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關鍵詞 企業補充醫療保險 保障水平 集約化管理
中圖分類號:F272 文獻標識碼:A
企業補充醫療保險是我國多層次醫療保險體系的重要組成部分,其主要形式有:(1)商業醫療保險機構舉辦;(2)社會醫療保險機構經辦;(3)大集團、大企業自辦。下面就一些企業自辦的補充醫療保險在運行中存在的問題進行分析。
一、企業補充醫療保險的制度建設
根據國發〔1998〕44號文件精神,企業出臺了《建立企業補充醫療保險的指導意見》,各基層單位根據指導意見,建立本單位企業補充醫療保險實施細則。主要內容包括補充醫療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫療保險支付項目、補充醫療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地政策等因素不同,其實施細則各有不同。
二、企業補充醫療保險運行中的主要問題
(一)醫療保障水平、支出結構不均衡,統籌能力不強。
基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取,使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化,醫療消費水平也日漸提高,尤其是退休職工人數較多的基層單位,補充醫療保險待遇多向老職工傾斜,用于退休職工的醫療費用報銷資金占總支出的70%以上,影響了在職職工的醫療消費需求,各單位的支出結構存在不均衡,進而影響保障水平。
(二)補充醫療保險保障標準不統一,影響員工穩定和人力資源的合理配置。
由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地經濟發展水平等因素,造成員工的補充醫療保障標準不統一,保障水平高低不一,在企業內部形成員工之間的攀比,在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩定,也影響企業人力資源的優化配置與有序流動。
(三)企業制定的補充醫療保險指導意見的醫療保障水平略顯不足。
從各基層單位按照企業總部的補充醫療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看,參保職工住院醫療費自付部份的報銷比例不高,例如“發生的超過基本醫療保險住院起付線以上,最高支付限額以下的醫療費用,扣除按基本醫療保險及各種附加保險的規定報銷部分,其自付部份在職職工由企業補充醫療保險金報銷5O%-70%”,個人會負擔自付部份的30%以上。同時,指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此,企業補充醫療保險不能完全彌補基本醫療保險從企業自建自管到屬地化管理帶來的醫療保障水平降低的需要,出現了基金支出不足與醫療保障不到位的矛盾。
(四)補充醫療保險基金逐年累計結余掛帳風險。
各基層單位為確保補充醫療保險基金合理使用,以保障職工重大疾病時的支付能力,每年補充醫療保險基金計提數的使用上均有結余,有的單位累計結余多達幾百萬,這部分結余逐年累計進入下一年基金,在財務掛帳。對于一個大型企業集團而言,企業補充醫療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規范,長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。
(五)工作人員不專業,管理水平不足,服務質效不高。
由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫療費用報銷,各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用,工作量也相當大。同時,企業補充醫療保險支付的項目必須符合基本醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施項目內發生的醫療費用,一般來說,企業的保險工作人員不具備相應的專業知識,對職工的相關問題不能有效解答,對票據的審核可能不到位,也就不能更好的服務員工,補充醫療保險管理職工審核中難免會出現不符合規定的報銷項目。這些都將給企業帶來一定的風險。
三、企業補充醫療保險管理對策思考
(一)企業補充醫療保險制度辦法標準化。
在企業內制定和執行統一的制度和辦法,突出補充醫療保險的保障功能定位,做到各基層單位職工享受的醫療保障水平基本平衡,弱化職工的攀比心理,營造企業和諧穩定氛圍,一定程度上也利于職工的合理流動,統一的政策和標準也有利于企業總部管理規范和各單位執行高效、服務到位。
(二)企業補充醫療保險基金管理集約化。
加強企業補充醫療保險隊伍建設,引進和建立集中統一的信息處理平臺,做到企業集中管理和統籌使用補充醫療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業總部,總部根據統一政策集中審核撥付大額醫療保險費用,通過對資金集中管控、信息集中處理,切實增強企業全局范圍內統籌調劑能力和在線監控能力,降低財務和政策風險,形成補充醫療保險的基金集約化管理模式。
(三)企業補充醫療保險報銷業務專業化。
引進專業機構,搭建補充醫療保險小額醫療費用報銷支付的集中審核報銷專業化平臺,讓員工享受規范、高效的專業服務。企業總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金,降低管理成本,規避財務風險。
(作者單位:四川省電力公司技術技能培訓中心,四川電力職業技術學院)
全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后,已有79個城市作為流動城鎮基本醫療保險試點城市,并計劃在近幾年覆蓋全體城鎮非從業居民。這是建立城鎮基本醫療保險制度和農村建立合作醫療制度之后又一重大舉措,是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分,也是構建和諧社會的必經之路。國務院下發的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》明確要求開展城鎮居民基本醫療保險試點工作要充分發揮城市社區服務組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能。加強社區服務平臺建設,做好基本醫療保險管理服務工作,大力發展社區衛生服務和社區醫保是社區居民醫療保險制度改革,能否順利進行的重要保證。
一、城鎮居民醫療現狀及存在問題
(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式,在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員,因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求,呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因,有以下幾點:
第一,較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們,居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高,設備簡陋,生怕在社區就診“小病拖成大病,感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。
第二,社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱,雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多,但還是沒法滿足患者要求,好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑:在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。
第三,調研還發現,現在社區醫療衛生的定位非常籠統,大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育,沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別,沒有細致考慮各地醫療資源現狀,發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后
職工的醫療保險平臺是單位,城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上,每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站;但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作;社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務,這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然,國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議,也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化,社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據,對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全,難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力,難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題,嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區醫療保險工作的對策思考.
