醫保管理相關制度精選(九篇)

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第1篇：醫保管理相關制度范文

關鍵詞：城鄉統籌；醫療水平差距；醫療保險制度

在城鄉社會經濟發展差異逐漸加大的過程中，城鄉醫療保障水平差距問題日益嚴重。城鄉醫療保險制度割裂的格局造成了城鄉醫療保險制度在保障能力、保障水平和保障范圍等方面的不平衡和巨大差異。在城鄉一體化背景下，建立一個覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，對促進社會穩定、協調城鄉經濟發展有重要義。

我國職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，由公費醫療和勞保醫療兩部分組成。1998年國務院頒布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》標志著我國醫療保險制度改革進入了一個嶄新的階段，其中基本醫療費用由單位和個人共同承擔，堅持社會統籌和個人賬戶相結合。

我國農村實施合作醫療保險制度，它通過集體和個人集資，由合作醫療基金組織和個人按一定比例共同負擔費用。建國初期就開始推行農村合作醫療，20世紀70年代末受到經濟、制度本身等影響，農村合作醫療制度遭到破壞，80年代后才逐步恢復。新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，預計在今年實現基本覆蓋全國農村居民。

雖然城鄉分別建立了醫療保險制度，但隨著城市化進程加快，在制度實施過程中仍有覆蓋面低、重復參保、轉移困難等現實性問題。

（一）城鄉醫療資源配置不均衡，導致農村醫療服務質量差

城市往往集中了大批高科技設備和高素質人才，農村的醫療設備則相對落后，醫療服務人員水平低于城市。截至2008年，農村地區的醫療衛生機構床位數846900張，占全國的比例是21%，農村地區醫務人員數938313人，占全國的15.2%，農村居民衛生資源占有量明顯低于城市。這種不均衡直接導致了農村醫療服務遠低于城市水平。

（二）城鄉醫療保障水平差異大

城鎮職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療單獨運行，各有各自的籌資、給付條件，整個醫療保險制度被割成若干板塊，在醫療保險制度主要停留在區縣統籌、風險分攤范圍非常小的情況下，這種制度的多元分割與碎片化現象，既不利于實現人員的社會流動，不利于通過社會互濟來分散風險、固化了城鄉二元結構和社會階層結構，構成統一勞動力市場的障礙。

（三）運行效率不高

統籌層次過低使醫療保險制度難以發揮應有的規模效應，弱化了風險分擔的效果，增加了醫療保險的管理成本。再加上我國城鄉間經濟發展不平衡，醫療保險基金在城鄉間過于分散導致經濟狀況差的農村地區，醫療保險基金的籌資能力也較差，也帶來了醫療服務可獲得性的不平等。

二、建立城鄉統籌醫療保險制度試點情況

近年來，全國很多省市在城鄉統籌醫療保險制度方面取得了很好的實效和經驗，如成都、重慶、廣東等地都積極開展了探索城鄉統籌醫療保險制度的道路，積累了醫療保險制度整合的成功經驗。

成都在全國率先啟動實施了新型農民養老保險，全面實施了城鎮居民和市屬高校大學生基本醫療保險。2009年率先將新型農村合作醫療、城鎮居民和高校大學生基本醫療保險整合，全域實施城鄉居民一體化醫療保險制度，全市城鄉居民醫療保險實現了“籌資標準城鄉一致、參保補助城鄉統一、待遇水平城鄉均等”。

截止2009年底，成都市參加城鎮職工基本醫療保險326.32萬人，城鄉居民基本醫療保險672.03萬人，農民工綜合社會保險108.51萬人，全市基本醫療保險基本實現應保盡保。

三、實施城鄉統籌醫療保險制度的效果與不足

（一）城鄉統籌的醫療保險制度擴大了我國醫療保險的覆蓋面

城鄉統籌醫療保障制度彌補了流動勞動力等人群的醫療保障空白，擴大了參保覆蓋面，實現了城鄉居民平等參與的權利。成都市突破了城鄉分割的二元結構，實現了城鄉常住人口和暫住人口全覆蓋。重慶實行的農民工大病醫療保險以及城鄉居民合作醫療保險，填補了改革前農民工、城市無業人員、學生及老年人的醫療保障空白，擴大了醫療保障的基本覆蓋面。

（二）城鄉統籌醫療保險制度提高了農村居民的醫療保障待遇

城鄉統籌醫療保險制度提高了城鄉醫療保障水平，縮短了城鄉待遇差距，特別是農民的醫療保障待遇。甘肅蘭州在城鄉醫療保障制度并軌后，參保人的住院基本醫療費用年度報銷最高支付限額由1萬元提高到3.5萬元。同時，參保人的住院基本醫療費用報銷比例從30%提高到60%~70%。

