醫(yī)保基金支付管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障人民群眾就醫(yī)需要，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障人民健康水平等方面發(fā)揮著重要作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是全面建成小康社會(huì)的重要內(nèi)容[1]。為了貫徹落實(shí)省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》、運(yùn)城市市政府《關(guān)于印發(fā)運(yùn)城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“六統(tǒng)一”工作，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理背景

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)金額和財(cái)政配套資金不同，在報(bào)銷(xiāo)比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享受?chē)?guó)家醫(yī)保政策的不一致、不平等，不利于城鄉(xiāng)區(qū)域的協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年，國(guó)務(wù)院將運(yùn)城市轄區(qū)內(nèi)河津市確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣市，至2007年，運(yùn)城市全面推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，新農(nóng)合基金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。同年，我院開(kāi)設(shè)新農(nóng)合結(jié)算窗口，為住院參保患者辦理直報(bào)工作。2010年全市推廣居民醫(yī)保管理工作，基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，同年我院開(kāi)設(shè)醫(yī)保結(jié)算窗口，開(kāi)始參保患者住院直報(bào)工作。2018年元月，我市將屬于衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療同人力資源與社會(huì)保障局主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障局監(jiān)管。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來(lái)，我院逐步實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”[2]；在使用上嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)現(xiàn)了“收支兩條線(xiàn)管理”，獨(dú)立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

2市級(jí)公立醫(yī)院的局限性

所謂的市級(jí)公立醫(yī)院，既不是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不屬于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院等級(jí)劃分，我市市級(jí)公立醫(yī)院等級(jí)跨度較大、級(jí)別繁多，既有三級(jí)甲等又有二級(jí)乙等。種類(lèi)繁多的市級(jí)公立醫(yī)院給醫(yī)保管理者政策制定帶來(lái)了極大的麻煩，又給轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施帶來(lái)阻力。

3我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的主要困難與問(wèn)題

3.1對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)新形勢(shì)認(rèn)識(shí)的欠缺醫(yī)院管理者利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，通過(guò)增加患者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段增加醫(yī)院收入的管理理念沒(méi)有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺少了解，法制意識(shí)淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過(guò)不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益。

3.2醫(yī)保實(shí)際支付與醫(yī)院支付金額差距過(guò)大

3.2.1醫(yī)保預(yù)付的支付方式存在缺陷我市城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)模式沿用居民醫(yī)保與新農(nóng)合的項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算模式，報(bào)銷(xiāo)方案采用兩者報(bào)銷(xiāo)方案中“就高不就低”的政策，例如報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗(yàn)等納入比例大幅提升，導(dǎo)致患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高，醫(yī)院醫(yī)保實(shí)際支付金額急劇增加，造成醫(yī)保基金壓力過(guò)大。為了緩解醫(yī)保資金壓力，我市醫(yī)保行政部門(mén)針對(duì)所有醫(yī)院采取總額預(yù)付支付方式，但醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策卻未改變，造成我院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用與醫(yī)保支付金額差距過(guò)大。

3.2.2分級(jí)診療制度落實(shí)不到位由于縣域醫(yī)院也采用醫(yī)保總額預(yù)付支付方式，縣域醫(yī)院為控制其醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)常發(fā)生推諉患者，導(dǎo)致我院患者人數(shù)劇增，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量浪費(fèi)，醫(yī)院醫(yī)保資金壓力加大。

3.2.3落實(shí)省政府精準(zhǔn)扶貧政策吃緊由于醫(yī)保配套政策不完善，出現(xiàn)了部分貧困戶(hù)患者過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度保障等問(wèn)題，加劇了醫(yī)院醫(yī)保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽(yáng)光平臺(tái)招標(biāo)采購(gòu)，但藥品和耗材實(shí)際采購(gòu)價(jià)格并沒(méi)有真正降下來(lái)。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價(jià)格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點(diǎn)監(jiān)控藥品以及進(jìn)口高值耗材，導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，醫(yī)保資金支付壓力過(guò)大。

4對(duì)策及建議

4.1建章立制，強(qiáng)化監(jiān)督管理針對(duì)上述問(wèn)題，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并出臺(tái)《運(yùn)城市中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》以及《運(yùn)城市建檔立卡貧困戶(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫(yī)保工作職責(zé)。院內(nèi)藥事委員會(huì)及時(shí)調(diào)整、補(bǔ)充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內(nèi)藥品采購(gòu)，剔除自費(fèi)藥品和重點(diǎn)監(jiān)控藥品，落實(shí)“4+7”藥品帶量采購(gòu)工作，極大地壓縮了藥品價(jià)格水分。針對(duì)高值耗材，展開(kāi)院內(nèi)招標(biāo)，努力擠壓價(jià)格水分，鼓勵(lì)使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的國(guó)產(chǎn)耗材。完善科室協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)全院形成上下貫通、左右聯(lián)通、整體推進(jìn)的工作格局。

第2篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

[關(guān)鍵詞] 加強(qiáng) 財(cái)務(wù) 核算 管理

管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不僅需要在費(fèi)用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同樣不能放松，筆者就加強(qiáng)醫(yī)保基金管理從以下幾方面談些粗淺看法。

1 會(huì)計(jì)核算方式的改變及規(guī)范

鐵路醫(yī)保中心管理的基金分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照省中心的要求采用社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度核算，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金是企業(yè)的自籌資金，在近幾年的財(cái)務(wù)核算模式反復(fù)進(jìn)行了多次轉(zhuǎn)變。

2003年鐵路醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金比照基保科目設(shè)置采用收付實(shí)現(xiàn)制，用華興軟件與基保同步核算。2004年福州分局與南昌路局合并后，在核算方式上為了統(tǒng)一南昌、福州醫(yī)保的補(bǔ)保核算方式，我們改為鐵路運(yùn)輸企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度核算，遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，用鐵道部運(yùn)營(yíng)財(cái)務(wù)軟件編制憑證及報(bào)表。后在操作中發(fā)現(xiàn)，由于基金的使用性質(zhì)與鐵路運(yùn)營(yíng)資金的使用性質(zhì)不同，結(jié)算費(fèi)用已發(fā)生未支付和基金征收的應(yīng)收未收導(dǎo)致季末和年末在財(cái)務(wù)賬上虛增了大量的債權(quán)債務(wù)，對(duì)企業(yè)運(yùn)營(yíng)報(bào)表匯總來(lái)說(shuō)影響了企業(yè)報(bào)表的真實(shí)經(jīng)營(yíng)情況。在2007年鐵道部的最新電報(bào)中要求醫(yī)保基金從主業(yè)運(yùn)營(yíng)報(bào)表中脫離，采用事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度核算。在今年的會(huì)計(jì)核算中，我們遵循實(shí)質(zhì)重于形式的原則，按照當(dāng)期應(yīng)發(fā)生的收入與支出當(dāng)期入帳的匹配原則進(jìn)行核算，真實(shí)地反映了基金收支余情況，有利于領(lǐng)導(dǎo)對(duì)基金使用的決策與分析。

