醫保藥店的內部管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保藥店的內部管理制度范文
一、專項治理工作任務
進一步完善我縣醫保基金監管工作機制，探索建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫保基金監管工作逐步實現制度化、常態化和規范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫保基金監管隊伍，不斷提升全縣醫保基金監管隊伍業務素質和能力。
二、專項治理工作領導小組
為有效開展全縣醫保基金監督檢查專項治理工作，確保工作任務的完成，縣醫療保障局決定成立全縣醫保基金監督檢查專項治理工作領導小組，負責醫保基金監督檢查專項治理工作的領導和決策。領導小組成員如下：
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，具體負責日常組織、協調、督導和落實等工作。辦公室設在縣醫療保障局基金監管科。
主任：
副主任：
成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫療保險經辦中心機構抽調業務骨干5人（包括征繳、結算、財務、稽核、信息人員各1人）、定點醫療機構抽調醫生3人。
三、專項治理范圍
2020年以定點醫療機構和醫保經辦機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。
四、專項治理主要方式
由縣醫療保障局牽頭，以縣醫療保險經辦中心為責任主體，對違法違規使用醫保基金行為進行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫保基金常態化管理制度；
二是以自查自糾與抽查復查相結合方式，促進醫保基金監管從治標逐步向治本轉變；
三是強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規范醫保服務行為及內部管理程序；
四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面檢查。
五、具體治理內容與項目
（一）醫保經辦機構
重點治理醫保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數據和串換項目問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。
（二）定點醫療機構
重點治理醫保信息上報不及時、掛床住院、誘導住院、虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重復收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫保卡、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人使用醫保卡購買保健品、醫療器械等非醫保支付范圍內的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規行為。
六、工作安排
本次專項治理工作共分為統一部署、自查自糾、抽查復查三
個階段進行。具體時間安排如下：
第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。
縣醫療保障局下發專項治理工作方案，對專項治理工作統一進行部署。各相關單位和部門，制定各自的實施方案，并結合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關宣傳啟動工作。
第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關單位和部門要結合各自實際，按照方案要求，“兩類機構”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數據起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結束后，“兩類機構”要填寫《醫保經辦機構自查情況統計表》和《定點醫療機構自查情況統計表》（見附件），向縣醫療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規發生的醫保資金。
第三階段：現場檢查與抽查復查階段，5月6日至9月30日
前完成。縣醫療保障局將通過抽調業務骨干、專家、購買第三方服務
和邀請相關部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫療機構醫保經辦機構開展現場檢查，同時要邀請當地新聞媒體參與，提高抽查透明度。同時要根據醫保服務協議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現場檢查范圍。檢查發現自查自糾不到位、仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，依法依規從嚴頂格處理，并公開曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各縣相關單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。
第2篇：醫保藥店的內部管理制度范文
狀態:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29
部門: 河北省人民政府
文號: 冀法審[2007]67號
第一條 為進一步 加強和規范城鎮醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，制定本辦法。
關聯法規：
第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。
第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統籌規劃、合理布局、擇優定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。
第四條 定點零售藥店應具備以下條件：
（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規經營行為；
