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【摘要】 目的中醫藥防治腎性貧血及腎性營養不良療效肯定,但因治則及選方用藥尚未達成國內統一共識,難以推廣應用。該研究在前期文獻研究的基礎上,旨在通過專家咨詢,初步統一其中醫治則及基本組方,以供臨床加減應用。方法采用專家咨詢法,通過兩輪專家咨詢向全國20位資深中醫專家發送問卷調查,從慢性腎衰竭慢性并發癥的治療方式、腎性貧血及腎性營養不良的基本治則、組方等方面進行咨詢。結果在慢性腎衰竭的慢性并發癥中腎性貧血及腎性營養不良中醫藥療效肯定。通過專家咨詢,腎性貧血的治則主要采用補益氣血、健脾補腎、填精、活血化瘀、瀉濁排毒,基本方組成:北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車。腎性營養不良的治則主要采用維護胃氣,健脾溫腎瀉濁,補益氣血;基本方為黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾。結論該研究初步得出腎性貧血及腎性營養不良的治則用藥專家共識,有利于臨床進一步推廣應用,為充分發揮中醫治療慢性復雜性疾病的特色及優勢打下良好基礎。
【關鍵詞】 慢性腎衰; 腎性貧血; 腎性營養不良; 專家咨詢
慢性腎衰竭是由于各種原因引起的腎臟損害和進行性惡化的結果,其臨床表現極為復雜,往往涉及到多個系統的損傷。多系統合并癥的存在是影響慢性腎衰竭患者死亡率的主要因素。其中,腎性貧血及營養不良是慢性腎衰竭的嚴重并發癥,與患者的預后密切相關。目前,促紅細胞生成素和復方α-酮酸分別是治療腎性貧血、腎性營養不良的有效藥物,但由于這些藥物價格昂貴,目前在我國尚難普及應用。中醫中藥治療腎性貧血、腎性營養不良已有多年經驗,臨床上療效肯定。但目前涉及到的中醫治法治則混雜多樣,所用藥物亦不能統一,使得中醫治療腎性貧血、腎性營養不良的方法難以大范圍推廣實施,難以為西醫醫生所應用。通過對前期相關文獻回顧,我們提取了各家治療腎性貧血、腎性營養不良的中醫治則及選方用藥,采用了專家咨詢法,對腎性貧血、腎性營養不良的中醫治則、用藥進行了兩輪專家咨詢,力求形成基本治則和基本方藥在臨床上推廣應用。現將咨詢結果匯報如下。
1 資料及方法
1.1 問卷來源及形式第一輪咨詢問卷內容,主要包括:慢性腎衰慢性合并癥的治療方式、腎性貧血、腎性營養不良中醫治則治法。第二輪咨詢問卷內容包括:腎性貧血的選方用藥、腎性營養不良的選方用藥。主要是以選擇題、問答題等方式供專家選擇或回答。第二輪咨詢選方用藥的備選答案均來自前期文獻研究。
1.2 咨詢專家的選擇
1.2.1 專家要求從事本專科工作的年份在10年以上(含10年);正高級職稱或腎病學術帶頭人或《全國中醫腎病專業委員會》委員;國家認可的名老中醫;遴選專家覆蓋全國五大區域(東南西北中)。
1.2.2 專家數量專家數量為20名。
1.3 咨詢方式通過信函的方式,將專家咨詢問卷寄出,并電話通知各位專家注意查收。回收問卷,對專家咨詢結果進行統計分析。
1.4 統計方法描述性統計。
2 結果
2.1 問卷回收情況分別于2008-12和2009-02在全國范圍內發出專家問卷20份,地區包括北京、上海、江蘇、陜西、黑龍江、天津、四川、湖北、浙江、廣東、廣西、安徽。回收有效問卷20份,回收率100%。
2.2 第一輪專家咨詢結果
2.2.1 治療方式在慢性腎衰竭常見慢性并發癥中,專家認為目前能充分發揮中醫特色與優勢的主要為腎性營養不良、腎性貧血。腎性營養不良:75%專家認為可采用單純中醫或中醫為主、西醫為輔的治療方式。腎性貧血:30%專家認為可采用中醫為主、西醫為輔的治療方式。
2.2.2 腎性營養不良的中醫治則總結:經統計,45%的專家同意單純顧護胃氣的治療法則。另有專家提出溫腎瀉濁(6位),補益氣血(2位)。
2.2.3 腎性貧血的中醫治則總結:綜合20位專家的意見,腎性貧血的中醫治則可為溫腎健脾,補益氣血,填精,活血化瘀,瀉濁排毒。
2.3 第二輪專家咨詢結果
2.3.1 腎性營養不良選方用藥通過前期文獻研究,我們初步得出目前用于治療腎性營養不良使用頻率較高的中藥有:黃芪、黨參、太子參、白術、木香、生地、熟地、山茱萸、土茯苓、羊藿、丹參、炙甘草、淮山藥、肉蓯蓉、白豆蔻、大黃、當歸、龍眼肉、女貞子、阿膠、仙靈脾、巴戟天、杜仲、紫河車、枸杞子、穿山龍、澤蘭、遠志、桃仁、桂枝、附子、澤瀉、春砂仁。根據專家選用頻率的大小,我們選取了選用頻率超過50%的中藥:黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾等11味藥,擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血、健脾補腎。見圖1。
2.3.2 腎性貧血選方用藥通過前期文獻研究,我們初步得出目前用于治療腎性營養不良使用頻率較高的中藥有:黨參、北芪、女貞子、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、紅參、丹參、赤芍、紅花、大黃、當歸、補骨脂、鹿角膠、陳皮、六月雪、茯苓、白術、何首烏、白芍、龜板膠、熟地、紫河車、川芎、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、靈磁石、黃精、太子參、羊藿、半夏、竹茹、土茯苓、阿膠、穿山甲、王不留行、地龍。根據專家選用頻率的大小,我們選取了選用頻率超過50%的中藥:北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車12味中藥,擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血,健脾補腎、填精。見圖2。圖1 腎性營養不良用藥頻數圖圖2 腎性貧血用藥頻數圖
3 總結及討論
3.1 專家咨詢法專家咨詢法是通過有控制的反饋,為更可靠地收集專家意見的一種直觀預測技術。其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家的意見,由預測、評價領導小組對每一輪意見匯總整理,作為參考資料再發給每一位專家,供專家分析判斷,提出新的意見。如此反復,意見逐步趨于一致,得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案 。以整體觀念和辨證思維為特色的中醫藥“經驗”具有極其重要的意義,探討和研究獲得專家經驗的方法學是中醫藥發展的要求和必然。因此應用專家咨詢法提取專家經驗具有客觀性。目前,中醫藥治療腎性貧血、腎性營養不良研究報道較多,其治則及選方用藥均為各家經驗,較難形成統一共識而予以推廣。本研究采用專家咨詢法的目的在于利用專家的意見,使中醫治療腎性貧血、腎性營養不良的治則治法、選方用藥在國內達到一定程度的統一,以更廣泛地推行中醫藥治療腎性貧血和腎性營養不良的特色,使西醫醫生能易于掌握應用。
3.2 腎性貧血目前現代醫學認為腎性貧血的出現主要是因為腎臟產生的EPO(促紅細胞生成素)不足,因而補充EPO是目前現代醫學治療腎性貧血的主要措施。但是EPO價格相對較高,使用過程中存在使患者血壓升高、增加癲癇發作風險、促進透析通路血栓形成、高鉀血癥發生率升高等副作用,甚至仍有部分患者即使使用EPO,腎性貧血仍未糾正。祖國醫學認為腎性貧血,可歸入“虛勞、關格、血虛”等范疇,中醫藥在協助糾正腎性貧血,減少并發癥,增加患者對EPO的反應性方面療效甚優,當代中醫臨床專家對腎性貧血有其獨特的認識及相應的治療方法,這些寶貴的經驗值得我們借鑒。但由于治則治法、選方用藥的多樣性,難以形成統一共識,以供臨床推廣實施,因此,我們采用了專家咨詢的方式,力求達到初步統一,更好地發揮中醫治療腎性貧血的特色及優勢。通過第一輪的專家咨詢,我們初步得出腎性貧血的中醫治則:溫腎健脾,補益氣血,填精,活血化瘀,瀉濁排毒。在第二輪的專家咨詢中,我們從相關文獻報道中抽取出各家治療腎性貧血經驗方的藥物供專家選擇,采用頻數分析的方法將所用藥物按頻數大小重新排列。最后我們選擇了選用頻率超過50%的藥物,作為中醫治療腎性貧血的基本方組成,以供參考加減應用。其中藥功效主要涉及補益氣血,健脾補腎、填精,基本與第一輪專家咨詢的結果相符合。因此,通過專家咨詢,我們基本上可以得出以下結論:腎性貧血病位主要在腎、脾,病機主要為脾腎兩虛,瘀毒互結,治則主要采用補益氣血、健脾補腎、填精、活血化瘀、瀉濁排毒。基本方組成:北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車。
