醫保監管條例精選(九篇)
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第1篇：醫保監管條例范文
關鍵詞：保險資金；合規；管理
2010年以來，隨著保險資金運用監管政策的逐步放寬，險資運用日益活躍，逐漸成為金融投資業的熱門話題，與前端保險資金運用同等重要的后臺合規管理得到的關注并不多，然而保險資金運用合規管理在相當程度上決定著一個保險公司資金運用成效與未來。特別是國內幾家大型的保險公司保險客戶遍布全國，他們上萬億元的保險資金實際是億萬客戶的養老錢、保命錢，保險資金在投資時安全性尤為重要，不僅關系到公司業績與客戶收益，甚至關系到國家社會的繁榮穩定。本文嘗試通過對保險資金運用合規管理面臨的新形勢與新挑戰進行研究分析，結合國內大型保險公司合規管理方面具體實踐，提出保險公司提高資金運用合規管理水平一些探索性意見和建議。
一、保險公司資金運用合規管理面臨的新形勢與挑戰
隨著保險監管機構穩步放開保險資金投資渠道，強化政策支持，引導業務創新，過去三年保險資金收益率穩步上升，2014年達到了五年以來最好的收益水平6.3%，綜合收益率達9.2%。未來幾年，保險資金將繼續受益于市場化運作的機遇期，同時也將承受更大的競爭壓力和市場沖擊。與此相適應，保險資金運用合規管理工作將面臨著以下新形勢與新挑戰：
（一）保險資金運用合規管理遭遇投資收益下行壓力
宏觀角度，中國經濟進入下行周期，實體經濟日益艱難，A股市場經歷巨幅震蕩，前景黯淡，國內房地產市場普遍降溫，央行進入降息通道，險資投資收益率的維持和提升不容樂觀。另一方面，傳統上賬面收益導向型的壽險投資要求一個較高且穩定的投資回報率，尤其是近幾年保險市場競爭加劇，幾家上市的大型保險公司也需要依靠高現價產品來保證市場占有率不出現負增長，導致近年高達6%左右的承保成本，推高了投資回報需求。投資收益需求的抬升遭遇惡劣的外部經濟形勢后，很可能形成嚴峻的投資業務壓力，國內外經驗表明，市場主體很可能以犧牲合規管理為代價緩解業務壓力。這就要求保險公司不斷強化合規管理意識，合理分解業務目標。
（二）保險資金運用合規管理面臨更加嚴格的監管
近年來，監管機構逐步明確了“放開前端、管住后端”的保險資金運用監管思路，允許保險資金進入高風險的投資領域，與投資渠道不斷放開同時的是事中和事后監管力度也在不斷加強。2014年，中國保監會專門出臺了《保險資金運用內控與合規計分監管規則》，加強了對資金運用違規的處罰力度和操作性。“從嚴監管”也已經成為新一輪《保險法》修改的工作重點。無論是在近期出臺的各項有關資金運用政策規定、規范性文件中，還是在各專項檢查中，監管機構都不斷強調保險公司的信息報告和披露、風險控制以及關聯交易管理等合規義務。這就要求保險公司不斷健全內部合規管理機制，強化合規經營的自覺性和主動性，守住合規經營的底線。
（三）保險資金運用合規管理需適應更多的業務創新
從2014年開始，監管機構陸續放開了創業股權基金、私募基金等投資渠道，并鼓勵險資從事境外投資以彌補國內投資收益的不足，保險資金將進入更多投資領域。各市場主體紛紛展開投資創新，比如近幾年來另類投資比重不斷增加，出現了蘇州基金等債股結合創新項目，2014年保險公司已經成為中國境外房地產投資的主力軍。可以預見的是，未來險資投資創新力度將不斷加強。保險公司投資業務推陳出新，要求合規管理也突破原有定勢，加強新業務研究，以適應業務開拓的強勁需求。
二、大型保險公司資金運用合規管理現狀
中國人壽等國內市場份額最大的幾家保險集團，管理著近數萬億元的巨額保險資產，有著旺盛的投資需求和較高的投資收益要求，同時也需妥善處理好投資盈利需求與合規穩健經營之間存在的矛盾與沖突。在資金運用合規管理方面，除上述保險行業監管問題外，這些大型保險公司還面臨A股或海外上市規則有關資金運用的眾多復雜規定，同時還需應對因集團化發展帶來的錯綜復雜的關聯交易管理問題
雖然存在追求更高效益和效率與依法合規穩健經營的矛盾，上述國內大型保險公司對資金運用合規管理普遍還是比較重視的，依托公司治理組織架構，設計專業化流程，發揮專業人才資源，近年投資能力及合規能力還是得到了一定提升。
一是普遍建立了健全的投資決策管理組織體系。投資管理決策主體由股東會、董事會以及公司經營管理層三個層面構成，根據監管規定和各上市規則，各決策主體享有不同決策權限。在董事會層面，大型保險公司一般下設戰略與投資決策委員會、風險管理委員會、審計委員會等專門委員會為董事會決策提供意見與建議。在內部經營管理層面，總經理會議為投資決策主體，一般還下設非常設機構――投資決策委員會提供投資決策參考，財務會計部門、法律合規部門、風險管理部門等相關部門為投資決策支持部門，為投資決策提供專業建議與支持，投資管理部門負責投資具體執行工作。
二是普遍形成了較為完善的制度體系。多數大型保險公司根據外部法律法規和保險行業監管規定制訂一整套公司內部投資管理的制度，涵蓋股權、不動產、境外、獨立賬戶等投資類別，信用評級、資產配置、合規風險管理、應急管理、決策程序等管理事項，基本上或者至少形式上建立了以制度管人、以制度管事的科學投資管理體系。
三是普遍設計了配套的合規管理流程體系。在管理流程方面，保險公司投資合規管理流程內嵌于投資決策流程中，合規情況是投資決策的重要內容之一。在合規管理機構上，一般大型的保險公司會將法律與合規部門或是風險與合規部門抑或獨立的合規部門作為合規管理的主責部門。具體投資項目合規管理由項目律師、合規主責部門、公司合規負責人層層把關，項目律師出具合規意見草案，合規主責部門負責初審合規報告，評估項目整體合規情況，合規負責人負責終審并簽署合規報告。在項目管理流程上，項目啟動之初，合規評審意見便作為可否立項的重要考量標準；立項之后，選聘外部律師作為項目法律顧問，出具盡職調查報告，項目進入可行性研究評估階段；可研通過之后，啟動合同談判，項目律師協助形成簽約文件，合同文稿提交有權機關審批；審批通過后，根據監管規定和上市規則履行信息披露和報告程序。
四是在資金運用合規管理方面還存在很多不足之處。以往保險行業監管機關對保險資金運用限制較多，很多投資項目需要審批，也就造成了保險公司在合規管理方面存在對外部監管的依賴性，認為不合規的投資監管機關就不會同意做，只要監管機關同意的，就是合規的。這樣也就或多或少的忽視了內部合規管理責任意識的培養、合規責任的確定以及投資合規管理人才的儲備。隨著監管后移的思路轉變，很多保險公司才發現自身對保險監管合規政策的理解水平難以適應新投資業務的需要，內部合規人員的專業能力和隊伍建設上也都存在很多不足，難以對投資業務提供有力的支持與保障。
三、對大型保險公司加強資金運用合規管理的探索與建議
近年來，保險公司非標投資業務、創新的另類投資日益增多，以更好的彌補傳統投資品種收益率較低的缺陷。然而，另類投資，往往投資回收期長、資產流動性差、信息透明度低。由于監管機構對這些投資創新業務了解也不夠深刻，并沒有出臺明確的監管要求，但對創新持一種開放態度，默許部分保險公司對一些并不明令禁止但存在一定合規嫌疑的業務進行嘗試，如何把握尺度，這不但對公司投資能力，也對保險公司內部合規管理能力著實是個考驗。結合前面兩個部分的分析，筆者根據工作實踐，對如何提高保險公司合規管理水平提出以下幾點想法和建議：
