醫院醫保基金監管精選(九篇)
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第1篇：醫院醫保基金監管范文
一、規范醫院醫保基金使用的現實意義
醫療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關醫療費用的一種保險，其職能主要有風險轉移和補償轉移。醫保基金是指由醫療保險經辦機構向單位和個人籌資，用于職工疾病醫療保險的專項基金。進一步加強醫院醫保基金管理，對于保障職工基本醫療、實現醫院的健康發展，具有十分重大的現實意義。
（一）有利于基金安全使用
目前我國醫院醫保基金使用存在不少問題，各種占用醫保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫院為了追求利潤最大化，將醫保消費當作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫保局的利益。在此情況下，醫院醫保基金的作用不能得到充分發揮，導致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養、購買食品和保養品等現象。加強醫院醫保基金管理，能夠控制各種不合理現象，有效約束醫保定點消費醫院，杜絕醫保費用的浪費和過大增長，有利于醫保基金的安全使用。
（二）有利于為病人提供更優質服務
當前部分醫院要求患者用現金結算住院費用，而后再到醫保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經濟壓力，而且如果患者未能及時結算醫療費用，則會虛增當期醫保基金余額，有損于基金的健康運行。加強醫院醫保基金管理，能夠恰當處理現金結余問題，確保現金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫保費用的報銷來減輕患者的經濟壓力，以確保更多人獲得醫保利益。
二、當前我國醫院醫保基金使用的現狀分析
（一）部分醫院醫保基金不夠用
由于參保人數較低，使得醫院醫保基金很有限。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫保基金的浪費。這就使得醫院醫保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫療消費得不到有效遏制。集中表現為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。
（二）醫院醫保基金流失較為嚴重
我國醫療保障制度改革的繼續深入，對醫院醫保基金的使用提出了新的要求，即初步實現全面醫保目標。但是，當前醫院醫保基金安全使用的任務更加嚴峻。一是少數定點醫院執行醫保管理規定的意識薄弱，醫保規定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫保基金安全的意識欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫保權益；三是部分不法分子串通醫生違反醫保規定，濫用藥和檢查的問題時有發生，串通參保人員倒賣醫保卡等就醫憑證，使得大量醫保基金流失。
（三）財政補貼到位率偏低
當前，地方財政每年安排在醫院醫保資金的預算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫院。目前，醫院醫保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫保資金的積極性。醫保雖然解決了部分患者的就醫問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當今社會比較突出的問題。
三、提升醫院醫保基金使用水平的路徑選擇
（一）改進醫院內部醫保基金管理
目前醫院醫保基金缺乏有效管理，使得醫保基金使用處于無序狀態，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現象。一是醫院內部要主抓常態化管理，強化醫保基金使用日常管理，從源頭上遏制醫保基金被占用、挪用現象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫院開展全面整治行動，加大對違規科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責任，加強醫院內部醫保基金違規使用問責，明確醫保基金使用責任人，加大對違規報銷費用科室和個人的責任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫生、患者的醫保基金安全意識，使之內化為自覺行動。
（二）加強醫院內部對醫保基金使用的監管
布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察。”為了使醫院醫保基金安全使用，要讓其在陽光下運行。一是醫院要設立專門的醫療保險科室，有效控制醫療費用，定期公布醫保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監督；二是引導醫院完善內部治理結構，建立一套符合醫院實際、科學合理的醫保基金監管評價體系，切實提高自律性，主動規范醫療服務行為；三是構建主管部門、財政和審計部門聯動機制，杜絕違規報銷費用現象的發生。
（三）提高醫院醫保基金部門服務水平
首先，要進一步加強醫院醫保基金部門的建設，不斷充實有經驗的業務人員，選進一批懂醫學、財務、計算機等知識的人才，為醫保基金部門開展工作提供保障；其次，定點醫療機構要進一步改善醫療服務水平，辦好病人放心醫院，努力創建良好醫保環境；再次，醫院醫保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關鍵時期，醫療保險改革不斷深入，這對醫院維護參保人員的權益工作提出了新的挑戰。要不斷完善醫院醫保基金使用相關制度、規定，更加注重對老人、下崗職工、農民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫。
參考文獻
第2篇：醫院醫保基金監管范文
1 定點醫療機構醫保基金處理中的違法、違規情況
1.1 定點醫療機構主要違法、違規行為
醫療機構單方或者與參保人員“合謀”違法、違規，騙取醫保基金的現象時有發生，主要的有：編造、涂改病歷等醫療資料，騙得醫保待遇；入院把關不嚴，無需住院的患者卻入院治療；違反“三個目錄”(“基本醫療保險藥品目錄”、“職工基本醫療保險診療項目范圍”和“職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準”)規定，重復檢查，超劑量、超范圍使用藥品；分解住院、掛床住院、延長住院；分解收費、重復收費、超額收費；醫患聯手，開具虛假醫保支付項目，虛開上下聯不符的票據；非參保人員冒名參保人員就醫診療或是參保人員冒其他參保人員之名就診。
1.2 定點醫療機構違法、違規行為的嚴重后果
據報道，安徽省醫保中心僅2005年第一季度就查處了92起騙保行為(其中尤以三級醫院居多，達到50人次)，核減30多萬元。合肥市醫保中心2004年核減500萬元醫療保險金，2005年上半年核減了70多萬元醫療保險金。2006年武漢市勞動和社會保障局等部門對騙保的5家社區衛生服務中心和6家二級以上的醫院進行了查處。長春市對定點醫療機構采取違規辦法侵吞醫保基金等現象進行嚴格治理，截至2007年7月共查處“定點醫院、定點藥店”違規、違法行為91起，扣罰違規資金達642萬元。2005年至2008年深圳市六聯醫院騙取醫療保險基金16萬余元；安徽蚌埠傳染病院套取醫保資金32.67萬元，全院73名醫務人員參與騙保。騙保醫院數不勝數，騙保金額也越來越大。
醫保基金大量流失，后果十分嚴重。它將嚴重損害城鎮參保職工的利益，使其個人權益不能得到有效保障。定點醫療機構長期違法、違規套取城鎮職工基本醫保基金，如不嚴懲，一旦出現赤字，醫保經辦機構就難以維持正常運轉，無法及時、足額報銷參保患者的基本醫療保險費用。醫保經辦機構甚至有可能采取提高繳費標準或降低報銷比例的辦法來維持醫保基金整體收支平衡。毫無疑問，城鎮職工的基本醫療保險權益、健康權益、經濟利益很難得到有效保障。另外，從定點醫療機構角度來講，原本是“懸壺濟世、妙手回春、救死扶傷”，其醫務人員也被冠以“白衣天使”的美名。而這些機構一旦騙保，勢必損害醫療衛生行業原本良好的聲譽和社會形象，經濟利益相應也會受到不小影響，不利于醫療機構長遠發展。總之，醫保基金失衡使參保患者各種權益都難以得到保障，破壞了醫保誠信原則，挫傷了人們參保繳費的信心和積極性，導致基金不能順利足額收繳，影響旨在“利國惠民”的城鎮職工基本醫療保險制度正常運行，不利于社會整體和諧。
