醫(yī)保編碼管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)方案
醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)方案可以分為這兩大類型：第一類是需要及時傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息，這些數(shù)據(jù)信息主要包括參保人員個人醫(yī)療保險(xiǎn)基本信息，住院基本狀態(tài)及開設(shè)的賬戶信息；第二類是固定的急需要傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息，主要包括參保人員住院費(fèi)用支出明細(xì)信息、參保人員在醫(yī)院中的整個費(fèi)用具體信息、社保局在醫(yī)療中的報(bào)銷比例、報(bào)銷限額、報(bào)銷范圍等各種政策。針對醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的特點(diǎn)和傳輸數(shù)據(jù)的特殊性不難看出，采用這個系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸要實(shí)現(xiàn)整個各個醫(yī)院中的醫(yī)療信息和社保局各項(xiàng)管理信息及時進(jìn)行相互傳輸，如下圖所述，在這個醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中，整個醫(yī)院必須及時地將參保人員在醫(yī)院中的各種賬戶信息傳輸?shù)结t(yī)療保險(xiǎn)管理信息中心，從而在社保信息中心對參保人員的費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，參保人員在醫(yī)院看病時，醫(yī)院會將參保人員的最新個人基本信息在電子卡中進(jìn)行更新，醫(yī)院將定時地向社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)中傳輸參保人員的住院具體消費(fèi)情況，該系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案的主要優(yōu)點(diǎn)在于，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息中心能夠及時地快速掌握到每一個參保人員在醫(yī)院期間的消費(fèi)明細(xì)和整個醫(yī)院在參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心產(chǎn)生的各種費(fèi)用。
二、在醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)根據(jù)實(shí)際情況決定數(shù)據(jù)傳輸
醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要進(jìn)行數(shù)據(jù)的及時傳輸，以免在數(shù)據(jù)的傳輸中出現(xiàn)各種問題，由于參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)在固定的時間內(nèi)才能收到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的補(bǔ)助，這些參保人員的個人賬戶中的具體補(bǔ)助信息將在整個醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的數(shù)據(jù)管理庫中相應(yīng)的賬戶下發(fā)生著變化，這些參保人員的個人醫(yī)療保險(xiǎn)卡中沒有這些數(shù)據(jù)的信息，要及時依據(jù)刷卡站點(diǎn)數(shù)據(jù)實(shí)時上傳中心，中心計(jì)算后立即返回結(jié)算數(shù)據(jù)這一流程進(jìn)行規(guī)范操作。當(dāng)參保人員在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，整個醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)將會自動的實(shí)現(xiàn)參保人員個人醫(yī)療保險(xiǎn)信息的一個傳輸。該傳輸過程主要是，參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用個人醫(yī)保信息卡，整個醫(yī)保信息系統(tǒng)將會判斷出此張卡的具體情況，從而決定如何計(jì)算費(fèi)用，醫(yī)保刷卡信息都是實(shí)時上傳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者刷卡的過程中，可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中實(shí)時傳過來的數(shù)據(jù)對參保人員的所有信息即可掌握。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)采用FTP編碼的程序來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸
面對醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中需要及時傳輸數(shù)據(jù)時，整個醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)將會采用FTP編碼的程序來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸，該系統(tǒng)在數(shù)據(jù)的傳輸過程中需要的數(shù)據(jù)都是由醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中心來完成整個數(shù)據(jù)的整體性傳輸過程，參保人員的個人醫(yī)保信息在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸成功后，系統(tǒng)將整個醫(yī)療保險(xiǎn)中的參保人員的信息情況下載到定點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中去，整個系統(tǒng)中采用FTP的編碼實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸過程主要表現(xiàn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)管理中間將醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T醫(yī)保情況數(shù)據(jù)進(jìn)行整體打包后，在經(jīng)過數(shù)據(jù)加密后，存放到相對應(yīng)的文件夾目錄中去，這些數(shù)據(jù)包通過整個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體運(yùn)輸，將整個數(shù)據(jù)包傳輸?shù)较鄳?yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的文件夾中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自己運(yùn)行的程序中收到數(shù)據(jù)后將數(shù)據(jù)的文件夾進(jìn)行解壓后，在進(jìn)行數(shù)據(jù)的具體修改然后存放到自己系統(tǒng)中的文件夾數(shù)據(jù)中，在這個醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中采用FTP編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸?shù)囊粋€設(shè)計(jì)，主要是方便于醫(yī)療保險(xiǎn)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員醫(yī)保的使用情況中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)的一個傳輸過程，有利于在數(shù)據(jù)傳輸中產(chǎn)生的不必要麻煩的減少，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時掌握到參保人員的醫(yī)保具體情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作帶來了許多的便捷之處。
結(jié)束語
第2篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)；信息技術(shù)；醫(yī)療保險(xiǎn)
一、醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的必然性
隨著中國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，管理服務(wù)改革的深化，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)取得了長足進(jìn)步。經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)初步建立、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析日趨精細(xì)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算正在逐步推開，信息人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，整個信息化建設(shè)無論是硬件配置還是軟件設(shè)計(jì)，都比較科學(xué)合理，總體呈現(xiàn)出四大特點(diǎn)：一是實(shí)現(xiàn)了持卡就醫(yī)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算；二是進(jìn)行一體化管理服務(wù)，信息共享和系統(tǒng)整合成為發(fā)展的主流；三是與定點(diǎn)醫(yī)院管理系統(tǒng)的結(jié)合程度比較緊密，不少地區(qū)初步實(shí)現(xiàn)了對病床情況、疾病診斷情況的實(shí)時監(jiān)控；四是利用醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控和分析工作已逐步開展。
二、計(jì)算機(jī)信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)
信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，不僅是提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平的必須手段，也是推行管理服務(wù)規(guī)范化的重要措施。信息網(wǎng)絡(luò)要發(fā)揮三種基本功能：一是系統(tǒng)日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦功能，使系統(tǒng)運(yùn)行既符合制度、政策、管理的要求，又能做到流程簡化，提高效率；二是系統(tǒng)程序?qū)嵤┻^程監(jiān)控的功能，通過計(jì)算機(jī)程序管理、數(shù)據(jù)化管理，提高管理科學(xué)化、透明度和公正性；三是能夠提供完整數(shù)據(jù)并進(jìn)行運(yùn)行分析、制度評估和決策參考的功能，指標(biāo)體系既科學(xué)又簡明，數(shù)字能準(zhǔn)確反映真實(shí)情況。
（一）數(shù)據(jù)的安全性得到有力的保障
為了解決基層單位計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)的安全性，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償窗口的計(jì)算機(jī)沒有本地?cái)?shù)據(jù)庫，所有的資料和數(shù)據(jù)借助于我們衛(wèi)生系統(tǒng)的廣電城域?qū)拵ЬW(wǎng)實(shí)時傳遞到業(yè)務(wù)管理中心的中心服務(wù)器，所有的數(shù)據(jù)計(jì)算和統(tǒng)計(jì)都統(tǒng)一由中心服務(wù)器完成，數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲在服務(wù)器外置硬盤上，每天進(jìn)行備份保存于磁帶機(jī)，并且進(jìn)行異地保存，保證在發(fā)生意外事故時盡快恢復(fù)數(shù)據(jù)，在中心機(jī)房我們另建有網(wǎng)絡(luò)版的病毒服務(wù)器來抵圖，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)御網(wǎng)絡(luò)上存在的安全問題。
（二）軟件的可控制性強(qiáng)
軟件分為運(yùn)行子系統(tǒng)和控制系統(tǒng)兩部分，用戶的權(quán)限容易控制，在全區(qū)參保人員名單錄入完成之日起，全區(qū)所有單位都不能隨意進(jìn)行名單的補(bǔ)充和修改，杜絕了基層的不規(guī)范行為，同時對不同用戶進(jìn)行分類權(quán)限控制，什么人干什么事，都通過控制系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控#操作員每補(bǔ)償一筆，都自動記錄到其工作統(tǒng)計(jì)中，便于今后的責(zé)任追究，數(shù)據(jù)的及時性得到很好的利用。由于數(shù)據(jù)的及時傳輸給政策的決策者帶來的好處是不言而喻的，在操作的過程中有問題我們可以立即發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保資金的及時分配調(diào)控有的放矢，對醫(yī)保政策的調(diào)整提供數(shù)據(jù)保障。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制自動化。根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個部門和崗位的職能，明確業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)維護(hù)人員的職責(zé)和權(quán)限，并建立相應(yīng)的管理制度。
（三）加強(qiáng)個人賬戶管理
可以使參保群眾得到方便高效的補(bǔ)償，實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為參保人員建立個人賬戶，及時記錄參保人員個人賬戶的收入、醫(yī)藥費(fèi)用支出和賬戶結(jié)余額等相關(guān)信息。對個人賬戶實(shí)行委托管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)明確委托方責(zé)任和管理權(quán)限，同時要積極創(chuàng)造條件，盡快實(shí)現(xiàn)個人賬戶由當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。應(yīng)加強(qiáng)個人賬戶基金的支出管理和監(jiān)督。實(shí)行網(wǎng)絡(luò)管理，最大的優(yōu)點(diǎn)是減少了參保人理賠的手續(xù)，在參保人出險(xiǎn)住院時憑醫(yī)保卡登記，進(jìn)行入院告知后，軟件就會按照醫(yī)保目錄進(jìn)行可報(bào)銷的分類，在結(jié)賬時操作員就可在很短的時間內(nèi)結(jié)算補(bǔ)償完畢。由于軟件的不可作弊性，減少了審批程序，參保人當(dāng)場就可以得到補(bǔ)償。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)的具體措施