（一）不斷強化投資合規管理意識
堅持依法合規經營是保險公司經營管理的基本原則，同樣是正確的投資理念，是防范投資風險的根本所在。只有不斷強化風險防范意識，各項投資業務必須在合法合規的前提下進行，才能確保廣大保險客戶的利益不受損失。鑒于目前國內大型保險公司自主投資與外包投資并存的現狀，建立公司整體與各投資單位為協同作戰的合規管理內部協調機制是非常有必要的。在公司整體合規管理框架下，各專業化投資主體各司其職、相互配合、無縫對接，明確業務一線責無旁貸的合規職責，牢固樹立“合規創造價值”、“違規一票否決”的經營理念和企業文化。
（二）逐步健全投資合規管理機制
保險公司應當建立合規管理四層防火墻，第一層防火墻是投資業務部門，第二層防火墻是內部合規管理部門和風險管理部門，第三層防火墻是外部法律顧問，第四層防火墻由內控審計部門和稽查部門組成；同時還應將合規管理與風險管理密切結合，突破小合規管理的局限，形成360度無死角的大合規管理格局，建立由風險識別、風險評估、風險控制以及風險報告構成的完險管控鏈條，運用量化風險管理工具控制包括市場風險、信用風險、操作風險、合規風險等在內的投資風險；形成符合保險公司自身實際的投資管理組織架構和制度流程。同時應當考慮建立的保險公司總部集中投資權限運行機制，統一上收分散于各地、各分支機構包括自用不動產在內的所有投資項目管理權。
（三）全力支持投資合規管理創新和研究
為配合投資業務創新，保險公司應在合規條線建立了重大課題研究機制，組織業務骨干，結合聘請外部專家，專門研究實務中出現的重點疑難投資合規問題，個個突破，保險公司應在合規管理創新方面給予財務和人力支持。
（四）持續加強投資合規管理組織建設
保險公司應在投資合規管理方面做充足的人才儲備，由于投資業務專業性較強，需加強對合規人員的專業培訓，使他們不但掌握法律合規知識，更要深入了解投資業務；同時在合規管理部門內部應該建立專門投資合規管理組織，使相關合規人員能夠專注于投資合規管理，逐步成為該方面的專家。
隨著中國的保險業和資本市場不斷創新發展，保險資金投資將在其中扮演日益重要的角色，也會對保險公司資金運用合規管理工作提出更高要求，當然提升保險業資金運用合規管理水平不可能一蹴而就，很多問題還有待在今后實踐中不斷總結經驗教訓，進一步探討解決。
參考文獻：
[1]李祝用，鮑為民.保險公司合規風險管理體系構建研究[J].保險研究，2006（04）：22-27
[2]林義.論保險資金運用的風險控制[B].保險研究，2002（09）：4-6.
第2篇：醫保監管條例范文
隨著我國經濟不斷發展，城市建設的不斷拓展，政府投資（包括國有投資為主導）的工程建設項目及相關貨物、服務類招投標越來越多，政府招投標管理制度也從初步建立到了不斷完善的階段。參與各方當事人，包括招標人（業主單位）、機構、投標人、評標專家、交易中心和監督部門，在招投標活動各個環節中分別承擔著重要角色。近年來，在監督部門的監管下，各方當事人各司其職，促進了招投標市場的較好發展。但是，目前市場存在著供求失衡，招投標法制、相關機制的不健全，結合工作實際遇到的各種新情況，就招投標監管過程中參與招投標各方當事人存在的問題和難題作簡要分析，共同探討。
一、當前招投標監管中存在的問題
（一）招標人行為不規范，缺乏有效的約束
當前招標人權利仍然過大，盡管原則上取消了業主代表進入評標委員會，但仍存在個方面問題。一是事前暗箱操作。有些招標人招標前就有意向，明招暗定。根據意向單位的資質、施工（技術）方案等，制訂出評標原則和扣分辦法，確保“意中人”中標。二是事中抬高門檻、限制投標。有些招標人擔心中標人非本地企業后續服務缺少相應保障，設置障礙，提高準入資格，尤其是對外地企業、行業準入外投標人加以限制，搞地方保護、行業保護，排斥潛在投標人。三是事后履約提“條件”。有的招標人代表事后向中標人要“回扣”或者要求與機構分成，有的則要求投標人壓低報價中標后以增量增項為由要好處費。招標人行為的不規范也導致了交易活動一定程度的監管難度。
（二）機構執業水平參差不齊，缺乏有力的管理
機構自身業務水平較低，相當一部分僅停留在為招標人跑腿、提供資料，打印文件等低層次服務上。另一部分則業務不熟，招標文件編制能力不強，不結合項目實際，生搬硬套，組織招標水平差，導致招標失敗。由于招投標市場供大于求，有的機構簡單認為收了招標人的服務費，就是招標人的代言人、“”，為招標人的傾向性意見出謀劃策，在招標文件、評標辦法上做文章，組織圍標、串標。更有甚者，有的機構以種種理由不退還投標人的投標保證金或者巧立名目收取費用。由于受到人為、制度等多方面原因，造成的機構業內存在系列問題。
（三）投標人素質亟待提高，缺少有力的制約
從招投標當事人所處的位置而言，尤其在市場競爭如此激烈的前提下，投標人略處于弱勢。一些投標人為了在競爭中生存，不惜鋌而走險低于成本價報價方式中標，事后商業賄賂相關責任人，通過增量增項得到更多工程款。還有些投標人利用各種關系，事前做工程相關負責人的工作，運用各種方式謀取中標。為了得到工程，投標人不從自身建設上下功夫，提高自身競爭能力，而是心思花在違規上，缺乏行之有效的誠信評價推動行業良性發展。
（四）專家評審水平有待加強，缺乏政策培訓
在現行的評標辦法中存在很多人為的因素，評標專家在評標、定標環節扮演著重要角色。評標專家專業知識水平高，但政策法律水平還需要進一步培訓，尤其是在評標出現爭議或者分歧時，需要秉成公正和強有力的政策法律支撐。而此時，專家組往往更多的強調專業技術方面的解釋，卻不愿配合對評定標準更多的政策說明。隨著電子招投標、網上招投標的推廣，專家的電腦運用能力，也在一定程度上制約著招投標的發展。
（五）交易中心地位不明，缺乏法定職能支持
交易中心作為一個交易有型市場，雖有明確的服務職能職責，但實質是一個管理和服務并存的綜合體，既有服務又有監督。通過強化管理和提升服務設施，起到一種場內監督的實際效果。由于交易中心在招投標活動中所承擔的特殊角色和所起到的特殊作用，使其提供的這種服務職責，不能簡單的等同于中介市場、行業服務，更重要的是這是一種制度管理措施和有效的監督手段。如今仍沒有法律法規對此作明確法律層面的職能支持。
（六）行政監管部門體制不順，缺乏合力嚴肅監督
如今行政監管雖明確了發改部門為綜合協調、指導部門，但更多的是不同領域依據專業程度，分別實施行業監督。這樣形成了多頭管理，部門都管，其實并沒真正管理起來。
二、運用社會管理理念，促進交易活動成效提升
面對招投標全過程需要嚴格監管的環節，與其大力監控，不如換個角度，運用社會管理理念，從實際出發，依法協調各交易主體，尋求新的解決思路。以和諧為主導，適度放權，以疏導的方法，引導各主體從被動參與向主動參與轉變，促進交易活動成效提升。
（一）強化行政監督，引入社會監督，延伸監督鏈條
