藥店醫(yī)療保險管理制度精選(九篇)
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第1篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》要求，版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標準和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫(yī)院和3家定點藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開展情況進行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結(jié)果與12月份費用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，兌現(xiàn)獎懲，嚴格落實各項政策。
一、考核結(jié)果
縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。
二、2005年各定點單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況
一年來，各定點單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險制度改革以來連年實現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級醫(yī)療單位對醫(yī)保的認識進一步增強，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時調(diào)整和充實了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫(yī)院多次召開會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時繳納醫(yī)保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會議公布門診特殊疾病定點醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴格執(zhí)行政策。定點處方權(quán)醫(yī)院進一步加強管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填冊。利康藥店票據(jù)實行專人管理，票據(jù)明顯減少。各定點處方權(quán)醫(yī)院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務(wù)站等。縣醫(yī)院、中醫(yī)院堅持住院查詢制度，嚴格藥品管理。
盡管我縣的醫(yī)療保險管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點單位存在問題較為嚴重。一是個別單位管理制度不健全，政策制度落實不到位。有的醫(yī)院仍然沒有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個別單位住院把關(guān)不嚴，治療費用不合理。個別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過高，不符合現(xiàn)實的問題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費用較大。有的醫(yī)院人均費用超過規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級人均費用比市級綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴重，一些醫(yī)院，只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進一步培訓(xùn)提高。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!
三、關(guān)于對考核情況的獎懲落實
第2篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
《定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店規(guī)范管理服務(wù)考核辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理辦法》等11個方面36項規(guī)章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現(xiàn)了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫(yī)療管理體系，遏制醫(yī)療保險費用不合理增長。強化與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和“兩定單位”責(zé)、權(quán)、利，不斷細化服務(wù)內(nèi)容和管理要求，在服務(wù)協(xié)議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關(guān)系、考核“兩定單位”服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù);制定合理控制醫(yī)療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項目付費、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;在協(xié)議中對醫(yī)療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據(jù)基金增長，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協(xié)議時增加總量控制內(nèi)容，通過對醫(yī)療費用的量化管理，增強了定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的意識。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險待遇，統(tǒng)籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結(jié)余。四是建立分析預(yù)警制度管理，提高自我調(diào)控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時，實行醫(yī)療費用和監(jiān)督管理定期分析制度，每月初對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫(yī)療機構(gòu)，將分析預(yù)警報告書面告知，并責(zé)成定點醫(yī)療機構(gòu)拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監(jiān)管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時采取措施、完善監(jiān)管程序，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行溝通解決。
建立監(jiān)督機制，確保基金安全
醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫(yī)療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保消費數(shù)量的增加，我市在醫(yī)療保險監(jiān)督上進行探索和實踐，建立了“三監(jiān)督”工作機制。一是對住院患者實行全程監(jiān)督。實行了定點醫(yī)療機構(gòu)專管員管理制度，對每個定點醫(yī)療機構(gòu)派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監(jiān)督為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監(jiān)管。對外傷住院、重復(fù)住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負擔(dān)的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法，對重復(fù)住院采取三級審批制度，先由定點醫(yī)療機構(gòu)在24小時內(nèi)提交重復(fù)住院審批單，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管科室負責(zé)核實，分管領(lǐng)導(dǎo)審批。特殊疾病門診治療我們采取統(tǒng)一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對參保患者結(jié)算費用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險啟動初期我們就將醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)納入了全市“金保工程”建設(shè)，實現(xiàn)了全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店網(wǎng)絡(luò)管理和網(wǎng)上結(jié)算，設(shè)立了網(wǎng)上查詢服務(wù)項目，利用網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，對參保患者結(jié)算過程進行全程核查，月末結(jié)算實行三級審核、審批的結(jié)算方法，提高了患者就醫(yī)結(jié)算的準確度和透明度。三是對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督部門，對違規(guī)行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監(jiān)管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫(yī)保卡購買保健品等不合規(guī)行為。通過建立“三監(jiān)督”機制，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)管力度，使我市醫(yī)療保險違規(guī)案件和人次逐年減少，由2009年違規(guī)涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規(guī)金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫(yī)療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。
第3篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
暫行辦法
日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實際出臺了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險基金先行支付參保人員的醫(yī)療費用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人員或第三人追償。
參保人員發(fā)生的相關(guān)費用不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會保障卡
建設(shè)情況
8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社保卡發(fā)放緩慢等情況開展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。
調(diào)研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國銀行長泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社保卡的人員參加了調(diào)研座談會。會上，參會人員就社保卡發(fā)放緩慢問題展開討論，深入分析了社保卡發(fā)放緩慢的原因、明確各部門的任務(wù)和分工、落實各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發(fā)放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫(yī)保中心、社會養(yǎng)老保險管理中心、機關(guān)社會養(yǎng)老保險管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續(xù)就解決社保卡發(fā)放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個平臺”――社會保險統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺、社保卡服務(wù)平臺、安全保障平臺和設(shè)備交換平臺，通過平臺建設(shè)為社會保障事業(yè)提供堅實的技術(shù)支持和保障。
李念超主任在調(diào)研中強調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門的職責(zé)所在。推進社會保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強領(lǐng)導(dǎo)，確保社會保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進。康建設(shè)同志在調(diào)研中指出社會保障卡建設(shè)是一項復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門應(yīng)協(xié)調(diào)推進，明確任務(wù)和分工，落實措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。
