城鄉居民醫保管理制度精選(九篇)
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第1篇：城鄉居民醫保管理制度范文
[關鍵詞]現行醫保制度；收費管理；方法和措施
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113
1 前 言
在現行醫保制度執行過程中，收費管理是落實現行醫保制度的關鍵。基于對現行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。為此，我們應對收費管理引起足夠的重視，并根據現行醫保制度的實際需要，制定具體的收費管理措施。
2 現行醫保制度下，收費管理應在基本醫療保險付費總額控制管理辦法下進行
在現行醫保制度下，基本醫療保險付費總額控制管理辦法，是醫院收費管理的基本依據，同時也是推動醫院收費管理工作有效進行的關鍵。基于對醫院收費管理工作的了解，以及基本醫療保險付費總額控制管理辦法的要求，醫院所有的收費管理行為都必須在基本醫療付費總額控制管理辦法下進行，同時還要符合管理辦法的基本要求。所以，加強對醫院收費管理依據的了解，并掌握收費管理依據是十分重要的。
2.1 對基本醫療保險付費總額控制管理辦法進行深入了解
為了更好的開展收費管理工作，醫院收費部門應加強對基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，弄清楚收費核算內容的核心，以及收費核算工作的注意事項，為收費管理工作提供有力的指導，使醫院收費管理工作能夠掌握收費管理要點，提高收費管理工作的開展效果，滿足收費管理工作的實際需要。因此，加強基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，是做好收費管理工作的前提。
2.2 掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點
由于現行醫療保險制度在收費核算上進行了改革，醫療保險機構按照“總額控制、科學發展”的原則，實行基本醫療保險付費總額控制，建立激勵機制，來引導醫療機構自我管理、自我約束，合理、有效利用醫藥衛生資源。總額控制實行預算管理。年初確定各定點醫療機構年度醫療費用預算額，年末結合醫療機構實行醫療費用發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果進行年度決算。
為了更好的開展醫療保險工作，在醫院收費核算工作中，應在了解收費管理工作內容的基礎上，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點，醫院盡可能在向醫療機構的年度決算中減少損失（扣款），并根據現行醫療保險制度中收費核算的特點，制定具體的收費管理措施，提高收費管理的實效性。因此，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點十分重要。
2.3 對比現行醫療保險制度與原有醫療保險的收費管理工作內容
現行醫療保險制度與原有醫療保險制度在具體收費核算報銷方面有一定的區別，為了做好現行醫療保險制度下的收費管理工作，應將現行醫療保險制度與原有醫療保險制度的收費管理工作內容進行對比，并找出兩者的差異，便于在實際工作中總結收費管理工作經驗，提高收費管理工作的整體效果。因此，相較現行醫療保險制度和原有的醫療保險制度的工作，是做好收費管理工作的關鍵。
3 現行醫保制度下，收費管理應嚴格執行醫保管理制度規定
現行醫保制度下，要想提高醫院收費管理質量，就要加強對醫保管理制度的了解，并根據醫保管理制度的規定，指導醫院收費管理工作進行，使醫院收費管理工作能夠符合醫保管理制度規定，滿足醫保管理的實際需要，具體應從以下三個方面入手。
3.1 加深對醫保管理制度規定的理解
為了提高醫院收費管理工作質量，在具體的收費管理工作中，應找準收費管理依據，并在收費管理依據的基礎上，正確利用報銷政策，科學核算報銷費用，提高收費的準確性和合理性，做到在具體的收費管理執行現行醫療保險的報銷政策。結合醫院收費管理工作實際，找準收費管理依據是做好收費管理工作的重點，在此基礎上學會有效利用報銷政策是關鍵，對于醫院收費管理工作而言具有重要意義，對此我們應有正確認識。
