統(tǒng)一科室，逐步規(guī)范人員的管理。同時逐步完善醫(yī)保檔案管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，健全管理體系。3.提高管理人員的素質(zhì)水平和業(yè)務(wù)能力醫(yī)療保險檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理與優(yōu)秀的人才是分不開的，所以相關(guān)部門要加大管理人員的培訓(xùn)，使其掌握一定的檔案管理學(xué)、文書學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識，培養(yǎng)熱愛工作，對工作認真負責(zé)的態(tài)度，提高責(zé)任感。同時面對管理的信息化，管理人員還要加快普及計算機網(wǎng)絡(luò)知識，以便更好的進行檔案管理，實現(xiàn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化。綜上所述，醫(yī)療保險檔案管理在醫(yī)保制度中至關(guān)重要，因此相關(guān)部門要加大研究力度，從加快信息化建設(shè)、健全管理制度、提高人員素質(zhì)等多方面著手，保證醫(yī)療保險檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，為醫(yī)保制度的發(fā)展貢獻力量，進而推進社會保障的不斷發(fā)展。
參考文獻
[1]劉敏華．如何提高醫(yī)療保險檔案的管理水平和服務(wù)能力[J].黑龍江檔案,2013
第3篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏
醫(yī)療保險制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機構(gòu)、參保人、醫(yī)療機構(gòu)三方利益交匯點的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎箐N比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)、定點醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。
1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織
建立了院長任組長，主管醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構(gòu)。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責(zé)，醫(yī)保辦負責(zé)具體事務(wù)落實，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。
2 加強醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)
2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M行醫(yī)保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項規(guī)定，盡量減少和消除他們對醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。
2.2對醫(yī)療人員進行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對性地進行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。
2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫(yī)保政策的理解和掌握。同時根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。
3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系
3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。
3.2動態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管。
3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協(xié)商改進辦法，并限期整改。
3.4周報制度 針對科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報醫(yī)務(wù)部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。
3.5多科室聯(lián)動病歷點評制度 針對個別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報。
3.6嚴(yán)格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進目前全國領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯(lián)系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調(diào)控，對銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫(yī)務(wù)部組織對藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進行質(zhì)詢。獎懲制度遵循弱化經(jīng)濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫(yī)生實行個別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。
3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯機會 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯機會，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時查閱，門診特病患者用醫(yī)保卡或身份證掛號，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對患者特病類型規(guī)范診療及用藥。
3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。
3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)保卡交科室保存，并要求醫(yī)生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。
3.10醫(yī)?？己酥笜?biāo)執(zhí)行情況月報制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)保考核指標(biāo)情況進行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長、院長，分管院長或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會上宣布，同時在醫(yī)院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進辦法。
3.11積極主動與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保管理部門的支持。
4 指標(biāo)對照及效果評價
作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費用得到有效控制，全自費指標(biāo)降到一個較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對照如下。