（漳州市醫(yī)保中心）
泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度
今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費用納入保障范圍，切實減輕了參保患者的負擔(dān)，進一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。
根據(jù)泉州市《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作有關(guān)事項的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮(zhèn)居民大病保險。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費用扣除基本醫(yī)保報銷后個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內(nèi)的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結(jié)算年度內(nèi)累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中支出，不向參保人員另行收取大病保險費用。
根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度。在一個參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個人負擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費用，超過上一年度統(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬元以內(nèi)，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇，保費全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中支出。
（福州市、泉州市醫(yī)保中心）
漳州市啟動廈漳泉社保卡同城結(jié)算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社保卡同城結(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫(yī)購藥實時結(jié)算，無需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社保卡“同城化”結(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫(yī)療保險服務(wù)“同城化”的初步形成。
（漳州市醫(yī)保中心）
廈門市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保
服務(wù)體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議》。自此，廈門市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開序幕。
自基本醫(yī)療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險基金管理制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標準，進一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社保卡就醫(yī)，廈門市人力資源和社會保障局多次聯(lián)合財政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門對全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行指導(dǎo)驗收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過寬帶實現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實時連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社保卡象在大醫(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實時結(jié)算醫(yī)療費。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機績效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級診治，納入基本醫(yī)療保險范圍，實行零差額銷售。
鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國慶期間開通醫(yī)保連線，屆時農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社保卡到衛(wèi)生所看病就醫(yī)，享受國家基本藥物優(yōu)惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進職工醫(yī)療保險擴面征繳
福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險擴面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫(yī)療保險的必要性和重要性。二是召開企業(yè)員工座談會。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開座談會，解讀醫(yī)療保險政策。三是多次與勞動監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險費428.37萬元。
（福安市醫(yī)保中心）
尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額
2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進一步提高。
2013年起，終末期腎病補償不設(shè)年度封頂，16個病種補償比例調(diào)整為80%，11個病種補償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調(diào)整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調(diào)整為1萬元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。
參保人在相應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫(yī)保中心申請確認。門診特殊病種經(jīng)確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規(guī)定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫(yī)療保險理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費負擔(dān)，切實讓參保人員得到實惠，進一步發(fā)揮了醫(yī)療保險風(fēng)險共擔(dān)，互助互濟功能。
（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）
漳平市醫(yī)保中心對定點零售藥店進行暗訪
加強對基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標。
第4篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
一、xx區(qū)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀
(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟
1、基本情況。xx區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險于2004年4月啟動。現(xiàn)有927戶國家機關(guān)、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機關(guān)6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費4286萬元。據(jù)了解，2008年1月1日起，我區(qū)將納入xx市主城9區(qū)市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌。
2、完善成熟。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。將2004年只有定點醫(yī)院40家擴展到46家(其中市級醫(yī)院15家)、8家社區(qū)服務(wù)站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調(diào)低個人自付比例。目前，我區(qū)機關(guān)事業(yè)單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元;企業(yè)人員報銷住院費70-80%，均比主城區(qū)市級統(tǒng)籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管。采取細化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、改變醫(yī)療結(jié)算辦法、網(wǎng)上時時監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費用發(fā)生情況、強化定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人和經(jīng)辦人培訓(xùn)、不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)運行情況檢查、嚴肅查處違規(guī)違紀行為等措施，創(chuàng)造出了定點醫(yī)療機構(gòu)管理較為規(guī)范、醫(yī)保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關(guān)于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險實施意見》(xx府發(fā)[2007]109號)，解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題，在社會上產(chǎn)生了良好反響。
3、待解問題。2008年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級統(tǒng)籌，需要向市級醫(yī)保機構(gòu)反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報銷比例較低，個人負擔(dān)偏高問題。二是要進一步加強對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、尤其是定點藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動部門內(nèi)部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心、工傷與生育保險中心關(guān)系。
(二)“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意
1、運行狀況。xx區(qū)作為xx首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點區(qū)縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，2007年，參合農(nóng)民達到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農(nóng)業(yè)人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達到了87%。2007年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬元。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把xx納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區(qū)推廣xx經(jīng)驗。