2 強化定點醫療機構監管，保證醫保基金安全運行
定點醫療機構的管理是醫保管理的重點。作為基金的主要流出通道，定點醫療機構既是醫療服務的提供者，又是醫保基金開支的直接影響者。它起著“閥門”的作用，控制著醫保基金的流出量，直接關系到基金的平穩運行，也事關全體參保人員的切身利益及醫保制度的持續發展。因此，必須強化監督管理。
2.1 網絡監測與實地調查相結合，彌補醫保基金監管漏洞
要充分利用現代信息技術，加強醫療保險管理機構與定點醫療機構的信息系統建設，強調系統設計的統一規劃、統一標準，發揮網絡管理準確、安全、連續的優勢，保證醫保信息及時、安全、聯網運行，重點對醫療機構住院人次、人均費用、住院天數進行動態全程監控，實現費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，使參保人員的醫療保險費用清晰明了，滿足醫療保險費用審查的要求。通過網絡監測發現有疑點費用、高額費用，便可展開實地調查，檢查住院人員、住院人次、人均費用、住院天數等指標，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為，盡力堵住因不合理用藥、不合理檢查造成的醫保基金流失的漏洞。
2.2 建立醫保基金舉報激勵制度，增強醫保基金監管力度
政府應對醫保基金處理中的違法、違規行為實行舉報制度和獎勵機制。可在定點醫療機構設置舉報箱，公布投訴電話，對定點醫療機構的醫德、醫風等及時進行通報，并出資設立舉報獎勵基金，鼓勵公眾對醫保基金方面的違規、欺詐行為進行監督。必要時，還可聘請社會責任感強、業務水平高的醫療保險工作社會監督員隨時到定點醫療機構監督其服務質量、收費標準及醫務人員執行醫保政策等方面的情況，對定點醫療機構違規行為提供準確線索的監督員，可以給予相應獎勵。對公眾反映的問題要高度重視，及時派人調查，一旦查出問題，立即作出相應處理，以此充分發揮社會監督的作用，確保基金安全。
2.3 獎勵與懲罰相結合，提高定點醫療機構保護醫保基金的積極性
醫保部門以其與定點醫療機構簽訂的合同內容為基準，以社會舉報案例為依據，定期對定點醫療機構進行考核，并制定考核獎懲辦法，考核結果與醫保基金的兌現直接掛鉤、與定點資格直接掛鉤，通過激勵和約束機制以及準入和退出機制，做到定點醫保機構能進能出，實現獎懲分明的動態管理。
根據綜合考核結果，對嚴格執行醫保政策、認真履行協議、服務優良、誠信度高的定點醫療機構給予通報表彰，繼續保留其定點資格，并酌情予以獎勵。也可設立醫保誠信獎，頒發給規定時期內未發生騙保行為的醫療機構與參保人，并向社會宣傳。而針對定點醫療機構出現違規問題的狀況，視情節輕重給予相應懲處。輕者給予警告、扣款；重者則責令限期整改；拒絕整改或者整改達不到要求的，可采取終止協議、取消定點資格等嚴厲措施予以處罰，并予以公布。同時，政府要對非定點醫院進行全面、公正的考察，對于那些有條件和能力的醫療機構予以充分肯定，并創造條件讓其盡快進入定點醫療機構隊伍。上述獎懲分明的動態管理模式會促使定點醫療機構樹立自我約束、自我規范、自我管理的意識，提高醫療服務質量，從而促使其妥善使用醫療保險基金。
第3篇：醫院醫保基金監管范文
一、進一步加強醫保基金征繳和監管。要加大征繳擴面力度，增強基金自求平衡能力。加強對私營企業、個體經營者的征繳擴面，切實擴大參保范圍。對不按規定繳納基本醫療保險費的，要堅決依照《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。要完善基金運行管理，提高基金使用的社會效益。按照收支平衡的原則，進一步降低統籌基金起付標準和自付比例，減輕醫保病人醫療負擔。根據統籌基金的支付能力，擴大特殊門診醫保支付范圍，逐步將需較高或高額門診治療費的特殊病種納入醫保基金支付范圍。要加強醫保基金監督，確保基金安全。加強對定點醫療機構和醫保病人的監督管理，嚴肅查處騙取醫保基金行為。強化對醫保經辦部門的監察和審計監督，確保基金運行安全。
二、進一步改革完善醫療衛生和藥品體制。要按照中央統一部署，積極推進醫療衛生體制改革，建立起醫、藥、患、保相互制約、相互激勵的利益機制和醫療服務機構的競爭機制。努力完善醫療機構監管機制，弘揚醫務人員職業道德操守，禁止過度用藥、過度檢查、不合理出入院、亂收費等不規范醫療行為。建立專家會審制度，定期對定點醫療機構醫療行為的合規性、合理性進行抽樣檢查。建立完善醫療保險定點醫療機構和藥店退出機制，敦促定點醫療機構、定點藥店嚴格執行醫療保險政策、法規和服務協議。建立完善醫療機構收費信息公示制度，引導病人理性消費。堅持和完善住院患者費用一日一清單制度，保障患者對用藥和檢查的知情權。探索建立醫院和社區衛生機構雙向轉診制度，引導醫保病人“大病進醫院，小病在社區，康復在社區”。改革完善藥品招標采購體制，切實降低藥品價格。
三、進一步加大對醫療衛生事業的投入。要加大對社區衛生服務的投入。適當提高社區衛生補助經費標準，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制。優勢醫療資源分配和優惠政策要向中小醫院傾斜，提高中小醫院的競爭力。要加大醫療救助的財政投入。對醫療保險報銷之后，個人仍然難以負擔的費用，通過醫療救助來解決大病負擔問題；對醫院通過“120”收治“三無”病人給予適當補助。要繼續支持特困企業職工、干部等特殊群體的醫療保險。
第4篇：醫院醫保基金監管范文
關鍵詞：醫療保險基金；有效運轉；思考
中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-000-01
城鎮職工基本醫療保險基金是由用人單位繳納的基本醫療保險費、職工個人繳納的基本醫療保險費、基本醫療保險費的利息、基本醫療保險費的滯納金及依法納入基本醫療保險基金的其他資金等五部分構成的。
城鎮職工醫療保險基金管理工作是個系統工程，基金收入與支出只有統籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡，略有節余”的基本原則，搞好醫保管理。為此，應做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮職工基本醫療保險基金有效運轉，為參保職工的基本醫療保障提供充足資金。
一、抓好源頭，確保醫療保險基金征繳應收盡收，應繳盡繳
醫療保險基金征繳管理工作，是醫療保險基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正收，醫保工作就將成為無水之源，無米之炊，醫保基金管理工作就無法正常運轉，為所有參保職工生命及健康保駕護航就成了一句空話。那么如何做好醫保基金征收管理工作呢？
（一）廣開源頭，努力擴點擴面，提高職工參保率
唐山市醫保工作已開展十幾年時間，截至2014年末參保人數已達91萬人。從常規方面擴充參保人員已然比較困難。筆者認為應該從小型私營企業和靈活就業人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫保的積極性。目前有很多地市還沒有實現社會保險“五險”合一，對于單獨經辦醫療保險的經辦機構，要重點加大查處小規模私營企業只給員工參加養老等其他保險，而不參加醫療保險的違法行為，督導這些企業參加醫保。這樣不僅能維護企業職工的合法權益，也會增加醫保基金收入，擴大資金源。
（二）搞好醫保基金基數核定工作
每年的城鎮職工醫療保險繳費基數調整工作，是醫保征收工作的基礎，其調整幅度的大小，是確定未來一年基金征繳額度的關鍵因素。因此重點做好基數調整工作是醫保征繳工作的重頭戲，這不僅關系到每個參保人員的切身利益，也是事關醫保基金管理工作能不能正常運轉的大事。在基數審核工作中，醫保征繳部門的經辦人員應認真審核各參保單位上年度統計工資報表、財務總帳、應付職工薪酬及應付福利費明細帳，嚴防單位上報的統計工資錯報、漏報、瞞報、少報，杜絕弄虛作假，做到依法合規，審核有理有據，確保該納入繳費基數的一定要納入繳費基數，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫保基金一分不少地征繳入庫，不斷增加醫保基金收入，為醫保基金管理工作提供充足的資金。
