醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 內(nèi)控制度 有效策略

隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不斷完善，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍也在逐漸擴(kuò)大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金規(guī)模也在增加，為了保證醫(yī)保基金有效使用，使參保患者獲得真正的實(shí)惠，提高參保者滿意度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須要加強(qiáng)內(nèi)部控制，對(duì)其內(nèi)部進(jìn)行規(guī)范管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?yīng)有的作用，并有確保醫(yī)?；鸬陌踩?。

一、加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的必要性

（一）保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范性

在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?，必須要制定有效的醫(yī)保內(nèi)控制度，這樣才能保障醫(yī)?；鸬陌踩褂?，基金財(cái)務(wù)部門要制定嚴(yán)密的管理措施和控制制度，并增強(qiáng)內(nèi)控制度的實(shí)施力度，財(cái)務(wù)基金管理人員也要明確自身職責(zé)和業(yè)務(wù)流程，這樣才能確保醫(yī)保經(jīng)辦流程的規(guī)范性。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，內(nèi)部控制制度可以保障內(nèi)部崗位之間建立良好的相互監(jiān)督和相互制約的關(guān)系，并對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行有效的管理和控制，發(fā)揮醫(yī)?；鸬木陀凶饔茫⒇瀼亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)各個(gè)工作崗位，有效提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金安全管理能力。

（二）確保會(huì)計(jì)信息和其他信息具有真實(shí)可靠的特點(diǎn)

完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度，可以有效保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性和可靠性，也能保證其他信息系統(tǒng)全面。在對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)，要有效利用會(huì)計(jì)信息對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行全面分析、審計(jì)和管理。所以要想制定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度，那么就必須要保障數(shù)據(jù)信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫(yī)?；鸬念A(yù)算和審計(jì)工作提供有效的會(huì)計(jì)信息內(nèi)容，因此必須要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度，這樣才能保障醫(yī)?；鸬陌踩?。

（三）保障“三險(xiǎn)合一”的有效實(shí)施

醫(yī)?；鹗巧绫；鹬匾慕M成部分，它原包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度， 2015年“三險(xiǎn)合一”后，全面整合為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。制度的合并，經(jīng)辦單位的統(tǒng)一，導(dǎo)致了醫(yī)保經(jīng)辦單位管理基金規(guī)模的極速增加，經(jīng)辦人員增加，經(jīng)辦人員手中的權(quán)利增加，容易出現(xiàn)人員自我管理松散，單位制度不夠細(xì)化的現(xiàn)象。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度，可以合理規(guī)范單位人員的行為，能有效推動(dòng)“三險(xiǎn)合一”制度的有序運(yùn)行。

二、增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的有效策略

（一）加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)體系，保障醫(yī)?；鸬陌踩褂?/p>

建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，首先要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩缘闹匾?，并嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)來制定合理的內(nèi)控制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立完善的基金財(cái)務(wù)部門，明確人員權(quán)限，制定嚴(yán)格的基金支付流程，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行有效管理?；鹭?cái)務(wù)部門也要制定財(cái)務(wù)人員崗位責(zé)任制，明確各個(gè)崗位的職責(zé)范圍，并對(duì)基金的出納、會(huì)計(jì)、結(jié)算等崗位進(jìn)行良好的管控。加強(qiáng)業(yè)務(wù)工作的規(guī)范性，完善和規(guī)范參保登記、繳費(fèi)核定、費(fèi)用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員在獨(dú)立工作時(shí)，能按照規(guī)定辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)，保證醫(yī)?；鸬氖褂玫陌踩?，最終充分發(fā)揮醫(yī)保基金的重要作用。

（二）建立健全的組織領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的建設(shè)

為了保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適應(yīng)現(xiàn)今的社會(huì)發(fā)展，必須要建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦人員隊(duì)伍，要不斷提升基金財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員的專業(yè)水平，創(chuàng)建健全的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)組織，對(duì)醫(yī)保基金的安全性高度重視，對(duì)醫(yī)?；M(jìn)行有效管理，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的良好實(shí)施。首先要及時(shí)調(diào)整醫(yī)?；鸸芾砣藛T的結(jié)構(gòu)和職責(zé)，也要對(duì)其業(yè)務(wù)流程進(jìn)行精細(xì)化管理，建立完善的考核和管理機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砣藛T的凝聚力、主動(dòng)性及醫(yī)?；鸸芾砟芰Γ黄浯?，要開展有效的培訓(xùn)活動(dòng)，提升醫(yī)保基金管理人員的專業(yè)能力，保障醫(yī)?；鸬穆鋵?shí)到實(shí)處，這樣才能促進(jìn)醫(yī)保內(nèi)控制度的建設(shè)。

（三）建立全新型的監(jiān)管模式，保障醫(yī)保基金管理的精準(zhǔn)性

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)監(jiān)管模式不斷進(jìn)行創(chuàng)新，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的有效性。隨著醫(yī)?；鹨?guī)模的增加，新的問題也不斷出現(xiàn)，原有的監(jiān)管模式已不能滿足需要，所以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管模式的創(chuàng)新工作，這樣才能有效杜絕醫(yī)保管理工作不斷出現(xiàn)的問題。而在對(duì)監(jiān)管模式進(jìn)行創(chuàng)新時(shí)，制定的政策不能憑空想象，必須要根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況和社會(huì)需求，通過實(shí)際研究和科學(xué)的計(jì)算，并保障其能夠經(jīng)過實(shí)踐考驗(yàn)，這樣才能保障監(jiān)管制度的有效性，達(dá)到監(jiān)管政策對(duì)醫(yī)保基金的有效管理，保障醫(yī)?；鸢踩缘耐瑫r(shí)，還要保證其使用的利民性，發(fā)揮其自身作用，實(shí)現(xiàn)其自身價(jià)值，這樣才能真正做到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度的有效實(shí)施。

三、結(jié)束語(yǔ)

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度是一項(xiàng)非常重要的工作項(xiàng)目，它能夠有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范性，也能保障醫(yī)保基金安全使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值，使參?；颊攉@得良好的實(shí)惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問題。所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)一定要重視建設(shè)內(nèi)部控制制度，這樣才能有效保障醫(yī)保基金的安全性，發(fā)揮其醫(yī)?；鸬谋举|(zhì)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]田志榕.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)內(nèi)控制度[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2013

第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 征繳 監(jiān)管 使用效率

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和監(jiān)管都關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)以及參保人員的切身利益。只有解決或者改善了這些迫在眉睫的問題，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)制度高效、正常運(yùn)行，才能從根本上保障參保人員的利益。

一、當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳存在的問題

首先是相關(guān)政策的宣傳力度不夠大。雖然經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過媒體和宣傳單等方式對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳進(jìn)行宣傳，但針對(duì)性不強(qiáng)，大多沒有從居民的心理角度出發(fā)，以至于找不準(zhǔn)潛在參保人最關(guān)心的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和焦點(diǎn)問題，諸如報(bào)銷比例及程序等。其次是基金基層征繳隊(duì)伍較小，而征繳工作卻有著面廣、強(qiáng)度大、要求高、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)在征繳期間從勞保所抽調(diào)人員從事征繳工作，即使如此，這些人員也難以在短期熟練征繳業(yè)務(wù)，征繳效率極其低下。再次是居民的參保意愿較弱。由于保險(xiǎn)缺乏強(qiáng)制性、居民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄以及缺乏長(zhǎng)效繳費(fèi)機(jī)制等原因，使繳費(fèi)人員結(jié)構(gòu)不合理，給基金的統(tǒng)籌造成困難。參保程序繁瑣也是增加基金征繳阻力的原因之一。例如有些地方還未普及信息化管理，而是人工操作和審核等，占用大量的人力但征繳效率和力度卻低。還有在一些地方，參保人員的類型界定模糊，使一些人員難以確定是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，部分參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而另一部分則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。最后，一些地區(qū)參保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。對(duì)一些家庭來說，既增加了籌資難度，也降低了參保積極性，加劇了參保人員結(jié)構(gòu)組成上的不合理。