（三）城鄉統籌醫療衛生資源，能夠在一定程度上緩解“看病難”問題

實施城鄉醫療結構和衛生資源的統籌，可以改善鄉鎮醫療機構設備和技術人員素質，建立社區醫療網點，人們針對自己的病情，選擇合適、方便的醫療機構進行就診，滿足了多種需求，也一定程度上緩解了過去“看病難”的問題。

（四）城鄉統籌的醫療保險制度促進了城鄉二元戶籍制度的改革

城鄉居民根據自身的經濟條件、居住地點和醫療保障需求，選擇相應合適的醫療保障檔次來參保和享受待遇，打破了傳統城鄉二元戶籍制度，有利于城鄉勞動力的自由流動，有利于推動和促進我過經濟社會結構的轉型。

當然，任何制度不可能達到盡善盡美。在城鄉統籌醫療保險制度的過程中，也呈現出一些問題需要繼續改進。城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險由人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，多頭管理使得制度運作效率不高。另外，要想化簡醫療保險轉移手續、異地就醫報銷等問題，網絡信息技術以及相應的技術成本是首先要解決的問題。

四、結束語

在構建和諧社會、城鄉統籌一體化發展的背景下，建立城鄉統籌醫療保險制度、逐步實現城鄉醫療一體化醫療保險制度是必然趨勢。然而我們必須根據我國經濟水平、城鄉地區差異等實際情況，優化我國城鄉統籌醫療保險模式，分階段、分步驟解決城鄉差距、區域統籌問題，最終實現總體目標。

第2篇：醫保管理相關制度范文

[關鍵詞]肝細胞生長因子；骨髓間充質干細胞；顆粒脂肪移植；血管形成；基因轉染

[中圖分類號]R62 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]預測脂肪移植將來在修復組織缺損中將扮演重要的角色，但是顆粒脂肪移植后存在最大問題是移植脂肪因缺血、缺氧后液化壞死，易被吸收或形成囊腫、纖維化，從而影響遠期效果。因此，脂肪移植要取得進一步的進展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一類重要的干細胞，可跨胚層分化為各類細胞。其容易分離和培養擴增，同時具有可移植性，易于外源基因轉染和表達，是基因治療理想的載體細胞。肝細胞生長因子（ hepatic growth factor，HGF）是一種多功能的細胞因子，其生物學活性通過單一受體c-Met（c-met protoncogene product） 介導，引起細胞內一系列信號轉導途徑的級聯激活，從而調節細胞的增殖、分化、運動和血管生成等。基于此，我們用腺病毒為載體，把HGF基因導入骨髓間充質干細胞，然后與顆粒脂肪混合移植，充分發揮MSCs多項分化潛能和HGF強大的血管效應，旨在為顆粒脂肪移植建立新生血管誘導生物組織工程模式。

1 材料和方法

1.1實驗材料：Ad-GFP（攜帶綠色熒光蛋白的重組腺病毒）和Ad-HGF（攜帶人肝細胞生長因子基因的重組腺病毒），蘭州總醫院哈小琴老師惠贈；Percoll試劑（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗體及SP試劑盒（武漢博士德生物工程公司）；DMEM-LG培養基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型熒光倒置顯微鏡（OLYMPUS公司，日本）；流式細胞儀（BD公司，美國）；Imge-Pro Plus 圖像分析軟件（Version 4.1）（美國Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分離、培養與擴增：應用Percoll（1.073g/ml）密度梯度離心法從健康雄性Wistar大鼠（體重120g）的骨髓中分離得到單核細胞，接種于含10%胎牛血清的DMEM-LG培養液中，置于37℃、5%CO2 條件下培養，72h后換液。原代培養6d左右形成細胞克隆，約10天形成貼壁細胞層。胰蛋白酶消化后傳代擴增，第3～5代用于實驗。

1.3重組腺病毒介導GFP基因/HGF基因轉染MSCs：將細胞以1×106 接種于6孔板，貼壁后，棄去培養上清，加入含不同感染強度的Ad-GFP病毒顆粒的DMEM-LG培養基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，換含5%血清的培養基繼續培養48h檢測熒光。轉染48h后在熒光顯微鏡下觀察綠色熒光強度并用流式細胞儀檢測轉染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP轉染率最高的病毒強度。