2 會(huì)計(jì)報(bào)表的編制與分析

2007年鐵路醫(yī)保的會(huì)計(jì)報(bào)表采用事業(yè)會(huì)計(jì)報(bào)表編制。我們不僅對(duì)各項(xiàng)基金的收支情況按基金的類(lèi)別分項(xiàng)反映，而且還針對(duì)大口參保單位的各項(xiàng)基金使用情況作一一分析。會(huì)計(jì)工作提供信息的目的是為了滿(mǎn)足會(huì)計(jì)信息使用者的決策需要，因此在編制會(huì)計(jì)報(bào)表與分析中，我們做到內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、資料可靠，準(zhǔn)確地反映基金的使用情況。下面以2007年上半年大口參保單位基金使用情況表作一說(shuō)明。

通過(guò)表1我們掌握了各參保單位醫(yī)療基金使用情況，局內(nèi)運(yùn)營(yíng)單位和局多經(jīng)上半年基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)使用較大，局內(nèi)多經(jīng)單位在特殊群體經(jīng)費(fèi)中超支1.48萬(wàn)元。該單位只有一名特殊群體人員，去年一年消費(fèi)7.38萬(wàn)元，今年半年使用3.48萬(wàn)元，與去年相比持平；合資公司各項(xiàng)基金使用正常；勘查設(shè)計(jì)院的生育基金使用較大，這與該單位女職工的生育津貼高,生育時(shí)間集中有關(guān),造成該單位今年生育超支；鐵建集團(tuán)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)和補(bǔ)充醫(yī)療基金上使用較大，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出占收入的38%，該單位是建設(shè)工程單位，退休職工和體質(zhì)差的同志偏多是該單位每年補(bǔ)助金額較多的一大原因，但該單位由于女職工偏少，生育基金一直結(jié)余很大。通過(guò)財(cái)務(wù)分析,鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年結(jié)余量大,我們提出逐年加大企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助力度的依據(jù),給領(lǐng)導(dǎo)決策后實(shí)施,以降低參保人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).

3 會(huì)計(jì)制度的制定和執(zhí)行

會(huì)計(jì)制度是各單位進(jìn)行會(huì)計(jì)工作所應(yīng)遵循的規(guī)則和方法。每一個(gè)會(huì)計(jì)主體必須有它自己的會(huì)計(jì)制度，讓會(huì)計(jì)人員知道各種會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)應(yīng)怎樣進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期編制出合格的會(huì)計(jì)報(bào)表。

鐵路醫(yī)保在基金運(yùn)行使用中，根據(jù)會(huì)計(jì)法和國(guó)家其他有關(guān)法律及法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合鐵路醫(yī)保當(dāng)前的實(shí)際情況，制定了社保基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法，完善統(tǒng)籌基金收支分析報(bào)告制度，規(guī)范了福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，建立健全了內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，建立收支審批制度，實(shí)行崗位分工，明確崗位職責(zé)。南昌社保處成立后，統(tǒng)一了南昌鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、家屬醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊群體經(jīng)費(fèi)的管理辦法，使得南昌鐵路局的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理逐漸步入正軌。

4 債權(quán)債務(wù)的臺(tái)賬管理

對(duì)于債權(quán)債務(wù)，應(yīng)指定專(zhuān)人做好日常和專(zhuān)項(xiàng)清欠工作，加強(qiáng)債權(quán)債務(wù)的臺(tái)賬管理，對(duì)重點(diǎn)對(duì)象建立“債權(quán)債務(wù)對(duì)賬單”核對(duì)制度，每年撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周轉(zhuǎn)金年末必須清欠及簽認(rèn)，以確保債權(quán)的歸屬性和存在性。與路局財(cái)務(wù)處的往來(lái)暫收暫付款實(shí)行定期清算、定期簽認(rèn)，對(duì)到期的應(yīng)收賬款及其它應(yīng)收款及時(shí)催回，未能按期收回的應(yīng)查明原因，及時(shí)采取有力措施；對(duì)掛帳太久的其它應(yīng)付款及時(shí)催付，未能付出的應(yīng)查明原因，如有已撤消未支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算款，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，提出處理意見(jiàn)。

5 基金征繳的強(qiáng)化管理

醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否足額征收是參保職工足額享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的保障，關(guān)系到各項(xiàng)基金的安全，因此規(guī)范各項(xiàng)基金征繳，提高基金征繳到位率是做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)。

單位繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)：一方面嚴(yán)格執(zhí)行路局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的通知》精神，要求參保單位按照工資基金支出表的職工工資總額為基數(shù)計(jì)算繳納單位繳費(fèi)，同時(shí)與路局財(cái)務(wù)處協(xié)商，由該處每半年提供一份參保單位財(cái)務(wù)工資基金支出報(bào)表，以便于我們核對(duì)參保單位是否如實(shí)申報(bào)；另一方面委托中介機(jī)構(gòu)對(duì)各參保單位繳費(fèi)基數(shù)和實(shí)際繳納基金進(jìn)行審計(jì)，對(duì)于欠繳單位采取凍結(jié)醫(yī)保卡和催繳通知相結(jié)合的制約措施。

個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)與職工的個(gè)人賬戶(hù)密切相關(guān)，數(shù)據(jù)的不符會(huì)給參保職工造成不利的影響。為此，我們要求醫(yī)保經(jīng)辦人員做好個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)、確認(rèn)、征繳工作。為了和社保繳費(fèi)基數(shù)的調(diào)整同步，醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)也與每年7月1日調(diào)整一次，當(dāng)年不得隨意變更個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。

醫(yī)保基金的繳納：在基金征繳上,明確與路局財(cái)務(wù)處有上下級(jí)往來(lái)的單位以財(cái)務(wù)處為匯總繳費(fèi)單位,,鐵建集團(tuán)、局多經(jīng)、集體經(jīng)濟(jì)以福建境內(nèi)總部為匯總繳費(fèi)單位,委托單位單獨(dú)繳費(fèi)。各單位每月應(yīng)按照基金征繳單的金額及時(shí)足額匯至醫(yī)保中心帳戶(hù)。

對(duì)于基金征繳的考核辦法通過(guò)南昌鐵路局參保管理質(zhì)量考核辦法來(lái)強(qiáng)化，確保資金的足額到位。

6 醫(yī)療費(fèi)用的審核把關(guān)

借鑒省、市醫(yī)保先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合鐵路醫(yī)保實(shí)際，積極探索“總量控制、總額預(yù)付、年終考核、兌現(xiàn)返還”的結(jié)算辦法。

加強(qiáng)基金費(fèi)用審核，會(huì)同醫(yī)療管理科對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的定額考核，在醫(yī)療管理科審核異地報(bào)銷(xiāo)材料的基礎(chǔ)上，復(fù)核報(bào)銷(xiāo)材料的合法性，嚴(yán)格控制不合理的費(fèi)用支出。定期開(kāi)展費(fèi)用分析會(huì)，通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)表分析與醫(yī)療費(fèi)用分析，對(duì)消費(fèi)高額的離休干部和建國(guó)前老工人,進(jìn)行網(wǎng)上系統(tǒng)時(shí)時(shí)監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)抽查問(wèn)訪(fǎng)，配合醫(yī)療管理科開(kāi)展全省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與醫(yī)療管理科共同探討，提出實(shí)際性的解決方案。

7 建立基金預(yù)警機(jī)制

醫(yī)保啟動(dòng)以來(lái)，除了特殊群體經(jīng)費(fèi)以外，其他各項(xiàng)基金每年都有不同程度的結(jié)余。為了確保基金安全，鐵路醫(yī)保充分利用計(jì)算機(jī)的龐大功能，建立各項(xiàng)基金的安全預(yù)警機(jī)制，在基金征收和支付之間建立有效關(guān)聯(lián)，一旦基金支付的比例達(dá)到設(shè)定的安全邊際，就自動(dòng)產(chǎn)生提示，以便我們及時(shí)做出反應(yīng)，及早調(diào)控各項(xiàng)基金支出。