二、保險(xiǎn)基金監(jiān)管過程中存在的問題

首先，使用效率較低。社保部門采取以收定支、略有結(jié)余的宗旨對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算定額式管理，但一些其他醫(yī)院常采取分解就診人次、輕病住院和重復(fù)住院以及重復(fù)掛號(hào)和分解處方等來增加就診人次和數(shù)量，從而獲取更多的定額費(fèi)用，使基金支出增加而使用效率降低。其次，基金的收支、管理和響應(yīng)等難免存在著滯后和不及時(shí)等，使基金監(jiān)管難度增加。再次，醫(yī)療基金難免出現(xiàn)配置不合理的地方。一些醫(yī)療服務(wù)提供者擴(kuò)大了其服務(wù)對(duì)象，并且比較昂貴的高檔次醫(yī)療器械、藥品等的使用數(shù)量也在不斷增加。此外，相關(guān)信息建設(shè)的不規(guī)范使基金運(yùn)作效益低下?；鸨O(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)誤差大，增加基金監(jiān)管工作難度。例如，積累的基金分散在各縣市管理，存在銀行或購(gòu)買國(guó)債，而銀行爭(zhēng)相儲(chǔ)存基金，使基金存儲(chǔ)分散且存期短，難以增值，降低了運(yùn)行效益。最后，財(cái)務(wù)監(jiān)督主體缺失，內(nèi)控制度不健全。監(jiān)督機(jī)構(gòu)責(zé)任劃分并不明，易使基金監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或遺漏，極大地降低了基金的有效監(jiān)管力度，甚至出現(xiàn)貪污、腐敗等。

三、加強(qiáng)基金征繳和監(jiān)管，提高使用效率

針對(duì)基金征繳過程中存在的問題，首先在宣傳上要加大力度，有針對(duì)性地對(duì)居民所關(guān)心的核心問題進(jìn)行詳細(xì)闡明，讓居民從心理上愿意繳納參保費(fèi)用。例如向參保人介紹參保好處、報(bào)銷流程及比例等，讓其從心理上邁出參保的第一步。其次，加強(qiáng)基層征繳隊(duì)伍的能力建設(shè)，使其能夠高效地征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金。努力做到專人專用，使用專業(yè)征繳人員執(zhí)行征繳工作，而非臨時(shí)啟用新人員?？赏ㄟ^建立征繳獎(jiǎng)懲機(jī)制等手段刺激征繳工作高效展開。此外對(duì)一些新人員，要通過培訓(xùn)，合格后方可進(jìn)行征繳工作。第三，根據(jù)地方實(shí)際情況制定參?；痖L(zhǎng)效征繳機(jī)制，增加醫(yī)保的強(qiáng)制性，使基金征繳頻率降低，效率提高。適當(dāng)降低征繳頻率，增加每次征繳額度從而節(jié)約行政支出并征繳到大量基金。最后，建立高效的經(jīng)辦和管理體系，提高征繳工作的統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)好各個(gè)醫(yī)療保障體系，統(tǒng)一征繳額度和基層征繳、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，減少基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)保高效可持續(xù)發(fā)展。

對(duì)于基金監(jiān)管問題，首先需要強(qiáng)化監(jiān)管的力度，堵塞基金流失的漏洞。監(jiān)管部門要從源頭上及時(shí)查堵漏洞并加強(qiáng)基金的核算、支出管理來防止基金的流失。基金支出項(xiàng)目要嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)支付，不定期對(duì)基金支出情況進(jìn)行檢查。其次，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)來提高基金的監(jiān)管效率。信息系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確傳遞經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店等的信息，調(diào)整基金預(yù)算及支付并對(duì)就醫(yī)等進(jìn)行監(jiān)控，合理有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，減少不合理的支出。第三，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。醫(yī)護(hù)人員要因病施藥，合理住院和檢查以及用藥、收費(fèi)，消滅大處方、過度用藥和檢查等醫(yī)療行為，為患者設(shè)身處地思考。最后，要完善基金財(cái)務(wù)監(jiān)督體系，增強(qiáng)監(jiān)督隊(duì)伍建設(shè)，既要有部門之間互相制約的內(nèi)控機(jī)制，又要有高效、過硬的財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)全程實(shí)施高效的動(dòng)態(tài)監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)

[1]胡堅(jiān)，高飛.保險(xiǎn)監(jiān)管制度的國(guó)際比較及對(duì)中國(guó)的借鑒[J].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004（1）

[2]徐靜.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問題與對(duì)策.中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2010（3）：172-173

第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理 ；對(duì)策；體系建設(shè)；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國(guó)所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個(gè)醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對(duì)在院患者的病況及住院，手術(shù)等花銷進(jìn)行記錄和管理，并根據(jù)國(guó)家政策規(guī)定的限額對(duì)患者進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的關(guān)鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實(shí)地實(shí)施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國(guó)的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個(gè)醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策落到實(shí)處。

1 我國(guó)醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高，而且隨著政策實(shí)施的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種，患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用，這樣一來就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷問題，會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn)，造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外，在患者進(jìn)行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實(shí)行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位，沒能建立覆蓋全國(guó)的完善的醫(yī)保管理機(jī)制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào)，多報(bào)等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會(huì)開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報(bào)銷限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔]有參保醫(yī)療保險(xiǎn)，為了享受到國(guó)家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷限額。③分批次報(bào)銷。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中，為了獲取更多的報(bào)銷限額，分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)于入院和費(fèi)用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn)，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導(dǎo)致亂收費(fèi)，亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對(duì)策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個(gè)完善的體系。針對(duì)這一問題，提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度，更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國(guó)通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下，政策實(shí)施不到位等問題，以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu)，提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí)，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí)，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以，建立完善機(jī)構(gòu)，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率，提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理，制定相關(guān)制度，制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送，保證老百姓切實(shí)得到福利。

2.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的重要部分，對(duì)于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保知識(shí)的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注患者的參保險(xiǎn)種及相關(guān)費(fèi)用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關(guān)政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術(shù)，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學(xué)性加強(qiáng)醫(yī)保管理的科學(xué)性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機(jī)構(gòu)和完善的制度。在此基礎(chǔ)上，重視管理方式的科學(xué)性，利用先進(jìn)的管理系統(tǒng)對(duì)每位患者的醫(yī)保信息進(jìn)行記錄和管理，必要的情況下對(duì)醫(yī)?；颊叩幕ㄤN，病況等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學(xué)的檢查制度，實(shí)時(shí)對(duì)醫(yī)保工作的落實(shí)狀況進(jìn)行檢測(cè)和監(jiān)管，形成一個(gè)科學(xué)的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術(shù)的患者進(jìn)行醫(yī)保限額報(bào)銷程序時(shí)，首先根據(jù)先進(jìn)的監(jiān)管和記錄設(shè)備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測(cè)患者醫(yī)保相關(guān)材料的真實(shí)性，并根據(jù)具體的規(guī)定對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，之后做好記錄和對(duì)患者進(jìn)行講解。經(jīng)過這一系列的科學(xué)程序，醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率就會(huì)達(dá)到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建 立。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進(jìn)行中存在問題的一個(gè)重要原因就是患者對(duì)醫(yī)保的性質(zhì)，作用等問題不清楚，盲目的進(jìn)行參保，所以在醫(yī)保報(bào)銷額度上就會(huì)出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關(guān)知識(shí)，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的切實(shí)落實(shí)來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設(shè)中，就需要在醫(yī)院不斷加強(qiáng)，運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實(shí)保障對(duì)患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時(shí)，各個(gè)醫(yī)務(wù)工作人員還需要積極的配合管理，使整個(gè)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設(shè)起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會(huì)更加有保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]李冬梅.淺淡我院醫(yī)保管理工作中經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)[J].醫(yī)療裝備雜志,2012.25 (2) :46-47.

[2]鄒俐愛,李衛(wèi)寧.提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志，2009.28 (3) :61-62.

[3]鄒樹榮,王亦農(nóng).全民醫(yī)保-縣級(jí)醫(yī)院管理而臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011.19 (8) :725-726.