1.4實驗動物分組處理及指標檢測

1.4.1實驗動物分組處理：150只雌性Wistar大鼠（蘭州總醫院動物實驗科提、供）隨機分為：空白對照組（A組 n=30）、Ad-HGF組（B組 n=30）MSC組（C組n=30）、Ad-GFP感染MSC組（D組 n=30）、Ad-HGF感染MSC組（E組 n=30）。用3%的戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股溝區脂肪1ml，均勻剪成小塊，用生理鹽水沖洗。A組 顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B組 顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C組顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D組顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（攜帶GFP基因）；E組顆粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（攜帶HGF基因）均勻震動5min，用注射器接12號針頭注射于背部的皮膚與肌肉之間。3、5、7、14、28、60天每次各組取5只脫頸處死，并沿被膜分離出移植物，標本用10%富爾馬林固定，規制成石蠟切片， HE染色進行組織病理學觀察。

1.4.2 血管染色和血管計數方法：按照免疫組化SP法操作步驟進行，工作液濃度為1：150。每張切片分別在周邊區和中央區各選3個高倍（×4OO）視野，每個視野中進行微血管計數，然后求其均值。凡是染成棕色單個內皮細胞或內皮細胞簇均作為1個血管計數。

1.5統計學分析：所有數據采用SPSS11.5統計學軟件進行處理，數據用均數±標準差（x±s）表示， 并進行單因素方差分析和多個樣本均數之間的多重比較，P

2 結果

2.1MSCs 的體外培養：從骨髓中分離獲取的單個核細胞培養24h后逐漸出現貼壁細胞，換液逐漸除去未貼壁細胞，培養4天可見似分裂中的成纖維樣細胞，6天可見多個細胞克隆形成似，12～14天細胞形態不一、多呈梭形，90%以上融合。傳代細胞于24h內貼壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表達：Ad-GFP轉染對數生長期MSCs 48h后在熒光顯微鏡下觀察，在低倍的視野下呈“滿天星”狀，在高倍視野發綠色熒光的MSC，呈不規則形，有些細胞的輪廓清晰可見，有些融合成片（如圖1）。當MOI=100時，用FCM檢測GFP表達率89.6%，感染效率最高，說明重組腺病毒能夠有效的感染MSC。ELISA檢測HGF分泌量結果顯示，感染MSC后HGF基因可在短期內高效表達，48h表達量最高（如圖2）。

2.3 移植顆粒脂肪組織的病理學變化：所有移植體均被纖維被膜包裹。移植后5、7天，E組有大量的血管長入移植物（如圖3）。鏡下，早期脂肪移植物內及周圍有單核細胞、淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其中A、B、C、D中央液化壞死明顯，只有周邊脂肪組織結構完好；而E組壞死較少，且新生血管豐富，有些血管呈垂直狀向移植物延伸移植物。移植后26、60天E組包裹纖維被膜厚，而間隔較薄，體積保持明顯好于其他4組，細胞分化成熟。

2.4平均微血管密度記數：免疫組化染色后血管呈棕黃色，切片背景清晰，微血管形態不規則，管腔由染成棕黃色的內皮細胞圍成（如圖4）。腔內可見紅細胞，部分血管無明顯管腔呈條索狀，有的只見到單個或成團的內皮細胞， Ad-HGF轉染MSC組7天新生血管達到高峰，14天后趨于穩定。與其他4組相比較，在第3天無差異，但在術后5、7、14、28、60天時均有差異（P

3 討論

隨著目前分子生物學、基因轉染等技術的發展，為加速顆粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一種特異的促內皮細胞生長因子，具有很強促血管內皮細胞有絲分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔與小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不論在體內還是體外試驗HGF 的血管生成活性比血管內皮生長因子（VEGF）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）更為強大[4]。但是，HGF半衰期短，費用高，局部給藥困難等缺點而難以推廣應用。而我們在HGF基因加速創面血管新生方面已取得了一定的進展[5]。

本實驗以腺病毒為介導，將HGF基因導入體外培養的MSCs中，和大鼠自體顆粒脂肪混合移植到其背部，發揮HGF強大的血管作用和MSC多項分化作用，共同協同促進顆粒脂肪移植體的新生血管。實驗結果顯示，Ad- HGF轉染MSC組新生血管生成7天達高峰，提前于其他四組和文獻報道[6]的14天，且無論在早期還是長期移植體血管的數量明顯多于其他4組（P

MSCs不僅免疫毒性很低，易于外源基因轉染和表達等優點，而且移植后可促進新生血管的生成，其途徑：①MSC產生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管內皮細胞和平滑肌細胞[9]。實驗結果也顯示MSC組的新生血管平均數量多余空白對照組。至于MSC是否像文獻報道那樣能分化成血管內皮細胞和平滑肌細胞，有待進一證明。

本實驗選用腺病毒為載體，該病毒有以下優點：安全、無致畸，致病及致癌性；對分裂細胞及癌細胞株的轉染效率達到90%～100%；腺病毒感染細胞時DNA不整合到宿主細胞染色體中；腺病毒容易制備、純化和濃縮，可達到較高滴度；腺病毒載體插入外原基因的容量較大。實驗結果顯示通過腺病毒介導，GFP基因/HGF基因成功導入MSCs，并高效表達。