2、主要特點。一是強化管理，農(nóng)民放心。通過建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過加強定點醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)由原有7家擴大到所有市級公立醫(yī)院，每個鎮(zhèn)街、村均設(shè)立定點醫(yī)療機構(gòu);建立“新農(nóng)合”計算機管理系統(tǒng)，實行轉(zhuǎn)院網(wǎng)絡(luò)審批制度;推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設(shè)置專門報銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務(wù)工符合規(guī)定的住院費予以報銷，8個慢性病在統(tǒng)籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區(qū)內(nèi)住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機構(gòu)和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫(yī)療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實現(xiàn)了無縫鏈接。這是xx“新農(nóng)合”的最大亮點，“xx模式”已經(jīng)叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象全額資助;給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金;對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內(nèi)，按“新農(nóng)合”規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門全額救助;費用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內(nèi)。2007年1-10月全區(qū)已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問題。
3、尚待完善。xx區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務(wù)水平低，邊遠山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應(yīng)該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項經(jīng)費尚未配套，2007年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費后，對“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需要完善。
(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備
1、市民構(gòu)成。2007年底，xx區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險，未參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優(yōu)撫對象1560人。
2、急盼參保。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，城鎮(zhèn)居民對農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員轉(zhuǎn)非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺和網(wǎng)絡(luò)而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強烈要求加入“新農(nóng)合”。
3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當(dāng)前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點部署，2008年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點方案測算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，真正在我區(qū)實現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡(luò)、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和運作的成功經(jīng)驗，啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，可以事半功倍。
二、啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險應(yīng)注意的問題
(一)要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路
面對全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一個平臺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標準，均衡服務(wù)”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運作，一個網(wǎng)絡(luò)運轉(zhuǎn)，一個政策導(dǎo)向，一套機構(gòu)服務(wù)的工作格局。城市居民醫(yī)保不應(yīng)該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。
(二)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ?/p>
城市居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。2007年xx5個城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設(shè)立正處級獨立機構(gòu)管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機構(gòu)管理，形成重復(fù)建設(shè)的兩套網(wǎng)絡(luò)及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個醫(yī)保基金現(xiàn)狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風(fēng)險增大等代價。九龍坡是在衛(wèi)生部門對“新農(nóng)合”啟動基礎(chǔ)上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機構(gòu)、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一，運行成本低、基金風(fēng)險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛(wèi)生部門爭管此項工作的羈絆，設(shè)立了正處級機構(gòu)專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點，但增設(shè)獨立機構(gòu)與機構(gòu)改革要求相悖，與市級勞動部門和衛(wèi)生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。
(三)制度設(shè)計應(yīng)科學(xué)
對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，xx市人民政府已經(jīng)設(shè)計出一整套制度。據(jù)試點區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結(jié)合進行調(diào)整與完善。如應(yīng)將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險無縫鏈接、不應(yīng)將大額補充醫(yī)療保險交給營利性的商業(yè)保險公司運作、應(yīng)以家庭為單位參保、設(shè)立家庭帳戶、門診費用不宜過多統(tǒng)籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應(yīng)求真務(wù)實，不能盲目執(zhí)行上級有關(guān)規(guī)定。
(四)高度重視網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
從xx市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)看，都對管理體系、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)極為重視。試點區(qū)“合管中心”屬財政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設(shè)有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會和具體辦事機構(gòu)，區(qū)級財政對鎮(zhèn)街工作機構(gòu)安排有專項工作經(jīng)費。計算機信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的資金投入，決定在2008年對區(qū)內(nèi)公益性醫(yī)院實行財政全額撥款，切實加強服務(wù)體系的能力建設(shè)，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。
(五)要保證醫(yī)保基金運行安全
醫(yī)保基金安全主要取決于醫(yī)保基金盤子大小、政策是否科學(xué)和監(jiān)管的實效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風(fēng)險度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財政不兜底，醫(yī)保基金存在崩盤的危險。在財政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實之前，定點醫(yī)療機構(gòu)的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費支出的“黑洞”，確保醫(yī)保基金安全運行。
三、啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的建議
(一)高度重視，納入日程
啟動xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險是我區(qū)當(dāng)前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實事，建議納入2008年區(qū)委區(qū)政府實施的十大民心工程。同時，應(yīng)設(shè)立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的申請。
(二)確定模式、方便運行
據(jù)考察，xx市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強力運作下，已有完整的管理、服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)，已經(jīng)成功地摸索和總結(jié)出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗。由于城市居民醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區(qū)人民政府的xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心暫時設(shè)在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財政全額撥款的副處級事業(yè)單位，配備相應(yīng)編制和人員，負責(zé)區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。
(三)遵循原則，優(yōu)化方案
xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是在政府組織引導(dǎo)下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟性質(zhì)的醫(yī)療保險制度。啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務(wù)、自愿參保、控制風(fēng)險等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗，無縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點實施辦法和相關(guān)管理制度，為創(chuàng)造xx特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險模式奠定堅實基礎(chǔ)。
(四)完善網(wǎng)絡(luò)，強化保障
要及時完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在健全區(qū)級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構(gòu)的同時，各鎮(zhèn)街應(yīng)成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會，其辦公室設(shè)在社會事務(wù)辦公室(科)，由社會保障服務(wù)所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體事務(wù)。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)應(yīng)相應(yīng)設(shè)立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準、運行快捷的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設(shè)目標和財政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運行機制，加強鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。要確保區(qū)級和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構(gòu)各項工作經(jīng)費、專項經(jīng)費及編制人員的落實。