3.2 在醫保管理制度的框架下，完善收費管理細則
在找準收費管理依據之后，應根據報銷政策的實際要求，制定具體的收費管理細則，并在收費管理細則的指導下有效開展收費管理工作，使醫院收費管理工作能夠在內容和形式上都達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。因此，醫院收費管理工作應對報銷政策有足夠的認識和了解，并做好收費管理細則的制定，為醫院收費管理工作提供有力的指導，保證醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。
3.3 根據醫保管理制度規定，建立具體的收費管理方法
考慮到醫院收費管理工作的特殊性，以及收費管理工作的影響因素較多，收費管理細則在制定之后需要進行一定程度的實踐，并在實踐中總結收費管理細則的適用性，對不合理之處進行有效調整，使醫院收費管理工作能夠在收費管理細則的指導下得到有效開展。因此，合理調整收費管理方法，并以收費管理細則為主要依據，是提高醫院收費管理工作效果的關鍵。
4 現行醫保制度下，收費管理應編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據
為了提高醫院收費管理的整體效果，掌握醫院收費的整體數據，應在現行醫保制度下，編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據，保證醫院的收費管理能夠做到準確、有效。具體應從以下三個方面入手。
4.1 對照年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，提高收費管理準確性
基于醫院收費管理工作的特殊性，收費管理只有對準確性引起足夠的重視，并在實際管理中加強準確性管理，才能更好的為患者服務，并確保醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效益。因此，現行醫保制度下，醫院收費管理應加強對準確性的關注，并結合現有的醫保制度以及收費管理細則，加強收費行為管理，按照標準規定操作，避免不合規問題的產生，提高醫院收費管理的整體質量。
4.2 根據城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理要求，加強人員管理
考慮到醫院收費管理工作的專業性，以及醫院在收費管理工作中，需要核對收費標準和執行政策，對收費管理人員的專業性和崗位技能要求較高。基于這一工作需求，在現行醫保制度下，收費管理工作只有加強人員管理，并選擇適合崗位需要的專業人員開展收費管理工作，強化對醫院收費窗口的管理，才能提高收費管理的整體效果，提升收費管理工作的整體水平。因此，加強人員管理是提高收費管理質量的關鍵。
4.3 加強對城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理的了解，提高專業性
隨著醫保政策的不斷調整，醫院收費管理工作也面臨著較多的變化，如何在政策調整之后及時改變收費管理方式，提高收費管理的準確性和專業性，成為了醫院收費管理工作的重中之重。結合醫院收費管理實際，以及現行醫保政策的要求，收費管理應突出專業性和合理性特點，重點推行專業化管理制度，保證現行醫保制度下的收費管理工作能夠達到專業化要求，提高收費管理工作的整體效果。
5 結 論
通過本文的分析可知，基于對現行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。
參考文獻：
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第2篇：城鄉居民醫保管理制度范文
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。
要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。
實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。
第3篇：城鄉居民醫保管理制度范文
【關鍵詞】 醫院；醫保管理；溝通