綜上所述，骨髓間充質干細胞經轉染肝細胞生長因子基因后能持續的表達HGF，從而有效的促進自體顆粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的遠期效果。但是要將基因治療與干細胞移植真正應用于臨床，必須進一步研究這種促血管生物工程模式的安全性、穩定性和可控性。

[參考文獻]

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第3篇：醫保管理相關制度范文

關鍵詞：醫改；醫院醫保管理；策略

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫院醫保管理中面臨的突出問題

自從醫保起始至今，相關部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫院醫保部門缺乏真正有責任心的專業管理人才

隨著醫保由城市轉向農村，公民的醫保水平得到很大的改善，同時給醫保管理工作帶來新的挑戰。其中比較突出的問題是：從事醫保管理者的綜合素質不高，無法適應醫改的變化；相關人員的職稱評定、評估及培訓體系尚不完善。

從事醫保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調過來的，他們的專業知識技能參差不齊；此外，從事醫保的工作人員大部分沒有相關專業職稱；這些問題從根本上影響了醫保工作者的工作積極性，阻礙了醫院醫保管理的健康發展。

（二）醫院醫保部門對醫保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致

部分醫保部門沒有認識到醫保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫務人員以及定點藥品營業員進行相關國家政策的培訓，使得他們對醫保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導。另外，國家的醫保政策相對而言較復雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫保政策的復雜性，加上參保者主觀上對醫保不夠關注，一旦生病，就都是醫生說了算。個別職業道德差的醫生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫院醫保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現象

現今，部分定點醫院擅自銷售給醫保病人自費藥品、治療項目、醫療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫生的醫囑不一致；有已經收費但病例中并未檢查的項目；重復及超標收費；醫保已經取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫院擅自設立醫療消費額，病人的住院費用未達到一定的數值，就不準許其出院等諸多惡劣現象。種種不良現象，不僅加大了不合理醫療費用的支出、加劇了病人經濟負擔，同時容易激化醫、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫院信息管理水平較低

隨著醫保在全社會的大力展開，對醫保信息化建設提出了更高的要求，許多醫院在醫保信息管理建設方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫院還取法對信息數據做出統計分析的體系，這些問題使得醫保管理工作得不到強有力的決策支持。

二、醫改背景下加強醫保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強化管理領導

為了確保醫保管理朝著規范化、合理化、完善化的道路發展，相關部門必須足夠重視醫保管理工作，擔任醫保管理的人員必須是一名精通業務、擅長經濟管理的院領導。同時，醫院需要設立專業的醫保獨立小組，切實響應國家的醫療保險政策，根據醫院的實際情況，建設一系列的醫保管理制度，從根本上減輕患者的醫療

負擔。

（二）完善制度建設，堅持長效管理

醫院是落實醫療保險制度的主要載體，所以，建設及完善醫保管理制度化、規范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔負起為廣大患者提供優質醫療服務的責任。完善制度建設，應該從以下幾個方面著手：

設立每月例會制。按照醫保運作狀況，對比醫院對參保的評價考核指標，對醫療數量、人均醫療消費、藥比等進行考核排名，并將結果下發給各個科室病房。

建立定期分析制度。定期對醫保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監控，對已經超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫治方案。

完善基本審批制度。醫保審批工作包括許多內容，諸如院內轉科、轉院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續，以期確保社保基金能夠安全、科學、有效地運作。

實施醫保查房制度。在醫保辦的領導下，由相關職能科室參與，有針對性地做好病房調研與督查工作，從而有效地提升相關人員的醫保管理執行能力和意識，有效地遏制不規范醫療行為的發生。

（三）科學創新管理，不斷改進服務

目前，隨著醫療保險的要求不斷提高，新醫療改革的任務不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫保管理與科學創新、持續改進相結合。

首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫環境。醫院應該建立一站式的服務中心，設置分層掛號、同一窗口發藥，特設白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務理念落實到各個環節。

其次，加強患者安全管理。醫院應該增設醫療質量督查、醫患溝通與培訓小組，醫院應該建立完善的醫療安全網絡系統，實施干預管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫療安全。

（四）搭建管理平臺，擴大服務范圍

為了深化公立醫院改革，積極做好新醫改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫療負擔，醫院可以是當地提供一些優惠的醫療服務合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構建醫院、社區衛生服務中心二者之間的醫療技術協助指導平臺，為了解決社區衛生服務中心多發病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉診；同時舉辦專業培訓、義診、健康講座等，建設新型醫療衛生服務新格局，為社區鞠萍提供實經濟、科學、有效的醫療衛生服務，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫改背景下，醫院生存發展環境發生了改變，迫使醫院優化、體征醫保經濟管理的必要性與緊迫性，相關部門需要努力尋求一條適應我國發展、既節省醫療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫保管理者共同努力的方向。