（三）加強基本醫療保險費的催繳工作
每月25日前，對于不能及時繳納醫療保險費的參保單位，經辦機構征繳或財務部門要及時下發“醫療保險催繳通知單”進行催繳，對于逾期仍無故不繳納醫保費的參保單位，按照相關規定加收滯納金，以確保各參保單位及時足額繳納醫保費，保障醫療保險基金的正繳和運轉，維護每名參保人員買藥就醫的正當權利。
二、合理控制醫療保險基金支出
（一）建立健全醫療保險定點醫院、藥店的準入及退出機制
參保職工購藥就醫的主要地點是統籌區內醫保定點藥店及定點醫院。為此醫保管理機構要建立健全定點醫療機構考核評價機制和動態的準入退出機制。對于弄虛作假的定點醫院及藥店要予以清退，對于符合條件的藥店和醫院，不論其是公立還是非公立醫療機構都要予以準入，享受醫保定點政策，保證醫保基金用在合理合規的地方，提高醫保基金的支付質量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢真正用在患者身上，使患者少花錢卻能治好病，降低醫保費用。
對于享受門診特殊疾病（俗稱慢性病）的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫保待遇的情況發生，真正做到醫保基金合理支出。
（二）加強參保人員住院費用日常審核管理工作
醫療保險統籌基金支出主要是參保人員在市本級定點醫院及異地就醫發生的醫療費用。為此，經辦機構的醫療審核部門應重點做好：門診特殊疾病及門診日常用藥的審核；市本級定點醫院住院人員診療項目及用藥費用的審核；轉出市本級參保人員異地就醫的診療項目及用藥費用的報銷審核。真正做到該醫保支付的醫保支付，超出規定的不合理治療、用藥費用，醫保堅決不予支付，維護所有參保人員的醫保利益，真正發揮基本醫療保險的功能和作用。
（三）加強醫療保險稽核部門的監管力度
對于醫保定點藥店及醫院，醫保稽核部門要加強稽核監管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動靜態檢查相互結合的辦法，必要時可以采取專項檢查行動，杜絕騙保、套保情況的發生，堵塞醫保資金流失的漏洞，把“醫保的錢”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參保患者必須的治療上，充分發揮醫療保險的作用。
目前，大數據信息時代已經到來。醫保審核部門可以充分發揮信息技術，推進醫療保險智能審核和實時監控，利用信息技術篩選不合理診療項目及用藥費用，為醫保基金管理工作插上科技的翅膀，促進定點醫院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫保管理工作，提高審核效率，防止醫保基金的流失
第5篇：醫院醫保基金監管范文
作為全國醫保改革試點城市和公立醫院改革國家聯系試點城市，江蘇省鎮江市醫保歷經18年四種管理體制模式變革，最終形成了由人力資源和社會保障局(下稱“人社局”)、財政局和衛生局三方共同參與的管理架構。
其中，人社局主要負責醫保行政管理和“金保工程”管理。其下設的社保基金征繳中心承擔了醫保基金的征繳和參保人員的登記與個人賬戶管理等工作；衛生局的職責則多體現在新農合的綜合管理上。而對于醫保基金的支付結算和醫保費用的支付方式研究，以及定點醫療機構的監督管理和醫保政策執行中的協調工作，則統一由其下設的醫保結算中心全權負責。
與此同時，財政局擔負起了醫保基金的監管和預算管理工作。值得一提的是，人社局、財政局和衛生局三方均參與醫保政策的制定，并在此基礎上，由鎮江市醫改辦負責全方位協調。
因此，鎮江市醫保在多部門協調的醫療保險管理體制下，有效控制了醫療費用的增長，最大限度地發揮了醫保支付的杠桿作用。
管理體制沿革
1995年，鎮江市經國務院批準成為醫改試點城市。為了配合改革試點工作，鎮江市成立了醫療制度改革領導小組，由分管衛生、醫保的副市長擔任小組組長，并下設醫改辦公室。同時，社保局負責醫保工作的具體運行。
此模式運轉兩年后，出現諸多問題。其一，一些單位拖欠醫保基金，致使基金征繳不到位，導致對定點醫療機構的結算不及時；其二，醫療機構分解處方、重復掛號頻現，加速了醫療費用增長，致使醫保統籌基金超支；其三，社保局對醫療機構干預過度，影響正常醫療秩序，從而使醫療機構與患者間、醫保經辦機構與醫療機構和患者間、社保局與衛生局間的矛盾日益凸顯。
為此，鎮江市委市政府決定，由市人大、政協、社保、財政、衛生、物價、發改委、市政府研究室、醫療機構等多部門組成調研小組，針對醫保改革試點初期產生的問題，進行全面調研。最終提出醫保基金管理模式的調整建議，即成立由衛生局代為管理的醫療保險管理局，其職能是負責基金的結算和對定點醫療機構的監管。
其中，基金管理實行“收支兩條線”，即社保局負責基金的征繳，并將其上交至財政局醫保基金財政專戶。同時，財政局根據時間進度，再將基金劃撥給醫療保險管理局，由其進行基金的支付和結算。
直至2001年全國行政機構改革時期，鎮江醫保基金管理模式進行了大幅度調整。首先，將原社保局改為隸屬勞動和社會保障局管轄的醫保局，并賦予其醫保行政管理職能。其下設的鎮江市醫保基金管理中心，則承擔醫保基金的籌集和個人賬戶的管理等日常工作。
其次，將原醫療保險管理局更名為鎮江市醫療保險結算中心，并為衛生局下設機構，負責醫保基金的結算和定點醫療機構的監督管理，同時，參與醫保政策的貫徹執行與完善。
2009年，全國新一輪地方政府機構改革實施期間，鎮江市人事局與勞動保障局合并成立人力資源和社會保障局，由于內設機構的調整，撤銷了醫保局。因此，自2010年起，鎮江市醫保參保擴面、基金征繳以及賬戶管理工作，均交由社保基金中心管理。
現行體制之便
事實上，2001年以來，鎮江市醫保就已建立了多部門參與的分工協作機制。所有醫保政策、預算方案、決算方案、基金管理，都要經人社、財政、衛生三方共同討論，并由醫改辦協調一致后，方可上報市政府審批。三方相互制衡的關系，不僅確保了醫保政策、制度、基金支付、結算管理代表社會各方利益，而且能使其管理更加公平、公正。
同時，在基金的籌集分配支付方面，鎮江市同樣采取多部門參與模式。即由人社局負責基金的籌集，并上繳到財政局的醫保基金財政專戶，由財政局根據市政府下達的醫保基金支出總額預算指標分序時進度，下撥給結算中心的支出賬戶，最后由結算中心支付結算。
如此一來，人社部門擬定基金一級預算，醫保結算中心擬定基金二級預算。兩級預算都需經三部門討論一致后下發執行，保證了基金使用的公開透明。
第6篇：醫院醫保基金監管范文
一、河南支付制度改革的實踐
2010年以來，河南省選擇宜陽、息縣、武陟等縣級醫院，開展支付制度改革，取得了明顯成效。在醫療質量基本不受影響的情況下，控制了醫療費用不合理增長，優化了醫療費用結構，藥占比明顯降低，醫療費用補償比明顯高于全省縣級醫療機構平均水平[4]。
（一）建立新的醫療服務責任體系
因專業分工和信息不對稱帶來的委托關系問題在醫療衛生服務領域中廣泛存在[5]。為此，河南省在支付制度改革進程中，借用委托理論的核心思想，依據各相關責任主體應承擔的職責和掌握、獲取信息的優勢，重新厘清了政府部門、醫保經辦機構、醫療服務機構和患者四方責任主體之間的委托和職責關系（見圖1）。1.政府部門。“堅持公益性改革主線，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務”的改革目標，決定了政府部門在維護居民健康中的主導地位和責任，其根本宗旨是通過協調各相關責任主體的關系，滿足全體居民的基本醫療衛生服務需求，促進全體居民健康水平不斷提高[6]。結合這一特點，河南省在支付制度改革過程中，將政府部門的具體職責界定為醫療服務供需雙方利益協調人，醫療衛生政策、標準的制定者和居民健康的保障人。2.醫保經辦機構。隨著我國醫療保障制度的逐步完善，醫保經辦機構作為基本醫療衛生服務購買人的地位逐步確立，主要代表政府部門和患者為居民購買基本醫療衛生服務，既是政府和居民的人，又是醫療服務機構的委托人，具有雙重委托責任，除了管理醫保基金、確保基金安全運行外，還要承擔與醫療服務機構協商確定醫療服務質量標準、資金支付與管理辦法、醫療服務考核與監管等職責。3.醫療服務機構。主要職責是通過加強質量管理、成本控制和內部監管等，為居民提供規定數量且符合質量要求的醫療衛生服務。4.患者。患者處于整個醫療服務責任體系的核心地位，既是健康的委托人，又是醫療衛生服務的最終享有人。由于信息不對稱，患者在醫療衛生服務過程中始終處于弱勢地位，因此，在新的責任體系中強調患者知情權、選擇權和獲得有質量保障的醫療衛生服務。
