醫?；鸸芾磙k法精選(九篇)

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第1篇：醫保基金管理辦法范文

國務院日前印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。

《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了“六統一”的要求：一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四要統一醫保目錄。由各省（區、市）在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。六要統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現有信息系統，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。系統推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。

《意見》強調，整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，各?。▍^、市）要于2016年6月底前對制度整合作出規劃和部署，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

第2篇：醫?；鸸芾磙k法范文

關鍵詞：醫療保險基金；監管；管理效率

實現醫?；鸢踩咝У倪\營和保值增值，必須建立一個完善的監管體系，消除監管過程中存在的各種隱患。針對醫?；鸨O管方面存在的各種問題，可以從以下幾個方面進行改進完善：

一、完善立法，使整個監管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀現象，規范醫療行為，才能從源頭上使監管有法可依，違法必究。這是加強監管力度和提高監管效率的根本保證。首先是要加快醫療保障立法進程，明確規范醫保患三方的責任和行為，尤其是對醫療服務行為的規范，這樣一來可以有效減少違法亂紀現象的出現；其次是與《社會保險法》的相關法律法規的出臺結合，加快基金監管條例制定的步伐，為有效監管基金提供強有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險待遇享受，對在發放領取保險金過程中出現的各種欺詐、騙取醫保金的行為進行明確定性，加大懲處力度，嚴懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項目中增加“醫療保險欺詐違規”的懲罰依據，出臺省級層面的、具有可操作性的反醫保欺詐規定和辦法，在全省范圍內探索建立以總額預算結算管理辦法為宏觀調控手段，按單病種付費制、按服務單元付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫療保險支付方式。

二、明確監管主體的職責，加強各主體之間的協調聯系

過多的監管主體導致監管交叉重疊，職責混亂的監管造成缺位空白，一直都是困_醫療保險基金監管機構的一個難題。明確監管主體的職責，實施有效監管，可以從以下幾個方面著手：一是對監管主體的工作權限劃分要明確合理，由醫療經辦機構負責醫保業務的事前和事中監督；審計部門負責事后審查；而財政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監管。二是要加強各監管主體部門之間的溝通合作，協調監管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報告等形式，構建完善溝通協調機制。作為一項有著很強綜合性的工作，醫?；鸬谋O管需要綜合掌握運用醫療、財務、審計等各方面的知識，經辦機構人員不僅僅要有工作責任感，更要具備豐富的從業知識與經驗，熟練的操作技能。

三、提高基金的統籌層次，設立專門的管理機構

決定醫保基金監管機構監管能力的關鍵在于對醫保基金監管機構的科學準確合理界定，精準定位。具有專業性和規范性的監管機構，是醫保制度得以健康持續平穩發展的基本條件。我國的醫療保險體制建設起步較晚，制度不健全，因而相應的管理部門也并不完善。隨著時代的發展，醫?；鸬囊幠２粩鄶U張，發展趨勢不斷上升，未來醫?；鸬膶I化拓展也會層層遞進，為了醫?；鹩懈玫陌l展空間，應該提升它在社會保險中的地位。行政級別的上升，專門管理機構的設立，不僅顯示了政府對醫保事業的重視，可以分配更多的資源，還有效促進了醫保管理機構自身的協調發展，提高工作效率。一直以來，醫療保險都受到世界普遍關注。由于其動態指標的復雜性，需要動態監控與靜態分析的有效結合，完善預警機制，實行量化管理，有效地維護基金安全運行。通過建立數學模型來實時時監控基金的運行情況，并根據數據的變化及時實施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉變為“事前事中監督”，確保基金的安全運行，使得醫療保險基金的監管提升到一個新高度。

四、建立嚴格的信息披露制度，構建醫療保險信息網絡

通過信息技術的合理運用，達到管理優化的目的，強化管理手段的同時又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實現醫療保險網絡安全規范性和連續穩定性的質量要求。首先是要對醫療保險管理機構與兩個定點之間的信息系統建設進行完善，確保醫療服務使用信息的準確，優化參保醫療服務處理系統，使得參保人員醫療費用的使用有理有據，公開透明，遏制因管理的不嚴謹而造成不合理用藥、不必要檢驗和檢查的現象；其次要保證醫保管理部門與定點醫療機構雙向互動，實時監督，確保網絡信息傳遞的及時安全有效，使得轉院、轉診、異地就醫等能夠通過互聯網直接報審，無需再層層遞交書面材料上報審核，這樣既節省時間，提高了工作效率，也滿足了當前醫療保險費用審查的要求；再次是要對醫療保險管理統計指標進行完善，確保能夠全面、及時、準確地反映醫療保險基本信息和相關數據[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當其有醫療需求時，能夠有針對性地提供醫療保險服務，并對其進行監督管理，確保服務的合理性。