第4篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) “看病難”問題 結(jié)合

一、引言

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口（包括就業(yè)以后失業(yè)，并領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的）、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了中國(guó)特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題。

1.管理部門不統(tǒng)一，制度間差異大

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3 個(gè)行政部門管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動(dòng)人為設(shè)置了障礙。

2.醫(yī)?；鹳Y金使用效率有待提高

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)來源于醫(yī)患雙方。

3.現(xiàn)行醫(yī)保政策助長(zhǎng)“看病難”現(xiàn)象

目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但并沒有賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、人才等方面的劣勢(shì)而對(duì)其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報(bào)付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時(shí)要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，盈利性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是僅針對(duì)投保人的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。由于是盈利性質(zhì)的，其往往保費(fèi)高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是賠付比例也更高，是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可供選擇。

在分析保險(xiǎn)公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對(duì)于保險(xiǎn)保護(hù)效果的預(yù)期。需要明確的一個(gè)觀念是，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫(yī)療費(fèi)用，或者需要長(zhǎng)期看護(hù)的情況，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。

四、推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)的政策思考

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。

（一）加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)。

主要是厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、適應(yīng)人群、職責(zé)邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，更好地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高我國(guó)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。

（二）出臺(tái)保險(xiǎn)參與醫(yī)保項(xiàng)目的管理辦法。

對(duì)經(jīng)營(yíng)主體、經(jīng)營(yíng)模式、費(fèi)率和管理費(fèi)、經(jīng)營(yíng)期限等進(jìn)行明確規(guī)定，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身實(shí)際和能力，理性參與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以盈虧基本平衡為原則科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、減少惡性競(jìng)爭(zhēng)、努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障項(xiàng)目能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機(jī)制。

保險(xiǎn)公司與社保、衛(wèi)生部門要建立長(zhǎng)期合作的關(guān)系，保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)在醫(yī)療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控；衛(wèi)生管理部門則要擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司進(jìn)行病歷查詢，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。

（四）建立保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享平臺(tái)。

創(chuàng)新利用信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探索建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)。根據(jù)難易程度，遵循先內(nèi)后外的建設(shè)原則，首先在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)建立醫(yī)療賠付信息共享系統(tǒng)，積累疾病種類、用藥情況、費(fèi)用支出等重要數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)提供基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生、社保等部門的醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)施數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。

（五）研究支持健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策。

從大局出發(fā)，研究出臺(tái)針對(duì)企業(yè)、個(gè)人投保醫(yī)療健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。各地根據(jù)自身特點(diǎn)，對(duì)企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個(gè)人投保健康保險(xiǎn)的相關(guān)費(fèi)用能夠在一定程度上抵扣個(gè)人所得稅。從而構(gòu)建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

五、結(jié)論

我們應(yīng)該結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保障的特點(diǎn)，制定一個(gè)優(yōu)良的解決方法。

醫(yī)療報(bào)銷：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先要減去門檻費(fèi)用，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別有所不同，一般為500-900元不等。（總費(fèi)用-門檻費(fèi)-自藥費(fèi)）*賠付比例%，賠付比例隨繳費(fèi)年限會(huì)有所變化，從65%-80%不等。

第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

【關(guān)鍵詞】社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化稽核

社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障制度的核心部分，它是勞動(dòng)者的“安全網(wǎng)”，收入分配的“調(diào)節(jié)器”，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的“減震器”。2008年7月份以來，**市勞動(dòng)和社會(huì)保障局按照全省統(tǒng)一要求和部署，對(duì)社保費(fèi)實(shí)行“五險(xiǎn)合一、統(tǒng)一征收”，即將養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)五個(gè)險(xiǎn)種，統(tǒng)一登記、申報(bào)、核定、征繳和結(jié)算?！拔咫U(xiǎn)合一、統(tǒng)一征收”的辦法改變了原有的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)格局，打亂了原有的業(yè)務(wù)流程。“五險(xiǎn)合一”在為參保單位和個(gè)人帶來便利的同時(shí)，由于業(yè)務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，缺乏規(guī)范化也給各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了新的問題。

一、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的概念和內(nèi)容

國(guó)標(biāo)GB/T3951—83對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化下的定義是：“在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)及管理等社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念，通過制定、和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益。”“重復(fù)性”是指同一事物反復(fù)出現(xiàn)，被多次重復(fù)運(yùn)用的性質(zhì)。如社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的具體過程往往具有重復(fù)性。對(duì)具有重復(fù)性特征的事物，要靠制定標(biāo)準(zhǔn)來減少不必要的重復(fù)勞動(dòng)，提高勞動(dòng)經(jīng)辦效率。對(duì)重復(fù)性事物制定標(biāo)準(zhǔn)，是為總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選擇最優(yōu)方案，作為制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化是制度化的最高形式，通過對(duì)各項(xiàng)服務(wù)工作制定、頒布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，從而“獲得最佳秩序和社會(huì)效益”。

社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化包括五個(gè)方面：基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中的基礎(chǔ)事項(xiàng);技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一的技術(shù)事項(xiàng)所制定的標(biāo)準(zhǔn);管理標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理事項(xiàng)所制定的標(biāo)準(zhǔn);服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)社保經(jīng)辦服務(wù)體系中的服務(wù)活動(dòng)，包括服務(wù)人員的儀表、語(yǔ)言、服務(wù)設(shè)施等內(nèi)容而制定的標(biāo)準(zhǔn);業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是本次標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的中心，即為實(shí)現(xiàn)社保經(jīng)辦服務(wù)體系整個(gè)工作過程的協(xié)調(diào)，提高工作質(zhì)量和工作效率，對(duì)工作崗位的工作內(nèi)容、流程、工作職責(zé)和權(quán)限，本崗位與組織內(nèi)部其他崗位縱向和橫向的聯(lián)系、本崗位與外部的聯(lián)系，服務(wù)人員的能力和資格要求等內(nèi)容制定的標(biāo)準(zhǔn)。

具體涉及以下幾個(gè)方面：(1)實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程的規(guī)范、統(tǒng)一。目前由于國(guó)家、省、市對(duì)社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范程序，導(dǎo)致各個(gè)省、市在經(jīng)辦同一業(yè)務(wù)中，程序千差萬(wàn)別，所需申報(bào)的資料，經(jīng)辦中產(chǎn)生的表單也各不一樣。這主要涉及業(yè)務(wù)名稱的統(tǒng)一、提交相關(guān)資料的統(tǒng)一、各種表單(紙質(zhì)或電子)形式和填寫的規(guī)范與統(tǒng)一。(2)實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)相互制約和監(jiān)督。社保經(jīng)辦的整個(gè)過程中都是和錢相關(guān)，都是和數(shù)字相關(guān)，所以社保業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中要以“零差錯(cuò)”為目的，在實(shí)施過程中既要提高工作效率，做好服務(wù)工作，又要以維護(hù)社?；鸢踩珵槟康?，加強(qiáng)內(nèi)部各業(yè)務(wù)的相互制約和監(jiān)督。這就需要各個(gè)業(yè)務(wù)流程之間在關(guān)鍵數(shù)據(jù)上的相互監(jiān)督和稽核，比如社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)的稽核、保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)的復(fù)核等。(3)實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)高效和便民。高效有利于節(jié)約社保中心的業(yè)務(wù)開支，高效也是便民的重要手段。不要人為的設(shè)置過多的程序，只要不影響監(jiān)督、制約的環(huán)節(jié)能減少的就減少。不要人為的要求參保人員提供過多的申報(bào)資料，在一定的風(fēng)險(xiǎn)控制范圍內(nèi)盡量的減少相應(yīng)的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和需要提交的申報(bào)資料，從而提高業(yè)務(wù)效率。

二、**市社?；鸸芾碇行脑跇I(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程中所遇到的主要問題及原因分析

社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，具有銀行服務(wù)和基金管理的特征，經(jīng)辦工作政策性、業(yè)務(wù)性強(qiáng)，每個(gè)險(xiǎn)種、每項(xiàng)業(yè)務(wù)都涉及許多工作環(huán)節(jié)。制定最合理、最優(yōu)化的工作流程，保證各個(gè)環(huán)節(jié)上下銜接、環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)服務(wù)最高效率和最優(yōu)效果，形成規(guī)范化、制度化、公開化的工作順序和工作標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)質(zhì)就是以各種表單為媒介，規(guī)范業(yè)務(wù)名稱、行為、流程，確保業(yè)務(wù)辦理工作更合理、更順暢、更快捷。在這個(gè)過程中主要出現(xiàn)了以下幾個(gè)方面的問題：

2.1科室設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)化存在一定的難度

對(duì)各科室業(yè)務(wù)功能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化就是要求設(shè)計(jì)合理的科室結(jié)構(gòu)，明確各科室職能定位與人員的合理配備。各科室業(yè)務(wù)功能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程規(guī)范化的前提。合理的部門設(shè)置與功能定位是與各個(gè)部門的業(yè)務(wù)規(guī)范化相輔相成的，兩者是既相互控制又相互促進(jìn)。**市各縣市社保部門的科室設(shè)置存在一定的不統(tǒng)一現(xiàn)象，這種不統(tǒng)一一方面是因?yàn)楦鱾€(gè)區(qū)縣在業(yè)務(wù)種類上有一點(diǎn)區(qū)別和側(cè)重，比如市直局農(nóng)保比較少，而區(qū)縣農(nóng)保可能比較多，另一方面多年來社保部門所存積的錯(cuò)綜復(fù)雜的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系給科室的撤換或合并帶來了一定的阻礙。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門的功能完善難