（二）建立核心購買機制
新的醫療服務責任體系要發揮作用，有賴于內在運行機制的科學設計。在厘清各方職責關系的基礎上，河南省探索建立了醫保經辦機構和醫療服務機構之間的購買機制，包括質量保障機制、價格談判機制、績效支付機制、綜合監管機制和信息化管理機制（見圖2）。1.質量保障機制（1）質量標準的制訂。按循證醫學的實施理念，河南省組織省級專家開發了《農村常見百病診療規范》，并指導項目縣成立醫療技術專家，共同討論、制訂適合縣域實際的本土化臨床路徑，提交縣級醫院臨床路徑管理委員會修訂完善，經縣合管辦和省級醫療技術專家審定后開展實施。定點醫院充分參與臨床路徑制定過程，保證了臨床路徑的有效性和可操作性。與傳統意義的臨床路徑不同，河南省創造性提出了一個病種三套路徑的改革思路，即根據患者實際患病情況，按病情嚴重程度及有無合并癥、并發癥等情況，分別制定出每個病種的A、B、C三級臨床路徑，A組為基本診療組，B組為復合診療組、C組為特殊診療組，確保了單病種患者的全覆蓋[7]。為便于醫護人員規范操作，同時讓患者獲得充分的參與權和知情權，除了制訂醫師版臨床路徑質量標準外，還分別制訂了護理版和患者版臨床路徑質量標準。（2）質量標準的執行與控制。為確保醫護人員嚴格遵循質量標準執行，按醫療服務質量全程管理的理念，在臨床路徑的納入、退出或跳轉以及出院審核等方面制訂了嚴格的控制標準。經診斷符合A組的病人由當班醫生直接納入；符合B組的病人經科內會診后，由科主任審核確定；符合C組的病人，經院內或院外會診后，由業務院長決定，并報縣合管辦審核備案。對路徑之間的跳轉，須由上一級醫師賦權后方可執行，完成所有標準化操作后才能出院，確保為患者提供符合質量標準、適宜的診療服務。此外，依據疾病發病規律和大數法則，從總體上設定納入A組、B組和C組的控制比例，納入A組的病例比例平均控制在70%以上，納入B組的病例比例平均控制在20%以下，納入C組的病例比例平均控制在10%以下。2.價格談判機制（1）價格形成。組織同級試點醫療機構按過去3年單病種的發病情況，在綜合考慮臨床路徑質量標準、現行收費水平和物價變動的基礎上，分別測算各病種A組、B組和C組的定額付費標準，并征求各方意見以及與經濟發展水平相似的同級醫療機構比較，確定最終的價格水平。（2）價格談判。縣農合辦組織醫療專家根據確定的服務質量標準和成本測算結果，與試點醫療機構就臨床路徑下具體服務項目和A、B、C各組付費標準、控制比例等內容進行多輪談判，最后確定各病種的具體臨床服務規范和服務價格，共同簽署服務合同。3.績效支付機制（1）資金支付管理。按病種分組管理的理念，結合醫療機構往年疾病病例診治情況，以及A組、B組和C組控制比例，總體測算年度資金需求量，由醫保經辦機構和醫療服務機構簽定管理合同，按“預付+按季度考核后繼付”的資金管理模式支付醫保基金。一般按合同約定，年初先預付30%～50%，以減輕醫療機構墊付資金的壓力，提高資金使用效率。（2）結余分配。遵循“超支不補、結余留用”的原則，鼓勵醫療機構在保證醫療服務質量的前提下，控制不合理醫療費用支出。同時，調動醫療機構和醫務人員參與改革的積極性。4.綜合監管機制（1）制訂監管標準。結合本地實際，綜合考慮醫療服務質量、費用控制、醫護人員行為規范和患者體驗等重點監管內容后，利用關鍵績效指標法，篩選確定監測指標，形成醫療服務質量監管標準體系。（2）開展多主體監管。河南省在支付制度改革實踐過程中，創新性提出了以同業監管為主體，第三方監督、需方評價、行政問責四位一體的醫療服務綜合監管體系。同業監管包括內部同業監管和外部同業監管，內部同業監管主要指在醫療機構內部建立“首席質控員”制度，形成醫院對科室、科室對醫生、上級醫生對主管醫生的三級醫療質量審核系統，將質量審核控制權交給醫療機構；外部同業監管主要指保險經辦機構按合同約定，通過聘請或購買咨詢服務，以合同形式成立相對穩定的獨立專家組，對定點機構開展定期質量審核與績效考核，將考核結果與醫保基金支付相掛鉤。第三方監督是直接對改革領導小組負責的改革實施監督組織，遵循“公平、公正、獨立”的原則，對購買服務、績效管理、支付審核等實行全程監督，其主要特點在于監督者獨立于利益之外，在制度上保證了監督的公正性。需方評價主要是以定期抽查的形式，了解患者對醫療服務收費、質量的滿意度，用以評價醫療機構改革成效。行政問責主要指建立問責制度，明確問責條件、程序、處罰措施，強化問責約束力，包括單位法人對分管領導問責、分管領導對責任科室負責人問責、科室負責人對主要責任人問責等。5.信息化管理機制河南省首次嘗試利用計算機規范醫務人員行為，將診療過程、支付系統與計算機程序相結合，通過信息系統實時了解各個科室、醫生的診療行為，包括增減的診療項目、用藥和診斷結果等，做到全程公開、透明，同時設置了抽查、審核、通報、公示等功能，對醫生行為的監管由傳統的事后轉為事前和事中，保證了醫療質量安全，提高了醫療服務效率。
二、對醫療服務管理方行為的影響
（一）對醫保行為的影響
通過支付制度改革，醫保經辦機構由原來的被動買單人轉變為醫療服務的戰略購買者，代表政府和患者實現對醫療服務的主動、有效購買，其目標由原來單純以控費為主向控費和提高質量轉變。通過調研訪談發現，醫保經辦機構對醫療服務機構的監管行為發生了明顯變化。1.監管方式的變化（1）由外部非專業監管向專業化監管轉變。醫保經辦機構由于受專業條件限制，靠自身力量很難對醫療機構實施專業性監管。因此，在監管方式上，河南省探索將監管的責任下放到醫療機構，充分發揮醫療機構的自律性作用，實現監管端口前移，提高監管效率。（2）由全面普查式監管向重點抽樣式監管轉變。以往醫保經辦機構對醫療機構的監管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁瑣。改革后，醫保經辦機構只需抽點病例即可，將監管重點更多地放在納入B組、C組患者病例，降低監管工作量。（3）由傳統紙質監管向信息化監管轉變。當前，河南宜陽、息縣等醫療機構開發試行了電子病例管理信息系統，將開發的病種臨床路徑全部納入計算機管理，從信息系統上能清晰地看到每名患者、每名醫生的路徑執行情況，實現了醫療質量的信息化監管。尤其是息縣，在縣域內所有醫療機構搭建了醫療信息系統管理平臺，各層級管理人員可根據監管的需要，通過在線信息系統看到每個醫療機構公共衛生、醫療服務執行情況，還可在線對每名醫生診療規范性、用藥合理性等進行適時監控，極大地提高了監管效率，規范了醫療機構和醫生的診療行為。（4）由傳統監管向購買監管轉變。為提高監管質量和效果，宜陽等試點縣試行了購買監管的理念，由醫保經辦機構以合同的形式，明確監管的目的、任務、內容、形式及結果委托專業機構和人員提供專業化監管服務。（5）由后付制資金管理模式向預付制轉變。醫保經辦機構根據年初簽定的服務合同，通過預付+繼付的形式支付醫療服務機構資金，有效提高了資金管理水平。2.監管內容的變化（1）監管標準更加規范。以往的監管更多依靠監管人員的執業經驗，雖有服務質量標準，但大多難以落實，且難以量化和考核，導致監管的主觀性較大。而目前，針對每個患者都有明確規范的診療路徑，監管人員只需按既定的服務標準逐項核實即可，提高了監管的科學性和客觀性。（2）監管方向發生改變。在按項目付費方式下，醫療機構和醫護人員受利益驅使，往往會催生過度醫療。而在定額付費方式下，醫療機構和醫護人員為自身利益考慮，會千方百計減少服務項目，以獲取更多的醫療服務結余，從而容易導致服務不足即服務縮水現象。支付方式的轉變，使監管的重點由過度醫療向服務縮水轉變。（3）監管重點更加突出。由于每種疾病都有A、B、C三套臨床路徑，且A組和B組臨床路徑都是定額付費，只有C組臨床路徑是按實際費用結算，因此，對醫保經辦機構而言，對納入A組、B組臨床路徑的監管應更多地關注診療項目增減、路徑跳轉等是否符合診療規范；而對納入C組臨床路徑的監管，應更多地考慮納入標準和服務項目是否符合診療規范。3.監管結果的變化（1）轉變了醫保經辦機構的角色定位。通過對成本測算、價格談判、服務購買等關鍵環節的參與，增強了醫保經辦機構作為購買方的話語權。以往醫保經辦機構只有事后監管權和資金審核支付權，對醫療服務過程的主動參與較少，通過支付方式改革，醫保經辦機構戰略購買者的角色逐步確立，成為真正的居民健康人，通過與醫療機構進行談判協商和服務監管，確保為居民提供有質量保證的醫療服務。（2）增強了基金管理的主動性和預見性。以往醫保基金之所以結余較多，是因為對未來基金運行的不可預知。實施支付方式改革后，基本可以測算未來一段時間的基金需要量，從而對基金進行很好的調配，增強了基金管理的主動性和預見性。（3）提高了監管效率。與以往相比，監管工作量大大降低，特別是實施臨床路徑信息化管理以來，監管人員可以在線調取醫療機構每個科室、每名醫生對任何一個患者的診療情況，極大地提高了監管效率。
