醫(yī)保辦管理制度精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保辦管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理問題；優(yōu)化建議
隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的建立，可以有效完善社會(huì)的核心發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會(huì)運(yùn)行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化運(yùn)行的基礎(chǔ)上，保證勞動(dòng)者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療需求的過度
在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運(yùn)行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報(bào)銷或者報(bào)銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保問題的分析。但是，對(duì)于一些醫(yī)保患者而言，為了滿足醫(yī)保申請(qǐng)需求，會(huì)強(qiáng)烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對(duì)于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會(huì)要求長(zhǎng)期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。
（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性
醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，在一些醫(yī)院運(yùn)行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對(duì)于一些病情較弱的患者會(huì)采用價(jià)格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費(fèi)用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對(duì)于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過程中，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運(yùn)行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會(huì)過度進(jìn)行醫(yī)療填補(bǔ)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的優(yōu)化建議
（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機(jī)制
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實(shí)醫(yī)保制度機(jī)制，通過對(duì)社會(huì)中各個(gè)醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度確定中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補(bǔ)充及完善。對(duì)于醫(yī)院而言，在保險(xiǎn)制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。
（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理宣傳
伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時(shí)掌握新醫(yī)保的動(dòng)態(tài)發(fā)展體系，及時(shí)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報(bào)，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實(shí)際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。
三、結(jié)束語
總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保活動(dòng)的管理，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對(duì)策的設(shè)計(jì)，全面增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及優(yōu)化。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)的全新增長(zhǎng)點(diǎn)，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。
參考文獻(xiàn)
[1]王宇哲.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系構(gòu)建研究[D].吉林大學(xué),2013.
[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2015,02:93-95.
[3]高鑫,郭鶯,錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系與利益探討[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,02:6-9.
第2篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案；標(biāo)準(zhǔn)化管理；建議
眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)五大社會(huì)保障險(xiǎn)種之一，具有覆蓋范圍廣、涉及人員多的特點(diǎn)，面對(duì)眾多的人群，要想加大保障的方便快捷，必須通過建立檔案進(jìn)行管理。然而在具體的實(shí)施過程中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案涉及的內(nèi)容繁多等因素，一直很難在管理上得到人們的滿意，因此推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理迫在眉睫。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的內(nèi)容
醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是在醫(yī)保的征集繳納、基金管理以及相關(guān)業(yè)務(wù)運(yùn)行的過程中逐步發(fā)展而來的，主要反映醫(yī)療保險(xiǎn)的工作活動(dòng)情況，具有重要的利用和參考價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容繁雜，主要包括三個(gè)方面：參保人、零售藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其中參保人方面涉及人員基本信息資料、醫(yī)保關(guān)系結(jié)轉(zhuǎn)和個(gè)人賬戶金額明細(xì)等內(nèi)容。零售藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面涉及資格認(rèn)證資料、費(fèi)用清單以及服務(wù)協(xié)議、結(jié)算憑證等內(nèi)容。而醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面則涉及參保單位的基本信息、基金支付檔案以及基金繳納等內(nèi)容。
二、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著醫(yī)保管理內(nèi)容的逐步增多，醫(yī)保檔案管理逐步出現(xiàn)了一些弊端，這些內(nèi)容的長(zhǎng)期不解決，將會(huì)直接制約管理的標(biāo)準(zhǔn)化。文章通過總結(jié)研究，主要將問題概括為以下幾個(gè)方面。1.傳統(tǒng)的管理方式難以滿足現(xiàn)實(shí)發(fā)展的需要隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各個(gè)領(lǐng)域的檔案管理已經(jīng)逐漸進(jìn)入信息化時(shí)代，只要通過電腦將信息輸入到網(wǎng)上，就可以實(shí)現(xiàn)全網(wǎng)共享，自動(dòng)管理。而在過去傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理中，管理人員要想查找某個(gè)人員的信息，就必須大量的進(jìn)行翻閱，兩者相比，傳統(tǒng)的檔案管理方法顯然不再適應(yīng)當(dāng)前快節(jié)奏社會(huì)發(fā)展的需要。2.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度不健全，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及內(nèi)容廣，并且存在內(nèi)容上的交集，加之并沒有健全的管理制度作為引導(dǎo)，所以經(jīng)常出現(xiàn)同一檔案分屬于不同部門的現(xiàn)象。另外面對(duì)復(fù)雜多樣的管理類別，醫(yī)保檔案信息在分類編碼上還存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，并沒有做到標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一，因此使得檔案管理一直停滯不前。3.管理人員素質(zhì)有待提高在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中，管理人員素質(zhì)低下，缺乏積極性也是制約標(biāo)準(zhǔn)化管理的重要因素。由于醫(yī)保檔案管理工作本身繁瑣復(fù)雜，枯燥無味，所以很容易使管理人員出現(xiàn)厭煩心理，加之很多管理人員認(rèn)為檔案管理只是簡(jiǎn)單的記錄查找，并沒有技術(shù)含量，所以在管理中重視程度并不高，這種認(rèn)識(shí)的不足是素質(zhì)的集中體現(xiàn)，難以勝任本職工作。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案標(biāo)準(zhǔn)化管理的措施