一是進一步理順監督體制，加強監督業務培訓。強化部門之間的溝通協作，由綜合協調指導部門發改委牽頭組建聯合監督小組，聯動執法，避免形成部門單獨執法。同時提高監管隊伍的思想素質和依法監管的能力。二是建立健全有效投訴制度。在投標人之間形成制約監督機制，真實、有效的投訴必須是前提，加大惡意投訴、失信懲戒力度。三是重視標后監督。中標后合同備案不是招投標活動的終結，而是以此為新的開始，強調履約、驗收、結算等后續環節的監督，把招投標活動監督延伸到項目全程。
（二）限制招標人權利過大，充分給招標人參與權、知情權
招標人作為項目業主單位要充分給予其參與招投標的權利，但同時限制其權利過大。引導招標人內部成立項目小組負責，嚴明紀律，建立內控制度，使其明確責任、權利，從而形成約束。
（三）客觀公正對待投標人和機構，引導誠信投標。
一是加強對投標人和機構的教育和培訓，提高投標人和機構整體素質和投標能力，規范從業行為。二是建立企業綜合誠信體系，將企業的基本情況、履約行為、獲獎業績、社保情況等予以綜合動態管理，定期公示，接受社會監督，逐步形成誠信交易的格局。
（四）培訓評標專家專業支持，提升評標質量
第3篇：醫保監管條例范文
一、宣傳目的
為建立和強化醫保基金監管長效機制，貫徹《條例》長抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實現監督管理常態化，持續捍衛醫保基金安全，引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，營造“人人知法、人人守法"的良好監管氛圍。
二、宣傳主題
此次集中宣傳活動主題為“宣傳貫徹《條例》，加強基金監管"，要圍繞主題，結合當前疫情防控形勢，以適宜的形式同步開展集中宣傳活動。
三、宣傳內容
（一）《條例》等法律法規及政策。系統宣傳解讀《條例》，讓醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保單位和參保人員能夠準確了解掌握《條例》有關規定，提高《條例》的社會知曉率。
（二）打擊欺詐騙保工作成果及典型案例。集中宣傳自醫療保障局成立以來打擊欺詐騙保工作成果，梳理并曝光典型案例，發揮“曝光一例，警示一片"的警示作用，提高社會公眾對各類欺詐騙保行為的識別能力，正確引導社會公眾對欺詐騙保行為的認知。
（三）舉報渠道及獎勵政策。設立監督舉報電話，暢通電話、信函、實地等舉報渠道。廣泛宣傳《市打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵辦法》，發揮媒體、廣大群眾等社會監督作用，鼓勵社會各界人士參與醫保基金監管。
四、宣傳形式
此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎上，多手段和全方位對《條例》進行宣傳。以廣播、電視、網絡、手機等媒體為主要載體，以宣傳頁、海報、講座及條幅等為輔的方式，宣傳《條例》內容，宣傳打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全。
（一）“線上"宣傳。將門戶網站、微信公眾號等官方媒體以群眾喜聞樂見的形式，連續播發宣傳海報和動漫視頻，積聚人氣，提升流量，發揮新媒體宣傳的優勢。如：《條例》的適用范圍，經辦機構和定點醫藥機構有哪些權利、義務，醫療保障經辦機構違反《條例》規定的法律責任有哪些，定點醫藥機構和參保人違反《條例》規定將受到哪些處罰等等，列舉相關案例，發出醫療保障聲音，講好基金監管故事。
（二）“線下"宣傳。大型定點醫藥機構、醫保經辦機構及相關重要場所要做為宣傳主陣地，在定點醫療機構門診大廳、住院窗口、定點零售連鎖藥店等醒目位置張貼宣傳海報，懸掛條幅，現場集中宣傳不少于7天。通過懸掛宣傳標語、播放宣傳短片、張貼宣傳海報、發放宣傳折頁，提高宣傳的針對性。
（三）“定點"宣傳。在經辦機構、定點醫藥機構、公交車、汽（火）車站等人員密集場所，利用公共廣告屏、字幕、LED滾動播放《條例》、《打擊欺詐騙保舉報獎勵實施辦法》、《典型案例》等宣傳視頻，擴大集中宣傳的范圍。
（四）“長期"宣傳。設計制作《條例》等醫療保障相關法律法規及政策解讀展板，同時要大力宣傳打擊騙取醫保基金行為投訴舉報渠道和《獎勵辦法》，向社會公布市醫療保障局監督舉報投訴電話（0436一5215551）；對投訴舉報查實且符合獎勵條件的案例要進行快罰快獎，并大力宣傳報道。經辦機構、各定點醫藥機構、包括鄉鎮衛生院、村衛生室都應長期懸掛“《醫療保障基金使用監督管理條例》自2021年5月1日起實施"的宣傳條幅，窗口（服務）工作人員要熟悉掌握《條例》基本內容并做宣傳解讀。
五、工作要求
（一）高度重視，加強動員。經辦機構及全市各定點醫藥機構，要結合疫情防控有關規定，按照本《方案》要求，緊扣宣傳月主題，充分發揮宣傳主陣地作用，切實把宣傳作為一項重要工作，發揮好宣傳應有的作用，推動宣傳活動深入開展。
第4篇：醫保監管條例范文
（一）監察任務
按照分級監察的原則，對市、縣（市）區兩級交通運輸、人力資源和社會保障行政主管部門年以來依法行政的情況進行綜合監察，促進以上兩個部門深入推進依法行政，規范行政權力運行，有效發揮行政監管和服務職能，防止權力濫用。
（二）監察內容
檢查各級交通運輸、人力資源和社會保障行政主管部門年以來在實施行政管理中，是否依法履行行政許可、規劃、處罰、強制、確認、裁決、征收、給付、復議和監督檢查等職責。具體包括：是否合法行政，有否存在越權、失職瀆職的問題；是否合理行政，有否存在不公平、不適當和濫用自由裁量權的問題；是否程序正當，有否存在應公開不公開、應告知不告知、應回避不回避等違反法定程序的問題；是否高效便民，有否存在超時限、推諉扯皮、效率低下及違反便民規定的問題；是否廉潔自律，有否存在亂收費、的問題。在綜合監察中，既要對具體行政行為進行檢查，也要對抽象行政行為進行檢查，全面掌握被監察部門依法行政的情況。
根據檢查結果，對依法行政的好經驗、好做法予以總結和推廣；對違法違規和違反政策規定的問題，督促糾正和整改；對違紀違法問題，依紀依法進行調查處理。
（三）監察重點
對交通運輸行政主管部門，重點監察公路、水路交通規劃、立項、可研審批、工程建設質量監管、工程建設項目招投標監管，公路、水路、內河水上交通安全管理、運輸市場監管，以及公路、水路專項投資資金的分配、使用和監督管理等。
對人力資源和社會保障行政主管部門，重點圍繞社保、醫保、工傷、養老、失業保險基金的征繳、支付、管理、運營，以及社保、醫保、工傷、養老、失業保險政策的貫徹實施和監督檢查，勞動爭議調解仲裁、勞動合同法律法規貫徹實施的監督檢查，促進就業相關政策制度的落實以及對職業技能鑒定機構、職業中介機構的監督管理等。
二、時間安排
月下旬，市監察局將組織一次以交通運輸、人力資源和社會保障相關業務為主要內容的業務培訓。月，交通運輸、人力資源和社會保障部門派駐監察室，組織受檢單位開展自查自糾。5至9月，各級監察機關及其派駐交通運輸、人力資源和社會保障行政部門的監察機構，對本級交通運輸、人力資源和社會保障行政主管部門進行綜合監察，實施集中檢查并督促發現問題的整改落實。各縣（市）區監察局于10月15日前，向市監察局報送本轄區開展交通運輸、人力資源和社會保障系統綜合監察工作的情況報告。市監察局于10月30日前，向市政府、省監察廳報送本轄區開展交通運輸、人力資源和社會保障系統綜合監察工作的情況報告。