3.3 腎性營養不良腎性營養不良是慢性腎功能衰竭的嚴重并發癥之一,有研究表明,營養不良是慢性腎衰患者死亡的強烈預測因子[1]。目前,西醫對腎性營養不良的治療主要是采用復方α酮酸補充必須氨基酸。但由于該藥物價格昂貴,難以普遍應用。中醫認為慢性腎衰病人脾胃薄弱,腎精匱乏,吸收之水谷精微不能滿足正常人體機能需要,則易發為營養不良。從目前有關中醫治療的腎性營養不良文獻報道來看,醫家多采用維護胃氣、補益脾腎、瀉濁排毒的治法并取得一定療效,但選方用藥均以采用經驗方為主,較難推廣運用。通過第一輪的專家咨詢,我們可以初步確定腎性營養不良的中醫基本治法為維護胃氣,健脾溫腎瀉濁,補益氣血。在第二輪專家咨詢中,我們采用頻數分析方法,確定中醫治療腎性營養不良的基本方為黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾,其中藥功效亦與第一輪專家咨詢結果相符。
4 展望
中醫藥防治腎性貧血及腎性營養不良已取得了肯定療效。通過本研究,初步形成了中醫藥防治腎性貧血及腎性營養不良的基本治則和基本組方,有利于中醫療法治療慢性腎衰竭的推廣應用。目前臨床實踐中多為中西醫結合治療,較少應用單純中醫療法進行治療,純中醫治療的介入點尚不明確。而專家咨詢在此方面的意見亦難以統一,有待進一步研究和更多的文獻報道。
西醫學認為痤瘡主要與雄激素過多和內分泌失調等因素相關。中醫對痤瘡病因病機的認識一般是肺經風熱、濕熱、痰瘀蘊結和腎陰不足、天癸相火過旺等。實踐證明,中醫治療痤瘡療效較好,治療費用相對較低。而且一般來說,中醫的治療方法毒副作用較少。因此,運用中醫治療痤瘡較有優勢。但是,目前痤瘡臨床報道甚多而有嚴格科研設計的研究較少,辨證分型甚多而臨床依據又不統一,病情判斷與療效標準等都還存在問題,由此使有關研究結果的科學性受到質疑,臨床實用性受到限制,中醫治療痤瘡的臨床優勢未能很好地體現出來,直接影響臨床優勢技術的推廣運用,所以設計一個精簡、通用、規范、操作性強的痤瘡中醫優化診療方案是非常必要的。
1痤瘡常見證型的確定
方案設計首先要確定痤瘡常見的基本證型。目前,痤瘡的辨證分型標準不統一,較常見的有3~8個分型,細總文獻甚者有數十個分型不同。如此,怎樣設計一個較為合理規范的診療方案,首先就需確定痤瘡的基本證型。南方醫科大學中醫藥學院楊柳教授依據臨床觀察、流行病學調查及大量文獻報道研究提出肺經風熱、脾胃濕熱、沖任不調、痰瘀凝結四個基本證型[2],其中肺經風熱、脾胃濕熱又是痤瘡的主要證型。楊教授帶領的課題組對這四個基本證型與近20年文獻調研的結果比較,確認這四種證型能夠較好地涵蓋痤瘡的基本證型,涵蓋率達99%。其中肺經風熱、脾胃濕熱證型,在四個基本證型中占56%。楊教授認為優化治療方案如果能夠涵蓋80%以上的病例證型,就可以被大家接受。
2痤瘡中心治療方案的確立
根據流行病學的調查及分析,濕熱蘊結為痤瘡的主要病因病機,所以楊教授提出一個治療痤瘡以清熱祛濕法為主要原則,依此治則制定一個基本方,再根據患者的辨證分型進行加減的思路。基本方抓主要病因病機,藥物加減體現辨證論治精神。同時,治療應該考慮病情的不同狀況,內外治結合。作為研究方案,必須設立中西醫藥物治療對照。楊教授指出:根據臨床實際經驗,本中心治療方案適用納入研究對象以輕、中度患者為宜,有囊腫、瘢痕等表現的重度痤瘡患者推薦火針治療。
3痤瘡分級標準
痤瘡病情輕重程度分級主要根據皮損形態、數目多少等分級,我們按pillsbury國際痤瘡分類法將痤瘡分為Ⅰ~Ⅳ級:Ⅰ級(輕度):主要皮損為黑頭粉刺,散發或多發,炎性丘疹散發,總病灶數10~30個;Ⅱ級(輕中度):主要皮損為粉刺,并有中等數量的丘疹和淺在性膿皰,總病灶數31~50個,局限在面部;Ⅲ級(較重中度):主要皮損為深在性炎癥性丘疹和膿皰,總病灶數50~100個,結節100個,結節/囊腫>3個。
4實驗組與對照組治療方案
治療(中醫)組:療程1個月,結束觀察后隨訪1個月。遵照Pill Sburv分級法, I級痤瘡使用復方顛倒散面膜,清水調糊狀涂于皮損處;II級、III級患者則在外敷復方顛倒散面膜的基礎上,按照中醫辨證論治原則進行治療,以所有流行病學調查結果為依據,所有中醫組均以“清肺愈痤方”為基本方,再根據患者所屬證型進行辨證論治加減用藥。規定治療期間不能使用其他內服或外用藥物。
對照(西醫)組:療程1個月,結束觀察后隨訪1個月。遵照Pill Sburv分級法,I級只用達芙文凝膠外涂,每晚1次;Ⅱ~Ⅲ級加用多西環素腸溶片0.1g/次,早晚各一次。
5病例隨機分配方法
研究病例的隨機分組主要委托數據處理中心負責承擔,所有納入病例均由專門的隨機分組員通過電腦向數據處理中心申請隨機號,按隨機號分配為治療組或對照組,兩組按1:1隨機分配。治療組以中醫方案治療,對照組以西醫方案治療。兩種方案均為臨床常規治療方案,安全性高,療效較肯定。最終,通過對比兩組的有效率進行研究。
6臨床療效觀察
臨床療效觀察是本次研究的核心環節,評價的準確度決定了研究結果的科學性和準確性。研究的主要觀察指標包括療效評價表(皮損觀察)和患者照片。療效評價表按數量、形態、顏色、質地、腫痛及分布范圍評分,皮損的消退情況則對比治療前后照片。綜合療效評價標準主要參照2002年國家藥品監督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》, 臨床療效根據癥狀和體征改善程度(療效指數)分為治愈、顯效、進步、無效四級,療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈:皮膚損害消退,自覺癥狀消失,療效指數≥90%;顯效:皮疹明顯消退,自覺癥狀明顯減輕,療效指數60%~89%;好轉:自覺癥狀明顯減輕,皮損消退30%以上,療效指數30%~59%;無效:皮損及癥狀均無變化或消退不足30%,療效指數
7優化方案實施過程涉及的幾個問題
7.1 研究藥物劑型的確定:考慮到藥品制作廠家、藥材產地、質量級別、中藥炮制及煎煮方法等的不同對藥效的發揮可能會產生差異,我們研究用藥的規定是所有臨床研究中心用藥統一配給,西藥限定選用具有政府審定資質廠家的產品。內服中藥劑型采用免煎劑,由合作藥廠統一包裝生產,外用中藥也由中藥廠家統一制作。這樣,能夠保證藥物的質量及同質可比性,也相對建立了一個規范的、便于廣大醫務工作者操作的方案。
7.2 知情同意書的設計和簽訂:臨床研究需要志愿者。為使志愿者個人權益給予充分保障,增加志愿者的依從性,保障課題順利進行,研究者必須遵循國際公認的《赫爾辛基宣言》原則并保證在赫爾辛基宣言指導下進行研究。我們在項目研究開展前就按要求制定了知情同意書,向醫院倫理委員會申請審議批準文號。知情同意書的主要內容包括有:該項臨床治療研究的目的、程序和期限,受試志愿者預期可能的受益和風險,告知受試志愿者可能被分配到試驗的不同組別及應該配合接受的檢查等。按照規定參加本研究的志愿者,必須先認真閱讀知情同意書,確定參與研究后則應該簽訂該同意書。
7.3 照相:患者照片是我們療效評價中最直接的依據之一,所以照片的清晰度和多方位性非常重要。為保證照片的清晰度,我們使用數碼單反相機,三角架固定,室內白墻為背景,外置閃光燈作為恒定光源。規定每位受攝者每次視訪照相時先拍研究病例觀察表封面以明確資料身份,然后正面整體拍攝,再局部拍攝患處,先正面、后右側面,再左側面,然后再對典型皮損部位進行特寫。
7.4 病情與療效判斷:在病情與療效評判時,本次研究采取責任分工負責制。我們采取第三者評價的方式對患者治療前后痤瘡癥狀進行標準化評估,由中醫主治醫師以上職稱醫師接診志愿者,進行中醫辨證分型,給出中西醫治療方案,填寫首診資料,由專門的統計人員根據性別與痤瘡分級對患者進行編號、分組,形成給藥方案表,由專門的發藥組人員按給藥表給藥。這樣就確保接診與觀察人員不了解患者的治療分組。責任分工負責制可減少資料分析時產生的偏倚,使得到的結果更加科學客觀。
[參考文獻]
[1]馬偉歡,黃 蕾,任建香,等.痤瘡的中醫外治法述要[J].現代中醫藥,2007,27(2):60.
