醫療保險服務精選(九篇)
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第1篇：醫療保險服務范文
有些患者把醫保住院當做健康體檢的過程，住進醫院后要求診療與本次住院無關的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關檢查并要求得到醫治。
患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關的藥品和診療項目，加大了衛生資源的消耗。醫保患者醫療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫療消費。
醫保政策規定按出院人次撥付統籌費用，因此絕大多數醫院存在超支問題，尤其是醫保患者住院比例大、均次住院醫療費用高的三甲醫院超支更加嚴重，醫院的經濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫療費用超支，減少醫院損失，是各家醫院不得不研究的課題。
1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫院的“虧損”。
2醫保政策不當導致醫院政策性虧損如醫保患者的冠心病治療，人均統籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發生醫療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發生醫療費用的人均達到37000元，人工關節置換術、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫保的人均統籌費用，所以大型綜合性醫院每年要為醫保患者墊付的大額醫療費用，而不能資金回籠。
3醫保政策規定的醫保患者住院醫療費用應在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫院是屬于治愈一名患者，醫療費用就要超支一個，醫生無法按照醫保費用診病治病。
4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛生資源的過度消耗。
對策探討
1醫保政策應該不斷調整和完善，根據醫保基金收支平衡、略有節余的原則，醫保政策制定者應該不僅關心社會工資提升增加了繳納數額，而且還要注意到不斷開展新技術、新療法、新項目，以及醫療技術的提高、人口老齡化和發病年輕化趨勢等原因造成的醫療消費不斷上漲的現象。醫保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫院的利益。
2醫院與醫保政策制定部門間要經常溝通，建立良性互動，醫院可以提出合理的建設性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據和事實依據，爭取政策調整和政策性補償，要合理控制醫療費用。
第2篇：醫療保險服務范文
論文摘要：社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫療機構購買服務，確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創造條件，充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。
醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。
一、大學生醫療服務合同的性質界定
醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：
1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。
2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。
3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。
二、大學生醫療服務合同現狀及原因
我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：
1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。
2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。
3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。
三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務
要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。
1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件
預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。