五、完善基金運營管理，提升管理效率

基金的管理運營包括基金的籌集、給付、結算等環節。在籌集方面出現的問題可以從通過加大醫保制度宣傳，強化對醫療保險基金的籌資法制建設，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮江市為做好基金籌集工作，統一基金的征繳基數，盡快從目前醫保基金的“雙基數”征繳過渡為“單基數”征繳；改變征收方式，建立基金統一征收的體制。對于結算上存在的漏洞，可以采取合理結算辦法，例如在結算時可以采用項目和病種相結合的結算方式，實現定額管理、總量控制、質量掛鉤。同時大力推進聯網結算，簡化結算流程，及時結算。在給付方面，引用外部監督，提高治理效能，建立基金不合理支付風險評估辦法，減少不合理支付行為的發生；加強醫生職業道德建設，樹立良好文化環境，培養誠信參保；強化政務信息建設，實現信息公開透明化。

六、加大對監管人員的培養，提升素質與技能

監管人員專業水平的高低和職業素質的優劣對于基金的監管效率有很大的影響。因此，要加大對基金監管工作人員隊伍的建設，要根據業務的職責性質來選擇符合要求的人才，擇優錄?。灰鶕ぷ髁鞒獭⒐ぷ魈攸c和發展趨勢，加大對人才的培養力度和拓展空間。監管工作涉及面廣、紛繁復雜，往往需要工作人員同時具備醫學、審計、法律等綜合性知識。因此，在已經掌握了基本工作技能的基礎上，還需要加強其他專項技能的培訓，提高工作人員的綜合素質。組織工作人員定期學習基礎知識、實行一對一技能培訓，加強實踐操作訓練，促使醫保基金管理人員在掌握豐富專業只是、法律知識、醫學知識等的同時，能夠熟練地將理論運用于實踐，提升醫?；鸸芾碚叩臉I務能力。要積極創造學習條件，互相交流借鑒，對于外國先進的監管方法，立足國情合理引用，提升監管效率，降低監管成本，實現醫?；鸬谋Ｖ翟鲋?。

參考文獻：

[1]薄云霓.醫療保險基金管理相關問題的探討[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金監管的現狀、問題與建議[J].經營管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理進行醫療保險基金管理[J].中國藥物經濟學，2014，（05）

第3篇：醫保基金管理辦法范文

專家解讀城鄉居民基本醫保二合一將帶來哪些變化?

新華社北京1月12日電 國務院近日印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。專家認為，這一政策的核心在于公平二字，是推進醫藥療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。

制度更加公平

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出六統一的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。

近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫保制度不統一帶來的問題主要在于　三個重復：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設。

顧雪非認為，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2019年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

實施兩保合一后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少冤枉路。

以前，我們住院醫療費全部自己付，出院后再回去報銷?！‖F在，我的住院費在醫院可以直接報掉了?！嵤┏青l醫保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇觥＿@不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。

中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行兩保合一的省份來看，基本推行的是目錄就寬不就窄、待遇就高不就低的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療服務包可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。

此外，隨著整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前他到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會享受本統籌地區的政策。

當然，整合城鄉基本醫保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統一

統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第4篇：醫?；鸸芾磙k法范文

一、醫療保險基金運行的主要風險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；

2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。

4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。

5、工作機制不健全。一是企業改革改制加大了醫?；疬\行風險。這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫保部門，政府對改制企業部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫的支出；二是由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫療保險經辦部門對定點醫療機構的監管力度不夠，造成基金流失。

二、針對基金運行風險的幾項規避措施

醫療保險基金運行的優劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。因此，采取措施努力規避醫療保險基金風險，提高醫療保險基金運行質量勢在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導醫療消費。將醫保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫療保險制度改革。要加強醫患雙方教育，防范道德風險，使定點醫療機構及其醫療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫療消費。積極引導廣大參保職工，養成良好的就醫習慣，小病到社區，大病到醫院，合理利用醫療衛生資源，提高醫療保險基金的使用效率。

2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業、改制企業、私營企業等非公有制企業參保工作，特別是城鎮居民基本醫療保險試點地區要以國家實施全民醫保目標為契機，認真抓好城鎮居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮居民及城鎮人口中沒有醫療保障的人員都納入醫療保險中來，真正實現醫療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統籌基金積累，提高基金抗風險能力。

3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執法聯動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社?；鸸芾碛嘘P規定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。