【摘要】
目的了解中醫心理診斷及治療詳細情況。方法搜集歷代中醫書籍和現代期刊中記錄的中醫心理治療案例共122例,分別從案例年代、性別、年齡、療程、致病因素、中醫疾病診斷、中醫心理治療方法、合并治療方案、現代診斷、現代治療分類以及有無違背倫理學原則等11個方面進行統計。結果案例年代從唐代以前至近現代時期均有,其中男女比例相當,年齡從0~50歲,療程從1天至1年以上。有58例(47.54%)在治療當天病情就獲得緩解,1個月之內緩解的占68%。共有59例發病與情志刺激有關,其中,“憂”“思”致病為最多,分別為10.66%和11.48%。疾病診斷多為癲狂、郁證等精神科疾病以外的內科雜癥(心身疾病),占55.74%。在精神疾病中,以郁證為最多,約占總數的1/5。心理治療方法中使用最多的依次是情志相勝法(19.67%)、暗示解惑法(14.75%)、激情療法(12.30%)、勸說開導法(9.84%)、順情從欲法(8.20%)、和行為誘導法(9.02%)等,有31.97%的案例合并藥物或針灸治療。按現代診斷分別為神經癥(16.39%)、應激相關障礙(10.66%)和癔癥(8.20%)。有近一半(46.72%)的案例所使用的心理治療方法,與現代心理治療的某些理論一致,如支持治療、行為治療、認知治療等,另有一些屬于中醫獨特的治療方法,如情志相勝治療。共有22例(18%)的案例中使用了有悖于倫理的方法。結論中醫心理治療是一種有效的短程心理治療,主要適用于神經癥、應激相關障礙、癔癥等精神障礙,具有明顯的中國文化特色,值得挖掘和推廣。
【關鍵詞】 中醫 心理治療 情志相勝療法
Abstract:ObjectiveTo explore the information of diagnosis and treatment of psychotherapy of TCM.MethodsThe record of 122 cases receiving psychotherapy of TCM were obtained from the literatures at ancient time and current magazines, and 11 aspects including occurring era, gender, age, course, causative factors, TCM diagnosis, TCB psychotherapy, concomitant treatment strategy, current diagnosis, current therapy classification and whether breaching ethic rules, were evaluated. ResultsThe cases occurred from Tang Dynasty to current time, with ages range from 0 to 50 years old and courses from 1 day to more than 1 year, 58% of which got relieved at the first day of treatment, and 68% relieved within 1 month. The 59 patient onsets resulted from emotional stimulation, especially “YOU (Anxiety)” and “SI (Thought)” occupying 10.66% and 11.48% respectively. The diagnosis of the diseases mainly included psychosomatic diseases except psychiatric diseases such as Dian, Kuang, Depressed syndrome, etc., occupying 55.74%. The maximum of the mental diseases was depressed syndrome, occupying 1/5. The mostly applied psychotherapies included Emotion Inter-resistance Therapy, (19.67%), Suggestive Explanation Therapy (14.75%), Intense emotion Therapy (12.30%), Persuasion and Release Therapy (9.84%), Smoothing emotion and desire Therapy (8.20%), Behavioral Induction Therapy (9.02%), etc., and 31.9% of cases were accompanied with drug or acupuncture therapy. The current diagnosis included neurosis (16.39%), stress-related disorder (10.66%) and hysteria (8.20%).Nearly half of psychotherapies applied (46.72%) were consistent with some theories of modern psychotherapy, such as Supportive Therapy, Behavioral Therapy, Cognitive Therapy, etc., and some therapies such as Emotion Inter-resistance Therapy belonged to unique treatments of TCM. Among all cases, 22 cases (18%) might breach the ethic rules. ConclusionPsychotherapy of TCM is an effective short-term psychotherapy, and is mainly applied for some mental disorders including neurosis, stress-related disorder, hysteria, etc., which has obvious Chinese culture distinctness and is worthy of development and extension.
Key words:Traditional Chinese Medicine (TCM); Psychotherapy ; Emotion Inter-resistance
中醫心理治療是中醫的主要特色治療之一,早在《內經》中就有許多心理治療方面的記載,如《黃帝內經》五運行大論篇第六十七指出:“怒傷肝,……悲勝怒;喜傷心,……恐勝喜;思傷脾,……怒勝思;憂傷肺,……喜勝憂;恐傷腎,……思勝恐。” 歷代醫家根據《內經》中的原則,創立了許多心理治療技術,留下了眾多的心理治療醫案,內容豐富,構思奇巧。為了解中醫心理治療案例中診治的詳細情況,現將收集到的歷代中醫心理治療案例122例分析如下。
1 對象和方法
搜集歷代中醫書籍和現代期刊中記錄的中醫心理治療案例共122例,分別從案例年代、性別、年齡、療程、致病因素、中醫疾病診斷、中醫心理治療方法、合并治療方案、現代診斷、現代治療分類以及有無違背倫理學原則等11個方面進行統計調查,了解診治情況。