結(jié)合上文論述的當(dāng)前醫(yī)保檔案管理中存在的不足，文章主要給出以下建議。1.加快信息化建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，首先要加快信息化建設(shè)的步伐。相關(guān)部門要加大資金投入，逐步建立網(wǎng)絡(luò)化的檔案管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)檔案信息的共建共享，同時(shí)建立統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行實(shí)時(shí)的網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，保證信息化建設(shè)的安全、方便與快捷。2.逐步健全醫(yī)保檔案管理制度為保證醫(yī)保檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化，各地區(qū)要加快制定相關(guān)規(guī)章制度，做好醫(yī)保檔案管理的職責(zé)分工，統(tǒng)一科室，逐步規(guī)范人員的管理。同時(shí)逐步完善醫(yī)保檔案管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，健全管理體系。3.提高管理人員的素質(zhì)水平和業(yè)務(wù)能力醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理與優(yōu)秀的人才是分不開的，所以相關(guān)部門要加大管理人員的培訓(xùn)，使其掌握一定的檔案管理學(xué)、文書學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)熱愛工作，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，提高責(zé)任感。同時(shí)面對(duì)管理的信息化，管理人員還要加快普及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)，以便更好的進(jìn)行檔案管理，實(shí)現(xiàn)管理的標(biāo)準(zhǔn)化。綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理在醫(yī)保制度中至關(guān)重要，因此相關(guān)部門要加大研究力度，從加快信息化建設(shè)、健全管理制度、提高人員素質(zhì)等多方面著手，保證醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，為醫(yī)保制度的發(fā)展貢獻(xiàn)力量，進(jìn)而推進(jìn)社會(huì)保障的不斷發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1]劉敏華．如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理水平和服務(wù)能力[J].黑龍江檔案,2013
第3篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)保患者報(bào)銷比例明顯提高、次均費(fèi)用得到有效控制，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。
1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織
建立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員的組織機(jī)構(gòu)。重大事件由院長(zhǎng)直接管理，其它事件由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實(shí)，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。
2 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)
2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對(duì)住院醫(yī)保患者及家屬進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對(duì)前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項(xiàng)規(guī)定，盡量減少和消除他們對(duì)醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。
2.2對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時(shí)關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。
2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對(duì)重要問題出題考試，強(qiáng)化他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。同時(shí)根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。
3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系
3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。
3.2動(dòng)態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對(duì)臨床科室是否貫徹落實(shí)了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管。
3.3信息反饋及缺陷整改 對(duì)臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時(shí)與科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。
3.4周報(bào)制度 針對(duì)科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報(bào)醫(yī)務(wù)部主任及分管院長(zhǎng)，并在院周會(huì)上面對(duì)全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。
3.5多科室聯(lián)動(dòng)病歷點(diǎn)評(píng)制度 針對(duì)個(gè)別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長(zhǎng)組織，藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見。對(duì)多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報(bào)。
3.6嚴(yán)格藥品異動(dòng)管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺(tái)了《合理用藥管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進(jìn)目前全國(guó)領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對(duì)臨床科室藥品異動(dòng)情況，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，并報(bào)告院長(zhǎng)。藥劑科對(duì)使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對(duì)銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對(duì)超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎(jiǎng)懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強(qiáng)化行政處罰的原則。對(duì)個(gè)別違反管理制度的醫(yī)生實(shí)行個(gè)別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。
3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯(cuò)機(jī)會(huì) 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯(cuò)機(jī)會(huì)，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項(xiàng)"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊(cè)"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時(shí)查閱，門診特病患者用醫(yī)保卡或身份證掛號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對(duì)患者特病類型規(guī)范診療及用藥。
3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。
3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)保卡交科室保存，并要求醫(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費(fèi)藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。
3.10醫(yī)保考核指標(biāo)執(zhí)行情況月報(bào)制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)保考核指標(biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報(bào)告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會(huì)上宣布，同時(shí)在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上公布，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會(huì)主動(dòng)給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。
3.11積極主動(dòng)與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實(shí)際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取醫(yī)保管理部門的支持。
4 指標(biāo)對(duì)照及效果評(píng)價(jià)
作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報(bào)銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，全自費(fèi)指標(biāo)降到一個(gè)較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對(duì)照如下。
4.1報(bào)銷比例明顯提升 參保人員的報(bào)銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個(gè)百分點(diǎn)。其中患者周某達(dá)到了最高報(bào)銷比例：91.94%，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。
4.2次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長(zhǎng)5%的速度相比較，增速有明顯下降。
4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計(jì)算，床位費(fèi)以每日35元計(jì)算，患者共減少床位費(fèi)支付640900元，醫(yī)保基金少支付床位費(fèi)97 6140元。
4.4住院患者全自費(fèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低 全自費(fèi)指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個(gè)百分點(diǎn)。
4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。
5 總結(jié)
醫(yī)院對(duì)醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)強(qiáng)、宣傳到位、措施得力、獎(jiǎng)懲逗硬，取得較好的成效。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約，住院患者實(shí)際報(bào)銷比例得以提升，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理中的作用[J]. 勞動(dòng)保障世界， 2009， （7）； 93-94.