（二）持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》，并專業從事藥品零售業務（不含藥品專柜），經營范圍為各類藥品、醫療器械（器具）〔（食）藥監械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號）、消毒用品（*衛消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；
（三）嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（四）實施《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證；
（五）開業滿1年（以領取《營業執照》的時間為準），實際營業面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區自訂），非自有房屋租期不少于3年；
（六）至少有1名以上具有執業或從業藥師(含執業或從業中藥師)執業資格、在職在崗的專業人員；藥品從業人員須經取得相應職業資格證書（醫藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；
（七）基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；
（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；
（九）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。
關聯法規：
第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）定點零售藥店申請書；
（二）《藥品經營企業許可證》和《企業營業執照》的副本及復印件；
（三）同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；
（四）藥品經營品種價格清單及上一年度業務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；
（五）《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證證書復印件；
（六）執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原件及復印件；
（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；
（八）營業員及專業技術人員名冊、職業資格證書；
（九）藥店內部各項管理規章制度；
（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。
第六條 審查基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣（市、區）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：
（一）愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料。
（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。
（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店證書》。
第七條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，并按要求進行藥品數據庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。
第八條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。
關聯法規：
第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。
續效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規定。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。
第十條 定點零售藥店的地址、經營范圍等經有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。
定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。
定點零售藥店不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。
第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規；嚴格執行醫療保險有關政策規定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫療保險藥品作規范化的明確提示。
第十二條 醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為確保醫保網絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫療保險經辦機構聯接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相聯；服務器IP地址經醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關信息。醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網絡聯接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。
第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據定點醫療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據參保人員醫療需要，指導其購買使用《基本醫療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。