醫(yī)療保險(xiǎn)是人民的“生命線”，對(duì)“兩定點(diǎn)”醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的基本條件之一，但目前我國(guó)尚未形成一套成熟的監(jiān)督評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。如何減少或者杜絕冒名頂替、違規(guī)入院等現(xiàn)象，以及對(duì)入院治療的參保人員實(shí)行監(jiān)控是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的一個(gè)重要問題。**市社保中心醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管科只有三個(gè)人，這與龐大的需要監(jiān)管的業(yè)務(wù)量相比不協(xié)調(diào)，另一方面，醫(yī)保監(jiān)管缺乏有效科學(xué)的監(jiān)管方法和措施，制定完善的監(jiān)管方案，比如科學(xué)的使用抽樣監(jiān)管、等級(jí)監(jiān)管和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管等手段，成為完善醫(yī)保監(jiān)管部門功能的一個(gè)重要方面。

2.3稽核審計(jì)深入難

稽核是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況和社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行的核查(《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》2003年2月27日)。其目是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控，確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。**社保基金管理中心稽核審計(jì)科主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)的稽核審計(jì)；對(duì)與養(yǎng)老有關(guān)保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)進(jìn)行復(fù)核；受理與養(yǎng)老有關(guān)基金支付違規(guī)行為的投訴、舉報(bào)調(diào)查處理；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)進(jìn)行復(fù)核等。其承擔(dān)的業(yè)務(wù)也很多，職責(zé)很重要。但科室編制目前只有兩人，投入不足，而另一方面本崗位要求人員對(duì)社保中心的所有業(yè)務(wù)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)都要十分熟悉，只有本身對(duì)中心各類業(yè)務(wù)很熟悉，才能實(shí)施自己的稽核功能，這對(duì)于人員的素質(zhì)要求很高，而在實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)化過程中，在目前的社保人員安排現(xiàn)狀下，這種高素質(zhì)、高要求的人員比較難于培養(yǎng)，從而造成許多地區(qū)的稽核部門深入性不足，稽核、監(jiān)管有流于表面的現(xiàn)象。

2.4社會(huì)化管理平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施難

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老年化社會(huì)，企事業(yè)單位退休人員也逐年增多，對(duì)于退休人員的社會(huì)化工作管理要求也越來越高。街道社區(qū)社會(huì)保障工作平臺(tái)是開展退休人員社會(huì)化管理服務(wù)的重要載體，由于**位于蘇北落后地區(qū)，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)的建設(shè)還不規(guī)范，社會(huì)保障工作平臺(tái)建設(shè)還不完善，一方面社區(qū)與社保管理部門的許多關(guān)系還沒有理順，無法實(shí)現(xiàn)融洽的配合，更重要的是由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱和人員編制的問題，社區(qū)社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)平臺(tái)人員定位和實(shí)施比較困難。

2.5業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)細(xì)化程度把握難

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作政策性、業(yè)務(wù)性強(qiáng)，每個(gè)險(xiǎn)種、每項(xiàng)業(yè)務(wù)都涉及許多工作環(huán)節(jié)，各業(yè)務(wù)科室都要每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真設(shè)計(jì)，制定最合理、最優(yōu)化的工作流程，保證各個(gè)環(huán)節(jié)上下銜接、環(huán)環(huán)相扣，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因素上要相互的有效控制，在這個(gè)范圍內(nèi)，盡量的減少單個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上的流程數(shù)量，從而保證服務(wù)最優(yōu)效果和最高效率。雖然每個(gè)地區(qū)所辦理的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)十分相似，但在環(huán)節(jié)的多少上卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，比如2008年版《蘇州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)實(shí)用手冊(cè)》有873個(gè)環(huán)節(jié)，2009年版《**市社會(huì)保險(xiǎn)基本業(yè)務(wù)實(shí)用手冊(cè)》有311個(gè)環(huán)節(jié)，兩者相差比較大。業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)掌握多少比較合適?是越多越好還是應(yīng)該比較簡(jiǎn)潔更合適?在實(shí)際的操作過程中這個(gè)“度”是比較難于把握的。

三、進(jìn)一步完善業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化的政策建議

社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)目前正處于初始階段，在這個(gè)過程中各省份、地區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)交流和總結(jié)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行改正，以便進(jìn)一步完善。筆者認(rèn)為以后應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化：

3.1在科室設(shè)置上不力求完全一致，但主要的部門應(yīng)該一致比如財(cái)務(wù)部門、申報(bào)征繳、稽核部門、待遇審批和社會(huì)化管理等科室，其他科室可以根據(jù)本地業(yè)務(wù)的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

3.2掌握科學(xué)的方法對(duì)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管和稽核審計(jì)水平很重要，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管和稽核人員的培訓(xùn)，使其掌握科學(xué)的利用統(tǒng)計(jì)學(xué)、抽樣調(diào)查和現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)等方法，以提高監(jiān)管水平和稽核能力，增強(qiáng)社會(huì)基金的安全性。

3.3加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)工作人員的培訓(xùn)。在街道社區(qū)建立社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，并將相關(guān)工作向社區(qū)延伸，讓社區(qū)直接接受、管理企業(yè)退休人員，依據(jù)社區(qū)服務(wù)組織開展各種服務(wù)，從而極大的提高社會(huì)化管理效率。

3.4在環(huán)節(jié)細(xì)致程度的把握上，筆者認(rèn)為首先要界定清楚社會(huì)保險(xiǎn)主要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，現(xiàn)在社保部門所從事的社保業(yè)務(wù)主要涉及300個(gè)環(huán)節(jié)左右，不要追求過于的細(xì)化，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)太多，容易造成作業(yè)線過長(zhǎng)，反而使事情變得冗雜，浪費(fèi)了人力資源，降低了辦事效率。

伴隨著今年7月30日，全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)的成立，社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)、評(píng)價(jià)、管理等領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化工作也正在逐步的展開，作為核心內(nèi)容之一的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，在構(gòu)建過程中應(yīng)堅(jiān)持以業(yè)務(wù)為中心，合理設(shè)置各個(gè)科室，在合理有效的內(nèi)控基礎(chǔ)上，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高業(yè)務(wù)處理的規(guī)范化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王巍.努力提升經(jīng)辦能力為參保對(duì)象服好務(wù)吉林省社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動(dòng)[J].勞動(dòng)保障世界，2007，(9).

[3]王艷紅.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理存在的問題及對(duì)策[J].江西金融職工大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，(2).

[4]鄭繼良等.農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)問題的調(diào)查與研究[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2008，(4).

[5]朱小英.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理與銀行業(yè)務(wù)協(xié)作研究[J].江西金融職工大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，(1).

[6]劉艷欣.加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理之我見[J].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2008，(5).

第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

（一）支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，提供多樣化、多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。加快發(fā)展老年人身意外傷害保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開發(fā)滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產(chǎn)品，探索開發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)需求、多元化多層次中醫(yī)藥服務(wù)需求、藥品不良反應(yīng)等新型保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)健康管理服務(wù)。

支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供全過程健康管理服務(wù)。加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動(dòng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展。

擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，加快發(fā)展醫(yī)療意外保險(xiǎn)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

（四）建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

堅(jiān)持“政策引導(dǎo)、政府推動(dòng)、積極穩(wěn)妥”的原則，把醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)納入醫(yī)療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區(qū)）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。積極探索新形勢(shì)下醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理模式，建立醫(yī)調(diào)會(huì)與保險(xiǎn)理賠對(duì)接機(jī)制，盡快形成第三方調(diào)解與第三方賠償新格局。創(chuàng)新醫(yī)院管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制模式，切實(shí)加快醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)步伐，在2016年底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋。

（五）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，支持中醫(yī)、婦幼保健類別的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新、拓展醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)破解發(fā)展中的融資難題和發(fā)展瓶頸，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，通過直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作或設(shè)立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)等，增加健康服務(wù)資源供給。

二、推動(dòng)完善醫(yī)療保障服務(wù)體系

（一）規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。在規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，科學(xué)制定招標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，完善招投標(biāo)程序，嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)、積極引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，依法合規(guī)、公開公正地選擇受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。改進(jìn)完善城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，根據(jù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，合理調(diào)整大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展。不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”服務(wù)。建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控，保障資金安全，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）積極發(fā)展小額人身保險(xiǎn)和老年人身意外傷害保險(xiǎn)。

