城鄉居民基本醫療保險制度的改革

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摘要:目的通過對博興縣當地城鄉居民基本醫療保險制度的改革情況進行調查，以期從博興縣的改革過程去發現問題，為今后的制度變革提供政策建議。方法通過實地調研收集相關資料，對博興縣整合情況進行綜合分析。結果居民籌資標準逐年提高、保障范圍擴大、監管力度加大、統籌層次提高。但存在管理體制不順暢、迫切需要頂層設計、新型農村合作醫療報銷待遇降低以及醫療資源配置不均衡等問題。結論需理順醫療保險管理體制、加大國家資金投入和政策保障力度、均衡城鄉醫療資源配置、加強醫療保險監管來完善醫療保險制度。

關鍵詞:城鄉居民基本醫療保險制度;制度改革;監管

新中國成立以來，為了滿足廣大人民群眾日益增長的基本醫療衛生需求，我國逐步建立起城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度。但這兩項制度分屬于不同的部門，其籌資和保障水平都存在較大差距。隨著社會經濟的發展，這種城鄉二元分割的居民基本醫療保險體系所帶來的醫療保障不平等、總體規劃水平低、經辦機構和信息平臺的重復建設等問題日益突出，不利于醫療保險制度的高質量發展。2016年，國務院頒布《關于整合城鄉居民基本醫療保險的意見》（國發〔2016〕3號），要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民基本醫保）制度。為了實現人民權益和福祉的共享，湖南省博興縣人民政府響應意見要求，全面啟動了整合工作。

1主要做法

1.1整合職能、機構、編制、人員、資產、檔案

以博興縣為例，該縣的人力資源和社會保障部門是當地居民基本醫療保險的相關責任部門。在整合職能的過程中，原先隸屬于新農合的相關工作人員將由相關責任部門統一進行管理。同時將新農合涉及的檔案、資產等相關材料也由縣人力資源和社會保障部門統一部署，原來的工作人員仍然繼續承擔相應的工作內容和職責。

1.2城鎮居民醫保基金與新農合基金統籌整合

通過設立居民基本醫療保險基金，將原先的基金進行合并統一規劃，把當前縣衛生健康部門新農合基金管理的文件、資金報告、基金報表、基金結余等轉移到縣人力資源和社會保障部門。特別是針對新農合保險基金的轉移工作開展實時監督，將基金統籌合并為居民基本醫保專戶，由縣財政部門對賬戶進行統一管理。從資金補貼渠道、保險資金補貼流程進行專門制度安排。

1.3整合信息系統

按照統一標準的要求，實現資源共享，對城鎮居民基本醫療保險和新農合進行數據集成處理，并通過信息管理系統建立起覆蓋城鄉居民醫療保險信息的數據網。同時增加資本投資，以確保信息管理系統實現優化升級，并以此為基礎建立起診療項目完備、藥品內容詳盡、服務范圍清晰和參保人員全覆蓋的數據資料庫，實現與各機構和指定醫療機構的信息系統網絡集成。對參保人員的信息進行檢查清理，糾正不正確的數據，剔除重復人員的名單；并通過大力推進社會保障卡的發行與使用，逐步實現線上支付和持卡結算。

1.4整合基本醫療保險制度

首先，居民基本醫療保險基金在長沙市統籌協調下，即在保險范圍和項目、繳費標準、待遇、資金管理、流程、信息管理6個方面達成統一。同時，通過動態調整機制，確保總體效益維持在不低于整合前的正常水平。其次，建立普通門診統籌制度，將各級醫療機構基金支付比例進行調整，從而引導患者根據自身患病情況選擇不同的醫療機構就醫。最后，將保險待遇水平與個人繳費情況進行掛鉤，從而提高居民持續參保的積極性。同時，做好保險與制度的有效銜接，通過信息共享的方式，將全省范圍內的診療服務項目目錄、服務具體內容、藥品相關信息做到公開透明。制定基金監督管理辦法，其中基金預算與決算都需交由市政府批準，基金的收支情況與經營活動則由縣人力資源和社會保障部門開展監管。