參考文獻：

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第4篇：醫保管理相關制度范文

【關鍵詞】兒童醫院；醫保管理；現狀及完善策略

隨著醫保改革的不斷深入，兒童醫院內醫保患兒人數也越來越多，這就對醫院的醫保管理提出了更高的要求[1]。醫院既是醫療保險服務的重要執行者，也是醫保體制下各個利益的匯集點，因此科學合理的醫保管理體系就顯得尤為重要。

1醫院醫保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應運而生[2-3]。兒童醫院內采用大數據的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術來進行醫保管理的改革，可以推動醫保管理水平的不斷發展。但是對于多數的兒童醫院都存在著醫療條件落后，導致改革的推進比較緩慢，就導致信息更新不及時，個別的部門出現消極的現象，沒有辦法保證醫保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫保管理辦法，就容易導致醫保管理出現問題，造成醫保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫院醫保管理的現狀

2.1多次發生醫療服務違規的情況

當發生醫療保險資金的支出出現快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫療技術的改進提升以及醫療成本的增加等相關因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫療保險的支出資金規模比較大，品類也比較復雜，采用傳統的監管審查制度已無法去應對越來越復雜的醫保環境。

2.2醫保支付風險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫療的現象。過度醫療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫療就會導致患者家庭出現較大的經濟負擔，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫療是一種嚴重浪費醫療資源的不良行為，會造成大量的醫療保險資金浪費，也對醫院的醫保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫療意識也在不斷的加強，這就促使醫院對于醫保管理制度要不斷的進行更新以及調整，反向推動醫院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現代社會的要求。但是有部分兒童醫院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經驗來對日常工作進行決策，這已經不能滿足現在逐漸增多的醫療保險的管理與運行，最終導致醫院發展受到阻礙。

3在醫院醫保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫保管理意識

從相關的調查數據可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發生，這就導致醫院內醫療保障患者的數量增加。醫保所帶來的收入已經成為醫院的主要來源，對于整個醫院的運營以及發展規劃有著至關重要的作用。針對這樣的情況醫院要及時的對來自不同地區以及不同待遇的醫療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現有的政策之下，做好醫保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫保管理工作的工作效率以及為參保患者提供更好的服務，打下堅實的基礎。

3.2完善信息系統并加強監管措施

由于參保人數基數大，所以在兒童醫院醫療保險管理過程中，及時的信息系統的建立就顯得尤為的重要。醫院需要建立科學合理的醫保信息管理機制，促進內部醫保管理體制的更新與改革，也可以結合互聯網來建立信息系統，例如可以開發線上醫療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫護人員的便捷性，可以顯著的提高醫保管理過程中的管理效率，促進醫院對于醫保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫保管理提升工作順利的進行[6]。醫保管理工作有很強的政策性，與醫院內的多個相關的管理部門有著非緊密的聯系。目前負責醫療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現有管理的效率，努力對自身的工作進行創新，及時發現問題并上報。對于相關的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫院健康穩定的發展。

3.3加強事中監控，推進在線全程跟蹤

利用現代化手段建立醫院內的藥品目錄庫、醫療儀器庫、醫保服務醫師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎的數據庫。利用規范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫保系統可以實時的進行監測。兒童醫院內的相關醫保部門需要嚴格的履行監督管理的責任，完善管理制度。

4結束語

隨著經濟發展的不斷深入，生產力的不斷提高，國家也增加了醫療保障的投入，且正一步一步地實現全民醫保，這也就導致兒童醫院的醫保患兒增多。因此就需要加強對醫保的管理，更好地為參保患者提供醫療服務。現在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務。

參考文獻

[1]常春明.兒童醫院醫療質量管理現狀分析及應對策略[J].中國醫院,2017,021(012):49-50.

[2]王菲.兒童醫院全面預算管理的實施對策探索[J].經貿實踐,2019,032(004):228.

[3]張言平.探究醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].科學中國人,2017,18(366):77-77.

[4]劉之蕙,付泊遷,劉之蕙,等.兒童異地醫保直接結算患者病種分布及數據分析[J].中華醫院管理雜志,2019,35(3):194.

[5]李軍,馬雷,柳俊杰,等.873例次天津市兒童腫瘤住院患者醫保支付費用分析[J].中國腫瘤,2019,28(9):667-671.