（一）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)涉及到系統(tǒng)技術(shù)和指標(biāo)體系。系統(tǒng)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化指的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等管理信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、技術(shù)指標(biāo)能夠兼容。系統(tǒng)的開放性、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、各層管理的獨(dú)立性、信息傳遞的保密性、信息訪問的授權(quán)性是系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化中的基本要求。指標(biāo)體系的標(biāo)準(zhǔn)化 ，即和信息技術(shù)應(yīng)用中的基本要求相符合，統(tǒng)一字段、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一口徑更有利于指標(biāo)體系的信息化。其一，國際上流通的方法和標(biāo)準(zhǔn)要充分的應(yīng)用。其二，要嚴(yán)格的執(zhí)行國家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于一些尚未制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，要按照人保部所制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）實(shí)現(xiàn)信息化管理和政策施、制度設(shè)計(jì)的同步進(jìn)行
目前，已經(jīng)初步建立了以新農(nóng)合城鄉(xiāng)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保障體系。體系的逐步完善、全面建立的任務(wù)還較為繁重。在新問題、新情況不斷的出現(xiàn)的狀況下，進(jìn)行下一步的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，有更高的信息化要求。將其設(shè)計(jì)為同步，能夠使政策人員更好的參與信息的設(shè)計(jì)，從而讓政策設(shè)計(jì)的理念更好的融入到建設(shè)信息化的細(xì)節(jié)中，并全面、準(zhǔn)確的反應(yīng)出政策的需求。
第3篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。
二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況
（一）發(fā)展現(xiàn)狀
2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況
1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。縣醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。
2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開始建立并實(shí)行長期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫(yī)保的期待越來越高，對醫(yī)保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務(wù)和工作打算
(一)在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算。基金應(yīng)專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。
3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。
4.長期護(hù)理保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評估標(biāo)準(zhǔn)、長期護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執(zhí)行上級主管部門的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。
1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級主管部門確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問責(zé)機(jī)制和獎懲辦法。
2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級規(guī)劃、分級管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確保基金應(yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國家和省市級有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級主管部門統(tǒng)一部署解決。
3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評價機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)保基金總額控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。
4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保基金管理，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎勵等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
(三)在上級主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。
提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國統(tǒng)一的省級集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。
（四）在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。
第4篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；醫(yī)保管理；醫(yī)保會計(jì)核算
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157
隨著醫(yī)改政策的出臺，全民參加醫(yī)保的覆蓋逐步的擴(kuò)大，而人們又對看病就醫(yī)有了更高的要求，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金也變得越來越大。這就無形中給醫(yī)院醫(yī)保收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度。以往的醫(yī)療衛(wèi)生制度是一定時期下的產(chǎn)物，對于信息量龐大的現(xiàn)在再也不適用了，原有的醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)制度不僅無法加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其生長。醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)制度自身的缺點(diǎn)和局限在實(shí)踐中逐步顯現(xiàn)。這就迫切需要我們在新醫(yī)改形勢下不斷進(jìn)行醫(yī)保會計(jì)制度更好地創(chuàng)新。現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。
1 醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)核算現(xiàn)狀
我國醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知》（財(cái)社〔2008〕116號）中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度》（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)制度）核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時借記“庫存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“醫(yī)療收入”；最后患者出院結(jié)算時借記“預(yù)收醫(yī)療款”“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會發(fā)現(xiàn)會計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款―醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。
2 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題
（1）領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
（2）對持他人醫(yī)保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
（3）信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。
3 強(qiáng)化醫(yī)保管理與會計(jì)核算的聯(lián)系
新醫(yī)改制度之后，醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)制度發(fā)生了較大的變化，會計(jì)成本核算方面也隨之發(fā)生了變化。
（1）加強(qiáng)對財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專業(yè)知識。通過提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。
（2）規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會計(jì)核算科目。為了提供詳細(xì)的會計(jì)信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報(bào)統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時，醫(yī)院按實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款――審報(bào)統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療收入。如有不合理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除時，此部分費(fèi)用應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報(bào)醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款――審報(bào)統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款應(yīng)無余額。二是對于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時，予以結(jié)轉(zhuǎn)。
（3）強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。醫(yī)保資金是醫(yī)院主要收入來源之一，財(cái)務(wù)部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門共同強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。不僅要配備財(cái)務(wù)管理能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員來負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算事務(wù)，盡量提高醫(yī)保資金的匯款速度，而且應(yīng)設(shè)立專門報(bào)賬人員，對醫(yī)保的回款事項(xiàng)定期整理，及時發(fā)現(xiàn)問題并向相關(guān)部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用超過總控費(fèi)用時，其實(shí)質(zhì)是無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，要根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院會計(jì)制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報(bào)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，在壞賬準(zhǔn)備中沖銷，如果壞賬準(zhǔn)備不足，可留作下年度計(jì)提后沖銷。
4 規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程
醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對應(yīng)招收醫(yī)療款項(xiàng)要按各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種、會計(jì)核算年度，設(shè)立二級、三級、四級明細(xì)科目，以應(yīng)對各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種的不同結(jié)算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫(yī)保險(xiǎn)種應(yīng)支付的費(fèi)用，避免因業(yè)務(wù)量大、時間長而造成的漏賬。
5 建立健全醫(yī)院信息化建設(shè)
醫(yī)保信息化建設(shè)是一項(xiàng)持久性、系統(tǒng)性的工作，需持續(xù)加大對信息系統(tǒng)的投入合理分配給信息化建設(shè)預(yù)算資金，以保證醫(yī)院信息化系統(tǒng)平穩(wěn)正常運(yùn)行，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合系統(tǒng)的無縫對接，并指定專人負(fù)責(zé)，定期對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品字典、項(xiàng)目編碼進(jìn)行維護(hù)，及時更新因政策改變而費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)變化的項(xiàng)目。滿足即時結(jié)報(bào)的需要，確保即時結(jié)報(bào)的結(jié)算金額的準(zhǔn)確性，高效性，避免發(fā)生因系統(tǒng)問題而產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算差額。醫(yī)院應(yīng)加快醫(yī)保管理體系的建設(shè)步伐，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，強(qiáng)化醫(yī)保會計(jì)核算，提高醫(yī)保管理部門管理水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和民眾滿意度促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
