醫保編碼管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保編碼管理制度范文
一、醫療保險管理信息系統中的數據傳輸設計方案
醫療保險管理信息系統中的數據傳輸設計方案可以分為這兩大類型：第一類是需要及時傳輸的數據信息，這些數據信息主要包括參保人員個人醫療保險基本信息，住院基本狀態及開設的賬戶信息；第二類是固定的急需要傳輸的數據信息，主要包括參保人員住院費用支出明細信息、參保人員在醫院中的整個費用具體信息、社保局在醫療中的報銷比例、報銷限額、報銷范圍等各種政策。針對醫療管理信息系統的特點和傳輸數據的特殊性不難看出，采用這個系統進行醫療保險管理系統進行數據傳輸要實現整個各個醫院中的醫療信息和社保局各項管理信息及時進行相互傳輸，如下圖所述，在這個醫療保險管理信息系統中，整個醫院必須及時地將參保人員在醫院中的各種賬戶信息傳輸到醫療保險管理信息中心，從而在社保信息中心對參保人員的費用進行計算，參保人員在醫院看病時，醫院會將參保人員的最新個人基本信息在電子卡中進行更新，醫院將定時地向社保局醫療保險管理系統中傳輸參保人員的住院具體消費情況，該系統設計方案的主要優點在于，醫療保險管理信息中心能夠及時地快速掌握到每一個參保人員在醫院期間的消費明細和整個醫院在參保人員醫療保險管理中心產生的各種費用。
二、在醫療保險管理信息系統根據實際情況決定數據傳輸
醫院和醫療保險管理中心要進行數據的及時傳輸，以免在數據的傳輸中出現各種問題，由于參保人員的醫療保險在固定的時間內才能收到醫療保險管理中心的補助，這些參保人員的個人賬戶中的具體補助信息將在整個醫療保險管理中心的數據管理庫中相應的賬戶下發生著變化，這些參保人員的個人醫療保險卡中沒有這些數據的信息，要及時依據刷卡站點數據實時上傳中心，中心計算后立即返回結算數據這一流程進行規范操作。當參保人員在各大醫療機構就診時，整個醫療保險管理信息系統中的數據傳輸系統將會自動的實現參保人員個人醫療保險信息的一個傳輸。該傳輸過程主要是，參保人員在醫療機構中使用個人醫保信息卡，整個醫保信息系統將會判斷出此張卡的具體情況，從而決定如何計算費用，醫保刷卡信息都是實時上傳，醫療機構在患者刷卡的過程中，可以通過醫療保險管理信息系統中實時傳過來的數據對參保人員的所有信息即可掌握。
三、醫療保險管理信息系統采用FTP編碼的程序來實現數據傳輸
面對醫療保險管理中心和醫療機構中需要及時傳輸數據時，整個醫療保險管理信息系統將會采用FTP編碼的程序來實現數據的傳輸，該系統在數據的傳輸過程中需要的數據都是由醫療保險數據中心來完成整個數據的整體性傳輸過程，參保人員的個人醫保信息在指定的醫療機構進行數據傳輸成功后，系統將整個醫療保險中的參保人員的信息情況下載到定點的醫療保險機構中去，整個系統中采用FTP的編碼實現數據的傳輸過程主要表現為：醫療保險管理中間將醫療機構需要傳輸的參保人員醫保情況數據進行整體打包后，在經過數據加密后，存放到相對應的文件夾目錄中去，這些數據包通過整個網絡系統的整體運輸，將整個數據包傳輸到相應的醫療機構規定的文件夾中，醫療機構在自己運行的程序中收到數據后將數據的文件夾進行解壓后，在進行數據的具體修改然后存放到自己系統中的文件夾數據中，在這個醫療保險管理信息系統中采用FTP編碼進行數據傳輸的一個設計，主要是方便于醫療保險指定的醫療機構在參保人員醫保的使用情況中產生的數據的一個傳輸過程，有利于在數據傳輸中產生的不必要麻煩的減少，方便醫療機構及時掌握到參保人員的醫保具體情況，為醫療機構的工作帶來了許多的便捷之處。
結束語
第2篇：醫保編碼管理制度范文
關鍵詞：計算機；信息技術；醫療保險
一、醫療保險應用計算機信息技術的必然性
隨著中國醫療保障事業的發展，管理服務改革的深化，醫療保險信息化建設取得了長足進步。經辦服務網絡系統初步建立、數據的統計分析日趨精細，聯網結算正在逐步推開，信息人才隊伍建設得到加強，整個信息化建設無論是硬件配置還是軟件設計，都比較科學合理，總體呈現出四大特點：一是實現了持卡就醫，與定點醫療機構、定點零售藥店聯網實時結算；二是進行一體化管理服務，信息共享和系統整合成為發展的主流；三是與定點醫院管理系統的結合程度比較緊密，不少地區初步實現了對病床情況、疾病診斷情況的實時監控；四是利用醫療保險數據進行監控和分析工作已逐步開展。
二、計算機信息技術在醫療保險中應用的優點
信息網絡系統建設，不僅是提升醫療保險管理服務水平的必須手段，也是推行管理服務規范化的重要措施。信息網絡要發揮三種基本功能：一是系統日常業務經辦功能，使系統運行既符合制度、政策、管理的要求，又能做到流程簡化，提高效率；二是系統程序實施過程監控的功能，通過計算機程序管理、數據化管理，提高管理科學化、透明度和公正性；三是能夠提供完整數據并進行運行分析、制度評估和決策參考的功能，指標體系既科學又簡明，數字能準確反映真實情況。
（一）數據的安全性得到有力的保障
為了解決基層單位計算機數據的安全性，各醫療機構補償窗口的計算機沒有本地數據庫，所有的資料和數據借助于我們衛生系統的廣電城域寬帶網實時傳遞到業務管理中心的中心服務器，所有的數據計算和統計都統一由中心服務器完成，數據統一存儲在服務器外置硬盤上，每天進行備份保存于磁帶機，并且進行異地保存，保證在發生意外事故時盡快恢復數據，在中心機房我們另建有網絡版的病毒服務器來抵圖，網絡系統的總體結構御網絡上存在的安全問題。
（二）軟件的可控制性強
軟件分為運行子系統和控制系統兩部分，用戶的權限容易控制，在全區參保人員名單錄入完成之日起，全區所有單位都不能隨意進行名單的補充和修改，杜絕了基層的不規范行為，同時對不同用戶進行分類權限控制，什么人干什么事，都通過控制系統進行調控#操作員每補償一筆，都自動記錄到其工作統計中，便于今后的責任追究，數據的及時性得到很好的利用。由于數據的及時傳輸給政策的決策者帶來的好處是不言而喻的，在操作的過程中有問題我們可以立即發現對醫保資金的及時分配調控有的放矢，對醫保政策的調整提供數據保障。醫療保險機構應充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制自動化。根據業務流程和業務系統功能劃分各個部門和崗位的職能，明確業務操作人員和系統維護人員的職責和權限，并建立相應的管理制度。
（三）加強個人賬戶管理
可以使參保群眾得到方便高效的補償，實行統籌基金和個人賬戶相結合的統籌地區，經辦機構應按規定為參保人員建立個人賬戶，及時記錄參保人員個人賬戶的收入、醫藥費用支出和賬戶結余額等相關信息。對個人賬戶實行委托管理的統籌地區，應明確委托方責任和管理權限，同時要積極創造條件，盡快實現個人賬戶由當地經辦機構統一管理。應加強個人賬戶基金的支出管理和監督。實行網絡管理，最大的優點是減少了參保人理賠的手續，在參保人出險住院時憑醫保卡登記，進行入院告知后，軟件就會按照醫保目錄進行可報銷的分類，在結賬時操作員就可在很短的時間內結算補償完畢。由于軟件的不可作弊性，減少了審批程序，參保人當場就可以得到補償。
三、醫療保險應用計算機信息化技術的具體措施
（一）建設標準化的醫療保險管理制度
標準化建設涉及到系統技術和指標體系。系統技術的標準化指的是，定點醫療機構、稅務、銀行等管理信息系統和醫療保險管理信息系統的聯網數據接口、數據庫結構、技術指標能夠兼容。系統的開放性、數據庫結構、各層管理的獨立性、信息傳遞的保密性、信息訪問的授權性是系統技術標準化中的基本要求。指標體系的標準化 ，即和信息技術應用中的基本要求相符合，統一字段、統一編碼、統一口徑更有利于指標體系的信息化。其一，國際上流通的方法和標準要充分的應用。其二，要嚴格的執行國家的相關標準。關于一些尚未制定的行業標準和國家標準的醫療保險業務，要按照人保部所制定的統一標準執行。
（二）實現信息化管理和政策施、制度設計的同步進行
目前，已經初步建立了以新農合城鄉醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險為基礎的醫療保障體系。體系的逐步完善、全面建立的任務還較為繁重。在新問題、新情況不斷的出現的狀況下，進行下一步的統籌城鄉醫療保險，有更高的信息化要求。將其設計為同步，能夠使政策人員更好的參與信息的設計，從而讓政策設計的理念更好的融入到建設信息化的細節中，并全面、準確的反應出政策的需求。
第3篇：醫保編碼管理制度范文
我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發展現狀