隨著醫療保險的發展，醫保的覆蓋面越來越大，全民醫保時代已經到來。構建和諧醫保成為關乎醫保全局和醫保可持續發展的關鍵和重點。醫院作為醫保服務的供方，承載著機遇和挑戰，而醫院醫保管理辦作為醫療保險發展的產物，是醫院的管理職能部門，更是三方利益的焦點。與醫、保、患三方進行有效溝通，不僅能保證醫保政策的順利執行，而且對構建和諧醫保患關系有著重大積極的意義。1 重視與醫保經辦機構的溝通，推進談判機制的實行
醫保經辦機構是代表政府管理醫保基金，維護醫保基金的安全，與定點醫療機構是監督與被監督、檢查與被檢查、考評與被考評的關系。雖然雙方有共同的管理目的，但在管理過程中所站的角度不同，避免不了地會產生一些矛盾。有效的溝通機制是架起雙方良好合作關系的橋梁。
1.1 建立協商談判機制，制定科學合理的醫療費用支付方式 目前我國大部分采用的是按服務項目、按病種、按人頭、總額預付制等多種方式相結合的付費方式。建立談判機制，明確醫保經辦機構與定點醫療機構的談判內容，特別在付費方式和標準、付費時間、服務質量等內容上進行協商談判，使雙方能在平等的基礎上，達成共識，，共同建造一個良好的醫療保險管理環境。
1.2 建立專家循證組，完善拒付費用循證復議制 按醫保經辦機構的管理和服務協議，醫保經辦機構定期對醫院的診療行為進行檢查和考核，對醫院的過度醫療行為起到了較好的遏制作用。但對一些疾病的篩查和預防，及臨床醫學發展需要等，也被認為是過度醫療而拒付，造成臨床醫生無所適從。為尊重科學和醫務人員的診療方案，建立專家循證復議制度，可有效避免“一言堂”造成的矛盾。我院于2010年成立了由各學科專家組成的專家循證組，分設診療、物價、藥品、耗材四個小組，由醫保辦組織，對醫保經辦機構的拒付項目進行循證，并將循證意見整理后與醫保經辦機構再次溝通。專家循證組堅持從科學發展、公平公正的角度進行循證，兩年來得到了醫保經辦機構的認可，不僅返還了部分扣款，而且爭取了醫保經辦機構對于醫院臨床科室的了解和理解。
1.3 加強日常工作的溝通，確保醫保政策解釋和執行的正確性 隨著醫保的發展，醫保的政策也在逐步地完善和改進中，醫院在執行醫保政策時，往往會遇到各種各樣的問題，對有疑問和有爭議的問題應及時與醫保經辦機構溝通聯系，協調處理，并做好回復意見的記錄。確保醫保政策在解釋和執行過程中的準確性和及時性，避免矛盾的激化。2 加強與醫院領導的溝通，加大醫保管理的力度
全民醫保的到來及醫保發展的深入，醫保辦的工作量和壓力越來越大，要求越來越高。其管理做到規范有序、落實到位，院領導的重視和支持至關重要。
2.1 在人員配置上，按需嚴格把關 現在醫院醫保患者除城鎮職工、城鄉居民和農村合作醫療外，還有生育、工傷、老干等特殊人群，險種不同，政策不同、管理的要求也不相同，應根據崗位管理要求合理選配人員。醫保辦日常工作中經常要與臨床溝通接觸，因此應根據崗位需求，選拔有一定醫學基礎、溝通能力好、學習能力強、工作熱情高的人員從事醫保辦管理工作。并在管理中做到分工負責、聯勞協作。
2.2 在繼續教育上，爭取醫保管理人員的學習培訓機會 為了讓醫保辦管理人員適應醫療保險與醫學發展的需要，應加強學習和培訓。一是堅持理論與實踐相結合的原則，積極撰寫論文、開展課題研究，提高學術水平和研究能力，提高醫保管理的科學性；二是參加一些有關醫保發展的研討會，了解醫保發展的最新動態；三是參觀其他在醫保管理做得較好的醫院的先進管理經驗，取長補短，為醫院醫保管理提出更好的建議和意見。
2.3 在制度建設上，建立健全考核獎勵機制 管理靠人，人靠制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。應根據醫保管理的目標，制定科學合理的管理和考核制度，加大考核的力度。如將醫保管理與科主任和護士長的考評、醫生職稱的晉升、科室績效考核等掛鉤，將醫保管理考核納入醫院考核內容的重點，只有做到制度健全、管理到位、考核有力，醫院的醫保管理才能規范有效。3 改進與臨床科室的溝通，形成逐級管理網絡
3.1 調動臨床科主任和護士長主動管理意識，發揮中堅力量 科主任和護士長作為科室的負責人，對科室醫保管理負有責任和義務。調動他們對醫保管理的主動意識，發揮他們在科室醫保管理的中堅力量至關重要。并通過會議、通知、簡報等形式，將醫保管理的要求，傳達給他們，便于他們的管理。
第4篇：城鄉居民醫保管理制度范文