綜上所述，隨著中國經(jīng)濟(jì)的不斷高速地發(fā)展，人們對于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平有了新的要求。所帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長也成了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，而數(shù)據(jù)的更新速率變快，也給醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)核算帶來了更大的挑戰(zhàn)。各醫(yī)院應(yīng)該在新形勢的醫(yī)改下，實(shí)施新的醫(yī)院醫(yī)保會計(jì)核算，對資源進(jìn)行有效利用，使得資源利用最大化，結(jié)合先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，彌補(bǔ)不足之處，有效推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
第5篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
分級診療格局下健全基層醫(yī)保支付
分級診療是我國當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容，2015年9月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志我國醫(yī)改進(jìn)入新階段。在服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的情況下，我國的社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付應(yīng)該如何運(yùn)作？對此，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰給出解答。
據(jù)悉，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步于20世紀(jì)90年代，隨后發(fā)展迅速，截至2012年底，我國設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8182個，服務(wù)站25 380個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37 707個。而國際上社區(qū)衛(wèi)生組織支付方式主要有以英國為代表的按績效支付為主的復(fù)合式支付，以德國為代表的總額預(yù)算下的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，以美國為代表的商業(yè)保險(xiǎn)靈活支付，新加坡為代表的按市場價格全額自付等。
面對國際上對全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付的經(jīng)驗(yàn)，王虎峰指出，國外社區(qū)衛(wèi)生組織門診支付相對獨(dú)立，醫(yī)保支付方式更加注重對全科醫(yī)生的激勵，積極探索后付制向預(yù)付制發(fā)展，更為聚焦總額控制下多種支付方式相結(jié)合的支付模式。
對于我國來講，未來社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付改革路在何方？王虎峰給出了四大“處方”。
首先，強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算，建立復(fù)合式支付方式。
目前，社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)保支付方式多種形式并存，按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付，按病種、人頭付費(fèi)等形式紛紛在各地開展，而未來要在強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算的基礎(chǔ)上根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的變化，特別是分級診療后就診需求的變化，對社區(qū)衛(wèi)生組織建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合式支付方式。
“長期來看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善及社會辦社區(qū)衛(wèi)生組織的健全，支付方式應(yīng)逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，同時附加部分按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。”王虎峰表示。
其次，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生組織通過簽約服務(wù)將慢性病納入管理。基層簽約服務(wù)制度的建立是落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，需要規(guī)范簽約服務(wù)收費(fèi)，完善簽約服務(wù)激勵約束機(jī)制。
再者，從醫(yī)保實(shí)際出發(fā)開展門診統(tǒng)籌。即立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強(qiáng)逐步提高，通過差異化的償付比例提高醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層就診。
最后，需要完善人事薪酬等相關(guān)配套措施。“全科醫(yī)生是海、陸、空部隊(duì)的軍總，應(yīng)該是和大醫(yī)生并列的，具有相同報(bào)酬體系。”面對當(dāng)下基層“守門人”全科醫(yī)生待遇低下的問題，王虎峰表示，在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式的同時，應(yīng)切實(shí)完善基層人員編制管理，深化人事分配制度改革，建立科學(xué)合理的績效管理體系，強(qiáng)化全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，完善績效激勵措施。與此同時，要通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式提高社區(qū)衛(wèi)生組織服務(wù)能力，有條件的地方可根據(jù)實(shí)際狀況積極拓展服務(wù)項(xiàng)目。
醫(yī)院需在“總額預(yù)付時代”做好內(nèi)控
2012年《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》出臺，各地紛紛探索其可實(shí)施路徑。北京地區(qū)于2013年在二、三級醫(yī)院實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付，核心內(nèi)容為以收定支、科學(xué)分配、公開透明、激勵約束，強(qiáng)化管理。
對此，作為北京地區(qū)的三甲醫(yī)院――航天中心醫(yī)院進(jìn)行了一系列的探索。院長杜繼臣結(jié)合醫(yī)院實(shí)際與參會者分享了在總額預(yù)付制度下醫(yī)院的控費(fèi)心得。
航天中心醫(yī)院于1958年建院，現(xiàn)為北京市大型三級綜合醫(yī)院、北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院，擁有介入診療、微創(chuàng)外科、再生醫(yī)學(xué)、急危重癥救治等四大技術(shù)優(yōu)勢。
杜繼臣表示，付費(fèi)方式改革能夠在市場經(jīng)濟(jì)條件下，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和引導(dǎo)作用；能夠調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療費(fèi)用管理的積極性，將醫(yī)療行為主動權(quán)還給醫(yī)生；能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，把有限的資金使用好。然而，隨著參保范圍的逐步擴(kuò)大，醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的主要來源，實(shí)行總額預(yù)付以后醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院提出以提升內(nèi)涵發(fā)展為抓手應(yīng)對醫(yī)保付費(fèi)方式的變革。
對此，醫(yī)院以精細(xì)化管理為抓手，制定可行的指標(biāo)管理體系，并將體系于績效管理掛鉤，約束到人。
為了降低各項(xiàng)成本支出、增加醫(yī)院收益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院推出管理“組合拳”：將門診藥占比、住院藥品加耗材比、門診住院次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)納入科室績效考核；定期對門診住院藥品進(jìn)行排名，定期進(jìn)行處方和醫(yī)囑點(diǎn)評；對違規(guī)、超量用藥的醫(yī)生加大處罰力度；將高值耗材進(jìn)行條碼管理杜絕以領(lǐng)代耗；針對低值收費(fèi)耗材，對科室請領(lǐng)進(jìn)行動態(tài)趨勢分析，與工作量對標(biāo)，控制異常請領(lǐng)。
“醫(yī)療費(fèi)用中30%？40%都是藥品，因此要把合理用藥作為長期的管理制度。”杜繼臣強(qiáng)調(diào)：“我們始終堅(jiān)持不將醫(yī)保基金簡單地分解到科室，以免造成科室推諉患者、危重患者得不到就醫(yī)的情況，給醫(yī)院帶來了良好的社會聲譽(yù)。”
通過近年來醫(yī)保總額預(yù)付的實(shí)施，杜繼臣感受到醫(yī)院管理有了很大轉(zhuǎn)變：從“賣藥品、耗材”變?yōu)椤百u服務(wù)”，更加注重規(guī)范醫(yī)療行為；更加注重對市場需求的研究，擴(kuò)大醫(yī)院輻射面，努力拓展非醫(yī)保市場；從眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促進(jìn)醫(yī)療安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更加注重醫(yī)療內(nèi)涵的提升；更加注重醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成，降低醫(yī)院成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；更加注重醫(yī)院內(nèi)部人、財(cái)、物有限資源的合理分配，提高了資源利用效率。
DRGs引導(dǎo)醫(yī)院精細(xì)化管理
2011年，北京市人社局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市發(fā)展改革委四部門聯(lián)合了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》。北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）成為第一個吃螃蟹的人。
DRGs（Diagnosis Related Groups），即根據(jù)疾病診斷、治療過程、病情 （合并癥）等因素，將資源消耗近似、病情近似的病例分類組合為若干診斷組。目前，多數(shù)發(fā)達(dá)國家以此為手段進(jìn)行醫(yī)保支付。
北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧介紹，試點(diǎn)以來，醫(yī)院住院服務(wù)績效在綜合產(chǎn)能、效率、安全三個維度的指標(biāo)值一直保持較好狀態(tài)。“外部補(bǔ)償依靠制度設(shè)計(jì)，內(nèi)部挖潛依靠醫(yī)院的精細(xì)化管理。”他指出，成績的取得與醫(yī)院開展精細(xì)化管理有著巨大關(guān)系，醫(yī)院不僅開展了預(yù)算管理、成本核算、內(nèi)部管控，同時設(shè)定科學(xué)考核指標(biāo)、加強(qiáng)臨床路徑使用。
談及科學(xué)設(shè)定考核指標(biāo)時，胡牧指出，應(yīng)該將“平均住院日”與“病例綜合指數(shù)”指標(biāo)進(jìn)行更好地利用。其中，平均住院日可以作為管理的核心指標(biāo)，以全市、全國、國際最好水平為目標(biāo)，將提高績效作為長期戰(zhàn)略；病例綜合指數(shù)（CMI）反映醫(yī)院收治患者的病情復(fù)雜程度，用它作為控制指標(biāo)，保證了重病患者及時收住院。
對于北醫(yī)三院來講，醫(yī)院采取標(biāo)桿法，選取了澳大利亞2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日為參考值進(jìn)行對比，設(shè)定自身的目標(biāo)值。與此同時，醫(yī)院將平均住院日的縱向值與橫向值進(jìn)行比較，反映學(xué)科服務(wù)效率的改變；對于各科室來講，醫(yī)院還將每一個DRGs組的每年改變情況進(jìn)行分析，并找出與同行中最好學(xué)科的差距。以此類推，醫(yī)院還運(yùn)用DRGs對學(xué)科收治患者的疑難程度、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行比較，對學(xué)科進(jìn)行精確指導(dǎo)。
談及臨床路徑時，胡牧分享道，根據(jù)北京市實(shí)施的DRGs付費(fèi)108組，醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)流程近似的原則，設(shè)計(jì)研發(fā)出能夠照顧多個疾病診斷和手術(shù)操作的病組臨床路徑共計(jì)275個，從而使52%的病例能夠入組并完成，提高效率、保證安全的同時使管理部門能夠有效監(jiān)管。
在分享經(jīng)驗(yàn)的過程中，他也指出了需要注意的問題。面對資源結(jié)構(gòu)嚴(yán)重扭曲的挑戰(zhàn)，若將醫(yī)務(wù)人員的獎勵與直接利益指標(biāo)掛鉤，容易出現(xiàn)改診斷、高編碼假象，可以采用加臺階式方法來激勵醫(yī)生創(chuàng)新，采用時間度量方法確保護(hù)服務(wù)質(zhì)量，采用時間節(jié)點(diǎn)法提高服務(wù)滿意度。
“再好的績效激勵方法都不如建立一個能夠調(diào)動員工積極性的組織文化氛圍。”胡牧強(qiáng)調(diào)，競爭價值構(gòu)架（CVF）在幫助管理和解釋各種組織現(xiàn)象時非常有效，目前已廣泛應(yīng)用于組織文化的診斷和變革中。
競爭價值構(gòu)架把組織文化的指標(biāo)按照內(nèi)部外部導(dǎo)向和控制授權(quán)兩個維度進(jìn)行分類，形成四個基本的價值模式―四種文化類型：合作式文化、創(chuàng)新式文化、市場式文化和等級式文化。對此，胡牧表示，中庸之道使我國文化的結(jié)晶，如何將其更好運(yùn)用是管理者的責(zé)任。
醫(yī)保管理需“四分合一”
作為醫(yī)保試點(diǎn)改革的樣板，青島市社會保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)保處處長劉軍帥分享了青島市醫(yī)保支付改革“從疾病費(fèi)用財(cái)務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理”的創(chuàng)新實(shí)踐。
他表示，在以往的觀念中，醫(yī)保的關(guān)鍵與核心在于支付，基金支付的本質(zhì)是財(cái)務(wù)管理，其主要做法是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付，注重基金支付的空飛價值，即收入與支出的平衡。在劉軍帥看來，醫(yī)保支付本質(zhì)上是醫(yī)保資源配置的一種方式，未來醫(yī)保支付將會更加關(guān)注基于支付的質(zhì)量價值。
近年來，青島醫(yī)保在支付改革方面不斷探索，實(shí)現(xiàn)了從簡單支付到支付與共付并舉，從關(guān)注基金支付到強(qiáng)化資源配置，從舊常態(tài)轉(zhuǎn)型結(jié)合慢性病管理、長期護(hù)理、社商合作的新常態(tài)，從局部創(chuàng)新到全面改革基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，從疾病費(fèi)用財(cái)務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理的轉(zhuǎn)型。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端，政府對住院費(fèi)用采取總量控制與復(fù)合式付費(fèi)相結(jié)合的方式；在門診，主要以按人頭付費(fèi)的方式，門診大病采取按項(xiàng)目限額付費(fèi)，慢性病管理采取按人頭付費(fèi)與服務(wù)包付費(fèi)相結(jié)合的方式；長期護(hù)理保按項(xiàng)目限額付費(fèi)。