平時(shí)工作中我們針對(duì)鐵路定點(diǎn)藥店提出的資金周轉(zhuǎn)困難的問(wèn)題，改為月度向他們清算費(fèi)用，同時(shí)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式上做了進(jìn)一步修改，由醫(yī)院先從系統(tǒng)中打印定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表寄給我們，通過(guò)財(cái)務(wù)核對(duì)蓋章后清算醫(yī)療費(fèi)用，縮短了結(jié)算時(shí)間，雖然這樣給財(cái)務(wù)工作增加了工作量，但考慮到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際困難，我們做出了相應(yīng)的改動(dòng)，以利于雙方的合作交流。

8 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)涉及千家萬(wàn)戶(hù)、政策性群眾性強(qiáng)的社會(huì)保障系統(tǒng)工程。鐵路醫(yī)保財(cái)務(wù)通過(guò)建立健全會(huì)計(jì)核算方法，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)制度，規(guī)范基金的征收繳納、控制醫(yī)療費(fèi)用的合理支出，有效降低職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金收支平衡，略有結(jié)余的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。截止2006年12月31日，各類(lèi)醫(yī)保基金共累計(jì)結(jié)余18983.58萬(wàn)元，其中基保基金結(jié)余13125.79萬(wàn)元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余2991.35萬(wàn)元，生育基金結(jié)余1933.28萬(wàn)元，大額醫(yī)療互助基金結(jié)余933.16萬(wàn)元。參保職工醫(yī)保內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)由2003年的30%降至2006年的17%。通過(guò)強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理,既確保醫(yī)保各項(xiàng)基金的運(yùn)行安全,又有效減輕參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),為醫(yī)保改革與發(fā)展提供了可靠保障。

參考文獻(xiàn)

第3篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。

二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車(chē)道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況

1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。縣醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門(mén)。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。

2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開(kāi)始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開(kāi)始建立并實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。

三、存在的問(wèn)題和困難

一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)保基金的需求和支出越來(lái)越大。二是近年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來(lái)越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)保基金承受的壓力越來(lái)越大。三是人口外流，造成參保率無(wú)法提高。

四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算

(一)在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算。基金應(yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類(lèi)分段救助政策。

4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。

1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。

2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門(mén)間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確保基金應(yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國(guó)家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門(mén)統(tǒng)一部署解決。

3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)保基金總額控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。

4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保基金管理，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

(三)在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。

提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門(mén)業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

（四）在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。

第4篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)普愛(ài)醫(yī)院)是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實(shí)際開(kāi)放床位1527張，設(shè)有70余個(gè)臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，承擔(dān)著武漢地區(qū)社保對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行基本情況見(jiàn)表1。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長(zhǎng)。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長(zhǎng)幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長(zhǎng)為21.4%；2010年和2011年，門(mén)診人次年增長(zhǎng)幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長(zhǎng)幅度分別為31.1%和12.5%，次均門(mén)診費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個(gè)人負(fù)擔(dān)率呈下降趨勢(shì)，住院個(gè)人自費(fèi)率控制在較低水平（小于5%）。探索與實(shí)踐面對(duì)醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運(yùn)行機(jī)制，營(yíng)造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營(yíng)造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長(zhǎng)到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管辦、物價(jià)科、藥劑科、財(cái)務(wù)科等職能部門(mén)，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專(zhuān)業(yè)科室的控制，組建由臨床一線(xiàn)醫(yī)生與護(hù)士長(zhǎng)為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責(zé)。首先提高全院干部職工對(duì)落實(shí)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)。其次是制定實(shí)施宣傳培訓(xùn)計(jì)劃，組織醫(yī)保政策知識(shí)大講堂，到臨床科室宣講培訓(xùn)及專(zhuān)題輔導(dǎo)；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊(cè)，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開(kāi)辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查閱與學(xué)習(xí)；舉辦新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過(guò)醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過(guò)營(yíng)造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保良性運(yùn)轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛(ài)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診管理辦法》、《普愛(ài)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理辦法》、《普愛(ài)醫(yī)院門(mén)診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛(ài)醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》、《普愛(ài)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對(duì)每一個(gè)工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時(shí)，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細(xì)的考評(píng)指標(biāo)，明確各部門(mén)每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)提供了動(dòng)力。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程管理，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定考核的要求，醫(yī)院嚴(yán)把六個(gè)關(guān)口，即嚴(yán)把門(mén)診重癥治療管理、住院資格審驗(yàn)、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費(fèi)管理、病歷質(zhì)量管理。通過(guò)六個(gè)關(guān)口的管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時(shí)，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目名稱(chēng)及價(jià)格、藥品價(jià)格、材料價(jià)格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅(jiān)持“住院費(fèi)用明細(xì)清單制度”及“醫(yī)療費(fèi)用查詢(xún)制”，提高收費(fèi)透明度，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。4加強(qiáng)信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)、指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，隨時(shí)提供給相關(guān)管理部門(mén)和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。建立了醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費(fèi)用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用總額控制在合理水平。

結(jié)論與建議

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度要具有激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運(yùn)用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實(shí)施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式要科學(xué)合理，根據(jù)基金收入總量，把滿(mǎn)足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確保基金安全和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益兼顧起來(lái)。二是要經(jīng)過(guò)平等協(xié)商談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。過(guò)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“一口價(jià)”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)也不能搞“一口價(jià)”。各地實(shí)踐表明，談判協(xié)商確定的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式不僅彰顯科學(xué)合理性，而且談判協(xié)商的過(guò)程也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳的過(guò)程，是動(dòng)員和激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵(lì)機(jī)制。在醫(yī)療需求急劇增長(zhǎng)、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛(ài)醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長(zhǎng)的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)和營(yíng)造醫(yī)保文化，具有主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵(lì)機(jī)制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰(shuí)走得早、走得好，誰(shuí)就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

第5篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

一、20**年工作情況

經(jīng)過(guò)一年努力，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)235萬(wàn)人，較去年底增加9萬(wàn)人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保65萬(wàn)人，較去年底凈增5.75萬(wàn)人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過(guò)小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬(wàn)人，較去年底增加近5萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬(wàn)名老人和8034名救助對(duì)象通過(guò)政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡保”。全市征繳各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實(shí)際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元。基金支出在預(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運(yùn)行總體良好。市直全年醫(yī)保基金收入5.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬(wàn)元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長(zhǎng)23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬(wàn)元。按時(shí)上繳管理費(fèi)20萬(wàn)元。