2改革成效

2014年4月，博興縣將新農合與城鎮居民醫保正式進行改革整合，城鄉居民基本醫保即刻啟動，并于2015年正式并軌運行。整合后，城鄉居民基本醫保主要取得了以下成效。

2.1居民籌資標準逐年提高

制度整合之前，城鄉居民基本醫保按每人每年80元繳納，整合后每人每年支付190元，相對應的政府補助標準也從每年的320元提升至450元。

2.2統一醫保目錄，保障范圍擴大

當城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務目錄整合之后，醫保保障范圍較整合前逐步擴大，特別是對身患重大疾病的患者，需要部分特殊用藥的報銷范圍擴大，保障水平得到提高。

2.3統一定點管理，監管力度加大

取消了定點醫療機構審批程序，通過簽訂服務協議的方式，對定點醫療機構實施統一管理。這樣既加強了對定點醫療機構的監管，也通過協議的形式對醫療機構建立考核評定和動態的準入退出機制。

2.4統一基金管理，統籌層次提高

城鄉居民基本醫保經過整合，在基金財務、基金預決算管理等方面逐步推行統一的支付制度。2014年起，博興縣結合基金預算管理對5家公立醫院實施總額控制。2017年8月起，在縣和市級的公立和民營醫院實施按病種分組付費管理。2018年起，城鄉居民基本醫保在全市范圍內實行滿收滿支管理模式，以此提高基金的統籌能力和水平，增強抵御風險的能力。

3存在問題

3.1居民醫保城鄉統籌后管理體制不順暢

隨著《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的出臺，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫保制度。城鄉整合有了國家層面的指導，這項工作由地方探索進入整體全面推進階段，各地城鄉統籌工作推進力度更大，截至2016年底，全國除西藏外（30個省區、市）均已出臺文件對整合制度作出的規劃部署。然而鑒于我國城鄉二元經濟體制特征，新農合及城鎮居民基本醫療保險設立之初，就由不同部門管理和運營。人力資源和社會保障部是城鎮居民基本醫療保險的主要職能部門，而新農合的主管部門是原國家衛生計生委，可以發現不同的醫療保障屬于不同的部門分管。城鎮居民基本醫療保險與新農合整合后，在實際運行過程中大多數省市都自發將合并后的城鄉居民基本醫保歸于人力資源和社會保障部門主管，這往往容易引發管理不精準的問題。以博興縣為例，原有城鎮居民基本醫療保險和新農合由區、縣為單位統籌，整合后原則上實行市（地）級統籌，在覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫保目錄、基金管理和統籌層次等要素設計上存在明顯差異，面臨統籌后管理體制不順暢等方面的爭議。

3.2城鄉居民基本醫保制度迫切需要頂層設計

針對居民基本醫保制度的統籌問題，目前還沒有專門的制度安排，這就導致當前統籌工作也只是在局部范圍的嘗試和攻堅，沒有頂層的制度設計，目前還缺乏一個國家統籌的基本醫療保險制度，特別是當前各地的城鄉統籌方式、政策設計等方面沒有規范化、標準化。

3.3整合后新農合報銷待遇降低

據調查，城鄉居民醫保整合之前，新農合用戶的床位費按要求需全部納入其報銷范圍，整合后要求床位費按醫院級別報銷。以一級醫療機構為例，整合前新農合按25元標準的80%報銷，參合人員可以報銷20元；整合后每天床位費只能報銷10元，參合人員住院將比以往每天多負擔10元。與整合前新農合制度相比，門診慢性病患者自付費用增幅較大，特別是需要做血液透析的尿毒癥患者以及身患惡性腫瘤需要化療的病患，有效補償比由過去的70%下降到了不足50%。