第5篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。
中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。
城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。
第三條基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌,分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費，暫由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。
第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補助、單位補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第五條建立基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)堅持以下原則：
(一)基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；
(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔(dān)；
(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；
(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。
第六條市勞動保障行政部門負責(zé)本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。
衛(wèi)生、財政、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。
第二章基本醫(yī)療保險基金征繳
第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。
第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。
在職職工以本人工資收入為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。
第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費中列支。
職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。
第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。
用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。
第十二條市財政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補助基本醫(yī)療保險基金。
第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金
第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。
個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計入：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；
(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；
(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。
個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調(diào)整。
單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。
第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費及經(jīng)批準納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費。
第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費。
計入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月劃入。
參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。
第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。
第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十九條實行基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
基本醫(yī)療保險制度實施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限；基本醫(yī)療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限。基本醫(yī)療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。
職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費設(shè)立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫(yī)療費用額度。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準，分別為500元、670元、840元。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標準。
特殊疾病門診醫(yī)療費實行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨設(shè)立一次起付標準。
參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費限額為4萬元。
從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。
基本醫(yī)療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調(diào)整。
第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負擔(dān)：5000元以下部分，個人負擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔(dān)5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負擔(dān)。
退休人員住院醫(yī)療費的自負比例，減半執(zhí)行。
第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準適時進行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。
第二十三條建立大額醫(yī)療補助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫(yī)療補助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20萬元。
大額醫(yī)療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調(diào)整。
第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。
第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第二十六條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照國家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助。
第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險具體實施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。
補充醫(yī)療保險由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助，不得計入個人帳戶。
第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定。
第二十九條原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按照規(guī)定標準撥付，所在學(xué)校負責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第三十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。
第三十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參保患者的用藥安全。
第三十三條物價部門應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標準的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。
第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店有權(quán)對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關(guān)部門檢舉。
第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權(quán)利：
(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥；
(二)對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；
(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權(quán)利；
(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費信息，享有查詢的權(quán)利。
第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：
(一)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；
(二)配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；
(四)符合出院條件的不得拖延出院。
第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。
第三十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費用。
第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第三十九條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第四十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第四十一條勞動保障行政部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。
勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。
第四十二條財政部門負責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。
第四十三條審計部門依法負責(zé)對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。
第四十五條建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。
第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。
對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查核實，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報投訴人。
對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。
舉報受理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。
第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負責(zé)人和有關(guān)部門負責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行中的有關(guān)問題。
第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關(guān)負責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計等部門履行基本醫(yī)療保險職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。
第八章法律責(zé)任
第四十九條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。
第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；