城鎮居民醫療保險試點的推開,是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度,加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動,按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力,合理確定繳費基數和繳費比例,在開展養老保險擴面的基礎上,同步推進居民醫療保險擴面行動,避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險,為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。
(一)城鎮居民醫保試點基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發,根據各方承受能力,合理確定籌資水平,保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求,同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平,擴大醫療保險的受益面,確保醫療保險的長足發展。
第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點,明確確定地方進行試點的自愿性,充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合,城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險,充分尊重群眾的意愿和選擇,政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。
第三,屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任,國家確定基本原則和主要政策,地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定,以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能,貼近基層、和諧社會,從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法,大力實施“低費率、保大病”的政策,鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險,將城鎮居民完全納入社會保障范圍。
第四,統籌協調原則。堅持以人為本,做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接,保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。
(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系
1.建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系,由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控,每月對轄區居民繳納保費情況進排查,督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。
2.按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價;對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控,存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。
3.完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位,實現定人、定崗、定責,條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織,形成四級監控、爭議調處網絡,實行網絡式管理,隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況,維護參保居民合法權益,把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復,確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。
(三)建立執法、維權機制。
1.加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制,形各部門齊抓共管的工作局面,特別是對惡意欠費群眾,嚴重違反醫療保障法規的團體、機構,加大聯合處罰力度,取消其信貸款、社保、民政,勞保優惠政策享受資格等,該強制執行的從速處理,該依法處理的決不手軟,并在新聞媒體上、社區街道及時曝光,使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。
2.建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性,明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力,將突發造成的損失降到最低點。
3.完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度,對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的,先由街道、社區專項資金墊付,當街道社區無力支付時,啟動市、縣級應急周轉金,確保社會秩序持續穩定。
(四)強化基礎設施,提高服務能力
1.全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中,要有醫療保障工作責任,按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求,進一步加強醫療保障服務建設,在村(社區)建立醫療保障服務站;梳理醫療保障工作各項管理和服務職能,確保醫療保障管理與服務職能的下延。