3.4醫療資源配置不均衡

醫療資源的配置不僅要考慮其資本的籌集和資金的管理，還要考慮人們選擇在哪里看病，能夠享受到什么水平的醫療服務。由于歷史原因，我國醫療資源在城鄉、區域之間分配不均的現象屢見不鮮。無論是醫療設備還是醫護人員，都主要集中在經濟相對發達的大城市和省會城市。相較經濟發展水平較低的農村地區，無論是人員、資金、設備，其供給都相對不足。而大醫院有更多的機會得到提升和鍛煉，這導致高學歷、高職稱、高水平的醫務人員傾向于留在大城市；愿意留在農村基層醫院的大多是專科及以下人員，甚至在一些農村地區從事醫療衛生健康工作的相關人員是沒有職稱的。由此造成民眾對相關基層醫療衛生機構缺乏信任，從而嚴重制約當地醫療衛生事業的健康發展，導致農村地區醫療衛生機構設施愈發落后，高質量供給嚴重不足，大大加劇了農民看病治療的難度。

4建議

4.1加強醫療保險頂層設計，理順醫療保險管理體制

2020年2月印發的《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）（以下簡稱《意見》）為標志，我國正式步入以全面建成中國特色醫療保障制度為目標的深化改革階段。中央出臺科學的頂層設計，為全面深化醫保改革提供了行動指南[1]。然而醫療保障管理體制雖然已經統一，但因醫保涉及醫療、醫藥等行業，相關職責的劃分在部門之間仍然存在著分歧[2]。建立一個全國統一的醫保經辦機制是確保醫保制度規范、有序高效運行的必要條件。如何實現城鄉居民基本醫保高質量發展，保證城鄉居民基本醫保制度高效運轉，急需中央出臺統一的頂層制度設計，對城鄉居民基本醫保統籌的管理體制、制度模式和經辦機構等方面進行規范，明確具體的整合方案與路線，充分考慮醫療保險制度的易銜接和可持續性。同時理順中央和地方的醫療保險管理體制，將原本分散的相關職能整合到一個部門，并通過建立“大部制”管理體制[3]，形成上下暢通的統籌工作運行機制，使得城鄉統籌工作在同一體系中運行，減輕基層的工作難度和負擔。

4.2加大國家資金投入和政策保障力度，確保整合后待遇不縮水

整合后，博興縣實施城鄉居民基本醫療保險，與其他地區居民醫療保險待遇提高不同的是整合前新農合參保人員住院費用提高且門診慢性病患者自付費用增幅較大，這可能是由于城鄉居民基本醫保統籌工作仍在完善過程中，相關制度制定考慮不到位所導致的。以門診慢性病為例，整合前，根據新農合相關規定，重大慢性病門診賠償比例為50％，以參合家庭為單位，最高額度為5000元。根據整合后的慢性病綜合管理辦法相關規定，對身患甲類疾病的參保患者不設限額，身患乙類疾病的患者年限額2500元（2種疾病限額5000元），超過限額的部分（200元）按50%的比例支付。由此可以看出，整合后患有乙類疾病的新農合參保人員的醫保待遇封頂線由5000元下降到2500元，并且增加了起付線，必然會導致部分門診慢性病患者自付費用增加。醫保統籌想要確保整合后待遇不縮水，就要在制定相關制度時堅持“報銷就高不就低、用藥就寬不就窄、目錄就寬不就窄”原則，但這勢必會給縣醫保基金支付帶來巨大壓力，需要國家加大資金投入和政策保障力度。一是加大資金投入力度，提高政府補貼標準，嚴格執行預算法等法律法規，加強動態調整機制建設，提高資金使用的科學性和有效性。二是深化支付方式改革，采取多樣化、個性化的醫療保險支付方式，讓患者可以根據自己的需求和實際情況去選擇按人頭付費、按床日付費等多種形式的支付方式，并找到每種支付方式的適用領域和邊界，從而提高基本醫保管理水平，實現醫保基金的可持續、平衡發展。三是進一步提高醫保統籌層次，積極探索由市級統籌向省級統籌轉變的路徑和盤活省內居民基本醫保基金的方式，減少部分地區醫保基金結余、部分地區基金透支的情況，促進地區公平。