2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。
2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。
1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。
3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。
提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。
第4篇：醫保編碼管理制度范文
[關鍵詞]醫院；醫保管理；醫保會計核算
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157
隨著醫改政策的出臺，全民參加醫保的覆蓋逐步的擴大，而人們又對看病就醫有了更高的要求，醫院墊付的醫保資金也變得越來越大。這就無形中給醫院醫保收入的確認和賬務處理增加了難度。以往的醫療衛生制度是一定時期下的產物，對于信息量龐大的現在再也不適用了，原有的醫院醫保會計制度不僅無法加快醫療機構自身的發展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其生長。醫院醫保會計制度自身的缺點和局限在實踐中逐步顯現。這就迫切需要我們在新醫改形勢下不斷進行醫保會計制度更好地創新。現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。
1 醫院醫保會計核算現狀
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號）中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫療保險基金會計制度）核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“醫療收入”；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款―醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
2 醫院醫保管理存在的問題
（1）領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
（2）對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。
（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。
3 強化醫保管理與會計核算的聯系
新醫改制度之后，醫院醫保會計制度發生了較大的變化，會計成本核算方面也隨之發生了變化。
（1）加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。
（2）規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款――審報統籌金額，貸：醫療收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款――審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款――審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款――審報統籌金額。月末，應收醫療款――審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。
（3）強化醫保資金管理。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。不僅要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。
4 規范醫保賬務處理流程
醫院財務部門對應招收醫療款項要按各醫保經辦機構、各醫保險種、會計核算年度，設立二級、三級、四級明細科目，以應對各醫保經辦機構、各醫保險種的不同結算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫保險種應支付的費用，避免因業務量大、時間長而造成的漏賬。
5 建立健全醫院信息化建設
醫保信息化建設是一項持久性、系統性的工作，需持續加大對信息系統的投入合理分配給信息化建設預算資金，以保證醫院信息化系統平穩正常運行，并實現與醫保、新農合系統的無縫對接，并指定專人負責，定期對醫療服務收費項目、藥品字典、項目編碼進行維護，及時更新因政策改變而費用標準變化的項目。滿足即時結報的需要，確保即時結報的結算金額的準確性，高效性，避免發生因系統問題而產生醫保結算差額。醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。
綜上所述，隨著中國經濟的不斷高速地發展，人們對于醫院的服務質量和技術水平有了新的要求。所帶來醫療費用的增長也成了醫保的負擔，而數據的更新速率變快，也給醫院醫保會計核算帶來了更大的挑戰。各醫院應該在新形勢的醫改下，實施新的醫院醫保會計核算，對資源進行有效利用，使得資源利用最大化，結合先進的計算機系統，彌補不足之處，有效推進醫院更好地發展。
參考文獻：
第5篇：醫保編碼管理制度范文
分級診療格局下健全基層醫保支付
分級診療是我國當前醫改的重要內容，2015年9月，國務院辦公廳下發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，標志我國醫改進入新階段。在服務模式轉型的情況下，我國的社區衛生組織醫保支付應該如何運作？對此，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰給出解答。
據悉，我國社區衛生服務起步于20世紀90年代，隨后發展迅速，截至2012年底，我國設立社區衛生服務中心8182個，服務站25 380個，鄉鎮衛生院37 707個。而國際上社區衛生組織支付方式主要有以英國為代表的按績效支付為主的復合式支付，以德國為代表的總額預算下的按點數付費，以美國為代表的商業保險靈活支付，新加坡為代表的按市場價格全額自付等。
面對國際上對全科醫生及基層醫療機構醫保支付的經驗，王虎峰指出，國外社區衛生組織門診支付相對獨立，醫保支付方式更加注重對全科醫生的激勵，積極探索后付制向預付制發展，更為聚焦總額控制下多種支付方式相結合的支付模式。
對于我國來講，未來社區衛生組織醫保支付改革路在何方？王虎峰給出了四大“處方”。
首先，強化醫保基金總額預算，建立復合式支付方式。
目前，社區衛生組織的醫保支付方式多種形式并存，按項目付費、總額預付，按病種、人頭付費等形式紛紛在各地開展，而未來要在強化醫保基金總額預算的基礎上根據社區醫療服務的變化，特別是分級診療后就診需求的變化，對社區衛生組織建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合式支付方式。
“長期來看，隨著健康信息系統的完善及社會辦社區衛生組織的健全，支付方式應逐步向基于患病率的按病種加權的人頭費方式轉變，同時附加部分按項目付費的方式。”王虎峰表示。
其次，鼓勵社區衛生組織通過簽約服務將慢性病納入管理。基層簽約服務制度的建立是落實社區衛生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為重點人群的簽約服務，需要規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。
再者，從醫保實際出發開展門診統籌。即立足參保人員基本醫療需求推行門診統籌，合理確定門診統籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高，通過差異化的償付比例提高醫療保障制度的可持續性，最大限度吸引患者到基層就診。