[關鍵詞] 企業醫院社會化;醫療體制改革;病床工作效率評價
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210(2009)08(c)-134-02
烏魯木齊鐵路局哈密醫院于2004年1月1日起,實施職工醫療保險制度改革;2004年7月1日,醫院正式移交地方政府管理,同年更名為“哈密地區第二人民醫院”。兩項重大變革相繼運行,打破了過去醫療衛生條塊分割的局面,將醫院推向激烈的競爭市場,使醫院的工作狀況發生根本性轉變。由此,醫院的管理模式也隨之發生相應的改變,現就醫院運行4年多來的狀況進行分析探討,總結經驗,促進醫院醫療工作的發展。
1資料與方法
1.1一般資料
統計室年度報表。
1.2 方法
通過統計圖、表分析醫療改革前后的變化狀況。
2 結果
2.1 2003~2008年病床使用率動態數據
見表1。
2.2 各年度住院患者治愈率、好轉率、有效率
見圖1。
2.3 各年度患者平均住院日比較
見圖2。
3 討論
3.1病床使用率下降的原因
醫保制度改革后的2004年病床使用率較改革前的2003年明顯下降,其主要原因是:鐵路醫保制度改革的實施,使原本享受公費醫療就醫的鐵路職工,轉變為由個人承擔部分醫療費用,門診就醫則個人承擔全部醫療費用;獨生子女住院由基本全免(由鐵路局承擔)轉為承擔部分醫療費用。由此,醫療服務總需求不斷減小,導致醫院病床使用率直接下降。
醫保制度改革后,醫保患者就醫選擇的自由度增大,鐵路醫保病患者不僅可向本地有較強競爭力的大醫院就診,還可以直接轉入新疆醫學院、腫瘤醫院等技術力量雄厚的自治區級醫療機構就醫。鐵路病源的流失也成為病床使用率下降的一個原因。見圖3。
3.2提高工作效率的措施
針對上述情況,院領導帶領全院工作人員主動改變心智模式,要求大家解放思想,更新觀念,樹立憂患意識、機遇意識、創新意識、市場意識和責任意識,改進工作方法,擴展全方位優質服務,創造各種條件促進醫院醫療技術發展。根據本地區病種情況,采取“請進來、送出去”的方式(請知名專家來我院講學、坐診,指導手術,并定期選派醫院骨干到自治區和國內各大醫院進修學習)積極開展新技術、新業務,為醫院創造良好的學術氛圍;同時發展專科建設,成立了腔鏡、腫瘤外科、血液凈化等科室;并要求科室主任重視危重患者、疑難患者的管理,加強全員業務學習,提高醫療質量,將醫療質量管理落實到每一個環節,使醫院管理更加規范、標準化,促進了醫院的發展。
大力作好宣傳工作,擴大醫院知名度。醫院制訂了長期的形象宣傳方案,重點向社會宣傳醫院的特色科室,新科室、學科帶頭人以及醫院一系列為病患者服務的舉措,先后通過電視臺、報紙、公交車站牌廣告、市繁華地段形象廣告、印發宣傳材料等形式向市民宣傳醫院新形象,做到報紙有文章,電視有圖像。同時制訂了《哈密地區第二人民醫院濟困方案》,設立了濟困病房,對下崗職工、低保戶等特困病患者來院就醫實行優惠政策。并選派醫療骨干醫生到邊遠鄉鎮醫院開展醫療下鄉服務,不僅解決了邊遠地區、農牧區病患者就醫難的問題,也擴大了醫院在哈密地區的知名度。
拓展領域、貼近群眾、發展社區衛生服務工作。根據醫院和轄區居民的實際情況,對社區服務站的開設做出了相應的調整,增加了4個社區衛生服務站,滿足了社區醫療的需要,方便了小區居民的就醫問題。見圖4。
圖4 提高工作效率因素分析圖
有了正確的指導方向,有了全院職工的共同努力,醫院得以迅速發展,醫院移交屬地管理后,病床使用率逐年上升,以2004年為基數,5年來,病床使用率年平均發展速度為106.61%,年平均增長速度為6.61%。住院患者的各項治療指標無較大波動,患者評價住院日逐步下降,表明醫院的醫療質量穩定,醫院已逐漸走出發展的低谷,步入良性發展的好勢頭。
4 小結
醫療保險制度改革和企業醫院社會化,為鐵路職工及家屬就醫廣開門戶,擴大了病患者選擇醫療機構的權利。
鐵路醫院移交地方政府管理,由企業向事業轉型,醫院的管理形式也相應發生了根本性質的變化。主要表現在原企業單位時,工資100%由鐵路局支付,一些大中型醫療設備按計劃撥入醫院;移交后,鐵路3年內逐年遞減撥付工資,其余資金全靠醫院自身盈余,3年后納入地區財政,房建及醫療設備的購置由醫院自行解決。這些擺在領導和干部職工面前的現實性問題,無形中加大了醫務人員及院方的壓力,從而或多或少地滋生出一些不利于患者的因素,對社會產生負面影響。因此,應考慮支付全額工資,以減輕醫療人員的后顧之憂,使之全部身心投入到醫療工作之中,從醫德到醫技同時過硬。
鐵路醫院移交地方政府管理,把企業醫院在毫無準備的情況下,推向了競爭激烈的醫療市場,對醫療部門及地方政府都是較大的考驗。它迫使醫院迅速轉變,不斷提高醫療服務質量,改善服務態度,加強醫院管理,促使合理檢查、合理治療,合理用藥,用過硬的業務技術贏得良好的口碑,用對患者勝似對親人的良好服務態度,贏得患者的信任。同時加大了地區間醫療機構的橫向聯系,對區域內醫院的醫療進步起到積極的推動作用,促進了地區醫療衛生事業的快速發展,也逐漸使移交后的醫院走向正規發展之路。
[參考文獻]
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目前,各企業退休職工的服務管理差別很大,有的企業管理人員力量強、素質高,經費充足,硬件設施齊全,活動室、學校等一應俱全,定期組織退休職工開展療休養、文體活動,開辦各類學習班,發放節日慰問金、企業年金、醫療等各種生活補助。而有的企業什么都沒有,對退休職工基本不管不問。都是國有企業的職工,為國家工作了一輩子,退休后,待遇差距大,確實有失公平,造成部分員工心里不平衡,對企業和社會怨言很大。
1.退休職工養老金和醫療保險有較大地區差異。全國各省市的醫療和養老待遇都不一致,一些特殊群體的生活補助費也不同,如勞模、高級職稱和在企業退休的干部、退伍士兵等,有的地方有補助,有的地方沒有,補助標準也各不相同,特別是對于一些跨地區參保的國有企業,這一矛盾尤為突出,如果參保地比職工工作生活所在地的待遇差,職工意見會非常大,很難接受。