2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場
市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。
3.落實各方責任，切實把學生的利益發在第一位
第3篇：醫療保險服務范文
論文摘要：社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫療機構購買服務，確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創造條件，充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。
醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。
一、大學生醫療服務合同的性質界定
醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：
1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。
2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。
3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。
二、大學生醫療服務合同現狀及原因
我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：
1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。
2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。
3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。
三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務
要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。
1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件
預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。
2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場
市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。
3.落實各方責任，切實把學生的利益發在第一位
第4篇：醫療保險服務范文
【摘要】隨著衛生事業各項改革的不斷深化，出現了很多新情況和新問題。如何切實保障醫患雙方合法權益，如何應對日趨增多的醫療糾紛及其帶來的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫療風險等問題日益受到重視。在此背景下，一些醫院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護病人利益的同時，又能維護醫療機構及醫務人員合法權益的保障機制。
【關鍵詞】醫療保險；醫療；體制
【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國醫療體制改革的深人，醫療保險制度(以下簡稱“醫保”)日趨完善。幾年來的醫保工作，有成功的經驗，也有遇到挫折的困惑，筆者現總結了以下幾點做法和體會。1.建立社會醫療保險的綠色通道
國家、單位、個人三位一體共同成為醫療費用的載體，同時三方面的共同利益對醫療機構提出了更高的要求。優質、高效、低耗、便捷的醫療服務才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經受得住社會的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時治療和有效處置。而且醫院也收到了良好的社會效益、技術效益和經濟效益。2.為醫保人群提供更優質的服務
社會醫療保險是現代醫療保障發展的必然趨勢，做好職工參加醫療保險(以下簡稱參保)的服務工作，也是現代醫院參加市場競爭的一個重要方式，沒有配套的服務措施，再好的技術和環境，也會使參保患者望而卻步。這樣就會使醫院失去很大一部分的醫療市場，醫院沒有患者就面臨著生存的危機，這是任何管理者不可忽視的重要問題。
醫療保險體系的供、需、保三方中，醫院是連接保方(我國社會醫療保險是政府和企事業單位，其代表是社會醫療保險管理部門)與需方(參保人—我國社會醫療保險現階段是職工)的橋梁。充分發揮好其橋梁作用，是關系到貫徹社會保險工作成敗的關鍵所在。所以醫院如何做好服務工作是至關重要的。使病人一踏進醫院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優美環境。3.提高醫保管理技能