(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。
第五十三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：
(一)為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；
(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁個人負擔(dān)的；
(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；
(四)未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務(wù)設(shè)施的；
(五)對參保患者限定住院費用的；
(六)無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；
(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。
第五十四條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務(wù)資格；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將非參保對象的醫(yī)療費或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(二)超出定點服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(五)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。
第五十五條基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴重的，取消其定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；
(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>
(三)不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的；
(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第五十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；
(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；
(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；
(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；
(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；
(六)索賄受賄、的。
第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；
(二)、的；
第6篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
一、基本情況
我局負責(zé)社會保險基金征繳和支付的單位共有個，即市就業(yè)服務(wù)中心、社會保險基金管理中心、機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心和職工醫(yī)療保險管理中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心。
目前，全市企業(yè)養(yǎng)老保險參保人，工傷保險參保人，生育保險參保人，失業(yè)保險參保人。機關(guān)事業(yè)單位參加養(yǎng)老保險人，參加失業(yè)保險人，參加生育保險人，參加工傷保險人。醫(yī)療保險參保人（其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人，參保率為%）。
今年上半年，共征繳社會保險費萬元（其中，征繳企業(yè)養(yǎng)老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業(yè)保險費萬元，征繳機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業(yè)保險費萬元，征繳醫(yī)療保險費萬元），支付各項社會保險金萬元（其中，支付企業(yè)養(yǎng)老保險金萬元、工傷保險金萬元、生育保險金萬元、失業(yè)保險金萬元，支付機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險金萬元、失業(yè)保險金萬元、生育保險金萬元、工傷保險金萬元，支付醫(yī)療保險金萬元）。
年，有人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（含低保、五保人），參合率為農(nóng)村常住人口的.%。籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金萬元，已有人次住院就醫(yī)，支付住院醫(yī)療費補助萬元,人均補助元。
二、自查工作
（一）提高思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)
社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩(wěn)定，也事關(guān)黨和政府的執(zhí)行力和公信力。我局高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進行安排部署。會上，主要領(lǐng)導(dǎo)向經(jīng)辦機構(gòu)主要負責(zé)人和財務(wù)科長會議傳達了《通知》精神，并將任務(wù)逐一分解，明確責(zé)任，落實任務(wù)。同時，成立社會保險基金自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人和相關(guān)科室科長為成員。根據(jù)《通知》要求，各經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。
（二）健全規(guī)章制度，嚴格規(guī)范管理
一是建立財務(wù)、會計制度。為規(guī)范和加強社會保險基金的管理使用，各經(jīng)辦機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，并通過ISO質(zhì)量管理體系認證，進一步健全了財務(wù)管理制度，實行收支兩條線，對征收的各項社會保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，沒有社會保險基金之間相互串用問題。在銀行建立社會保險資金財政專戶，各經(jīng)辦機構(gòu)征繳的社會保險基金全部存入財政專戶，做到專款專用，沒有挪用問題。設(shè)立財務(wù)管理機構(gòu)，配備具有專業(yè)技術(shù)水平的管理人員，建立健全統(tǒng)計臺賬，加強財務(wù)管理，做到日清月結(jié)。嚴格執(zhí)行社會保險基金會計制度，規(guī)范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數(shù)字真實、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。努力做好社保基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。
二是建立內(nèi)部監(jiān)督制度。各經(jīng)辦機構(gòu)建立內(nèi)部控制制度，防止出現(xiàn)紕漏。機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心建立層層報批制度。職工基本醫(yī)療保險管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機制，征繳科與基金科每天核對應(yīng)收款項與開出的票據(jù)，保證了票款賬相符，并建立了領(lǐng)取、收回簽章負責(zé)制。市就業(yè)服務(wù)中心失業(yè)保險科制定了計算機收繳管理制度、基金上繳制度、審核認定發(fā)放制度，銀行進賬單全部實行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理。
三是建立基金及時上解制度。各經(jīng)辦機構(gòu)社保基金收入及時上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。
四是建立投訴舉報制度。為維護參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經(jīng)辦機構(gòu)公開投訴舉報電話號碼，設(shè)舉報箱，隨時接受監(jiān)督。對舉報的問題進行調(diào)查，業(yè)經(jīng)查實，實行責(zé)任追究制度，嚴肅處理。
五是建立定期自查制度。各經(jīng)辦機構(gòu)定期對社保基金運行情況進行監(jiān)督檢查，對易出現(xiàn)問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時、認真加以整改。同時，分析查找在機制、制度、管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，規(guī)范管理，嚴格監(jiān)督。
（三）強化基金征繳，嚴把支出關(guān)口
為做好基金征繳，嚴把支出關(guān)口，我們不斷加大基礎(chǔ)工作，設(shè)立了征繳、審核、支付、監(jiān)察、審計、財務(wù)、微機管理等科室，安排業(yè)務(wù)能力強、具有專業(yè)知識的人員。同時，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)和業(yè)務(wù)競賽，加強干部隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦能力，逐步實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的專業(yè)化。
嚴把收入關(guān)，確保基金征繳應(yīng)收盡收。一是加強政策宣傳，做好擴面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業(yè)洽談會、舉辦培訓(xùn)班、在新聞媒體開設(shè)專欄、發(fā)宣傳單、張貼標語等形式，廣泛宣傳社會保險的目的、意義及政策規(guī)定，使更多的人了解政策，從而提高勞動者和企業(yè)法人的參保意識，擴大社會保險覆蓋面，實現(xiàn)應(yīng)保盡保的目標，增強基金保障能力。二是加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，將指標任務(wù)層層分解落實到每個工作人員，與工資、評優(yōu)掛鉤，做到人人有指標，充分調(diào)動全員收繳的積極性。三是大力清欠，實現(xiàn)顆粒歸倉。社會保險基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調(diào)專門人員，深入欠費企業(yè)和企業(yè)主管部門進行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時補繳。失業(yè)保險科定期對繳費單位進行稽查，核對企業(yè)參保人數(shù)，核實繳費基數(shù)。機關(guān)事業(yè)單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進行催繳。醫(yī)保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當(dāng)月基金欠費明細，根據(jù)明細，及時催收，保證了基金足額征繳。各經(jīng)辦機構(gòu)對欠費個月單位由主任調(diào)度，欠費個月由主管局長調(diào)度，欠費個月的報局長親自調(diào)度，有效地敦促了企業(yè)及時繳費，產(chǎn)生了較好的效果。
嚴把支出關(guān)，確保基金合理使用。一是建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息臺賬，采取電腦操作業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)流程按市基金監(jiān)督規(guī)定執(zhí)行，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的信息化。各經(jīng)辦機構(gòu)建立信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，嚴格工作程序，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。社會保險基金管理中心嚴格追款沖賬業(yè)務(wù)手續(xù)，凡是重復(fù)繳費的，需提供繳費收據(jù)原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領(lǐng)導(dǎo)審批方可返款。機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心常年堅持報批制度，凡涉及新增參保人員的保險費征繳、合同制人員的保險費補繳、新增退休人員的養(yǎng)老金支出、死亡離退休人員的喪葬費、撫恤金支出、個人賬戶的轉(zhuǎn)移支出等方面，全部經(jīng)由初審、復(fù)審后上報局里，審批后執(zhí)行等等。職工基本醫(yī)療保險管理中心在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，又建立一套系統(tǒng)人工賬臺，記載參保、征繳、支付等各項內(nèi)容，隨時更新，以備查驗。二是與社區(qū)勞動保障平臺、公安戶籍管理等部門共同把關(guān)，每年做好兩次離退休人員生存信息認定，杜絕養(yǎng)老金冒領(lǐng)，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準，認真做好失業(yè)職工的接收和檔案審驗認定，做好工齡認定和失業(yè)保險待遇標準核定工作。四是加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，重點是對定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理，落實好各項規(guī)章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴格失業(yè)救濟金發(fā)放程序，對失業(yè)保險申領(lǐng)登記的失業(yè)職工實行逐級審批制度，對申請住院的失業(yè)職工實行定期走訪制度。經(jīng)自查，各項社會基金均嚴格執(zhí)行國家和省、市社會保險基金支付政策，沒有擅自擴大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金情況發(fā)生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會保險基金現(xiàn)象。