“任何一種支付方式的作用都是有限的，尤其是在總量控制的情況下。”“基礎(chǔ)條件及配套措施是否具備對支付方式改革的實(shí)踐效果影響巨大。”劉軍帥強(qiáng)調(diào)，支付改革牽一發(fā)動全身，其深層內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)資源配置前提下的有價值購買，重要任務(wù)在于選擇的支付方式是否合適。
面對目前狀況下支付方式改革單兵突擊的局面，他指出，總量控制本質(zhì)上只是一種管理手段，可能間接影響患者福利，也會對醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。
支付方式的改革“出路”在何方？
劉軍帥強(qiáng)調(diào)醫(yī)保到了做資源的時代，而不是做基金的時代，需要開源、節(jié)流、系統(tǒng)改革。他指出，應(yīng)當(dāng)開展“以選擇性適應(yīng)為基本、技術(shù)性創(chuàng)新為導(dǎo)向的支付方式系統(tǒng)改革，并且將定價體系、共付模式、風(fēng)控機(jī)制、業(yè)務(wù)拓展等配套推進(jìn)。”
“功夫還在詩外。”劉軍帥表示，改革的首要問題是轉(zhuǎn)變觀念，同時要清醒地意識到改革的最終癥結(jié)在于政府與醫(yī)院，改革的關(guān)鍵在于體制機(jī)制的創(chuàng)新。
談及如何定義改革成功，劉軍帥給出了“四分一合”對策，醫(yī)療分流、醫(yī)生分解、醫(yī)藥分開、管辦分離與三醫(yī)聯(lián)動。
“僅僅憑借支付方式改革就能做出一片嶄新的天地，我認(rèn)為做不出來。它的價值更多需要通過外在事物體現(xiàn)，所以我說它是‘功夫在詩外’。沒有這些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求醫(yī)保通過支付方式改革、控費(fèi)，那也只能暫時的，不可持續(xù)的。”劉軍帥強(qiáng)調(diào)。
醫(yī)保管理應(yīng)“整合資源”
“最優(yōu)秀的醫(yī)保制，或者最先進(jìn)的醫(yī)保支付制度不等于是最好的支付制度，這點(diǎn)各方要有共鳴，很關(guān)鍵的一點(diǎn)是干活的人是不是適合這種方式。”鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任林楓如是認(rèn)為。
鎮(zhèn)江，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的先行軍，始終在改革中勇于探索、大膽實(shí)踐。至于收獲如何，林楓給出了這樣一個概念――管理型醫(yī)療。他強(qiáng)調(diào)要通過醫(yī)療費(fèi)用支付的方式，激勵和引導(dǎo)供方能動整合資源，轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，刪除不必要的醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高效率和效益，從而取得保方、需方、供方共贏的局面。
“管理型醫(yī)療并不是醫(yī)保機(jī)構(gòu)深入到醫(yī)院心臟內(nèi)部手把手地教。”林楓指出，在美國，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)更多地介入醫(yī)療管理，其主要原因在于自身在辦醫(yī)院，但是在中國，此種方法行不通。
“在我國，我們要用支付制度改革推動公立醫(yī)院能動性地改變自己的行為。”對此，林楓強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的整合。
“第一，需要整合醫(yī)院與基層。”林楓指出，在進(jìn)行醫(yī)保支付改革前，首先要進(jìn)行體系的調(diào)整，建立醫(yī)院與基層融為一體的健康服務(wù)聯(lián)合體。與此同時，也要整合全科與專科，整合預(yù)防與治療，整合康復(fù)與醫(yī)養(yǎng)，整合醫(yī)療與藥品，整合線上與線下，整合醫(yī)保與公衛(wèi)，整合醫(yī)保與醫(yī)療。
在談及醫(yī)保與公共衛(wèi)生整合時，他表示，需要進(jìn)行資金的整合。“長期以來應(yīng)該叫做全面健康保險(xiǎn)，應(yīng)該是公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保經(jīng)費(fèi)能夠整合使用，從而發(fā)揮健保作用。”林楓舉例表示，一件事情應(yīng)該交由一個人做，如果一定要兩個人做，兩個人一定要系統(tǒng)地完成。
在醫(yī)保與醫(yī)療整合過程中，林楓強(qiáng)調(diào)打包服務(wù)與打包支付，尤其醫(yī)保支付方式改革需要整合資源，建立連續(xù)全程的健康管理服務(wù)，并且需要整合資金，開展總額預(yù)算人頭點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。他對“資金跟著人走肯定是對的，全世界最好的辦法是總額預(yù)算人頭點(diǎn)數(shù)法”深信不疑。
第6篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
關(guān)鍵詞 成本核算 公立醫(yī)院 信息共享
公立醫(yī)院作為公益事業(yè)的承擔(dān)者，既要體現(xiàn)公益性，又要確保自身的發(fā)展，同時也要適應(yīng)新醫(yī)改制度的要求，醫(yī)院會計(jì)成本核算必須適應(yīng)時代潮流的指引，通過對內(nèi)部經(jīng)營要素、經(jīng)營環(huán)境實(shí)行科學(xué)經(jīng)營管理，實(shí)現(xiàn)兩個效益最大化。
一、現(xiàn)階段我國醫(yī)院成本核算管理存在的問題
（一）會計(jì)成本理念落后、科室之間不協(xié)調(diào)
現(xiàn)實(shí)工作中，部分醫(yī)院會計(jì)成本核算單一，把成本管理看作僅僅是財(cái)務(wù)部門的責(zé)任，而非涉及醫(yī)院其他科室之間協(xié)調(diào)配合。相關(guān)科室之間概念混雜，難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一，導(dǎo)致成本核算的目的和要求不明確。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門成本核算是為了上報(bào)成本報(bào)表，經(jīng)管部門進(jìn)行成本核算是為了核算獎金，物價部門為了申報(bào)項(xiàng)目價格進(jìn)行項(xiàng)目成本測算，設(shè)備部門只負(fù)責(zé)設(shè)備成本效益分析等，各個科室各行其是、多頭管理。信息和報(bào)表使用部門需求的不一致，導(dǎo)致各種數(shù)據(jù)的來源和核算口徑也不一致。科室之間缺乏溝通，信息無法共享，難以做到“統(tǒng)一口徑、資源共享”。
（二）醫(yī)院成本核算管理的基礎(chǔ)工作薄弱
近年來，公立醫(yī)院快速發(fā)展，特別是三甲醫(yī)院，規(guī)模越來越大，而相應(yīng)的管理難度也越來越大。有些醫(yī)院存在資產(chǎn)管理不完善，耗材管理不夠規(guī)范，缺乏必要的硬件設(shè)施，如水表、電表等，人事考勤制度不健全，房屋建筑物資料不全，信息化程度不高，核算信息反饋不及時等等，這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的失真和不完整導(dǎo)致在進(jìn)行成本核算分?jǐn)倲?shù)據(jù)時無法準(zhǔn)確反映醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)成本。
（三）核算方法沒有統(tǒng)一的模式
醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對成本核算費(fèi)用的歸集和分?jǐn)傊皇亲髁嗽瓌t性的規(guī)定，各家醫(yī)院根據(jù)自身情況和需要制定成本核算方法。成本編碼的設(shè)置和成本費(fèi)用的歸集、分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)各不相同，各級各類醫(yī)院的成本核算數(shù)據(jù)缺乏可比性。特別是病種的選擇、臨床路徑的規(guī)范尚不完善，難以實(shí)現(xiàn)真正的項(xiàng)目和病種成本核算。因此無法為醫(yī)院內(nèi)部成本控制、績效考核以及醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付制度的制定提供可靠的數(shù)據(jù)，也不能適應(yīng)醫(yī)改的要求。
（四）信息共享難以有效運(yùn)用
當(dāng)前各大醫(yī)院都認(rèn)識到信息化在醫(yī)院管理中的重要性，在網(wǎng)絡(luò)信息方面投入也很大，但HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)（HERP）因核算的單元設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)、口徑不一致而缺乏兼容性，數(shù)據(jù)接口無法銜接，資源無法共享。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，個性化需求較多，各醫(yī)院軟件開發(fā)周期漫長，信息化知識基礎(chǔ)薄弱，應(yīng)用效果不佳。
二、加強(qiáng)成本核算管理的對策
（一）建立健全醫(yī)院成本核算組織架構(gòu)
醫(yī)院成本核算涉及每位職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)建立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，以院長為組長，成員包括財(cái)務(wù)、信息、人事、后勤、設(shè)備、物資、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人，并形成以財(cái)務(wù)科為核心的成本核算工作日常辦事機(jī)構(gòu)，內(nèi)設(shè)相應(yīng)的成本會計(jì)崗位，充分發(fā)揮會計(jì)核算、成本核算、成本管理、信息技術(shù)和相關(guān)職能部門的作用。
（二）合理劃分核算單元
醫(yī)院要想滿足其科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本、床日成本等核算的要求，就應(yīng)該按照成本核算的規(guī)定，細(xì)分醫(yī)院成本核算單元，包括直接醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助和管理費(fèi)用。
（三）認(rèn)真核實(shí)資產(chǎn)
資產(chǎn)清查是成本核算的重要基礎(chǔ)，醫(yī)院在全面清查資產(chǎn)的基礎(chǔ)上，借助固定資產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)平臺，確定每個核算單元的占有量，為固定資產(chǎn)折舊的精確分?jǐn)偅峁┱鎸?shí)的、可靠的數(shù)據(jù)資料。
（四）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)
醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)、會計(jì)核算軟件、成本核算軟件等系統(tǒng)的無縫對接，離不開信息系統(tǒng)的支持，最終實(shí)現(xiàn)成本核算、績效薪酬管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析、預(yù)算與管理信息化。所有與成本有關(guān)的數(shù)據(jù)，只要在HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)、會計(jì)核算系統(tǒng)等錄入一次，就能為后續(xù)系統(tǒng)所調(diào)用，實(shí)現(xiàn)真正意義的無縫連接，資源共享。
綜上所述，我國衛(wèi)生行業(yè)正面臨一場重要變革，特別是公立醫(yī)院改革更是重中之重。進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)成本核算管理是建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的目標(biāo)和任務(wù)之一。醫(yī)院成本核算系統(tǒng)應(yīng)遵循財(cái)政部、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》按照醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律開發(fā)全成本核算系統(tǒng)，從成本、收益方面分析部門的運(yùn)營狀況，通過成本分析功能，可為院領(lǐng)導(dǎo)、臨床主任等各級管理者控制成本提供決策依據(jù)。
（作者單位為天津市腫瘤醫(yī)院）
參考文獻(xiàn)
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第7篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
【摘要】目的：制定合理的病種費(fèi)用控制體系，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理和病種費(fèi)用控制。方法：以病例第一診斷和病情相關(guān)因素為分類軸心進(jìn)行病種篩選和病例組合，利用優(yōu)化治療方案確定目標(biāo)成本計(jì)劃，并對此加以持續(xù)改進(jìn)和監(jiān)督。結(jié)果：醫(yī)院建立了病種成本核算體系，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制。結(jié)論：實(shí)行單病種成本核算對抑制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量有積極的意義。
【關(guān)鍵詞】病種；費(fèi)用；控制；成本核算
Promote the hospital management by practicing cost control of single disease entity.Guo Yuqing，Chen Xiuyi.(The first peoples hospital of Zhaoqing，Guangdong 526021)
【Abstract】Objective：To work out rational criteria for the control of expenses for different disease entities so as to strengthen the control of medical quality.Methods：Carrying out entities screening and case mix by the first case diagnosed and the factors related to the patients' condition.Ensure the plan of target cost by optimizing therapeutic scheme.At the same time，improvement continuous and supervision were done.Results：Hospital establish the control system of disease entities，and the medical expenses was controlled effectively.Conclusion：Practicing cost control of single disease entity is important to inhibition over health care，reducing the medical expenses and promoting the hospital management.