三、綜合監察工作的主要依據
（一）交通運輸。主要有：《中華人民共和國公路法》、《中華人民共和國港口法》、《中華人民共和國收費公路管理條例》、《中華人民共和國道路運輸條例》、《中華人民共和國水路運輸管理條例》、《中華人民共和國內河交通安全管理條例》、《中華人民共和國國際海運條例》、《中華人民共和國內河交通安全管理條例》、《道路旅客運輸及客運站管理規定》、《路政管理規定》、《省公路路政管理條例》、《機動車駕駛員培訓管理規定》、《機動車維修管理規定》等。
（二）人力資源和社會保障。主要有：《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工會法》、《中華人民共和國就業促進法》、《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國民辦教育促進法》、《中華人民共和國勞動合同法實施條例》、《勞動保障監察條例》、《就業服務與就業管理規定》、《社會保險費征繳暫行條例》、《禁止使用童工規定》、《中外合作辦學條例》等。
（三）綜合。主要有：《中華人民共和國行政監察法》、《中華人民共和國行政監察法實施條例》、《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國行政許可法》等。
四、有關工作要求
（一）加強領導。各級監察機關要把開展交通運輸、人力資源和社會保障系統依法行政綜合監察作為今年執法監察工作的重要任務，可以從政府法制、財政、審計等部門抽調素質高、能力強的干部組成綜合監察組。要充分發揮派駐機構的作用，確保依法行政綜合監察工作深入開展。各級監察機關要向本級政府報告依法行政綜合監察方案及其結果，實施中遇到重要情況和重大問題要及時向政府請示，取得政府的指導；要向交通運輸、人力資源和社會保障行政主管部門宣講綜合監察的目的、意義，取得他們的理解、支持和配合。
第5篇：醫保監管條例范文
據介紹，衛生部“三定”規定主要有以下調整：首先，明確衛生部管理國家食品藥品監督管理局和國家中醫藥管理局。其次，調整部分職責。將綜合協調食品安全、組織查處食品安全重大事故的職責由國家食品藥品監督管理局劃入衛生部；將食品衛生許可，餐飲業、食堂等消費環節食品安全監管和保健食品、化妝品衛生監督管理職責由衛生部劃給國家食品藥品監督管理局；將衛生行業科技成果鑒定工作和多種產品的技術評估工作分別交給市場中介組織和事業單位承擔。此外，明確相關部門在食品安全監管方面的職責分工。“三定”明確規定，衛生部牽頭建立食品安全綜合協調機制，負責食品安全綜合監督；農業部負責農產品生產環節的監管；國家質量監督檢驗檢疫總局負責食品生產加工環節和進出口食品安全的監管：國家工商行政管理總局負責食品流通環節的監管；國家食品藥品監督管理局負責餐飲業、食堂等消費環節食品安全監管：衛生部承擔食品安全綜合協調、組織查處食品安全重大事故的責任。
首部社區衛生地方法規定：看病免兩費
揚子晚報訊全國第一部關于社區衛生的地方性法規《江蘇省城市社區衛生服務條例》10月1日起將正式實施。立法將給社區居民帶來實實在在的三大利好：一是直接讓利優惠，二是用政策吸引高水平醫生到社區醫院服務，三是用免稅等政策吸引民間資本到社區辦醫院，讓社區醫院越來越“紅火”。
社區看病減免診療、掛號費，給社區居民帶來的最直接、可以看得見的好處。“法規”將培育社區全科醫生、社區衛生服務人員上崗資格以及社區衛生服務人員繼續教育在法律中詳細明確下來，從而確保社區醫院“醫術高明”。
鄉村醫生兩年必須考核一次
本刊訊(記者陳靜)衛生部近日印發《鄉村醫生考核辦法》，提出對鄉村醫生每兩年組織考核1次，包括業務考評和職業道德評定兩方面內容。
鄉村醫生考核是指縣級衛生行政部門按照《鄉村醫生從業管理條例》有關規定，對鄉村醫生從業情況定期進行的考核。考核結果分為合格和不合格，考核結果記入《鄉村醫生執業證書》中的考核記錄欄。經考核合格者可以繼續執業，不合格者在6個月之內可以申請再次考核。逾期未提出再次考核申請或者經再次考核仍不合格者，原注冊部門應當注銷其執業注冊，并收回鄉村醫生執業證書。
《考核辦法》規定，考核委員會由縣級衛生行政部門和縣、鄉醫療衛生機構的衛生管理及技術人員組成，可在鄉鎮衛生院設考核小組，負責本轄區內鄉村醫生的考核工作。業務考評主要包括工作任務完成情況、業務水平、學習培訓情況等。職業道德評定主要包括醫德醫風情況。考核方式包括個人述職、日常工作、年度考核等。
鹽城首創“職工醫保親屬共濟”
新華日報訊鹽城市在江蘇省率先創新出臺《職工醫保管理新辦法》。該“辦法”規定，從9月1日起，凡在市區參加職工基本醫療保險的人員，可用個人醫療賬戶結余基金為其參加市區城鎮居民基本醫療保險的親屬繳納醫療保險費。
第6篇：醫保監管條例范文
關鍵詞：醫療保險基金；監管；管理效率
實現醫保基金安全高效的運營和保值增值，必須建立一個完善的監管體系，消除監管過程中存在的各種隱患。針對醫保基金監管方面存在的各種問題，可以從以下幾個方面進行改進完善：
一、完善立法，使整個監管體系有法可依
只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀現象，規范醫療行為，才能從源頭上使監管有法可依，違法必究。這是加強監管力度和提高監管效率的根本保證。首先是要加快醫療保障立法進程，明確規范醫保患三方的責任和行為，尤其是對醫療服務行為的規范，這樣一來可以有效減少違法亂紀現象的出現；其次是與《社會保險法》的相關法律法規的出臺結合，加快基金監管條例制定的步伐，為有效監管基金提供強有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險待遇享受，對在發放領取保險金過程中出現的各種欺詐、騙取醫保金的行為進行明確定性，加大懲處力度，嚴懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項目中增加“醫療保險欺詐違規”的懲罰依據，出臺省級層面的、具有可操作性的反醫保欺詐規定和辦法，在全省范圍內探索建立以總額預算結算管理辦法為宏觀調控手段，按單病種付費制、按服務單元付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫療保險支付方式。
二、明確監管主體的職責，加強各主體之間的協調聯系