（一）以?xún)?yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實(shí)現(xiàn)新完善。修訂完善《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對(duì)五年多來(lái)政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對(duì)醫(yī)保制度的又一次宣傳推動(dòng)。從4月份開(kāi)始，我局牽頭開(kāi)展為期兩個(gè)月的“調(diào)研月”活動(dòng)，分課題組織力量展開(kāi)調(diào)研。先后召開(kāi)20多個(gè)場(chǎng)次300余人的座談會(huì)，廣泛征求意見(jiàn)和建議。這兩個(gè)辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實(shí)施。這樣，經(jīng)過(guò)完善提升，我市多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系就由“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+社會(huì)醫(yī)療救助”兩個(gè)文件構(gòu)成新的框架。同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國(guó)較早實(shí)施該項(xiàng)制度的城市，今年以來(lái)，按照國(guó)家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見(jiàn)精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門(mén)急診補(bǔ)償比例從20%提高到40%，住院費(fèi)用全年最高補(bǔ)償提高到15萬(wàn)元，綜合補(bǔ)償率由原來(lái)25%提高到50%以上。市區(qū)財(cái)政對(duì)參保學(xué)生少兒均給予補(bǔ)助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺(tái)和實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。此外，對(duì)農(nóng)民工及其子女參保繳費(fèi)、享受待遇等作出意見(jiàn)規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)直接按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，不降低報(bào)銷(xiāo)比例，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點(diǎn)，醫(yī)保人口覆蓋實(shí)現(xiàn)新擴(kuò)大。加大政策推動(dòng)和行政推動(dòng)力度，通過(guò)動(dòng)員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強(qiáng)力推動(dòng)參保擴(kuò)面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析為抓手，同步推動(dòng)各地開(kāi)展擴(kuò)面工作；借助全市社保擴(kuò)面征繳有利形勢(shì)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)同步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。二是在去年實(shí)施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機(jī)制，通過(guò)抽樣調(diào)查和全面摸排，動(dòng)員未保人員參保；強(qiáng)化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊(cè)、稅務(wù)登記信息比對(duì)，實(shí)現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費(fèi)與就業(yè)登記、勞動(dòng)合同鑒證信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)登記參保到戶(hù)、繳費(fèi)管理到人。三是重點(diǎn)抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車(chē)司機(jī)、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對(duì)斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時(shí)，落實(shí)農(nóng)民工醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)現(xiàn)新增強(qiáng)。將實(shí)施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來(lái)，通過(guò)實(shí)施包括社區(qū)定點(diǎn)、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費(fèi)制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對(duì)藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價(jià)即降為零售價(jià)的52%；醫(yī)保部門(mén)通過(guò)巡查、抽查等方式，重點(diǎn)對(duì)零差率等政策落實(shí)情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，確保各項(xiàng)社區(qū)配套政策落到實(shí)處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運(yùn)行一年以來(lái)，其政策導(dǎo)向作用越來(lái)越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)估計(jì)增長(zhǎng)51%以上，醫(yī)療費(fèi)用增幅54%（不含“零差率”補(bǔ)貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費(fèi)用同步快速增長(zhǎng)的好勢(shì)頭。居民選擇社區(qū)門(mén)急診的比例超過(guò)35%，對(duì)于把常見(jiàn)病多發(fā)病解決在基層、切實(shí)緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運(yùn)行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開(kāi)展教育，加強(qiáng)防范”的思路，認(rèn)真做好“社保基金審計(jì)年”各項(xiàng)工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強(qiáng)化運(yùn)行分析和監(jiān)控；推行申報(bào)基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點(diǎn)、專(zhuān)項(xiàng)稽核等辦法，確保基金應(yīng)收盡收，稽查面超過(guò)參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算為切入點(diǎn)，完善以“就診人頭”為核心的付費(fèi)辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計(jì)全年，參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)12%，其中個(gè)人支付增長(zhǎng)4%，基金支出增長(zhǎng)13.5%；二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點(diǎn)藥店增長(zhǎng)3.8%，社區(qū)增長(zhǎng)54%；醫(yī)保基金用于社區(qū)藥品“零差率”補(bǔ)貼1000萬(wàn)元，既較好地控制了參保人員個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實(shí)惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線(xiàn)，服務(wù)平臺(tái)建設(shè)取得新進(jìn)展。一是努力打造新的服務(wù)平臺(tái)。市區(qū)啟動(dòng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加醫(yī)保病歷購(gòu)換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施健康長(zhǎng)效服務(wù)。以“訪(fǎng)老問(wèn)醫(yī)送溫暖”為主題，開(kāi)展向退休人員“發(fā)一封慰問(wèn)信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費(fèi)體檢”的“四個(gè)一”活動(dòng)，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分兩批為10萬(wàn)名參保退休人員免費(fèi)健康體檢。首批已有3萬(wàn)多名70歲以上老人享受免費(fèi)體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強(qiáng)化和改善對(duì)外服務(wù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進(jìn)行一次性告知，公布舉報(bào)電話(huà)和投訴渠道，接受社會(huì)監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)工資總額網(wǎng)上申報(bào)，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費(fèi)，平均降幅30%；取消醫(yī)保卡掛失費(fèi)用，減少群眾支出20萬(wàn)元。三是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強(qiáng)化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽(yáng)光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢(xún)投訴一撥靈，取得了良好的社會(huì)效果。四是加強(qiáng)醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào)聯(lián)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)版，全年出版52期；全年編印《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊12期；對(duì)外宣傳報(bào)道及理論研究文章省級(jí)以上40多條。

回顧過(guò)去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實(shí)施轄市聯(lián)動(dòng)：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬(wàn)人；丹陽(yáng)緊扣小康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬(wàn)名醫(yī)療救助對(duì)象參加醫(yī)保；揚(yáng)中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機(jī)制，積極擴(kuò)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和功能。一年來(lái)，我市先后兩次在國(guó)務(wù)院召開(kāi)的全國(guó)性大會(huì)上介紹交流工作經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)、新華日?qǐng)?bào)、揚(yáng)子晚報(bào)等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實(shí)踐，新華社、人民日?qǐng)?bào)、中國(guó)改革報(bào)來(lái)鎮(zhèn)進(jìn)行了專(zhuān)訪(fǎng)；全國(guó)各地先后有94個(gè)城市1100多人來(lái)我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推向全國(guó)。

二、20**年工作總體情況

對(duì)照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會(huì)保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對(duì)照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會(huì)醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點(diǎn)、策應(yīng)新形勢(shì)、實(shí)現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線(xiàn)要全面落實(shí)十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀(guān)，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會(huì)提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭(zhēng)至**年底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保242萬(wàn)人，提前實(shí)現(xiàn)“十一五”末全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個(gè)辦法”實(shí)施為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障制度的完善和落實(shí)。《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢(shì)下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個(gè)辦法，要重點(diǎn)落實(shí)：一是進(jìn)一步突出“全民”醫(yī)保，落實(shí)好關(guān)于外國(guó)人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶(hù)籍人員、農(nóng)民工等各類(lèi)群體的參保規(guī)定；進(jìn)一步簡(jiǎn)化險(xiǎn)種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)基本層次，努力做到“應(yīng)保盡保”。二是改進(jìn)和延展個(gè)人賬戶(hù)功能，鼓勵(lì)參保人員積累個(gè)人賬戶(hù)資金；同時(shí)進(jìn)一步研究探索二級(jí)個(gè)人賬戶(hù)的功能拓展問(wèn)題，嘗試制度外保障；包括補(bǔ)充險(xiǎn)種在內(nèi)的各險(xiǎn)種面向全體城鄉(xiāng)居民開(kāi)放后，鼓勵(lì)和動(dòng)員更多的單位和個(gè)人在基本險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加補(bǔ)充險(xiǎn)，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的參保“門(mén)檻”，研究失業(yè)人員個(gè)人領(lǐng)取的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)照顧政策，用好對(duì)5060人員參加居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助傾斜政策。四是進(jìn)一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇封頂線(xiàn)由3萬(wàn)元提高到5萬(wàn)元；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診腎透析、治療癌癥的費(fèi)用，醫(yī)保基金補(bǔ)償比例由40%提高至50%；救助對(duì)象住院費(fèi)用年個(gè)人支付超過(guò)500元以上部分，救助資金補(bǔ)助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個(gè)辦法”的實(shí)施為契機(jī)，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進(jìn)一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險(xiǎn)種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問(wèn)題，滿(mǎn)足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