商業(yè)保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，可在醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，積極發(fā)展小額人身保險(xiǎn)和老年人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，通過對(duì)意外傷害所致的死亡、殘疾等進(jìn)行保障，與醫(yī)療保險(xiǎn)形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，滿足人們多層次、多樣化的社會(huì)保障需求，激發(fā)個(gè)人參保的積極性和社會(huì)活力，減輕財(cái)政壓力，完善社會(huì)保障體系。

（三）完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。

鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾等問題，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管控，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。

三、提升管理和服務(wù)水平

（一）提升專業(yè)能力。

引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)人員配備，著力提高醫(yī)療專業(yè)人員配備比例，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

（二）提高服務(wù)質(zhì)量。

引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，與基本醫(yī)保同步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。在省商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“一站式”賠付。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。

支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)的信息共享。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高對(duì)人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。

完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)管制度，建立健全多部門參與的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機(jī)關(guān)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善監(jiān)管制度體系，加大商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督檢查力度，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

各縣（市、區(qū)）和市級(jí)有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問題，積極促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展。

（二）完善落實(shí)支持政策。

按照國(guó)家統(tǒng)一部署，落實(shí)企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策、個(gè)人購(gòu)買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策。鼓勵(lì)社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，支持設(shè)立健康保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)。各地要統(tǒng)籌考慮健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，擴(kuò)大健康服務(wù)業(yè)用地供給，支持利用存量房產(chǎn)和原有土地保障具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地。

第7篇：醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文

××市人民政府辦公室《關(guān)于認(rèn)真做好社會(huì)保障基金檢查工作的緊急通知》（延政辦發(fā)[2006]85號(hào)）下發(fā)以后，我縣高度重視，立即召開專題會(huì)議進(jìn)行了安排部署，責(zé)成由縣人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局牽頭，組織財(cái)政局、地稅局、就業(yè)管理局、醫(yī)保辦、企業(yè)養(yǎng)老經(jīng)辦中心、機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老辦、農(nóng)村養(yǎng)老辦等有關(guān)部門，對(duì)全縣2005年機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金工作進(jìn)行了全面自查，現(xiàn)就自查情況總結(jié)報(bào)告如下：

2005年以來，我縣堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，牢固樹立以人為本的理念，進(jìn)一步健全完善社會(huì)保障體系，全面落實(shí)“兩個(gè)確?！闭?，加強(qiáng)“三條保障線”的銜接工作，不斷擴(kuò)大失業(yè)、養(yǎng)老、工傷、生育、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面

，完善管理制度，強(qiáng)化基金征繳與監(jiān)管，全力提高社會(huì)保障能力和水平，推動(dòng)了社會(huì)保障事業(yè)的全面、持續(xù)、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展。

一、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支情況

（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金

1、企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。2005年，全縣應(yīng)參保2284人，實(shí)際參保2284人，參保率達(dá)100%。征繳保險(xiǎn)基金765.11萬(wàn)元，收入戶利息收入48.95萬(wàn)元，支出戶利息收入0.02萬(wàn)元，共支出126.82萬(wàn)元。截止2006年6月30日，基金存儲(chǔ)309.05萬(wàn)元，其中支出戶存儲(chǔ)2.45萬(wàn)元，收入戶存儲(chǔ)306.6萬(wàn)元。

2、機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。2005年，全縣參保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事業(yè)單位在職職工131人，離退休人員24人。應(yīng)收保險(xiǎn)基金266.53萬(wàn)元，實(shí)際收繳276.06萬(wàn)元，利息收入7.31萬(wàn)元，異地轉(zhuǎn)移收入1.99萬(wàn)元。共支出40.11萬(wàn)元，其中支付離退休人員養(yǎng)老金39.97萬(wàn)元，異地轉(zhuǎn)移支出0.096萬(wàn)元，退保0.044萬(wàn)元。經(jīng)查，2005年底，全縣機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金結(jié)存1445.58萬(wàn)元，其中財(cái)政專戶1300.31萬(wàn)元，基金收入戶91.27萬(wàn)元，購(gòu)買國(guó)債54萬(wàn)元。截止2006年6月30日，基金結(jié)存1640.19萬(wàn)元，其中財(cái)政專戶1516.52萬(wàn)元，基金收入戶89.93萬(wàn)元，支出戶14.74萬(wàn)元，購(gòu)買國(guó)債19萬(wàn)元。

3、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。全縣參加農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)3346人

，共收繳保險(xiǎn)費(fèi)6.56萬(wàn)元，收繳工作已于2000年停止。截止2005年底，全縣農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余93.33萬(wàn)元，利息收入0.23萬(wàn)元，共有10人領(lǐng)保，領(lǐng)保金額為451.56元；有12人退保，退保金額4712.54元。經(jīng)查，現(xiàn)存儲(chǔ)基金93.08萬(wàn)元，其中財(cái)政專戶存款92.64萬(wàn)元，支出戶存款0.44萬(wàn)元。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金

2005年，全縣醫(yī)療保障應(yīng)參保人數(shù)為8593人，實(shí)際參保人數(shù)為7803人

，參保率達(dá)91%。共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金780.62萬(wàn)元，其中個(gè)人帳戶繳納191.89萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金繳納474.52萬(wàn)元，大病互助基金繳納114.21萬(wàn)元。支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金499.94萬(wàn)元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出232.76萬(wàn)元，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金支出213.12萬(wàn)元，大病互助基金支出54.06萬(wàn)元。2005年結(jié)余基金280.68萬(wàn)元，利息收入6.73萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余基金996.9萬(wàn)元。截止2006年6月30日，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金存儲(chǔ)1533.25萬(wàn)元，其中收入戶存款116.78萬(wàn)元，支出戶存款45.54萬(wàn)元，財(cái)政專戶存款1370.93萬(wàn)元。

（三）工傷保險(xiǎn)基金

我縣工傷保險(xiǎn)啟動(dòng)于2004年。全縣工傷保險(xiǎn)應(yīng)保人數(shù)1934人，實(shí)際參保人數(shù)1902人，參保率達(dá)98%。實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)1711.8萬(wàn)元。2005年，應(yīng)收繳工傷保險(xiǎn)基金10萬(wàn)元，實(shí)際收繳1.38萬(wàn)元，利息收入55元，累計(jì)結(jié)余1.46萬(wàn)元。截止2006年6月30日，共存儲(chǔ)工傷保險(xiǎn)基金2.9萬(wàn)元。

（四）生育保險(xiǎn)基金

我縣生育保險(xiǎn)啟動(dòng)于2004年。全縣生育保險(xiǎn)應(yīng)保人數(shù)5031人，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)4849.2萬(wàn)元。2005年，應(yīng)收繳生育保險(xiǎn)基金17萬(wàn)元，實(shí)際收繳20萬(wàn)元，利息收入426元，共支出11.09萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余18.8萬(wàn)元，其中當(dāng)年結(jié)余8.91萬(wàn)元。截止2006年6月30日，共存儲(chǔ)生育保險(xiǎn)基金13.9萬(wàn)元。

（五）失業(yè)保險(xiǎn)基金

2005年，全縣共有企事業(yè)參保單位265個(gè)，參保人數(shù)6001人，征繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)25.81萬(wàn)元，支出戶利息收入85.1元，全年未支出。2006年，全縣共有企事業(yè)參保單位265個(gè)，參保人數(shù)6001人，已征繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)24.69萬(wàn)元，支出戶利息收入139元。今年1—10月份，共發(fā)放失業(yè)保險(xiǎn)金19.4萬(wàn)元，醫(yī)療補(bǔ)助8950.5元，購(gòu)買支票20元。截止2006年6月30日，支出戶共存款3.6萬(wàn)元。

（六）地方稅務(wù)局社會(huì)保險(xiǎn)基金

2005年，全縣社會(huì)保險(xiǎn)基金征收任務(wù)738萬(wàn)元，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)688萬(wàn)元，失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)50萬(wàn)元，實(shí)際征收入庫(kù)社會(huì)保險(xiǎn)基金801萬(wàn)元，占計(jì)劃任務(wù)的108.5%。2006年，

全縣社會(huì)保險(xiǎn)基金征收任務(wù)970萬(wàn)元，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)897萬(wàn)元，失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)73萬(wàn)元。今年1—10月份，已完成征收任務(wù)539.44萬(wàn)元，占計(jì)劃任務(wù)的55.6%。