第5篇：醫保管理相關制度范文

總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確保基本醫療保險基金收支平衡，控制醫療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結余留用、超支分擔的激勵約束機制，超預算費用由定點醫療機構和醫保基金合理分擔。

總額預算是國際上非常成熟的付費方式。總額預算的環境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫保定點腫瘤專科醫院，從2013年實施醫保總額付費控制以來，我院醫保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難。現將我們醫院醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理情況分析如下：

一、總額付費后我院的現狀和取得的成效

1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解

總額預算優化了結算方式，采取按月結算和年終清算相結合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區直醫保每月按定額、南市醫保中心按上月參保人員實際發生費用的90% 撥付統籌基金支付的費用，切實做到結算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫療服務和引進先進的技術和設備提供資金支持。

2、醫療費用增長幅度逐步下降

2012中區直醫保職工住院醫療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長9.36%，2014年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長2.29%。

2012南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長2.39%。

從以上數據可看出醫療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統籌基金基本實現收支平衡。

3、我院的控費意識逐漸增強

實施總額控制后，我院積極實現了由要我控費到我要控費的轉變，逐步建立健全控制醫療費用不合理增長的管理機制。我院醫保部門根據中區直醫保付費總額控制的指標和要求，對醫療費用進行動態監控，每月進行動態分析，指導臨床使用進度，同時又保證了醫療工作的有序、高質推進。每月出版醫保專欄。經努力，2014年度區直醫保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個人負擔明顯減輕

既往使用醫保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩步提高。截至到2015年上半年，我院與中區直醫保、南寧市醫保的系統全部完成了動態庫的對接，實現了實時結賬出院，參保人員不用再墊付30%的預付金，可享受直接結賬出院。

二、在實行總額付費制度后，我們的醫保管理也面臨的挑戰

醫療保險中心的結算方式，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫院承擔的問題。某些情況下影響了新技術、新方法的開展，因為這些新技術方法的開展可能會導致費用的增加，而醫院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫院的發展造成了巨大的壓力。同時，醫院要發展，必須在保證符合醫保相關要求的前提下實現增加醫院的收入，這在一定程度上為醫院的醫保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫師逐年增加，新近醫師對醫保政策理解不到位，出現一些違規行為。

三、對以上的困難和問題，我們醫院醫保管理部門采取的對策

1、極轉變醫院管理經營理念

積極探索與醫保總額付費制度相適應的的管理方式，充分利用醫院信息化網絡管理，協調醫療診療工作，用藥、結算等關鍵環節，制作醫保保健科簡報，定期總結參保人員門診就診人數、住院人數、門診次均醫療費用、住院次均統籌費用、病人滿意率、日常監督檢查情況等指標，加強對醫院各臨床醫技部門服務質量和業務數量考核，及時發現、反饋、監督不合理、違反醫保管理的醫療行為，努力提高醫療保險管理的規范化，標準化。

2、加強對醫務工作人員的醫保政策培訓

通過定期舉辦醫保相關知識、政策的培訓學習班，編制各種醫保政策手冊、醫保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫保政策及規定，從而使醫院職工在日常工作中更好的依照醫保政策規定進行本職工作。

3、強化醫保各環節的管理工作，健全醫保管理制度

加大醫務、財務、藥劑等多個涉及醫保工作部門的醫保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監督及審核力度，促使醫院各個相關部門重視醫保管理工作，使其相互協調，避免醫院內出現多收費、漏收費及亂收費現象。加強監管醫保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協議。

4、加強與醫保經辦機構的聯系，減少不合理醫保拒付

第6篇：醫保管理相關制度范文

適應醫保發展方式轉變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院(以下簡稱普愛醫院)是一家三級甲等綜合醫院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區社保對象的醫療服務。醫院基本醫療保險運行基本情況見表1。醫療保險制度的發展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫院的醫療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫院從城鎮職工醫保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫保的新要求，醫院不斷強化醫保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫保文化。醫院將營造良好的醫保文化作為發展戰略之一。建立院內醫保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫保辦、醫務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業科室的控制，組建由臨床一線醫生與護士長為成員的醫保管理小組，明確病區醫保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫保有關政策規定及院內管理制度匯編成冊，下發到臨床醫務人員；在醫院網站上開辟“醫保園地”，介紹相關政策，供醫務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫保培訓講座，建立考核制度，新醫生必須通過醫保政策考試才能取得處方權。通過營造醫保文化，全院人人關心、學習和執行醫保政策，促進醫院醫保良性運轉。適應結算方式改革，完善院內醫保管理制度。根據市醫保管理機構的要求，醫院逐步制定與完善了《普愛醫院基本醫療保險門診管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險住院管理辦法》、《普愛醫院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫院臨床基本醫療保險用藥管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環節按政策規范提出具體要求和標準，使醫保管理工作走向制度化、規范化軌道。同時，醫院將醫保管理納入醫療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫保各項規章制度的落實提供了動力。加強醫療服務過程管理，主動接受社會監督。根據醫保管理機構信用等級評定考核的要求，醫院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫保用藥管理、醫生治療管理、醫療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫療服務的全過程進行監督和干預，有效遏制了醫保違規行為。同時，醫院建立信息披露制度，將各類醫療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監督。4加強信息系統應用管理，嚴格控制醫療費用。醫保辦公室利用醫院信息系統每周將各科室住院醫保病人費用結構、指標執行情況進行統計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫保病人醫療費用的使用情況。建立了醫療費用預警機制，醫保辦公室發現問題及時與臨床科室和醫生溝通，并提出醫療費用控制建議。各科室和醫生根據醫保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫保病人醫療費用總額控制在合理水平。