第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發現外配處方的姓名與醫保卡不一致，無定點醫療機構執業醫師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的，應予退回并做好記錄。
向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。
第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫療保險用藥服務的管理，協同醫療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規定及時、準確地向醫療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。
第十六條 定點零售藥店必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫療消費的促銷活動。
第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監督檢查，必要時可會同藥監、物價等有關部門聯合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。
（一）《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；
（二）營業期間無藥師在崗的，營業人員未取得職業資格證書的；
（三）醫療保險藥品備藥率低于60％的；
（四）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；
（五）非法獲取處方，并偽造醫師開方配處方藥的；
（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；
（七）對醫保藥品的使用采用現金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫療消費的；
（八）利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫療器械等，套取醫療保險基金的；
（九）采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；
（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；
（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；
（十三）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；
（十四）少報、瞞報醫療保險繳費人數和基數的，未按規定繳納和代扣代繳醫療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；
（十六）其他違反醫療保險規定的行為的。
關聯法規：
第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。
（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執業（從業）藥師（中藥師）、管理負責人、營業員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統籌地區勞動保障行政部門、醫療
保險經辦機構備案；
（二）醫療保險經辦機構應及時將檢查中發現的定點單位違規違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；
（三）勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；
（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。
第3篇：醫保藥店的內部管理制度范文
一、加快推進基本醫療保障制度建設
（一）繼續擴大基本醫療保障覆蓋面
1、確保全縣城鎮基本醫療保險參保率達到90%以上。[責任單位：醫保局、財政局、各鄉鎮人民政府]
2、參照國有困難企業醫療保險政策，財政補助解決全縣國有困難農林水企事業單位職工、困難農墾企業職工和城鎮困難大集體企業職工參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）。[責任單位：醫保局、財政局、農業和糧食局、林業局、水利局、各鄉鎮人民政府]
3、增加國有和國有控股關閉破產改制及困難企業職工醫療保險財政補助，保障國有和國有控股關閉破產改制及困難企業職工享受職工醫療保險待遇。[責任單位：醫保局、財政局、國資局、各鄉鎮人民政府]
4、大力推進工業園區企業、城鎮非公有制經濟組織從業人員參加城鎮職工醫保、確保90%以上的城鎮中小學生參加城鎮居民醫保。[責任單位：醫保局、教育局、各鄉鎮人民政府]
5、城鄉醫療救助對象擴展到低保邊緣家庭，將新增城市低保對象全部納入城市醫療救助范圍。資助城鄉低保、農村五保供養對象參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）。[責任單位：民政局、財政局、衛生局、各鄉鎮人民政府]
6、確保全縣新農合參合率穩定在92%以上。[責任單位：農醫中心、財政局、各鄉鎮人民政府]
（二）進一步提高基本醫療保障水平
7、城鎮居民醫保籌資水平成年人每人每年提高到220元、未成年人每人每年提高到150元，其中成年人財政補助120元、個人繳費100元，未成年人財政補助120元、個人繳費30元。基金使用率達到85%。探索推進城鎮居民醫保門診統籌試點。[責任單位：醫保局、財政局、各鄉鎮人民政府]
8、適當提高城鎮職工醫保住院報銷比例。[責任單位：醫保局]
9、城鎮居民醫保住院報銷最高支付限額提高到成年人3萬元，未成年人6萬元，結合大病補充醫療保險，逐步使最高支付限額達到城鎮居民可支配收入的6倍左右。城鎮職工醫保最高支付限額提高到上年度當地職工年平均工資的6倍以上。積極推行城鎮居民醫保縣級統籌，開展城鎮職工醫保市場統籌政策調研。[責任單位：醫保局、財政局、各鄉鎮人民政府]