過多的監管主體導致監管交叉重疊，職責混亂的監管造成缺位空白，一直都是困_醫療保險基金監管機構的一個難題。明確監管主體的職責，實施有效監管，可以從以下幾個方面著手：一是對監管主體的工作權限劃分要明確合理，由醫療經辦機構負責醫保業務的事前和事中監督；審計部門負責事后審查；而財政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監管。二是要加強各監管主體部門之間的溝通合作，協調監管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報告等形式，構建完善溝通協調機制。作為一項有著很強綜合性的工作，醫保基金的監管需要綜合掌握運用醫療、財務、審計等各方面的知識，經辦機構人員不僅僅要有工作責任感，更要具備豐富的從業知識與經驗，熟練的操作技能。
三、提高基金的統籌層次，設立專門的管理機構
決定醫保基金監管機構監管能力的關鍵在于對醫保基金監管機構的科學準確合理界定，精準定位。具有專業性和規范性的監管機構，是醫保制度得以健康持續平穩發展的基本條件。我國的醫療保險體制建設起步較晚，制度不健全，因而相應的管理部門也并不完善。隨著時代的發展，醫保基金的規模不斷擴張，發展趨勢不斷上升，未來醫保基金的專業化拓展也會層層遞進，為了醫保基金有更好的發展空間，應該提升它在社會保險中的地位。行政級別的上升，專門管理機構的設立，不僅顯示了政府對醫保事業的重視，可以分配更多的資源，還有效促進了醫保管理機構自身的協調發展，提高工作效率。一直以來，醫療保險都受到世界普遍關注。由于其動態指標的復雜性，需要動態監控與靜態分析的有效結合，完善預警機制，實行量化管理，有效地維護基金安全運行。通過建立數學模型來實時時監控基金的運行情況，并根據數據的變化及時實施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉變為“事前事中監督”，確保基金的安全運行，使得醫療保險基金的監管提升到一個新高度。
四、建立嚴格的信息披露制度，構建醫療保險信息網絡
通過信息技術的合理運用，達到管理優化的目的，強化管理手段的同時又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實現醫療保險網絡安全規范性和連續穩定性的質量要求。首先是要對醫療保險管理機構與兩個定點之間的信息系統建設進行完善，確保醫療服務使用信息的準確，優化參保醫療服務處理系統，使得參保人員醫療費用的使用有理有據，公開透明，遏制因管理的不嚴謹而造成不合理用藥、不必要檢驗和檢查的現象；其次要保證醫保管理部門與定點醫療機構雙向互動，實時監督，確保網絡信息傳遞的及時安全有效，使得轉院、轉診、異地就醫等能夠通過互聯網直接報審，無需再層層遞交書面材料上報審核，這樣既節省時間，提高了工作效率，也滿足了當前醫療保險費用審查的要求；再次是要對醫療保險管理統計指標進行完善，確保能夠全面、及時、準確地反映醫療保險基本信息和相關數據[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當其有醫療需求時，能夠有針對性地提供醫療保險服務，并對其進行監督管理，確保服務的合理性。
五、完善基金運營管理，提升管理效率
基金的管理運營包括基金的籌集、給付、結算等環節。在籌集方面出現的問題可以從通過加大醫保制度宣傳，強化對醫療保險基金的籌資法制建設，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮江市為做好基金籌集工作，統一基金的征繳基數，盡快從目前醫保基金的“雙基數”征繳過渡為“單基數”征繳；改變征收方式，建立基金統一征收的體制。對于結算上存在的漏洞，可以采取合理結算辦法，例如在結算時可以采用項目和病種相結合的結算方式，實現定額管理、總量控制、質量掛鉤。同時大力推進聯網結算，簡化結算流程，及時結算。在給付方面，引用外部監督，提高治理效能，建立基金不合理支付風險評估辦法，減少不合理支付行為的發生；加強醫生職業道德建設，樹立良好文化環境，培養誠信參保；強化政務信息建設，實現信息公開透明化。
六、加大對監管人員的培養，提升素質與技能
監管人員專業水平的高低和職業素質的優劣對于基金的監管效率有很大的影響。因此，要加大對基金監管工作人員隊伍的建設，要根據業務的職責性質來選擇符合要求的人才，擇優錄取；要根據工作流程、工作特點和發展趨勢，加大對人才的培養力度和拓展空間。監管工作涉及面廣、紛繁復雜，往往需要工作人員同時具備醫學、審計、法律等綜合性知識。因此，在已經掌握了基本工作技能的基礎上，還需要加強其他專項技能的培訓，提高工作人員的綜合素質。組織工作人員定期學習基礎知識、實行一對一技能培訓，加強實踐操作訓練，促使醫保基金管理人員在掌握豐富專業只是、法律知識、醫學知識等的同時，能夠熟練地將理論運用于實踐，提升醫保基金管理者的業務能力。要積極創造學習條件，互相交流借鑒，對于外國先進的監管方法，立足國情合理引用，提升監管效率，降低監管成本，實現醫保基金的保值增值。
參考文獻：
[1]薄云霓.醫療保險基金管理相關問題的探討[J].公共管理，2014，（09）
[2]何黎花.分析社保基金監管的現狀、問題與建議[J].經營管理者，2014，（05）
[3]于慧萍.如何合理進行醫療保險基金管理[J].中國藥物經濟學，2014，（05）
第7篇：醫保監管條例范文
省十二屆人大四次會議已經勝利閉幕，短短五天的人代會，共收到代表10人以上聯名提交的議案19件，建議、批評和意見958件，涉及交通基礎設施建設、城鄉生活垃圾處理、醫療衛生事業發展、大氣污染治理、推動城鄉協調發展、促進農民增收……代表關注的側重點雖然有所不同，但都充分反映了人民群眾對我省高水平全面建成小康社會的愿望和要求。
許麗珍等代表：“垃圾圍城”不容忽視，加快推進分類處理
案據：隨著我省城市化進程的加速發展，垃圾的產量和堆積量也在逐年增加，面對日益增長的垃圾產量和環境狀況惡化的局面，只有通過垃圾分類管理，才能最大限度地減少垃圾處置量，實現垃圾資源利用，改善生存環境質量。
近年來，我省垃圾分類工作還存在著一些困難和問題。一是垃圾分類的基礎設施未到位，環衛設施尚未形成統一規范。二是缺少有約束力的政策法規，垃圾分類督導員及志愿者在宣傳和引導過程中，有些居民不配合，沒有一定的政策法規約束。三是試點單位的垃圾清運不規范。
建議：一是先易后難確定試點單位。先把行政事業機關、學校、醫院等單位納入試點范圍，以起到示范作用。二是廣泛開展輿論宣傳工作。積極開展電視、報紙、網絡及上門宣傳等工作，營造強大的垃圾分類氛圍，提高人民群眾知曉率。三是積極推進基礎設施建設。盡快規范垃圾分類試點單位的環衛設施，營造垃圾分類的氛圍。四是配置人員并落實經費。投入一定的人力，配備專職人員；建立垃圾分類工作經費，保障垃圾分類工作的開展。
周德文代表：化解房地產庫存， 穩定房地產市場
案據：2015年，浙江房地產市場逐漸趨暖，杭州、寧波、溫州等重要城市出現了房地產銷售大熱現象，房價也從4月開始成斜線向上，9月份已回升到去年同期水平，到11月份比去年同期高出2.2個百分點。但是浙江樓市庫存壓力仍然很大。例如，溫州市區2015年12月初住宅庫存量僅70多萬方，但2016年商品房的供應量可能會達250萬方，還有近200萬方的安置房竣工支付，其中可能有近1/3會流向市場，如果按2015年的去化量近150萬方，顯然庫存量會出現猛增。所以，化解樓市庫存對穩定浙江房地產市場具有重要意義。