醫療保險工作是一項新生事物，它改變舊的就醫模式，還有很多新的工作都在試運行階段。加強醫療保險政策和法規的學習，深刻領會上級指示精神，全面貫徹好醫療保險的各項規章制度，使《醫保》工作順利進行具有重要意義。一是加強全員教育培訓。為使醫務人員自覺執行各項醫改政策，為《醫保》工作打下堅實的基礎。二是建立嚴格的規章制度。任何工作都要有健全的規章制度，建立健全《醫保》規章制度是開展好《醫保》工作的前提，只有健全的規章制度，才能確保《醫保》工作有章可循、按章處理，使管理工作走上制度化、規范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關事項。同時嚴格執行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費藥品、檢查、治療時一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫務人員也經常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關系。同時我們還認真的聽取和征求他們的意見和建議，以便隨時改進我們的工作，使醫保患者花最少的錢、接受最好的醫療。4.積極宣傳醫保政策
醫保政策宣傳的及時、到位與否，是醫院醫保管理的“靈魂”，需高度重視。醫保辦通過院周會宣講、醫院內外網信息平臺、醫保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道、全方位、及時的宣傳醫保政策，讓醫務人員以及廣大參保患者掌握必要的醫保知識，對于醫保協議的重點內容以及醫保限適應癥藥品目錄，匯編成冊，下發至全院醫護人員，強化醫護人員對醫保重點政策的理解與實施，以便于更好的為參保患者提供醫保服務，同時盡量避免因醫保政策掌握不到位給自身以及醫院帶來扣款、扣分的損失。在參保患者醫療就診的各個環節，根據參保患者的醫保需求發放相關的醫保資料，如在醫院門診大廳，發放“醫保病人門診慢性病、門特申報標準、流程以及鑒定相關資料”，安排專人答疑解惑參保患者的醫保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參保患者發放“醫保病人住院須知”，詳細告知其在醫院住院期間醫保權利(如哪些情況享受醫保待遇、具體醫保報銷政策等)以及義務(如如實告知疾病發生情況、不得冒名住院以及遵守醫院相關管理規定等)；在各病區，逐日發放每日費用清單，清清楚楚標注每項醫療費用的醫保類別以及醫保費用實時報銷情況，讓參保患者明明白白就醫。積極配合各級醫保經辦機構，參與各種大型的醫保宣傳周、宣傳日活動，努力創建和諧醫保環境。5.提高服務水平
醫保政策的順利實施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫保政策，對醫療知識、物價政策等也要了解、熟悉。但現實工作中，醫保辦工作人員大多來源護理、財務、計算機以及藥學等專業，缺乏醫保專業以及醫療專業系統的業務技能，通常是邊干邊學。這就要求我們的醫保工作人員要不斷加強業務技能的學習，除了修煉好醫保政策必修課以外，對醫療知識、藥學知識、物價知識也要不斷的學習；另一方面，在不同的醫院醫保辦工作職能也不盡相同，有的醫保辦只承擔醫保管理、服務職能，有的醫保辦還兼有醫保報賬以及三個目錄對照、醫保考核、物價管理以及參保業務辦理等職能，工作職能界定的不同對醫保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學習，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務水平，才能更好的為參保患者以及臨床科室服務，做好醫保管理工作。參考文獻
第5篇：醫療保險服務范文
第二條 本市基本醫療保險醫療服務設施范圍按照《北京市基本醫療保險醫療服務設施目錄》（以下簡稱《醫療服務設施目錄》）執行。
第三條 基本醫療保險醫療服務設施，是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的，物價部門制定了收費標準的生活服務設施。
第四條 市勞動和社會保障局負責組織制定本市《醫療服務設施目錄》，確定基本醫療保險基金的支付標準。并征求市財政局、市衛生局、市物價局、市中醫局和有關專家的意見。
第五條 基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施范圍：
（一）參保人員就診或轉診的交通費、急救車車費；
（二）參保人員住院期間病房內的除床位費以外的其他服務設施費用以及損壞公物的賠償費；
（三）參保人員住院期間的陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用；
（四）參保人員住院期間的膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第六條 基本醫療保險基金支付的醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門診、急診留觀床位費。
第七條 本市參保人員住院床位費及門診、急診留觀床位費按以下規定支付：
（一）住院床位費，按本市物價部門規定的普通住院床位費和等級加收標準支付；
（二）需隔離以及危重病人的住院床位費（含門診、急診留觀病人的ICU監護床位費），按本市物價部門規定的床位費標準支付；
（三）門診、急診留觀床位費，按本市物價部門規定的普通床位費標準支付。