（二）對醫療行為的影響
增加了責任主體之間的溝通（1）更加重視與醫保經辦機構的溝通協商。隨著醫保經辦機構戰略購買者地位的逐步形成以及以結果為導向的監管方式的確立，直接影響著醫療服務機構的管理行為。醫療服務機構越來越重視與醫保經辦機構的溝通和協商，協商重點主要涉及病種質量標準、價格談判、監管指標、支付方式等方面。（2）更加重視患者溝通和患者滿意。支付方式改革后，試點醫療機構開發了患者版臨床路徑，向患者詳細說明診療服務項目、程序及費用情況等，讓患者明明白白消費，同時對醫生行為也起到監管作用，在一定程度上消除了信息不對稱造成的逆向選擇風險，患者知情權得到體現，滿意度有了較大提高。2.規范了醫院內部運營管理（1）建立了分層分級管理體系。通過醫療責任的逐級下放，實現醫院對科室、科室對醫生的分層分級管理。主要體現在對內部醫療質量的監管和結余分配兩個方面，有利于規范醫生診療行為和調動醫護人員積極性。（2）制訂了本土化臨床路徑。當前，傳統臨床路徑管理普遍存在著路徑依從性差和符合度低的問題，絕大部分醫療機構即使制訂臨床路徑，醫護人員在實際執行過程中也很少遵從，還是憑借經驗操作。河南省在支付制度改革過程中，充分尊重醫護人員的操作習慣，在遵循循證理念的基礎上，由醫療機構各科室人員自己制訂臨床路徑，經上級專家審核后實施，在一定程度上提高了路徑實施的依從性。調研發現，河南宜陽縣醫院臨床路徑執行的總體符合度在85%以上。（3）實現了診療行為的信息化監管。試點醫療機構醫護人員反映，將臨床路徑納入計算機管理以來，對臨床路徑的依從性大幅提高，診療的隨意性也得到了控制，過度醫療和服務縮水現象得到了有效遏止。（4）實現了服務結余的自主化分配。參照醫保經辦機構對醫院“超支不補、結余留用”的原則，醫療機構內部也建立了相應的分配政策，鼓勵科室醫護人員在保證醫療服務質量不降低的前提下，盡可能控制不合理醫療費用支出，并將結余部分在醫院與科室之間、科室內部醫護人員之間按比例分成。訪談發現，患者納入臨床路徑較多的科室，醫護人員收入明顯提高，有效調動了醫護人員參與改革的積極性。
三、討論
河南省支付制度改革取得成效的原因可以歸結為兩點：一是建立了新的醫療服務責任體系，二是設計了關系醫保、醫療兩大責任主體核心利益的購買機制，從而有效調動了各方參與改革的積極性。
（一）對改善醫保經辦機構管理的啟示
關于功能定位。在新的醫療服務責任體系中，醫保經辦機構要轉變原有的功能定位，樹立以患者為中心的服務理念，作為參保者的人，核心職責是為患者購買有價值的醫療服務，特別是要化被動支付為主動購買，全程參與醫療服務質量標準制訂、價格談判、醫療質量監管和費用控制等關鍵醫療服務環節，從事后監管向事前和事中監管轉變，真正實現醫療服務的主動、有效購買。2.關于監管方式。醫保經辦機構要充分發揮資金管理優勢，揚長避短，把專業性強、工作量大的醫療服務通過自律性監管（同業監管）、購買監管及第三方監管等形式委托給專業機構和人員管理，清除信息不對稱帶來的管理風險；集中力量做好政策協調、方案制訂和資金支付管理工作，從而提升宏觀管理水平。3.關于基金支付。醫保基金是一個“蓄水池”，會隨著籌資水平的不斷攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成醫保基金大量沉淀的同時，會增加醫療機構和患者的經濟負擔。因此，必須轉變付費機制，采用預付制和提款報賬相結合的形式，才能有效提高資金使用效率，減輕醫療機構和患者經濟壓力。4.關于激勵措施。當前，經濟激勵仍是有效的激勵手段之一。作為醫保基金的管理者，必須加強資金的支付與管理，充分發揮資金支付的杠桿作用，通過資金支付來規范醫療機構和醫護人員的服務行為，確保為患者提供安全、適宜、價廉和有質量保證的醫療服務。
（二）對加強醫院內部運營管理的啟示
第7篇：醫院醫保基金監管范文
一、2020年主要工作
擴面征繳規模進一步鞏固
截止到九月底，參加城鄉居民基本醫療保險人數達到530845人，城鎮職工基本醫療保險人數達到40026人，生育保險人數達到30349人，參保率95%以上，完成了市政府下達的任務目標。城鄉居民醫保基金共征繳42815.23萬元，支出27718.34萬元，基金累計結余2.99億元；城鎮職工醫保基金共征繳9222萬元，支出7382萬元，基金累計結余2.59億元。
（二）待遇保障能力進一步提高
一是繼續落實藥品招采制度。跟進落實國家第一批、第二批、第三批和省“兩病”藥品集中帶量采購，藥品價格平均降幅52%，最高降幅達96%，極大降低了醫藥價格。二是擴大醫保藥品目錄范圍。先后將53種國家談判藥品納入醫保支付范圍，其中32種價格高昂的腫瘤西藥同時納入到門診化療目錄，減輕了重大疾病患者就醫負擔。三是提高城鄉居民醫保待遇水平。城鄉居民醫保年度最高支付限額提高至20萬元，大病保險年度個人最高支付額提高至30萬元；城鎮職工醫保年度個人最高支付限額提高至12萬元，大病保險年度個人最高支付額提高至51萬元；城鄉居民醫保門診特殊疾病每人每年單病種最高支付限額由1000元提高至1500元，兩個病種以上年度支付限額由2000元提高至3000元。四是縮短門診特殊疾病鑒定時限，將門診特殊疾病按年鑒定調整為按月鑒定，及時保障待遇，減輕參保人員門診特殊疾病用藥負擔。五是繼續實施階段性降低城鎮職工基本醫療保險用人單位費率政策。
截至9月底，全區城鎮職工享受待遇50316人次，門診特殊疾病享受待遇3355人次，住院1946人次，生育保險享受待遇318人次；區城鄉居民基本醫療保險共實現住院報銷52039人次。
（三）醫療保障政策進一步落實
一是精細化管理全覆蓋。精準數據。將醫保系統貧困人口數據與扶貧系統貧困人口數據及時比對、核實、確定、標識，確保建檔立卡貧困人口數據準確；現場排查。對數據現場再排查，再核實，印制排查表3000份，做到一戶不漏，一項不差，入戶率和排查率100%，確保醫療待遇保障落實到位。二是參保資助全覆蓋。按照扶貧辦提供的所有未脫貧和脫貧享受政策建檔立卡貧困人口名單，截止9月底，全區建檔立卡貧困人口全部參加了基本醫療保險，參保率和財政全額資助率達到兩個100%。三是“一站式”報銷全覆蓋。我區實現了市域內一站式報銷，定點醫療機構全部落實了“一窗口受理、一站式服務、一票制結算”，市域外接入國家異地平臺的定點醫療機構同步實現了一站式報銷，基本醫療得到保障，即貧困人口全部納入了基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障范圍，就醫結算更加便捷，簡化了患者往返報銷的繁瑣程序，及時得到診治，提升了對貧困人口的服務質量。四是慢性病鑒定全覆蓋。降低評審標準。只需提供鄉（鎮）衛生院住院病歷或診斷證明及就診記錄就可申辦慢性病，截止9月底，全區貧困人口慢性病患者1201人。建立慢性病鑒定常態化機制。把建檔立卡貧困人口“隨時申報、每月鑒定”，調整為“隨時申報，隨時鑒定”，發揮制度的裂變效應，盡全力確保符合條件的所有慢性病患者應鑒定盡鑒定，醫保待遇應享受盡享受。五是門診統籌政策全覆蓋。為解決門診家庭賬戶資金有限的弊端，我們采取廣泛宣傳，入戶服務等方式，將所有建檔立卡貧困人口，納入門診統籌保障范圍，確保及時享受門診統籌報銷待遇。
（四）基金監管力度進一步加強
一是開展集中宣傳月活動。采取廣播、電視、LED屏等多種形式廣泛宣傳，印發宣傳冊，文件政策匯編，同時召開了全區打擊欺詐騙保專項治理暨醫保工作推進會和培訓會，營造全社會共同維護基金安全的良好氛圍。二是開展自查自糾。要求各定點醫療機構深刻剖析自身存在的問題，立行立改。追回違規醫保資金38.80萬元。三是依規依約解除華一醫院定點醫療機構醫療服務協議。
（五）異地就醫直接結算服務進一步便捷
一是省外就醫選擇機構得到增加。截至9月底，我區參保人員，可以選擇除港澳臺以外的所有省份的21598家醫院就醫，其中，北京市678家，天津223家、877家。參保人員可以通過國家省市三級平臺直接報銷，減少了患者墊付資金的壓力。二是省內定點醫療機構開通率得到提高。我區城鎮職工醫保共開通省內異地就醫定點醫療機構172家，跨省異地就醫定點醫療機構87家，二級以上醫院開通率均達到56%以上，其他醫院開通率33%以上；城鄉居民醫保共開通省內異地就醫直接結算定點醫療機構319家，跨省異地就醫定點醫療機構167家，二級及以上定點醫療機構開通率均達59%以上，其他醫院開通率10%以上，均完成了既定工作目標。三是異地就醫備案方式得到優化。簡化備案手續，拓寬備案渠道，取消不必要的辦理流程及審批手續，設立專門備案窗口，最大限度地方便參保人員異地就醫。四是就醫報銷進一步簡化手續。比如職工醫療保險精簡手工報銷流程與材料，報銷時只需提供醫院收費票據、住院（門急診）費用清單、住院證明及住院病歷即可。五是京津冀一體化醫保領域合作得到發展。實現了我區參保人員在天津市腫瘤醫院等3家醫院，北京協和醫院、北京兒童醫院等30家醫院就醫執行市同級同類定點醫療機構待遇標準。