其中,中醫疾病診斷,根據案例記載的內容進行分析,按照《中醫診療常規》[1]中相關疾病的診斷依據進行診斷;現代診斷按照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)[2]進行診斷;有無違背倫理學原則,是依據現在的法律法規,以治療的實施過程有無涉嫌違法、侵犯公民(包括患者、治療師或他人)的權益為判定標準。中醫心理治療方法,參照全國醫學院校心理學專業教材《中醫心理學基礎》[3]中的心理治療分類進行分類。其中情志相勝療法是指在中醫陰陽五行學說及情志相勝等理論指導下,醫生有意識地運用一種或多種情志刺激,以制約、消除患者的病態情志,從而治療由情志所引起的某些心身疾病的心理療法;勸說開導療法是針對患者的病情及其心理狀態采取語言交談方式進行疏導,以消除其致病心因,糾正其不良情緒的一種心理治療方法;順情從欲療法是順從患者的意念、情緒,滿足患者的心身需求,以釋卻患者心理病因的一種心理治療方法;移情易性療法是通過分散患者的注意力,或通過精神轉移,改變患者內心關注的指向性,從而派遣情思,改變心志,以治療由情志因素所引起疾病的一種心理療法;暗示解惑療法是指采用含蓄、間接的方式,對患者的心理狀態產生影響,以誘導患者“無形中”接受醫生的治療性意見,或通過語言等方式,剖析本質,以解除患者的疑惑,從而達到治療由情志因素所引起疾病的一種心理療法;修身養性療法是指通過加強自己的道德修養、發展多種興趣愛好及增加交往活動等方式改善心身素質,陶冶性情促進身心平衡的治療方法;激情療法指有意識地加以誘發,以利用隨激情而出現的某些可以預期的強烈機體或行為反應,從而改善軀體功能狀態,達到治療目的的療法;習以驚平法是讓患者習慣于接觸某些刺激因素,提高其適應能力,使之不再對該刺激因素敏感,以治療由情志因素所引起的病癥的一種心理療法;懲罰治療指對患者施以責打、旋轉、厭惡刺激等適當的懲罰,把癥狀和不愉快的體驗聯系起來,以矯正病態行為的方法;行為誘導療法是指用各種方法對患者施以行為誘導,以矯正變態行為的方法;音樂療法是使人處于特定的音樂環境,感受音樂的藝術意境,娛神悅性,宣通氣血,以此來產生預防或治療疾病的效應;導引吐納是通過調身、調息、調心等一系列功法起到防病、治病、益智、延年的作用。
2 結果與結論
2.1 案例年代見表1。表1 122例中醫心理治療案例年代分析(略)
在122例中,有13例年代不明。能識別年代的案例中,明清時期46例;近現代案例27例;唐代至元代為24例;唐代以前8例;民國時期4例。可見,明清時期是中醫心理治療比較盛行的時期,到民國又明顯減少。建國后,中醫心理治療又取得了飛速的發展,應用逐漸增多。
2.2 性別構成見表2。表2 122例中醫心理治療案例性別構成(略)
2.3 年齡構成見表3。表3 122例中醫心理治療案年齡構成(略0
0~3歲4例;3~14歲4例;14~30歲17例;30~50歲18例;>50歲8例;另有71例不能識別患者的年齡。提示心理疾病各年齡組均有分布,但中青年最多,可能是與這個年齡組壓力較大,心理疾病的患病率高有關。
2.4 療程見表4。表4 122例中醫心理治療案例療程分析(略)
有58例(47.54%)在治療當天病情就獲得緩解,1個月之內緩解的占68% 。說明中醫心理治療是1種短程、有效的心理治療,多數在1個月內使病情獲得緩解。
2.5 致病因素見表5。表5 122例中醫心理治療案例致病因素分析(略0
共有59例發病與情志刺激有關,其中“憂”“思”致病為最多,分別為10.66%和11.48%。可見憂思是導致心理疾病的主要原因之一。
2.6 中醫診斷見表6。表6 122例中醫心理治療案例中醫疾病診斷分析(略)
疾病的診斷多為癲狂、郁證等精神科疾病以外的內科雜癥(心身疾病),占55.74%。在心理疾病中,以郁證為最多,約占總數的1/5(21.31%)
2.7 心理治療方法分類比較見表7。表7 122例中醫心理治療案例治療方法分析(略)
使用最多的方法就是情志相勝法(19.67%),其它依次是暗示解惑法(14.75%)、激情療法(12.30%)、勸說開導法(9.84%)、順情從欲法(8.20%)、行為誘導法(9.02%)等。
2.8 合并治療情況見表8。表8 122例中醫心理治療案例合并治療情況(略)
有近1/3(31.97%)的案例合并藥物或針灸治療,說明歷代中醫醫家很重視心理疾病的綜合治療。
2.9 現代診斷分類見表9。表9 122例中醫心理治療案例現代診斷分類(略)
由表9可以看出,按現代診斷分類,診斷較多的是神經癥、應激相關障礙和癔癥,與現代心理治療的適應證是一致的。還有一部分為精神分裂癥患者,也使用了中醫心理治療。
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2.10 現代治療分類見表10。表10 122例中醫心理治療案例現代治療分析(略)
由表10分析,有近一半(57例,46.72%)的案例所使用的心理治療方法與現代心理治療的某些理論相當一致,如支持治療、行為治療、認知治療等,但比現代心理治療要早許多年。還有一些屬于中醫獨特的治療方法,如情志相勝等,具有明顯的中國文化特色,值得挖掘。
2.11 倫理學問題統計見表11。表11 122例中醫心理治療案例倫理學問題統計(略)
有22例(18%)的案例中使用了有悖于倫理的方法,對患者施以痛打等,嚴重的甚至因治療引來殺身之禍。
由上可知,中醫心理治療是一種有效的短程心理治療,主要適用于神經癥、應激相關障礙、癔癥等精神障礙,具有明顯的中國文化特色,值得挖掘和推廣。但有些治療過程有悖于倫理學要求,應注意避免。
3 討論
盡管精神科臨床中,藥物治療起著極為重要的作用,但對社會心理因素的關注將逐漸成為精神科工作的重點, 心理治療也將成為精神科治療手段的主流之一,心理治療的一些基本理念及思維方式也是臨床醫生不可或缺的[4]。現代心理治療理論及操作技術大都產生于西方,而心理治療的理論建構、價值取向和具體操作會受到社會文化的深刻影響,西方的心理治療理論、概念、技術在應用于不同民族和文化背景的咨詢時往往會產生不相容性和矛盾[5],所以研究和使用中國本土化的心理治療理論及操作技術是必要的[6]。
中醫學歷來重視心理因素在治療中的重要作用,歷代醫家在長期的醫療實踐中總結出來了一系列行之有效的心理治療方法,是中醫學重要的組成部分。
短程心理治療一般指不超過25次會談的心理治療[7],它正逐漸成為最為流行的心理治療形式[8]。本研究顯示,中醫心理治療是一種療效確切的短程心理治療,經治療后1個月之內緩解比例高達68%,而在治療當天就有明顯效果的達到47.54%,盡管當時的治療師和記錄者對于療效的評價不一定準確和嚴格,但也至少說明中醫心理治療是一種短程、有效的心理治療。如金代張子和著的《儒門事親》載:名醫張子和采用“思勝恐”的治療方法來治療恐懼癥,取得了滿意的療效,這就相當于現代西方心理學的系統脫敏法,收效顯著而迅速。
在中醫心理治療的適應證方面,本研究顯示,多以神經癥、應激相關障礙和癔癥為主。值得一提的是,有8.21%的案例為精神分裂癥的個案,當前精神分裂癥的非藥物治療也是一個重要的治療手段,對于精神分裂癥的治療和康復起到重要的作用。
情志相勝治療是使用最多的一種中醫心理治療方法也是最具有中醫特色的心理治療方法。情志相勝心理治療中,“情志”指人的怒、喜、思、悲、恐五種基本情緒,按照五行的屬性分類,它們分別歸屬于木、火、土、金、水。五行之間存在相互制約的相勝關系,如木勝土,土勝水,水勝火,火勝金,金勝木……,根據上述五行相勝的規律,情緒之間也可以互相制約,喜勝悲、悲勝怒、怒勝思、思勝恐、恐勝喜等。因此情志相勝心理治療是有意識地使患者產生一種情緒去克服、緩解另一種情緒,是醫學家在長期臨床觀察及實踐中,用五行原理概括出來的對情緒相互之間最佳調節的一種假說[9]。例如,成書于乾隆三十五年(1770)的《續名醫類案》中記載的一例“怒勝思”案例,及《儒門事親》中記載有1例“喜勝悲”案例,這些案例的成功均為我們的研究提供了借鑒意義。
情志相勝心理治療從現代心理學的角度理解,其原理主要是:解除情緒刺激多余的能量、改變情緒刺激的方向、改變在引起情緒的中介——認知(理性情緒療法ABC理論) [9],與當代被廣泛認可的認知行為療法有某些相通之處,值得我們在臨床中不斷實踐和探索。
在治療過程中,也存在一些不足之處,最主要的是有些治療方法有悖于倫理學原則,占18%,在現代的治療中應當堅決避免。