4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔(dān)。
4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。
4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫(yī)保基金少支付床位費97 6140元。
4.4住院患者全自費負擔(dān)費用明顯降低 全自費指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。
4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。
5 總結(jié)
醫(yī)院對醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金節(jié)約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達到了醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。
參考文獻：
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第4篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金 財務(wù)管理 措施
醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）作為社會保障體系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上，完善醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運行具有十分重要的意義。本文就當(dāng)前醫(yī)保基金財務(wù)管理存在的問題及措施進行探討，
一、醫(yī)保基金財務(wù)管理存在的問題
（一）基金管理程序復(fù)雜、難度大
目前，社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)?；鹪谡骼U、管理、發(fā)放過程中需要涉及人社、財政、衛(wèi)生（包括定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹗?、支、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。
（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范
醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確，管理單位內(nèi)部審計不重視，經(jīng)辦機構(gòu)風(fēng)險防范意識薄弱，制度不健全，甚至?xí)霈F(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)保卡使用缺乏約束機制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無醫(yī)保者冒用醫(yī)?？ň驮\，在職者借用退休人員的醫(yī)?？ň驮\，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)保卡的情況，使有限的醫(yī)?；鸨幻坝?、占用，造成醫(yī)療費用不合理上升，給醫(yī)?；饚聿槐匾膿p失。
（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴?，未實現(xiàn)效益最大化
當(dāng)前，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)?；鹞戳腥胴斦a助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)?；鸩扇〗y(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業(yè)由于經(jīng)濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當(dāng)前務(wù)工人員對醫(yī)療保險的認識不足，直接導(dǎo)致基金收繳比較被動，拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)保基金的收支平衡和保值增值，未實現(xiàn)基金的效益最大化。
（四）基金財務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏，財務(wù)管理職能不到位
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一般對基金財務(wù)管理工作都比較重視，能選派一些責(zé)任心強的財務(wù)人員進行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏，部分財務(wù)人員滿足于本職工作的完成，缺乏風(fēng)險與創(chuàng)新意識，一定程度上制約了醫(yī)保基金財務(wù)管理的水平。另外，醫(yī)保基金財務(wù)管理工作仍停留于記賬、報賬、算賬、報表等基礎(chǔ)性工作，對于基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題及風(fēng)險的規(guī)避、預(yù)測、預(yù)警等問題沒有進行科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測與分析，明顯滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險工作的實際需要。
二、完善醫(yī)保基金財務(wù)管理的措施
（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)保基金財務(wù)管理體制
為解決和打破目前社會醫(yī)療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸸芾眢w制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理?；鸬恼魇者^程必須統(tǒng)一由特定的組織和機構(gòu)實行監(jiān)督。財務(wù)管理部門要對用人單位醫(yī)保預(yù)算進行督查，加大醫(yī)療保險費用的征繳力度。同時，可協(xié)調(diào)多部門進行信息溝通和交流，實現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?；?，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。
（二）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保基金安全、平穩(wěn)運行
根據(jù)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作的實際情況，應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各項財務(wù)管理制度，尤其是責(zé)任分離、授權(quán)審批、重點崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期與財政部門實行對賬，提高醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫?。同時改進與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，定期核對基金數(shù)據(jù)，針對門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確?；鸢踩⑵椒€(wěn)運行。
（三）拓寬醫(yī)?；鸹I集、使用渠道，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>