10、新農合籌資標準每人每年提高到150元（其中財政補助120元、個人繳費30元）。最高支付限額提高到5萬元。政策范圍內住院費用報銷比例達到60%以上。50%的新農合統籌地區推行門診統籌工作，統籌基金使用率達到85%以上。[責任單位：農醫中心、財政局、各鄉鎮人民政府]
11、新農合參合農民在所有定點醫療機構自主選擇就醫。一次報帳率達到90%以上。[責任單位：農醫中心、各鄉鎮人民政府]
12、將貧困家庭14周歲以下（含14周歲）兒童的大病醫療救助比例提高10%，年救助封頂線提高到3萬元。落實好先天性心臟病患兒的手術費用補助工作。[責任單位：民政局、財政局、衛生局、各鄉鎮人民政府]
13、加強醫療保障信息系統建設，探索推廣參保人員就醫“一卡通”。探索推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等支付方式。[責任單位：醫保局、衛生局、各鄉鎮人民政府]
14、積極做好農民工等流動就業人員基本醫療保險關系跨制度、跨地區轉移接續工作，開展以異地安置退休人員為重點的就地就醫、就地實時結算服務。[責任單位：農醫中心、財政局、各鄉鎮人民政府]
（三）加強基本醫療保險工作監管
15、落實基本醫療保險政策督查評估制度，12月底前對基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店組織開展一次專項督導檢查。[責任單位：監察局、醫保局、衛生局、財政局、食藥監局、各鄉鎮人民政府]
二、推進國家基本藥物制度實施
（四）扎實推進國家基本藥物制度建設
16、在6月底前，鞏固完善2所鄉鎮中心衛生院建立實施的國家基本藥物制度。[責任單位：衛生局、財政局、發改委、醫保局、食藥監局、有關鄉鎮人民政府]
17、在11月底前，全縣所有的鄉鎮一般衛生院啟動建立國家基本藥物制度。在12月底前，國家基本藥物制度在全縣基層醫療衛生機構規范建立實施。[責任單位：衛生局、財政局、發改委、醫保局、食藥監局、各鄉鎮人民政府]
18、6月底前，將基本藥物目錄藥品全部列入醫保“三張網”報銷藥品目錄，落實基本藥物報銷比例高于非基本藥物報銷比例10%的政策。[責任單位：醫保局、農醫中心、各鄉鎮人民政府]
19、政府舉辦的基層醫療衛生機構所用基本藥物全部實行網上采購中標藥品，統一企業配送。12月底前，完成縣及縣以上公立醫療機構2011年度所需藥品（包含基本藥物）的網上集中招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配選。[責任單位：衛生局、食藥監局、有關鄉鎮人民政府]
20、推進藥品分級管理，在2009年藥品分級管理的基礎上，確定151家符合條件的零售藥店列入藥品分級管理。所有零售藥店均應按規定配備和銷售基本藥物。[責任單位：食藥監局、各鄉鎮人民政府]
21、深入開展農村藥品監督網絡和供應網絡建設，進一步強化農村藥品不良反應監測制度和應急處置機制，確保對農村、偏遠地區基本藥物供應及時、質量安全。進一步加強對城鄉基本藥物的日常監管，建立健全基本藥物生產企業質量監督檔案；對基本藥物生產企業、配送企業和使用試點單位的監督檢查覆蓋率達100%。[責任單位：食藥監局、各鄉鎮人民政府]
三、健全基層醫療衛生服務體系
（五）繼續加強基層醫療衛生機構建設
22、完成3所縣級醫院、11所鄉鎮衛生院和1所公立社區衛生服務中心及2所公立社區衛生服務站建設。[責任單位：發改委、衛生局、財政局、有關鄉鎮人民政府]
23、每個行政村辦好一個村衛生室，沒有鄉村醫生的行政村由鄉鎮衛生院負責建立并派駐衛生技術人員，對一村多室的可實行人員調劑，對人口不足200人、相鄰在1.5公里之內的村，可實行醫療掛靠。鄉鎮衛生院要轉變服務方式，組織醫務人員開展巡回醫療、駐村服務，積極開展農村社區衛生服務，確保農村醫療衛生服務全覆蓋。縣級財政對到空白執業的鄉村醫生或派駐衛生技術人員的衛生院按每村每年不低于5000元標準補助。[責任單位：衛生局、財政局、有關鄉鎮人民政府]
（六）加強基層醫療衛生機構隊伍建設
24、實施《省鄉鎮衛生院編制標準（試行）》、《省城市社區衛生服務機構設置和編制標準》，6月底前完成鄉鎮衛生院和政府舉辦社區衛生服務機構人員編制核定工作。[責任單位：編委辦、衛生局、各鄉鎮人民政府]
25、實施基層醫療衛生機構人才隊伍建設規劃，為基層醫療衛生機構培訓全科醫生（含中醫類別全科醫生）。[責任單位：衛生局]
26、繼續開展鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構等衛生技術人員崗位培訓，全縣完成120名社區衛生服務機構衛技人員、162員鄉鎮衛生院衛技人員、320名鄉村醫生的培訓。[責任單位：衛生局]
27、落實《省關于定向培養鄉鎮衛生院醫學生工作實施辦法》，做好鄉鎮衛生院免費定向招錄工作。[責任單位：衛生局、教育局、人社局、編委辦、各鄉鎮人民政府]
28、啟動住院醫師規范化培訓工作，完成規范化培訓住院醫師1名。[責任單位：衛生局]
29、實施執業醫師招聘項目，為鄉鎮衛生院招聘執業醫師。[責任單位：衛生局、人社局、編委辦]
30、落實好基層衛生高級專業技術職稱評審傾斜政策。[責任單位：人社局、衛生局]
31、繼續落實縣級醫療保健機構和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱和執業醫師前到農村服務一年以上的政策。[責任單位：衛生局、財政局、人社局]
32、推進“萬名醫師支援農村衛生工程”。年，縣人民醫院、縣婦保院對口支援2所鄉鎮衛生院工作。[責任單位：衛生局]
（七）轉變基層醫療衛生機構運行機制
33、與實施國家基本藥物制度工作同步，在基層醫療衛生單位推動人事制度和收入分配制度改革等綜合改革，實施績效工資和績效考核。[責任單位：人社局、衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]
34、推動基層醫療衛生機構主動服務、上門服務，開展巡回醫療，為城鄉居民提代基本藥物、基本醫療和公共衛生服務，鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構門診量占醫療機構門診總量的比例明顯提高。發揮政府、集體、個人等多方力量加強村衛生室建設，政府重點加強對村衛生室和鄉村醫生的技術支持，積極穩妥推進鄉村衛生服務管理一體化。[責任單位：衛生局、各鄉鎮人民政府]
（八）完善基層醫療機構經費保障機制
35、落實《省關于建立基層醫療衛生機構多渠道補償機構的暫行規定》，12月底前初步建立基層醫療衛生機構多渠道補償機制。[責任單位：衛生局、財政局、編委辦、人社局、發改委、各鄉鎮人民政府]