2.有的企業歷史遺留問題使退休職工對企業怨氣很大。國企退休職工多,時間跨度長,由于企業自身或國家政策原因,或多或少都遺留了一些問題,許多是企業自身無法解決的,例如:(1)住房貨幣化補助,國家在進行住房改革,對沒有享受到福利分房或面積不夠的老員工進行貨幣化補助時,對企業沒有強制要求,很多企業都沒有執行;(2)退休金由企業發放向社會發放過渡過程中,造成養老金差異,有的退休只差幾天,養老金差了幾百元;(3)企業辦社會分離過程中,形成的退休待遇不同。企業辦的公安、學校、醫院等,在與企業分離的過程中,遺留了很多的問題,造成了很多不公平。這些問題涉及人員較多,容易引發,有些個體的矛盾也很棘手,處理不好,有可能造成較大危害。企業在維穩的壓力下,為了解決一些矛盾,往往采取給予增加補助的辦法,有的是按月發放,這樣就使員工和企業緊緊的聯系在一起,背離了國家實行社會化養老、為企業減負的初衷,也為以后全面實行社會化養老增加了困難。
二、全面實施國企退休人員社會化管理,是改變現狀、化解矛盾的有效手段
國有企業退休人員實行社會化管理服務,是指國有企業職工達到法定退休年齡辦理正式退休手續后,退休養老金由當地政府主管部門指定專業銀行機構實行社會化發放,日常管理服務與原國有企業工作單位分離、移交戶口所在地的城鎮街道或社區,實行屬地化管理,這是體現社會公平,徹底解決國企職工養老的根本辦法,是大勢所趨,是改革發展的方向。其實國家在2003年就積極推進企業退休人員社會化管理服務,為此專門下發了文件《關于積極推進企業退休人員社會化管理服務工作的意見》中辦發[2003]16號,而且對街道和社區的主要管理服務工作在文件中進行了明確,許多地方也進行了積極的嘗試,取得了一些成功的經驗。但經過這么多年,國企退休職工交社區管理,在大多數地區都沒有太多進展,這里面原因很多,而且目前要全部移交也確實存在很多困難,許多問題急需解決。
1政府應完善相關政策法規。國家雖然出臺了指導性的文件,但并沒有強制性的法規,也缺少可操作性的實施細則,這是國企退休員工至今沒有移交社區管理的主要原因。國家應盡快制定完善有關政策法規,對國企退休職工移交社區管理進行強制規定,并對社區的管理服務標準進行規范,確保國企員工退休后,能立即與企業脫離,移交社區管理,在社區得到經濟、生活和文化娛樂等方面的基本保障。
2.街道和社區應加強軟硬件建設。國企退休職工移交社區管理后,要得到理想的服務,需要社區建設一支強有力的管理服務隊伍,還要有完善的服務配套設施。目前的情況還有很大差距,各地情況也有很大差別,國家應在這方面加大投入,采取有償服務和無償服務相結合,不斷提高服務水平,保證退休職工晚年生活幸福。
3.妥善解決歷史遺留問題。國企退休職工中的歷史遺留問題,也是企業退休職工無法移交社區管理的一個重要原因。這些問題不解決,如果退休職工脫離企業移交社區,有訴求的退休職工會有抵觸,對他們而言,脫離企業就意味著他們的問題就永遠無法解決了;對街道和社區而言,在重大歷史遺留問題解決以前,他們也不愿接收。所以,歷史遺留問題,需要國家和企業一起,認真的進行梳理,盡可能的予以妥善解決,為順利移交做好各項準備工作,如住房貨幣化補助、分離企業辦社會等問題,可能需要國家出臺可操作性的法規文件進一步規范,甚至政府給予財力支持。
4.統一全國養老和醫療保險待遇,確保跨地區自由轉移。不同地區,退休職工的醫療服務和社區養老服務質量可以有差別,但是享受待遇標準不應有差別,國家應統一全國養老和醫療保險待遇,消除各地區之間待遇不同造成的不公平,也為職工跨地區轉移社保關系掃清障礙,方便退休職工居住地變化后,能將養老和醫療關系轉移到居住地,只有這樣,才能與社區的管理服務銜接,國企退休職工的權益才能真正得到保障。
關鍵詞:社會保險 異地就醫 直接結算
一、異地就醫的基本概念
異地就醫是指參保人員在參保統籌地區(參保地)以外的其他統籌地區(就醫地)定點醫療機構就醫行為。
二、產生異地就醫的原因
我國已進入老齡化社會。老人因投靠子女、旅游、探親等原因擴大了流動的空間。特別是在新疆地區,解放初期全國各地青年支援新疆建設,到現在他們都步入老年,其中一部分人員退休后回到原籍定居,也增加了異地就醫的病員數量。其二,我國城鎮化進程不斷加快,流動人口加大,異地工作人員增多,也是產生異地就醫的重要原因之一。其三,衛生資源配置不平衡,也會產生異地轉診就醫的問題。
三、報銷必備條件
下列參保人員發生需要由基本醫療保險統籌基金等支付費用的異地就醫,應當向參保地社會保險經辦機構申請辦理異地就醫手續。一是長期異地參保人員,包括異地安置退休人員、長期異地生活、工作、學習的參保人員;二是需要異地轉診的參保人員;三是異地急診搶救或急診住院治療的參保人員;四是其他符合參保地規定的異地就醫參保人員。
四、選擇定點醫院
長期異地參保人員,需要按參保地規定辦理長期異地就醫登記,并在就醫地選定選擇5家不同等級的定點醫療機構就醫。
五、報銷申報材料
第一,住院需提供:《醫療費用申報單位確認表》、發票(有財政監制章)、費用明細匯總單(每頁上加蓋醫院醫保辦或醫務處公章)、出院證、醫院級別證明、完整的住院病歷復印件(包括病案首頁、出院記錄、入院記錄、長期醫囑、臨時醫囑、檢查化驗報告單)、醫保號并填寫參保人員申報零星醫藥費用登記單。
第二,門診特殊慢性病需提供:《醫療費用申報單位確認表》、發票、處方(單病單處方,處方上每種藥品標明單價,檢查化驗項目需附報告單)、醫保號并填寫參保人員申報零星醫藥費用登記單。
第三,異地安置人員除上述材料外還需提供《新疆維吾爾自治區區級單位基本醫療保險異地就醫人員登記表》復印件。
第四,轉診轉院人員除上述材料外還需提供自治區社會保險管理局醫保中心轉診轉院登記備案證。
六、醫保審核
醫保中心接收報銷資料后,按照三個目錄(藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施項目目錄)由專人進行審核。審核過程十分復雜,要根據醫院的等級計算出起付線、先行自付、統籌段自付、全額自付、大額段自付、床位費、統籌基金支付、大額補助支付、公務員補助支付、參保個人支付等費用。
七、財務結算
醫保審核后內部移交到財務部門進行支付,并通過銀行將報銷基金(由醫療保險基金支付的部分)轉入到參保人員單位賬戶內,基金到賬后再由單位打入參保人員銀行卡內,一個完整報銷程序才算完成。
八、存在的問題和缺陷分析
1.異地就醫只能回原參保地報銷,醫療費用先由個人全額墊付,參保人員負擔過重、報銷所需要的資料繁瑣、報銷周期長、經濟壓力大