對已包含在住院床位費或門診、急診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。
第八條 本市參保人員因公外出、探親期間患病，或因病情需要經醫療保險事務經辦機構批準轉往外埠基本醫療保險定點醫療機構住院治療（含門診、急診留觀治療）發生的床位費，如低于本市基本醫療保險規定的普通住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫療保險的規定支付；高于本市基本醫療保險規定的普通住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險的規定支付。
第九條 定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位支付標準，在安排病房或門診、急診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或其家屬。參保人員或其家屬可以根據定點醫療機構的建議自主選擇不同檔次的病房或門診、急診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構在沒有選擇余地，必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或其家屬同意。
第6篇：醫療保險服務范文
關鍵詞：商業保險 醫療保險 醫療服務 監督
近年來，隨著醫療保障制度體系的不斷完善，管理服務能力不斷增強，對醫療保險基金安全平穩運行發揮了重要作用。然而，社保經辦機構經辦人員、管理力量和辦公條件等方面的不足，成為提升管理服務能力、加強醫療服務監督進程中遭遇的尷尬。廣東省湛江市推行商業保險機構經辦與基本醫療保險相配套的補充醫療保險服務，率先取得較好的成效，為商業保險機構參與醫療保障體系建設、加強醫療服務監督提供較好的例證。
一、引入商業保險參與醫療服務監督所發揮的作用
（一）發揮資源優勢，減輕社保經辦機構壓力
商業保險在人力、技術、服務和網絡上具有較大的優勢，讓其深入到醫院、社保機構中去，并提供專業的產品精算、風險管控和理賠服務，能大大地彌補社保經辦機構經辦人員、辦公條件和管理力量不足， 減輕政府增設經辦機構和人員編制的壓力，降低經辦管理成本，減輕財政增支壓力，使長期困擾醫保經辦機構的管理成本難題得到緩解。
（二）強化醫療服務監督，有效遏制違規行為
在商業保險與社保的合作中，由于新增了一定額度的醫療補助由商業保險機構賠付，商業保險機構不得不投入大量的監督力量控制風險。一方面監督醫院，減少不合理的醫療費用，另一方面，對參保人進行監督，降低騙保風險，有效遏制違規行為。
（三）提升商業保險機構利潤、行業地位和市場影響力
對于商業保險機構而言，費率合理、監督到位促使其得到不錯的利潤，同時，通過與社保機構合作，宣傳了形象，推廣了服務，贏得了信任，大大提高其行業地位和市場影響力。對于商業保險來說，醫療保險的參保者也是龐大的潛在客戶源，可以進行二次開發，提供附加性保險產品供參保人選擇。這些對于商業保險機構來講是很有吸引力的。
（四）便民惠民措施鼓勵病人就醫，提高醫院收入
在商業保險機構協助下，大額醫療報銷手續大大簡化，免去患者層層審批、多次往返之苦。另外，保險機構為控制自身風險，加大了對醫院的監督，客觀上遏制不合理的醫療費用，而且真正做到便民、惠民，使群眾無論參保、看病的積極性都提高了，醫院接收就醫和年業務收入也有較大的增長。由于不合理的醫療費用得到遏制，參保者“看得起病”， 減少拖欠醫療費的現象，醫院資金周轉良好。
二、引入商業保險加強醫療服務監督的成功因素
從上世紀90年代城鎮職工醫療保險建立至今，不少地區已嘗試提取醫療保險基金的一部分，向商業保險機構購買補充醫療保險，由商業保險機構承保封頂線以上醫療費用，自負盈虧，但所達到的效果僅止于資金的放大效應和風險的轉嫁，并沒取得像湛江市那樣好的社會效益。湛江市引入商業保險參與經辦各類醫療保障管理服務，其成果被描述為“群眾不多花一分錢，政府不多出一分錢，居民保障大幅提高，覆蓋面更加廣泛”，成為了推行商業保險機構參與醫療保障體系建設的成功典范。在湛江市補充醫療保險服務運行模式中，商業保險機構作出了實質上的努力：
（一）投入大量工作人員和駐院“醫保專員”參與監督
商業保險機構不愿做虧本的生意，因此，自愿協助社保局對醫療服務進行監督，防止基金浪費，這符合其逐利動機。商業保險機構必須將風險監控前置，即實行事中監督。以湛江市為例，商業保險機構為達到較高的監督水平，投入了實質性監督力量：投入大量工作人員與社保經辦人員合署辦公，經辦醫保業務和提供政策咨詢。并派駐大量有醫學基礎的工作人員到各大中醫院，擔任“醫保專員”，負責對醫院的各個就診環節進行全程跟蹤監督、巡查、審核。防止醫院開大處方、“掛床”等虛高醫療費現象，控制不必要成本。一旦發現“掛床”住院現象，保險機構有權拒絕向醫院支付相關費用。對跨越常規診療程序直接進入不必要的高收費、大檢查項目的現象，工作人員會及時制止并通知其糾正。
然而與湛江市運作模式不同的是，某些地區也將醫療基金的一部分用于購買補充醫療保險，但其管理模式只停留在資金的安排上，商業保險機構不參與實質性的事中監督，只參與事后監督，缺乏對醫療服務行為控制和引導，監督不深入，流于形式，以致沒能有效遏制醫療費的增長，造成保險機構虧損，合作難以維持。