另外,本研究是一個文獻回顧性研究,年代跨度較大,每種心理治療方法操作各異,缺乏對照組。所以,本研究結論有其局限性,還需要在更為嚴格的大規模前瞻性研究中加以證實。
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關鍵詞:出血性腦卒中;急性期;中西醫綜合治療;綜述
中圖分類號:R 743.34 文獻標識碼:A
出血性腦卒中亦即腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH),是指非外傷性腦實質內出血,約占所有卒中的10%~15%。腦出血有多種病因,其中高血壓是最常出現的。現階段認為,本病首選綜合性治療,消除血腫,治療的重心在于最大程度的恢復腦功能,減輕出血造成的腦損害[1]。中醫綜合治療、西醫綜合治療和中西醫結合是綜合治療的3種臨床應用。本文就我國出血性腦卒中綜合治療的現狀作一綜述。
1 出血性腦卒中的中醫綜合治療
中醫綜合治療是針對出血性腦卒中的病因和病機,運用中醫傳統的治療方法(中藥內服、中藥外用、針灸、推拿等)辯證施治。本病急性期內科治療時化瘀、清熱、平肝熄風、通腑、醒神、解毒、補虛諸治法多辨證合并應用[2]。各種治療方法既可單獨用于治療,又可同時施治,然而本病急性期病情危重,綜合的治療手段往往更能取得滿意療效。
付淵博等[3]觀察中醫綜合方案(包括推拿、針灸,中藥注射劑早期介入,辨證中藥湯劑,中藥泡洗,中醫健康教育等)早期干預本病的臨床療效和安全性,結果顯示能促進患者神經功能恢復、顯著改善患者臨床癥狀、提高患者生活能力。蒲正榮等[4]采用補陽還五湯和針灸、穴位注射聯合治療本病60例,療效顯著,提高了治愈率,降低了致殘率和死亡率。鄒憶懷等[5]認為本病急性期患者病情往往不穩定,容易變化,臨證時當靈活選用中醫綜合治療,可提高患者臨床療效,減少并發癥、病殘率及死亡率。另外,尚有研究報道[6]中醫綜合康復方案是有效、經濟的出血性腦卒中急性期治療方案,這是由于中醫綜合康復方案重視對患者的整體狀況進行綜合辨證調治,使得患者在神經功能缺損程度、日常生活活動能力等方面的改善優于西醫綜合康復組,且中醫綜合康復治療的成本和效果比西醫綜合康復治療更好。
2 出血性腦卒中的西醫綜合治療
2.1基本治療方法 西醫綜合治療方法基本上可分為內科和手術兩大類:①內科療法中出血性腦卒中的基礎治療方法有血壓調控、抗腦水腫降顱內壓、改善腦營養代謝、防治合并癥等;②手術治療有錐顱穿刺抽吸和(或)引流、腦室引流、開顱血腫清除術等。開顱清除術可迅速解除血腫對腦組織的壓迫,可使半暗帶神經細胞功能改善,治療效果較好。微創血腫清除術目前在技術和治療方法上有待改善,術前活動性出血及術中、術后再出血的判斷及防治仍需加強。微創血腫清除術結合藥物治療的方法必將成為治療本病的主要發展方向。
2.2內、外科綜合治療 吳曄等[7]回顧性分析140例高血壓引起的出血性腦卒中患者經不同治療方式后的生存期和生存質量,結果發現保守治療適用于輕癥患者,中、重癥患者傳統開顱手術可以提高生存率,小骨窗開顱顯微手術結合內科基礎治療,無論在生存質量和生存期限上均是最佳的治療方案。
2.3內、外科與物理療法的綜合治療 張俊等[8]探討顱內血腫微創穿刺清除術聯合亞低溫治療急性出血性腦卒中患者的臨床療效。通過比較兩組術后30d神經功能缺損評分和術后30d、90d的生存質量評分,結果發現治療組療效明顯提高,降低術后致死率,有利于患者神經功能恢復和生存質量的提高。丁杰等[9]治療100例急性出血性腦卒中患者,對照組采用基本綜合治療,觀察組在對照組基礎上聯合高壓氧治療。結果表明,治療組神經功能缺損情況明顯改善,出院時身體恢復情況較對照組有顯著提高。
3 出血性腦卒中的中西醫結合綜合治療
3.1內科綜合治療 中西醫結合內科治療急性早期腦出血的方法多在西醫基礎治及對癥處理上結合傳統的中醫辨證理論,中西醫結合內科治療的療效主要體現在促醒、促進神經功能恢復,腦血腫吸收,降低顱內壓,保護腦細胞,改善癥狀的協同作用,提高患者的生存率,減少并發癥等。劉文生[10]治療本病,在常規西醫治療基礎上加用中藥降化合劑治療,療效顯著,血腫吸收快,復查腦CT無穿透性傷害,生存率明顯升高,致殘率明顯降低。熊燕等[11]常規西藥治療急性出血性腦卒中的同時加用中藥針劑及中藥湯劑桃紅四物湯治療,明顯提高患者療效,改善預后。楊紅琴[12]在常規西醫治療的基礎上辨證加用清開靈注射液合黃連溫膽湯治療急性期出血性腦卒中患者,通過觀察療效、復發率及不良反應,結果讓人滿意。。賈滿倉[13]應用暢腑熄風湯配合西醫常規療法治療急性出血性腦卒中72例,結果發現治療組在改善臨床療效、中醫癥候積分、血腫吸收、神經系統癥狀體征、血流變指標等方面均明顯優于對照組,差異具有統計學意義。王曉玲等[14]臨床觀察表明,患者在內科基礎治療的同時,經中醫四診合參后辨證序貫使用中藥針劑、湯劑和早期針刺康復等綜合療法有利于血腫吸收,對本病患者的神經功能恢復有利。
3.2血腫清除術后中西醫結合綜合治療 王健等[15]將42例本病患者經開顱血腫清除術后或微創手術后隨機分為治療組24例,對照組18例。對照組予常規西醫治療,治療組在常規治療基礎上結合中醫治療,根據臨床癥狀辨證施治,結果取得的療效更好,大大降低了高血壓引起的出血性腦卒中患者的致殘率和死亡率,提高了患者的痊愈率,總有效率達到87.5%。6臨床觀察結果表明本患者術后加用中醫藥治療比單一手術治療更好地改善腦部微循環,促進瘀血的加速消除和缺損神經功能的恢復。
4 結語
綜合治療:綜合治療是應用兩種或多種的有效療法,取長補短,優化組合,綜合應用。中醫綜合治療、西醫綜合治療和中西醫結合綜合治療是綜合治療的三種主要臨床應用治療方法,具體治療方法包括中西醫內科療法、外科療法、中醫藥外治法、針灸、推拿療法、各種物理療法、心理療法、各種康復療法、健康教育等,內科治療還包括不同劑型的多種給藥途徑(如口服或鼻飼、靜脈滴注、直腸灌滴等)。面對急性腦卒中的危重患者,要想取得最好的治療效果,必須采取多環節、多水平、多靶點的治療及相應的綜合措施,發揮治療的綜合效能。急性腦卒中因病機復雜多變,尚無有針對性的治療方法及藥物。故臨床上應該選擇中西醫綜合治療的方法,多種治療方法合用,選擇相應的藥物通過多種給藥途徑進行治療。出血性腦卒中選擇中西醫結合綜合治療的療效比單純的中醫治療或者西醫內科治療或者外科治療的療效要更好。
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進入21世紀以來,世界范圍內對傳統醫學的需要和中醫發展之間的矛盾依然存在。中醫學發展的基礎之一是中醫事業的參與者能正確理解中醫的理論和方法。這不僅涉及當前的專業工作者,還包括:潛在的和將來的學習、研究者;服務的對象;對中醫進行管理的公務員和其他可以影響中醫發展的人群等。彌補現代人群對中國傳統知識的薄弱需要巨大的經濟、時間成本,因此,在傳統基礎上構建符合現代人習慣的科學體系有利于中醫事業的發展。
1傳統中醫學的科學性及其理論基礎
1.1傳統中醫學是有限條件下發展起來的科學體系 西風東漸以來,對傳統中醫科學性的懷疑一直存在,也存在著科學標準不適于中醫藥評價的論點。1888年,達爾文給科學下過一個定義:“科學就是整理事實,從中發現規律,做出結論。”《辭海》1999年版認為:科學是“運用范疇、定理、定律等思維形式反映現實世界各種現象的本質的規律的知識體系”。簡言之,科學就是發現事實并研究其規律。傳統中醫理論以人體、環境等客觀事實及其相互規律為研究對象。臟象、經絡、病因、證和中藥學等是對客觀事實的發現、總結;陰陽的對立、互根,五行的生克制化,辨證施治,方劑的君臣佐使,中藥的七情等是對客觀事實間規律的研究;司外揣內、四診合參是依據可辨識的客觀現象,探究當時不可見的生理、病理變化規律。盡管形成、發展過程中解剖學、微生物學等基礎科學還處于萌芽甚至空白階段,但傳統中醫學以客觀事物及其關系為研究對象的科學性無可置疑。
1.2必須堅持的傳統中醫學科學理論基礎