2、以提前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動(dòng)力，進(jìn)一步提升全市醫(yī)療保險(xiǎn)的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個(gè)工作推進(jìn)的目標(biāo)。擴(kuò)面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動(dòng)上，要進(jìn)一步研究制定激勵(lì)約束辦法,完善對(duì)各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動(dòng)有關(guān)部門(mén)和基層單位積極性，加快擴(kuò)面工作進(jìn)度，力爭(zhēng)明年底提前實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動(dòng)合同法》、《就業(yè)促進(jìn)法》實(shí)施和《社會(huì)保險(xiǎn)法》即將出臺(tái)的機(jī)遇，進(jìn)一步強(qiáng)化擴(kuò)面宣傳，做好參保動(dòng)員工作。利用勞動(dòng)監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未保”、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴(kuò)面空間，借助和調(diào)動(dòng)基層力量推進(jìn)擴(kuò)面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點(diǎn)，采取靈活政策，推進(jìn)建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過(guò)政策引導(dǎo)、行政推動(dòng)等措施，盡可能地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認(rèn)真落實(shí)對(duì)重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來(lái)。要堅(jiān)持各類(lèi)群體的“無(wú)縫覆蓋”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

第6篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

根據(jù)《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)［**］38號(hào)）精神，為加快推進(jìn)全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作提出如下意見(jiàn)：

一、明確工作目標(biāo)，狠抓工作落實(shí)。按照《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》提出的總體目標(biāo)和政策措施，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，精心組織，如期實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。特別是尚未啟動(dòng)的統(tǒng)籌地區(qū)，要深入調(diào)研，認(rèn)真測(cè)算，加快推進(jìn)制度的出臺(tái)，并抓緊制定具體實(shí)施方案及相關(guān)配套措施，認(rèn)真做好政策實(shí)施的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，確保按時(shí)順利啟動(dòng)。各省轄市要加強(qiáng)對(duì)所轄縣（市）、區(qū)的工作指導(dǎo)，原則上要求在省轄市區(qū)域內(nèi)，做到政策層面、經(jīng)辦層面、服務(wù)層面上的基本統(tǒng)一。

二、深入宣傳發(fā)動(dòng)，營(yíng)造良好氛圍。統(tǒng)一宣傳口徑，重點(diǎn)宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定、參保手續(xù)辦理、保障待遇水平等。宣傳要因地制宜，多渠道、立體式、全方位地宣傳到每一個(gè)社區(qū)和居民家庭，讓城鎮(zhèn)居民家喻戶(hù)曉。宣傳要講究實(shí)效，運(yùn)用老百姓喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，讓其便于接受、易于理解、樂(lè)于參加。

三、制定經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)流程。在全省統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本信息采集標(biāo)準(zhǔn)和辦理規(guī)程，力求經(jīng)辦服務(wù)流程規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)。各省轄市要根據(jù)省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和要求，統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)、登記、變更、繳費(fèi)、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等業(yè)務(wù)辦理規(guī)程，包括證、表、卡樣式（紙質(zhì)、電子）等，為城鎮(zhèn)居民提供規(guī)范便捷的經(jīng)辦服務(wù)。

四、完善經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，提供便捷服務(wù)。各地應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，建立以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體、街道社區(qū)勞動(dòng)保障所(站)為服務(wù)平臺(tái)的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。可探索政府購(gòu)買(mǎi)公益崗位等辦法，解決街道社區(qū)人員配備及經(jīng)費(fèi)來(lái)源不足的問(wèn)題。要明確街道社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)職能，將轄區(qū)內(nèi)居民資格認(rèn)證、參保登記及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳等工作明確在社區(qū)辦理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)街道社區(qū)從事醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)和業(yè)務(wù)考核，不斷提升社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)水平。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)上，要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，充分利用現(xiàn)有資源，根據(jù)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，梳理、再造經(jīng)辦服務(wù)流程，建立高效、優(yōu)化、簡(jiǎn)約、便捷的經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)。充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的功能。積極推進(jìn)社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)和經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，有條件的地區(qū)可按照“通過(guò)外網(wǎng)受理、業(yè)務(wù)內(nèi)網(wǎng)經(jīng)辦、再由外網(wǎng)反饋”的模式，為廣大服務(wù)對(duì)象（個(gè)人、家庭、單位、社區(qū)）提供在線(xiàn)申報(bào)、在線(xiàn)受理、在線(xiàn)查詢(xún)、網(wǎng)上下載等醫(yī)療保險(xiǎn)在線(xiàn)服務(wù)。充分利用金融部門(mén)、郵政部門(mén)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，探索醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)網(wǎng)點(diǎn)協(xié)辦。

五、完善定點(diǎn)辦法，強(qiáng)化協(xié)議管理。根據(jù)參保居民的就醫(yī)需求，按照方便就醫(yī)、控制總量、統(tǒng)籌規(guī)劃的原則，在已納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)單位的確定，要堅(jiān)持公開(kāi)、擇優(yōu)的原則，做到信息透明化、程序規(guī)范化、結(jié)果公開(kāi)化。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，對(duì)由定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可通過(guò)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式繼續(xù)定點(diǎn)。通過(guò)政策傾斜建立就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源。鼓勵(lì)參保居民“小病和康復(fù)在社區(qū)，大病救治進(jìn)醫(yī)院”。細(xì)化和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定制度和醫(yī)療費(fèi)用信息披露制度，實(shí)行分類(lèi)管理辦法，建立退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，誠(chéng)信服務(wù)。

六、做好資金籌措，確保待遇落實(shí)。各地要針對(duì)城鎮(zhèn)居民居住分散、無(wú)用人單位、無(wú)工資性收入等實(shí)際，制定切實(shí)可行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳籌措辦法，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)行以家庭為單位進(jìn)行登記、繳費(fèi)。要做好符合享受財(cái)政補(bǔ)貼困難人群的界定工作，充分利用民政、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)及街道組織的有效信息，簡(jiǎn)約申請(qǐng)、審批手續(xù)。商財(cái)政部門(mén)制定財(cái)政資金的補(bǔ)助辦法，保證資金及時(shí)足額到位。從基金承受能力和提供合理保障水平出發(fā)，研究確定科學(xué)合理的基金支付政策和結(jié)算辦法，切實(shí)維護(hù)參保居民的待遇，把參保居民的醫(yī)療保障待遇落實(shí)到實(shí)處。

第7篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

――2004年，揚(yáng)中市在江蘇省委、省政府提出了為農(nóng)村辦好“五件實(shí)事”之一的推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的工作要求下，廣泛聽(tīng)取社會(huì)各界意見(jiàn)，出臺(tái)了《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法及其補(bǔ)充規(guī)定》，將全市農(nóng)村居民、學(xué)生、外來(lái)務(wù)工農(nóng)民等統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范疇。

――2007年，揚(yáng)中市出臺(tái)了《揚(yáng)中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，將未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保范疇。