【Key Words】Disease entities；Expenses；Control；Cost accounting
隨著衛(wèi)生服務(wù)市場競爭機(jī)制的逐步形成，以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，醫(yī)院越來越重視成本核算這一經(jīng)營管理手段，國內(nèi)醫(yī)院成本核算正由粗放型，即只核算醫(yī)院總成本和科室成本，向更為細(xì)致的項(xiàng)目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發(fā)展[1]。現(xiàn)行的按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療收費(fèi)體制是引起過度醫(yī)療[2]和刺激醫(yī)療費(fèi)用上升的主要原因。按病種付費(fèi)是克服按項(xiàng)目付費(fèi)的缺點(diǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效手段。醫(yī)院將病種臨床路徑每一個環(huán)節(jié)的檢查、藥品、手術(shù)、治療項(xiàng)目等費(fèi)用進(jìn)行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)行按病種付費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最科學(xué)的方法是進(jìn)行成本核算。本文旨在結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，對病種成本核算的概念、實(shí)施途徑和存在的主要問題等方面進(jìn)行概述。
1 病種成本核算的概念
病種成本核算是以病種為成本核算對象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病種成本的方法。最終目的和意義是通過對單病種從診斷、檢查、治療、治療效果以及成本費(fèi)用實(shí)行較全面的監(jiān)控，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費(fèi)用、充分利用衛(wèi)生資源增強(qiáng)服務(wù)效益的目的。按病種付費(fèi)引入我國作為醫(yī)療費(fèi)用的一種支付方式，關(guān)鍵是標(biāo)準(zhǔn)成本的測算和診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的科學(xué)性、客觀性[3]。按病種付費(fèi)是以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-9)將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式[4]。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步實(shí)施，需要探索以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算或是以病種為單位的費(fèi)用預(yù)付制度，將有助于推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度或者醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；促使醫(yī)院合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場的供需平衡；控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，減輕患者不合理負(fù)擔(dān)。
2 病種成本核算的實(shí)施
2.1 病種篩選和病例組合方法：國際疾病分類采用ICD-9編碼，是以病因、解剖部位和臨床表現(xiàn)為分類軸心，未能反映患者的病情和復(fù)雜程度，也未能與衛(wèi)生資源消耗相聯(lián)系。病例組合的含義是指一些相互聯(lián)系，但又有區(qū)別的病人的病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度各方面特征的歸類分組。以病例第一診斷和病情相關(guān)因素為分類軸心，將第一診斷相同的諸病例歸類。經(jīng)200多所醫(yī)院病種病例分型的測定(按國際疾病分類ICD-9編碼，合并第一診斷相同的疾病劃分病種)，認(rèn)為一般醫(yī)院占病例數(shù)60%的病種僅有60種左右[5]。臨床發(fā)生質(zhì)量糾紛和超標(biāo)病例，往往是這些多發(fā)病、常見病、普通疾病。分型的方法是采用三條分型線，即可將所有病例按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范分為四型，即先用一條中線將病例群劃為兩部分：“單純”的和“復(fù)雜”的病例群；再用兩條輔助線分別將“單純”和“復(fù)雜”病例各劃為兩個類型：“單純”病例群劃分的兩個類型，一類是可以一般性處理的A型，另一類是需要緊急處理的B型。“復(fù)雜”病例群劃分的兩個類型，一類是不需要搶救的C型，另一類是需要搶救的D型。用這樣方式劃分出的四種不同病例類型的過程，就是病例分型的主要方法[6]。從診療行為角度分析病情，四種類型就不會交叉混淆。
2.2 優(yōu)化治療方案，制定目標(biāo)成本計(jì)劃：制定單病種目標(biāo)成本計(jì)劃要經(jīng)過治療方案設(shè)計(jì)和編制目標(biāo)成本計(jì)劃兩個步驟：第一步，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑制定和設(shè)計(jì)治療方案；第二步，根據(jù)治療方案編制目標(biāo)成本計(jì)劃。在優(yōu)化治療方案階段，如果修改了臨床路徑和治療方案，也要根據(jù)所做的修改，修訂目標(biāo)成本計(jì)劃。優(yōu)化治療方案是目標(biāo)成本管理的關(guān)鍵，要成立由醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者組成的“工作組”，通過價值工程過程，在實(shí)際臨床路徑基礎(chǔ)上，確定優(yōu)化臨床路徑[7]，主要側(cè)重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛(wèi)生材料的選擇、減少不必要的檢查化驗(yàn)次數(shù)、增加必要的服務(wù)項(xiàng)目，目的是使流程更趨合理、有效和節(jié)省。在能最終確定目標(biāo)成本計(jì)劃以前，這一價值工程過程會重復(fù)多次。在選擇貴重藥品和衛(wèi)生材料時，還要與廠家或供貨商協(xié)商供貨價格，或通過公開招標(biāo)方式確定價格，以降低藥品和材料成本。
2.3 在實(shí)施過程中進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)：單病種治療方案是通過綜合某一病種病情輕重程度相同的同類病人的病情和治療要求制定的，由于病人之間存在個體差異，即使兩個病情一樣的病人，也不可能使用完全相同的治療方案，所以，在實(shí)施過程中，對治療方案仍要進(jìn)行個性化處理。在一定的會計(jì)期間內(nèi)，某一病種同類病人的平均成本水平，便形成單病種實(shí)際成本。制定臨床路徑的相關(guān)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，總結(jié)限價病種實(shí)施中的經(jīng)驗(yàn)和不足，臨床路徑中主要內(nèi)容要重點(diǎn)考慮，如界定標(biāo)準(zhǔn)住院日；確定病種用藥種類、用法、用量和時限；明確醫(yī)用耗材的適用范圍等，且制定的臨床路徑要隨醫(yī)療環(huán)境的變化而變化。醫(yī)院通過目標(biāo)成本考核，對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施獎懲和進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，通過調(diào)整目標(biāo)成本，開始下一輪的目標(biāo)成本管理。
3 病種成本核算的監(jiān)督
醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對按病種付費(fèi)的管理考核工作，引導(dǎo)臨床醫(yī)生按診療規(guī)范“因病施治、合理檢查、合理治療”。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和功能完善的應(yīng)用軟件及時了解各科室收治的限價病種患者信息，跟蹤限價病種的收費(fèi)項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)、匯總醫(yī)院收治實(shí)行最高限價管理的病種數(shù)、病例數(shù)以及臨床路徑執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)、解決工作中遇到的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，能有效推動和促進(jìn)單病種限價工作的順利開展。建立衛(wèi)生服務(wù)信息制度，增強(qiáng)質(zhì)量透明度。結(jié)合病人選擇醫(yī)生和住院費(fèi)用清單制度的實(shí)行，向患者公布有關(guān)信息，提高醫(yī)療服務(wù)的透明度，使價格彈性發(fā)揮導(dǎo)醫(yī)作用，降低病人擇醫(yī)的邊際成本[8]。建立和完善激勵機(jī)制，對成本控制較好的責(zé)任中心給予獎勵，對成本消耗超過定額的責(zé)任中心，要直接扣發(fā)員工的工資獎金，將節(jié)支降耗變?yōu)槿w員工的自覺行動，將醫(yī)院工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)到提高技術(shù)和改善服務(wù)上來。
總之，為保證單病種成本核算能夠順利實(shí)施，醫(yī)院在完善的成本管理制度下，并借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和功能完善的應(yīng)用軟件，制訂了一整套較完善的臨床路徑、考核辦法和獎懲體系。實(shí)行單病種成本核算對抑制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量有積極的意義。
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第8篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
關(guān)鍵詞：網(wǎng)絡(luò)支付；醫(yī)院傳統(tǒng)的支付模式；影響
一、前言
網(wǎng)絡(luò)時代的到來，對人們生活方式和生活習(xí)慣產(chǎn)生了重大的影響。互聯(lián)網(wǎng)的支付方式是近年流行起來的支付方式，打破了傳統(tǒng)的支付習(xí)慣。互聯(lián)網(wǎng)支付是一種利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的交易方式，人們不在需要拿著紙幣去買賣了，只需要利用網(wǎng)絡(luò)就可以實(shí)現(xiàn)資金之間的交易。
二、醫(yī)院傳統(tǒng)的支付模式
網(wǎng)絡(luò)支付方式的興起，更大程度上方便了人們的生活。互聯(lián)網(wǎng)支付方式在醫(yī)院的使用也流行起來了，患者看病付錢方便了，不需要攜帶太多的現(xiàn)金了。醫(yī)院是給人們提供治病就診的場所的地方，但是醫(yī)院也是帶有營利性目的的。醫(yī)院的周轉(zhuǎn)和發(fā)展需要資金，所以像患者收取診斷治療的費(fèi)用。在這個繳費(fèi)的過程中，醫(yī)院傳統(tǒng)的支付方式是用現(xiàn)金繳費(fèi)，互聯(lián)網(wǎng)支付方式是通過網(wǎng)絡(luò)利用支付寶這項(xiàng)軟件實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院費(fèi)用的支付。對于醫(yī)院來說也節(jié)約了大量的繳費(fèi)時間，因此，通過分析網(wǎng)絡(luò)支付方式對醫(yī)院的影響來更好的確定患者繳費(fèi)時應(yīng)該使用的支付方式。