（四）健全監(jiān)督體系，實行全方位監(jiān)督
基金監(jiān)督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保險基金規(guī)模不斷擴大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監(jiān)督的有效性，我們主動接受行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督，充分發(fā)揮社會監(jiān)督、媒體監(jiān)督的作用。
一是嚴格規(guī)范社保基金的管理與運行，絕不出現(xiàn)套取或挪用現(xiàn)象。實行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確保基金封閉運行。二是嚴格遵守財經(jīng)紀律，加強監(jiān)督和檢查，確保基金的安全。每月日前將上月報表報局養(yǎng)老保險科，接受監(jiān)督檢查。三是市審計局、財政局加強日常監(jiān)管，并將基金的使用情況列入年度審計計劃，務(wù)必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監(jiān)察局對社保基金使用實行通報制度，市人大和市政協(xié)也加強對社保基金的監(jiān)督檢查力度，確保社保基金安全運行，健康發(fā)展。
三、存在問題
盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環(huán)節(jié)仍有不足之處。如原事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)前欠繳的社會保險費仍有未補繳；社會保險費有當(dāng)期欠繳現(xiàn)象發(fā)生；機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心計算機系統(tǒng)軟硬件建設(shè)不能適應(yīng)當(dāng)前復(fù)雜的業(yè)務(wù)需要等。
四、下步打算
加強社保基金的監(jiān)督管理，確保基金安全，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認為，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好社會保障基金安全工作的關(guān)鍵，規(guī)范業(yè)務(wù)操作、落實目標責(zé)任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎(chǔ)，實行社保基金信息化監(jiān)管是做好監(jiān)督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社保基金行政監(jiān)督工作的重要手段。根據(jù)自查情況，下步重點做好三個方面的工作：
（一）落實協(xié)議，催繳欠費
具體情況問事保。
（二）加大征繳力度，確保應(yīng)收盡收
各經(jīng)辦機構(gòu)都成立稽查科，并派專人深入企業(yè)，定期、不定期對繳費情況進行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報現(xiàn)象發(fā)生，做到應(yīng)收盡收。對當(dāng)期欠費或拒不繳費單位，勞動保障局采取行政、法律、輿論措施，強制催繳，減少社會保險費當(dāng)期欠費現(xiàn)象的發(fā)生。
（三）安裝財務(wù)軟件，提高經(jīng)辦能力
第7篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
1. 我國的人口老齡化狀況
眾所周知，中國是世界上人口最多的國家，占世界人口的20%。相應(yīng)，“中國也是世界上老年人口最多的國家”。國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)則表明，我國60歲以上的老年人已經(jīng)占人口總數(shù)的10%。若按照20世紀90年代以來我國老年人口的年均增長率（3.32%）推算，專家們預(yù)測到2040年，全國的老年人口總數(shù)將進一步增至3.74億人， 占人口總數(shù)的24.48%，而在中國的社會保障制度中，老年人的健康問題已經(jīng)成為當(dāng)前社會的一個重大問題。由于歷史的原因，絕大部分的老年人的疾病支出僅僅由社會醫(yī)療保險基金提供支持，而如此眾多的老年人對中國的社會醫(yī)療保險制度已經(jīng)產(chǎn)生了巨大的沖擊和影響。
2. 高齡人口的醫(yī)療保障現(xiàn)狀
“老有所醫(yī)”是老年人口不可或缺的，是保障老年人身體健康的必備條件，直接影響制約著老年人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。人老體衰，功能退化，多病，是老年人的常態(tài)。60歲以上老年人口年患病率高達39.2%，是年輕人的6.5倍，因而他們對“醫(yī)療保障”的需求急切而量大，尤以高齡老人為甚。高齡患者由于疾病治療的難度增加，住院時間延長，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用自付比例出現(xiàn)輕度的增加，而目前，我國高齡老人的經(jīng)濟、醫(yī)療社會保障水平很低，嚴重影響著他們的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。
中國的社會醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補充的多層次的社會醫(yī)療保障體系。在2011年新頒布的《中華人民共和國社會保險法》第三章基本醫(yī)療保險中明確規(guī)定了我國的社會醫(yī)療保障體系施行規(guī)定，我國的老年人口，完全可以根據(jù)社會保險法的規(guī)定，參加并享有基本醫(yī)療保險的各項內(nèi)容及權(quán)利。
3. 人口老齡化對我國社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的影響
由于中國老齡人口的不斷增加，也對中國目前的社會醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了極大的影響與沖擊，具體如下
3.1醫(yī)療費用增加，資金壓力增本文由收集整理大
截止2010年底，我市戶籍總?cè)丝跒?92.02萬人，老年人口為142.64萬人，老年人口占全市總?cè)丝诘?4.38%。2010年底全市新農(nóng)合參合人數(shù)達到353.6萬，參合率達到99.13%，超出省規(guī)定要求1.13個百分點，籌資總額5.3億元，其中各級政府補助4.24億元，多籌資金2，400萬。如此龐大的醫(yī)療資金的支出，不僅給經(jīng)濟發(fā)展帶來巨大的經(jīng)濟壓力，而在如此龐大的資金匯集中，也會產(chǎn)生資金利用率低，資金未落到實處等多種問題。
3.2有關(guān)老年人的醫(yī)療政策規(guī)定的缺失
在傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度中，政府或企業(yè)按照“低工資，高福利”的政策，已經(jīng)扣除了工人工資的一部分作為職工的醫(yī)療保險費，并承諾在工人退休后讓他們繼續(xù)享受公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療。新醫(yī)保模式是按照“低水平，廣覆蓋”的顯著標志為勞動者提供基本醫(yī)療保健的理念設(shè)計而成的，但這種低水平基礎(chǔ)上的基本醫(yī)療保健的標準卻是按照全人群來設(shè)計的，對因年齡差異引起的對醫(yī)療服務(wù)需求的不同，制度設(shè)計還不周全。
3.3我國當(dāng)前制度無法徹底解決老年人的醫(yī)療問題
現(xiàn)行制度的漏洞和資源分配與使用的不合理會放大我們解決老年醫(yī)療問題的難度。
3.3.1現(xiàn)行制度覆蓋范圍過窄。
3.3.2現(xiàn)行制度的資金籌措能力、積累額很有限。
3.3.3現(xiàn)行制度的資金分配、使用、保值增值、管理與監(jiān)督等，存在很多漏洞。
3.3.4城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，貧富階層利用衛(wèi)生資源的差距大，公共衛(wèi)生防御體系薄弱。
3.3.5現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度運行的制度環(huán)境和市場環(huán)境難以給予有效的支撐。
3.3.6醫(yī)療費用增長過快。醫(yī)療服務(wù)費用增長速度超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。
3.3.7缺少能與醫(yī)療保險制度相輔相成的社會化老年護理服務(wù)體系。
總之，要有效應(yīng)對老齡化提出的挑戰(zhàn)，還需要盡快對基本醫(yī)療保險制度進行改革與完善。
4. 應(yīng)對對策與建議
4.1加強對醫(yī)療保險基金支出的管理，對不合理費用的監(jiān)督 人口老齡化后繳費人群不斷減少，導(dǎo)致醫(yī)療基金收入減少，在這種情況下，醫(yī)療保險機構(gòu)就更應(yīng)加強對醫(yī)療機 構(gòu)管理和審核，使有限的醫(yī)療保險基金盡可能的提高醫(yī)療保障水平。充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度以及醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費用發(fā)生情況。
第8篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
1）建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。各煤炭企業(yè)均建立了職工基本醫(yī)療保險管理部門和各二級單位醫(yī)保辦事處，按照統(tǒng)一政策，分級管理。并且還制定了管理制度，明確了各自管理權(quán)限和范圍。多數(shù)煤炭企業(yè)醫(yī)療保險工作推行計算機網(wǎng)絡(luò)管理。醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)院和藥店聯(lián)網(wǎng)。
2）建立了合理醫(yī)療保險基金籌措機制。以前患者就醫(yī)費用由煤炭企業(yè)包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制。而現(xiàn)行醫(yī)療保險制度規(guī)定：用人單位和職工個人按醫(yī)療保險改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險基金，醫(yī)療費用由單位和個人承擔(dān)。以大同煤炭集團公司（以下稱同煤集團）為例，單位交費率由2%提高到6.5%，在職職工由過去的不繳費改為個人繳費2%（記入個人賬戶內(nèi)），退休人員不繳費。醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療費的使用由過去的“小病放開、大病統(tǒng)籌”改為個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別使用同煤集團社保處文件。
3）建立了醫(yī)療費用個人賬戶，制約了不合理的醫(yī)療費用支出。以前的醫(yī)療制度對醫(yī)患雙方缺乏有效地制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴重，一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費意識，“小病大養(yǎng)”、免費“搭車”現(xiàn)象嚴重；一些單位不同程度地存在“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)部門估計，全部醫(yī)療費用的20%左右為不合理的醫(yī)療費用支出。1978年，全國職工醫(yī)療費用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，同比財政只增長6.6倍，年遞增約11%。職工醫(yī)療費用增長速度遠遠高于同期財政的增長速度。現(xiàn)行醫(yī)療保險建立了個人醫(yī)療賬戶，賬戶資金屬個人所有，自主使用，結(jié)余歸己，超支自負，還可以依法繼承。這樣可以使職工把原來”看病不花自己的錢不心疼”的心里，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束醫(yī)療行為。這樣可以很大程度地節(jié)約醫(yī)療費用。
4）有些煤炭企業(yè)在基本醫(yī)療保險之外，還建立了大額醫(yī)療保險，用來保障煤炭職工患重大疾病時的大額醫(yī)療費。例如：同煤集團醫(yī)保從2015年將提高員工大額醫(yī)療保險征繳標準和報銷標準。征繳標準由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企業(yè)承擔(dān)；報銷標準由18萬元提高到39萬元，切實減輕了職工過去患大病后醫(yī)療費個人過重的經(jīng)濟負擔(dān)，大大減少了職工家庭“因病致窮”現(xiàn)象。