36、繼續對城市社區衛生服務機構提供的公共衛生服務，采取政府購買服務等方式給予補償。[責任單位、衛生局、財政局、人社局、各鄉鎮人民政府]
37、提高村級醫生公共衛生服務補助標準，在省級財政補助的基礎上縣級財政每人每年補助不低于300元。[責任單位：財政局、衛生局]
四、促進基本公共衛生服務逐步均等化
（九）推進基層公共衛生服務項目實施
38、免費為城區60歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產婦等6類人群提供公共衛生服務，建立規范化健康檔案，城市居民建檔率達40%以上。[責任單位：衛生局、財政局、有關鄉鎮人民政府]
39、免費為全縣11個鄉鎮19529名65歲以上老年人進行健康體檢，為全縣8936名3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為3251名孕產婦開展孕前孕后保健，農村居民健康檔案建檔率達到20%以上。探索建立電子健康檔案。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]
40、適齡兒童國家免疫規劃疫苗接種率達到90%以上。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]
41、扎實開展傳染病防治，實施艾滋病母嬰阻斷項目試點；開展結核病防治，在全縣繼續實施免費診斷、免費治療、免費管理政策，涂陽肺結核病人發展率在80%以上，病人治愈率在95%以上。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]
42、加強慢性病防治，進行規范化病例管理。[責任單位：衛生局、財政局]
43、加強健康教育，在縣電視臺開設公益性健康欄目，向社會普及健康知識，提高群眾健康素養。[責任單位：宣傳部、衛生局、財政局]
44、積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，免費為全縣11鄉鎮推廣中醫藥適宜技術。[責任單位：衛生局]
45、制定基本公共衛生服務項目考核辦法，提高服務的效率和效益。[責任單位：衛生局]
（十）繼續抓好重大公共衛生服務項目
46、繼續實施“光明·微笑”工程，建立“光明·微笑”工程長效機制，為全縣所有具備手術適應癥的白內障和唇腭裂患者免費手術治療。[責任單位、衛生局、財政局、醫保局、民政局、殘聯、各鄉鎮人民政府]
47、6月底前完成全縣8—15歲兒童第三劑次乙肝疫苗免費補種。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]
48、對全縣3868名農村育齡婦女在孕前三個月和孕早期三個月免費補服葉酸。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]
49、落實農村孕產婦住院分娩補助政策，對全縣2967名農村婦女住院分娩給予專項補助。[責任單位：衛生局、財政局、各鄉鎮人民政府]
50、開展農村飲用水水質衛生監測，在全縣農村建設4000座無害化衛生廁所。[責任單位：愛衛辦、財政局、各鄉鎮人民政府]
51、對重大公共衛生服務項目實施情況進行考核評估。[責任單位：衛生局]
52、啟動實施精神衛生防治體系建設與發展規劃，支持精神衛生專業機構建設。[責任單位：發改委、財政局、各鄉鎮人民政府]
五、推進公立醫院改革試點
（十一）調整公立醫院布局和結構，完善管理體制、運行機制和補償機制
53、完成全縣區域衛生規劃編制，優化公立醫院結構布局，合理配置醫療衛生資源。繼續開展公立醫院評審工作，積極創建“群眾滿意醫院”，規范公立醫院內部管理，提高服務質量和水平。建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制，逐步建立社區首診、雙向轉診等分級診療制度。[責任單位：衛生局]
54、探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫院法人治理結構。深化人事制度改革，推行聘用制和崗位管理制度。抓好開展臨床路徑等試點工作，探索開展醫師多點執業、建立電子病歷試點工作。[責任單位：衛生局、財政局、編委辦、人社局]
55、落實鼓勵和規范民營資本舉辦非營利性、營利性醫院的政策措施。[責任單位：衛生局、發改委、人社局、食藥監局]
56、建立社會監督機制，加強信息公開，探索多方參與的公立醫院質量監管和評價制度。[責任單位：衛生局、人社局]
57、落實公立中醫醫院政府投入傾斜政策，促進中醫藥事業發展。[責任單位：衛生局、財政局]
（十二）探索完善公立醫院補償機制
58、探索完善醫院財務會計制度，加強成本核算和控制。[責任單位：財政局、衛生局]
第4篇：醫保藥店的內部管理制度范文
關鍵詞：醫療保險；制度改革；問題。
Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.
中圖分類號：F840.4文獻標識碼：A
一、城鎮醫療保險改革存在的不足
1.改革過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障制度，在相當長時間內都沒有形成明確的發展思路，目標設定也不夠清晰，對于改革過程中出現的問題大多是被動地修修補補、維持局面。先行改革的“兩江試點（鎮江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經濟社會發展水平不同，在實際運行過程中，主要是各自為戰，缺乏整體性。
2.對醫療衛生事業特殊性的認識不足。簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府部門忽視了自己的責任，想通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然會增加社會和患者負擔。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，忽視了必要的監督和規制，也是一個明顯的缺失。
3.醫療費用自費比例過高。盡管我國醫療保險制度在不斷完善，但是，目前看病的費用大部分要自己支付，看個感冒少則幾百元，動個手術要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