例如我單位有一名退休職工在南京市長期居住辦理了異地安置,今年5月6日至11日因病在南京市住院治療,住院費用10784元,全部先由本人墊付,墊付的住院費用就相當于他本人三個月的退休工資。6月7日將住院資料從南京市寄到單位,因缺少病歷又通知本人到醫院復印,6月底將病歷復印件郵寄來單位,因醫保中心每月23號以后不再收資料,只有等到7月初報到醫保中心審核, 8月15日從醫保中心結算回來,9月初報銷基金8620元才從醫保中心賬戶打入到單位賬戶,再由單位財務人員打入本人銀行卡內,從住院墊付到藥費報銷整個周期大約4個月時間。另外還有在南京市屬于三個目錄內的,在參保地就不一定屬于三個目錄內,這次住院不在目錄內的全自費費用就達到1310多元,再加之起付線、統籌段內自付等由個人承擔的費用總計2164元,本單位還有公務員補助,如沒有公務員補助,個人承擔的更多,負擔更重。
還有我單位在珠海市安置退休人員反映,我區實行的單病種單處方在珠海市看門診慢性病太麻煩,他有三種慢性病,當地醫院各病種都是分科的,他每次開藥在一個醫生那里開三種慢性病藥,醫生都會拒絕,他就每次掛三個號,一個普通號掛號費就是7元,三個號21元,無形中就加重了經濟負擔,每次報藥費還要填寫確認表,都要在當地醫院的醫保辦公室蓋章,對老年人來說,特別麻煩和辛苦。
本單位還有在天津、珠海、杭州、新疆伊犁等地異地居住的退休人員,占退休人數的10%左右,他們都有二三種以上的慢性病,平時門診慢性病報銷周期也都在2個月以上,對他們個人來講異地看病難、看病貴、報銷周期長、手續繁瑣、個人墊付資金大、負擔重等是個現實問題,他們都盼望著國家能早點實現全國醫保一卡通。
2.對醫療保險制度嚴肅性的影響和制度監管漏洞
第一,全國各地基本醫療保險實行的是屬地化管理,統籌層次低、就醫政策不統一、報銷比例不一樣、三個目錄也不同,所以審核難度大、速度慢,工作人員勞動強度大。第二,參保人員到異地就醫,容易遭到異地醫院過度醫療,無法進行監管。第三,參保人員在異地就醫的情況無法進行有效身份核實,可能會出現冒名頂替、弄虛作假、騙保等現象發生,因此將造成醫保基金的大量流失。
九、制度建設建議
第一,國家應當投資構建更大的醫療保險管理計算機網絡平臺,開發和安裝為各統籌地區參保人員異地就醫及結算醫療費用的應用軟件。
第二,統一各統籌地區醫療機構的結算辦法,盡快建立全國醫療統籌機制,實行全國參保人員就醫“一卡通”。
第三,各地醫保部門異地就醫結算手續應該統一,醫療機構提供的醫療費用結算清單和發票格式也應該統一,以促進異地就醫結算程序的標準化,使異地就醫結算順暢運轉。
第四,各醫療服務機構和醫療保險之間的信息傳遞需要全國通行,以記錄和處理參保人的基本信息、繳費記錄、醫療情況以及費用等內容,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
十、展望未來
目前,新疆各地州(市)持新的社會保障卡(一卡通)的參保人員,到烏魯木齊市看病(相互之間實行雙向異地就醫),就可以刷卡報銷(即時結算)了,并且全區已印制了全國通用的社會保障卡(一卡通),各地社保經辦機構正在加緊進行參保人員社會保障卡的印制發放工作,為實現全區乃至全國醫療保險社會統籌打好基礎工作。按照自治區工作目標,2012年重點實現其他地(州、市)職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險參保人員在烏魯木齊異地住院以及全區范圍內異地普通門診、異地藥店購藥的即時結算。2013年實現全區范圍內相互之間異地就醫即時結算。
當前,企業社會保障的社保財務科目涉及到基本養老險、補充養老險、基本醫療險、補充醫療險、生育險大額保險、工傷保險及商業保險等,員工個人和單位誰來負擔這些保險?納稅服務司稱,對于企業年金的個人繳費部分,不得在個人當月工資、薪金計算個人所得稅時扣除。但企業繳費計入個人賬戶的部分是個人因任職或受雇而取得的所得,屬于個人所得稅應稅收入,在計入個人賬戶時,應視為個人一個月的工資、薪金,不扣除任何費用,按照“工資、薪金所得”項目計算當期應納個人所得稅款,并由企業在繳費時代扣代繳。對企業按季度、半年或年度繳費的,在計稅時不得還原至所屬月份,均作為一個月的工資、薪金,不扣除任何費用,按照適用稅率計算扣繳個人所得稅。對因年金設置條件導致的已經計入個人賬戶的企業繳費不能歸屬個人的部分,其已扣繳的個人所得稅應予以退還。各用人單位的社會保險實行“統一繳費險種、統一繳費基數、統一繳費辦法”,即養老、醫療、失業、工傷、生育“五險合一”;同時明確,用人單位如果不按規定繳納各項社會保險,將承擔相應責任。國家要要明確財政對社會保障的責任。近幾年來,國家財政對社會保障的投入力度在持續加大,但缺乏對政府承擔社會保障責任的明確界定,具有一定的隨意性,這對于社會保障這樣一項事關國計民生的重大制度安排而言,顯然是有嚴重缺陷的。加大宣傳社會保險給居民帶來的切實利好,并提高社會保險對居民的保,減少居民在社會保險的個人負擔比例
二、在我國企業社會保險責任源于法律的規定,具有正當性與合理性
企業有責任為職工繳納養老、醫療、工傷、失業、生育保險費;提供解除勞動關系的證明以及辦理社會保險登記。自08年金融危機以來,我國的社保體系經歷了進一步的改革與發展。目前,我國社保基金存在著多級的管理形式,一般中央及省屬的企業養老、失業保險是實行省級統籌,對于其他的險種多是實行市級統籌抑或縣級統籌。現下企業依據政策展開社保項目,實施社保屬地化的分級管理,作為補充保險基金的重要主體,企業社保基金財務運作管理的優異程度直接影響著企業社保基金的管理收付。但是,就目前我國企業社會保險責任的追究機制依然不夠完善,完全不足以約束企業完全履行社會保險責任。企業在給員工繳納社會保險費中關于個人與企業分別承擔的部分賬務處理,分為兩種情況,其中一是企業當期繳納社會保險費的賬務處理;二是企業當期未繳納社會保險費的賬務處理。其中哪些費用是由員工個人承擔?那些費用由企業承擔?員工的個人所得稅是在什么情況下需要交納?根據國家相關政策規定,分別簡述如下:
(1)養老保險費實行社會統籌,養老保險制度是參加基本養老保險的勞動者退休后能享受相應的保險待遇的一種制度,是對所有勞動者和用人單位按統一政策規定履行繳納養老保險費的義務;