（二）參與制定操作規程，投入資金加強網絡開發
與社保局共同制定《基本醫療保險診療常規》，共同開發醫保信息管理系統，對參保人員就醫行為實施全程監控，并將醫保專員掌握的住院巡訪、病歷審核結果等相關信息導入系統，由商業保險機構專人負責分析評價并及時向定點醫療機構進行反饋，投入具有自主知識產權的“社保通”醫保信息系統，這成為醫療保障和風險管理的基礎。
（三）與社保機構、醫院之間進行及時傳遞信息
對醫院的違規行為和就醫人員的騙保行為，及時反饋至社保局，社保局回復處理方案。社保局又將醫院的違規行為反饋到醫院，醫院對違規科室實行逐層扣罰，直到科室具體負責人，有效地提高醫療機構和參保者的自律性，防止醫院開大處方、“掛床”等虛高醫療費現象。
三、保障商業保險與社會保險互惠共贏的措施
要充分利用商業保險的資源優勢，發揮其在醫療服務監督中的作用，必須研究和摸索出一套完善的機制，合理平衡多方利益，達到共贏、可持續發展的局面。
（一）進一步規范經辦權限和操作辦法
由于醫療保障服務具有信息不對稱的特點，在逐利動機的推動下，商業保險機構有可能利用這一特點侵害受益人的利益。商業保險機構在經辦醫療保障業務中的權限包含什么，應該控制在什么范圍內，是值得我們去研究的。一方面，要授予商業保險機構一定的權限，讓其充當經辦、監督的角色，另一方面，加強監管，防止其虛假宣傳、遲延賠付、不合理拒賠等損害參保人和醫院正當利益的行為。因此，要明確各類委托業務的具體操作辦法，并在實踐中不斷細化、不斷規范，并對承擔醫保業務的商業保險機構的資質要求、管理責任、服務收費等實現規范化，以便于各地推廣，也便于相關政府部門監督。
（二）引入市場競爭機制，促使其在競爭中完善
壟斷、單一的管理主體會缺乏競爭壓力，將難以最大限度地發揮控制費用、規范醫療服務行為的作用，因此，應運用競標等公開的市場競爭方式，對商業保險機構的資質、人員配備、網絡開發、服務網點、專業技術水平、財會制度、商業信譽、經營規范、資金實力、內部考核機制等方面進行綜合評估，選擇最具市場競爭力、最符合要求的商業保險機構去經辦社會醫療保障業務。引入市場競爭機制，有利于控制管理成本，使商業保險機構在競爭中完善服務，提高效率。
（三）定立合理的保費費率厘定機制，實現互惠共贏
科學合理的保費費率厘定機制是可持續發展的核心機制性因素，因此要不斷總結歷史數據，及時調整保費費率。湛江市購買商業保險的投保費率，也是基于以前年度的數據累積不斷摸索和調整的。
隨著歷史數據的沉淀和和計算經驗的積累，定立保費費率的手段應該上升到一定水平，如運用專業化的經營理念和精算管理手段進行定量分析，定立一套合理的保費費率厘定機制，提高厘定保費的準確度，避免事前預計不周，事后頻繁調整的現象。為此，應加強社保機構和商業保險機構專業人員的引入和培訓，以提高基金管理、費率厘定的專業水平，遵循適度性、合理性和公平性原則，務求一方面使商業保險機構不虧本、有盈利，另一方面發揮醫療保險基金的最大效用，避免不必要的浪費，實現社保基金和商業保險利益的平衡。
在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。今后，我們應在這個方向上加強研究和探索，不斷完善合作機制，讓保險業努力承擔社會責任，參與醫療服務監督，在參與醫療保障體系建設的積極作用。
第7篇：醫療保險服務范文
一、開展黨風廉政和精神文明建設。
深入貫徹黨的十七大精神，認真開展“為民服務、創先爭優”、“企業滿意機關、群眾滿意科長、社會滿意站所”、“三萬”、“治庸問責”等活動，充分發揮黨支部和黨員干部的戰斗堡壘和先鋒模范作用，轉變工作作風，提高業務水平。在全體衛生監督員中開展“遵章守法、執法為民”教育活動，無“吃、拿、卡、要”現象發生，塑造了良好的衛生監督執法形象。加強衛生監督員的業務學習，先后舉辦兩期培訓班對全局衛生監督員進行相關法律、法規培訓，全面提升衛生監督員的綜合素質，進一步改進工作作風。
二、嚴格許可程序，規范許可管理。
要求工作人員認真履職，嚴格按照法定程序辦事，規范行政行為。在衛生行政許可工作中，對符合辦理條件的，必須按承諾時限辦理，對申報資料不全的，詳細指導一次性補全手續。并嚴格進行現場審查，由經辦衛生監督員、科室負責人、分管領導和主要領導逐一審核簽字后，方可打印發證。嚴格按程序操作，無亂發證現象發生。
三、日常監督與專項整治相結合，加強衛生執法工作。
（一）醫療機構衛生監督工作成效顯著。
根據《湖北省衛生廳衛生監督重點檢查計劃》的通知要求，認真貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療廢物管理條例》等法律法規，全面開展醫療市場衛生監督。在打擊非法行醫及非法采供血、規范醫療廢物處置、醫療機構內鏡消毒、傳染病防治、打擊“兩非”、打擊“黑心棉”、醫療美容、藥店坐堂行醫、非法醫療廣告、消毒產品等方面作出了突出成績。