第4篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 措施
醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”）作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上，完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行具有十分重要的意義。本文就當(dāng)前醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理存在的問題及措施進(jìn)行探討，
一、醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理存在的問題
（一）基金管理程序復(fù)雜、難度大
目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)保基金在征繳、管理、發(fā)放過程中需要涉及人社、財(cái)政、衛(wèi)生（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店）、金融、審計(jì)等多部門、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導(dǎo)致醫(yī)保基金收、支、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)保基金的管理難度。
（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范
醫(yī)保基金相關(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確，管理單位內(nèi)部審計(jì)不重視，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，制度不健全，甚至?xí)霈F(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮，往往會(huì)給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)保卡使用缺乏約束機(jī)制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無醫(yī)保者冒用醫(yī)保卡就診，在職者借用退休人員的醫(yī)保卡就診，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)保卡的情況，使有限的醫(yī)保基金被冒用、占用，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，給醫(yī)保基金帶來不必要的損失。
（三）醫(yī)保基金增值效益低，未實(shí)現(xiàn)效益最大化
當(dāng)前，醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)保基金未列入財(cái)政補(bǔ)助范圍，因此僅僅依靠其自身運(yùn)行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)保基金采取統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營(yíng)企業(yè)由于經(jīng)濟(jì)利益因素，繳費(fèi)的積極性不高，加上當(dāng)前務(wù)工人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，直接導(dǎo)致基金收繳比較被動(dòng)，拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)保基金的收支平衡和保值增值，未實(shí)現(xiàn)基金的效益最大化。
（四）基金財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏，財(cái)務(wù)管理職能不到位
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般對(duì)基金財(cái)務(wù)管理工作都比較重視，能選派一些責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏，部分財(cái)務(wù)人員滿足于本職工作的完成，缺乏風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)新意識(shí)，一定程度上制約了醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的水平。另外，醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作仍停留于記賬、報(bào)賬、算賬、報(bào)表等基礎(chǔ)性工作，對(duì)于基金運(yùn)行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題及風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、預(yù)測(cè)、預(yù)警等問題沒有進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與分析，明顯滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要。
二、完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的措施
（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理體制
為解決和打破目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理、獨(dú)立運(yùn)行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運(yùn)行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。基金的征收過程必須統(tǒng)一由特定的組織和機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督。財(cái)務(wù)管理部門要對(duì)用人單位醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行督查，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳力度。同時(shí)，可協(xié)調(diào)多部門進(jìn)行信息溝通和交流，實(shí)現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)保基金，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。
（二）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，確保基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行
根據(jù)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作的實(shí)際情況，應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，尤其是責(zé)任分離、授權(quán)審批、重點(diǎn)崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與財(cái)政部門實(shí)行對(duì)賬，提高醫(yī)保基金管理的透明度。同時(shí)改進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱“雙定”單位）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，定期核對(duì)基金數(shù)據(jù)，針對(duì)門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細(xì)致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費(fèi)用抽查制度，確保基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。
（三）拓寬醫(yī)保基金籌集、使用渠道，確保基金保值增值
地方財(cái)政應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保基金的投入，確保財(cái)政預(yù)算安排社會(huì)保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。同時(shí)要用科學(xué)、嚴(yán)格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)保基金的事件發(fā)生，加強(qiáng)與財(cái)政、金融部門的協(xié)調(diào)對(duì)接，抓好醫(yī)保基金保值增值精細(xì)化核算，在保證基金正常支付和安全運(yùn)行的情況下，適時(shí)將部分醫(yī)保基金轉(zhuǎn)存定期存款或購買特定國(guó)債，以實(shí)現(xiàn)基金收益的最大化。
（四）提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督
由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動(dòng)化、籌資對(duì)象的多元化與支付的電算化，醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作需要配備具有財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科的復(fù)合型人才，同時(shí)還應(yīng)具備較強(qiáng)的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應(yīng)通過不同途徑的培訓(xùn)，建立一支高標(biāo)準(zhǔn)、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍。要加大投入，建立適應(yīng)性強(qiáng)、通用性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析和管理。要堅(jiān)持和執(zhí)行財(cái)務(wù)公開公示制度，將財(cái)務(wù)活動(dòng)置于行政和社會(huì)監(jiān)督之下。要建立醫(yī)保基金財(cái)務(wù)分析、預(yù)警、預(yù)測(cè)機(jī)制，以規(guī)避、防范醫(yī)保基金運(yùn)行存在的風(fēng)險(xiǎn)。
總之，醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程，只有通過規(guī)范的會(huì)計(jì)核算、有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
[1]尹維紅.論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問題及對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）
第5篇：醫(yī)保辦管理制度范文
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；環(huán)節(jié)控制
[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施適合我國(guó)國(guó)情，適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級(jí)甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)保患者。