二、加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)，提高社會(huì)保障能力

（一）強(qiáng)化工作措施，穩(wěn)步擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面。按照“應(yīng)保盡保，全面保障”的原則，全面落實(shí)“兩個(gè)確?！闭?，切實(shí)加強(qiáng)“三條保障線”的銜接，進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，

在鞏固國(guó)有、集體企業(yè)參保成果的基礎(chǔ)上，大膽突破現(xiàn)有社會(huì)保障制度的“盲區(qū)”，積極探索建立覆蓋多種形式就業(yè)人員、復(fù)雜勞動(dòng)關(guān)系人員的社會(huì)保障制度和辦法，認(rèn)真研究弱勢(shì)群體、困難群眾的社會(huì)保險(xiǎn)問題，不斷將各類企業(yè)和人員納入保障范圍，全面提高了社會(huì)保障能力和水平。養(yǎng)老保險(xiǎn)重點(diǎn)向個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、自由職業(yè)者及其他企業(yè)臨時(shí)用工擴(kuò)展覆蓋；失業(yè)保險(xiǎn)向機(jī)關(guān)事業(yè)單位擴(kuò)面；醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)向靈活就業(yè)人員擴(kuò)展；工傷、生育保險(xiǎn)向高危特種行業(yè)以及進(jìn)城務(wù)工人員覆蓋。通過擴(kuò)面覆蓋，社會(huì)保險(xiǎn)體系基本實(shí)現(xiàn)了資金來源多元化、社會(huì)保險(xiǎn)制度化、管理服務(wù)規(guī)范化，有效地保障了職工在退休、失業(yè)、患病、工傷、生育時(shí)的基本權(quán)益，在維護(hù)改革發(fā)展穩(wěn)定大局中發(fā)揮了社會(huì)“安全網(wǎng)”和經(jīng)濟(jì)“減震器”的作用。同時(shí)，積極開展下崗職工基本生活保障向失業(yè)保險(xiǎn)并軌工作，為斷保職工接續(xù)了養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。

（二）加強(qiáng)基金征管，確保各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳與管理，是提高基金支付能力的有效舉措

。為此，我們根據(jù)省、市有關(guān)要求，不斷完善制度，切實(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳與管理，增強(qiáng)各項(xiàng)保險(xiǎn)基金的支撐能力，積極推進(jìn)參保人員社會(huì)化管理服務(wù)工作?？h財(cái)政不斷優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)資金的投入，足額預(yù)算黨政事業(yè)單位醫(yī)療、失業(yè)、生育保險(xiǎn)費(fèi)，確?；鹱泐~收繳。地稅部門和各基金管理單位充分發(fā)揮職能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，確保年度征繳任務(wù)的順利完成?？h人事和勞動(dòng)社會(huì)保障部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，加大繳費(fèi)基數(shù)稽核力度，依法實(shí)施征繳，做到了應(yīng)繳盡繳。同時(shí)，加大社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督力度，堅(jiān)持把企業(yè)申報(bào)與稽查、稽核有機(jī)結(jié)合起來，制止和杜絕了虛報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、少報(bào)現(xiàn)象。積極開展社會(huì)保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)監(jiān)督檢查，確保了社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

（三）完善管理制度，提高社會(huì)化服務(wù)水平。按照“六統(tǒng)一”的原則，全面推行各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)化發(fā)放制度，積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立就醫(yī)流程和工作流程制度，規(guī)范醫(yī)、患、保三方的行為，提高服務(wù)質(zhì)量。全面實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》，進(jìn)一步健全完善配套制度，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化運(yùn)行。積極推行養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)化發(fā)放制度，把企業(yè)離休職工養(yǎng)老保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)參照機(jī)關(guān)事業(yè)單位離休人員標(biāo)準(zhǔn)同步提高，基本實(shí)現(xiàn)了企業(yè)離退休人員管理服務(wù)社會(huì)化目標(biāo)。建立健全了工傷、生育基金規(guī)范運(yùn)行制度，實(shí)行?？顚Ｓ茫?guī)范化操作，有效提高了管理服務(wù)水平。

三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，努力推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展

一是切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立了由主管副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政、地稅、人事和勞動(dòng)社會(huì)保障等部門主要負(fù)責(zé)人為成員的社會(huì)保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局下設(shè)辦公室，由人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局局長(zhǎng)兼任辦公室主任，專門負(fù)責(zé)社會(huì)保障工作的日常管理、監(jiān)督檢查。全面推行目標(biāo)管理責(zé)任制，縣安監(jiān)局將企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)工作列入安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任管理，與安全生產(chǎn)責(zé)任同落實(shí)、同考核。

二是健全社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)。為了滿足社會(huì)保障工作的需要，縣上成立了就業(yè)管理局、公療辦、勞動(dòng)保障事務(wù)所、機(jī)關(guān)事業(yè)統(tǒng)籌辦，配備了專職領(lǐng)導(dǎo)和工作人員，加強(qiáng)社會(huì)保障隊(duì)伍建設(shè)。各相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，健全完善工作機(jī)制，積極為廣大勞動(dòng)者提供基本保障。

三是強(qiáng)化監(jiān)督檢查。建立了經(jīng)常檢查與突擊督查相結(jié)合的工作機(jī)制，縣人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局組織勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法人員，對(duì)不按規(guī)定為職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)的單位和企業(yè)，嚴(yán)肅查處，限期整改落實(shí)。審計(jì)部門將機(jī)關(guān)單位參加社會(huì)保險(xiǎn)和基金繳納列為單位財(cái)務(wù)審計(jì)和單位領(lǐng)導(dǎo)離任審計(jì)的重要內(nèi)容，對(duì)不參加社會(huì)保險(xiǎn)出現(xiàn)相關(guān)費(fèi)用的，嚴(yán)肅處理。

四、存在問題

（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳難度大，一些企業(yè)借口改制而拖欠保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)基金管理不夠規(guī)范，監(jiān)管制度建設(shè)滯后。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面較小，各項(xiàng)保險(xiǎn)體系尚未健全完善，社會(huì)化服務(wù)水平低。

附：1、《2005年社會(huì)保險(xiǎn)基金情況匯總表》；

2、《2006年6月30日社會(huì)保險(xiǎn)基金資產(chǎn)負(fù)債表》；

3、《2006年6月30日社會(huì)保險(xiǎn)基金存儲(chǔ)情況明細(xì)表》；

第8篇：醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點(diǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合實(shí)質(zhì)是一種政府高度補(bǔ)貼的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。新農(nóng)合制度從2003年開始試點(diǎn)，到2008年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數(shù)達(dá)到8.3億，全國(guó)農(nóng)民累計(jì)已有9.24億人次受益，累計(jì)補(bǔ)償資金達(dá)591億元。新農(nóng)合是一項(xiàng)具有中國(guó)特色的、針對(duì)農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，它具有以下新的特點(diǎn)：

（一）農(nóng)民自愿

在堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位，每人每年交納10元的保險(xiǎn)費(fèi)并存入個(gè)人賬戶，就能得到國(guó)家、省、市、縣財(cái)政共計(jì)40元的補(bǔ)貼，形成社會(huì)統(tǒng)籌基金，參保者大病治療所發(fā)生的費(fèi)用就可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。這種做法，一方面，擴(kuò)大了該項(xiàng)制度的覆蓋面，讓農(nóng)民成為真正的受益者；另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現(xiàn)象，同時(shí)也可以最大限度地?cái)U(kuò)大籌資范圍和基金的整體規(guī)模，提高合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%，2009年，全國(guó)新農(nóng)合籌資水平達(dá)到每人每年100元，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對(duì)東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助；地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。從2010年開始，全國(guó)新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年20元增加到30元。在管理方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級(jí)人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。在分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)方面，新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌或逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡，這就進(jìn)一步促進(jìn)了原則性與靈活性的高度結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)水平和基金的互助共濟(jì)與抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到大大提高。