（六）認真做好黨建廉潔工作
在“不忘初心，牢記使命”主題教育活動基礎上，2020年我局認真扎實做好黨建廉潔工作。一是充分發揮黨組書記是黨建第一責任人責任。二是認真開展機關“”、黨員活動日等活動。三是做好廉潔教育，教育全體同志守住底線，不踩紅線。
（七）做好疫情防控工作
面對突如其來的疫情，我局沉著應對積極防控。一是成立組織機構，制定方案。二是做好機關、醫保大廳防疫工作，佩戴口罩、定時消毒、及時通風，不外出，少聚集。三是抽調14名人員到小區參加疫情防控。目前疫情防控形勢平穩。
二、2021年工作謀劃
（一）抓好五項重點工作
一是強化醫保基金監管。批示勿使醫保基金成為新的“唐僧肉”，任由騙取，要加強醫保基金監管。加強醫保基金監管是當前醫療保障部門的首要政治任務。我們要把強化協議管理，作為規范定點醫藥機構服務行為、維護參保人權益、確保醫保基金安全的重要抓手。按照全省統一的協議管理辦法和文本，對所有定點醫藥機構進行排查，對符合規定的，重新簽訂協議，確保新協議簽訂率達到100%；不符合規定的，堅決剔除；堅決依約依規依法辦事，對欺詐騙保堅持“零容忍”的態度，營造風清氣正的良好氛圍。二是深入做好醫療保障精準扶貧。全面整改，針對2019年度發現的問題，堅持問題導向，精準施策，并舉一反三，堵漏洞、補短板，重實效。精準標識，進一步暢通部門溝通機制，積極與扶貧、民政部門協調，動態核準貧困人口信息，第一時間在系統上進行更新、標識，確保無遺漏，無錯誤。強化執行，嚴格落實建檔立卡貧困人口的醫療保障救助政策。三是加大“互聯網＋醫療保障”與管理服務體系的融合及應用，推行醫療保障服務智能化、信息化、標準化，推進移動支付、人工智能等新技術手段應用，實現政務服務“一網、一門、一次”，逐步減少群眾線下業務辦理，高效便捷的服務群眾。四是加強醫保監管隊伍建設。隊伍建設是關鍵、是保障，組建稽查專業隊伍。貫穿全年開展全方位、無縫隙、高頻次的現場稽查、末項檢查。組建網絡監查隊伍。利用智能監控、信息化手段，通過對醫藥機構上傳數據信息分析，實現實時監控、動態監管，重點監測。組建醫療專家隊伍。組建專家庫，聘請專家對門診轉住院、過度診療、過度用藥等不規范醫療服務行為進行專項治理。組建財務專家隊伍。對定點醫藥機構的財務進行分析，采取“審計式”監督檢查。五是深化藥品集中招采、醫療服務價格、醫保支付方式和醫保信息化和標準化等，抓創新、促規范、建秩序，健全完善醫療體制改革。
（二）建立五項工作機制
一是建立健全醫藥機構評價考核機制。細化醫療服務條款及服務標準，將定點醫藥機構違規金額、違規次數、違規性質納入年度考核，建立科學的評價考核標準，實現“一票否決”的退出機制。二是建立健全基礎數據報送機制。要求定點醫藥機構定期提供藥品進銷存臺賬、藥品發票和隨貨同行單、出院人員結算信息明細、財務末級科目余額表等資料，通過定期收集定點醫藥機構數據資料，實現對醫療服務行為監管的目的。三是建立健全第三方協查機制。定期聘請會計事務所等第三方機構對定點醫藥機構達標情況進行檢查評估；建立監督檢查人員信息庫，引入醫學、藥學、計算機、會計等專業人士參與對定點醫藥機構的監管。四是建立健全舉報投訴機制。在完善醫保監管舉報投訴電話的基礎上，開通微信、信箱等舉報渠道，鼓勵、方便群眾和社會各方舉報各種欺詐騙保行為，建立舉報獎勵制度，在全社會形成關注醫保、支持醫保、關心醫保基金安全的良好氛圍。五是建立協議醫藥機構誠信互認機制。將協議醫藥機構、醫保醫師、參保單位及個人失信行為記入信用檔案，對嚴重失信的單位及個人實施重點監控。強化醫藥服務機構和參保人員責任意識，鼓勵自覺依規守法者充分發展，讓違規違法者寸步難行。
三、“十四五”主要思路舉措
第8篇：醫院醫保基金監管范文
（一）總體要求
建立和完善以基本醫療保障為主體，以其他多種形式的醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。
（二）工作目標
1.擴大基本醫療保障覆蓋面。到2011年，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90％以上（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局）。
2010年工作目標：一是開展城鎮居民醫保工作，推進城鎮職工醫保進程，使城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保人數達到73.6萬人，做好城鎮非公有制經濟組織從業人員、大學生、靈活就業人員和農民工參保工作；二是穩妥推進國有破產企業等退休人員和困難企業職工的參保工作；三是新農合參保率穩定在90%以上；四是靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保，參加城鎮職工醫保有困難的農民工可自愿選擇參加城鎮居民醫保或戶籍所在地的新農合。
2.提高基本醫療保障水平。2010年，各級財政將城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到130元／人／年；逐步擴大和提高門診報銷范圍和比例；逐步提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的最高支付限額，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入的6倍左右；將符合條件的中醫診療項目、中藥品種和醫療機構中藥制劑納入報銷范圍（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局、市財政局）。
2010年工作目標：一是按照中央、省的要求，全面落實政府對新農合和城鎮居民醫保人均補助；二是逐步擴大和提高門診報銷范圍和比例；三是逐步提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入的4倍以上，新農合的統籌基金最高支付限額原則上提高到當地農民人均純收入的6倍左右；四是城鎮職工醫保住院費用報銷比例達到70%以上，城鎮居民醫保醫療費報銷達50%左右；五是開展城鎮居民醫保門診統籌，新農合門診費用統籌得到鞏固完善。
3.規范基本醫療保障基金管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，到2011年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基本實現市級統籌（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局、市財政局）。
2010年工作目標：一是合理控制城鎮職工醫保統籌基金、城鎮居民醫保基金的年度結余和累計結余；二是統籌地區城鎮職工醫保統籌基金除一次性預繳基本醫療保險費外，累計結余原則上應控制在6—9個月平均支付水平；三是新農合統籌基金當年結余原則上控制在當年統籌基金收入的15％以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%；四是建立基本醫療保險基金風險調劑金制度，完善基金監督管理和內控制度，提高基金使用透明度。
4.完善城鄉醫療救助制度。到2011年，基本建立資金來源穩定，管理運行規范，救助效果明顯，為困難群眾能夠提供方便、快捷服務的城鄉醫療救助制度，城鄉醫療救助水平進一步提高（牽頭單位：市民政局、市財政局）。
2010年工作目標：一是進一步完善城鄉醫療救助制度，加大救助力度，資助所有農村低保、五保對象參加新農合，全額資助城鎮“三無人員”參加城鎮居民醫保，有效使用救助資金；二是逐步擴大救助范圍。在對符合救助條件的城鄉低保對象進行醫療救助的同時，積極對因病致貧城鄉困難家庭、患重大疾病家庭進行醫療救助，并將精神殘疾類疾病中的困難群體列入救助范圍。三是改革農村醫療救助資金申請和支付方式，建立農村醫療救助與新農合補償“一站式服務”機制，實現農村醫療救助與新農合補償同步結算；四是擴大醫療救助資金籌集渠道，整合醫療救助資源，聯合殘疾人聯合會、共青團委、婦聯、工會、慈善總會等群團組織，積極鼓勵社會各界人士捐款，建立企業及個人冠名專項醫療救助基金，開展慈善等專項救助，逐步建立醫療救助與慈善救助相結合的醫療保障機制，建立穩定的醫療救助資金來源。五是加強醫療救助信息化建設，利用村務公開、居務公開、政務公開等基層民主政治建設平臺，加強醫療救助資金監管，增強資金使用透明度，提高資金使用效率。