關鍵詞：醫院；醫保；管理；工作效率
中圖分類號：R82 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）012-00-01
我國大力推行的醫保政策為城鄉居民更好的享受醫療資源，減緩人民看病難、看病貴的問題，起到了重要作用。在這些成果取得的背后，高效的醫院醫保管理工作功不可沒。而在醫保政策實行的過程當中，隨著社會現實的不斷變化，其所體現出的對時代的適應性也不盡相同。這就要求在新視野下，不斷與時俱進，對醫院醫保管理工作進行有針對性的革新，以此來提升醫保管理的成效，最終促使醫保政策更好的促進民生發展。
一、新視野下對醫院醫保管理工作提出的要求
1.對醫保體系的總體要求
新視野下要求將全民作為醫保衛生制度的服務對象，將保證全體社會民眾的健康作為服務目標，將發展基本、強化基層、建立機制作為醫保體系發展的原則，將強化農村醫保體系建設、兼顧中西醫作為基本方針，站在統籌安排、循序漸進的視野下，進一步對包括服務、藥品、衛生以及監管等在內的環節進行深化改革，使得醫保在全民健康中的基礎性作用得到穩固。
2.對醫院醫保管理工作的新要求
在醫療衛生行業改革以及體院醫保管理工作不斷發展的新視野下，時代對醫院醫保管理工作提出的新要求為，從公平性、系統性、流動性、便捷性、安全性、規范性、導向性以及流動性等層面出發，高瞻遠矚，對醫保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用進行兼顧，而且注重各個要素之間的有效銜接。同時使用先進的信息技術對參保、異地報銷以及醫療監管等功能不斷進行優化和強化。
二、醫院醫保管理工作的有待加強之處
1.醫院醫保管理人員的管理素質有待加強
一是在醫保管理的專業水平方面。由于醫院是醫保政策的主要執行單位，因此其承擔著大量的醫保工作，例如支付、結算、審核、監管以及宣傳等等。要想對如此大量的工作進行合理安排和有效協調，就必須具備非常高超的管理能力。但目前的現實是醫院醫保管理人員的管理水平與現實要求并不十分契合。二是在醫保管理的道德水平方面。由于醫保所牽涉到的利益范圍較廣，因此部分醫院的醫保管理人員罔顧道德，為了一己私利鉆醫保政策的漏洞，借此。
2.對醫保中費用過高現象的監管存在缺陷
一方面，部分醫院為了自身利益，強行制定指標，并將指標具體到每個科室甚至個人，迫使醫生夸大患者病情，小病大治，輕病重治，使醫保費用不斷增長，更有甚者出現無病住院的情況。另一方面，部分醫院出現病歷與收費項目不對等的現象，例如病歷中沒有的項目卻收取了患者費用、病歷中存在的項目與實際收費情況不對等，等等。
3.信息化醫保管理水平有待加強
一方面，醫保資料數據庫不完整。很多醫院雖然建立了醫保資料數據庫，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在資料老舊以及不完整的現象。另一方面，醫保管理工作信息化的技術人才缺乏。很多醫院缺乏專門的信息化醫保管理人才，無法很好地將信息技術與醫保管理工作結合起來。
三、新視野下醫院醫保管理工作效率提升的重要途徑
1.提高醫保管理人員的管理素質
一方面，加強對醫保管理人員專業管理水平的提升。定時對醫保管理人員的基礎醫療知識以及管理知識等進行培訓和考核，并為其創造一定的環境使其自行學習，從多維度提高管理水平；另一方面，加強對醫保管理人員道德水平的提升。對其進行社會責任感、使命感、職業道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具備與醫保管理相契合的道德水平。
2.提高醫療監管的力度
一方面，醫院根據自身情況建立具有針對性的醫保管理制度。例如醫院可成立監管小組，并使用公平的方式選舉出合適的負責人，對醫保違規操作行為進行處理；另一方面，將自查納入醫院考核的范圍當中。醫院定期組織內部人員進行自查，例如各部門之間進行互查，而且將互查結果作為績效考核的標準之一。最重要的是對暴露出的問題絕不姑息，嚴肅處理。
3.加大信息技術在醫院醫保管理工作中的應用力度
一方面，定期對醫保數據庫進行更新及完善。醫院在建立醫保資料數據庫之后，定期對其中的老舊信息進行核實完善，并對新增加的信息資料進行補充，使得數據庫能夠不斷增加新鮮血液；另一方面，引進計算機人才。醫院要引進計算機人才，并對其進行本院詳細情況以及醫保具體特征方面的培訓，使其能夠更好的利用計算機技術為本院的醫保管理工作服務。