1、保障執業資格，規范執業行為，杜絕安全隱患。按照省市打擊非法行醫專項行動工作要求，我局制定了打擊非法行醫專項行動實施方案，并在全市范圍內開展以打擊非法行醫（無證行醫，醫療機構聘用非衛生技術人員執業，超出《醫療機構執業許可證》批準診療科目開展診療活動，擅自移點，租借、出賣、轉讓《醫療機構執業許可證》）為主要內容的專項整治活動。在檢查中發現部分醫療機構存在聘用非衛生技術人員執業、超出《醫療機構執業許可證》批準診療科目開展診療活動的違法行為，對情節較輕的制作了《現場檢查筆錄》，同時也下達了《衛生監督意見書》，對情節較重的進行了立案查處。加強對采供血機構和醫療機構臨床用血的日常監管，確保全市無違法采供血行為。加強對藥店坐堂行醫和非法醫療廣告整治工作：在監督檢查中發現3家藥店未辦《醫療機構執業許可證》擅自進行坐堂行醫，當即給予了取締。對于醫療廣告，嚴格控制把關，長期對市無線電視臺和有線電視臺的廣告信息進行監測，杜絕了非法醫療廣告通過媒體對外播放。
2、傳染病防治衛生監督常抓不懈。我市二級醫院、鄉鎮衛生院均設置了感染性疾病科，對傳染病病原體污染場所、物品及醫療廢物實施了消毒處理，傳染病疫情管理全部實行了網絡直報。市疾病控制中心按照相關要求對傳染病疫情信息和疫情報告進行了分析、調查與核實，在全市定期對醫療機構開展了傳染病疫情報告檢查和業務指導。
3、加強醫療廢物監督管理。全市醫療機構醫療廢物采用的是集中處置的方式，醫療廢物實行了分類、收集并使用了醫療廢物專用包裝物及容器，醫療廢物暫存點設施符合規定。對醫務人員及醫療廢物收集、運送人員開展了相關知識培訓。我們針對個別個體醫療機構未建立醫療廢物管理制度、使用過的一次性醫療用品未及時毀形處理、醫療廢物處置無資料登記保存等情況制作了《現場檢查筆錄》，下達了《衛生監督意見書》。依據《消毒管理辦法》，對全市使用和經營消毒產品的單位進行了監督檢查，向業主講解經營和使用消毒產品應注意的事項：一要向消毒產品生產企業索取衛生許可證復印件；二要索取消毒產品備案憑證或者生產許可批件復印件；三要查驗消毒產品的名稱、標簽（含說明書）應當符合衛生相關規定和標準。
4、嚴格醫療機構內鏡消毒監督。我市的醫療機構內鏡消毒檢驗工作由市疾控中心負責，采集樣品、檢驗并出具檢驗報告單，消毒合格率100%。醫療機構做到了內鏡清洗與診療環境分開、有內鏡消毒效果監測記錄、消毒滅菌效果監測周期符合每季度監測一次的要求，使用中的消毒劑濃度符合要求。
5、在打擊“兩非”中，以《母嬰保健法》和《醫療機構管理條例》等法律法規為依據，重點對婦產科、b 超室、藥房內計生藥品進出渠道進行了監督檢查，b超室和婦產科的顯著位置張貼嚴禁“兩非”的警示標識，b超登記本上詳細記錄孕婦基本信息，計生藥品有專人專柜負責管理，要求計生藥品的進出與處方相符，新生嬰兒戶必須戶戶見面，確認出生嬰兒性別，嚴格執行出生嬰兒的統計和通報聯系制度，確保無“兩非”事件發生。
6、打擊“黑心棉”專項行動措施得力。根據《省衛生廳轉發衛生部等部門聯合開展打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動方案的緊急通知》精神，我局迅速組織衛生監督員對全市醫療衛生機構集中進行了監督檢查，重點檢查各級醫療衛生機構纖維性的醫療廢物的管理情況；各級醫療衛生機構被褥床單、枕頭、棉絮的采購、索證記錄情況。均未發現有使用黑心棉的現象。
（二）餐飲服務食品安全監督管理工作有聲有色。
認真貫徹《食品安全法》，繼續履行餐飲服務食品安全監管職能，加大監管力度。對全市餐飲服務單位（業主）進行認真有效的監督，監督覆蓋率達100%，監督頻次達2-4次/單位，沒有發生一起餐飲服務單位的飲食安全事故。把食品安全先進縣（市）創建、食品安全專項整頓以及高、中考期間食品安全監管工作有機整合起來，組織轄區餐飲單位負責人參加了食品安全專項整治培訓，落實食品安全責任人制度，加強行業自律，確保餐飲食品安全。全面完成了全市小餐飲單位的普查建檔工作，摸清了全市小餐飲基本情況，成功創建了市小餐飲示范鄉鎮和小餐飲示范街，確定“小餐飲”行業示范鎮，示范街（村）。
（三）職業（放射）衛生工作。
認真貫徹實施《職業病防治法》，提高全社會對職業病防治工作的認識和重視，切實保障勞動者健康，促進我市社會經濟發展。根據省市有關文件精神，制定了職業病防治工作的宣傳方案，并組織了實施。開展《職業病防治法》宣傳活動，分發《職業病防治法》知識競賽試題；組織重點企業的分管領導參加職業病防治工作培訓、勞動者職業衛生培訓。
搞好放射診療單位及放射工作人員的職業健康監護以及檔案的監督管理。認真組織、督促全市各級醫療機構和部分廠礦企業的放射工作人員進行了健康體檢。
（四）學校衛生、公共場所衛生、生活飲用水衛生監督管理工作。
為切實加強學校衛生工作，有效預防食物中毒和傳染病的發生，保護青少年身體健康和生命安全，我局扎實開展了學校飲用水、食品安全和傳染病防治監督檢查，確保了我市學校無群體性食物中毒和飲用水污染事件的發生及傳染病的爆發流行。
第8篇：醫療保險服務范文
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
第9篇：醫療保險服務范文
第一條為建立和完善適應社會主義市場經濟體制的社會保障制度，保障本市企業職工的基本醫療，有效控制不合理的醫療費支出，減輕企業負擔，根據國家有關醫療制度改革的規定，結合本市實際，制定本暫行辦法。
第二條本市行政區域內的下列企業及其職工（含退休人員），除國家另有規定的外，均應參加企業職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）：
（一）國有企業和城鎮集體企業；
（二）股份制企業；
（三）外資、合資、合作企業；
（四）港澳臺胞投資企業；
（五）私營企業。
城鎮個體勞動者適用本暫行辦法。