5.提高基本醫療保障管理服務水平。到2011年，做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助之間的銜接；探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，整合基本醫療保險經辦管理資源，初步建立統一的醫療保險信息標準和數據交換平臺；統籌地區基本實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算；探索以病種付費為主的多元化付費方式和基本醫療保障購買醫療服務的談判機制；在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局、市財經辦）。
2010年工作目標：一是做好城鎮職工醫保制度和城鎮居民醫保制度的銜接；二是制定醫療保險異地就醫管理服務工作的指導意見，參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。三是整合基本醫療保險經辦管理資源，提高市本級、縣區醫保“一卡通”覆蓋面；四是探索病種付費等多種付費方式。
二、初步建立國家基本藥物制度（責任單位：市衛生局、*食品藥品監管局、市中醫藥管理局、市財政局、市勞動保障局、市工商局、市經委、市物價局）
（一）總體要求
建立比較完整的基本藥物生產供應、使用和醫療保險報銷體系，保障基本藥物的可及性、安全性和有效性。
（二）工作目標
執行國家基本藥物制度。到2011年，保障群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費用負擔。執行國家基本藥物目錄；政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物由省政府指定機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送；政府舉辦的基層醫療衛生機構按購進價格實行零差率銷售；所有零售藥店和醫療機構均配備和銷售基本藥物；基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄；推動藥品生產流通企業兼并重組，鼓勵零售藥店發展連鎖經營；制定不同層級醫療衛生機構基本藥物使用率；完善基本藥物的儲備制度（牽頭單位：*食品藥品監管局、市衛生局、市經委）。
2010年工作目標：一是執行國家基本藥物目錄（2009版）和國家公布的基本藥物零售指導價格；二是于2010年2月底前在龍馬潭區政府辦城市社區衛生服務機構和瀘縣基層醫療衛生機構實行基本藥物制度，省集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，合理確定基本藥物招標采購價格，制定基本藥物采購和配送政策；三是基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄，鼓勵中醫藥服務的提供和使用，基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物；四是執行國家出臺的臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集，定期抽檢藥品質量；五是完善執業藥師制度；六是根據財政補償情況，基層醫療機構提供的醫療服務價格按扣除財政補償后的成本，適度調整醫療服務價格，確保在不以盈利為原則的前提下實現正常運轉。
三、健全基層醫療衛生服務體系（責任單位：市發改委、市財政局、市衛生局、市中醫藥管理局、市人事局、市編辦、市勞動保障局、市教育局）
（一）總體要求
加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設，發揮縣級醫院的龍頭作用，建成比較完善的基層醫療衛生服務體系。
（二）工作目標
1.加強基層醫療衛生機構建設。到2011年，完成縣級醫院（含中醫醫院）建設，使每個縣至少有一所縣級醫院基本達到標準化水平；完善鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設標準，在全面完成中央規劃的鄉鎮衛生院建設基礎上，全市共完成18個中心鄉鎮衛生院改擴建；實現全市每個行政村都有村衛生室；新建、改造城市社區衛生服務中心14個，使每個街道辦事處均有1個基本達到標準的社區衛生服務中心，根據需要建設衛生服務站；對社會力量舉辦基層醫療衛生機構提供的公共衛生服務采取政府購買等方式給予補償，對其提供的基本醫療服務通過簽訂醫療保險定點合同等方式由基本醫療保障基金等渠道補償；大力加強綜合醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫科室建設，積極推進社區衛生服務站、村衛生室提供中醫藥服務；鼓勵有資質人員開辦診所或個體行醫（牽頭單位：市發展改革委員會）。
2010年工作目標：一是建設7個縣級醫院（含中醫院）、18個中心衛生院和9個城市社區衛生服務中心，改擴建150個村衛生站；二是執行國家基層醫療衛生機構建設標準，編制完善全市基層醫療衛生服務體系建設方案；三是通過積極爭取國家、省支持，各級政府配套等方式，多渠道籌集基層醫療衛生機構建設資金。
2.加強基層醫療衛生隊伍建設。到2011年，全市培訓鄉鎮衛生院管理和衛技人員647人次、城市社區衛生服務機構201人次和村衛生站醫療衛生人員5000人次（牽頭單位：市衛生局）。
2010年工作目標：一是執行以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃；二是積極爭取中央和省上項目為鄉鎮衛生院招聘執業醫師，在崗培訓鄉鎮衛生人員305人次和城市社區衛生服務人員97人次；三是全市實現每所市、縣二級醫院與3所以上的鄉鎮衛生院建立長期對口協作關系；四是啟動住院醫師規范化培訓制度試點工作，采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高縣級醫院醫生水平；五是實施西部衛生人才培養、“萬名醫師支援農村衛生工程”；六是落實好城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務1年以上的政策，對志愿去鄉鎮衛生院工作3年以上的高校畢業生，由政府按其所交學費給予獎勵和代償助學貸款。
3.改革基層醫療衛生機構補償機制。基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償，到2011年，逐步建立基本完善的全市基層醫療衛生機構運行成本補償機制；基層醫療衛生機構提供的醫療服務價格按扣除政府補助后的成本制定；實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道；醫務人員工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接（牽頭單位：市財政局）。
2010年工作目標：一是全面落實政府辦城鄉基層醫療衛生服務機構補償機制，落實財政補助政策，并與藥品零差率銷售政策銜接一致，在基層醫療衛生事業單位實施績效工資（公共衛生事業單位同步實施），探索實行政府購買服務等補助方式；二是按國家部署，落實對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務的補助政策。三是對我市醫療衛生機構提供的醫療服務價格按扣除政府補助后的成本進行調整，同時完善城市社區衛生服務價格管理。
4.轉變基層醫療衛生機構運行機制。到2011年，通過轉變基層醫療衛生機構運行機制和服務模式，提高服務能力，為群眾提供安全有效和低成本的基本醫療衛生服務（牽頭單位：市衛生局）。
2010年工作目標：一是積極推進基層醫療衛生機構崗位設置、全員聘用、收入分配、績效考核、分級診療、雙向轉診和鄉村巡回醫療等運行機制改革，加強村醫巡回醫療工作，開展社區首診制試點，完善基層醫療衛生機構運行機制；二是使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，大力推廣運用中醫藥。