建議：一是要穩定人心，正確理解貫徹中央經濟工作會議精神，對浙江樓市回暖現象保持理性。政府要引導房地產開發企業正確認識，理性對待，既要鼓勵房地產企業積極去庫存，也要預防房地產過熱回潮。二是要調結構，對商品房庫存多的縣、市、區減少或暫停商品房用地供應，促使房地產市場供給與實際需求相適應。三是要靠改革，讓農民工成為新市民，建立購租并舉的住房制度，增加有效需求。要加快戶籍制度改革，跟進再就業、教育、醫療等公共服務，并在貸款及利率上給予優惠支持；政府也可以收購庫存房作為公租房，擴大公租房租住對象。
可祥代表：加強大氣污染治理， 促進空氣質量改善
案據：隨著經濟的發展和能源消耗的增加，大氣污染治理難度越來越大，尤其工業集中的城市霧霾天氣出現的頻率越來越高。據了解，大氣污染的主要來源包括：一是工業產生的二氧化硫、粉塵、廢氣、煤煙等排放超標，使空氣中懸浮顆粒物大大增加；二是城市生活中的生活廢棄物、汽車尾氣的排放，使得空氣中的懸浮顆粒和二氧化硫含量增加；三是城市化建設過程中建筑工地和道路建設的粉塵也是導致霧霾污染的主要原因。
建議：一是加強執法力度。嚴肅查處違反國家規定的排放行為，以法律手段制裁隨意排放生產廢棄物的責任人，以經濟手段懲罰污染環境的企業。二是大力發展清潔能源。要減少對煤炭資源的使用，大力發展風能、太陽能等清潔能源。三是轉變經濟發展方式。對于生產投入大、效率低、能耗多的企業，要加強科技投入，推動企業轉型升級。四是加大宣傳教育，提高大眾的環保意識。倡導低碳生活，踐行綠色消費、綠色出行，減少生活中廢棄物的排放，加強宣傳教育，使大眾增強環保意識，促進大眾積極參與大氣污染治理。
汪惠芳等代表：完善監管體制， 保障食品安全
案據：新一輪政府機構改革后，覆蓋生產、流通、消費各環節的食品安全監管體制已初步形成。目前，仍有不少問題，需進一步完善監管體制。一是“倒金字塔”體制呈現多頭指導。現行食藥監管體制屬于“倒金字塔”321組織架構，這種監管體制易造成多頭指導，使部門與部門之間、科室與科室之間出現界限不清、責任推諉，從而導致基層亂象頻生。二是實際整合效果不達預期。執法人員總體偏少，執法人員能力不足，法律賦予的地位不夠，整合之后并沒有達到預期效果。三是食品監管專業性、重要性未能真正體現。一方面是監管職責下壓，另一方面食品監督在鎮（街道）雖有組織，卻無專人專編。
建議：一是深化機構改革，制定統一標準和執行規范。省級食品監管部門應該以《食品安全法》為依據，制定統一、明確的標準和執行規范，為基層監管執法提供依據。二是加強隊伍建設，不斷提高基層執法監管能力和水平。三是理順食品監管體制，不斷完善食品安全責任體系。繼續完善現有體制，優化人事架構，深化行政追責制，加速出臺配套準則，進一步明確責任主體和監管主體。四是創新監管機制，加快“大信用”市場誠信體系建設。要加快商事登記電子政務系統“大信用”公示平臺的建設，進一步加強政府職能部門間共同做好信息對接、信息共享、公眾查詢等信息保障工作。
姚新義等代表：全力推進“互聯網+”，集聚整合網上優勢
案據：“互聯網+”是我省迎接新一輪科技革命和產業變革、增強發展新動力、建立競爭新優勢的重要抓手。我省對信息技術和網絡利用的研判起步較早，發展較好。但我們也應清醒地看到，我省在有效集聚整合網上優勢，制定網絡使用規范，增強網絡利用效率上，仍存在不小的提升和發展空間。一是電子商務發展的法制環境仍不明朗，電子商務模式的有效管理服務機制和扶持政策尚待健全。二是專項資金盤子較小，對電商發展支持力度不夠。三是人才梯隊資源儲備不足，在引領產業經濟轉型升級上存在短板。
建議：一是全力推進“互聯網+商貿”，奠定我省電子商務全球地位。加快制定電子商務行業法規，推動《浙江省電子商務促進條例》盡早出臺。二是全力推進“互聯網+制造”，實現制造業的提質增效。培育新模式與新業態，完善智能制造生態體系，發展產業協同互聯網平臺，整合現有行業平臺資源，營造健康有序的融合創新與協同發展環境。三是全力推動“互聯網+物流”，加強服務與產業拉動能力。充分利用互聯網、物聯網和大數據技術，推進快遞和制造業的聯動。四是全力推進“互聯網+農業”，促進農業現代化。通過物聯網、智能設備等促進農業生產智能化，提升農業生產水平；發展服務于農業的云計算開放平臺和大數據分析平臺，提高農業經營的社會化水平。
李建平等代表：推進“醫養結合” ，加快養老事業發展
案據：近年來，我省人口老齡化程度不斷提高，養老問題顯得日益突出和嚴峻。當前，老年人醫療和養老體系分屬衛生、民政等不同的主管部門，養老機構只能為老人提供基本的生活照料、居住等養老服務，“養老的不治病、治病的不養老”，二者并不能有效對接，給老年人的養老和醫療帶來不便。
建議：一是強化政策資金保障。建議出臺我省“醫養結合型”養老機構的相關政策，規范醫療護理和養老服務行為，使“醫養結合”養老機制法制化、規范化、標準化。二是加強社區養老服務設施和醫療機構建設。推進社區老年服務設施建設，提升社區養老服務水平；加強社區醫療隊伍建設，加大社區醫療設備投入，為基層社區醫護提供保障。三是促進醫療和養老資源融合。全面梳理整合我省現有養老服務資源，積極探索在有條件的養老機構中設立醫療機構，真正實現養老服務與醫療服務的結合，實現資源共享，互利共贏。四是推進養老機構醫保制度全覆蓋。要把醫養結合型養老機構納入醫保體系，將老年人在養老機構內消費的醫療護理費用納入醫保范疇，或者采取政府補貼等形式引入商業保險機制，最大程度減少老年人家庭經濟負擔。
徐建華等代表：滿足人民群眾需求，加快學前教育立法
第8篇：醫保監管條例范文
關鍵詞：醫療保險 基金管理 問題 對策
醫療保險基金是我國醫療保險運行的物質基礎，也是醫療保險政策可持續的根本保障。完善基金的使用與管理體制，使醫保基金的運行更加科學合理，提高使用效率，保障基金運行安全，是醫療保險制度可持續發展的必然要求。隨著醫療保險制度的不斷改革，同時面臨著人口老齡化、醫療技術不斷進步、道德風險加劇、支付方式落后、信息化建設不足等客觀事實，醫療保險基金運行中存在的問題不斷顯現，嚴重影響了基金的安全與使用效率。在新時期的背景下，本文通過對醫療保險基金運行過程中的問題進行分析，結合現實情況尋求解決問題的宏觀對策。
1.醫療保險基金運行中的問題
1.1醫療保險基金籌資不足
在基金收繳方面，籌資問題主要體現在保費的少繳、拖欠現象比較嚴重，參保率也不高。很多用人單位為了追求自身的經濟利益，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，從而減少醫療保險基金繳納[1]。企業臨時職工為了增加個人收入，拒絕繳納保險。這兩種手段出去對經濟利益的追求少繳或者不繳納保險費用，給醫療保險基金的籌集與管理帶來了較大的難度，導致籌資不足的問題。
1.2醫療保險費用增長過快