最后，需要完善人事薪酬等相關配套措施。“全科醫生是海、陸、空部隊的軍總，應該是和大醫生并列的，具有相同報酬體系。”面對當下基層“守門人”全科醫生待遇低下的問題，王虎峰表示，在創新醫保支付方式的同時，應切實完善基層人員編制管理，深化人事分配制度改革，建立科學合理的績效管理體系，強化全科醫生團隊建設，完善績效激勵措施。與此同時，要通過組建醫療聯合體、對口支援、醫生多點執業等方式提高社區衛生組織服務能力，有條件的地方可根據實際狀況積極拓展服務項目。
醫院需在“總額預付時代”做好內控
2012年《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》出臺，各地紛紛探索其可實施路徑。北京地區于2013年在二、三級醫院實施城鎮職工醫保費用總額預付，核心內容為以收定支、科學分配、公開透明、激勵約束，強化管理。
對此，作為北京地區的三甲醫院――航天中心醫院進行了一系列的探索。院長杜繼臣結合醫院實際與參會者分享了在總額預付制度下醫院的控費心得。
航天中心醫院于1958年建院，現為北京市大型三級綜合醫院、北京大學航天臨床醫學院，擁有介入診療、微創外科、再生醫學、急危重癥救治等四大技術優勢。
杜繼臣表示，付費方式改革能夠在市場經濟條件下，發揮醫療保險對醫療服務行為的規范和引導作用；能夠調動醫院和醫務人員參與醫療費用管理的積極性，將醫療行為主動權還給醫生；能夠提高醫療保險基金使用效率，把有限的資金使用好。然而，隨著參保范圍的逐步擴大，醫保基金成為醫院收入的主要來源，實行總額預付以后醫院發展面臨巨大挑戰。因此，醫院提出以提升內涵發展為抓手應對醫保付費方式的變革。
對此，醫院以精細化管理為抓手，制定可行的指標管理體系，并將體系于績效管理掛鉤，約束到人。
為了降低各項成本支出、增加醫院收益，結合醫院實際情況，醫院推出管理“組合拳”：將門診藥占比、住院藥品加耗材比、門診住院次均費用、平均住院日等指標納入科室績效考核；定期對門診住院藥品進行排名，定期進行處方和醫囑點評；對違規、超量用藥的醫生加大處罰力度；將高值耗材進行條碼管理杜絕以領代耗；針對低值收費耗材，對科室請領進行動態趨勢分析，與工作量對標，控制異常請領。
“醫療費用中30%？40%都是藥品，因此要把合理用藥作為長期的管理制度。”杜繼臣強調：“我們始終堅持不將醫保基金簡單地分解到科室，以免造成科室推諉患者、危重患者得不到就醫的情況，給醫院帶來了良好的社會聲譽。”
通過近年來醫保總額預付的實施，杜繼臣感受到醫院管理有了很大轉變：從“賣藥品、耗材”變為“賣服務”，更加注重規范醫療行為；更加注重對市場需求的研究，擴大醫院輻射面，努力拓展非醫保市場；從眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促進醫療安全和質量持續改進，更加注重醫療內涵的提升；更加注重醫療費用的構成，降低醫院成本，減輕患者經濟負擔；更加注重醫院內部人、財、物有限資源的合理分配，提高了資源利用效率。
DRGs引導醫院精細化管理
2011年，北京市人社局、市衛生局、市財政局、市發展改革委四部門聯合了《關于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知》。北京大學第三醫院（以下簡稱“北醫三院”）成為第一個吃螃蟹的人。
DRGs（Diagnosis Related Groups），即根據疾病診斷、治療過程、病情 （合并癥）等因素，將資源消耗近似、病情近似的病例分類組合為若干診斷組。目前，多數發達國家以此為手段進行醫保支付。
北醫三院醫保辦主任胡牧介紹，試點以來，醫院住院服務績效在綜合產能、效率、安全三個維度的指標值一直保持較好狀態。“外部補償依靠制度設計，內部挖潛依靠醫院的精細化管理。”他指出，成績的取得與醫院開展精細化管理有著巨大關系，醫院不僅開展了預算管理、成本核算、內部管控，同時設定科學考核指標、加強臨床路徑使用。
談及科學設定考核指標時，胡牧指出，應該將“平均住院日”與“病例綜合指數”指標進行更好地利用。其中，平均住院日可以作為管理的核心指標，以全市、全國、國際最好水平為目標，將提高績效作為長期戰略；病例綜合指數（CMI）反映醫院收治患者的病情復雜程度，用它作為控制指標，保證了重病患者及時收住院。
對于北醫三院來講，醫院采取標桿法，選取了澳大利亞2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日為參考值進行對比，設定自身的目標值。與此同時，醫院將平均住院日的縱向值與橫向值進行比較，反映學科服務效率的改變；對于各科室來講，醫院還將每一個DRGs組的每年改變情況進行分析，并找出與同行中最好學科的差距。以此類推，醫院還運用DRGs對學科收治患者的疑難程度、中低風險死亡率等質量指標進行比較，對學科進行精確指導。
談及臨床路徑時，胡牧分享道，根據北京市實施的DRGs付費108組，醫院按照醫療服務流程近似的原則，設計研發出能夠照顧多個疾病診斷和手術操作的病組臨床路徑共計275個，從而使52%的病例能夠入組并完成，提高效率、保證安全的同時使管理部門能夠有效監管。
在分享經驗的過程中，他也指出了需要注意的問題。面對資源結構嚴重扭曲的挑戰，若將醫務人員的獎勵與直接利益指標掛鉤，容易出現改診斷、高編碼假象，可以采用加臺階式方法來激勵醫生創新，采用時間度量方法確保護服務質量，采用時間節點法提高服務滿意度。
“再好的績效激勵方法都不如建立一個能夠調動員工積極性的組織文化氛圍。”胡牧強調，競爭價值構架（CVF）在幫助管理和解釋各種組織現象時非常有效，目前已廣泛應用于組織文化的診斷和變革中。
競爭價值構架把組織文化的指標按照內部外部導向和控制授權兩個維度進行分類，形成四個基本的價值模式―四種文化類型：合作式文化、創新式文化、市場式文化和等級式文化。對此，胡牧表示，中庸之道使我國文化的結晶，如何將其更好運用是管理者的責任。
醫保管理需“四分合一”
作為醫保試點改革的樣板，青島市社會保險事業局醫保處處長劉軍帥分享了青島市醫保支付改革“從疾病費用財務技術管理到健康服務保障管理”的創新實踐。
他表示，在以往的觀念中，醫保的關鍵與核心在于支付，基金支付的本質是財務管理，其主要做法是基于醫療機構的支付，注重基金支付的空飛價值，即收入與支出的平衡。在劉軍帥看來，醫保支付本質上是醫保資源配置的一種方式，未來醫保支付將會更加關注基于支付的質量價值。
近年來，青島醫保在支付改革方面不斷探索，實現了從簡單支付到支付與共付并舉，從關注基金支付到強化資源配置，從舊常態轉型結合慢性病管理、長期護理、社商合作的新常態，從局部創新到全面改革基礎上的創新，從疾病費用財務技術管理到健康服務保障管理的轉型。
在醫療機構端，政府對住院費用采取總量控制與復合式付費相結合的方式；在門診，主要以按人頭付費的方式，門診大病采取按項目限額付費，慢性病管理采取按人頭付費與服務包付費相結合的方式；長期護理保按項目限額付費。
“任何一種支付方式的作用都是有限的，尤其是在總量控制的情況下。”“基礎條件及配套措施是否具備對支付方式改革的實踐效果影響巨大。”劉軍帥強調，支付改革牽一發動全身，其深層內涵是實現資源配置前提下的有價值購買，重要任務在于選擇的支付方式是否合適。
面對目前狀況下支付方式改革單兵突擊的局面，他指出，總量控制本質上只是一種管理手段，可能間接影響患者福利，也會對醫院發展以及醫療、醫藥技術發展產生一定的負面影響。
支付方式的改革“出路”在何方？
劉軍帥強調醫保到了做資源的時代，而不是做基金的時代，需要開源、節流、系統改革。他指出，應當開展“以選擇性適應為基本、技術性創新為導向的支付方式系統改革，并且將定價體系、共付模式、風控機制、業務拓展等配套推進。”
“功夫還在詩外。”劉軍帥表示，改革的首要問題是轉變觀念，同時要清醒地意識到改革的最終癥結在于政府與醫院，改革的關鍵在于體制機制的創新。
談及如何定義改革成功，劉軍帥給出了“四分一合”對策，醫療分流、醫生分解、醫藥分開、管辦分離與三醫聯動。
“僅僅憑借支付方式改革就能做出一片嶄新的天地，我認為做不出來。它的價值更多需要通過外在事物體現，所以我說它是‘功夫在詩外’。沒有這些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求醫保通過支付方式改革、控費，那也只能暫時的，不可持續的。”劉軍帥強調。
醫保管理應“整合資源”
“最優秀的醫保制，或者最先進的醫保支付制度不等于是最好的支付制度，這點各方要有共鳴，很關鍵的一點是干活的人是不是適合這種方式。”鎮江市衛生計生委主任林楓如是認為。