（三）保障重點(diǎn)明確

在以往實(shí)行的合作醫(yī)療中，農(nóng)民積極性不高的一個(gè)原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。為此，國(guó)家制定了相對(duì)較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償提高了5個(gè)百分點(diǎn)。把保障重點(diǎn)放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經(jīng)濟(jì)損失，避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時(shí)，在保障大病的基礎(chǔ)上，適當(dāng)兼顧小病，擴(kuò)大覆蓋面，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開始，政府部門積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌，加大門診統(tǒng)籌力度，把保障的重點(diǎn)由大病起步逐漸向門診小病延伸，擴(kuò)大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)政府是籌資的主體，地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到60元，但在實(shí)際運(yùn)作中，政府對(duì)新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財(cái)政困難，負(fù)債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農(nóng)民負(fù)擔(dān)。有些省市規(guī)定，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，只能得到約20%的醫(yī)療費(fèi)減免，而參保者到縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)沒有任何補(bǔ)償?？梢?，新農(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過程中，籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔(dān)，由此造成一些政府部門工作缺乏主動(dòng)性。地方政府投入不足，集體經(jīng)濟(jì)投入部分也難以及時(shí)足額到位。為改變上述現(xiàn)象，首先，各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)新農(nóng)合的投入比例，在財(cái)力允許的情況下，建立新農(nóng)合專項(xiàng)資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補(bǔ)償40元計(jì)算，共需164億元，這約占2006年國(guó)民生產(chǎn)總值的0.08%、國(guó)家財(cái)政收入的0.4%，即使提高到每人60元，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，政府也有能力增加對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)貼。比如，石家莊市政府就單獨(dú)拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實(shí)行大病補(bǔ)助，收到了很好的社會(huì)反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，將符合條件的民營(yíng)醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中，充分利用社會(huì)閑置資金，解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀。其次，降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報(bào)銷，目前我國(guó)農(nóng)村實(shí)行由保險(xiǎn)公司派專管員負(fù)責(zé)對(duì)到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核和補(bǔ)償，而農(nóng)民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級(jí)單位設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機(jī)構(gòu)人員和辦公經(jīng)費(fèi)都列入財(cái)政預(yù)算，這增加了縣鄉(xiāng)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。為了減輕財(cái)政壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者，無形中浪費(fèi)了國(guó)家大量資財(cái)，也降低了對(duì)農(nóng)民的保障水平，因此，必須降低新農(nóng)合的運(yùn)行成本。比如，可以讓保險(xiǎn)公司參與進(jìn)來，由保險(xiǎn)公司設(shè)立結(jié)報(bào)補(bǔ)償服務(wù)中心，建立起有效的運(yùn)作機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，將基金委托給中國(guó)人壽二道江支公司全權(quán)管理，從而將“新農(nóng)合”運(yùn)行成本降低了90%。

（二）合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍

從2009年起，河北省新農(nóng)合年最高報(bào)免額度提高到3萬(wàn)元，但由于此制度中的大病補(bǔ)償不是病種補(bǔ)償，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比例為70%—80%、縣級(jí)為60%—70%、縣級(jí)以上為45%—60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制，部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī)，只能到報(bào)銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī)，再加上部分所用藥物及檢查項(xiàng)目不在報(bào)免范圍內(nèi)，直接導(dǎo)致報(bào)銷基數(shù)大大減小，最后拿到手的報(bào)銷費(fèi)用也不過總費(fèi)用的40%。以石家莊市為例，2007年1—6月，石家莊市住院補(bǔ)償比例為29%，但仍高于全省平均水平28%，這個(gè)比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財(cái)力雄厚的城市，住院補(bǔ)償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監(jiān)督體制建設(shè)

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是由人力資源及社會(huì)保障局主管，或新組建的一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財(cái)政、民政部門，而審計(jì)、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計(jì)生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中，在宏觀上沒有形成符合農(nóng)村社會(huì)發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門沒有形成定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行內(nèi)部及外部審計(jì)的監(jiān)督機(jī)制。一方面，各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，采取有效措施，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，遏制農(nóng)村醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。比如，陜西省進(jìn)行了新農(nóng)合單病種限額支付改革，減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為，一要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。二要各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督，采取定期和不定期的方式，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標(biāo)體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況和管理狀況進(jìn)行不定期評(píng)議的制度，并完善監(jiān)督機(jī)制。對(duì)評(píng)議不合格或排名最后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要取消其定點(diǎn)資格。四要對(duì)經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開大檢查和大處方的醫(yī)生進(jìn)行懲處，除了吊銷其處方權(quán)外，還應(yīng)該以通告的形式告知參合農(nóng)民，從社會(huì)輿論的角度來遏制這種不良風(fēng)氣的盛行。另一方面，建立健全監(jiān)管制度，健全社會(huì)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等機(jī)制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”，管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)?；鹨?guī)模越來越大，監(jiān)管任務(wù)也越來越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2008年1月—12月，四川省檢察機(jī)關(guān)立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務(wù)犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬(wàn)元，詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達(dá)到40件82人，這些犯罪案件嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)民利益。為此，要嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行好基金財(cái)務(wù)管理與政務(wù)公開制度，各省、市、縣財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)等有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度，建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度，形成有效的監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立體化監(jiān)督體制。當(dāng)前的監(jiān)督主要有審計(jì)監(jiān)督和財(cái)務(wù)基金管理制度，這些只是技術(shù)監(jiān)督，還要發(fā)揮社會(huì)力量來進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督，形成一個(gè)立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如，建立醫(yī)療報(bào)銷公示制度和患者回訪制度。同時(shí)，還要引入社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制，比如，有些地方定期公布縣級(jí)醫(yī)院所用藥品報(bào)銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報(bào)外，還可以采用不定期抽查、聘請(qǐng)農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。

（四）建立預(yù)警機(jī)制

監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門聯(lián)合制定對(duì)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行行政處罰的有關(guān)規(guī)定或制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。除了實(shí)行藥品集中采購(gòu)或跟蹤采購(gòu)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格外，還應(yīng)該建立醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)機(jī)制，嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用比例，把醫(yī)藥費(fèi)用控制成效列入新農(nóng)合考核評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容；要重點(diǎn)對(duì)藥價(jià)進(jìn)行監(jiān)管，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥價(jià)的統(tǒng)一。同時(shí)，對(duì)不按規(guī)定核實(shí)參加新農(nóng)合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄；使用自費(fèi)或貴重藥品及進(jìn)行特殊檢查或治療不告知；不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農(nóng)合基金；截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤治療；“搭車”開藥或更換診療項(xiàng)目和藥品等行為；依法依紀(jì)進(jìn)行處理或處罰。

第9篇：醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文

[關(guān)鍵詞]職工；生育保險(xiǎn)；對(duì)策

[中圖分類號(hào)]F274 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1005-6432（2013）13-0073-02

1 生育保險(xiǎn)政策實(shí)施中存在的問題

1.1 對(duì)生育保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位

一是職工對(duì)生育保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位。一方面處于非生育階段的職工認(rèn)為繳不繳納生育保險(xiǎn)與自己沒有關(guān)系，自己也不能從生育保險(xiǎn)中得到補(bǔ)償，只要繳納了養(yǎng)老、醫(yī)療等保險(xiǎn)就可以了。另一方面處于生育階段的職工對(duì)其自身享有的受法律保護(hù)的特殊權(quán)益缺乏了解，很多婦女認(rèn)為生育孩子是自己個(gè)人的事情，用人單位能夠給產(chǎn)假已經(jīng)很不錯(cuò)了，根本沒有考慮企業(yè)還應(yīng)該為其參保生育保險(xiǎn)，也不奢望在生育期間可以享受生育保險(xiǎn)待遇。二是參保單位對(duì)生育保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位。生育保險(xiǎn)在五大保險(xiǎn)中無論從資金規(guī)模上還是從受益對(duì)象上都屬于“小”險(xiǎn)種，未能引起足夠重視，認(rèn)為養(yǎng)老保險(xiǎn)保障了其員工退休后的基本生活；醫(yī)療保險(xiǎn)解決了職工患病的部分醫(yī)療費(fèi)用；工傷保險(xiǎn)為企業(yè)降低了風(fēng)險(xiǎn)。而生育保險(xiǎn)只對(duì)生育的職工有一定的補(bǔ)償，其他職工沒有享受到實(shí)惠。加上職工本身也認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)參加生育保險(xiǎn)要求不強(qiáng)烈，就形成了重養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷，輕生育的偏見觀念，只繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)，不繳納生育保險(xiǎn)，或只為部分職工繳納生育保險(xiǎn)的局面。

1.2 生育保險(xiǎn)的保障水平偏低

生育保險(xiǎn)待遇保障水平要與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，合理制定生育保險(xiǎn)待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高支付水平，切實(shí)保障生育婦女和家庭的醫(yī)療需求和基本生活待遇。目前，生育保險(xiǎn)科目相對(duì)單一，結(jié)構(gòu)不夠合理，生育保險(xiǎn)待遇水平仍有較大提升空間，無論是生育保險(xiǎn)知識(shí)普及，還是生育保險(xiǎn)待遇的優(yōu)化等方面，生育保險(xiǎn)工作仍然大有潛力。