結論與建議

醫療保險支付制度要具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強醫保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫療需求、確保基金安全和醫療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫療機構進行醫保政策宣傳的過程，是動員和激發醫療機構主動加強醫療保險醫療服務管理的一種有效激勵機制。在醫療需求急劇增長、醫保改革要求很高的背景下，普愛醫院之所以能夠初步走出一條醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內在因素在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，具有主動適應醫保發展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院

第7篇：醫保管理相關制度范文

關鍵詞：醫療保險 醫保檔案 完善內容

一、建立醫保檔案管理制度的原因

建立完善的醫保檔案管理制度，是醫保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫療服務對象變為參保人員，用醫保來支付的醫療費占到醫院收入的60%到90%，且相對來說，用醫保作為支付手段不會出現欠醫療費的情況。

二是因為醫保支付制度的改革，對醫療行業的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫保作為支付手段，依靠的是醫療保險的經辦機構作為患者和醫院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫院在支付醫藥費的過程中，醫院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫院必須建立完善的醫療保險檔案管理制度。因為醫保檔案管理可以作為輔助醫院決策層做出科學醫保決策的依據，為醫院在未來實現科學的醫保管理，以及我國醫療事業的發展提供真實有效的信息數據。

從目前的情況來看，盡管隨著醫療保險在我國的全面施行，各個醫療單位對醫保的服務越來越看重，但是對醫療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫療單位都沒有建立專門的醫保檔案，而是將醫保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫療單位根本就不把醫療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現這種情況的原因是因為醫保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫的比例很小，沒有讓醫療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫療單位醫療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫保工作的開展，和對醫療單位做好醫保檔案管理都很有針對性。

二、醫療保險檔案管理的內容

各個醫療單位在建立醫療保險檔案的時候，應該以醫院和醫保共同發展為前提，以做好醫院和醫療保險的服務作為核心內容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫療保險政策和相關法律法規政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區出臺的關于醫療保險的律法政策等，方便醫療人員的查看。2.醫療保險服務檔案的建立，主要包括醫療單位和醫療保險相關服務的制度，以及醫療單位醫保服務內容和流程、質量、規范等內容。3.參保就醫患者的檔案。包括年齡構成、就醫次數、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數、以及醫療費用等各類費用的占比。

3.建立醫療保險績效檔案，包括醫療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫療單位在醫療保險管理方面的研究創新成果。

對于醫院中所有和醫療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫院改進醫保運行的重要信息依據。

三、醫保檔案管理制度要點

1.醫療單位的醫療保險檔案必須施行統一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫療單位的紙質檔案來說，建立醫保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯網的情況下醫院的相關人員都可以隨時查閱。

3.規范的管理制度

首先，要確定醫療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫療保險發展進程的管理，例如，新出臺的醫療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫院各類和醫保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫療保險檔案管理的方法

1.規范醫保檔案管理流程

制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

2.建立醫保業務檔案各項工作制度

應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫保業務檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓學習醫療保險檔案管理工作是醫療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，加強醫療保險業務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫保卡電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享。可以根據醫保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業，2014，（3）：31.

第8篇：醫保管理相關制度范文

論文關鍵詞：醫院 醫保管理 醫保會計核算

現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。

一、醫院醫保會計核算現狀

我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款—醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。

二、醫院醫保管理存在的問題

1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。

2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。

3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。 　三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系

1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。

2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。

四、強化醫保管理與會計核算的策略

1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。

2.規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款——審報統籌金額，貸：醫療，藥品收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款——審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款——審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款——審報統籌金額。月末，應收醫療款——審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。

第9篇：醫保管理相關制度范文

關鍵詞：醫院；醫保；管理；工作效率

中圖分類號：R82 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）012-00-01

我國大力推行的醫保政策為城鄉居民更好的享受醫療資源，減緩人民看病難、看病貴的問題，起到了重要作用。在這些成果取得的背后，高效的醫院醫保管理工作功不可沒。而在醫保政策實行的過程當中，隨著社會現實的不斷變化，其所體現出的對時代的適應性也不盡相同。這就要求在新視野下，不斷與時俱進，對醫院醫保管理工作進行有針對性的革新，以此來提升醫保管理的成效，最終促使醫保政策更好的促進民生發展。