鎮江，作為我國醫療衛生改革的先行軍，始終在改革中勇于探索、大膽實踐。至于收獲如何，林楓給出了這樣一個概念――管理型醫療。他強調要通過醫療費用支付的方式，激勵和引導供方能動整合資源，轉變醫療模式，刪除不必要的醫療行為，降低醫療成本，提高效率和效益，從而取得保方、需方、供方共贏的局面。
“管理型醫療并不是醫保機構深入到醫院心臟內部手把手地教。”林楓指出，在美國，醫療管理機構更多地介入醫療管理，其主要原因在于自身在辦醫院，但是在中國，此種方法行不通。
“在我國，我們要用支付制度改革推動公立醫院能動性地改變自己的行為。”對此，林楓強調醫療資源的整合。
“第一，需要整合醫院與基層。”林楓指出，在進行醫保支付改革前，首先要進行體系的調整，建立醫院與基層融為一體的健康服務聯合體。與此同時，也要整合全科與專科，整合預防與治療，整合康復與醫養，整合醫療與藥品，整合線上與線下，整合醫保與公衛，整合醫保與醫療。
在談及醫保與公共衛生整合時，他表示，需要進行資金的整合。“長期以來應該叫做全面健康保險，應該是公共衛生經費與醫保經費能夠整合使用，從而發揮健保作用。”林楓舉例表示，一件事情應該交由一個人做，如果一定要兩個人做，兩個人一定要系統地完成。
在醫保與醫療整合過程中，林楓強調打包服務與打包支付，尤其醫保支付方式改革需要整合資源，建立連續全程的健康管理服務，并且需要整合資金，開展總額預算人頭點數法付費。他對“資金跟著人走肯定是對的，全世界最好的辦法是總額預算人頭點數法”深信不疑。
第6篇：醫保編碼管理制度范文
關鍵詞 成本核算 公立醫院 信息共享
公立醫院作為公益事業的承擔者，既要體現公益性，又要確保自身的發展，同時也要適應新醫改制度的要求，醫院會計成本核算必須適應時代潮流的指引，通過對內部經營要素、經營環境實行科學經營管理，實現兩個效益最大化。
一、現階段我國醫院成本核算管理存在的問題
（一）會計成本理念落后、科室之間不協調
現實工作中，部分醫院會計成本核算單一，把成本管理看作僅僅是財務部門的責任，而非涉及醫院其他科室之間協調配合。相關科室之間概念混雜，難以協調統一，導致成本核算的目的和要求不明確。醫院財務部門成本核算是為了上報成本報表，經管部門進行成本核算是為了核算獎金，物價部門為了申報項目價格進行項目成本測算，設備部門只負責設備成本效益分析等，各個科室各行其是、多頭管理。信息和報表使用部門需求的不一致，導致各種數據的來源和核算口徑也不一致。科室之間缺乏溝通，信息無法共享，難以做到“統一口徑、資源共享”。
（二）醫院成本核算管理的基礎工作薄弱
近年來，公立醫院快速發展，特別是三甲醫院，規模越來越大，而相應的管理難度也越來越大。有些醫院存在資產管理不完善，耗材管理不夠規范，缺乏必要的硬件設施，如水表、電表等，人事考勤制度不健全，房屋建筑物資料不全，信息化程度不高，核算信息反饋不及時等等，這些基礎數據的失真和不完整導致在進行成本核算分攤數據時無法準確反映醫院的現實成本。
（三）核算方法沒有統一的模式
醫院財務制度對成本核算費用的歸集和分攤只是作了原則性的規定，各家醫院根據自身情況和需要制定成本核算方法。成本編碼的設置和成本費用的歸集、分攤標準各不相同，各級各類醫院的成本核算數據缺乏可比性。特別是病種的選擇、臨床路徑的規范尚不完善，難以實現真正的項目和病種成本核算。因此無法為醫院內部成本控制、績效考核以及醫療服務價格、醫保支付制度的制定提供可靠的數據，也不能適應醫改的要求。
（四）信息共享難以有效運用
當前各大醫院都認識到信息化在醫院管理中的重要性，在網絡信息方面投入也很大，但HIS系統、電子病歷系統、醫保聯網系統、資產管理系統、醫院綜合運營管理系統（HERP）因核算的單元設置、標準、口徑不一致而缺乏兼容性，數據接口無法銜接，資源無法共享。由于醫療行業的特殊性，個性化需求較多，各醫院軟件開發周期漫長，信息化知識基礎薄弱，應用效果不佳。
二、加強成本核算管理的對策
（一）建立健全醫院成本核算組織架構
醫院成本核算涉及每位職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進行，醫院應建立成本核算領導小組，以院長為組長，成員包括財務、信息、人事、后勤、設備、物資、醫務、護理等相關職能部門負責人，并形成以財務科為核心的成本核算工作日常辦事機構，內設相應的成本會計崗位，充分發揮會計核算、成本核算、成本管理、信息技術和相關職能部門的作用。
（二）合理劃分核算單元
醫院要想滿足其科室成本、項目成本、病種成本、診次成本、床日成本等核算的要求，就應該按照成本核算的規定，細分醫院成本核算單元，包括直接醫療、醫療技術、醫療輔助和管理費用。
（三）認真核實資產
資產清查是成本核算的重要基礎，醫院在全面清查資產的基礎上，借助固定資產網絡平臺，確定每個核算單元的占有量，為固定資產折舊的精確分攤，提供真實的、可靠的數據資料。
（四）加強網絡平臺建設
醫院要實現信息系統、會計核算軟件、成本核算軟件等系統的無縫對接，離不開信息系統的支持，最終實現成本核算、績效薪酬管理、經濟運行分析、預算與管理信息化。所有與成本有關的數據，只要在HIS系統、固定資產系統、人事考勤系統、會計核算系統等錄入一次，就能為后續系統所調用，實現真正意義的無縫連接，資源共享。
綜上所述，我國衛生行業正面臨一場重要變革，特別是公立醫院改革更是重中之重。進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強成本核算管理是建立規范的公立醫院運行機制的目標和任務之一。醫院成本核算系統應遵循財政部、衛生部頒發的《醫院會計制度》和《醫院財務制度》按照醫院的業務特點和經濟運行規律開發全成本核算系統，從成本、收益方面分析部門的運營狀況，通過成本分析功能，可為院領導、臨床主任等各級管理者控制成本提供決策依據。
（作者單位為天津市腫瘤醫院）
參考文獻
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第7篇：醫保編碼管理制度范文
【摘要】目的：制定合理的病種費用控制體系，加強病種質量管理和病種費用控制。方法：以病例第一診斷和病情相關因素為分類軸心進行病種篩選和病例組合，利用優化治療方案確定目標成本計劃，并對此加以持續改進和監督。結果：醫院建立了病種成本核算體系，醫療費用得到有效控制。結論：實行單病種成本核算對抑制過度醫療，降低醫療費用，促進醫院管理，保證醫療質量有積極的意義。
【關鍵詞】病種；費用；控制；成本核算
Promote the hospital management by practicing cost control of single disease entity.Guo Yuqing，Chen Xiuyi.(The first peoples hospital of Zhaoqing，Guangdong 526021)
【Abstract】Objective：To work out rational criteria for the control of expenses for different disease entities so as to strengthen the control of medical quality.Methods：Carrying out entities screening and case mix by the first case diagnosed and the factors related to the patients' condition.Ensure the plan of target cost by optimizing therapeutic scheme.At the same time，improvement continuous and supervision were done.Results：Hospital establish the control system of disease entities，and the medical expenses was controlled effectively.Conclusion：Practicing cost control of single disease entity is important to inhibition over health care，reducing the medical expenses and promoting the hospital management.