――2009年，揚(yáng)中市通過(guò)統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將新農(nóng)合與城保進(jìn)行了無(wú)縫對(duì)接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，讓廣大城鄉(xiāng)居民都享受到了同等醫(yī)保待遇。這一創(chuàng)新舉措在當(dāng)時(shí)完全走在了全省乃至全國(guó)的前列。

――2012年，揚(yáng)中市又將新生兒納入居民醫(yī)保的參保范圍，在家長(zhǎng)自愿的原則下，打破參保時(shí)間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫(yī)保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學(xué)生參保33547人，在校大學(xué)生全部納入了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)99.6%，基本實(shí)現(xiàn)了全民參保。

從破冰試水到穩(wěn)步推進(jìn)，我市居民保險(xiǎn)工作走過(guò)10余年歷程，已然成為全民醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分。

一、加大財(cái)政投入，提高醫(yī)保待遇

提高醫(yī)保待遇，加大財(cái)政投入歷來(lái)是揚(yáng)中市委、市政府調(diào)整政策的主線(xiàn)，揚(yáng)中市每年都會(huì)根據(jù)基金的運(yùn)營(yíng)情況及疾病譜的變化，增加財(cái)政投入，適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)待遇。

2004年我市財(cái)政投入179.61萬(wàn)元，2015年揚(yáng)中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到5934.23萬(wàn)元。十年間，財(cái)政強(qiáng)有力的投入是我市居民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的不懈動(dòng)力。2004年，我市新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助只有每人20元。2015我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)200元，財(cái)政補(bǔ)助已達(dá)到了430元。

在提高報(bào)銷(xiāo)待遇方面，“一降一升一并”是對(duì)十年來(lái)?yè)P(yáng)中市醫(yī)保政策發(fā)展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)由1000元降至500元（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，揚(yáng)中以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元）；“一升”指報(bào)銷(xiāo)最低檔封頂線(xiàn)由2萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元，最高檔封頂線(xiàn)由3萬(wàn)元提高到12萬(wàn)元；“一并”指合并低費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例，將原來(lái)的“0-3000元補(bǔ)償30%、3001-5000元補(bǔ)償40%、5001-10000元補(bǔ)償45%、10001-15000元補(bǔ)償50%、15001-20000元補(bǔ)償55%、20001-25000元補(bǔ)償60%、25001-30000元補(bǔ)償65%”整合并軌為“0-10000元補(bǔ)償60%、10001-50000元補(bǔ)償65%、50001-120000元補(bǔ)償70%”。

不僅如此，揚(yáng)中市醫(yī)保中心還不斷擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，實(shí)行一系列減負(fù)措施。2007年，在堅(jiān)持住院補(bǔ)償為主的前提下，將小額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍；2008年，將病床費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由每天17元提高至30元，提高藥品報(bào)銷(xiāo)比例；2009年，將 17種慢性病門(mén)診治療費(fèi)用視作住院予以報(bào)銷(xiāo)；2010年將參保人員住院期間發(fā)生的特殊檢查費(fèi)用納入可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學(xué)生納入醫(yī)療救助范圍； 2012年將孕產(chǎn)婦住院分娩納入報(bào)銷(xiāo)范圍； 2013年我市居民醫(yī)療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫(yī)保年度可結(jié)算費(fèi)用封頂線(xiàn)，另一方面是提高居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷(xiāo)比例。按照“基層首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診，建立分級(jí)醫(yī)療制度”的要求，將在我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的居民醫(yī)保參保人員起付線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用由原來(lái)補(bǔ)償70--80%提高到85%，比在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)平均多補(bǔ)償20多個(gè)百分點(diǎn)。

2014、15年我市居民保險(xiǎn)政策大體上保持了穩(wěn)定，增設(shè)了特殊藥品的報(bào)銷(xiāo)政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛(wèi)、達(dá)希納、伊馬替尼，治療胃腸間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)75%。并實(shí)施了居民大病保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)政策的實(shí)施，切實(shí)減輕了參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

二、多渠道擴(kuò)大參保面

在揚(yáng)中市，在校學(xué)生、在園幼兒能不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，一直是家長(zhǎng)們普遍關(guān)心的問(wèn)題。2004年8月，揚(yáng)中市出臺(tái)《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》，將學(xué)生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學(xué)生醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政補(bǔ)助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)65元，其中個(gè)人繳費(fèi)45元，政府補(bǔ)助20元，提高到現(xiàn)在的每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)630元，其中個(gè)人繳費(fèi)200元，政府補(bǔ)助430元。

在校學(xué)生、在園幼兒每年度符合規(guī)定的可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用最高限額為12萬(wàn)元，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用對(duì)半補(bǔ)償，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償最高可補(bǔ)償90%。到目前為止，揚(yáng)中市本地學(xué)生初步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

揚(yáng)中市對(duì)于新生兒，自出生15個(gè)工作日內(nèi)，家長(zhǎng)可憑醫(yī)學(xué)出生證明，為新生兒參加居民醫(yī)保，自出生之日起的藥費(fèi)可納入補(bǔ)償范圍。

廣大的外來(lái)務(wù)工人員。這一群體往往因?yàn)橐患垜?hù)籍的限制，難以享受到跟本地人同等的醫(yī)療保障、子女就學(xué)等同城待遇。揚(yáng)中市目前共有流動(dòng)性人口5萬(wàn)余人，外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療保障問(wèn)題一直是市委、市政府牽掛、關(guān)心的事，在本市居民初步實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標(biāo)后，在市委、市政府的支持及推動(dòng)下，揚(yáng)中市醫(yī)保中心不斷加大擴(kuò)面力度，讓越來(lái)越多的在揚(yáng)務(wù)工人員及其子女加入到居民醫(yī)保的隊(duì)伍中來(lái)，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫(yī)療保障

2005年，我市在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療救助制度，構(gòu)筑起多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障。

經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)作，目前，揚(yáng)中市醫(yī)療救助由市財(cái)政按人均6元標(biāo)準(zhǔn)撥款設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金，全年實(shí)際籌集基金198萬(wàn)元。救助內(nèi)容包括兩大項(xiàng)：一是由財(cái)政扶持特困人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是特困人員在獲得常規(guī)保障待遇的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療救助待遇。

從2004年以來(lái)的10年里，我市財(cái)政累計(jì)投入429萬(wàn)元，扶持53042人次參保；累計(jì)投入889萬(wàn)元設(shè)立醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)基金，8869人次獲得了866.58萬(wàn)元的醫(yī)療救助。

“專(zhuān)款專(zhuān)用，應(yīng)享盡享”是揚(yáng)中市醫(yī)療救助的最大特點(diǎn)。為避免“窮人繳錢(qián)、富人看病”現(xiàn)象的發(fā)生，揚(yáng)中市醫(yī)保中心每年都會(huì)聯(lián)合村（社區(qū)）對(duì)大額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)承受能力等基本情況進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)證，將個(gè)人自付金額雖然較多，但家庭條件優(yōu)越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫(yī)保66人，居民醫(yī)保153人，這219名患者醫(yī)療費(fèi)用在得到常規(guī)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫(yī)療救助。

醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進(jìn)一步擴(kuò)大了殘疾人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)康復(fù)項(xiàng)目。 新增六類(lèi)殘疾人員康復(fù)項(xiàng)目輔助器具納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，由醫(yī)保基金按一定比例“買(mǎi)單”。據(jù)測(cè)算，這次“擴(kuò)容”將會(huì)給全市200余名符合條件的人員帶來(lái)福音。