作為醫(yī)保定點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)改革重要的實(shí)踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級(jí)甲等醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)保基金，近年來，我院針對(duì)如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進(jìn)行了探索。
1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)保基金的不合理使用。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會(huì)達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、物價(jià)收費(fèi)管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個(gè)管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對(duì)全院55個(gè)臨床科室、16個(gè)醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進(jìn)行具體實(shí)施，在實(shí)際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項(xiàng)制度、措施得以具體實(shí)施和順利運(yùn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個(gè)部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實(shí)。堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用以及套用醫(yī)保基金的現(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。
2 強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新
在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會(huì)議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實(shí)享受到國(guó)家醫(yī)保政策帶來的成果。同時(shí)，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)保基金不合理使用的案例分析會(huì)，會(huì)進(jìn)一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參保患者宣傳醫(yī)保政策和管理制度。
醫(yī)保政策知識(shí)的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個(gè)季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識(shí)運(yùn)用到平時(shí)的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參保患者。醫(yī)保知識(shí)的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。
醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅(jiān)持因病施治的原則，做到“四個(gè)合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復(fù)診率和就診率會(huì)進(jìn)一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。
3 環(huán)節(jié)控制
醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時(shí)，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強(qiáng)參保患者的門診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費(fèi)用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)保基金的不合理支出，減低醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金安全，為參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)而價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠(chéng)信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會(huì)不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。
3.1 制度管理
近年來，我院相繼出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識(shí)和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊(duì)伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。
3.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)管
每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會(huì)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對(duì)我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測(cè)算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對(duì)違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金的不合理支出。
3.3 門診、住院就醫(yī)管理
為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動(dòng)邀請(qǐng)自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時(shí)通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊(cè)、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。
在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費(fèi)用上傳工作，由于事前對(duì)政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅(jiān)持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達(dá)到97%。對(duì)不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時(shí)面對(duì)面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。
做好住院醫(yī)保患者的身份識(shí)別工作，堅(jiān)決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前，必須認(rèn)真核對(duì)姓名、身份證號(hào)等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對(duì)住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識(shí)別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對(duì)使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋。
3.4 積極開展臨床路徑管理
我院早在2010年開始，率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個(gè)病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費(fèi)用，此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國(guó)臨床路徑管理先進(jìn)單位”。2011年以來我院進(jìn)一步推廣在全院范圍內(nèi)實(shí)施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數(shù)，減低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)保基金的不合理支出。
3.5 加強(qiáng)物價(jià)管理
我院物價(jià)收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況，堅(jiān)決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價(jià)收費(fèi)工作，用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時(shí)為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢服務(wù)，同時(shí)公布自治區(qū)及我院物價(jià)監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。
3.6 信息化管理
我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財(cái)力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時(shí)為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會(huì)診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級(jí)職稱的專家參與遠(yuǎn)程會(huì)診，并與14個(gè)地（州、市）的縣、地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個(gè)學(xué)科。經(jīng)會(huì)診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺?jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。
4 醫(yī)保管理創(chuàng)新
在國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保管理部門不斷加強(qiáng)交流與合作，緊緊圍繞新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、基層醫(yī)療改革、推進(jìn)異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)報(bào)等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時(shí)向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級(jí)信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費(fèi)用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會(huì)更加融洽，配合得更加緊密，也會(huì)給參保人員帶來更多的利益[6]。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 周敏.加強(qiáng)醫(yī)保管理提高服務(wù)效益[J].醫(yī)院管理雜志，2010，4（17）：375.