我國醫療保險基金費用的快速增長，使得醫療保險的運行面臨著巨大的壓力。醫療保險基金支出的快速增長主要由兩個原因：第一，人口老齡化導致參保人員結構性失衡。數據統計表明目前我國已經突破了國際公認的老齡化國家標準，隨著老齡化比例的不斷提高，在不久的將來我國即將提前到達“超齡社會”標準。一方面，退休老齡人口享有到達繳費年數不繳費、基金繳納個人自付比例低等政策優惠，另一方面，退休人員的醫療費用遠遠高于青年群體，隨著年齡的不斷增長，慢性病和不可治愈疾病的患病率不斷提高，醫保基金將需要為其支付大量醫療費用。雖然現在每年的醫保基金都存在結余，但是這兩個方面對于醫療保險基金的消極作用將逐步擴大。人口老齡化帶來的醫療費用增長對于醫保基金結余的沖擊將會越來越大，成為制約醫保基金運行的重要問題。第二，我國醫療設備的水平不斷提高，高值耗材、進口藥物的使用同樣也推動了保費支付的快速增長。2003年我國100萬元以上醫療設備為2.25萬臺，2009年增至4.4萬臺。目前，國內部分醫療衛生機構在購置醫用設備、引進醫療技術時不考慮自身的實際情況，存在過度追求技術新、配置高、功能全的現象，使得醫療資源不能有效利用，醫保基金的經濟效益與社會效益均得不到有效保證[2]。
1.3道德風險不容小覷
近些年來，出于對經濟利益的追求，對于醫保基金的騙取、套取現象十分嚴重。定點醫療機構的工作人員和醫療患者都存在尋租行為。一些定點醫療機構聯合參保人員進行套取醫保基金，形成醫患合謀。這種行為造成了醫療保險基金的大量流失。他們往往通過冒名就醫、偽造病例、掛床住院、變通病種、門診轉住院、虛開發票等手段故意延長其住院的時間，極大地影響了醫療設備的使用效率，部分醫務人員通過修改將目錄藥品，惡意透支醫療保險費用。
1.4支付方式落后
在基金的支付方面，任何單一的付費的方式顯然難以適應新局面，醫療機構人員又缺乏成本意識。部分地區實行醫療保險支付方式改革，根據實際情況制定醫保基金的籌集比例與償付標準，但是大量的工作牽制了醫療機構的精力，造成經費超支，醫療服務質量下降等問題，反而造成了醫保基金的運行風險，沒有達到支付方式改革的目的。同時，社會保險法中規定了醫保基金先行支付的責任，但實際工作中面臨著賠付易、追償難的局面，最終還是要醫保鑒金買單[3]。
1.5信息化建設不足
信息化建設在醫療保險運行中的作用尤為重要，關系到醫保基金運行和管理中的效率和透明度。我國各地對于醫療保險軟件的開況參差不齊，導致了醫保基金信息無法統一。一是大大影響了醫保基金的運行效率，對于醫保基金統籌層次的提高產生負面影響。二是對醫保報銷的時間與準確率產生影響。尤其是在異地就醫患者的報銷問題上，各個地區醫保系統中對于同一種疾病的代碼不同，導致患者的利益無法得到保障。雖然國家對于醫保系統信息化做出了巨大努力，但是醫保基金系統的信息化程度仍然不足。
2.改善醫療保險基金管理的建議
2.1提高醫保基金統籌層次
在“分灶吃飯”的財政體制下，醫保統籌層次越高，醫保基金的內化功能越強，抗風險能力也就越強，醫保制度的可持續性和穩定性也會提高。統籌與公平是醫保制度發展的重要方向，要在基金的統籌中把握兩個方面才能確保醫保基金的使用效率。
一是地域內統籌，目前我國大部分保險基金實行的是縣級統籌，在醫保制度建立之初，為降低管理難度，實行較低層次的統籌有利于制度的推廣，但由于參保人員結構性失衡、管理成本及醫療費用不斷增長、基金支付方式落后等因素導致了醫保基金運行效率低、漏洞多、抗風險能力弱等問題，探討實行醫保基金的省市級統籌是大勢所趨。地域統籌層次的提高，就是用統一、科學、高效的管理體制來代替將原有多地醫保經辦機構分管的管理體制。因此，首先應統一醫保政策，科學合理地測算醫保經費籌集與支出水平：其次應統一基金管理與經辦服務，規范服務標準與管理報銷流程;最后應劃分權責，合理確定新統籌地區和原統籌地區的職權和責任，確保基金的運行效率[4]。這樣既能提高醫療保險的經辦能力，又保障了群眾的切實利益。
二是制度內統籌。隨著醫改的不斷深化，尤其是大病保險制度的逐步建立，如何使多種保障制度合理銜接成為基本醫保制度的新問題。這其中就包括各種制度間的轉換，患者的異地就醫報銷，籌資分配等諸多需要統籌設計和協調的問題。
2.2健全醫保基金監測機制，防范基金潛在風險
建立醫保基金監測機制，動態調整醫保政策是完善醫療保險制度和優化決策過程的必然要求，也是制定和調整醫療保險費用支付方式與標準的基礎[5]。因此要盡快建立完整的醫保基金監測體系：通過確立醫保指標，對醫保指標進行管理，對其中的指標包括積極籌集、支出及介于趨勢進行分析，設定警戒線。如果出現問題應該立即進行干預，一是動態調整醫保經費收繳比例與償付標準。二是針對違規行為進行追查，徹底化解基金風險。
2.3完善醫保報銷目錄，加強醫療服務監督檢查
結合醫藥科技發展現狀，完善基本醫保藥品目錄，持續增加療效好、成本低的基本藥物，加強對藥品合理使用監測與經濟學評價，推進普適性診療技術的開展，促進相關政策的落實[6]。加強對醫療服務行為的監管，一是根據各個地區和醫療部門的基本醫療服務協議規定，嚴格把關，對違規、超標問題給予處罰。同時針對“空掛床位”行為制定醫保查房制度，制止和糾正冒名住院、違規住院。對于異地就醫，轉外就醫的患者進行跟蹤，對于可疑病例進行發票，病案等檢查。同時，積極推行醫保處方權、專家評審病案、監管前置等相關配套制度。
2.4加強信息化建設
信息化建設的發展對于醫保基金的運行和管理都有著及其重要的作用。醫保基金的管理部門應該普及醫保基金系統，相關人員應該加強信息化學習。在一定區域內首先實現系統統一，建立標準化代碼，使得基金管理系統操作的標準化。在同一系統平臺實現各個級別的信息共享，實現信息透明化。隨著醫保基金統籌層次的不斷提升，醫保基金各個系統的銜接勢在必行，這對于未來一段時間內的信息化建設提出了更高的要求。醫保基金的信息化建設對于醫保基金發展的重要性還體現在平衡資金方面，在醫保基金的運行和投資中更好的保障基金安全，維護基金的可持續發展。
2.5制定和完善相關法律，加大醫保的宣傳力度
目前我國涉及醫保基金管理的法律環境比較薄弱，一方面專門的相關法律法規缺失導致管理者對醫療保險基金管理中出現的問題束手無策。另一方面政策執行力弱，對具體細節和懲罰缺乏具體表述，可操作性差，實效性不高。為此，建議相關部門盡快出臺《社會保險基金監管條例》，使得醫保基金能夠在各個環節有法可依，確保基金安全。
加強宣傳一方面是針對經辦機構和醫療機構人員，使其熟練掌握醫保規章制度。確立醫保基金這根“高壓線”絕不能觸碰的觀念，建立思想觀念的第一道防線。另一方面加大對參保人員的政策宣傳力度，讓他們確立因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的思想。
參考文獻：
[1]羅健，郭文.我國醫療保險基金面臨的問題及對策[J].湖南師范大學社會科學學報，2014，43（4）：84-88
[2]錢英，羊月祺.我國大型醫用設備管理現狀及發展趨勢研究[J].醫療衛生裝備，2011，32（7）：115-116，118.
[3]刁海華.關于對醫療保險基金監管的幾點思考[J].經營者管理.2014，7： 60.
[4]董丹丹，孫紐云，孫冬悅等.醫保基金有效使用：風險管理，國際經驗與政策建議[J].中國衛生政策研究，2013，6（1）：21-27.