四、結語
在民生問題日益突出和醫保形勢不斷變化的今天，醫院醫保管理工作也面臨著新的發展局面。因此醫院醫保管理人員要結合當下的時代熱點和潮流，以新形勢為依托，以全新的視野對待醫保管理工作，不斷對影響醫保管理效率的各個要素進行優化，從而與時俱進，提高醫院醫保管理工作的效率。
參考文獻：
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第5篇：城鄉居民醫保管理制度范文
一、文獻綜述
我國新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）自2003年啟動到2013年，已經走過了10年的歷程。但是鑒于歷史的教訓，人們經常對其可持續性表示關切。到2013年，有關部門已經召開了5次新農合可持續發展的會議[1]。相關專著和論文等文獻也很多。2008年，楊昕和胡蘇云通過定量分析得出結論：政策設計的合理性和執行的公平性是決定該項制度能否可持續發展的最主要因素；而個人繳費水平不是制約可持續發展的因素[2]。這一結論與本文對2012年調查數據分析的結果比較一致。2012年，李瑞鋒等人的定量分析結果：雖然農民參合率為96%，但是完全自愿的參合率并沒有這么高；醫療費用補償比例是制約新農合可持續發展的主要因素[3]。
壓力（Pressure）―狀態（State）―回應（Response）概念模型（PSR模型）是環境質量評價學科中生態系統健康評價子學科中常用的一種評價模型，最初是由加拿大統計學家David J.Rapport和Tony Friend（1979）提出[4]，后由經濟合作與發展組織（OECD）和聯合國環境規劃署（UNEP）于20世紀八九十年代共同發展起來，作為研究環境問題的框架體系。PSR模型使用“原因―效應―響應”這一思維邏輯，體現了人類與環境之間的相互作用關系。最近幾年，OECD在評價各國社會發展狀況時，也使用這一模型，但不是用在醫療保險領域[5]。本課題把這一模型用在新農合方面，并對該模型做出新的解釋、設計出新的指標。
新農合可持續發展是指新農合在籌資、管理、參合意愿和醫療效果等方面具有持久性、穩定性、公平性和可信性。根據上述文獻反映出來的問題，我們可以做出兩點判斷：一是新農合不會簡單的重蹈覆轍，重走歷史老路，還是具有可持續性的；二是新農合的這種可持續性并不意味著不存在問題和壓力，甚至有些問題和壓力還沒有充分暴露出來。所以，從可持續發展的形態看，可以把可持續發展細分為“強”持續發展、“恒”持續發展和“弱”持續發展三種基本形態。新農合的發展狀態，也可以按照這三種類型劃分。對應于不同形態的可持續發展狀態，應當有不同的對策。從長期看，新農合是強持續，還是弱持續，關鍵是看新農合在制度和機制方面能否對存在問題和壓力做出適時的、科學的反應和調整，以確保新農合不斷完善和可持續發展。
二、調查過程和獲得的數據
（一）調查過程
針對農村新農合的主要問題，我們開展了訪談與問卷調查，包括兩個方面：一是到農戶入戶訪談與問卷調查，聽取他們的感受和意見等；二是到基層醫療服務機構調查，包括村、鄉鎮和縣三級醫療服務機構，聽取他們反映的情況和提出的有關建議。
（二）獲得的數據
獲得的數據根據調查地點和對象分為四個層次：一是到合肥市醫院調查就診的新農合參保者，得到59份問卷；二是到地級醫院調查就診的新農合參保者，得到112份問卷；三是到縣級調查醫院就診的新農合參保者，得到53份問卷；四是直接到農戶調查，他們可能參保后到過醫院就診，也可能參保后還沒有到醫院就診，得到174份問卷。總計獲得398份問卷。上述問卷調查是在2012年7月底完成。
在上述直接到農戶調查的174份問卷中，有33份是在安徽省獲得的；有141份問卷是在山東省濱州市和日照市參加新農合的農戶中進行了相同問卷調查獲得的。在外省調查，主要是便于進行比較。從安徽和山東兩省看，安徽257份，山東141分。上述問卷調查是在2012年7月底完成。
三、農民對新農合制度滿意程度的調查結果分析
新農合的可持續發展主要涉及到兩大制度性的要素，一是新農合制度本身，二是醫院。下面對這兩個方面的調查結果分別闡述和分析。