四、加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

十年來(lái)，居民醫(yī)保基金的發(fā)展，一方面是揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系和各項(xiàng)政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面，在方便就醫(yī)的同時(shí)，一些參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院，違反醫(yī)保規(guī)定，過(guò)度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫(yī)保基金的支付壓力，又加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)保基金，維護(hù)好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，市揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)了對(duì)這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。為了確保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出真實(shí)、合理，對(duì)參保住院人員進(jìn)行不定期抽查，并派醫(yī)療專(zhuān)家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達(dá)到了住院指標(biāo)。對(duì)參保人員在醫(yī)院發(fā)生的特檢項(xiàng)目設(shè)立了考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核機(jī)制，嚴(yán)格履行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)違約、違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，對(duì)增加病人負(fù)擔(dān)，不合理的醫(yī)療行為加大處罰力度。對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為多發(fā)的環(huán)節(jié)，采取突擊檢查 、重點(diǎn)核查、定期考核和費(fèi)用撥付相結(jié)合；媒體報(bào)道與群眾監(jiān)督、公開(kāi)公示等方法，對(duì)查處的醫(yī)療違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第二是制定科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方案。今年，我們根據(jù)基金收入情況，實(shí)行總量控制，采取總額預(yù)算與均次考核相結(jié)合的辦法，將全年指標(biāo)分解落實(shí)到各醫(yī)院，采取節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)超支扣減的辦法，鼓勵(lì)各醫(yī)院強(qiáng)化管理，共同使用好有限的醫(yī)保基金。

第三是加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。我市2014年為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就診管理，制定了《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理辦法》，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實(shí)際工作開(kāi)展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對(duì)外公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，并多次對(duì)享受過(guò)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜藛T進(jìn)行采訪(fǎng)和報(bào)道，使參保居民能切實(shí)感受到居民醫(yī)保政策帶來(lái)的看得見(jiàn)、摸得著的實(shí)惠，從而積極主動(dòng)的參加和支持居民醫(yī)保。同時(shí)，在每年收繳保費(fèi)期間，發(fā)放《告居民書(shū)》，以問(wèn)答的方式，詳細(xì)解讀當(dāng)年的居民醫(yī)保政策，并通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙等途徑，解答熱點(diǎn)問(wèn)題，使參保居民對(duì)政策能做到心中有數(shù)。

六、創(chuàng)新繳費(fèi)結(jié)算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)第二代身份證結(jié)算系統(tǒng)正式啟用，參保居民在本市和鎮(zhèn)江五家特約醫(yī)院看病，憑第二代身份證可以現(xiàn)看現(xiàn)報(bào)。2011年我市與農(nóng)村商業(yè)銀行合作，開(kāi)發(fā)了銀行繳費(fèi)系統(tǒng)，續(xù)保人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)憑二代身份證、居民保險(xiǎn)參保證在我市農(nóng)村商業(yè)銀行19家網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)，基金及時(shí)到帳，減少了社區(qū)和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準(zhǔn)確性，同時(shí)，也方便了參保居民繳費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了參保人員主動(dòng)繳費(fèi)的意識(shí)。2015年隨著全市金保工程的實(shí)施，全市所有參保人員辦理了統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。

七、與商保公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)新居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合的經(jīng)辦的模式，以期能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、費(fèi)用共管、運(yùn)營(yíng)雙營(yíng)的目標(biāo)。目前，揚(yáng)中市已在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的學(xué)生保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等領(lǐng)域與商業(yè)保險(xiǎn)公司展開(kāi)合作，并取得了較好的成效，積累了合作經(jīng)驗(yàn)。2014年又將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)向商保公司進(jìn)行再保險(xiǎn)，發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)醫(yī)療監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)，分擔(dān)醫(yī)保基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。

在我市醫(yī)保中心，有句人人熟知的“工作標(biāo)準(zhǔn)”：要看群眾高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，滿(mǎn)意不滿(mǎn)意。醫(yī)保上下嚴(yán)格按照這樣的高標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展“對(duì)黨負(fù)責(zé)，讓人民滿(mǎn)意”的高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓老百姓真正感受到人性化服務(wù)和文明服務(wù)的無(wú)處不在。

第8篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的主要風(fēng)險(xiǎn)

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強(qiáng)制性，目前部分個(gè)體、私營(yíng)單位出于個(gè)人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。二是個(gè)別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個(gè)別參保單位故意虛報(bào)、瞞報(bào)、故意壓低繳費(fèi)基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)前醫(yī)療待遇沒(méi)有保障，個(gè)人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就集中就醫(yī)，過(guò)多消費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長(zhǎng)，而個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個(gè)人帳戶(hù)資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會(huì)越來(lái)越大。

3、醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐年擴(kuò)大，參保患者的絕對(duì)數(shù)必然增加。二是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有10年時(shí)間，參保職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的了解越來(lái)越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大。三是我國(guó)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，通過(guò)多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進(jìn)行竄換等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致每一個(gè)患者平均醫(yī)療費(fèi)逐年增加。

5、工作機(jī)制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門(mén)，政府對(duì)改制企業(yè)部分退休人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費(fèi)，但遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力、物力、財(cái)力等限制，勞動(dòng)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。

二、針對(duì)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的幾項(xiàng)規(guī)避措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量勢(shì)在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。將醫(yī)保政策、操作流程、服務(wù)承諾向社會(huì)各界和參保人員進(jìn)行公示范，使社會(huì)各界關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要加強(qiáng)醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意義，正確進(jìn)行合理的醫(yī)療消費(fèi)。積極引導(dǎo)廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

2、加大擴(kuò)面征繳力度，抵御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前擴(kuò)面工作形勢(shì)逐年嚴(yán)峻的情況下，千方百計(jì)積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系，滿(mǎn)足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應(yīng)抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)要以國(guó)家實(shí)施全民醫(yī)保目標(biāo)為契機(jī)，認(rèn)真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當(dāng)放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒(méi)有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，達(dá)到真正意義上的“廣覆蓋”，進(jìn)一步夯實(shí)統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3、深入開(kāi)展征繳稽核工作，強(qiáng)化對(duì)參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，事前、事中稽核有機(jī)結(jié)合，即做好收又管好支。依據(jù)國(guó)家社保基金管理有關(guān)規(guī)定，制定稽核工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)稽核單位和稽核任務(wù)，量化工作指標(biāo)，大力開(kāi)展基金稽核工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)這部分單位參保人數(shù)、繳費(fèi)工資等開(kāi)展稽核，對(duì)虛報(bào)、瞞報(bào)參保信息的單位，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，進(jìn)一步提高參保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

4、完善政策體系，規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運(yùn)行機(jī)制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對(duì)改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)；盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過(guò)政策的完善與措施的調(diào)整來(lái)增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

第9篇：醫(yī)保基金支付管理辦法范文

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用控制；分析

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)歷了10年歷程，職工就醫(yī)由原來(lái)的指定兩家醫(yī)院到目前憑社會(huì)保障卡至任何醫(yī)院就診，方便了職工就醫(yī)，體現(xiàn)了“以人為本”的精神，但對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制、管理帶來(lái)了很大難度。如何應(yīng)用好有限的醫(yī)保資源，服務(wù)于廣大職工，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的突出問(wèn)題，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題。現(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn)做初步的探討與分析如下。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn)探討