第9篇：醫保監管條例范文
一、宣傳《社會保險法》情況
通過多角度、多層次、多視點地宣傳《社會保險法》，把法律內容普及到各類用人單位和廣大勞動者中去，充分調動社會各界學習、宣傳、貫徹《社會保險法》的積極性，確保貫徹落實到位；同時擴大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度，有效地促進了我縣醫療、工傷、生育保險的擴面工作。一是通過印發宣傳單、播發電視游字廣告、刊編宣傳欄、開展大型戶外咨詢活動、舉辦培訓班、發送手機短信、開通咨詢熱線、政府網站政策等方式，做好《社會保險法》和醫療、工傷、生育保險政策宣傳，如：印發城鎮職工基本醫保宣傳單1.5萬余份、城鎮居民基本醫保宣傳單2萬余份，郵寄未成年人參保宣傳新年賀卡1.2萬張等；二是組織《社會保險法》宣傳隊，出動宣傳車深入全縣18個鄉鎮、社區進行宣傳，并不定期在全縣主要集鎮利用“圩日”進行現場咨詢、釋疑解惑；三是通過省、市、縣新聞媒體，結合身邊人、身邊事的典型事例進行宣傳，如：工人報、手機報以《<工傷保險條例>彰顯更多民生關懷》為題，報道了我縣尹某因工傷死亡供養親屬獲88萬元補助金的事例，在全縣引起了一定的反響。
二、醫療、工傷、生育保險參保情況
我局嚴格按照《社會保險法》的規定，督促引導用人單位參加醫療、工傷、生育保險，及時足額繳納醫療、工傷、生育保險費，自覺履行法定義務。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續”的基本原則，依法集中組織開展擴面征繳，讓醫療、工傷、生育保險覆蓋民生的各個角落。2011年7月1日施行《社會保險法》后，在已實現高覆蓋的基礎上，努力做到應保盡保（詳見表一）。2011年底城鎮職工基本醫療保險參保單位367家，2013年6月城鎮職工基本醫療保險參保單位422家，新增參保單位55家。
加強了農民工的參保工作。《社會保險法》第23條規定：“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。”對參加職工醫保的對象沒有界定必須是“城鎮職工”。《社會保險法》實施后，我縣農民工參保人數達到8693人，其中：城鎮職工基本醫療保險1923人、工傷保險6770人。
三、醫療、工傷、生育保險基金收支管理情況
醫療、生育保險基金健康運行，統籌資金使用率達到上級主管部門的要求，做到了年年有結余（詳見表二）。
工傷保險基金收不抵支。造成這一現象的主要原因：一是《社會保險法》提高了一次性工亡補助金標準和一次性傷殘補助金標準。將一次性工亡補助金標準調整為全國上一年度城鎮居民人均可支配收入的20倍；二是《社會保險法》增加了工傷保險基金的支出項目。將工傷預防費用增列為基金支出項目；將一次性工傷醫療補助金、住院治療工傷期間的伙食補助費，以及到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費改由基金支付；三是我縣工傷保險參保單位多為高風險行業，這些行業傷殘事故率高，一旦發生多起工亡事故則面臨巨大支付壓力。收支情況見表三。
四、醫療、工傷、生育保險繳費情況
醫療、工傷、生育保險擴面征繳工作有待進一步加強。近幾年來，雖然全縣工業經濟發展迅速，但和先進縣市區相比，經濟總量依然偏小，人均收入相對較低，因而直接影響醫療、工傷、生育保險繳費基數的提高和征繳總額的增幅。部分行業、企業在《社會保險法》實施過程中有抵觸情緒，態度不夠積極，甚至存在不參保、不繳費等違法行為；少數群眾雖已參保但尚未繳費或繳費不及時，給醫療、工傷、生育保險擴面征繳工作帶來很大壓力。
醫療、工傷、生育保險工作機制有待進一步健全。《社會保險法》實施至今，各部門齊抓共管、全社會共同參與的運行機制還不夠完善，在一定程度上制約了工作的深入開展。社會保險工作制度建設還存在一些薄弱環節，鎮村服務平臺建設不適應醫療、工傷、生育保險工作的實際需要，醫療、工傷、生育保險工作隊伍的整體素質和業務水平有待進一步提高。
五、經辦機構服務情況
打破陳規創新服務模式，為群眾提供方便、快捷、貼心、安全的人性化服務。
郵寄申報——方便體弱多病、行動不便、居處偏避和異地安置的參保居民申報醫保業務，可以在規定的時間內將全部申報材料郵寄到縣醫保局。縣醫保局收到申報材料進行審批后，根據補償對象提供的銀行賬號將補償金通過網銀到賬。
網絡核算——患者出院時通過“市醫療保險信息管理系統”，實行刷卡就醫實時結算，超過統籌基金支付封頂線部分的醫療費用，經過系統核算后直接轉入大病醫療保險理賠數據庫，承保大病醫保的商業保險公司，憑醫保局出具的結算單理賠。
網銀報賬——異地安置、統籌區域外就診不能刷卡報賬的參保人，在報銷醫藥費用時，不需前往縣醫保經辦大廳，只須將住院發票等相關報賬資料的原件郵寄過來，工作人員經過規范的報賬流程辦理后，一周內，報銷的醫藥費就可通過網銀到賬。
刷卡就醫實時結算——在市內，我縣城鎮職工、居民醫保患者到定點醫療機構就診實行刷卡消費，患者只繳納本人應負擔的醫療費。如參保患者需更換定點醫院，向醫保局提出申請并獲批準后即可更換。
“兩定”機構管理進一步加強。采用定期檢查與不定期抽查相結合、明查與暗訪相結合方式，對28家定點醫療機構及15家定點零售藥店的稽核，重點查處定點醫療機構冒名住院、掛床住院、分解住院次數、假報虛報單病種、違規結算等情況進行專項稽核；重點查處定點零售藥店違反醫保政策規定，刷醫保卡銷售化妝品、生活用品、食品、家用電器等非醫療用品的情況。
六、醫保信息網絡平臺建設情況
依托“市醫療保險計算機信息管理系統”，打造“管理下移、服務前移”的醫保經辦新模式，醫保經辦網絡不斷向鄉鎮、社區延伸。我局一是采取與定點醫院、藥店等服務機構平臺對接的方法，定點一個服務機構就落戶一個“市醫療保險計算機信息管理系統”終端，實現實時、有效的雙平臺對接；二是以中心鄉鎮、重點社區和礦區為基礎，逐步向周邊延伸輻射，讓平臺為更多的參保群眾服務實現效能最大化；三是降低鄉鎮衛生院搭建平臺的安裝、運行成本，免費提供醫保讀卡器、安裝醫保程序和免收網絡維護費；四是開展定期或不定期的上崗、在崗免費培訓，提升業務技能。
目前，一個以縣醫保經辦大廳、縣人民醫院、縣中醫院、金龍藥店等7個縣級經辦機構、定點服務機構為支柱，以中心鄉鎮、重點社區、重點礦區等36個基層定點服務機構為基礎的三級醫保信息網絡平臺，已成功搭建并正常運行。三級醫保信息網絡平臺給群眾帶去了三大實惠：一是刷卡就醫實時結算，既緩解了縣級經辦機構壓力又為醫保患者提供了方便；二是合理引導醫保患者“小病基層治療、大病進縣醫院”的就醫流向，提高了醫保基金的科學使用程度；三是在基層醫院就近住院、健康體檢，最大限度地降低了醫保患者的經濟負擔。
七、醫療、工傷、生育保險檔案管理情況
《社會保險法》第74條第二款規定：“社會保險經辦機構應當及時為用人單位建立檔案，完整、準確地記錄參加社會保險的人員、繳費等社會保險數據，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證。”我局的檔案管理工作成績顯著。