地方財政應(yīng)加大對醫(yī)?；鸬耐度耄_保財政預(yù)算安排社會保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫(yī)保政策的知曉率，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。同時要用科學(xué)、嚴(yán)格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)保基金的事件發(fā)生，加強與財政、金融部門的協(xié)調(diào)對接，抓好醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋稻毣怂悖诒ＷC基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫(yī)保基金轉(zhuǎn)存定期存款或購買特定國債，以實現(xiàn)基金收益的最大化。
（四）提高財務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，強化財務(wù)管理和監(jiān)督
由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作需要配備具有財務(wù)、保險、統(tǒng)計、醫(yī)療、計算機等多學(xué)科的復(fù)合型人才，同時還應(yīng)具備較強的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應(yīng)通過不同途徑的培訓(xùn)，建立一支高標(biāo)準(zhǔn)、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財務(wù)人員隊伍。要加大投入，建立適應(yīng)性強、通用性好的社會保障信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)獨立運行的財務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接，加強財務(wù)分析和管理。要堅持和執(zhí)行財務(wù)公開公示制度，將財務(wù)活動置于行政和社會監(jiān)督之下。要建立醫(yī)保基金財務(wù)分析、預(yù)警、預(yù)測機制，以規(guī)避、防范醫(yī)?；疬\行存在的風(fēng)險。
總之，醫(yī)保基金財務(wù)管理工作是一項專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程，只有通過規(guī)范的會計核算、有效的財務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運行。
參考文獻：
[1]尹維紅.論我國醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中的問題及對策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）
第5篇：醫(yī)保辦管理制度范文
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；環(huán)節(jié)控制
[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
醫(yī)療保險工作的實施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點醫(yī)療機構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)?；颊摺?/p>
作為醫(yī)保定點，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險改革重要的實踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級甲等醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)保基金，近年來，我院針對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進行了探索。
1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構(gòu)
醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構(gòu)，需要多個部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)切實抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會達到社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強對醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長任組長，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進行具體實施，在實際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實。堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)?；鸬默F(xiàn)象，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。
2 強化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新
在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實享受到國家醫(yī)保政策帶來的成果。同時，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)?；鸩缓侠硎褂玫陌咐治鰰瑫M一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和管理制度。
醫(yī)保政策知識的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認識醫(yī)療保險制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識運用到平時的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參?；颊?。醫(yī)保知識的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。
醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚?fù)診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。
3 環(huán)節(jié)控制
醫(yī)療保險關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參?；颊叩拈T診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)保基金的不合理支出，減低醫(yī)療費用，確保醫(yī)保基金安全，為參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)而價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。
3.1 制度管理
近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。
3.2 動態(tài)監(jiān)管
每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。
3.3 門診、住院就醫(yī)管理
為進一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。