4、完善政策體系，規避基金運行風險。在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。

第5篇：醫?；鸸芾磙k法范文

試點工作運行情況匯報

20*年1月*日,我縣*屆人大*二次會議通過了《關于建立新型農村合作醫療制度的決議》后，縣委、縣政府高度重視,先后召開了縣長辦公會議、縣政府常務會議、縣委常委會議，決定我縣建立的新型農村合作醫療保險制度主要以農民自愿為原則，以家庭為單位，以農民繳費和政府、集體支持為籌資方式，以大病統籌，互助共濟為保障形式，以提高集體抗風險能力為目的，以提高農民整體健康素質為目標，并由分管副縣長牽頭，縣衛生局具體組織實施。先后組織有關部門到*等試點縣學習經驗，結合我縣實際，制定實施方案，確定*兩個鄉鎮開展新型農村合作醫療保險試點工作。在策劃、籌備以及試行過程中，原創：得到了全社會的廣泛關注和試點鄉鎮農民的普遍支持，進展順利。這為我縣全面推行新型農村合作醫療保險制度開了個好頭，打下了良好基礎，也積累了寶貴的經驗。現將近一年來我縣新型農保試點工作的運行情況匯報如下：

一、運行情況

從*年*月1日正式開展以來，由于領導重視，組織健全，措施有力，農村合作醫療保險試點工作運行良好，基本贏得

了農民的認可。同時也為增強農民集體抗風險能力，緩解參保農村居民因病致貧、返貧，改善參保農民整體健康質量，促進農村經濟發展和社會安定穩定發揮了一定的作用。

1、承保情況。*鎮、*鄉兩個試點鄉鎮共有農業人口*人，其中學生人數*8人，參加商業保險人數2*人。本年度兩個鄉鎮應參保人數*人（包括五保、低保戶6*人），實際參保人數*8人，參保率5*42%；全縣共籌集農保基金580元，其中縣財政撥付補貼資金30*元。（具體見表1）。

2、補償情況。截止2年月2日，共2××人次獲得保險補償，給付補償金額累計v.54元，平均補償金額為每人次××14元，單次最高補償金額為××元,最高賠付比例為××，平均賠付比例為v60%。在縣內縣級醫院住院治療的，賠付金額占總賠付金額v65%;在縣外醫院住院治療的，賠付金額占總賠付金額27.57%；選擇在基層衛生院住院治療的，獲保險補償的僅有2例，賠付金額占總賠付金額0.××%。（具體賠付情況見表2、3、4、5、6）。

二、主要措施

1、充分做好前期準備工作。先后召開縣長辦公會、試點工作管委會成員會議及××等鄉鎮人大代表和群眾代表座談會，深入開展基線調查，在基線調查和反復論證的基礎上，制定并通過了《××縣新型農村合作醫療保險試點工作管理辦法》,為開展試點工作打下了堅實的基礎。同時，縣政府常務會議決定依托中國人壽保險有限公司××支公司對試點鄉鎮開展業務理賠工作，實現對新型農村合作醫療保險的專業化管理和運作。

2、健全組織機構。一是成立由縣長為主任、分管衛生的副縣長為常務副主任、分管農村的副縣長為副主任、有關部門負責人為成員的新型農村合作醫療保險試點工作管理委員會（簡稱“縣醫管會”），下設辦公室（簡稱“縣醫管辦”），具體負責日常事務。二是設立縣新型農合作醫療保險試點管理中心（簡稱“縣醫管中心”），建立農保網絡服務平臺，實行電腦網絡化管理。三是確定縣醫院、縣中醫院及三班、美湖衛生院為定點醫療機構，并設立“醫保管理站”。四是兩個試點鄉鎮分別成立了相應的領導機構和辦事機構，認真落實各項工作。五是成立由縣人大、政協、監察局及參保人員代表組成的縣新型農村合作醫療保險試點工作監督委員會，進一步加強對機構、人員、基金管理和賠付運作的監督。

3、廣泛宣傳發動。一是通過召開干部動員大會、村民代表會議、座談會，認真做好縣、鄉鎮、村三級動員工作。對每一個參與農?；顒拥墓ぷ魅藛T進行深入引導，明確政府責任，詳細安排和部署運行辦法，使試點工作一開始就高標準、高效率運行。二是印制“××縣新型農村合作醫療保險（試點）”宣傳單××000多份，分發到試點鄉鎮的每家每戶。同時采取領導干部包村，村兩委干部包組，小組長、黨員包戶，把農村醫保的優惠政策、實施辦法給群眾講明，讓群眾清楚。三是利用廣播電視、《瓷都××》報、宣傳車和標語等方式，加大宣傳參加農村醫保的好處，努力營造良好輿論氛圍。此外將受惠農民的典型事例制作成專題片在有線電視臺予以宣傳，使農民群眾從實際事例感受到農村合作醫療的優越性，進一步提高農民群眾的自我保健意識和健康投資意識，引導廣大農民自覺參加新型農村合作醫療保險。