4.3加大基層醫療機構的扶持力度，均衡城鄉醫療資源配置

目前，我國醫療衛生機構主要有鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、縣市級大醫院等。從近幾年博興縣城鄉居民就診情況看，他們更傾向于到縣醫院甚至是市級大醫院就診，這既加重了百姓“看病難、看病貴”，又造成大醫院醫療資源緊張而基層醫院無人前往的尷尬局面，對我國基層醫療機構的健康發展造成了嚴重影響。而城鄉居民基本醫保制度的統籌從一定程度上會促使這種局面的形成。解決這類問題的根本在于實現城鄉醫療資源的均衡配置，一是政府要加大對基層醫療機構的財政支持力度，使基層醫療機構能夠獲得更多的醫療資源，從而更新醫療設備，解決設備落后的問題，優化其硬件環境；二是政府要出臺適當向基層醫療機構傾斜的政策，積極引導、吸引高學歷、高職稱、有豐富經驗的醫護人員向基層醫療機構傾斜，提高老百姓對基層醫療工作人員的信任度；三是建立醫聯體，提高分級診療的實施效果。分級診療能夠促使醫療衛生資源實現最優配置，符合當前國情。然而實施一段時間后的效果卻沒有預期明顯[5]，原因在于基層醫療服務水平并不能完全滿足百姓的就醫需求。由此在一定的區域范圍內，建立醫聯體，由區域內三級醫院組織牽頭，其他二級醫院、基層醫院共同聯合，通過雙向轉診、技術指導和人員培訓等方式實現醫療業務資源的有效整合，從而結成利益責任共擔的醫療聯合體，讓患者在醫療聯合體中享受基層醫療機構和大型醫療的雙向轉診，使得患者能夠根據自己的情況獲得優質精準的診療服務，讓患者在基層醫療機構就診也沒有后顧之憂，促進分級診療制度真正落地[5]。

4.4加快醫療保險監管立法，健全醫療保險監管機制

2021年國務院頒布了我國首部醫保基金監管的法律法規，即《醫療保障基金使用監督管理條例》。在這部法規出臺之前，我國并沒有建立國家層面的醫保基金監管體系，地方層面也只有少數省份出臺了醫保基金監督管理辦法[6]。監管立法的長期滯后給地方對醫保違法行為開展調查、界定、處罰等工作帶來諸多不便和困難，因此各地方政府應在法規的指導下因地制宜地推出條例實施細則，加快國家層面法規落地，指導地方醫保基金監管工作。另外，健全醫療保險監管機制也是醫療保險監管中非常重要的一環：一是建立專門的監管組織和機構，通過國家醫保局推動各級人民政府將打擊騙保工作納入相關工作考核之中，通過加強領導、統一部署、協調推進的方式，進一步確定各級醫保部門基金的實際監管責任，積極推動資源力量向執法監管一線傾斜，以確保工作落到實處。給予醫保基金監管組織和機構開展監管工作所必要的立案權、調查權和處罰權等權限，并組建涵蓋社會保障、保險、財會、醫藥、信息技術等相關專業人才的醫保基金監督隊伍，對于保證醫保基金監管工作的有序高效運行至關重要[7]。二是建立科學的監管信息管理系統。充分利用先進的信息技術手段研發監管信息管理系統，積極推進職能審核和實時監控，對于醫保基金中存在的“跑冒滴漏”疑點展開針對性的追蹤和監管，以數字化建設為主要發展方向，通過搭建信息管理平臺，促進人力資源和社會保障部門、衛生健康委、公安、商業保險公司等之間實現信息的共享，并運用數據分析和信息監測手段，為監管工作提供信息保障，從而達到嚴格控制醫療費用不合理增長的目的。同時還可以依托醫保基金監管信息管理系統，建立醫療人員電子信用檔案，實行處方、醫囑等信息上傳，實時了解醫療機構和工作人員是否存在違法違規行為，從而對醫療人員和機構開展有效監督。

參考文獻

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[7]顧海，吳迪.“十四五”時期基本醫療保障制度高質量發展的基本內涵與戰略構想[J].管理世界，2021，37（9）：158-167.

作者:劉紫萱 黃若嵐 單位:湖南農業大學 昆士蘭大學