【Key Words】Disease entities；Expenses；Control；Cost accounting
隨著衛生服務市場競爭機制的逐步形成，以及醫療保險制度改革的深入，醫院越來越重視成本核算這一經營管理手段，國內醫院成本核算正由粗放型，即只核算醫院總成本和科室成本，向更為細致的項目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發展[1]。現行的按醫療項目收費的醫療收費體制是引起過度醫療[2]和刺激醫療費用上升的主要原因。按病種付費是克服按項目付費的缺點，控制醫療費用不合理增長的有效手段。醫院將病種臨床路徑每一個環節的檢查、藥品、手術、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標準費用，制定病種付費標準是實行按病種付費的關鍵環節，最科學的方法是進行成本核算。本文旨在結合醫院的實際情況，對病種成本核算的概念、實施途徑和存在的主要問題等方面進行概述。
1 病種成本核算的概念
病種成本核算是以病種為成本核算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種成本的方法。最終目的和意義是通過對單病種從診斷、檢查、治療、治療效果以及成本費用實行較全面的監控，以達到提高醫療質量、降低成本、減少不合理費用、充分利用衛生資源增強服務效益的目的。按病種付費引入我國作為醫療費用的一種支付方式，關鍵是標準成本的測算和診療項目標準成本的科學性、客觀性[3]。按病種付費是以國際疾病診斷分類標準(ICD-9)將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度及有無合并癥、并發癥確定疾病診斷相關組分類標準，結合循證醫學依據，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，并預先支付給醫療服務機構的醫保費用支付方式[4]。隨著醫療保險制度的逐步實施，需要探索以病種為單位的醫療費用結算或是以病種為單位的費用預付制度，將有助于推進公費醫療、勞保醫療制度或者醫療保險制度改革；促使醫院合理配置和有效利用衛生資源，實現醫療服務市場的供需平衡；控制醫療費用的過快增長，減輕患者不合理負擔。
2 病種成本核算的實施
2.1 病種篩選和病例組合方法：國際疾病分類采用ICD-9編碼，是以病因、解剖部位和臨床表現為分類軸心，未能反映患者的病情和復雜程度，也未能與衛生資源消耗相聯系。病例組合的含義是指一些相互聯系，但又有區別的病人的病情、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫療資源消耗強度各方面特征的歸類分組。以病例第一診斷和病情相關因素為分類軸心，將第一診斷相同的諸病例歸類。經200多所醫院病種病例分型的測定(按國際疾病分類ICD-9編碼，合并第一診斷相同的疾病劃分病種)，認為一般醫院占病例數60%的病種僅有60種左右[5]。臨床發生質量糾紛和超標病例，往往是這些多發病、常見病、普通疾病。分型的方法是采用三條分型線，即可將所有病例按標準規范分為四型，即先用一條中線將病例群劃為兩部分：“單純”的和“復雜”的病例群；再用兩條輔助線分別將“單純”和“復雜”病例各劃為兩個類型：“單純”病例群劃分的兩個類型，一類是可以一般性處理的A型，另一類是需要緊急處理的B型。“復雜”病例群劃分的兩個類型，一類是不需要搶救的C型，另一類是需要搶救的D型。用這樣方式劃分出的四種不同病例類型的過程，就是病例分型的主要方法[6]。從診療行為角度分析病情，四種類型就不會交叉混淆。
2.2 優化治療方案，制定目標成本計劃：制定單病種目標成本計劃要經過治療方案設計和編制目標成本計劃兩個步驟：第一步，結合循證醫學依據，通過臨床路徑制定和設計治療方案；第二步，根據治療方案編制目標成本計劃。在優化治療方案階段，如果修改了臨床路徑和治療方案，也要根據所做的修改，修訂目標成本計劃。優化治療方案是目標成本管理的關鍵，要成立由醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者組成的“工作組”，通過價值工程過程，在實際臨床路徑基礎上，確定優化臨床路徑[7]，主要側重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛生材料的選擇、減少不必要的檢查化驗次數、增加必要的服務項目，目的是使流程更趨合理、有效和節省。在能最終確定目標成本計劃以前，這一價值工程過程會重復多次。在選擇貴重藥品和衛生材料時，還要與廠家或供貨商協商供貨價格，或通過公開招標方式確定價格，以降低藥品和材料成本。
2.3 在實施過程中進行持續改進：單病種治療方案是通過綜合某一病種病情輕重程度相同的同類病人的病情和治療要求制定的，由于病人之間存在個體差異，即使兩個病情一樣的病人，也不可能使用完全相同的治療方案，所以，在實施過程中，對治療方案仍要進行個性化處理。在一定的會計期間內，某一病種同類病人的平均成本水平，便形成單病種實際成本。制定臨床路徑的相關人員要加強理論學習，總結限價病種實施中的經驗和不足，臨床路徑中主要內容要重點考慮，如界定標準住院日；確定病種用藥種類、用法、用量和時限；明確醫用耗材的適用范圍等，且制定的臨床路徑要隨醫療環境的變化而變化。醫院通過目標成本考核，對醫務人員實施獎懲和進行持續改進，通過調整目標成本，開始下一輪的目標成本管理。
3 病種成本核算的監督
醫院應加強對按病種付費的管理考核工作，引導臨床醫生按診療規范“因病施治、合理檢查、合理治療”。加強醫院內的信息網絡建設，利用計算機網絡和功能完善的應用軟件及時了解各科室收治的限價病種患者信息，跟蹤限價病種的收費項目，統計、匯總醫院收治實行最高限價管理的病種數、病例數以及臨床路徑執行情況，及時發現、解決工作中遇到的問題，總結經驗教訓，能有效推動和促進單病種限價工作的順利開展。建立衛生服務信息制度，增強質量透明度。結合病人選擇醫生和住院費用清單制度的實行，向患者公布有關信息，提高醫療服務的透明度，使價格彈性發揮導醫作用，降低病人擇醫的邊際成本[8]。建立和完善激勵機制，對成本控制較好的責任中心給予獎勵，對成本消耗超過定額的責任中心，要直接扣發員工的工資獎金，將節支降耗變為全體員工的自覺行動，將醫院工作重點轉到提高技術和改善服務上來。