1.2.1依據獨特標準的分類學 分類學是按一定的特征將對象人為地劃分為不同類別,是現代科學的重要基礎之一。基于長期的觀察和臨床實踐,傳統中醫學提出了對客觀事物獨特的分類標準,并以比喻、指代等古漢語常用表達方式予以命名。例如:陰陽、五行學說是按人為標準,對整體事物中相對區分又相互影響部分進行的分類學研究,由簡單的兩類到比較復雜的五類,是對事物由整體到結構的研究。張景岳說:“陰由者,一分為二也”,說明了其分類的實質。
1.2.2以客觀實踐為基礎對事物間相互關系規律的闡述 傳統中醫學建立了獨特的分類學以后,通過大量實踐總結了事物之間的相互關系,成為中醫學理論的重要組成部分之一。比如在臟腑分類的基礎上研究了臟腑間關系,并以此指導對疾病的診療,取得了確切、獨特的效果。
1.2.3分階段、多靶點的治療模式 辨證施治是中醫學診治疾病的核心方法。機體狀況處于動態變化之中,根據病程的演變以一定的頻率進行觀察,調整治療方案,即進行分階段治療。另一方面,傳統中醫學建立的“虛則補其母,實則瀉其子”等治療模式,是當相互聯系的兩個部分中的一個發生病變時,通過影響另一個的對靶點方式來調整病變部分的功能狀態。
2現代中醫學的理論構建
2.1以現代語言闡述中醫理論基礎 傳統中醫學以古漢語為表述方式,具有言簡意賅、形象生動的特點。由于文化環境的變遷,現代漢語中文字的含 義發生了許多變化,容易出現郢書燕悅式的曲解、誤解。另一方面,文字常常影響到人們的思維習慣,獨特的理論體系是現代中醫學的基礎,但語言表達方式并不是表現獨立性的標準。過于強調表達方式的“原汁原味”易于造成舍本逐末。如將“陰陽學說”改稱“α-β學說”似乎可以增強其科學性的感覺。不同表達方式本質上的一致性和現代人對其理解的差異性都是顯而易見的。
傳統中醫學中還存在著經絡這樣尚不能用實驗來證實其本質的基礎理論。同樣尚不能用實驗直接驗證的牛頓第一定律(慣性定律)卻成為現代經典力學基本定律,而根本不存在的“經濟人”概念則是西方古典經濟學的基礎理論之一。這說明符合當代人思維習慣的語言表達方式更能強化人們對科學理論的理解。如將經絡初步地解釋為“人體內相互影響的組織、器官之間的連線”有可能提高人們對這一理論的認知度(“連線”這個詞語就比較符合現代人“既非物質性存在,又能顯示各點之間相互聯系客觀存在”的思維習慣〉。以現代漢語表達方式闡述的中醫理論和進而形成的現代中醫學體系,將更易于被當代人接受和應用,降低人們的學習成本,為中醫事業的持續發展奠定重要的基礎條件。
2.2保持傳統中醫學分類標準的情況下,將基礎科學研究成果納入現代中醫學的疾病分類體系,提高診斷水平 傳統中醫學以臨床表現和病理生理變化為研究對象,形成了自身的病、證分類體系,具有指導疾病診治的獨特優勢。源自《素問·陰陽應象大論》的“四診合參”和《靈樞·外揣》的“司外揣內”是中醫診斷的基本原則。在有限條件下,傳統中醫學將醫師可以運用的診斷手段和可以觀察的對象進行了充分的研究,其根本目的是收集全面的信息,探求機體的內在變化。現代中醫學的發展應充分理解和堅持這一根本目的。
當代基礎學科的發展使醫學收集人體信息的能力大大提高,對疾病演變的規律有了更多的了解。現代中醫學不必將基礎科學的成就視作其他學科的專利、自身的禁地,而應充分利用一切科學成果,特別是吸收西醫學診斷疾病的成果,以達到收集全面信息,探求內在變化的目的。
中、西醫診斷疾病時面對的對象是唯一的,方法和結果則是橫看成嶺側成峰。現代中醫學體系的構建,可在保持傳統疾病分類的基礎上,將西醫診斷作為細分診斷,納人自身的疾病分類體系,成為中醫診斷的組成部分之一,即不再采用目前常用的單獨中醫診斷或中西醫診斷并列,而是將西醫診斷納人入中醫疾病的診斷分類體系,如診斷為“眩暈(高血壓)”或“眩暈(內耳眩暈癥)”。其中的“眩暈”為一級診斷,高血壓、內耳眩暈癥等為二級診斷。納入西醫學診斷可使中醫學取得明顯優勢:①適應現代人的習慣。現代人群接受西醫服務的仍然占有較大比例,對于西醫的診斷方法、結果更為熟悉,易于理解和接受。②因條件限制,傳統中醫診斷方法對某些病、證內在病變的認識存在不足,如癥狀不典型的急性心肌梗死。吸收西醫診斷體系后則可以充分運用現代方法,大大提高現代中醫學的診斷水平,避免臨床的失誤,使患者獲得有效治療。③保持中醫自身的疾病分類體系,促進中醫診斷水平的提高。由于將西醫診斷作為二級診斷,既充實了中醫診斷體系,又能保持中醫理論的完整性、獨特性。另一方面,作為一級診斷下的不同疾病,其病因、病機到診治方法、演變規律都既有相同點,也有不同點,可根據不同的細分疾病,開展深入、細致的辨證研究,掌握不同疾病發生、發展的客觀規律,制定更具有針對性的診治方案。例如,不僅僅對“眩暈”進行辨證施治研究,而且根據診斷結果分別研究“眩暈(高血壓)”或“眩暈(內耳眩暈癥)”的病因、病機、發生和發展規律,加以辨證,其結果必將提高中醫診斷水平。
2.3將現代治療手段納入中醫學的治療理論體系,在中醫學基礎理論的指導下,根據臨床效果,確定各種治療方法的適應證 傳統中醫學不缺乏治療方法的創新,新的方藥不斷出現。其原則都是在基礎理論指導下,運用新的手段提高治療效果。現代中醫學可在分析現代治療手段后將其納入自身的治療理論體系。比如:輸血、維生素K等止血藥物、手術結扎、縫合斷裂的血管可以納人“血虛則補,血脫則固,出血則止”的治療體系之中,而纖溶酶等溶栓藥、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)則符合“血瘀則行”的治療原則。另一方面,納入新的治療手段后,有利于進一步研究、掌握方藥等傳統手段和現代治療方法,服務對象身心狀況的演變規律,特別是對預后的判斷,確定各種治療方法的適應證和不同病證的診治方案。
【關鍵詞】中醫護理;中醫特色;中醫應用
【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)02-0289-01
一前言
我國中醫藥學歷史悠久,5000年的歲月流傳和文化積累,鑄就了中醫的完備體系、積累了中醫的博大內涵。隨著疾病譜的改變,我國面臨人口老齡化社會的到來,人們健康觀念出現轉變,在此環境下,中醫藥的優勢和特色越來越被重視起來。中醫強調“三分治、七分養,醫護不分家”,在護理過程中,充分發揮中醫護理的特色,有利于提高患者的治療效果。
二中醫護理在臨床護理中的重要意義
整體觀是中醫理論的核心思想,是將人看作一個整體來進行考量,同時將人置身于宇宙中,將人看作成是自然的一部分,追求人與自然的和諧共處。熱者寒之、寒者熱之、虛者補之等治則以及用藥性偏頗來糾正人體偏頗的基本治療原則,五行的相生、相克、相乘、相侮,七情配伍,相使、相須、相惡、相殺,中醫用極為簡單的表現形式,通過望、聞、問、切查明病因,判斷病情并進行治療。中醫醫法取自于自然,至簡的治療方法卻可以將藥物對人體的傷害降到最低,一直深受人們的重視。
中醫護理是我國現代醫學整體護理的重要部分,通過利用中醫護理的獨特優點,結合現代護理方法,有利于促進醫療工作的開展。在臨床護理工作中,結合中醫護理的優勢,創新護理方法,充分發揮中醫護理內在的科學護理方式,將中醫的獨特優勢充分挖掘出來,促使護理工作能真正發揮作用,確保患者病情的治療效果。
三中醫護理的特色及應用
1.整體觀念是中醫護理的基本指導思想。
中醫認為,人體自身是一個整體,人體自身在生理上會相互協調,在病理上會相互影響。通過人體的五官、色脈和形體人體外在變化都可以反映內在臟腑的病變。中醫將人體和自然環境、社會環境看成一個整體,經局部的疾病放到整體的環境中來進行分析、判斷、治療。通過利用人體局部變化來推斷整體反應狀態,來觀測患者的內臟病變。根據患者的經絡變化,了解患者的體質。中醫護理時對患者進行多方面觀察和了解,根據患者的實際情況,結合外部環境及疾病變化來妥善護理。將整體觀念和現代護理結合起來,從生理、心理、精神、社會、文化等多方面來考慮現存的問題,有利于提高患者的病情治療效果。
2.辯證施治是中醫護理的科學方法。
中醫認為:“證”和“癥”是不同的概念,證是疾病的原因性質,而癥是疾病的現象,是可以通過望、聞、問、切來進行判斷的。中醫講究同病異治和異病同治等治療方法,通過固本扶正、調節免疫來治療患者的疾病,改善患者的身體狀況。在護理工作中,中醫護理著眼于病機,按照相同病機或證采用相同護理方法,而不同的病機或證采用不同的護理方法。由于并不著眼于病的異同,讓護理工作更加有利于患者身體狀況的改善。