二、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1. 建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，由于我國社會經濟發展不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
2.多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
3.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
4.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
5.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
6.通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
三、如何進一步完善醫療保險制度
1、醫療保險改革是個世界性難題，承認困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經濟發展的新方法。
2、繼續深化醫療機構改革進程。在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對醫院提供服務不好或醫療、收費行為不規范，可由醫保部門取消其指定醫院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫院看病治療。這樣可促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。
3、實行醫藥分開核算，分別管理的制度。要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場， 就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則。現在，任何一個顧客進入商場都無法忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。
4、解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。
第5篇：醫保藥店的內部管理制度范文
上半年，我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領導下，在局領導及上級業務部門的具體指導下，以貫徹落實省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標（一個確保、兩個重點、五個建立即確保離退休人員養老金按時足額發放；抓住社會保險基金管理和擴面工作這兩個重點；建立社會保險業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查和內部管理等五大體系）為主要內容，以保障職工基本生活，維護社會穩定為目的，建立獨立于企事業單位之外的社會保障體系，為促進全縣經濟發展和社會穩定創造良好的外部環境，并取得了較好的成績。
一、各項任務指標完成情況
（一）社保擴面情況：
1、養老保險：1-5月份，全縣企業新增參保人員650人，其中首次參保523人；減少196人，其中退休88人；外地轉入6人。凈增454人，完成市下達任務的90.8%，到5月底，全縣企業共參保人數12875人，其中在職10343人，離退休2532人。全縣機關事業單位新增67人，其中首次參保12人；減少64人，其中退休33人。到5月底，共參保人員8541人，其中在職6917人，離退休1624人。
2、醫療保險：1-5月份，全縣新參保人數281人，完成市下達任務的40%，到5月底全縣共參加醫療保險人員14448人，其中在職參保11112人，退休人員參保3336人。
3、工傷保險：至5月底全縣工傷參保人數9572人。
（二）基金收支情況（1－5月份）：
1、基本養老保險收支情況
（1）城鎮企業職工基本養老保險
共收取城鎮企業職工基本養老保險費1621萬元（其中基本養老保險費收入1616萬元），完成年度任務2770萬元的58.5%；支出基金1211萬元（其中基本養老金支出1122萬元），當年結余410萬元，累計結余2200萬元。基金支付能力達到10.43個月。
（2）機關事業單位工作人員基本養老保險
共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費1219萬元（其中基本養老保險費收入1214萬元），完成年度任務3016萬元的40.4%；支出基金1261萬元（其中基本養老金支出1218萬元），當年結余-42萬元，累計結余1029萬元。
2、農村社會養老保險
共發生利息收入0萬元，支出12萬元（其中基本養老金0萬元，退保金12萬元），當年結余-12萬元，累計結余28萬元。
3、后備基金（地方養老保險金）
發生利息收入0萬元，支出7萬元,當年結余-7萬元，累計結余1206萬元。
4、基本醫療保險
共收取基本醫療保險基金551萬元（其中統籌保險費收入356萬元），支出基金529萬元（其中統籌基金支出239萬元），當年結余22萬元(其中統籌基金結余117萬元，個人帳戶結余－95萬元（主要支付05年度的醫療費用）)，累計結余2300萬元。其中統籌基金2113萬元)，個人帳戶結余187萬元。
5、工傷保險
共收取工傷保險費20萬元，支出基金1萬元，當年結余19萬元，累計結余161萬元。
6、特殊人員醫療保險
該險種包括離休人員醫療保障基金、副縣以上退休人員醫療保障基金、特殊照顧人員醫療保障基金、傷殘人員醫療保障基金等。
1－5月份共收取特殊人員醫療保障基金100萬元，支出基金56萬元，當年結余44萬元，累計結余71萬元。
7、大病救助醫療保險
共收取大病救助醫療保險19萬元，支出基金29萬元，當年結余-10萬元，累計結余220萬元。
8、公務員醫療補助
共收取公務員醫療補助86萬元，支出基金90萬元，當年結余-4萬元，累計結余68萬元。
9、新型農村合作醫療
共收取新型農村合作醫療保險費282萬元，支出97萬元，當年結余185萬元，累計結余477萬元。
到目前為止，總累計結余資金7760萬元。
二、主要采取工作措施：
（一）、加大確保力度，鞏固了離退休人員養老金社會化發放成果