醫(yī)院的傳統(tǒng)支付模式是根據(jù)患者所需要的檢查項(xiàng)目分類設(shè)立不同的窗口。患者根據(jù)自己的需要到對應(yīng)的窗口前面去排隊(duì)掛號。在掛號窗口前面運(yùn)用現(xiàn)金的方式支付。有的醫(yī)院是根據(jù)患者的不同病種付費(fèi)的，根據(jù)患者相應(yīng)的病種所需要的治療方法花費(fèi)的費(fèi)用的總和一起計(jì)算，通過現(xiàn)金支付給醫(yī)院。另外一種總額支付的方式是將患者的治療費(fèi)用和醫(yī)院所提供的服務(wù)費(fèi)用加在一起計(jì)算，整個看病的過程結(jié)束之后再一起向醫(yī)院支付總工花費(fèi)的金額。傳統(tǒng)的醫(yī)院的支付模式流程比較繁瑣，患者在付費(fèi)的過程中比較麻煩，僅僅是排隊(duì)能浪費(fèi)患者不少的時間。所以從整體來說，傳統(tǒng)的支付方式對于醫(yī)院來說工作量大，過程繁雜。
三、互聯(lián)網(wǎng)支付在醫(yī)院支付的形式
醫(yī)院的支付主要集中在門診和住院這兩大塊，互聯(lián)網(wǎng)支付的方法就是通過電腦或者是手機(jī)通過支付寶、微信等平臺在醫(yī)院的網(wǎng)站上購買產(chǎn)品或服務(wù)，再輸入賬號密碼就可以完成支付，從而獲得醫(yī)院的服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)的支付必須要在有網(wǎng)絡(luò)的情況下，才能通過使用這些支付軟件平臺實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的支付。
（一）預(yù)約、掛號和檢查。最常使用的互聯(lián)網(wǎng)支付的手段是支付寶，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，老百姓可以直接通過網(wǎng)上預(yù)約、掛號，普通的門診和專家門診等都可以直接在網(wǎng)上預(yù)約，患者通過選擇日期、醫(yī)生等購買號碼，支付后獲得二維碼，患者在規(guī)定的時間內(nèi)，去醫(yī)院直接掃描二維碼就可以直接取號就醫(yī)了，這種大大便捷了人們的生活，如今人們的生活水平不斷的提高，而這種便捷的支付方式也適合時展的需要。幫助人們節(jié)約了時間，使得醫(yī)院的安排上面也能做出及時的調(diào)正。
（二）支付醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)生對病情進(jìn)行診斷之后，患者要去拿藥，傳統(tǒng)的方式是病人拿著醫(yī)生的診斷書去窗口排隊(duì)，這些過程都是人工操作，工作效率有限而且還極易出現(xiàn)問題，但是如果將互聯(lián)網(wǎng)支付應(yīng)用到醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)時，病人可以通過第三方的平臺自主的操作，直接進(jìn)入到自主取藥的平臺，輸入編碼，就可以直接獲取藥品金額，直接支付，在支付完成之后，藥房那邊的系統(tǒng)就會收到信息，直接進(jìn)入備藥模式，病人直接去窗口取藥就可以完成整個看病的流程。另外比較大的手術(shù)和住院也是可以直接通過網(wǎng)上進(jìn)行支付，直接輸入自己的編號，系統(tǒng)就會自動出現(xiàn)金額，輸入密碼進(jìn)行支付，這樣不僅可以方便醫(yī)院而且還可以減少患者來回奔波醫(yī)院的困擾。
四、互聯(lián)網(wǎng)支付對醫(yī)院收入的影響
（一）有效的提高醫(yī)院的收入。很多醫(yī)院為了保障患者的就醫(yī)效果，會實(shí)行限號這一政策，主要是專家號這一塊，每天限定數(shù)量，這就容易造成患者熬夜排隊(duì)只為了拿號，另外一票難求之后，黃牛業(yè)就會風(fēng)生水起，賣號，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。而且這種手段也并不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院當(dāng)初的設(shè)想。時間和地理?xiàng)l件的限制，很多患者耗費(fèi)了大量時間在取號之余，還要排隊(duì)等檢查。而通過互聯(lián)網(wǎng)支付的手段之后，患者可以根據(jù)自己時間自主的安排檢查的時間，這樣不僅可以縮短患者的時間，也使得就醫(yī)的時間被大大的縮短了，在單位時間內(nèi)接待病人的能力也有所提升。互聯(lián)網(wǎng)支付在節(jié)省了醫(yī)院收費(fèi)人力之余，還能夠大幅度的提高醫(yī)院的收入。
（二）收入明細(xì)透明化。可以利用互聯(lián)網(wǎng)支付強(qiáng)大的分類功能將每一筆資金進(jìn)行詳細(xì)的分類，通過這種分類就有一個詳細(xì)的數(shù)據(jù)，可以對一段時間的收入做一次統(tǒng)計(jì)，分析出哪個專家號掛的多，哪些藥品比較常用，這樣為醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門的財(cái)務(wù)報(bào)表的制作提供了幫助。同時也能減少醫(yī)院與患者之間因?yàn)橘M(fèi)用問題產(chǎn)生的糾紛。如果患者對于支付的金額有疑問，可以將明細(xì)調(diào)出來給患者一一的解釋清楚，利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。
（三）有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。網(wǎng)絡(luò)支付第三方平臺，在安全性這塊還是需要加以完善的，很多犯罪分子就是看第三方的支付功能不夠完善的情況下，盜取患者的身份信息，獲得非法的收入；另外如果患者在支付的過程中不小心登陸了病毒的網(wǎng)站，在支付給醫(yī)院的費(fèi)用時就極有可能是醫(yī)院的收費(fèi)客戶端也感染到病毒，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部資金被盜走。
五、醫(yī)院實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)支付的建議
（一）完善互聯(lián)網(wǎng)支付平臺。支付時不能僅僅通過手機(jī)的驗(yàn)證碼，要嚴(yán)格掌控好支付的方法，醫(yī)院要在收費(fèi)這塊加大投入，要對收費(fèi)窗口這塊進(jìn)行加密，并定期就行維護(hù)升級，防止不法分子過快的破解程序，另外醫(yī)院還應(yīng)該嚴(yán)格的按照支付寶網(wǎng)上交易的步驟進(jìn)行操作，不要因?yàn)榕侣闊瑢⒑芏喑绦蚴÷缘袅恕ａt(yī)院網(wǎng)絡(luò)支付平臺的完善，不僅可以給患者在使用支付寶支付的過程帶來方便和安全，同時對于醫(yī)院來說，完善的支付平臺能夠保證醫(yī)院資金的安全，更利于網(wǎng)絡(luò)支付的方式在醫(yī)院的使用宣傳。
（二）制定相應(yīng)的管理制度。醫(yī)院方面要認(rèn)識到相比較傳統(tǒng)的支付模式，互聯(lián)網(wǎng)的支付更加的便捷和方便，能夠有效的提高財(cái)政收入，但是對于互聯(lián)網(wǎng)支付管理這塊也不能放松，要有相應(yīng)的制度進(jìn)行支持。首先互聯(lián)網(wǎng)支付屬于虛擬支付，區(qū)別于之前的現(xiàn)金交易，所以醫(yī)院肯定沒有相應(yīng)的制度對此進(jìn)行管理。所以在必要的情況下，醫(yī)院應(yīng)該對財(cái)務(wù)部門進(jìn)行整改，并組織工作人員進(jìn)行學(xué)習(xí)來提高自身的技能。
六、結(jié)束語
互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展在影響著我們的生活。醫(yī)院實(shí)行互聯(lián)網(wǎng)的支付方式，對于看病的患者來說是一種很大的便捷服務(wù)。對于醫(yī)院來說，價值也是非常大的。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)的支付方式可以使得支付時間快，患者就可以自行支付，不需要排隊(duì)等在窗口，給醫(yī)院也節(jié)約了時間和成本。互聯(lián)網(wǎng)付費(fèi)的方式相較于傳統(tǒng)的付費(fèi)方式不好的地方是，資金不能立馬取出來。也就是說任何一種的付費(fèi)方式都存在這一定的優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)行的過程中主要還是要注意管理制度的執(zhí)行。使得互聯(lián)網(wǎng)支付方式具有有效的質(zhì)量保證。（作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)）
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第9篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
一、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目前存在的問題
不合理的收費(fèi)是導(dǎo)致“看病貴”的原因之一，并已引起政府和社會的高度關(guān)注，不合理收費(fèi)加重了人民群眾負(fù)擔(dān)，玷污了醫(yī)務(wù)工作者的人道與圣潔，損害了政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象，扭曲了醫(yī)患關(guān)系，激化了醫(yī)患矛盾。因此，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的規(guī)范管理既是當(dāng)務(wù)之急，也是一項(xiàng)長期而艱巨的責(zé)任。
部分醫(yī)生或醫(yī)院不注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，片面追求經(jīng)濟(jì)效益。開單提成、紅包、處方與個人收入掛鉤、科室承包等現(xiàn)象存在。部分醫(yī)療單位的不合理收費(fèi)和隱蔽收費(fèi)仍然存在，濫檢查超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍，無項(xiàng)目收費(fèi)時有發(fā)生，它不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了社會資源。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）組合項(xiàng)目，打包收費(fèi)
一些醫(yī)療單位不顧患者的實(shí)際情況，片面強(qiáng)調(diào)診斷或者治療需要，將一部分單一檢查或治療項(xiàng)目打捆合并形成新的收費(fèi)項(xiàng)目搭配給患者。如將肝功能、腎功能和生化方面的單項(xiàng)檢查指標(biāo)組合成肝功能全套、腎功能全套和生化全套，而且很多醫(yī)療單位甚至是將上述項(xiàng)作為所有住院病人的必需項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。
（二）以主要服務(wù)項(xiàng)目附加非主要服務(wù)項(xiàng)目拖帶收費(fèi)