4、抓好基金管理。本次合作醫療基金籌措主要是實行農民（居民）個人繳納保險基金、集體扶持和政府資助相結合，五保戶、低保戶由縣政府統一繳費參保。農?；鹩舌l鎮政府負責收繳，在規定的收繳截止日前向縣醫管辦上繳全部保險基金;縣醫管辦在保險生效之日前一天，把全部基金一次性匯入縣醫管辦在縣會計核算中心設立的農村合作醫療保險基金專用帳戶，實行專戶儲存、?？顚Ｓ霉芾怼ＹY金按照以收定支、收支平衡的原則，實行公開、公平、公正地管理，試點鄉鎮、村每月對合作醫療保險基金的收支情況進行張榜公布，接受社會監督。

5、強化工作職能。加強對試點工作的跟蹤、調研和總結，及時解決在實施過程中出現的新情況和新問題。堅持以人為本，及時核實并兌付醫療補償費用，以優質服務取信于民?！豆芾磙k法》明確規定，賠付金額在1000元以下的賠案，實行現場理賠；賠付金額在××元以上的賠案，一般在七日內向參保人給付補償金(據統計,全部案件中××按照要求及時結案。在未能及時給付的v件賠案中，有××是發生在××)。在定點醫院里，把參加農村合作醫療保險的手續和報銷制度、程序、報銷范圍、報銷比例等相關制度張貼上墻，讓群眾清楚明了。同時要求試點鄉鎮農保管理小組及時掌握本轄區參保人員住院情況并提供指導服務；各個定點醫療機構以住院病人健康和利益為重，實行重點服務、規范服務；醫保協管員對住院病號實行跟蹤服務，及時答復疑難、解決問題。

三、主要成效

1、提高了農民對疾病治療資金的儲備意識。新型農村合作醫療保險制度為農民儲備疾病治療資金提供了新的有利的載體，農村居民可以每年做好計劃，預留新年度合作醫療個人繳費款。從而使參保農民治病、防病的行為更加科學、效果更加明顯、意識更加增強。

2、建立了弱勢群體參保費用代繳制度。試點鄉鎮的農村“五保戶”和最低生活保障對象，參加新型農村合作醫療保險的個人繳費由縣財政代為繳納，使農村居民弱勢群體享受到與其他農村居民同等的醫療保障待遇，解決了弱勢群體因貧困參保難的問題。

3、增強了農民抵御重大疾病風險的能力。在××9人獲得保險補償中，獲得500元以上醫療補助的農民有129人，其中有××人達到10v0元以上，新型農村合作醫療制度已充分展示出大病統籌、互助共濟的作用。

4、簡化了辦事程序。和以往的合作醫療制度相比，新型農村合作醫療制度更強調“簡單”、“方便”。在《××縣新型農村合作醫療保險試點工作管理辦法》中，明確了參保人申請醫療費用補償所需的簡要證明和材料，同時規定了賠付金額和時限。縣醫管中心還經常深入參保農民家中，把醫保補償金直接送到農民手中。

5、融洽了干群關系。過去一些因病返貧、因病致貧的農民因生活困難，而找政府尋求幫助。政府由于自身財力有限，往往是只能救濟一時，不能長期解決。通過開展新型農村合作醫療保險，從根本上緩解了農民就醫用藥的問題，提高了農民健康水平，融洽了干群關系，又改善了政府形象。

四、存在主要問題

1、政策宣傳有待進一步深入。在新型農村合作醫療保險啟動初始，由于時間緊，工作量大，宣傳工作還不夠深入，還有部分農民對新型農村合作醫療保險認識不足，存有疑慮。

2、試點鄉鎮參保率總體不高。由于各試點村經濟發展不平衡，影響了試點工作的全面鋪開。基礎較好的村參保率可達到100％，較差的村僅為××％?！痢羶蓚€試點鄉鎮的參保率分別為××%，有將近一半的農民還沒參保。

3、基層衛生院服務功能較低。由于我縣大部分鄉鎮衛生院服務設施簡陋，基礎條件較差，技術水平有限，盡管這些醫療機構醫療服務收費較低，但農保補償的優費標準和縣級醫院差距不大,加上農村居民大量流入城關，群眾選擇在鄉鎮衛生院看病的愿望不高。從補償情況來看，在鄉鎮衛生院診治的只有××人次。

4、縣外醫療費用控制難度大。盡管《××縣新型農村合作醫療保險試點工作管理辦法》中明確規定了“縣外診治的費用，原創：按縣內標準的××補償”。但是從目前的補償情況看，縣外賠付案件件數及賠付金額所占比例均偏高,尤其省級醫院治療的案例平均賠付金額將近是縣級醫院的××倍。因此，制定更為合理的醫療費用補償機制有待今后進一步解決。

五、下階段工作打算

1、繼續強化宣傳教育工作。進一步深入農村了解分析農民對新型農村合作醫療保險存在的疑慮，通過身邊事例等方式廣泛宣傳新型農村合作醫療的益處，使廣大農民真正樹立互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農村合作醫療，并適時擴大試點鄉鎮范圍。