調查結果顯示：農民對新農合提供了便民服務這一點，最為滿意。這主要是因為新農合大大加強了縣級醫院建設和服務措施。農民最不滿意的是住院收費過高。詳見表1和表2。
小崗村農戶的繳費，全部由村集體繳納，所以不存在對繳費不滿意的可能。
計算方法：滿意程度得分最高為10分，最低為0分。具體分為三個檔次：回答“滿意”等得10分；回答“一般”等得5分；回答“不滿意”等得0分。加權平均不是表中的5個單位得分相加再平均，而是把所有人員回答得分相加，再除以總人數（257人）。綜合得分：首先，把愿意繼續參加新農合的百分數縮減為10位數（即縮減1位）；再把這6項數值相加，除以6。
在表1中，從6項指標之間比較看，首先是農民對住院費用的滿意度最低，對農民目前的繳費水平滿意度最高。其次是對新農合便民服務的滿意度較高。從調查地點之間的農民的態度比較，合肥市周圍的農民的滿意度最高，地縣和村鎮農民滿意度較低，但是小崗村農民滿意度最高。
單純從農民是否愿意繼續參加新農合的意愿看，93%的農民還是愿意繼續參加新農合的。為什么一方面農民對住院費用滿意度非常低，另一方面又表示愿意繼續參加新農合？原因至少有兩個：第一，農民是否參加新農合往往是隨大流，并不是絕對想參加，也不是絕對不想參加。第二，農民對個人繳費水平還是很滿意的，對新農合便民服務的滿意度還是較高的。所以，盡管農民對一些方面很有意見，但是又愿意繼續參加新農合（見表2）。
四、安徽省新農合在可持續發展方面的問題
（一）農民參合的可持續性
從可持續發展的角度看，我們不僅應當關注農民參合的覆蓋面，還應該關注農民的參合意愿是否具有可持續性。從調查結果看，絕大多數農民還是愿意繼續參加新農合的，參合率逐步提高，目前已經達到95%左右。這說明，農民參合具有可持續性，基本上是一種“強”持續。但是我們也要看到，與山東省相比較，安徽省農民參合意愿還是較低。
（二）各級財政資金供給與合理控制的可持續性
1. 各級財政資金供給的可持續性。在財政人均籌資水平迅速提高的條件下，各級財政是否能夠持續、及時提供資助；不同級別財政的負擔能力應當深入考察。根據我們的走訪調研結果，地方財政的新農合撥款基本能夠及時到位。但是中央財政撥款到達縣級相對慢了一些，影響到新農合基金的運作。所以，不應該出現這種中央財政資金到位慢的問題，問題還是出現在從省級財政到縣級財政的中間環節。
2. 基金結余額的可持續性問題。衛生部2012年規定：將新農合統籌基金累計結余控制在當年籌集的統籌基金總額的25%以內（衛農衛發〔2012〕36號）。實際上，據我們調查結果，新農合基金結余穩定的可持續性在相當程度上還是與基金統籌層次有一定關系，統籌層次越低，結余額就越是難以達到有關規定的結余標準；統籌層次越高，結余額就越是便于達到有關規定的結余標準。所以，要及早提高統籌基金，在大盤子統籌范圍內，才能實現結余的穩定、達標。
（三）管理制度上的可持續性
新農合主管部門的選擇與新農合可持續性的關系如何，應由衛生部門主管還是醫保部門主管解決這些問題？目前，安徽省有四種模式。第一種模式：農民新農合、城鎮居民醫保、職工醫保三個醫保制度仍然實行各自獨立管理和運行。目前這種模式在安徽省縣級單位仍然占多數。第二種模式：將城鎮居民基本醫療保險工作整體劃歸縣新型農村合作醫療管理中心統一管理和實施。到2012年上半年，采用這種模式的縣級單位大約有18個。第三種模式：將新型農村合作醫療劃歸城鎮居民醫保，由人保局主管。蕪湖市（2008年）和馬鞍山市（2009年）已經將郊區農民的新農合納入了城市居民醫保的經辦范疇。第四種模式：將市職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三者并軌運行。合并后，城鎮職工醫保按現行政策執行，城鎮居民醫保和新農合將實行統一管理機構，統一經辦機構，城鄉居民統一按新農合標準進行籌資、進行補償。實行這種模式的縣級單位最少，如安徽省界首市實行這種模式。
（四）醫療服務上的可持續性
醫療服務上的可持續性主要包括：基層醫療資源和醫務人員占有狀況及其可持續性；醫療服務質量、過度醫療問題的控制；免費體檢的效果及其可持續性；醫療體制改革對新農合可持續發展的影響。目前，最主要的醫療服務問題有兩個：
第一，基層醫療服務質量低。這主要是指縣鄉村三級。農民雖然不懂醫療技術，但是農民可以比較親身的感受。在我們的調查中，絕大多數農民對基層醫療服務的質量和態度這兩個方面都很有意見，并且明確指出還是大醫院的服務質量高、服務態度好。其主要原因是基層醫務人員待遇過低。