總之，為保證單病種成本核算能夠順利實施，醫院在完善的成本管理制度下，并借助計算機網絡系統和功能完善的應用軟件，制訂了一整套較完善的臨床路徑、考核辦法和獎懲體系。實行單病種成本核算對抑制過度醫療，降低醫療費用，促進醫院管理，保證醫療質量有積極的意義。
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第8篇：醫保編碼管理制度范文
關鍵詞：網絡支付；醫院傳統的支付模式；影響
一、前言
網絡時代的到來，對人們生活方式和生活習慣產生了重大的影響。互聯網的支付方式是近年流行起來的支付方式，打破了傳統的支付習慣。互聯網支付是一種利用互聯網絡的交易方式，人們不在需要拿著紙幣去買賣了，只需要利用網絡就可以實現資金之間的交易。
二、醫院傳統的支付模式
網絡支付方式的興起，更大程度上方便了人們的生活。互聯網支付方式在醫院的使用也流行起來了，患者看病付錢方便了，不需要攜帶太多的現金了。醫院是給人們提供治病就診的場所的地方，但是醫院也是帶有營利性目的的。醫院的周轉和發展需要資金，所以像患者收取診斷治療的費用。在這個繳費的過程中，醫院傳統的支付方式是用現金繳費，互聯網支付方式是通過網絡利用支付寶這項軟件實現對醫院費用的支付。對于醫院來說也節約了大量的繳費時間，因此，通過分析網絡支付方式對醫院的影響來更好的確定患者繳費時應該使用的支付方式。
醫院的傳統支付模式是根據患者所需要的檢查項目分類設立不同的窗口。患者根據自己的需要到對應的窗口前面去排隊掛號。在掛號窗口前面運用現金的方式支付。有的醫院是根據患者的不同病種付費的，根據患者相應的病種所需要的治療方法花費的費用的總和一起計算，通過現金支付給醫院。另外一種總額支付的方式是將患者的治療費用和醫院所提供的服務費用加在一起計算，整個看病的過程結束之后再一起向醫院支付總工花費的金額。傳統的醫院的支付模式流程比較繁瑣，患者在付費的過程中比較麻煩，僅僅是排隊能浪費患者不少的時間。所以從整體來說，傳統的支付方式對于醫院來說工作量大，過程繁雜。
三、互聯網支付在醫院支付的形式
醫院的支付主要集中在門診和住院這兩大塊，互聯網支付的方法就是通過電腦或者是手機通過支付寶、微信等平臺在醫院的網站上購買產品或服務，再輸入賬號密碼就可以完成支付，從而獲得醫院的服務。互聯網的支付必須要在有網絡的情況下，才能通過使用這些支付軟件平臺實現對醫院的支付。
（一）預約、掛號和檢查。最常使用的互聯網支付的手段是支付寶，隨著互聯網技術的不斷發展和進步，老百姓可以直接通過網上預約、掛號，普通的門診和專家門診等都可以直接在網上預約，患者通過選擇日期、醫生等購買號碼，支付后獲得二維碼，患者在規定的時間內，去醫院直接掃描二維碼就可以直接取號就醫了，這種大大便捷了人們的生活，如今人們的生活水平不斷的提高，而這種便捷的支付方式也適合時展的需要。幫助人們節約了時間，使得醫院的安排上面也能做出及時的調正。
（二）支付醫療費用。當醫生對病情進行診斷之后，患者要去拿藥，傳統的方式是病人拿著醫生的診斷書去窗口排隊，這些過程都是人工操作，工作效率有限而且還極易出現問題，但是如果將互聯網支付應用到醫院的收費系統時，病人可以通過第三方的平臺自主的操作，直接進入到自主取藥的平臺，輸入編碼，就可以直接獲取藥品金額，直接支付，在支付完成之后，藥房那邊的系統就會收到信息，直接進入備藥模式，病人直接去窗口取藥就可以完成整個看病的流程。另外比較大的手術和住院也是可以直接通過網上進行支付，直接輸入自己的編號，系統就會自動出現金額，輸入密碼進行支付，這樣不僅可以方便醫院而且還可以減少患者來回奔波醫院的困擾。
四、互聯網支付對醫院收入的影響
（一）有效的提高醫院的收入。很多醫院為了保障患者的就醫效果，會實行限號這一政策，主要是專家號這一塊，每天限定數量，這就容易造成患者熬夜排隊只為了拿號，另外一票難求之后，黃牛業就會風生水起，賣號，增加了患者的經濟壓力。而且這種手段也并不能實現醫院當初的設想。時間和地理條件的限制，很多患者耗費了大量時間在取號之余，還要排隊等檢查。而通過互聯網支付的手段之后，患者可以根據自己時間自主的安排檢查的時間，這樣不僅可以縮短患者的時間，也使得就醫的時間被大大的縮短了，在單位時間內接待病人的能力也有所提升。互聯網支付在節省了醫院收費人力之余，還能夠大幅度的提高醫院的收入。
（二）收入明細透明化。可以利用互聯網支付強大的分類功能將每一筆資金進行詳細的分類，通過這種分類就有一個詳細的數據，可以對一段時間的收入做一次統計，分析出哪個專家號掛的多，哪些藥品比較常用，這樣為醫院的財務部門的財務報表的制作提供了幫助。同時也能減少醫院與患者之間因為費用問題產生的糾紛。如果患者對于支付的金額有疑問，可以將明細調出來給患者一一的解釋清楚，利于醫患關系的和諧。
（三）有一定的風險性。網絡支付第三方平臺，在安全性這塊還是需要加以完善的，很多犯罪分子就是看第三方的支付功能不夠完善的情況下，盜取患者的身份信息，獲得非法的收入；另外如果患者在支付的過程中不小心登陸了病毒的網站，在支付給醫院的費用時就極有可能是醫院的收費客戶端也感染到病毒，導致醫院內部資金被盜走。
五、醫院實施互聯網支付的建議
（一）完善互聯網支付平臺。支付時不能僅僅通過手機的驗證碼，要嚴格掌控好支付的方法，醫院要在收費這塊加大投入，要對收費窗口這塊進行加密，并定期就行維護升級，防止不法分子過快的破解程序，另外醫院還應該嚴格的按照支付寶網上交易的步驟進行操作，不要因為怕麻煩，將很多程序省略掉了。醫院網絡支付平臺的完善，不僅可以給患者在使用支付寶支付的過程帶來方便和安全，同時對于醫院來說，完善的支付平臺能夠保證醫院資金的安全，更利于網絡支付的方式在醫院的使用宣傳。
（二）制定相應的管理制度。醫院方面要認識到相比較傳統的支付模式，互聯網的支付更加的便捷和方便，能夠有效的提高財政收入，但是對于互聯網支付管理這塊也不能放松，要有相應的制度進行支持。首先互聯網支付屬于虛擬支付，區別于之前的現金交易，所以醫院肯定沒有相應的制度對此進行管理。所以在必要的情況下，醫院應該對財務部門進行整改，并組織工作人員進行學習來提高自身的技能。
六、結束語
互聯網的發展在影響著我們的生活。醫院實行互聯網的支付方式，對于看病的患者來說是一種很大的便捷服務。對于醫院來說，價值也是非常大的。運用互聯網的支付方式可以使得支付時間快，患者就可以自行支付，不需要排隊等在窗口，給醫院也節約了時間和成本。互聯網付費的方式相較于傳統的付費方式不好的地方是，資金不能立馬取出來。也就是說任何一種的付費方式都存在這一定的優缺點，在實行的過程中主要還是要注意管理制度的執行。使得互聯網支付方式具有有效的質量保證。（作者單位：河北經貿大學）