在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認真、細致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。
做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。
3.4 積極開展臨床路徑管理
我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內(nèi)實施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?shù)，減低了醫(yī)療費用，減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。
3.5 加強物價管理
我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費工作，用《收費標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。
3.6 信息化管理
我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠程會診專家?guī)?，由各學(xué)科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
4 醫(yī)保管理創(chuàng)新
在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點醫(yī)療機構(gòu)和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險付費方式改革、基層醫(yī)療改革、推進異地就醫(yī)和即時結(jié)報等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。
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第6篇：醫(yī)保辦管理制度范文
一、醫(yī)療補助的范圍
1．符合《國家公務(wù)員暫行條例》和《國家公務(wù)員制度實施方案》規(guī)定的國家行政機關(guān)工作人員和退休人員。
2．參照國家公務(wù)員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員管理的其他單位機關(guān)工作人員和退休人員。
3．審判機關(guān)、檢察機關(guān)的工作人員和退休人員。
4．依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員。
上述單位其他原享受公費醫(yī)療待遇的工作人員、退休人員，可以參照國家公務(wù)員的醫(yī)療補助辦法，實行醫(yī)療補助。
二、醫(yī)療補助經(jīng)費的籌集標(biāo)準(zhǔn)和列支渠道
按現(xiàn)行財政管理體制，醫(yī)療補助經(jīng)費由市、鎮(zhèn)二級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算，資金按原渠道解決，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)按用人單位上年職工工資總額（退休人員按上年養(yǎng)老金總額）的3.5%提取，參照國家公務(wù)員實行醫(yī)療補助的國家機關(guān)其他人員醫(yī)療補助經(jīng)費按原資金渠道籌措。醫(yī)療補助經(jīng)費要專款專用，單獨建帳、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。
三、醫(yī)療補助的標(biāo)準(zhǔn)及使用
1.個人補助部分：對在職人員按上年度繳費基數(shù)2.5%予以補助，退休人員按上年度養(yǎng)老金總額的3%予以補助，由參保單位按月隨工資發(fā)放給個人使用。
2.統(tǒng)籌部分：各單位按規(guī)定提取繳納的醫(yī)療補助經(jīng)費，扣除隨工資發(fā)放給個人使用的剩余部分統(tǒng)籌使用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單獨管理，專款專用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)本著"以收定支，量入為出，收支平衡"的原則，管好用好醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金。具體補助標(biāo)準(zhǔn)為：全年住院費用超過大病統(tǒng)籌封頂線以上至20萬元的部分,報銷50%,個人自付50%。上述住院費用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷范圍。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年將補助對象、補助金額和補助理由等事宜予以公示。
四、醫(yī)療補助的組織實施
1．勞動保障行政部門負責(zé)國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策制定和總體監(jiān)督管理工作，要切實加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的考核與監(jiān)督管理。財政部門要制定醫(yī)療補助經(jīng)費的財務(wù)和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監(jiān)督醫(yī)療補助經(jīng)費的分配和使用。審計部門要加強醫(yī)療補助經(jīng)費的審計。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療補助的經(jīng)辦工作，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度，并建立健全各項內(nèi)部管理制度和審計制度。
第7篇：醫(yī)保辦管理制度范文
由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復(fù)診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫(yī)管理為進一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認真、細致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費工作，用《收費標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠程會診專家?guī)?，由各學(xué)科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦公室
第8篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費用
在社會保障制度中，醫(yī)療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關(guān)系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實施和落實醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)收支平衡和略有結(jié)余以及有效的控制醫(yī)療費用支出，必須要對定點醫(yī)院進行合理的規(guī)范，實施嚴(yán)格的醫(yī)保管理，同時還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經(jīng)濟效益。但是對于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費用增長，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。