5）有些地方對醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療費用統(tǒng)籌金做出最高支付限額規(guī)定。例如：同煤集團醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療費用統(tǒng)籌金最高支付限額規(guī)定：在一個自然年度內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額為6000元。對于一人多病的，除惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑外，其余十一個病種可最多自主選擇三種疾病享受門診慢性病醫(yī)療費補助，每增加一種病種，門診慢性病醫(yī)療費補助在本年度最高支付額基礎(chǔ)上最多增加1000元，最高支付至8000元。這樣的規(guī)定有效地規(guī)范了患者的醫(yī)療行為，控制了醫(yī)療費用不合理支出。
2煤炭行業(yè)醫(yī)療保險存在的問題
1）山西幾大煤炭集團的職工醫(yī)療保險沒有納入社會統(tǒng)籌，一直實行內(nèi)部“封閉運行”。煤炭職工有很多都居住在當(dāng)?shù)厥袇^(qū)。對于他們來說，就近就醫(yī)較難。平時小病門診買藥，則大多只能自己掏腰包。但是遇到突發(fā)的急診大病如心腦血管病等，他們就來不及到煤炭集團醫(yī)院。如果要在市區(qū)醫(yī)院住院，必須煤炭定點醫(yī)院認定、社保辦事機構(gòu)審批。否則無法報銷醫(yī)療費。職工急診醫(yī)療費的報銷并不順暢，往往會由于各種原因引起報銷延期或停滯。這種“封閉運行”的機制不僅給職工患者帶來諸多不便，同時也導(dǎo)致保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互差，不利于分散醫(yī)療風(fēng)險，沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟性與公平性。
2）補充醫(yī)療保險制度不完善。雖然有些地方已建立了補充醫(yī)療保險制度，但補充醫(yī)療保險的實際發(fā)展依舊面臨著法律法規(guī)不健全、政府角色錯位、風(fēng)險管控困難、與基本醫(yī)療保險銜接度低、發(fā)展不均衡和參與醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)能力低下等種種問題。
3）醫(yī)療保險發(fā)展存在一定的法律缺陷。醫(yī)院、醫(yī)保辦事處和患者是三個互相關(guān)聯(lián)的利益主體。醫(yī)院想得到最大化的利益。參保患者想得到最優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。有些醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣，有的醫(yī)務(wù)人員故意延長住院時間，有的醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療消費等違法現(xiàn)象也時有發(fā)生。這些現(xiàn)象一定程度上是由于缺乏全國性的社會保障立法，相關(guān)法律法規(guī)不健全造成的。同時存在法律效力不夠強，制度不夠完善，缺少宣傳教育，缺少更高層次的立法等多種不利因素。
4）醫(yī)療費用急劇膨脹。醫(yī)療服務(wù)價格難以科學(xué)而準確的確定。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過增加醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量來提高醫(yī)療服務(wù)費用。煤企集團下屬醫(yī)院往往通過推銷高價藥品，用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式來增加醫(yī)院的收入和效益。受此影響，職工患者就醫(yī)費用均偏高，也使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查工作量大，管理難度大。
3進一步完善煤炭行業(yè)醫(yī)療保險制度建議
1）山西幾大煤炭企業(yè)應(yīng)先選幾個市區(qū)定點醫(yī)院，方便職工就醫(yī)。通過逐年過渡最終納入市級統(tǒng)籌范圍。在醫(yī)療保險暫未能納入市級統(tǒng)籌之前，可先通過在市區(qū)選擇幾所定點醫(yī)院，本著方便職工看病就醫(yī)原則，將這些醫(yī)院視為煤炭職工醫(yī)院。病人看病后，按照煤炭集團現(xiàn)有規(guī)定進行報銷。然后醫(yī)院再和煤炭企業(yè)醫(yī)保部門審核結(jié)算。煤炭集團醫(yī)療機構(gòu)多，職工多，如果一下子放開，那么集團內(nèi)部的各大醫(yī)院一定會存在患者流失和效益風(fēng)險，甚至倒閉關(guān)門也是可能的。因此先選幾個市區(qū)定點醫(yī)院，然后經(jīng)過幾年過渡和完善相關(guān)措施逐步納入市級統(tǒng)籌范圍。
2）煤炭企業(yè)應(yīng)該積極穩(wěn)妥地建立和完善補充醫(yī)療保險制度。企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。 實行企業(yè)補充醫(yī)療保險是為了解決職工住院治療需個人自付的醫(yī)療費用和退休人員需個人負擔(dān)的費用。煤炭職工存在貧富差別，有的職工得了大病個人自負費用負擔(dān)很重。這就需要補充醫(yī)療保險給職工個人負擔(dān)的醫(yī)藥費用沖抵，減輕職工患者的醫(yī)療費負擔(dān)。煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)煤炭職工的需求，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫(yī)療保險。建立和完善企業(yè)補充醫(yī)療保險就需要大家從整體思想上做出轉(zhuǎn)變。現(xiàn)階段的情況是很多人對補充醫(yī)療保險都還欠缺認知，人們需要對補充醫(yī)療保險有一定的了解并引起重視。所以相關(guān)部門應(yīng)該做好宣傳普及工作，還應(yīng)該盡快制定出符合社會民情的補充醫(yī)療保險事業(yè)推進措施，為補充醫(yī)療保險的積極推廣和發(fā)展提供堅實的保障，最后要加強補充醫(yī)療保險專業(yè)隊伍業(yè)務(wù)能力建設(shè)。
3）醫(yī)療保險制度應(yīng)該以健全的法律作為堅強的后盾。國家應(yīng)進一步完善相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)保體系中就醫(yī)和報銷流程的各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管和規(guī)范，強化對醫(yī)療機構(gòu)的管理，努力建立醫(yī)療機構(gòu)和社保部門之間良好的運行秩序，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的工作機制。做到嚴格按照相關(guān)規(guī)定工作，防止有關(guān)人員，侵害職工群眾的合法權(quán)益。同時也保護了醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，使醫(yī)療保險事業(yè)不斷提升并健康發(fā)展。
4）對醫(yī)院加強監(jiān)管，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德，從而更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保部門應(yīng)該設(shè)立專業(yè)小組對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，專業(yè)小組成員要不定時查病房，查用藥不合理現(xiàn)象，服務(wù)診斷費用不合理現(xiàn)象。同時，還要加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，努力使我們的醫(yī)務(wù)人員思想端正、作風(fēng)樸實，堅持醫(yī)療工作實事求是，一切從病患者實際出發(fā)，以正直、誠懇的態(tài)度對待病患者，全心全意為患者服務(wù)。
4結(jié)語
第9篇：藥店醫(yī)療保險管理制度范文
第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條社會醫(yī)療保險由政府負責(zé)組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。
第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。
第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會醫(yī)療保險管理工作。
第二章參保范圍與對象
第六條根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學(xué)生醫(yī)療保險。
第七條職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險。
六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。
第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補助費和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。
第九條學(xué)生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡稱中小學(xué)生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡稱少兒）。
第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。
第三章職工醫(yī)療保險
第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經(jīng)市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當(dāng)年財政預(yù)算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔(dān)過重部分的補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。
5．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。
第十三條參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。
第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、專科醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標準統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。
第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95%，個人自負5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結(jié)付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結(jié)付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第四章居民醫(yī)療保險
第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）**市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標準全額繳納。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。
第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
第二十一條參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫(yī)療保險在職職工標準執(zhí)行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。
第五章學(xué)生醫(yī)療保險
第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險基金的來源分別為：
（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。
（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學(xué)生個人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。
（三）社保經(jīng)辦機構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險費，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報銷50%。
第二十三條參加學(xué)生保險的中小學(xué)生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇；大學(xué)生享受門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。
第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。