這類項(xiàng)目往往是以主要的診療中常規(guī)的收費(fèi)項(xiàng)目出現(xiàn)，在患者不知情也不需要做的項(xiàng)目夾帶其中收費(fèi)。如B超檢查，項(xiàng)目說明中注明圖像打印另外收費(fèi)，面是在一般情況下，B超檢查無須打印圖像一些醫(yī)療單位則將圖像打印加在了B超檢查收費(fèi)項(xiàng)目中作為必收項(xiàng)目，而個別單位的B超大型檢查室根本就沒有安裝打印機(jī)。
（三）以低檔次的服務(wù)或者檢查套高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
就高不就低，收大不收小，在醫(yī)療服務(wù)和檢查中有許多針對不同的診斷檢查和治療而設(shè)立的同名項(xiàng)目，一些醫(yī)院利用這個空間高套標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，比較典型的就是用二手設(shè)備檢查按照新設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，低檔次、低功能的檢查按高檔次、功能全的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
（四）斷章取義，在子目上或者忽視附加條件蒙混收費(fèi)
有些檢查或治療項(xiàng)目注明有藥物或者材料已含在收費(fèi)項(xiàng)目中，而在實(shí)際操作中又另行收費(fèi)。或者在特殊情況下某些藥物或材料另行收費(fèi)，有些醫(yī)院就以此為依據(jù)作常規(guī)項(xiàng)目向所有患者收費(fèi)。
（五）模糊收費(fèi)名稱或項(xiàng)目收費(fèi)
個別單位未執(zhí)行國家統(tǒng)一的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，仍然使用檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等到籠統(tǒng)項(xiàng)目收費(fèi)。對不該除外的內(nèi)容分細(xì)重復(fù)收費(fèi)，如正常順產(chǎn)術(shù)中的胎心監(jiān)護(hù)費(fèi)、手術(shù)病人的一次性衛(wèi)生材料費(fèi)，沖洗鹽水等。
（六）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自收費(fèi)
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)和新項(xiàng)目日益增多，新項(xiàng)目醫(yī)院沒有及時向物價部門申報(bào)，醫(yī)療部門在沒有收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的情況下擅自收費(fèi)。
（七）收費(fèi)透明度不高
雖然長期以來，社會和有關(guān)部門一直呼吁提高醫(yī)療收費(fèi)透明度，要求醫(yī)療收費(fèi)清單，住院費(fèi)用一日清單等無條件的提供給患者，但是大多數(shù)醫(yī)院力度不大，患者不能明明白白消費(fèi)，很多患者在出院結(jié)賬時發(fā)現(xiàn)結(jié)算的費(fèi)用與實(shí)際消費(fèi)有較大出入，這不僅增加醫(yī)患矛盾，也消減了患者對醫(yī)院的信任。
（八）醫(yī)院信息化水平不高
計(jì)算機(jī)信息未像財(cái)務(wù)信息一樣納入內(nèi)部審計(jì)范疇，缺乏必要和有效的內(nèi)部控制制度，甚至連必要的檢查和監(jiān)督機(jī)制也較缺乏，形成了一個看不見的黑洞。如各科室計(jì)算機(jī)的使用權(quán)限和密碼管理中存在漏洞，醫(yī)囑輸入，審核均為同一人；一些醫(yī)院沒有醫(yī)生工作站，醫(yī)囑由護(hù)士錄入，這樣存在漏洞的可能性大，因?yàn)樽o(hù)士錄醫(yī)囑的目的只是收費(fèi)，隨意性較大，賬單與醫(yī)囑不符就在所難免，從而導(dǎo)致多收、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生。
二、醫(yī)療收費(fèi)與服務(wù)現(xiàn)狀形成的原因
（一）政府補(bǔ)助未全面落實(shí)，醫(yī)療補(bǔ)償過渡依賴市場
我國財(cái)政是實(shí)行的“分灶吃飯”，國家對基層衛(wèi)生的投入自“非典”后雖然在逐年增加，但力度仍然不大，地方財(cái)政多數(shù)為吃飯財(cái)政，對衛(wèi)生的投入就更有限。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有技術(shù)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高、復(fù)雜性、不對稱以及公益性的特點(diǎn)，醫(yī)療業(yè)務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展主要是靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員的工資都只有通過自身努力從市場中賺取，則社會來承擔(dān)，涉及到千家萬戶，關(guān)系到我們每一個人。
（二）剛性醫(yī)療成本增加
我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)已統(tǒng)一規(guī)范，建立了科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格體系。但實(shí)際醫(yī)療成本是動態(tài)的，藥品、醫(yī)用材料、設(shè)備等價格受市場影響大，同時也受水、電、氣、煤等價格大幅度上升，高新技術(shù)的廣泛使用，都是導(dǎo)致剛性醫(yī)療成本增加，醫(yī)藥費(fèi)用增長過快的原因之一。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)制度不完善，缺乏有效內(nèi)部監(jiān)控制度
收費(fèi)信息系統(tǒng)欠完善，醫(yī)療收費(fèi)透明度不強(qiáng)。絕大部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有使用軟件操作收費(fèi)，醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和編碼未錄入微機(jī)，收工收費(fèi)隨意性大，多收、重收、不按規(guī)定項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象依然存在。住院費(fèi)用一日清單制未得到全面落實(shí)，醫(yī)患信息不對稱。醫(yī)療服務(wù)是一種特殊商品，病人到醫(yī)院就醫(yī)選擇醫(yī)生就成了特殊的顧客，可患者不能完全按照自己的需求選擇什么樣的治療、用藥和檢查，更不能討價還價，只能完全是被動的接受醫(yī)生提供的治療檢查用藥。同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)工作、醫(yī)療診治工作與患方消費(fèi)沒有形成一套有效機(jī)制結(jié)合，病情和服務(wù)收費(fèi)醫(yī)患雙方未得到有效溝通，造成病人不能明白消費(fèi)，增加了醫(yī)患矛盾，降低了患者對醫(yī)院的信任。
（四）衛(wèi)生資源配置不合理，資源短缺與浪費(fèi)并存
醫(yī)療資源分布和病源流向不合理，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生投入不合理，國家對基層衛(wèi)生的投入少，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級資源嚴(yán)重不足。農(nóng)村70%的人口只占20%的醫(yī)療資源，而30%的城市人口卻占80%的醫(yī)療資源，大醫(yī)院人滿為患排長隊(duì)，而鄉(xiāng)村衛(wèi)生院卻門可羅雀。作為農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐功能削弱，基礎(chǔ)設(shè)施落后、醫(yī)療設(shè)備奇缺、人才流失嚴(yán)重。
醫(yī)療單位之間沒有形成合理的病員流動，而是相互競爭。致使很多患者連一般的普通病、常見病、多發(fā)病不愿到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院就診，而到縣級以上的醫(yī)院就診，導(dǎo)致患者到上級醫(yī)院就診難、診療費(fèi)用高。
（五）政府監(jiān)管力度不夠，醫(yī)療亂收費(fèi)依然存在
盡管新的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行五年了，由于各方面的原因，政府監(jiān)管缺乏長期性、經(jīng)常性和靈活性，沒有對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行動態(tài)監(jiān)管。檢查階段執(zhí)行好，平時執(zhí)行差，簡單以罰了事，所以亂收費(fèi)現(xiàn)象并沒有因項(xiàng)目規(guī)范和價格調(diào)整從根本上消除。
三、針對存在的問題，以規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，提高服務(wù)質(zhì)量，為群眾提供安全、方便、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目的，從以下幾個方面提出對策及建議
（一）按照“依法、科學(xué)、犯規(guī)”的原則建章立制，有重點(diǎn)地加大對相關(guān)人員的培訓(xùn)和考核力度
引導(dǎo)職工正確認(rèn)識醫(yī)療收費(fèi)管理，自覺執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是以病人為中心的具體體現(xiàn)，是維護(hù)病人利益。堅(jiān)持辦院方向的必然要求，是關(guān)系醫(yī)院生存發(fā)展的大問題，從而增強(qiáng)廣大職工認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的自覺性和責(zé)任感。并針對職工對合理與合法關(guān)系認(rèn)識不清，缺乏對價格宏觀控制的現(xiàn)象進(jìn)行培訓(xùn)，讓職工明確醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低的不合理性，有歷史、地域經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等方面的原因。現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只能以物價部門認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，任何沒有經(jīng)過物價部門審批的收費(fèi)，即使是合理的也是不合法的，對于合理不合法的收費(fèi)，只能通過合法程序報(bào)經(jīng)物價部門同意方可收費(fèi)。
1.加強(qiáng)財(cái)務(wù)收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，因?yàn)閯潈r準(zhǔn)確率的高低，直接關(guān)系著醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合格率。提高劃價準(zhǔn)確率，首先要提高財(cái)務(wù)人員的責(zé)任心，加強(qiáng)劃價人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核。
2.啟動醫(yī)院自我監(jiān)督、院外監(jiān)督員和政府部門監(jiān)督等多方位，多層次的檢查監(jiān)督管理體系。