第6篇：醫?；鸸芾磙k法范文

一、我國醫療保險基金運行現狀分析

經過多年的發展，我國目前已經基本形成“三加一”的醫療保障體系，即城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三大公立醫療保險和城鄉醫療救助制度。目前國內基本醫療保險覆蓋率已達到95%，醫?；鸬墓芾硪苍絹碓节呄蛴谥贫然鸵幏痘?。在醫保基金運行管理和控制方面，由于醫?；鹬贫鹊牟煌晟疲嚓P部門在醫?；鹫魇?、使用和管理上缺乏有力的協作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部門責任劃分方面還存在嚴重的責權利不清，無法有效的落實各自責任，對基金運行管理缺乏有效的監督管理，導致醫保基金無法發揮其應有的作用。

二、醫療保險基金運行風險分析

醫療保險基金運行風險主要包括內部風險和外部風險兩大部分。內部風險主要包括業務經辦風險、基金收入風險、基金支出風險。業務經辦風險主要集中在醫保基金的征繳、支付以及對參保人員信息資料的整理等環節。業務經辦風險和醫?；鸬耐暾?、完全性緊密相關，關系到參保人員享受醫療保險的真實性和合規性；基金收入風險包括參保登記風險和變更登記風險，指用人單位發生新設、合并以及變更等情形，由于相關資料不真實對醫療保險基金造成的影響；基金支出風險則主要產生于對參保人員進行待遇核定、醫療保險備案登記和費用結算等環節；外部風險則主要包括參保人員結構變化風險和醫療保險道德風險兩部分。參保人員的結構變化主要體現在老齡化進程和城鎮化進程不斷加快，以及參保人員在轉移接續過程中所產生的風險。人口的極速老齡化將會導致醫療保險費用支出迅速上升，而在城鎮化進程中所產生的基金調劑風險也是基金運行所面臨的主要風險之一；醫療保險道德風險主要是指在醫療保險條件下醫患、醫藥以及患保之間的關系風險。我國醫療行業的壟斷性是造成國內醫療保險基金運行道德風險的主要原因之一，同時，結算方式的單一以及醫療保險繳費標準的逐年遞增進一步增加了基金運行的外部道德風險。

三、基于風險管理的醫?；疬\行控制策略

（一）完善醫?；鸾】颠\行制度規范，建立藥品流通競爭機制

從風險管理角度出發，為確保醫療保險基金穩定運行，應不斷建立健全醫?；鸢踩椒€運行的制度規范，加強對基金運行的監管職能，通過嚴格的內控約束機制，切實做好風險防范工作。同時，運行過程中通過醫藥分離、獨立核算，建立藥品流通競爭機制，以打破醫藥不分的壟斷格局。根據國內外實踐經驗，醫院藥品實行“收支兩條線”管理、引入市場競爭機制有助于抑制醫療系統腐敗現象。

（二）不斷加大定點醫療服務機構以及市場的監督管理力度，實施醫保動態監控

為了確保醫療保險基金運行的透明、規范，應通過藥監、物價、衛生部等多個部門聯合，嚴格執法，實現對醫療、藥品使用等環節的監督檢查，同時不斷完善對醫療保險機構的監督考核管理辦法，建立健全監督激勵機制。在對醫?；疬\行進行監督管理過程中應注重信息技術手段的應用，通過穩定可靠的信息管理系統對基金運行過程中實施動態監控管理，有效的遏制醫療保險基金詐騙行為。

（三）建立醫保誠信體系，提升參保者服務管理水平

科學的醫保誠信體系有利于提升醫療保險事業的服務質量，提升參保者服務管理水平。對定點醫療服務機構甚至機構內的醫生等從業人員建立誠信服務評價體系，能夠有效的實現對醫療機構和人員的監督管理，對提升參保人員服務管理水平，規范化就醫行為具有明顯的作用。除此以外，建立健全科學的醫療保險制度法律法規體系對于防范和規避醫保基金風險，保證醫?；鹌椒€運行也具有重要的現實意義。

四、結語

第7篇：醫?；鸸芾磙k法范文

一、目標任務

按照國家和省要求，結合我市經濟社會發展狀況和社會保險市縣（市、區）兩級經辦的實際，從年起實行基本醫療保險（含大額醫療費用補助，下同）市級統籌。

二、統一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫療保險制度的通知》（政發［］23號）要求及有關規定，全市基本醫療保險市級統籌實行統一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規定，全市執行統一辦法。

（三）基本醫療保險政策和經辦管理辦法，由市人民政府或授權市人力資源和社會保障局及相關部門依據國家、省有關政策規定統一制定和調整。各縣（市、區）不得另行制定或調整基本醫療保險政策和管理辦法。