第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發(fā)生的費用，在6000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付。
第二十六條參保學(xué)生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：
（一）參保學(xué)生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（二）參保學(xué)生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學(xué)生醫(yī)療保險基金不再支付。
第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫(yī)療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第六章社會醫(yī)療救助
第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發(fā)的《**市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發(fā)的《**市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發(fā)的《**市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。
（四）持有民政部門核發(fā)的《**市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會核發(fā)的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個人自負費用負擔(dān)過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預(yù)算安排。
（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條市紅十字會、市慈善總會負責(zé)接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。
第三十一條醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。
（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負醫(yī)療費用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
（三）勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員）個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標準。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。
第三十二條公惠醫(yī)療機構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定后向社會公布。
第七章醫(yī)療保險基金管理
第三十三條用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十四條職工醫(yī)療保險費由地方稅務(wù)機關(guān)和社保經(jīng)辦機構(gòu)按月征繳。
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當(dāng)月中斷繳費處理。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第三十五條社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位，負責(zé)參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學(xué)校及托幼機構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位。
居民及學(xué)生醫(yī)療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費標準不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。
第三十六條用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結(jié)社會保險卡，社會保險卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結(jié)社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險費由個人按規(guī)定標準補繳。
第三十七條社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學(xué)生醫(yī)療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫(yī)療保險當(dāng)年基金不足支付時，由風(fēng)險準備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險準備金不足支付時，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政負責(zé)承擔(dān)。
財政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。
第三十八條建立社會醫(yī)療保險風(fēng)險準備金，風(fēng)險準備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風(fēng)險準備金列入財政專戶管理，專款專用。
風(fēng)險準備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險準備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
第三十九條社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉(zhuǎn)和使用情況進行清算；個人賬戶實際結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。
職工與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。（二）職工在本市社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實行公積金制度的**工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續(xù)計算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個人賬戶清算時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行清算，其實際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補繳的醫(yī)療保險費全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
第四十三條各級政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。
社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。
勞動保障行政部門會同有關(guān)部門負責(zé)查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應(yīng)當(dāng)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十四條任何單位與個人都有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內(nèi)容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經(jīng)費由同級財政安排。
第八章醫(yī)療保險定點單位管理
第四十五條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。
第四十六條勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第四十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。
第四十八條參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補貼與醫(yī)療機構(gòu)主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預(yù)算安排。
參保職工在具有地方補充醫(yī)療保險服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助比例相應(yīng)提高10%。
參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。
第五十條醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目實行準入制度。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《**市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《**市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補入本市地方補充醫(yī)療保險結(jié)付范圍。
定點單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費標準和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標價格規(guī)定。
第五十一條勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務(wù)信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應(yīng)范圍的社會醫(yī)療保險基金，實行升、降級的動態(tài)管理。（一）A級定點單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費用社會共濟基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A(yù)級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。
第五十二條勞動保障行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章醫(yī)療費用結(jié)算管理
第五十三條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機構(gòu)免費發(fā)放。
第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定報銷。
參保人員住院費用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；精神病人在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標準，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結(jié)付。
第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店劃卡結(jié)付。
社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對門診特定項目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。
第五十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費用結(jié)算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算年度累計審核結(jié)付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。
第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。各級勞動就業(yè)管理機構(gòu)負責(zé)失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。
第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機構(gòu)核實后于7個工作日內(nèi)補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔(dān)。
第十章罰則
第六十一條定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負擔(dān)的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)機關(guān)或者勞動保障行政部門依法處理。
第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標準和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報同級人民政府批準后適時調(diào)整。
第六十六條參保職工因工負傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計劃生育手術(shù)費用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