全面推進養老保險費全收全支，是推進養老金社會化發放進程，是社會保障體系的重要環節。2006年在全面實現養老金社會化發放的基礎上，把著力點放在規范發放上來。做到四個規范，即：規范數據庫資料，規范業務流程，規范稽核辦法，規范發放職責。進一步夯實了社會化發放基礎，上半年，全縣繼續鞏固社保機構直接發放、銀行和郵寄等多種社會化發放方式，極大地方便了離退休人員就近領取養老金。上半年還及時落實增資政策，按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神，周密安排，精心準備，認真細致做好這次增資工作。在時間緊、任務重的情況下，專職人員加班加點，多方籌措資金，及時為離退休人員辦理正常增資，僅一個星期時間，己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元，增資額達28萬多元，做到了不漏一人、不錯一分，確保了離退休人員養老金的提標、增資工作按時發放到位，保證了國家政策落實到每個離退休職工身上。
（二）、維護職工權益，狠抓擴面續保不放松
社保經辦機構積極主動參與、支持和配合企業改革順利進行。對那些己參保的企業，主動介入做工作，確認參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費年限。首先做好離退休人員測算剝離工作，全部實行社會化發放，從根本上解決離退休人員的老有所養問題。同時，做好內退、下崗、買斷職工的續保工作，解決好因企業改制而導致參保職工中斷養老保險繳費、養老保險關系接續不上的問題。上半年還完成了企業社會保險費的登記、申報工作，完善了社會保險數據庫。通過全體干部的全面宣傳和動員，到5月底，全縣續保人數40人。
（三）、開展專項稽核，防止虛報冒領
一是做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業下發了通知，對企業自查提出了具體要求；二是嚴格實行“三對照”，即將企業職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進行核對，查企業所有職工是否參加養老保險，有無漏保或隱瞞職工人數的現象；查看企業職工工資發放表和工資年報表，將企業工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為；將企業離退休人數與社保機構離退休人員花名冊進行核對，查有無虛報冒領養老金的行為。三是加強對定點醫療機構的管理工作，協同醫療科到各定點機構檢查53次。查處5起違規醫療案件，追回醫保基金2萬元，審核扣除各定點醫療機構違規127627.50元。四是完成社會保險登記證的發、換證工作和供養人員健康申報稽核工作，共稽核供養人員260人，已做認證172人，死亡5人，從2006.4起暫停發放供養人員95人(7人在2006年之前已暫停)，月暫停發放金額20675元。配合養老保險科做好退休人員因死亡未報多領養老金16人次，共計23165元。
（四）、醫療保險順利開展。一是重抓醫療費用審核。認真審核參保人員的醫藥費用報銷，組織人員到相關醫療單位去進行查實醫藥費用，避免了不合理的報銷，保證了醫療保險基金的公平、合理使用，維護廣大參保職工的醫療保障權益，確保參保患者住院費用能夠及時報銷。1－5月份，共結算報銷住院費用400人次。二是加強對三家醫院、三家中心衛生院和六家定點藥店進行的用藥審核和拔付業務審核，審核人次63734。三是全面啟動新型農村合作醫療結報工作。到5月底，全縣共參加新型農村合作醫療197390人，共結算報銷住院費用605人次，送報494.425萬元，實報25萬元，核減金額397萬元。
（五）、加強基礎管理，規范業務工作
按照省下發的《湖北省社會保險基礎管理系統建設規劃》，全縣下大氣力建立健全社會保險的業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查、社會化服務、內部管理等六大體系。一是進一步完善基金財務管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強與財政、審計部門的聯系，達到基金收支存運轉通暢的目標。二是加強了各種臺帳的管理，做好基金財務對帳日清月結。三是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實現了企業主動到勞動保險經辦機構登記、申報、核定社會保險費，由企業主動到地稅部門繳費的良性運轉。四是嚴格執行財經紀律規章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進一步理順社保機構與財政、監察、審計、銀行、稅務部門的業務關系，搞好協調配合，確保六個環節的銜接和資金的暢通運轉。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持，合理合法地解決了本機構的經費，保證了各項工作的正常進行。在基礎管理方面，進一步規范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理，上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達到100%。
（六）、開展文明創建，提高整體素質
抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象，干部職工的理論水平，政治業務素質明顯提高，機關組織建設、思想建設、作風建設、廉政建設和制度建設得到全面加強。
半年來，通過全體人員的共同努力，社會保險各項工作基本實現了時間過半，任務過半，為完成全年工作任務打下了良好的基礎。但是，也存在一些問題。如：擴面工作進展不快；全縣社區管理工作有待進一步開展；網絡建設尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實可行的措施和辦法，盡快加以解決。下半年，各要根據年度工作目標內容加大工作落實力度，為完成全年工作任務繼續努力，按照一二三的工作思路，著重應抓好以下幾個方面的工作：
一個重點即抓住擴面工作的重點。按照《條例》要求繼續做好養擴面工作。重點抓好改制企業、非公有制經濟組織員工的養老保險登記、申報工作。做好失業人員斷保職工的續保工作，以擴面促征繳；充分發揮《泰順縣個體勞動者基本醫療保險辦法》出臺的優勢，不斷加大基本醫療保險的擴面工作，大力開拓新的穩定的社會保障資金來源渠道，增強社會保障的支撐能力。