[2] 周宇.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（4）：191-193.
[3] 李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，13（1）：49-50.
[4] 高鑫，郭鶯，錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系與利益探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14（2）：6-9.
[5] 魏俊麗，孫樹學(xué)，孫文英.以流程管理為中心加強(qiáng)住院醫(yī)保費(fèi)用管理[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15（8）：53-54.
第6篇：醫(yī)保辦管理制度范文
一、醫(yī)療補(bǔ)助的范圍
1．符合《國(guó)家公務(wù)員暫行條例》和《國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案》規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員。
2．參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)，人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員管理的其他單位機(jī)關(guān)工作人員和退休人員。
3．審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員。
4．依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員。
上述單位其他原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的工作人員、退休人員，可以參照國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助辦法，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。
二、醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)和列支渠道
按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市、鎮(zhèn)二級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，資金按原渠道解決，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)按用人單位上年職工工資總額（退休人員按上年養(yǎng)老金總額）的3.5%提取，參照國(guó)家公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助的國(guó)家機(jī)關(guān)其他人員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按原資金渠道籌措。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要專款專用，單獨(dú)建帳、單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算。
三、醫(yī)療補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)及使用
1.個(gè)人補(bǔ)助部分：對(duì)在職人員按上年度繳費(fèi)基數(shù)2.5%予以補(bǔ)助，退休人員按上年度養(yǎng)老金總額的3%予以補(bǔ)助，由參保單位按月隨工資發(fā)放給個(gè)人使用。
2.統(tǒng)籌部分：各單位按規(guī)定提取繳納的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，扣除隨工資發(fā)放給個(gè)人使用的剩余部分統(tǒng)籌使用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)管理，專款專用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本著"以收定支，量入為出，收支平衡"的原則，管好用好醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：全年住院費(fèi)用超過大病統(tǒng)籌封頂線以上至20萬元的部分,報(bào)銷50%,個(gè)人自付50%。上述住院費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷范圍。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年將補(bǔ)助對(duì)象、補(bǔ)助金額和補(bǔ)助理由等事宜予以公示。
四、醫(yī)療補(bǔ)助的組織實(shí)施
1．勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策制定和總體監(jiān)督管理工作，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核與監(jiān)督管理。財(cái)政部門要制定醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)管理制度，并加強(qiáng)財(cái)政專戶管理，監(jiān)督醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的分配和使用。審計(jì)部門要加強(qiáng)醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)辦工作，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度，并建立健全各項(xiàng)內(nèi)部管理制度和審計(jì)制度。
第7篇：醫(yī)保辦管理制度范文
由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅(jiān)持因病施治的原則，做到“四個(gè)合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復(fù)診率和就診率會(huì)進(jìn)一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。
我院積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠(chéng)信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會(huì)不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識(shí)和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊(duì)伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動(dòng)態(tài)監(jiān)管每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會(huì)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對(duì)我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測(cè)算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對(duì)違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金的不合理支出。門診、住院就醫(yī)管理為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動(dòng)邀請(qǐng)自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時(shí)通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊(cè)、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費(fèi)用上傳工作，由于事前對(duì)政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅(jiān)持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達(dá)到97%。對(duì)不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時(shí)面對(duì)面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)保患者的身份識(shí)別工作，堅(jiān)決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前，必須認(rèn)真核對(duì)姓名、身份證號(hào)等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對(duì)住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識(shí)別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對(duì)使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個(gè)病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費(fèi)用，此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國(guó)臨床路徑管理先進(jìn)單位”。
加強(qiáng)物價(jià)管理我院物價(jià)收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況，堅(jiān)決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價(jià)收費(fèi)工作，用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時(shí)為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢服務(wù)，同時(shí)公布自治區(qū)及我院物價(jià)監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財(cái)力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時(shí)為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會(huì)診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級(jí)職稱的專家參與遠(yuǎn)程會(huì)診，并與14個(gè)地（州、市）的縣、地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個(gè)學(xué)科。經(jīng)會(huì)診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺?jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。