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第9篇：醫保編碼管理制度范文
一、醫療服務收費目前存在的問題
不合理的收費是導致“看病貴”的原因之一，并已引起政府和社會的高度關注，不合理收費加重了人民群眾負擔，玷污了醫務工作者的人道與圣潔，損害了政府、醫院和醫務人員的形象，扭曲了醫患關系，激化了醫患矛盾。因此，加強醫院醫療收費的規范管理既是當務之急，也是一項長期而艱巨的責任。
部分醫生或醫院不注重醫德醫風，片面追求經濟效益。開單提成、紅包、處方與個人收入掛鉤、科室承包等現象存在。部分醫療單位的不合理收費和隱蔽收費仍然存在，濫檢查超標準、超范圍，無項目收費時有發生，它不僅增加了患者的負擔，也浪費了社會資源。主要表現在以下幾個方面：
（一）組合項目，打包收費
一些醫療單位不顧患者的實際情況，片面強調診斷或者治療需要，將一部分單一檢查或治療項目打捆合并形成新的收費項目搭配給患者。如將肝功能、腎功能和生化方面的單項檢查指標組合成肝功能全套、腎功能全套和生化全套，而且很多醫療單位甚至是將上述項作為所有住院病人的必需項目進行收費。
（二）以主要服務項目附加非主要服務項目拖帶收費
這類項目往往是以主要的診療中常規的收費項目出現，在患者不知情也不需要做的項目夾帶其中收費。如B超檢查，項目說明中注明圖像打印另外收費，面是在一般情況下，B超檢查無須打印圖像一些醫療單位則將圖像打印加在了B超檢查收費項目中作為必收項目，而個別單位的B超大型檢查室根本就沒有安裝打印機。
（三）以低檔次的服務或者檢查套高標準收費
就高不就低，收大不收小，在醫療服務和檢查中有許多針對不同的診斷檢查和治療而設立的同名項目，一些醫院利用這個空間高套標準收費，比較典型的就是用二手設備檢查按照新設備標準收費，低檔次、低功能的檢查按高檔次、功能全的標準收費。
（四）斷章取義，在子目上或者忽視附加條件蒙混收費
有些檢查或治療項目注明有藥物或者材料已含在收費項目中，而在實際操作中又另行收費。或者在特殊情況下某些藥物或材料另行收費，有些醫院就以此為依據作常規項目向所有患者收費。
（五）模糊收費名稱或項目收費
個別單位未執行國家統一的收費項目和標準，仍然使用檢查費、治療費、化驗費等到籠統項目收費。對不該除外的內容分細重復收費，如正常順產術中的胎心監護費、手術病人的一次性衛生材料費，沖洗鹽水等。
（六）未經批準擅自收費
隨著醫學的發展，新技術和新項目日益增多，新項目醫院沒有及時向物價部門申報，醫療部門在沒有收費項目和標準的情況下擅自收費。
（七）收費透明度不高
雖然長期以來，社會和有關部門一直呼吁提高醫療收費透明度，要求醫療收費清單，住院費用一日清單等無條件的提供給患者，但是大多數醫院力度不大，患者不能明明白白消費，很多患者在出院結賬時發現結算的費用與實際消費有較大出入，這不僅增加醫患矛盾，也消減了患者對醫院的信任。
（八）醫院信息化水平不高
計算機信息未像財務信息一樣納入內部審計范疇，缺乏必要和有效的內部控制制度，甚至連必要的檢查和監督機制也較缺乏，形成了一個看不見的黑洞。如各科室計算機的使用權限和密碼管理中存在漏洞，醫囑輸入，審核均為同一人；一些醫院沒有醫生工作站，醫囑由護士錄入，這樣存在漏洞的可能性大，因為護士錄醫囑的目的只是收費，隨意性較大，賬單與醫囑不符就在所難免，從而導致多收、重復收費現象發生。
二、醫療收費與服務現狀形成的原因
（一）政府補助未全面落實，醫療補償過渡依賴市場
我國財政是實行的“分灶吃飯”，國家對基層衛生的投入自“非典”后雖然在逐年增加，但力度仍然不大，地方財政多數為吃飯財政，對衛生的投入就更有限。由于醫療衛生服務具有技術性強、風險高、復雜性、不對稱以及公益性的特點，醫療業務的運轉和發展主要是靠醫療服務收費來實現。醫院的基礎建設、醫療設備、技術培訓、醫務人員的工資都只有通過自身努力從市場中賺取，則社會來承擔，涉及到千家萬戶，關系到我們每一個人。
（二）剛性醫療成本增加
我國醫療服務項目及標準已統一規范，建立了科學合理的醫療服務項目及價格體系。但實際醫療成本是動態的，藥品、醫用材料、設備等價格受市場影響大，同時也受水、電、氣、煤等價格大幅度上升，高新技術的廣泛使用，都是導致剛性醫療成本增加，醫藥費用增長過快的原因之一。
（三）醫療機構的收費制度不完善，缺乏有效內部監控制度
收費信息系統欠完善，醫療收費透明度不強。絕大部分的鄉鎮衛生院沒有使用軟件操作收費，醫療收費項目、標準和編碼未錄入微機，收工收費隨意性大，多收、重收、不按規定項目收費現象依然存在。住院費用一日清單制未得到全面落實，醫患信息不對稱。醫療服務是一種特殊商品，病人到醫院就醫選擇醫生就成了特殊的顧客，可患者不能完全按照自己的需求選擇什么樣的治療、用藥和檢查，更不能討價還價，只能完全是被動的接受醫生提供的治療檢查用藥。同時醫療機構收費工作、醫療診治工作與患方消費沒有形成一套有效機制結合，病情和服務收費醫患雙方未得到有效溝通，造成病人不能明白消費，增加了醫患矛盾，降低了患者對醫院的信任。
（四）衛生資源配置不合理，資源短缺與浪費并存
醫療資源分布和病源流向不合理，城鄉醫療衛生投入不合理，國家對基層衛生的投入少，特別是鄉鎮一級資源嚴重不足。農村70%的人口只占20%的醫療資源，而30%的城市人口卻占80%的醫療資源，大醫院人滿為患排長隊，而鄉村衛生院卻門可羅雀。作為農村三級醫療預防保健網的樞紐功能削弱，基礎設施落后、醫療設備奇缺、人才流失嚴重。
醫療單位之間沒有形成合理的病員流動，而是相互競爭。致使很多患者連一般的普通病、常見病、多發病不愿到鄉（鎮）衛生院就診，而到縣級以上的醫院就診，導致患者到上級醫院就診難、診療費用高。
（五）政府監管力度不夠，醫療亂收費依然存在
盡管新的醫療收費標準執行五年了，由于各方面的原因，政府監管缺乏長期性、經常性和靈活性，沒有對醫療服務收費實行動態監管。檢查階段執行好，平時執行差，簡單以罰了事，所以亂收費現象并沒有因項目規范和價格調整從根本上消除。
三、針對存在的問題，以規范醫療收費，提高服務質量，為群眾提供安全、方便、廉價的醫療衛生服務為目的，從以下幾個方面提出對策及建議
（一）按照“依法、科學、犯規”的原則建章立制，有重點地加大對相關人員的培訓和考核力度