企業離休人員不適用本暫行辦法。
第三條醫療保險堅持國家、企業、個人共同承擔，醫療保障水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應的原則，實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。
鼓勵開展補充醫療保險、商業保險和社會救助，不斷提高醫療保障水平。
第四條醫療保險由本市及各縣市區人民政府統一組織實施，實行市、縣兩級統籌，屬地管理。
本市及各縣市區醫療保險行政管理部門對醫療保險實施行政管理。
本市及各縣市區衛生、醫藥、財政、審計、價格管理、經貿等部門，依照法定職權協同做好醫療保險的管理工作。
第二章醫療保險管理機構
第五條本市及各縣市區社會勞動保險機構負責醫療保險的具體工作，承擔下列職責：
（一）負責醫療保險基金的收繳和管理；
（二）負責核發《企業職工基本醫療保險證》；
（三）負責審核和支付企業職工基本醫療費；
（四）同級醫療保險行政管理部門委托的其他事項。
第六條社會勞動保險機構必須健全醫療保險基金的財務、會計、統計制度和醫療保險基金的支付、查詢、轉移程序，嚴格依照國家規定及時足額支付企業職工基本醫療費，并接受醫療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監督。
第七條醫療保險管理經費經醫療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預算。
第三章醫療保險基金的收繳和管理
第八條企業職工的醫療保險費，由企業和職工個人共同繳納。企業按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
個體勞動者的醫療保險費，由本人按當地上年度職工平均工資的9%繳納。
企業中的退休人員個人不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據上級機關規定及經濟發展、工資增長等因素確定和適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條醫療保險費按月繳納，由經辦的社會勞動保險機構與參保企業簽訂合同，委托企業開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。
職工本人應繳納的醫療保險費，由企業從其工資中代為扣繳。
個體勞動者應繳納的醫療保險費，由本人或人直接向當地社會勞動保險機構繳納。
第十條企業因停產、半停產或瀕臨破產等原因按月繳納醫療保險費確有困難的，可以向當地醫療保險行政管理部門申請，經批準并與社會勞動保險機構簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應當如數補繳醫療保險費及利息。
第十一條依法宣告破產的企業，在清償債務時，應當優先清償所欠繳的醫療保險費和退休人員10年的醫療費。退休人員的醫療費以當地上年度退休人員平均醫療費為標準計算。
企業合并、兼并、轉讓的，由承擔其債權、債務的企業繳納原企業欠繳的醫療保險費。
第十二條企業應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，自覺接受企業工會和職工的監督。
第十三條企業繳納的醫療保險費支出列入企業管理費用。私營企業和個體勞動者繳納的醫療保險費列入成本。
第十四條醫療保險費一律存入社會勞動保險機構在銀行開設的企業職工基本醫療保險基金專戶，實行專項儲存，專款專用。
醫療保險基金及利息不計征稅費。
第十五條本市及各縣市區社會勞動保險機構應當為參加醫療保險的企業職工、退休人員和個體勞動者設立醫療保險個人帳戶，辦理《企業職工基本醫療保險證》和有關手續。
第十六條企業職工、退休人員的醫療保險個人帳戶，按下列規定設立和補充：
（一）職工個人繳納的醫療保險費全部劃入其醫療保險個人帳戶；
（二）從企業繳納的醫療保險費中，以職工個人繳費工資為基數，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫療保險個人帳戶；
（三）從企業繳納的醫療保險費中，退休人員按本人基本養老金總額的5%劃入醫療保險個人帳戶。
個體勞動者的醫療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫療保險費中劃入。
第十七條醫療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫療，不得提取現金。
參加醫療保險的職工調動工作單位的，其醫療保險個人帳戶儲存額隨之轉到調入單位所在地的社會勞動保險機構或者其他社會醫療保險機構。
第十八條醫療保險費在扣除劃入醫療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫療保險社會統籌帳戶。
第四章醫療保險基金的使用
第十九條企業職工、退休人員和個體勞動者從參加醫療保險的第二個月起，依照本辦法規定享受醫療保險待遇。
凡未按規定及時足額繳納醫療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫療保險待遇。