作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦公室
第8篇：醫(yī)保辦管理制度范文
關(guān)鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費(fèi)用
在社會(huì)保障制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度則是一個(gè)十分重要的組成部分，同時(shí)也是關(guān)系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實(shí)施和落實(shí)醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)收支平衡和略有結(jié)余以及有效的控制醫(yī)療費(fèi)用支出，必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合理的規(guī)范，實(shí)施嚴(yán)格的醫(yī)保管理，同時(shí)還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時(shí)間等，進(jìn)而獲得最大化的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是對(duì)于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問題，以下是詳細(xì)報(bào)道。
1 醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)理解并掌握醫(yī)保政策
在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，患者來院就醫(yī)，其的費(fèi)用到所在的單位進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病，而不需要負(fù)責(zé)費(fèi)用等問題。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，患者來院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人承擔(dān)部分則直接在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，需要醫(yī)保報(bào)銷的則由定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)月與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于患者住院的費(fèi)用，則是采取定額結(jié)算的方式。如果醫(yī)療出現(xiàn)管理不當(dāng)使得患者出現(xiàn)重復(fù)檢查或者濫用藥物等情況，患者將會(huì)拒絕支付費(fèi)用。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，讓其的觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，同時(shí)加深其對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)要有新的費(fèi)用觀念等[2]。
2 建立和完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度
成立相關(guān)的部門來建立和完善以及落實(shí)醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)保政策和制度。由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其親自抓落實(shí)制度。根據(jù)我院的實(shí)際情況來制定相關(guān)的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進(jìn)行規(guī)范化的管理并落實(shí)到每個(gè)科室，同時(shí)要組織考核。
3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，同時(shí)計(jì)算機(jī)在各個(gè)領(lǐng)域也得到了廣泛地應(yīng)用。此外，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷更新和完善，其在運(yùn)作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行管理，同時(shí)也促進(jìn)其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實(shí)現(xiàn)資源共享，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計(jì)算機(jī)和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個(gè)部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時(shí)還會(huì)對(duì)一些行政管理信息進(jìn)行必要的收集和存儲(chǔ)以及處理等，并將有效地?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行提取，進(jìn)而滿足用戶的需求。
4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)
對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要進(jìn)行嚴(yán)格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理化增長(zhǎng)，進(jìn)而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的健康成長(zhǎng)[4]。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的生命健康安全，進(jìn)而做到醫(yī)療安全。對(duì)于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療等相關(guān)支出成本，并降低患者的住院和治療費(fèi)用。
建立起相關(guān)的反饋機(jī)制，醫(yī)保辦的工作人員要每個(gè)月向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各個(gè)科室的主任對(duì)醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行及時(shí)的反饋[5]。同時(shí)還需要對(duì)醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)的分析，并對(duì)一些醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保超標(biāo)嚴(yán)重的科室進(jìn)行處罰和警告，同時(shí)分析發(fā)生的原因，并制定相關(guān)的控制措施。制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保管理部門制定的考評(píng)機(jī)制，然后結(jié)合我院的實(shí)際情況來制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制。每個(gè)月需要對(duì)各個(gè)科室的完成情況進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行匯總和總結(jié)，并召開全院醫(yī)保管理大會(huì)，對(duì)于一些做出突出貢獻(xiàn)的科室要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，起到鞭策的效果。進(jìn)而促進(jìn)我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。
目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式則是醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在我們國(guó)家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算都是采取"總量控制-定額結(jié)算-普通病種與單病種結(jié)算相結(jié)合"的結(jié)算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費(fèi)用中將患者自己需要支付的費(fèi)用進(jìn)行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行定額結(jié)算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴(yán)重程度存在異同，同時(shí)在實(shí)際的臨床工作過程中，醫(yī)生的技術(shù)水平以及護(hù)理的業(yè)務(wù)技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會(huì)出現(xiàn)一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，也就是醫(yī)生出現(xiàn)濫用藥物等情況，進(jìn)而使得醫(yī)保費(fèi)用超支而由醫(yī)院承擔(dān)。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時(shí)降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到合理的使用。
總之，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度來說，定點(diǎn)醫(yī)院則是其的主要實(shí)施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學(xué)管理是存在十分緊密的關(guān)系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個(gè)十分重要的內(nèi)容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務(wù)人員的行為等方面進(jìn)行規(guī)范，降低相關(guān)的支出成本，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理現(xiàn)象。此外，要不斷地增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，同時(shí)還不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院的管理水平，實(shí)現(xiàn)最大化的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
參考文獻(xiàn)：
[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫(yī)保管理的幾點(diǎn)體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，04：381-382.