三、統一基金管理

基本醫療保險基金實行統收統支，由市級醫療保險經辦機構統一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（一）全市按規定統一編制基本醫療保險基金收支預、決算。市人力資源和社會保障部門根據擴面計劃、參保人數、籌資標準，編制收入預算；根據政策規定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫療保險以收定支、收支平衡、略有結余的原則，編制支出預算；根據政策規定、服務協議和結算方式，參照實際收支等情況，進行收支決算。

（二）每年的基本醫療保險擴面征繳計劃，由市人民政府按擴面進度和籌資標準等指標核定后下達各地。各地征收任務缺口和應由各縣（市、區）承擔的有關補助資金，由同級財政足額到位。

建立擴面征繳獎懲激勵機制，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（三）全市基本醫療保險基金統一實行財政專戶管理?；踞t療保險基金財政專戶由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門共同管理。

（四）基本醫療保險基金支出嚴格按照國家、省、市的規定支付，不符合規定的醫藥費用，統籌基金不予支付。

（五）各地實行市級統籌前結余的基本醫療保險基金作為市級統籌基金，用于各地當年基金出現缺口時的調劑。調劑使用時，必須報市醫療保險經辦機構審批。

（六）建立基本醫療保險風險儲備金制度?；踞t療保險風險儲備金按當年基本醫療保險基金征收的10%提取，基本醫療保險風險儲備金總額達到基本醫療保險基金年度征收額的50%后，不再提取?；踞t療保險風險儲備金的管理使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

四、統一經辦管理

醫療保險經辦管理由市醫療保險經辦機構和縣（市、區）醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。

市級醫療保險經辦機構負責全市醫療保險事業發展規劃的貫徹落實、市級統籌的組織實施和監督檢查，具體承擔全市基本醫療保險基金的收支預決算，以及市本級的經辦管理。各縣（市、區）醫療保險經辦機構具體負責本地基本醫療保險的經辦管理，配合市級醫療保險經辦機構做好基本醫療保險基金的收支預決算工作。

各縣（市、區）醫療保險經辦機構實行雙重管理，以縣（市、區）為主，其主要負責人的任免須報市人力資源和社會保障局備案。

五、統一信息網絡

（一）建立市級數據庫，全市使用統一的信息管理軟件，實行市、縣、鄉鎮（街道）、社區及定點服務機構聯網互通。

（二）各定點服務機構采用市級統一軟件進行管理和費用結算。

第8篇：醫保基金管理辦法范文

關鍵詞：統賬結合管理模式 個人帳戶 彈性繳納機制 補助代償

山東省榮成市1997年4月開始實施醫療保險制度改革，1999年個人賬戶分開，職工醫保基金按照統賬結合的方式籌集、管理、使用。這一模式經多年運行實施，個人賬戶發揮了重要作用，也暴露出一些問題，需結合醫保制度改革調整完善。

一、榮成市統賬結合管理模式的主要內容

統賬結合管理模式包括基金籌集、使用兩個方面，統籌基金與個人賬戶資金統一籌集、分別使用，不互相透支擠占?；鸹I集方面，醫療保險費由用人單位和職工雙方共同承擔，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫療保險費。職工個人繳納的醫療保險金全部進入個人賬戶；用人單位繳納的醫療保險金一部分進入個人賬戶，一部分進入統籌金賬戶。進入個人賬戶部分，根據職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費基數的3.5%計入；46周歲至退休按4 %計入；退休人員按本人上年度12月份養老金的7%計入?；鹗褂梅矫?，統籌基金主要用于支付起付標準至4萬元以下基本醫療費用、4萬元至50萬元大額醫療救助費用和門診慢性病醫療費用。個人賬戶主要用于支付統籌金支付以外的門診醫療費用、起付標準以內和限額以外的的費用，以及非醫保報銷范圍的費用。

統籌基金與個人賬戶分別核算、列支，^好地發揮了制度設計的初衷，發揮了各自的作用和優勢。統籌基金方面，充分發揮了保大病、?；镜幕A作用，住院報銷比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強。目前，榮成市參保職工住院醫療，起付標準以上到1萬元部分，報銷比例分別為一級醫院90%、二級醫院85%、三級醫院80%；1萬元至4萬元部分，報銷比例分別為一級醫院92%、二級醫院90%、三級醫院88%；4萬元至24萬元部分報銷比例為90%，24萬元至50萬元部分報銷比例為80%；退休職工4萬元以內住院醫療費用個人負擔比例為在職職工的一半，大額醫療費用報銷比例與在職職工相同。2015年，該市共發生住院醫療費用4.44億元，報銷3.52億元，平均報銷比例達79.28%。個人賬戶方面，賬戶資金可用于支付參保職工發生的門診醫療費用和到定點藥店、診所購藥費用，也可用于支付住院費用中的過橋費和自付部分，較好地滿足了參保職工日常醫療需求。2015年，該市個人賬戶消費額達2.23億元，17.1萬名參保職工人均1300多元。