3.中醫護理的應用。
(1)護理觀察。對患者進行全面了解,通過望聞問切等基本治療手段來收集護理對象的病因、病情及身體狀況,為辨證施治做好準備。根據護理對象發病原因,在了解病因和病位的基礎上,對癥下藥。
(2)飲食護理。飲食是維持人體生命的重要物質,只有飲食得當,才能對身體起到補氣養血和強身健骨的作用,有利于人體免疫能力的提高,能夠促使患者今早痊愈。不同疾病的患者,需要不同方式的飲食護理來配合治療。由于疾病存在航熱表里不同,食物也存在辛甘酸苦咸等五味,對患者進行護理時,只有確保疾病性質和食物的性味吻合時,通過飲食護理才能真正起到輔助治療的效果。
(3)情志護理。情志護理主要是對護理的語言、表情、行為、姿勢、氣質及態度等能夠影響情緒的方面,讓患者除去煩惱和憂愁,增強戰勝疾病的信心,從而讓患者在最佳的心理狀態下接受治療,達到早日治愈的目的。在護理工作中,醫護人員要詳細了解護理對象的心理狀況,及時調節患者的情緒,消除消極情緒和負面思想,同患者保持溝通,讓患者間相互鼓勵,提高患者治療疾病的信心,促進身體狀況的積極改善。
(4)生活起居護理。生活起居護理主要包括對患者衣著、衛生及生活習慣和病房布置與管理等方面。確保安靜、整潔、溫度適宜、光線充足及布局合理的治療環境,有利于患者疾病的康復。
四結束語
中醫護理和中醫藥學是緊密聯系在一起的,治療和護理相輔相成。中醫有自身的獨特之處,將中醫護理和現代護理有機結合起來,取長補短,能夠提供護理效果,有力于護理對象疾病的治療和身體的康復。
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關鍵詞:中醫手法整復;夾板外固定;巴爾通骨折
巴爾通骨折是指橈骨下端至橈骨關節面部位所發生的骨折,有時還會伴有橈腕關節脫位癥狀,是一種臨床上較為常見的骨折類創傷疾病。巴爾通骨折通常使用手法復位的方式進行治療,但這種治療方式一般不易保持對位,需進一步的手術治療,并利用小四孔鋼板螺釘進行內固定。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本次實驗以我院2009年1月至2011年1月所收治的60例巴爾通骨折患者為實驗對象,男性35例,女性25例,患者年齡范圍在17歲至65歲不等,平均年齡為47歲,其中,開放性骨折6例,閉合性骨折54例,所有患者的骨折原因均為跌倒所致。將患者平均分為實驗組和對照組兩組,每組30人,并保證兩組患者之間不存在顯著的統計學差異(P>0.05)。
1.2 治療方法
對照組患者使用常規的骨折臨床治療方法進行治療,而實驗組患者使用中醫手法整復并外夾板固定治療,具體治療方法為:依據患者臨床檢測資料,并通過醫生的手摸心會,將患者的前臂向前旋轉至水平位置,由助手把持患者骨折部位近端,醫生把持骨折手臂進行牽引拔伸,并按住橈偏和向背側部位的骨塊,通過牽引力快速尺偏。通過手摸骨折部位來撫平骨折產生的碎片,以此來確定患者的復位效果,了解掌側和橈偏成角情況。最后進行夾板外固定處理,選擇橈骨遠端伸直型骨折外固定的處理方法,將骨折處手腕進行掌尺方向屈曲固定。
1.3 療效判斷標準
本次實驗選擇Fernandez評分體系作為療效判斷標準,評價指標包括:患手握力評定、醫生骨折處腕關節旋轉和屈伸活動靈活程度的評價,以及患者對患處日常活動時疼痛情況作出的主觀評述等。將患者的治療結果劃分為以下四個等級:顯效是指患處無畸形和疼痛問題,腕關節活動能力接近正常或完全正常,患手握力恢復到正常情況的80%以上;有效是指患處無畸形,有輕微疼痛感,腕關節活動能力受到部分限制,患手握力恢復到正常情況的70%以上;一般是指患處有輕微畸形和重度疼痛,患手握力恢復到正常情況40%以上;無效是指患手日常活動或工作過程中存在持續性的疼痛,腕關節活動能力恢復較差,患手握力恢復到正常情況40%以下。
1.4 統計學處理
使用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析,用卡方檢驗兩組患者之間數據資料,對計量數據使用t檢驗,如P<0.05,則表示差異有統計學意義。
2 結果
根據Fernandez評分體系對患者的臨床治療情況的評價結果,實驗組患者顯效16例,有效7例,一般6例,無效1例,總有效率為96%;對照組患者顯效8例,有效9例,一般8例,無效5例,總有效率為83%,兩組患者的實驗數據對比具有顯著的統計學差異(P<0.05),如表一所示:
表1 兩組患者臨床治療效果對比分析[n/%]
3 討論
巴爾通骨折的臨床復位治療標準為:骨折復位既要保證下尺橈關節面和患處關節面不存在臺階樣分離和移位,又要恢復患處正常的尺傾角、掌傾角以及橈骨遠端高度。影響腕關節功能恢復的復位治療因素包括:關節的掌傾角、尺偏角、關節面平整度以及尺骨和橈骨的相對長度等,其中影響程度最大的是腕關節處的橈骨縮短,造成復位后發生創傷性關節炎的主要因素在于患處關節面的平整度,而掌傾角對于患處腕關節功能的恢復影響較小。對于情況較為復雜的橈骨遠端骨折患者,在整復過程中要注意關節面平整度以及橈骨遠端的高度的恢復,以滿足影像學復位的最低標準,即無腕骨異常,尺骨頭和橈骨遠端乙狀切跡較為完整,關節面骨折塊的分離或臺階在2cm以下,橈骨縮短程度在10cm以下,掌傾角大于15°且背傾角小于10°。只要治療效果完全符合以上標準,即便手腕畸形在后期逐步愈合,也通常不會再次出現較為顯著的臨床癥狀。
本次實驗的結果表明,使用中醫手法整復并夾板外固定治療巴爾通骨折能夠較好地恢復患處的基本功能,完全糾正脫位現象,使骨折處良好愈合。由此可見,中醫手法整復并夾板外固定治療對于巴爾通氏骨折具有較好的臨床治療效果,以及較高的臨床推廣價值。
參考文獻:
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[3]俞寧.巴爾通氏骨折的治療及其創傷性關節炎的預防[J].云南中醫中藥雜志.2008(06):13.
1針刀治療腰椎間盤突出癥的治療方法
許振南認為在治療方法上,需要在定位診斷思路明確的基礎上,嚴格執行小針刀四步進程。唐峰等[12]通過影像監控下定位操作,客服了定位差,操作難度高,松解不到位的不足。目前腰椎間盤突出癥的針刀治療方法主要有[13]:(1)側隱窩入路法;(2)椎間孔外口入路法(橫突及椎間管外口松解術);(3)椎間孔內口入路法(椎間管內口松解術);(4)骶后孔入路法;(5)關節突(囊)入路法(關節突關節囊松解術);(6)神經肌肉觸激術;(7)高應力點松解法;(8)棘間點松解術;(9)夾脊穴入路法(夾脊穴松解術);(10)循經取穴定位。此外段蓮花[14]在他的腰椎間盤突出癥實踐指南上提示,在治療方法上,包括了施術部位的選擇、選擇、以及環境要求。不同部位,,環境下,針刀操作的流程有所不同。
2針刀治療腰椎間盤突出癥的療效
2.1影響療效的因素明確疾病的基本理論體系;明確病位,熟悉神經,肌肉的損害部位及程度;制定詳細的診療計劃都是影響療效的因素[15]。同時穆敬平在用循證醫學方法系統評價針刀治療腰椎間盤突出癥的有效性及安全性實驗中,發現針刀療法的有效性在一定程度上與施術者的操作熟練程度有關,也可能引起臨床特異質性。不同的評判方法對針刀治療腰椎間盤突出癥的療效的判定也不一致。
2.2針刀對腰椎間盤突出癥的療效總體滿意針刀的近期療效好,遠期療效更佳,經得住時間的考驗。黃葉等對公開發表的小針刀治療腰椎間盤突出癥的文獻進行Meta分析,發現小針刀治療腰椎間盤突出癥明顯優于推拿、針刺、藥物等療法。魏銘等在針刀療效研究上得出總有效率96.67%。術后最長緩解時問6年,大部分病例隨訪2年無復發的結果;田平12在相同研究中同樣得出較高的有效率結果,同時指出,其他腰椎間盤突出癥治療配合針刀療效滿意。楊宏斌認為針刀通過幾乎無創的治療方式松解粘連,重建機體動態平衡,成為一種不可替代的“緣色療法”。
3針刀存在的問題與展望