[2]王魁，尤健，張春陽.軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改加強(qiáng)醫(yī)保管理的思考[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，03：273-274.
[3]傅全威，車兆暢.醫(yī)院醫(yī)保管理部門如何有效發(fā)揮監(jiān)管作用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，09：1107-1108.
[4]李萬華，張艷芳.在新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，11：1800-1802.
第9篇：醫(yī)保辦管理制度范文
【摘要】目前，衡水醫(yī)院在醫(yī)保管理績(jī)效方面面臨著各個(gè)方面的問題，積極高效的處理這些問題，是不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)院整體管理水平的重要內(nèi)容，是積極推進(jìn)健康衡水的重要舉措。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)患者需求以及醫(yī)保人員整體素質(zhì)、醫(yī)保政策的普及以及醫(yī)院整體對(duì)醫(yī)保工作的重視與機(jī)制體制的改善發(fā)展。本文主要是在研究影響醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效所面臨的問題，探究醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效的應(yīng)對(duì)對(duì)策，通過多種方式來改善提高醫(yī)院醫(yī)保管理的水平，提高醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力，進(jìn)而建立健康衡水。
【關(guān)鍵詞】管理績(jī)效 面臨問題 對(duì)策
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展以及國(guó)家綜合實(shí)力的不斷提高，政府在關(guān)注民生問題上提出了“病有所醫(yī)”的政策，并將其作為社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)，社會(huì)醫(yī)療保障體系也在不斷的發(fā)展和完善。醫(yī)療保障體系作為社會(huì)保障體系中的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)引起人們的廣泛關(guān)注，各地區(qū)醫(yī)保部門也在不斷完善和l展各自的管理制度和體系，面對(duì)新的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境以及醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷發(fā)展，醫(yī)院如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效，是關(guān)系到醫(yī)院更好的發(fā)展的重要方面。
一、醫(yī)院在醫(yī)保管理中所面臨的問題分析
1、醫(yī)院醫(yī)保管理難度不斷加大。全民醫(yī)保時(shí)代的來臨標(biāo)志著醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是面臨全體參與醫(yī)保的病人，政府各項(xiàng)政策措施的限制以及醫(yī)保管理部門的牽制，使得醫(yī)院成為醫(yī)療體系中的弱勢(shì)方，醫(yī)院管理難度的加大也增加了醫(yī)院的管理成本。
2、醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展及完善，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇也變得多樣化，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，圍繞質(zhì)量、服務(wù)、安全以及技術(shù)等方面的競(jìng)爭(zhēng)也越來越激烈，在這種情況下，醫(yī)院必須更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在醫(yī)保市場(chǎng)的發(fā)展中占據(jù)足夠多的份額。
3、醫(yī)療成本增加使得管理難度加大。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展伴隨著商品物價(jià)的上漲，而醫(yī)院中所需的產(chǎn)品也與市場(chǎng)的自主定價(jià)息息相關(guān)，與醫(yī)療行業(yè)較為密切的藥品、器械等價(jià)格也伴隨著物價(jià)的上漲而發(fā)生變化，醫(yī)院的成本費(fèi)在明顯增加的同時(shí)，其執(zhí)行性低于成本收費(fèi)的價(jià)格政策，服務(wù)定價(jià)較低，處于不對(duì)等的交易狀態(tài)，醫(yī)院的政策性虧損也在不斷增大。
二、影響醫(yī)保管理績(jī)效因素分析
1、外部因素的影響分析。市場(chǎng)的主體結(jié)構(gòu)的改變是其外部影響因素的一個(gè)重要內(nèi)容，由于參保人員作為第三方付費(fèi)者的出現(xiàn)，醫(yī)療市場(chǎng)的主體由原來的供需雙方轉(zhuǎn)化為由供貨雙方于第三方共同組成的醫(yī)療市場(chǎng)，不合理的市場(chǎng)發(fā)展無法起到促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理的作用。病人在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇權(quán)增多，這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。病人行為的改變以及醫(yī)保自身存在的一些缺陷使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著多方面的風(fēng)險(xiǎn)，面向病人的控制費(fèi)也會(huì)引起醫(yī)療糾紛。