(2)基本醫療保險費用于參保職工的醫療補償,由企業和參保職工按照一點的比例進行繳費,雙方共同負擔;
(3)大額醫療保險是一種互助共濟的社會保險形式,是由個人繳納的;
(4)生育保險費由單位向社會保險經辦機構繳納,不需要職工個人進行繳納,它也是實行社會統籌的,建立生育保險基金;
(5)工傷保險費是利用社會統籌的方法,對用人單位的工傷保險費進行集中,然后建立工傷保險基金,使在生產經營活動中遭受意外傷害或患職業病造成死亡、喪失勞動力的職工得到賠償;
(6)失業保險費是屬于社會保險體系之一,具有強制性、互制性和普遍性。基金是由政府建立,是對一些因為失業帶來的生活來源暫時中斷的勞動者提供物資幫助和促進再就業的制度。當前,我國企業繳納的各項社會保險總費率為職工工資總額的31.3%,已經突破了國際上規定的25%的警戒線。繳納比例如下:養老保險:企業交工資總額的20%左右,職工個人交8%;失業保險:企業交工資總額的2%,職工個人交1%;醫療保險:企業交工資總額的6%左右,職工個人交2%;工傷保險:企業按不超過工資總額的1%繳納,職工個人不交;生育保險:企業按不超過工資總額的1%繳納,職工個人不交;
三、關于財務對企業繳納社會保險費的處理
財務處理企業為職工繳納各種保險的原則:
1.保險費從成本(費用)中的列支
被各企業列入成本(費用)的勞動保險費是企業為職工繳納的基本社會保險費、補充養老保險(即企業年金,提取職工工資總額的4%以內)、補充醫療保險費(職工工資總額的4%以內)從應付福利費列支,應付福利費不足的也列入勞動保險費成本(費用)。單位從應付福利費中的列支是企業為職工繳納的基本醫療保險費;為職工建立的補充養老保險;為職工繳納商業保險費;為職工建立補充醫療保險費(職工工資總額百分之四以內);但不能出現應付福利赤字的情況。
2.保險費從應付工資中的列支
企業為員工提供更好的福利保證可以從工資中扣去部分金額企業支付部分購買商業保險,讓員工從物質生活和精神鄰域都得到最大的保證安慰。
3.由員工自己承擔保險的費用
【關鍵詞】國有企業;社會保障;社會保險
新時期,加快建立和完善社會保障體系是貫徹落實科學發展觀,構建社會主義和諧社會的迫切要求。我國的社會保障體系包括社會保險、社會救濟、社會福利、優撫安置、社會互助和個人儲蓄積累。各大型國有企業均設立有自己的社保機構和管理中心。這些社保部門有責任為企業職工做好社會保險工作,并且有義務就建立健全大型國有企業社會保障體系建言獻策。
一、要切實保障失業分流職工的基本生活
(一)做好離職分流工作
改革開放以來,困擾國有企業改革和發展的一個突出問題就是冗員過多。實行減員增效是國有企業改革的重要內容和重要條件,是實現國有企業改革和脫困目標的關鍵因素之一。但是我們在做好減員增效工作同時,也要注重失業分流人員的安置為題,這是關系的社會發展、企業安全生產的重要問題。規范職工離職程序,保障失業職工基本生活需求,并代繳各項社會保險費。鼓勵有條件的國有企業實行主輔分離,轉崗分流,安置企業富余人員,減輕社會的就業壓力。降低企業生產成本、提高效益和效率。
(二)嚴格按照“三三制”原則落實資金
對社保資金籌集實行“三三制”原則,即就業者單位、個人和政府共同出資。在這里,單位是第一責任人,個人是第二責任人,政府是最后出面人、兜底人。現階段,在基本養老保險、基本醫療保險和失業保險方面,單位和個人的交費比例有明確規定,我們可以按照這些規定加大征繳力度,提高收繳率,強化基金支付能力。籌集資金是做好國有企業職工基本生活保障工作的關鍵環節。堅持實行企業、社會、財政各自負擔的辦法落實資金。
(三)搞好三條保障線的相互銜接
對停崗、離職職工在進行再就業培訓后仍未實現再就業的,按規定與原企業解除勞動關系,符合條件的可到當地失業保險經辦機構登記,享受失業保險待遇。失業人員家庭經濟困難的,可按規定享受城鎮居民最低生活保障待遇。三條保障線相互銜接、相互補充,形成當前具有中國特色的社會保障制度。
二、積極促進失業職工再就業
(一)廣開就信息渠道
當前及勞動力供大于求的矛盾十分突出,必須通過多種渠道開辟新的就業信息渠道。一是保持國有經濟的穩定增長。擴大就業的根本出路在于發展經濟,中央提出增加對基礎產業和基礎設施建設的投資,調整收入分配政策,擴大內需,拉動經濟增長,一個重要考慮就是解決就業問題。二是積極調整和完善所有制結構,發展多種經濟形式并存的中小企業。目前非公有制經濟已成為吸納就業的重要渠道,中小企業是就業的主渠道。三是積極調整產業結構,大力發展第三產業,特別是社區服務業。四是提倡靈活多樣的就業形式,如非全日制工、季節工、短期工、臨時工、計時工等。五是落實再就業優惠政策,鼓勵自謀職業。
(二)加快轉變就業觀念
各基層要有針對性地開展多形式、多層次的就業培訓,提高失業職工再就業能力。在提高勞動者素質的同時,減緩就業壓力。引導失業職工徹底擺脫各種傳統擇業觀念,樹立面向市場自主擇業、自強創業的觀念。用人單位也要轉變用人觀念,社會各方面都要理解、尊重失業人員。
(三)加快勞動力市場建設
逐步建立市場導向的就業機制。加快推進勞動力市場建設,進一步完善失業保險制度,形成勞動力合理流動的市場就業機制。實現勞動力市場的科學化、規范化、現代化,為失業職工提供就業指導和信息服務。同時,整頓和規范勞動力市場秩序,依法保護求職者的合法權益。在此基礎上,因地因時引導和促進失業職工進入市場,逐步形成企業富余人員直接通過勞動力市場實現就業的新機制。
三、建立健全社會保障體系
堅決貫徹落實養老、醫療、失業、工傷等社會保險制度改革,形成比較完善的獨立于企業之外的社會保障體系,確保國有企業失業職工的基本生活,確保企業離退休人員養老金的按時足額發放,保障職工群眾的基本醫療,促進國
企業改革和社會穩定。
(一)依法擴大社會保險覆蓋范圍
依法逐步擴大社會保險覆蓋范圍,加強社會保險基金征繳,加大貫徹《社會保險費征繳暫行條例》和《失業保險條例》的力度,依法將應參加社會保險的單位和職工全部納入社會統籌,提高個體、私營和外資企業的參保率,以及事業單位參加失業保險的工作。完善靈活就業人員的參保辦法,同時,加強社會保險費征繳和清欠工作。以及事業單位參加失業保險的工作。對用人單位拒不參加社會保險和拒繳社會保險費等行為,堅決按條例規定予以處罰。形成保障項目完善,群眾普遍受惠的社會保障體系框架。
(二)進一步完善城市“低保制度”