1.3 生育保險(xiǎn)金結(jié)余現(xiàn)象嚴(yán)重

“以支定收，收支平衡”是生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行的基本原則，即需要支出多少待遇，就收入多少基金，基金收入由支出來決定，而從生育保險(xiǎn)工作的實(shí)際情況來看，由于目前生育率處于逐年降低趨勢(shì)，但生育保險(xiǎn)基金提取比例卻多年保持不變，伴隨工資總額的增長(zhǎng)，生育保險(xiǎn)基金提取數(shù)額不斷增加，而待遇支付水平偏低，導(dǎo)致生育保險(xiǎn)基金結(jié)余比較多，參保單位負(fù)擔(dān)過重。

1.4 生育醫(yī)療費(fèi)用給付控制難

生育醫(yī)療費(fèi)用給付控制是目前矛盾比較集中而又最難解決的問題，由于目前的醫(yī)療體制不甚完善，各類額外的醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，社會(huì)保險(xiǎn)部門事實(shí)上很難對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。目前，生育醫(yī)療費(fèi)用主要有以下幾種給付方式：

一是按照診療項(xiàng)目審核報(bào)銷的方式，由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)督、制約機(jī)制，社會(huì)保險(xiǎn)部門審核扣除的各種不合理費(fèi)用都轉(zhuǎn)嫁到了參保職工身上，一定程度上給參保職工造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響了職工對(duì)生育保險(xiǎn)制度改革的認(rèn)可程度。二是一次性定額支付方式。即以順產(chǎn)、難產(chǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，定額支付一定數(shù)額的生育醫(yī)療費(fèi)。這種給付方式易于操作，能夠控制生育醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，但是難以應(yīng)付特殊情況下（如高危妊娠、產(chǎn)時(shí)大出血以及有妊娠合并癥）對(duì)生育婦女的保障，不符合生育保險(xiǎn)的目的。三是生育醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)部門與定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。這種給付方式能夠有效地控制生育醫(yī)療費(fèi)的不合理支出，減輕參保職工的不合理負(fù)擔(dān)。但是如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核、管理、監(jiān)督措施不到位，他們?yōu)閰⒈Ｂ毠に峁┑脑\療服務(wù)質(zhì)量有可能打折扣，從而在一定程度上損害生育職工的合法權(quán)益，另外，確定科學(xué)合理的、“醫(yī)保”雙方都能接受的生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)難度較大。

2 改進(jìn)生育保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

2.1 進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的參保范圍

加大宣傳力度，多渠道、多形式地宣傳生育保險(xiǎn)方面的政策和法律法規(guī)，宣傳參加生育保險(xiǎn)對(duì)國(guó)家、企業(yè)及職工的重要意義，提高職工對(duì)生育保險(xiǎn)的認(rèn)知度，糾正重養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷，輕生育的偏見觀念，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)法人及企業(yè)勞資人員的宣教和培訓(xùn)力度，使其了解和掌握生育保險(xiǎn)的政策法規(guī)，消除其對(duì)生育保險(xiǎn)存在的偏見，避免逃避參保以及其他侵害職工合法權(quán)益情況的發(fā)生。將企業(yè)全體員工及從事自由職業(yè)的育齡婦女全部納入生育保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象，從事自由職業(yè)的育齡婦女，可以以個(gè)人名義向社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)；針對(duì)年輕人流動(dòng)性頻繁，就業(yè)不穩(wěn)定的實(shí)際，出臺(tái)生育保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，解決因流動(dòng)而發(fā)生的“斷?！爆F(xiàn)象。

2.2 逐步提高生育保險(xiǎn)保障水平

（1）逐步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。一是將覆蓋范圍擴(kuò)大到已繳納過生育保險(xiǎn)而又失業(yè)的婦女，只要她曾參加過生育保險(xiǎn)，就應(yīng)當(dāng)享受生育保險(xiǎn)待遇。二是重視男職工的生育保險(xiǎn)權(quán)利，逐步建立“男職工育兒假”，給予男職工一定的生育補(bǔ)貼和待遇。三是適當(dāng)調(diào)整享受生育保險(xiǎn)待遇的條件，考慮到非婚懷孕、生育現(xiàn)象的增多，本著“以人為本”的原則，適時(shí)將非婚懷孕、非婚生育的參保人員，納入享受生育保險(xiǎn)待遇范圍；縮短享受生育保險(xiǎn)待遇的參保時(shí)間，為防止用人單位投機(jī)性參保，可將享受生育保險(xiǎn)待遇的參保時(shí)間規(guī)定為6個(gè)月左右，參保時(shí)間不足的，按比例支付生育保險(xiǎn)待遇。

（2）合理確定待遇支付項(xiàng)目，提高支付標(biāo)準(zhǔn)。在生育保險(xiǎn)政策啟動(dòng)之初，生育保險(xiǎn)待遇支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金收繳情況，量力而行是正確的，但是，生育保險(xiǎn)基金有了足夠積累時(shí)，應(yīng)當(dāng)將生育保險(xiǎn)的功能擴(kuò)展，不應(yīng)該一成不變，應(yīng)當(dāng)將與生育有關(guān)的婚檢費(fèi)用、不孕不育治療費(fèi)用、保胎治療費(fèi)用、新生兒醫(yī)療費(fèi)用、哺乳期醫(yī)療保健、陪護(hù)費(fèi)用等納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍，生育保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)向產(chǎn)前、產(chǎn)后傾斜和延伸，尤其是產(chǎn)前檢查和生殖保健項(xiàng)目的增加，進(jìn)一步提高生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，用完善的生育保險(xiǎn)政策、高水平的生育保險(xiǎn)待遇來提高企業(yè)及職工參加生育保險(xiǎn)積極性。

（3）建立科學(xué)的生育保險(xiǎn)基金管理體系。針對(duì)生育保險(xiǎn)基金結(jié)余逐年遞增的實(shí)際，一是需要對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和定量分析，確定影響基金結(jié)余量的具體因素，嚴(yán)格按照“以支定收，收支平衡”的原則管理基金的收支，確定合理的繳費(fèi)比例和支付標(biāo)準(zhǔn)；二是企業(yè)繳納的生育保險(xiǎn)基金，在扣除生育保險(xiǎn)基金實(shí)際支付額、社會(huì)調(diào)劑金、風(fēng)險(xiǎn)備用金后，當(dāng)年有結(jié)余的，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)際結(jié)余額予以全額返還給企業(yè)，降低基金結(jié)余率，減輕參保企業(yè)負(fù)擔(dān)。

（4）規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法 。針對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)用給付控制難的實(shí)際，逐步制定合理方便的生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，以確保參保者既能充分享受生育保險(xiǎn)待遇，又能有效杜絕生育保險(xiǎn)基金的不合理開支。目前，國(guó)際上通常采用的生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法有：按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，每種結(jié)算辦法各有利弊。因此，積極探索適合本地區(qū)、本企業(yè)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，是解決生育醫(yī)療費(fèi)用給付控制難的關(guān)鍵。比如我們油田現(xiàn)行的生育醫(yī)療費(fèi)用“雙定”辦法（即女職工到定點(diǎn)醫(yī)院生育，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行定額結(jié)算），雖然達(dá)到了簡(jiǎn)化手續(xù)、方便生育職工就醫(yī)，控制生育醫(yī)療費(fèi)不合理支出的雙重效果，但是在科學(xué)合理的測(cè)算生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育診療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量考評(píng)體系及監(jiān)督監(jiān)管制度建設(shè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)等方面，還需要進(jìn)行完善和規(guī)范，產(chǎn)前檢查費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，還未納入“雙定”辦法范圍，因此，要加快制定、完善和規(guī)范符合實(shí)際的生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，保證生育醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)、準(zhǔn)確給付，保障生育保險(xiǎn)有序、健康、穩(wěn)定地發(fā)展。

一個(gè)地區(qū)或企業(yè)在一定時(shí)期對(duì)生育行為提供保障的范圍、對(duì)象、項(xiàng)目?jī)?nèi)容和保障水平，都將通過生育保險(xiǎn)制度具體體現(xiàn)出來，對(duì)于生育保險(xiǎn)制度出現(xiàn)的問題，我們無法回避和漠視，只能采取積極的態(tài)度和措施去應(yīng)對(duì)，盡快建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的生育保險(xiǎn)模式，規(guī)范生育保險(xiǎn)管理行為和職責(zé)，確立有效的管理制度，才能從根本上促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：