2、醫(yī)院的內(nèi)部因素的影響分析。社會(huì)保障制度的不斷完善和發(fā)展，全民醫(yī)保時(shí)代也隨之到來，醫(yī)療白保險(xiǎn)市場(chǎng)也隨之?dāng)U大，但是一些醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理的重視程度不夠，使得醫(yī)保市場(chǎng)發(fā)展受到多方面原因的阻礙。在醫(yī)保市場(chǎng)的開發(fā)與拓展建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其中起著重要的作用，醫(yī)保管理人員必須具備相關(guān)的知識(shí)和技能政策，建立完善的管理體制，明確全體醫(yī)保管理人員醫(yī)保的管理意識(shí)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成本意識(shí)的薄弱使得醫(yī)保成本管理的難度加大。醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策及醫(yī)保市場(chǎng)缺乏深入的研究與探討，也加大了醫(yī)保管理的難度。
三、完善醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效的對(duì)策方法
1、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理體制的完善與發(fā)展。如何進(jìn)一步建立健全醫(yī)院醫(yī)保績(jī)效管理的各項(xiàng)規(guī)章制度是完善內(nèi)部管理的關(guān)鍵所在，建立明確的目標(biāo)責(zé)任制度，充分利用新科技對(duì)參保人員的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，這些數(shù)據(jù)包括參保人員的付費(fèi)率、付費(fèi)率以及所付費(fèi)用的總額等方面，醫(yī)護(hù)人員在隨時(shí)了解參保人員醫(yī)保信息的基礎(chǔ)上，及時(shí)有效的采取控制措施，合理使用醫(yī)保基金。做好醫(yī)保的審核工作，對(duì)參保人員的適用藥、收費(fèi)明細(xì)以及手術(shù)全紀(jì)錄等各方面實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。
2、加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳及組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。重視對(duì)醫(yī)保政策及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與宣傳，加大宣傳力度，確保醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員懂政策并遵守政策的執(zhí)行。醫(yī)院要組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保管理的相關(guān)政策和知識(shí)，制定細(xì)節(jié)化管理目標(biāo)，對(duì)目標(biāo)科室及目標(biāo)宣傳人員采取主動(dòng)上門宣傳的方式，從科室到個(gè)人逐漸普及醫(yī)保相關(guān)政策及知識(shí)。實(shí)行醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員目標(biāo)管理責(zé)任制的管理制度，將責(zé)任、學(xué)習(xí)任務(wù)細(xì)分布置到每個(gè)人，調(diào)動(dòng)醫(yī)院上下全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)政策及知識(shí)的積極性。
3、有效的對(duì)外溝通促進(jìn)醫(yī)保管理績(jī)效水平提升。建立醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的通道聯(lián)系，加深醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)與溝通，通過定期的了解及時(shí)準(zhǔn)確的了解醫(yī)保管理的相關(guān)政策及信息，在保證醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及病人三方利益的基礎(chǔ)之上，建立有效的探討機(jī)制，加強(qiáng)相互之間的交流，在保證醫(yī)保工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保政策及規(guī)定方面存在的問題及時(shí)的開展討論，對(duì)于醫(yī)保政策中對(duì)醫(yī)院工作的不利影響，要及時(shí)予以更正，在保證醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)地位及社會(huì)地位。
4、建立并逐步完善激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制的建立是通過制定適當(dāng)?shù)耐獠开?jiǎng)勵(lì)形式和工作環(huán)境，以一定的規(guī)定行為和懲罰措施來保持和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的行為，有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)保績(jī)效管理工作的發(fā)展。激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)院醫(yī)保績(jī)效的管理工作中得到了充分的肯定和廣泛的認(rèn)可，激勵(lì)機(jī)制是為了使醫(yī)護(hù)人員更好的學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)的政策、知識(shí)，同樣使醫(yī)護(hù)人員遵守醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，為參保人服務(wù)的重要舉措。物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)以及精神上的獎(jiǎng)勵(lì)有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性和全員醫(yī)保管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