3.強(qiáng)化責(zé)任意識，推行責(zé)任制。明確收費(fèi)崗位責(zé)任，落實(shí)崗位責(zé)任，建立問責(zé)制度，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)各環(huán)節(jié)的全程無縫監(jiān)管，形成齊抓共管，人人有責(zé)的格局，確保依法按章收費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)和漏收費(fèi)行為。
（二）理順醫(yī)療收費(fèi)價格體系
根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范》及各醫(yī)院臨床工作需要，及時清理醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范新項(xiàng)目和特需要服務(wù)項(xiàng)目的管理。對沒有依據(jù)的收費(fèi)項(xiàng)目堅(jiān)決取消；對自行提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍的收費(fèi)項(xiàng)目立即糾正；對允許收費(fèi)的一次性耗材和開展的技術(shù)項(xiàng)目按成本計(jì)價，經(jīng)物價部門批準(zhǔn)后實(shí)施。
（三）提高醫(yī)療收費(fèi)透明度，全面推行“陽光收費(fèi)”
其一，落實(shí)明碼標(biāo)價。公示醫(yī)院常見診治項(xiàng)目和常用藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其二，嚴(yán)格“一日清單”制度。把門診，住院一日清單制，細(xì)化至一日明細(xì)清單制。其三，實(shí)施費(fèi)用昂貴的重大診治項(xiàng)目，征得患者或家屬同意并簽字后方可進(jìn)行。其四，制定《醫(yī)療收費(fèi)情況檢查登記表》，按月進(jìn)行檢查登記、分析、評價。設(shè)立院長箱，病人住院時發(fā)意見卡，按時發(fā)放滿意度調(diào)查表，出院病人隨訪表，定期召開社會監(jiān)督員座談會，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作時時處在患者的監(jiān)督之下。
（四）建立“醫(yī)療收費(fèi)三級管理網(wǎng)絡(luò)”，使不合理收費(fèi)在發(fā)生前一刻得不到及時制止
一級網(wǎng)絡(luò)是每個科室都要有1-2名醫(yī)療收費(fèi)責(zé)任人，負(fù)責(zé)對每份住院病歷收費(fèi)的復(fù)核審查。二級網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)院物價管理部門及收費(fèi)處，負(fù)責(zé)對上述收費(fèi)項(xiàng)目的再次符合審查。三級網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門和內(nèi)部設(shè)計(jì)部門，負(fù)責(zé)對特大病歷，特大處方，眼中超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人的項(xiàng)目進(jìn)行符合審查。
（五）加強(qiáng)一次性耗材和高額醫(yī)用材料采購使用收費(fèi)的管理
倡導(dǎo)開展適宜技術(shù)，把握好“因病救治”的原則，杜絕提供過度醫(yī)療服務(wù)。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，一次性耗材大量地涌入醫(yī)療市場并應(yīng)用于臨床，并納入了醫(yī)院的絕對成本，而傳統(tǒng)的管理模式使物價和衛(wèi)材形成了兩個部門、兩種渠道、兩個方式的管理，并且在管理中缺少交流和溝通，致使在材料費(fèi)的管理出現(xiàn)許多漏洞；醫(yī)院新特藥、新材料的不斷投入使用新技術(shù)，新項(xiàng)目的開展，高堅(jiān)設(shè)備的應(yīng)用等諸多旨在提高診療能力和質(zhì)量而導(dǎo)致醫(yī)院成本增加，醫(yī)院費(fèi)用迅速上漲，患者“看病貴”激化了醫(yī)患矛盾。因此，必須加強(qiáng)一次性耗材和高額醫(yī)用材料的進(jìn)貨，出入庫和使用審批手續(xù)，推行適宜技術(shù)，遏制誘導(dǎo)消費(fèi)的過度服務(wù)的現(xiàn)象。
（六）完善醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)操作流程
針對相對開放的信息硬件系統(tǒng)，制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全管理制度。為了盡量避免錄入工作的失誤，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任心，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)管理?xiàng)l例，約束不規(guī)范的計(jì)算機(jī)操作行為。
（七）科學(xué)定位，明確職責(zé)，保證投入
基本醫(yī)療及初級衛(wèi)生保健是公民享有的基本權(quán)利。政府要主導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全民健康，充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性、公平性、可及性，就必須加大投入，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠醫(yī)療收費(fèi)尋求生存的局面，扭轉(zhuǎn)過度市場化的方向。政府和衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院應(yīng)各自明確定位，分清職責(zé)，理清管理體制。政府對舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上、運(yùn)行中的資金投入。特別是加大對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，主要是基礎(chǔ)設(shè)施、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)和管理人才培養(yǎng)方面的投入。
衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)合理制定本地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為政府出臺衛(wèi)生政策、執(zhí)行上級有關(guān)衛(wèi)生工作政策提供參謀。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)宣傳，新聞媒本應(yīng)正確引導(dǎo)，如在醫(yī)院功能職責(zé)、防疫及婦幼保健、健康知識普及方面的宣傳。使群眾在治療一般病、常見病、多發(fā)病時能不出村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者社區(qū)，這樣群眾省時、省力、省財(cái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)一級的功能得到正常發(fā)揮，到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病難問題也能得到緩解。
（八）建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配制度
我們一方面在喊醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)含量高、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，另一方面卻是醫(yī)護(hù)人員的個人收入與其付出相比不盡如人意。要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值，最實(shí)際的只能在他們的付出與所得上相比，提高醫(yī)護(hù)人員的個人收入。
逐步建立和完善醫(yī)護(hù)人員個人收入分配方案，使其個人收入通過其服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、工作崗位性質(zhì)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、患者的滿意率等指標(biāo)進(jìn)行綜合考核，鼓勵醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科技創(chuàng)新、降低醫(yī)療成本，對此給予物質(zhì)和精神的獎勵來激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性和工作熱情，實(shí)行以實(shí)績定績效核算個人收入，推行多勞多得、兼顧公平的分配形式。
（九）規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)信息系統(tǒng)建設(shè)
要規(guī)范收費(fèi)行為必須安裝收費(fèi)信息軟件系統(tǒng)，規(guī)范操作流程使之達(dá)到財(cái)務(wù)管理要求。醫(yī)療收費(fèi)編碼、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、藥品等全部實(shí)行微機(jī)管理，減少手工收費(fèi)的隨意性，降低不規(guī)范收費(fèi)帶來的醫(yī)藥費(fèi)用增長。
（十）政府相關(guān)職能部門協(xié)同做戰(zhàn)，齊抓共管
遏制醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，緩解看病貴，提高國民的基本醫(yī)療健康，僅有衛(wèi)生部門的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。必須要依賴政府的相關(guān)職能部門財(cái)政、工商、藥監(jiān)、物價、勞動和社會保障等部門的齊抓共管，協(xié)同作戰(zhàn)。
（十一）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)
把健康需要滿足和病人滿意作為衛(wèi)生質(zhì)量管理的主要動力，要從誠心服務(wù)、方便患者和成本控制的角度來進(jìn)行行業(yè)自律，堅(jiān)持“以病人為中心”，“服務(wù)第一，患者至上”的服務(wù)理念，做到熱情周到、盡善盡美地服務(wù)。
根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，以較少的消費(fèi)最大限度地享受服務(wù)。同時充分利用新聞傳媒，大力宣傳醫(yī)院的技術(shù)特色，重大醫(yī)療成果，樹立一批先進(jìn)或典型，來加深群眾對醫(yī)院的了解，積極組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加社會公益活動，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會影響力，樹立良好的行業(yè)形象。
合理的醫(yī)療收費(fèi)既能給醫(yī)院帶來效益，又能在有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)中給患者以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這在“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系中尤為重要，因此，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)管理才能合理地維護(hù)醫(yī)院的利益，堵住醫(yī)療費(fèi)用的漏洞缺口，是醫(yī)院能夠順利的發(fā)展；才能從根本上杜絕不合理的亂收費(fèi)，把實(shí)惠給病人，讓他們的錢花得有所值。