四、促進基本公共衛生服務逐步均等化（責任單位：市衛生局、市財政局、市發改委、市中醫藥管理局）
（一）總體要求
按照國家和省的要求，向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務項目，推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，促進基本公共服務逐步均等化。
（二）工作目標
1.基本公共服務覆蓋城鄉居民。到2011年，落實基本公共衛生服務項目，公平地為城鄉居民免費提供國家基本公共衛生服務；建立統一的居民健康檔案并規范管理（牽頭單位：市衛生局）。
2010年工作目標：一是啟動建立居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9類國家基本公共衛生服務項目，城市居民健康檔案規范化建檔率達到30％左右，農村居民試點建檔率達到5%；二是定期開展為65歲以上老年人做健康檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為孕產婦做產前檢查和產后訪視活動，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務；三是全市社區衛生服務機構全面實行社區公共衛生“六免費”服務。
2.實施國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。到2011年，為15歲以下人群補種乙肝疫苗；全面消除燃煤型氟中毒危害；為全市農村婦女孕前和孕早期免費補服葉酸，實施出生缺陷干預工程；開展貧困白內障患者復明手術400例；農村衛生廁所普及率達到60%（牽頭單位：市衛生局、市愛衛辦）。
2010年工作目標：一是對15歲以下的人群補種乙肝疫苗，接種47.57萬人，占應接種人群的95%；二是積極爭取中央和省為35—59歲農村婦女常見病檢查項目，為5.05萬農村生育婦女免費補服葉酸，為47524名農村孕產婦住院分娩給予補助；三是為200例貧困白內障患者開展復明手術；四是完成省下達燃煤污染型氟中毒病區改爐改灶任務；五是按國家和省下達任務數和規定時間建設農村無害化衛生廁所；六是為適齡兒童提供卡介苗等11種疫苗接種；七是開展對貧困人口癲病、重型精神病免費治療項目試點。
3.加強公共衛生服務能力建設。到2011年，健全城鄉公共衛生服務體系，進一步增強重大疾病防治以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力（牽頭單位：市發改委、市財政局）。
2010年工作目標：一是改善全市精神衛生、計劃生育等專業公共衛生機構的設施條件；二是落實傳染病醫院、疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。
4.保障公共衛生服務所需經費。到2011年，人均基本公共衛生服務經費標準不低于20元；政府預算全額安排專業公共衛生機構人員經費、發展建設經費、公用經費和業務經費，按照規定取得的服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理（牽頭單位：市財政局）。
2010年工作目標：人均基本公共衛生服務經費不低于15元，開展按項目為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務工作。
五、推進公立醫院改革試點（責任單位：市衛生局、市財政局、市發改委、市人事局、市編辦、市國資委、*食品藥品監管局、市教育局、市中醫藥管理局、市物價局、市地稅局）
（一）總體要求
通過改革管理機制、補償機制、運行和監管機制，規范醫療服務行為，調動醫務人員積極性，提高醫療服務效率和質量，使公立醫院切實履行醫療衛生服務職能，提升其社會效益。公立醫院改革按照先行試點、逐步推開的原則進行。
（二）工作目標
1.改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。探索界定公立醫院所有者和管理者的責權；強化醫療服務質量管理，初步建立公立醫院質量監管和評價制度；探索注冊醫師多點執業的方法和形式；堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，公立醫院改革2010年開始試點，2011年逐步推開（牽頭單位：市衛生局）。
2010年工作目標：一是探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫院法人治理結構，推進人事制度改革；二是加強公立醫院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫院監管制度，嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術，推行同級醫療機構檢查結果互認；三是選擇具有一定條件的公立醫院進行改革試點，探索公立醫院維護公益性與提高效率的具體實現形式；四是在試點醫院推行電子病歷和100種常見疾病臨床路徑；五是全面推行醫院信息公開制度接受社會監督。六是按照彌補合理成本，不以盈利為目的的原則，從嚴重新制定我市大型醫用設備的檢查和治療價格標準，努力降低廣大患者醫療檢查費用的負擔。
2.推進公立醫院補償機制改革。對中醫醫院、傳染病醫院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜，鼓勵探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制，到2011年，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道轉變為服務收費和財政補助兩個渠道，公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%，公立醫院補償機制基本完善（牽頭單位：市財政局）。
2010年工作目標：一是研究擬定推進醫藥分開、逐步取消藥品加成、增設藥事服務費、調整醫療服務價格的政策，使試點公立醫院逐步實現由服務收費和財政補助進行補償；二是嚴格執行國家公立醫院建設標準，控制醫院貸款行為；三是定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。
第9篇：醫院醫保基金監管范文
一、目標任務
重點解決在專項治理前期工作存在的短板，進一步排查定點醫療機構、參保人存在的欺詐騙取醫保基金的風險點，堵塞漏洞；進一步規范定點醫療機構醫療服務行為、參保人的就醫行為；進一步強化欺詐騙保行為打擊力度，保障醫保基金運行安全，維護廣大參保群眾的合法權益。
二、范圍時間
“回頭看”范圍為全縣所有醫保定點醫療機構，時間為發文之日起至2021年1月31日。
三、工作內容
（一）查處誘導住院。查處利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。
（二）查處虛假住院。查處采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。
（三）查驗前期工作。按照州局印發的醫療保障基金專項治理、打擊內外勾結專項治理和規范醫保基金使用專項治理工作方案要求，核實經辦機構、定點醫藥機構的整改落實情況；以及相關檢查表冊是否齊全、規范、準確，是否按要求上報并整理歸檔。
四、工作措施
（一）重點檢查。通過醫保結算系統、智能審核監控系統，篩查分析轄區內2020年參保患者在同一醫院住院3次以上、不同醫院住院5次以上、同一區域人員入院時間較為集中、醫療費用結構相似、出院報銷金額接近的疑點結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。
（二）現場檢查。至少確定3家定點醫療機構作為現場檢查對象，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監督檢查全覆蓋無死角，堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為。
（三）暢通渠道。通過微信公眾號、醫院醒目位置等，公布舉報投訴電話、電子郵箱，暢通舉報渠道，主動接受監督，收集重要問題線索。
五、工作要求