在有條件的地方探索建立農村居民最低生活保障制度同時,加快建立城鄉特殊困難群眾的社會救助體系,幫助他們解決看病、子女上學等實際困難。完善農村“五保戶”供養制度。
(三)積極穩妥地推進醫療保險制度改革
醫療保險制度是社會保險體系的重要組成部分,推進新型農村合作醫療制度試點和城市社區醫療服務體系建設,探索建立醫療救助制度。繼續加大政策支持和財政投入,促進社會保障事業發展,要加快改革步伐。
(四)拓寬社會保障籌資渠道
要加強社會保險基金管理。由于社會保險基金收支缺口不斷增大,要繼續加大政策支持和財政投入,促進社會保障事業發展。通過增加公共支出、加大轉移支付等措施,加大對社會保障的支持力度,夯實社會保障基礎,提高社會保障基金風險抵御能力,切實保障各方面困難群眾的基本生活。在加強基金征繳、努力開拓新的基金來源渠道的同時,嚴格管理各項社會保險基金,嚴禁擠占挪用,確保基金的安全和增值。
一、外派對象
1、集團總部及各成員單位優秀管理干部;
2、具有本科以上學歷的可塑性大學生;
3、業務骨干、專業技術人員及其它各類管理人員。
二、外派任務
1、籌建新單位開業與經營;
2、組建培養一支屬地化優秀員工團隊;
3、聚集品牌商品、開發新項目、倡導星級服務和現代管理理念,實現利潤最大化;
4、創建具有友誼特色的優秀企業。
三、外派紀律
1、必須貫徹落實集團的經營理念,創造性地開展工作;
2、必須把集團利益放在首位,廉潔自律,作風正派,體現出友誼人的奉獻精神與優良品質;
3、必須服從領導,執行決定,嚴格執行集團的各項規章制度,顯示出友誼集團的嚴明紀律;
4、必須忠于職守,和諧團結,展現出友誼集團的團隊精神。
四、外派管理
1、集團派出、輪換的人員,需經集團主管副總、總經理批準后實施;各經營單位派出、輪換的人員需經各單位總經理批準,報總部人力資源部備案后實施。
2、外派人員由派往單位負責管理,安排日常工作及生活,并實施有效地監督檢查。并擁有外派人員提職、降職或處分的建議權。集團中層以上外派干部提職、降職或處分由總部政工部負責;其他外派人員的提職、降職或處分由派出單位負責。
3、外派期間,為企業做出突出貢獻者,予以晉升;工作失誤,造成不良影響的,按集團的有關規定處理;
五、外派待遇
1、外派人員按所任職務級別由派出單位支付工資,并享受保險及相關福利。費用由其派往單位負擔。
2、外派人員醫療保險規定:對外派人員因病異地治療采取市內統籌。
(1)、異地日常門診治療由個人現金支付(個人基本醫療費仍按醫保中心規定按月按比例劃入個人ic卡賬戶)。
(2)、異地辦理住院(按出差人員辦理急診入院):在三個工作日內電話通知醫保中心備案;出院后一個月內由企業持相關資料到醫保中心報銷。
(3)、異地住院起付標準:1500元由個人承擔,住院費(在統籌基金范疇內用藥)由個人承擔:30%,其余由社會統籌基金支付。
3、外派人員生活補助標準:900元/人.月
4、外派人員住房補貼標準:
總助以上:1200元/月
其它人員:800元/月
北京、上海在此基礎上增加500元/月,蘇州在此基礎上增加200元,縣級地區下浮200元/月。
六、駐外休假
1、外派人員每年享受20天駐外假。原則上外省3月一次,每次5天;本省1-2月一次,每次2天。
2、具體休假時間所在單位根據工作需要由本人申請、經單位主管經理、總經理批準;經營單位總經理休假需向總部政工部報批。
七、附則
1、外派人員休假往返交通費按連友字()第3號關于《工作人員差旅費開支標準的暫行規定》執行;
2、外派人員未回本地休假,其家屬可前往探親的,集團可報銷其往返交通費1人/次;
為保障勞動者在生育和施行計劃生育手術時得到必要的經濟補償和生育醫療補貼,根據《中華人民共和國勞動法》、《四川省人口與計劃生育條例》等法律、法規的規定,結合成都市的實際,制定本辦法。
第二條(適用范圍)
本市行政區域內的下列用人單位和人員(不含離退休人員)適用本辦法:
(一)企業及其職工;
(二)基本醫療保險關系在本市的國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員;
(三)民辦非企業單位及其職工;
(四)有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工;
(五)沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業者;
(六)外商投資企業的中方職工;
(七)外地駐蓉機構及其職工。
在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員,不適用本辦法。
第三條(主管部門)
市勞動保障行政部門主管本市生育保險工作。區(市)縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的生育保險工作。市和區(市)縣社會保險經辦機構(以下簡稱社保機構)具體承辦所轄統籌范圍的生育保險經辦業務。
第四條(保險原則)
生育保險應遵循以下原則:
(一)生育保險水平應與本市社會經濟發展水平相適應;
(二)生育保險實行屬地化管理;
(三)生育保險基金實行市級統籌,分級管理,以支定收,收支平衡。
第五條(繳費標準)
用人單位為其職工按本單位職工工資總額的0.6%繳納生育保險費。職工個人不繳費。用人單位人均工資總額低于上一年本市職工平均工資60%的,以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。
沒有雇工的城鎮個體工商戶、自由職業者的生育保險費由其本人按上一年本市職工平均工資的0.6%繳納。
第六條(征收方式)
生育保險費由基本醫療保險關系所在地的社保機構與基本醫療保險費一并征收。
用人單位改制、重組后,應由改制、重組后的單位繼續繳納生育保險費。企業依法破產應依照法定程序清償欠繳的生育保險費。
國家機關的工作人員、事業單位的職工、社會團體的專職人員,其所在單位繳納的生育保險費按有關規定在支出預算中列支;企業繳納的生育保險費在管理費中列支。
第七條(女職工保險待遇)
參加生育保險的單位和人員按規定不間斷、足額繳納生育保險費滿12個月后,符合《四川省人口與計劃生育條例》有關規定生育、施行計劃生育手術的女職工,由社保機構按下列標準撥付生育保險待遇。