1 醫(yī)務(wù)人員要及時理解并掌握醫(yī)保政策
在實施醫(yī)療保險制度之前，患者來院就醫(yī)，其的費用到所在的單位進行報銷，醫(yī)生只負責(zé)看病，而不需要負責(zé)費用等問題。然而在醫(yī)療保險制度實施之后，患者來院就醫(yī)，醫(yī)療費用中的個人承擔(dān)部分則直接在醫(yī)院進行結(jié)算，需要醫(yī)保報銷的則由定點醫(yī)院每個月與醫(yī)保機構(gòu)進行結(jié)算。對于患者住院的費用，則是采取定額結(jié)算的方式。如果醫(yī)療出現(xiàn)管理不當(dāng)使得患者出現(xiàn)重復(fù)檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫(yī)務(wù)人員進行必要的培訓(xùn)，讓其的觀念進行轉(zhuǎn)變，同時加深其對醫(yī)保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。
2 建立和完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度
成立相關(guān)的部門來建立和完善以及落實醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)保政策和制度。由院長擔(dān)任組長，其親自抓落實制度。根據(jù)我院的實際情況來制定相關(guān)的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進行規(guī)范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。
3 實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化
隨著社會的不斷進步和發(fā)展，計算機技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，同時計算機在各個領(lǐng)域也得到了廣泛地應(yīng)用。此外，隨著醫(yī)療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對醫(yī)療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實現(xiàn)資源共享，減少醫(yī)療費用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費用增長情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計算機和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數(shù)據(jù)進行提取，進而滿足用戶的需求。
4 加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費用增長
對醫(yī)療質(zhì)量要進行嚴(yán)格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時有效地控制醫(yī)療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險管理的健康成長[4]。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫(yī)療安全。對于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復(fù)，縮短患者的住院時間，節(jié)約醫(yī)療等相關(guān)支出成本，并降低患者的住院和治療費用。
建立起相關(guān)的反饋機制，醫(yī)保辦的工作人員要每個月向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各個科室的主任對醫(yī)保結(jié)算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)進行及時的分析，并對一些醫(yī)療費用和醫(yī)保超標(biāo)嚴(yán)重的科室進行處罰和警告，同時分析發(fā)生的原因，并制定相關(guān)的控制措施。制定相關(guān)的考評機制，根據(jù)醫(yī)保管理部門制定的考評機制，然后結(jié)合我院的實際情況來制定相關(guān)的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結(jié)，并召開全院醫(yī)保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。
目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費用管理模式則是醫(yī)療保險制度。在我們國家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與相關(guān)的定點醫(yī)療費用結(jié)算都是采取"總量控制-定額結(jié)算-普通病種與單病種結(jié)算相結(jié)合"的結(jié)算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點的醫(yī)院進行定額結(jié)算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴(yán)重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫(yī)生的技術(shù)水平以及護理的業(yè)務(wù)技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會出現(xiàn)一定的經(jīng)濟風(fēng)險，也就是醫(yī)生出現(xiàn)濫用藥物等情況，進而使得醫(yī)保費用超支而由醫(yī)院承擔(dān)。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險，使得醫(yī)療保險基金得到合理的使用。
總之，對于醫(yī)療保險制度來說，定點醫(yī)院則是其的主要實施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學(xué)管理是存在十分緊密的關(guān)系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個十分重要的內(nèi)容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務(wù)人員的行為等方面進行規(guī)范，降低相關(guān)的支出成本，有效地控制醫(yī)療費用的不合理現(xiàn)象。此外，要不斷地增強醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，同時還不斷地總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)院的管理水平，實現(xiàn)最大化的經(jīng)濟效益和社會效益。
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第9篇：醫(yī)保辦管理制度范文
【摘要】目前，衡水醫(yī)院在醫(yī)保管理績效方面面臨著各個方面的問題，積極高效的處理這些問題，是不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)院整體管理水平的重要內(nèi)容，是積極推進健康衡水的重要舉措。醫(yī)院要加強對患者需求以及醫(yī)保人員整體素質(zhì)、醫(yī)保政策的普及以及醫(yī)院整體對醫(yī)保工作的重視與機制體制的改善發(fā)展。本文主要是在研究影響醫(yī)院醫(yī)保管理績效所面臨的問題，探究醫(yī)院醫(yī)保管理績效的應(yīng)對對策，通過多種方式來改善提高醫(yī)院醫(yī)保管理的水平，提高醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的競爭能力，進而建立健康衡水。
【關(guān)鍵詞】管理績效 面臨問題 對策
隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展以及國家綜合實力的不斷提高，政府在關(guān)注民生問題上提出了“病有所醫(yī)”的政策，并將其作為社會發(fā)展的目標(biāo)，社會醫(yī)療保障體系也在不斷的發(fā)展和完善。醫(yī)療保障體系作為社會保障體系中的重要組成部分，醫(yī)療保險引起人們的廣泛關(guān)注，各地區(qū)醫(yī)保部門也在不斷完善和l展各自的管理制度和體系，面對新的醫(yī)療市場環(huán)境以及醫(yī)療保險市場的不斷發(fā)展，醫(yī)院如何完善醫(yī)療保險管理績效，是關(guān)系到醫(yī)院更好的發(fā)展的重要方面。
一、醫(yī)院在醫(yī)保管理中所面臨的問題分析
1、醫(yī)院醫(yī)保管理難度不斷加大。全民醫(yī)保時代的來臨標(biāo)志著醫(yī)院的服務(wù)對象是面臨全體參與醫(yī)保的病人，政府各項政策措施的限制以及醫(yī)保管理部門的牽制，使得醫(yī)院成為醫(yī)療體系中的弱勢方，醫(yī)院管理難度的加大也增加了醫(yī)院的管理成本。
2、醫(yī)療行業(yè)競爭加劇。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展及完善，民眾對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇也變得多樣化，醫(yī)療行業(yè)競爭加劇，圍繞質(zhì)量、服務(wù)、安全以及技術(shù)等方面的競爭也越來越激烈，在這種情況下，醫(yī)院必須更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在醫(yī)保市場的發(fā)展中占據(jù)足夠多的份額。
3、醫(yī)療成本增加使得管理難度加大。社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展伴隨著商品物價的上漲，而醫(yī)院中所需的產(chǎn)品也與市場的自主定價息息相關(guān)，與醫(yī)療行業(yè)較為密切的藥品、器械等價格也伴隨著物價的上漲而發(fā)生變化，醫(yī)院的成本費在明顯增加的同時，其執(zhí)行性低于成本收費的價格政策，服務(wù)定價較低，處于不對等的交易狀態(tài)，醫(yī)院的政策性虧損也在不斷增大。
二、影響醫(yī)保管理績效因素分析
1、外部因素的影響分析。市場的主體結(jié)構(gòu)的改變是其外部影響因素的一個重要內(nèi)容，由于參保人員作為第三方付費者的出現(xiàn)，醫(yī)療市場的主體由原來的供需雙方轉(zhuǎn)化為由供貨雙方于第三方共同組成的醫(yī)療市場，不合理的市場發(fā)展無法起到促進醫(yī)院醫(yī)保管理的作用。病人在選擇醫(yī)療機構(gòu)的自主選擇權(quán)增多，這就使得醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭日趨激烈。病人行為的改變以及醫(yī)保自身存在的一些缺陷使得醫(yī)療機構(gòu)面臨著多方面的風(fēng)險，面向病人的控制費也會引起醫(yī)療糾紛。
2、醫(yī)院的內(nèi)部因素的影響分析。社會保障制度的不斷完善和發(fā)展，全民醫(yī)保時代也隨之到來，醫(yī)療白保險市場也隨之?dāng)U大，但是一些醫(yī)院對醫(yī)保管理的重視程度不夠，使得醫(yī)保市場發(fā)展受到多方面原因的阻礙。在醫(yī)保市場的開發(fā)與拓展建設(shè)中，醫(yī)療機構(gòu)在其中起著重要的作用，醫(yī)保管理人員必須具備相關(guān)的知識和技能政策，建立完善的管理體制，明確全體醫(yī)保管理人員醫(yī)保的管理意識。醫(yī)保機構(gòu)成本意識的薄弱使得醫(yī)保成本管理的難度加大。醫(yī)護人員對醫(yī)保政策及醫(yī)保市場缺乏深入的研究與探討，也加大了醫(yī)保管理的難度。
三、完善醫(yī)院醫(yī)保管理績效的對策方法
1、加強醫(yī)院內(nèi)部的管理體制的完善與發(fā)展。如何進一步建立健全醫(yī)院醫(yī)保績效管理的各項規(guī)章制度是完善內(nèi)部管理的關(guān)鍵所在，建立明確的目標(biāo)責(zé)任制度，充分利用新科技對參保人員的各項信息數(shù)據(jù)進行實施動態(tài)監(jiān)測，這些數(shù)據(jù)包括參保人員的付費率、付費率以及所付費用的總額等方面，醫(yī)護人員在隨時了解參保人員醫(yī)保信息的基礎(chǔ)上，及時有效的采取控制措施，合理使用醫(yī)?；?。做好醫(yī)保的審核工作，對參保人員的適用藥、收費明細以及手術(shù)全紀(jì)錄等各方面實施重點監(jiān)管。
2、加強醫(yī)保政策的宣傳及組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)。重視對醫(yī)保政策及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與宣傳，加大宣傳力度，確保醫(yī)院醫(yī)護人員懂政策并遵守政策的執(zhí)行。醫(yī)院要組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)保管理的相關(guān)政策和知識，制定細節(jié)化管理目標(biāo)，對目標(biāo)科室及目標(biāo)宣傳人員采取主動上門宣傳的方式，從科室到個人逐漸普及醫(yī)保相關(guān)政策及知識。實行醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員目標(biāo)管理責(zé)任制的管理制度，將責(zé)任、學(xué)習(xí)任務(wù)細分布置到每個人，調(diào)動醫(yī)院上下全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)政策及知識的積極性。
3、有效的對外溝通促進醫(yī)保管理績效水平提升。建立醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的通道聯(lián)系，加深醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)與溝通，通過定期的了解及時準(zhǔn)確的了解醫(yī)保管理的相關(guān)政策及信息，在保證醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)及病人三方利益的基礎(chǔ)之上，建立有效的探討機制，加強相互之間的交流，在保證醫(yī)保工作正常進行的基礎(chǔ)上，對醫(yī)保政策及規(guī)定方面存在的問題及時的開展討論，對于醫(yī)保政策中對醫(yī)院工作的不利影響，要及時予以更正，在保證醫(yī)院與醫(yī)保管理機構(gòu)工作正常運行的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院的經(jīng)濟地位及社會地位。
4、建立并逐步完善激勵機制。激勵機制的建立是通過制定適當(dāng)?shù)耐獠开剟钚问胶凸ぷ鳝h(huán)境，以一定的規(guī)定行為和懲罰措施來保持和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護人員的行為，有效的實現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)保績效管理工作的發(fā)展。激勵機制在醫(yī)院醫(yī)保績效的管理工作中得到了充分的肯定和廣泛的認可，激勵機制是為了使醫(yī)護人員更好的學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)的政策、知識，同樣使醫(yī)護人員遵守醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，為參保人服務(wù)的重要舉措。物質(zhì)上的獎勵以及精神上的獎勵有利于調(diào)動醫(yī)護人員工作積極性和全員醫(yī)保管理目標(biāo)實現(xiàn)。