針刀療法具有方法簡單,痛苦小、見效快、花錢少、變不治為可治、變復雜為簡單,變難治為速愈等特點。因此被廣泛運用于對腰椎間盤突出癥的治療中。但由于醫學界對軟組織損傷這一大類疾病及脊柱相關病癥的診斷太籠統,無行業規范可循,學術交流和宣傳管道的匱乏,針刀隊伍自身素質和能力不足,以及專業人才培養目標不高,標準不規范等問題,限制了針刀事業的進一步發展。針刀醫學基礎研究脫離針刀臨床治療,使得針刀醫學理論的先進性在診治疾病中沒有得到發揮。加強對針刀醫學理論基本原理的研究,是系統研究針刀醫學理論體系的基礎性任務,在現階段,更需要從堅持和發展針刀醫學基本原理的角度出發,去深刻領悟和掌握針刀醫學。李義凱指出術前診斷不明、無菌觀念不強、局部解剖不熟、適應證掌握不當是針刀治療方面存在的問題。這些都有待解決。同時針刀的發展機遇也是非常明顯的,由于人民生活水平的快速提高,疾病譜發生了深刻變化,除腫瘤,心腦血管疾病外,急慢性創傷和軟組織損傷,運動性損傷已成為發病率居高不下的病種,這些疾病業已成為中西醫研究的焦點。)針刀醫學已成為中醫藥學的新的分支學科并且是中醫藥現代化的成功范例之一;隨著美國、英國等西方國家對中醫、針灸的立法,針刀醫學將加速在國外傳播,為世界醫療事業注人新鮮血液。
4小結
關鍵詞:壓瘡;中醫辨證;封閉負壓引流;臀部筋膜皮瓣;臨床路徑
普通民眾護理知識匱乏、社區護理不成規模,具有專業壓瘡護理知識的醫護人員缺少,造成老年人壓瘡,特別是深重度壓瘡發病率逐年增高。由于老年深重度壓瘡患者護理困難,營養狀態差,基礎疾患多,容易繼發嚴重感染、治療周期長,進而威脅患者生命,加之治療費用高,治療成功幾率相對不高,老年患者的深重度壓瘡成為社會、家庭及醫務人員所面臨棘手問題之一[1]。在中醫整體辨證理論指導下,整合中西醫治療方法與手段治療老年患者骶尾部深重度壓瘡,并有意將其形成路徑模式化,通過對2008年1月~2010年12月14例老年深重度壓瘡治療進行回顧性分析,為中西醫結合治療壓瘡模式路徑構建提供一定的客觀性依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:選取2008年1月~2010年12月診治的深重度壓瘡老年患者14例,其中男5例,女9例,年齡60~95歲,根據造成壓瘡的原因分類,單純髖部骨折(包括股骨頸、粗隆骨折)2例,單純創傷性截癱患者1例,單純腦梗死患者3例,髖部骨折(包括股骨頸、粗隆骨折)合并腦梗3例,髖部骨折(包括股骨頸、粗隆骨折)合并糖尿病2例,腦梗合并糖尿病3例,除外合并嚴重心血管、呼吸系統疾病壓瘡患者,除外癌性潰瘍形成深重度壓瘡。全部病例均為Ⅳ期壓瘡,創面面積:(8 cm×10 cm)~(15 cm×16 cm)。
1.2 治療方法:治療方法以益氣活血為基本治則。采用分階段治療。大部分深重度壓瘡為診斷Ⅳ期壓瘡—氣虛兩虛型。治療方法選擇益氣活血為基本治則。可選用四君子湯、四物湯、或者兩方的合方八珍湯等為主方,在以益氣活血治療的基礎上根據病程階段與個體情況進行辨證論治,而選擇側重健脾益氣、利濕消腫、去腐生肌、氣血雙補、活血行氣通絡等治法。階段治療如下:第一階段:患者進入或轉入骨科患者的早期。軀體存在大面積組織壞死、可能同時合并感染、貧血、低蛋白血癥,電解質紊亂,酸堿失衡,全身消耗大,身體條件極度虛弱,壓瘡創面水腫,肉芽蒼白。治療上以益氣活血為治則,內治:中醫藥物以益氣活血為根本,側重補氣養血、健脾益氣,利濕消腫進行遣方用藥,同時糾正貧血、低蛋白血癥、改善營養不良,糾正電解質紊亂、酸堿失衡,根據創面情況、細菌培養藥敏結果使用敏感抗生素。外治:該階段患者身體條件差,如耐受手術可在手術室麻醉下行清創加VSD封閉負壓引流,如果不能耐受手術,我們的經驗是可在床邊簡單清創VSD封閉負壓持續吸引,根據情況可行再次清創、VSD重置;第二階段,經過早期的以側重補氣養血等的益氣活血法治療,全身情況得到改善,該階段治療仍以益氣活血為治則,內治著重氣血雙補,強調活血。鞏固第一階段補氣養血的成果及基礎、同時加重活血藥物使用,可繼續糾正貧血、營養不良。同時患者身體條件經過前期治療已有條件耐受手術,選擇雙側臀部V-Y筋膜皮瓣推進術覆蓋創面,修復皮膚缺損,術后在皮瓣遠近端各留置引流膜1條,為避免糞便污染,我們多采取VSD敷料再次覆蓋封閉引流。
1.3 觀察項目及方法:治療時間、封閉負壓引流次數,傷口愈合分級、后續是否可進行原發損傷或基礎疾病治療等指標來評估療效。
2 結果
14例深重度壓瘡老年患者,兩階段治療總共時間17~30 d,平均25 d。其中第一階段治療時間5~14 d,平均10.4 d,第二階段治療時間12~16 d,平均13 d。除其中1例腦梗死合并糖尿病患者拆線后出現短距離傷口愈合不良,經換藥后1周愈合。13例患者成功對原發基礎疾患進行后續治療,達到基本痊愈,1例髖部骨折患者由于全身情況不能耐受髖部手術,未完成原發損傷治療。患者隨訪3~6個月,皮瓣存活良好,無復發。詳見表1。
表1 14例深度壓瘡患者的各項數據統計
項目
例數
第一階段治療時間(d)
第二階段治療時間(d)
VSD使用頻次(次)
愈合(例)
可以進行原發損傷或基礎疾病治療(例)
(甲)
(乙)
單純髖部骨折(包括股骨頸、粗隆)
2
7~8
12~14
1
2
2
單純創傷性截癱
1
7
12
1
1
1
單純腦梗死
3
5~7
12
1
3
3
髖部骨折合并腦梗
3
7~12
12~14
1~2
1
2
2
髖部骨折合并糖尿病
2
10~14
12~16
1~2
2
2
腦梗死合并糖尿病
3
7~10
12~14
1~2
2
1
3
3 討論
深重度壓瘡治療是目前醫療界治療的難題,整合存在的多種治療手段具有必要性,中醫整合治療手段有其合理性。①一方面中醫藥治療壓瘡有系統的理論、治療方法及手段,另一方面封閉負壓引流治療結合皮瓣治療軟組織缺損、壓瘡已成為較成熟的模式,但是其對于深重度壓瘡治療均存在不足。中醫學受其理論形成時代限制,造成中醫治療壓瘡方法、手段的相對不足,深重度壓瘡由于創面區域大、侵襲程度深,感染機會增加,控制感染難度大;另一方面,西醫治療 的手段過于偏重局部治療,宏觀上缺少機體的整體調整,導致患者局部情況改善但全身機能下降,容易造成惡性循環,最終導致治療結果并不理想[2-5];②運用中醫理論整合以上治療方法與手段治療老年深重度壓瘡有其必要性。中醫認識、治療疾病強調整體,運用中醫理論整合治療深重度壓瘡手段整合有其合理性。
中西醫對壓瘡形成機制的認識基本相同,治療手段在作用上有相似和互補性,深重度壓瘡的治療可以進行有機有序的整合。①兩者的認識大致相同。傳統醫學認為壓瘡病因病機:內因是由于久臥傷氣,氣虛而血行不暢,出現久病氣血虧虛。外因為軀體重量對軀體著褥點的壓迫,及軀體著褥點部位的摩擦擠壓而致受壓部位氣血失于流暢,造成局部肌膚失養而壞死肉腐,形成瘡瘍。現代醫學認為壓瘡是人體局部組織長時間受壓,血液循環障礙,持續缺血缺氧,營養不良形成的組織壞死;②治療手段在作用上有相似性、互補性。深重度壓瘡即Ⅳ期壓瘡—氣虛兩虛型,治療應以益氣活血為基本治則,臨床上亦有部分作者采取該治則取得了良好效果[6]。試驗研究證實益氣活血法可以明顯擴張血管,降低血液黏稠度,增加血流速度,改善血液流變學,防止血栓形成,糾正微循環障礙,減輕組織水腫。與封閉負壓引流治療減輕創周水腫、降低血管通透性、改善微循環作用相似,他們均能改善細胞物質能量交換、促進組織修復。兩者整合,整體機能的調節及局部創面改善,效應疊加,可能會起到的加強了創面組織修復的效果。
中西醫治療深重度壓瘡有形成臨床路徑模式可能,使之發揮最佳的治療價值。①老年深重度壓瘡中醫辨證相對單一,納入路徑人群容易辨識;②中西醫治療壓瘡技術相對成熟,在中醫理論下整合中西醫治療手段后,根據我們的觀察項目結果顯示,該治療模式的時間、質量可控,可以預期結果;③另外我們選擇的治療方法存在明顯優勢,VSD治療方式可以多次重復使用,以致臨時退出路徑后容易恢復再次進入路徑,另外臀筋膜皮瓣修復骶尾部大面積壓瘡,如手術失敗,壓瘡再次發生,可再次應用臀大肌肌皮瓣等方法再行修復,即出現變異容易處理,最后可以進行變異分析后,可使路徑優化、更加科學,發揮最佳的治療價值[7]。
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