二、統賬結合模式運行中出現的問題

從多年的實際運行情況看，統賬結合的職工醫?；鸸芾磙k法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門診用藥、大病醫療與小病防治等多方面的醫療需求。但這一模式存在的問題和弊端也逐步凸顯出來，主要表現在以下幾個方面：

（一）個人賬戶基金結余過大。總體看，榮成市醫?；鹂傮w上較好地實現了以收定支、收支平衡、略有節余的目標。截止2015年底，該市醫?；鹄塾嫿Y余6.15億元，但其中個人賬戶結余達2.08億元，占結余總額的33.82%。近年來，榮成市每年都有數千萬元醫保基金沉淀在職工個人賬戶。大量資金沉積在個人賬戶，使用渠道狹窄，“有錢花不出去”，一定程度上是醫保基金的浪費。

（二）退休職工劃撥比例過高。根據現行醫保政策，榮成市退休人員按上年度退休費總額的7%劃入個人賬戶，接近在職職工的2倍，同時個人不需繳納醫療保險費，實際上是由在職人員供養。目前，該市機關企事業單位醫療保險參?？側藬禐?7.1萬人，其中退休人員3.65萬人，供養比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個人賬戶劃入額為7248萬元，占個人賬戶劃撥資金總額的31.24%，占醫?；鹂偸杖氲?4.18%。

（三）個人賬戶功能作用偏失。隨著醫療保障制度的不斷完善，統籌基金支付范圍不斷擴大，個人賬戶用途范圍相對縮小，醫療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢。一方面，門診統籌制度逐漸替代個人賬戶門診醫療功能。目前，榮成市已將68種常見慢性病門診治療納入統籌基金支付范圍，起付標準以上醫療費用按住院比例報銷，并將器官移植術后抗排異用藥、門診尿毒癥腎透析等費用較大的門診費用實行定額結算，職工個人“零負擔”。隨著醫?；菝窳Χ炔粩嗉哟螅T診慢性病范圍將進一步加大，個人賬戶門診醫療功能還將進一步減弱。另一方面，個人賬戶資金存在浪費現象。因個別參保人員對個人賬戶資金不夠珍惜，及個人賬戶資金只能在定點醫療機構消費等原因，引發了一些不正當競爭行為。近年來，榮成市每年都查禁一批違規定點醫療機構，但各種違規行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個人賬戶資金的大量沉積。

（四）個人賬戶加大企業負擔。目前，受宏觀經濟形勢影響，企業普遍反映支付能力下降，希望降低社會保險繳費比例。但受醫保政策制約，繳費比例調整存在一定難度。統籌基金方面，受醫療消費需求剛性增長制約，降費空間很小。個人賬戶方面，基金雖大量結余，但由于政策設定上缺乏彈性，不夠科學，也很難進行具體操作。降低醫保繳費比例，減輕企業繳費負擔，難點實際上卡在了個人賬戶。

三、對策建議

互助共濟是社會保險的重要特性，醫療保險制度的重要原則是?；?、保大病。無論是從醫保制度的屬性要求，還是從實際運行結果看，現行的個人賬戶都需進一步改革完善。按照積極探索、穩妥實施、兼顧各類利益訴求的原則，提出三方面工作建議。

建立醫療保險彈性繳費機制。針對單位、個人的經濟支付能力，采取不同的繳費比例，更好地適應參保人員多層次醫保需求。對生產經營正常的用人單位和經濟條件較好的個人，按現行比例繳費醫療保險費，并享受住院報銷和個人賬戶待遇；對支付能力較差的用人單位和個人，經向醫保經辦機構申請批準，可取消個人賬戶，參保職工個人不繳費，退休前只享受住院報銷待遇。從目前的運行情況看，繳費比例在7%左右，即可基本滿足住院醫療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業人員繳費比例分別下調到6%、6.5%，相關人員醫療權益均得到較好保障。

第9篇：醫保基金管理辦法范文

一、醫療救助對象

（一）享受城市居民最低生活保障待遇的人員（含未成年人）；

（二）已參加市或區(市)縣城鎮職工基本醫療保險，家庭人均收入低于本市上一年職工平均工資40%的城鎮人員;

（三）患下列疾病的城鎮困難家庭中的未成年人：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、先天性心臟病、再生障礙性貧血、大面積燒燙傷、苯丙酮酸尿癥；

(四)本市規定的其他特殊困難人員。

二、醫療救助標準

(一)醫療救助對象在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍的一次性住院醫療費（包括經社保經辦機構批準可實行門診治療的特殊疾病門診醫療費），救助資金分別按醫院級別予以救助，救助比例為：1級醫院60%，2級醫院50%，3級醫院40%;

(二)救助對象在一個自然年度內享受的醫療救助金額累計不超過10000元;

(三)享受醫療救助的人員，參加其他醫療保險(包括基本醫療保險和商業保險)應予報銷的醫療費用在計算醫療救助時應予扣除，如按照其他醫療保險的規定報銷的醫療費達到或超過本人實際發生的全部住院醫療費時，不再享受醫療救助;