第二十條享受醫療保險待遇的人員在醫療機構門診治療或在藥品經營機構購藥，所需費用從其醫療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。
第二十一條享受醫療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規定病種所需的醫療費用，分年度計算先由本人按其醫療保險個人帳戶年繳費工資基數的5%支付，超過部分按下列規定負擔：
（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔20%，退休人員個人負擔15%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔10%，退休人員個人負擔8%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（三）10000元以上至當地上年度職工平均工資四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔5%，退休人員個人負擔3%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（四）當地上年度職工平均工資四倍以上的部分，通過補充醫療保險、商業保險或社會救助途徑解決。
前款規定的數額，以上含本數，以下不含本數。
第二十二條享受醫療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經醫療機構的主治醫生同意，進行《基本醫療保險服務項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負擔20%。
第二十三條享受醫療保險待遇的人員確需轉往本行政區域以外住院治療的，須經取得基本醫療保險服務資格的縣級以上醫療機構同意，并經社會勞動保險機構審查備案，方可轉往外地縣級以上醫療機構住院治療。
第二十四條職工工傷所需醫療費用按照工傷保險的有關規定辦理。
因交通事故或醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。
企業中的離休人員和企業職工供養直系親屬的醫療費，仍按原有規定執行。
第五章醫療保險服務
第二十五條符合下列條件的醫療機構，可以申請取得基本醫療保險服務資格：
（一）持有當地衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》；
（二）自愿遵守醫療保險服務的有關規定；
（三）具有相應的管理制度、管理人員和必要的設施、設備；
(四）自覺接受社會勞動保險機構的檢查和監督。
醫療保險行政管理部門會同衛生行政主管部門對符合條件的醫療機構，核發《基本醫療保險服務資格證書》，并由社會勞動保險機構與醫療機構簽訂醫療保險服務合同。
第二十六條醫療機構對出具《企業職工基本醫療保險證》的人員，確診患有《基本醫療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預付金后，應當及時安排住院治療，其余部分的住院預付金由社會勞動保險機構在3日內預付。
享受醫療保險待遇的人員出院時，由醫療機構開具住院醫療費用清單，經社會勞動保險機構核定該患者自付的醫療費數額，并由本人向醫療機構交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構支付給醫療機構。
第二十七條醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫療保
險服務項目販、《基本醫療保險住院病種目錄》及《基本醫療保險藥品目錄》的規定，超出規定提供治療、服務或者使用藥品所發生的費用，社會勞動保險機構
不予支付。
第二十八條醫療機構對享受基本醫療保險待遇的人員進行治療時，必須按價格管理部門規定的收費標準和藥品價格收費。
第二十九條醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用專用復式處方和復式醫囑。
社會勞動保險機構和享受醫療保險待遇的人員，有權查詢處方、醫囑和收費清單，醫療機構應當給予方便，不得無故拒絕。
社會勞動保險機構、享受醫療保險待遇的人員與醫療機構之間因醫療費結算發生爭議的，可以申請仲裁機構仲裁。
第三十條社會勞動保險機構對在基本醫療保險服務工作中取得顯著成績的醫療機構，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫療機構，醫療保險行政管理部門、衛生行政主管部門可以視情節輕重給予警告、責令限期改正，直至取銷其基本醫療保險服務資格，并可提請有關行政主管部門給予行政處罰。
第六章附則
第三十一條搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人，所發生的醫療費用，由市、縣市區人民政府視具體情況統籌解決。
第三十二條本辦法施行前的醫療費欠帳，由企業按原規定辦理。
實行補充醫療保險的企業，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。
第三十三條《基本醫療保險服務項目》、《基本醫療保險住院病種目錄販及《基本醫療保險藥品目錄》由**市勞動局、**市衛生局、**市物價局共同制定。