引導職工正確認識醫療收費管理，自覺執行醫療收費標準是以病人為中心的具體體現，是維護病人利益。堅持辦院方向的必然要求，是關系醫院生存發展的大問題，從而增強廣大職工認真執行醫療收費標準的自覺性和責任感。并針對職工對合理與合法關系認識不清，缺乏對價格宏觀控制的現象進行培訓，讓職工明確醫療收費標準偏低的不合理性，有歷史、地域經濟基礎等方面的原因。現行醫療收費標準只能以物價部門認可的標準，任何沒有經過物價部門審批的收費，即使是合理的也是不合法的，對于合理不合法的收費，只能通過合法程序報經物價部門同意方可收費。
1.加強財務收費人員的業務培訓和考核，因為劃價準確率的高低，直接關系著醫療收費標準合格率。提高劃價準確率，首先要提高財務人員的責任心，加強劃價人員的業務培訓和考核。
2.啟動醫院自我監督、院外監督員和政府部門監督等多方位，多層次的檢查監督管理體系。
3.強化責任意識，推行責任制。明確收費崗位責任，落實崗位責任，建立問責制度，實施醫療服務收費各環節的全程無縫監管，形成齊抓共管，人人有責的格局，確保依法按章收費，杜絕亂收費和漏收費行為。
（二）理順醫療收費價格體系
根據《全國醫療服務價格項目規范》及各醫院臨床工作需要，及時清理醫療收費項目和收費標準，規范新項目和特需要服務項目的管理。對沒有依據的收費項目堅決取消；對自行提高收費標準，擴大收費范圍的收費項目立即糾正；對允許收費的一次性耗材和開展的技術項目按成本計價，經物價部門批準后實施。
（三）提高醫療收費透明度，全面推行“陽光收費”
其一，落實明碼標價。公示醫院常見診治項目和常用藥品收費標準。其二，嚴格“一日清單”制度。把門診，住院一日清單制，細化至一日明細清單制。其三，實施費用昂貴的重大診治項目，征得患者或家屬同意并簽字后方可進行。其四，制定《醫療收費情況檢查登記表》，按月進行檢查登記、分析、評價。設立院長箱，病人住院時發意見卡，按時發放滿意度調查表，出院病人隨訪表，定期召開社會監督員座談會，使醫院的各項工作時時處在患者的監督之下。
（四）建立“醫療收費三級管理網絡”，使不合理收費在發生前一刻得不到及時制止
一級網絡是每個科室都要有1-2名醫療收費責任人，負責對每份住院病歷收費的復核審查。二級網絡是醫院物價管理部門及收費處，負責對上述收費項目的再次符合審查。三級網絡是醫院紀檢監察部門和內部設計部門，負責對特大病歷，特大處方，眼中超標準的醫保病人的項目進行符合審查。
（五）加強一次性耗材和高額醫用材料采購使用收費的管理
倡導開展適宜技術，把握好“因病救治”的原則，杜絕提供過度醫療服務。
隨著醫療衛生事業的發展，一次性耗材大量地涌入醫療市場并應用于臨床，并納入了醫院的絕對成本，而傳統的管理模式使物價和衛材形成了兩個部門、兩種渠道、兩個方式的管理，并且在管理中缺少交流和溝通，致使在材料費的管理出現許多漏洞；醫院新特藥、新材料的不斷投入使用新技術，新項目的開展，高堅設備的應用等諸多旨在提高診療能力和質量而導致醫院成本增加，醫院費用迅速上漲，患者“看病貴”激化了醫患矛盾。因此，必須加強一次性耗材和高額醫用材料的進貨，出入庫和使用審批手續，推行適宜技術，遏制誘導消費的過度服務的現象。
（六）完善醫院信息化建設，規范醫院信息系統操作流程
針對相對開放的信息硬件系統，制定醫院網絡安全管理制度。為了盡量避免錄入工作的失誤，加強醫務工作者的責任心，制定醫院信息系統管理條例，約束不規范的計算機操作行為。
（七）科學定位，明確職責，保證投入
基本醫療及初級衛生保健是公民享有的基本權利。政府要主導基本醫療服務，實現全民健康，充分體現醫療衛生服務的公益性、公平性、可及性，就必須加大投入，改變醫療機構靠醫療收費尋求生存的局面，扭轉過度市場化的方向。政府和衛生行政主管部門、醫院應各自明確定位，分清職責，理清管理體制。政府對舉辦的非營利性醫療機構要保證在基礎設施建設上、運行中的資金投入。特別是加大對鄉（鎮）衛生院和社區衛生服務機構的投入，主要是基礎設施、基礎醫療設備、醫療技術和管理人才培養方面的投入。
衛生行政部門負責合理制定本地區域衛生規劃，負責轄區內各級各類醫療機構的監督管理，為政府出臺衛生政策、執行上級有關衛生工作政策提供參謀。醫院應加強宣傳，新聞媒本應正確引導，如在醫院功能職責、防疫及婦幼保健、健康知識普及方面的宣傳。使群眾在治療一般病、常見病、多發病時能不出村、鄉鎮或者社區，這樣群眾省時、省力、省財，鄉鎮、社區一級的功能得到正常發揮，到上一級醫療機構看病難問題也能得到緩解。
（八）建立健全醫療機構內部分配制度
我們一方面在喊醫療衛生行業技術含量高、職業風險大，另一方面卻是醫護人員的個人收入與其付出相比不盡如人意。要充分體現醫務人員的價值，最實際的只能在他們的付出與所得上相比，提高醫護人員的個人收入。
逐步建立和完善醫護人員個人收入分配方案，使其個人收入通過其服務數量、服務質量、工作崗位性質、技術難度、風險程度、患者的滿意率等指標進行綜合考核，鼓勵醫護人員進行科技創新、降低醫療成本，對此給予物質和精神的獎勵來激發醫護人員的積極性和工作熱情，實行以實績定績效核算個人收入，推行多勞多得、兼顧公平的分配形式。
（九）規范醫院收費信息系統建設
要規范收費行為必須安裝收費信息軟件系統，規范操作流程使之達到財務管理要求。醫療收費編碼、項目、標準、藥品等全部實行微機管理，減少手工收費的隨意性，降低不規范收費帶來的醫藥費用增長。
（十）政府相關職能部門協同做戰，齊抓共管
遏制醫療服務價格及醫藥費用的過快增長，緩解看病貴，提高國民的基本醫療健康，僅有衛生部門的努力是遠遠不夠的。必須要依賴政府的相關職能部門財政、工商、藥監、物價、勞動和社會保障等部門的齊抓共管，協同作戰。
（十一）加強醫護人員的醫德醫風建設
把健康需要滿足和病人滿意作為衛生質量管理的主要動力，要從誠心服務、方便患者和成本控制的角度來進行行業自律，堅持“以病人為中心”，“服務第一，患者至上”的服務理念，做到熱情周到、盡善盡美地服務。
根據患者的經濟承受能力，以較少的消費最大限度地享受服務。同時充分利用新聞傳媒，大力宣傳醫院的技術特色，重大醫療成果，樹立一批先進或典型，來加深群眾對醫院的了解，積極組織醫療機構參加社會公益活動，擴大醫療機構的社會影響力，樹立良好的行業形象。
合理的醫療收費既能給醫院帶來效益，又能在有償的醫療服務中給患者以優質的服務，這在“以病人為中心”的醫療服務體系中尤為重要，因此，規范醫療收費管理才能合理地維護醫院的利益，堵住醫療費用的漏洞缺口，是醫院能夠順利的發展；才能從根本上杜絕不合理的亂收費，把實惠給病人，讓他們的錢花得有所值。