(四)醫療救助的藥品報銷范圍、診療項目報銷范圍、醫療服務設施報銷范圍，參照我市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行;

(五)特殊疾病門診醫療費包括：1、參加市或區(市)縣基本醫療保險的城鎮困難人員按照《特殊疾病門診醫療費管理暫行辦法》審批的特殊疾病門診醫療費；2、經社保經辦機構審批的未成年人因患惡性腫瘤、再生障礙性貧血的?？崎T診治療費用，以及慢性腎功能衰竭的門診透析費用和腎移植術后的抗排異藥物費用。

三、醫療救助申請和審批

(一)市民政局直接管理的低保人員在市社保局辦理醫療救助申請。區(市)縣審批的低保人員，有基本醫療保險關系的，在本人醫保關系所在的社保經辦機構辦理醫療救助申請；沒有基本醫療保險關系的，在本人戶籍所在地的區(市)縣社保經辦機構辦理醫療救助申請;

(二)符合醫療救助條件的市和區(市)縣基本醫療保險參保人員在本人醫保關系所在的社保經辦機構辦理醫療救助申請;

(三)符合醫療救助條件的未成年人在本人戶籍所在地的區(市)縣社保經辦機構辦理醫療救助申請;

(四)符合醫療救助條件的城鎮困難人員，應在出院后一個月內，由本人或其人向醫保關系所在地或戶籍所在地的區(市)縣社保經辦機構提出醫療救助申請，并如實提供以下相關資料：

1、出院證明；

2、住院醫療費用清單；

3、醫療費收據；

4、戶口證和身份證；

5、低保證(限低保戶家庭成員提供)；

6、家庭收入狀況證明(限低收入家庭成員提供);

(五)家庭收入狀況證明應由救助對象所在單位或所在地社區、街道、鄉鎮政府對其家庭經濟情況進行核實后如實出具;

(六)社保機構對申請醫療救助人員情況初審并核實補助金額后，提供家庭成員收入證明的單位、街道辦事處、社區或鄉鎮政府，應將社保經辦機構救助費用情況在其相應的信息公告欄上張榜公示七天，經公示無異議后，再按規定支付救助金。

四、醫療救助資金的建立和管理

(一)城鎮困難人員醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶，由市和區（市）縣財政和勞動保障部門對其進行專項管理、?？顚Ｓ?，嚴禁挪用、虛報和冒領;

(二)多渠道籌集城鎮困難人員醫療救助基金，鼓勵社會團體和個人捐資;

（三）按現行財政體制實行分級負擔的原則，由市和區(市)縣分別籌集建立醫療救助專項資金。市級醫療救助專項資金經市政府同意從大病統籌基金結余和發行福利彩票籌集的福利金中劃撥，市社保局受理的申請救助人員的醫療救助金在市級醫療救助專項資金中列支。區(市)縣醫療救助專項資金的籌集渠道和方式由各區(市)縣政府決定，區(市)縣社保經辦機構受理的申請救助人員的醫療救助金在區(市)縣級醫療救助專項資金中列支。區(市)縣級醫療救助專項資金確有困難的，報經市政府批準后，從市級的大病統籌基金和福彩收入中給予支持;

(四)社保經辦機構不得在專項資金中提取任何費用,所需工作經費由社保經辦機構每年編制預算報同級財政核撥,不足部分或因政策調整出現的增長部分均由同級財政解決。

五、定點醫療，雙向轉診

為了確保基金的合理使用，醫療救助實行定點醫療制度，救助對象的醫療服務先行選擇在社區衛生服務中心和一級醫院。社區衛生服務中心負責本社區的困難人員醫療基礎管理，并實行雙向轉診制度。

六、組織與管理

(一)市勞動保障局負責全市城鎮困難人員醫療救助的管理工作，各區(市)縣勞動保障局負責本地區城鎮困難人員醫療救助工作的組織實施。市社會保險局和區(市)縣社會保險經辦機構負責資金的年度預算、基金管理和具體業務辦理;

(二)民政部門負責對低保人員的情況進行核實并對其救助資格進行確認;

(三)財政部門會同勞動保障部門制定醫療救助基金管理辦法，并按預算及時將醫療救助資金撥付到位;

（四）衛生部門加強對提供醫療救助服務的醫療衛生機構的監督管理，規范醫療服務行為，提倡和鼓勵醫療機構對困難人群的醫療費用實行優惠;

（五）審計、財政、勞動保障部門應當對醫療救助資金實施財務監管和審計，確保醫療救助資金按時撥付和合理使用，杜絕擠占挪用等現象的發生;

（六）各級勞動保障部門要加強調查研究，掌握情況，建章立制，完善程序，并做好綜合協調工作;