1.1 各醫(yī)院醫(yī)保職工數(shù)量的不穩(wěn)定性使醫(yī)保總量控制的量化指標(biāo)不夠準(zhǔn)確 過(guò)去公費(fèi)醫(yī)療是根據(jù)各醫(yī)院定點(diǎn)的公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)，給予相應(yīng)的費(fèi)用包干，現(xiàn)在職工憑社保卡可到任何醫(yī)院就診，因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保職工流動(dòng)性較大，數(shù)量是動(dòng)態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給經(jīng)費(fèi)的定量帶來(lái)困難。醫(yī)保局總量控制指標(biāo)是根據(jù)同類(lèi)同級(jí)醫(yī)院及上一年度該醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)的完成數(shù)作參考，而核定下一年的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)控制指標(biāo)，年終清算時(shí)超量部分根據(jù)考核指標(biāo)按比例進(jìn)行分?jǐn)偅虼耍麽t(yī)院將在醫(yī)療市場(chǎng)上圍繞醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)功能、技術(shù)水平、社會(huì)聲譽(yù)等方面展開(kāi)激烈的競(jìng)爭(zhēng)，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)成本、效率、效益與效果，占領(lǐng)并鞏固醫(yī)療市場(chǎng)，得到更多市場(chǎng)份額已成為各醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)［1］。同時(shí)控制好醫(yī)保指標(biāo)，以爭(zhēng)取第2年更多的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。而醫(yī)保經(jīng)費(fèi)是有限的，造成醫(yī)保費(fèi)用難以控制。

1.2 醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療服務(wù)的無(wú)限性的矛盾 醫(yī)保支付預(yù)算經(jīng)費(fèi)總額是以上一年度醫(yī)保正常繳費(fèi)收入為基數(shù)，加上7.5%的增長(zhǎng)率后確定的，資金是有限的，而醫(yī)療服務(wù)是一種被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的消費(fèi)行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，醫(yī)院是一個(gè)利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫(yī)院為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，往往誘導(dǎo)職工多做檢查、多開(kāi)藥、多做治療，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，職工門(mén)急診一旦進(jìn)入共付段，自負(fù)比例是固定的，且沒(méi)有最高支付限額，因此沒(méi)有約束機(jī)制。有些職工自己點(diǎn)名開(kāi)藥，甚至今天上這家醫(yī)院開(kāi)藥，明天上那家醫(yī)院開(kāi)藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升。而醫(yī)保基金是有限的，特別是2005年醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)速度快、超預(yù)算指標(biāo)比例高的醫(yī)院采取緩付、督查等辦法遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，醫(yī)院為了完成醫(yī)保指標(biāo)數(shù)，降低均次費(fèi)用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫(yī)患矛盾日益突出。

1.3 均次費(fèi)與藥價(jià)、藥量及復(fù)診率的矛盾 醫(yī)保局每年對(duì)各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)，包括總費(fèi)用、均次費(fèi)、人次、復(fù)診率等。均次費(fèi)與藥價(jià)、藥量成正比，與復(fù)診率成反比。按醫(yī)保政策，某些常見(jiàn)的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開(kāi)1個(gè)月處方量，一般慢性病可開(kāi)2周用量，按照這個(gè)處方量醫(yī)生就很難完成指標(biāo)。為了降低均次費(fèi)，出現(xiàn)人為的分解處方、分解次數(shù)。雖然均次費(fèi)用有所下降，但復(fù)診率必然上升，使職工的投訴率上升。

1.4 冒卡就醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)上升 一方面，老年職工就醫(yī)多有家屬陪同，掛號(hào)、付費(fèi)一般都由家屬排隊(duì)代勞，因此醫(yī)院掛號(hào)、收費(fèi)處一般都很難做到核對(duì)社保卡上的照片，而醫(yī)生診治時(shí)一般也只看就醫(yī)記錄冊(cè)，很難做到核對(duì)社保卡照片；另一方面，門(mén)急診醫(yī)保進(jìn)入共付段后，其自負(fù)比例是固定的，沒(méi)有約束機(jī)制，因此容易造成無(wú)醫(yī)保者借有社保卡的就診，在職者借退休的社保卡就診，甚至出現(xiàn)一張社保卡全家享用的現(xiàn)象。致使醫(yī)保基金承受了超負(fù)荷的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升。

2 對(duì)策分析

進(jìn)一步拉開(kāi)二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診共付段的自負(fù)比例，拉開(kāi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)相對(duì)穩(wěn)定的就醫(yī)流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級(jí)醫(yī)院，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促使職工就醫(yī)相對(duì)穩(wěn)定。科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用，合理引導(dǎo)分流病人，制定嚴(yán)格的考核管理辦法。醫(yī)保核定各醫(yī)院的總量，除了根據(jù)上一年度各醫(yī)院醫(yī)保總費(fèi)用、均次費(fèi)、人次、復(fù)診率外，還應(yīng)把醫(yī)保每月平均人數(shù)作為參數(shù)指標(biāo)，因?yàn)槿舜慰梢匀藶榉纸猓吭氯藬?shù)是相對(duì)固定的，每月人數(shù)在一定程度上反映該醫(yī)院服務(wù)量范圍的大小，年終清算可根據(jù)考核的醫(yī)保指標(biāo)、監(jiān)督檢查的結(jié)果分段分?jǐn)偅砸种漆t(yī)療費(fèi)用的不合理上升。據(jù)介紹，鎮(zhèn)江市的結(jié)算辦法以“就診人頭”為核心，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量、平均費(fèi)用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個(gè)方面進(jìn)行綜合考核結(jié)算，合理的費(fèi)用給予補(bǔ)償，不合理的費(fèi)用予以剔除［3］。利用好有限的衛(wèi)生資源，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力與經(jīng)營(yíng)績(jī)效。醫(yī)院要走可持續(xù)發(fā)展的道路，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅(jiān)持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價(jià)格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過(guò)度服務(wù)的行為［4］。職工對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用。只有使職工滿(mǎn)意才能使?jié)M意的職工成為醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客，擁有忠誠(chéng)顧客的數(shù)量越多，再通過(guò)這些忠誠(chéng)顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫(yī)院形象。職工復(fù)診率和就診率的上升，最終將帶來(lái)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的提高［5］。醫(yī)院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，做到“人無(wú)我有，人有我優(yōu)”［6］。醫(yī)保管理人員要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)，以取得臨床醫(yī)技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照?qǐng)?zhí)行。加強(qiáng)自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系。狠抓定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)控制，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。均次費(fèi)與復(fù)診率是一對(duì)矛盾，而藥價(jià)、藥量是矛盾的關(guān)鍵。藥價(jià)在門(mén)急診均次費(fèi)中起至關(guān)重要的作用，藥價(jià)貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開(kāi)足一定的量，費(fèi)用就無(wú)法控制，這些都是醫(yī)院所面臨的無(wú)法解決的問(wèn)題，也是目前職工投訴的焦點(diǎn)，只有醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保職工三者形成博弈的關(guān)系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負(fù)比例，才能形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺(jué)降低藥價(jià)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)盡快制定社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)進(jìn)行。就醫(yī)記錄冊(cè)應(yīng)加印照片，防止冒卡就醫(yī)。擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使人人都享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，縮小自負(fù)段費(fèi)用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。

參考文獻(xiàn)

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