(一)生育津貼:以女職工生產前12個月本人的生育保險繳費工資總額除以365日后,按不同情形分別計算生育津貼:
1.妊娠滿7個月生產或流產的乘以90日;
2.妊娠滿3個月不滿7個月生產或流產的乘以42日;
3.妊娠不滿3個月流產的乘以14日;
4.剖宮產增加15日;
5.多胞胎的每多生產一個嬰兒增加15日。
(二)生育醫療費包括女職工因懷孕、生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院床位費和藥品等費用。生育醫療費實行定額結算。
社保機構按前款規定撥付給用人單位的費用,用人單位必須用于女職工在生育、產假期間應享受的工資及福利待遇。社保機構撥付的費用不足以支付的,其差額由女職工所在單位補足;社保機構撥付的費用有結余的,其結余歸入女職工所在單位的職工福利費。
符合國家、省、市規定的晚育或母乳喂養增加的產假及產假期間的工資待遇由所在單位按有關規定執行。
第八條(男職工配偶補貼)
參加生育保險的男職工按規定不間斷、足額繳納生育保險費滿12個月,其配偶屬于未參加生育保險的非城鎮人口、城鎮無業人員或已參加生育保險但繳費不滿12個月的人員,符合計劃生育有關規定生育的,按女職工生育醫療費的50%給予一次性生育補貼。
第九條(計劃生育手術費)
計劃生育手術費包括因計劃生育實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通術所發生的醫療費用。計劃生育手術費按價格主管部門制定的標準,由社保機構定額結算。
第十條(并發癥和醫療事故)
生育或施行計劃生育手術引起的部分并發癥所發生的符合基本醫療保險的住院醫療費用,比照基本醫療保險的有關規定和支付比例納入生育保險基金支付;因手術而造成醫療事故,按有關規定處理,生育保險基金不予支付。
第十一條(保險關系轉移)
參加四川省省級養老保險統籌的用人單位,在初次參加本市生育保險時,其參加本市基本醫療保險統籌的年限視為生育保險的參保年限;本市機關、事業單位、社會團體,初次參加本市生育保險時其基本醫療保險的參保年限視為生育保險參保年限;市級統籌區域外的生育保險關系轉入本市,其轉入前生育保險繳費年限與轉入后的生育保險繳費年限連續未間斷,前后繳費年限合并計算。
第十二條(申報期限)
享受生育保險待遇的人員在生育或施行計劃生育手術之日起90日內,由用人單位或本人到社保機構申報生育保險待遇,逾期未申報的,作為自動放棄處理。申報時須提供有關證明材料。
第十三條(暫停撥付情形)
用人單位欠繳生育保險費2個月以上(不含2個月),社保機構暫停撥付應享受的生育保險待遇,用人單位應在女職工生育或施行計劃生育手術之日起90日內,持有關證明材料到社保機構備案。暫停撥付期間職工應享受的生育保險待遇由用人單位支付,用人單位按國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定將拖欠的生育保險費補足后,社保機構再予撥付。逾期未備案的,由用人單位承擔相應責任。
個體參保人員中斷生育保險繳費2個月以上(不含2個月),視為重新參保。
第十四條(基金管理)
生育保險基金實行財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得挪用。
第十五條(繳費標準調整)
生育保險繳費標準的調整,由市勞動保障行政部門會同市財政等部門共同提出,報市政府批準。
第十六條(基金管理監督)
市社會保險基金監督委員會和各級勞動保障行政部門、財政部門負責生育保險基金的監督管理;審計部門負責生育保險基金的審計監督。社保機構負責生育保險費的征收、管理及撥付生育保險待遇,并建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第十七條(不按規定參保責任)
用人單位未按規定辦理生育保險參保手續,或未按規定申報應繳納的生育保險費數額,按國務院《勞動保障監察條例》的規定由勞動保障行政部門責令限期改正,并處以瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款;情節嚴重的,按國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定,對直接負責的主管人員和其他責任人員可處以1000元以上5000元以下罰款;情節特別嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以5000元以上1萬元以下罰款。
第十八條(影響繳費基數確定、延遲繳費責任)
參加生育保險的單位違反有關財務、會計、統計規定,偽造、變造、故意銷毀有關賬冊、材料,或不設賬冊,致使生育保險費繳費基數無法確定的,除按有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外,按本辦法的有關規定征繳生育保險費;延遲繳納的,由勞動保障行政部門按國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定加收滯納金,并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款。
第十九條(騙保責任)
對以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取生育保險待遇的個人,或協助騙取生育保險費的單位、醫療機構,由勞動保障行政部門責令退還生育保險費,按有關規定予以行政處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第二十條(責任追究)
勞動保障行政部門、社保機構工作人員、、,致使生育保險費流失的,由勞動保障行政部門追回流失的生育保險費,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第二十一條(復議訴訟)
當事人對勞動保障行政部門有關生育保險的具體行政行為不服或與社保機構發生有關生育保險的行政爭議,可依法申請行政復議或提訟。
第二十二條(實施細則)
市勞動保障行政部門可根據本辦法的規定制定實施細則,報市政府備案。
第二十三條(解釋機關)
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