一、新視野下對醫院醫保管理工作提出的要求

1.對醫保體系的總體要求

新視野下要求將全民作為醫保衛生制度的服務對象，將保證全體社會民眾的健康作為服務目標，將發展基本、強化基層、建立機制作為醫保體系發展的原則，將強化農村醫保體系建設、兼顧中西醫作為基本方針，站在統籌安排、循序漸進的視野下，進一步對包括服務、藥品、衛生以及監管等在內的環節進行深化改革，使得醫保在全民健康中的基礎性作用得到穩固。

2.對醫院醫保管理工作的新要求

在醫療衛生行業改革以及體院醫保管理工作不斷發展的新視野下，時代對醫院醫保管理工作提出的新要求為，從公平性、系統性、流動性、便捷性、安全性、規范性、導向性以及流動性等層面出發，高瞻遠矚，對醫保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用進行兼顧，而且注重各個要素之間的有效銜接。同時使用先進的信息技術對參保、異地報銷以及醫療監管等功能不斷進行優化和強化。

二、醫院醫保管理工作的有待加強之處

1.醫院醫保管理人員的管理素質有待加強

一是在醫保管理的專業水平方面。由于醫院是醫保政策的主要執行單位，因此其承擔著大量的醫保工作，例如支付、結算、審核、監管以及宣傳等等。要想對如此大量的工作進行合理安排和有效協調，就必須具備非常高超的管理能力。但目前的現實是醫院醫保管理人員的管理水平與現實要求并不十分契合。二是在醫保管理的道德水平方面。由于醫保所牽涉到的利益范圍較廣，因此部分醫院的醫保管理人員罔顧道德，為了一己私利鉆醫保政策的漏洞，借此。

2.對醫保中費用過高現象的監管存在缺陷

一方面，部分醫院為了自身利益，強行制定指標，并將指標具體到每個科室甚至個人，迫使醫生夸大患者病情，小病大治，輕病重治，使醫保費用不斷增長，更有甚者出現無病住院的情況。另一方面，部分醫院出現病歷與收費項目不對等的現象，例如病歷中沒有的項目卻收取了患者費用、病歷中存在的項目與實際收費情況不對等，等等。

3.信息化醫保管理水平有待加強

一方面，醫保資料數據庫不完整。很多醫院雖然建立了醫保資料數據庫，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在資料老舊以及不完整的現象。另一方面，醫保管理工作信息化的技術人才缺乏。很多醫院缺乏專門的信息化醫保管理人才，無法很好地將信息技術與醫保管理工作結合起來。

三、新視野下醫院醫保管理工作效率提升的重要途徑

1.提高醫保管理人員的管理素質

一方面，加強對醫保管理人員專業管理水平的提升。定時對醫保管理人員的基礎醫療知識以及管理知識等進行培訓和考核，并為其創造一定的環境使其自行學習，從多維度提高管理水平；另一方面，加強對醫保管理人員道德水平的提升。對其進行社會責任感、使命感、職業道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具備與醫保管理相契合的道德水平。

2.提高醫療監管的力度

一方面，醫院根據自身情況建立具有針對性的醫保管理制度。例如醫院可成立監管小組，并使用公平的方式選舉出合適的負責人，對醫保違規操作行為進行處理；另一方面，將自查納入醫院考核的范圍當中。醫院定期組織內部人員進行自查，例如各部門之間進行互查，而且將互查結果作為績效考核的標準之一。最重要的是對暴露出的問題絕不姑息，嚴肅處理。

3.加大信息技術在醫院醫保管理工作中的應用力度

一方面，定期對醫保數據庫進行更新及完善。醫院在建立醫保資料數據庫之后，定期對其中的老舊信息進行核實完善，并對新增加的信息資料進行補充，使得數據庫能夠不斷增加新鮮血液；另一方面，引進計算機人才。醫院要引進計算機人才，并對其進行本院詳細情況以及醫保具體特征方面的培訓，使其能夠更好的利用計算機技術為本院的醫保管理工作服務。

四、結語

在民生問題日益突出和醫保形勢不斷變化的今天，醫院醫保管理工作也面臨著新的發展局面。因此醫院醫保管理人員要結合當下的時代熱點和潮流，以新形勢為依托，以全新的視野對待醫保管理工作，不斷對影響醫保管理效率的各個要素進行優化，從而與時俱進，提高醫院醫保管理工作的效率。

參考文獻：

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