第二，過度醫療問題明顯，大小醫院都存在。在我們調查中，關于農民對醫院的醫療行為的評價，設置了四個問題，分別是：大病不治、小病大治、費用虛高、弄虛作假，由農民任選其中的一個問題，結果是：選擇小病大治的比例最高（見表3）。小病大治顯然會造成過度醫療。
五、安徽省新農合可持續發展的態勢
（一）構建評價新農合可持續發展狀態的模式
在新農合可持續發展的壓力（Pressure）―狀態（State）―回應（Response）概念模型中，“壓力”是新農合在實現可持續發展方面存在的問題，并通過指標反映出來，是客觀性的指標。“狀態”指標表示當事人即參合者對這些壓力指標的反應狀態，但是，參合者的某一項狀態指標一般不僅僅是所對應的壓力指標的反映，同時可能還包含著與這項壓力指標有關其他問題的反映。對家庭繳費是否能負擔滿意程度，不僅是對個人繳費多少的反映，而且可能還包含著對繳費方式的反映。對補償公開、公平、公正滿意程度，不僅是對籌資水平和補償數額等的反映，而且還包含著對補償等待時間長短的反映。對新農合補償比例滿意程度，不僅是對自付比例的反映，而且還是對自付額大小的反映。對住院費用滿意程度，不僅是對住院自付比例的反映，而且還是對住院時間、住院服務質量、收費項目等的反映。對新農合服務滿意程度，不僅是對未參合率的反映，也是已經參合的人的綜合性的反映。“回應”指標，不應僅僅針對壓力指標進行改進，還必須綜合性地考慮狀態指標中所包含的信息，采取科學、系統的對策（見圖1）。
圖1的基本內容和邏輯關系可以簡化為表4的指標，表4的指標可以再增加。在表4中，各項壓力指標越高，表示壓力越大，這是一種客觀指標。
（二）安徽省新農合優劣勢比較
根據評價新農合可持續發展狀態的壓力（Pressure）―狀態（State）―回應（Response）概念模型（PSR模型）和指標，對安徽省新農合進行比較研究，尋找安徽省的優勢與弱勢（見表5）。
（三）評價新農合可持續發展狀態
1. 從壓力指標看，大部分指標似乎壓力并不大，個別指標有壓力。個人繳費占農民人均純收入比重，還是很低的，壓力不大。人均籌資相當于農民人均收入比重，接近5%，雖然這些資金主要是財政出資的，但是也增加了對財政的壓力。從參合率看，安徽省新農合處于強勢可持續發展狀態。安徽省為98.89%，全國為96%。
2. 從狀態指標看，農民并不滿意，只是對個人繳費數額較為滿意。農民的意見是新農合可持續發展的關鍵因素，農民不滿意，說明新農合還存在許多問題，說明新農合可持續發展處于一種隱蔽的弱勢狀態。
六、新農合可持續發展的建議
（一）如何保持新農合的高參合率
首先，衛生事業統計公報應該包含就醫的參合農民一年人均自費醫療費的數額。而不要僅僅公布受益人次、受益比例、報銷比例、人次補償額等，這些數字再好看，也不等于農民自費的費用沒有上漲。其次，設立農民年度平均自費數額的警戒指標。年度平均自費增長率不應超過上年物價指數，年度平均自費增長率不應超過農民上年平均純收入增長率。
（二）農民繳費額還有提高的余地
隨著農民收入的增加，農民新農合的繳費額還有增加的余地。在我們的調查中，沒有一個農民對繳費數額有反感，倒是對新農合服務等方面，滿腹牢騷。
（三）合理配置基層醫療資源，控制醫療費用
第一，強化大中城市醫生和護士下鄉服務的制度。這是一種有效方法，應該形成一種正式的制度，而不是時有時無。現在雖然衛生部和安徽省已經出臺了這方面的政策，但是存在嚴重的走形式的問題，亟需改進。第二，把培養全科醫生制度與培養鄉鎮醫生結合起來實施。第三，重點加強邊遠鄉鎮醫院建設，距離地（市）級以上醫院較近的鄉鎮醫院，可以考慮撤銷。
（四）防止過度醫療方面的建議
第一，嚴格限制過多的檢查項目。這也是農民反應強烈的問題。儀器檢查是醫院的一項高回報率的行為。第二，控制重復治療。一些農民不在鄉鎮看病的原因之一是醫生根本不想給病人治好，只是想多收費。所以一些農民的出路有兩條：一是找私人醫生；二是舍近求遠，到地（市）級和省級大醫院。
（五）清除不合理的收費
病人住院之后，應該繳納病床費，但是不應該再繳納其他一些巧立名目的如空調費、電視費等費用。這些收費盡管可能已經經過物價部門的同意，但是仍然應該認定為亂收費。一些醫療服務項目沒有開展，就不應該繼續收費，如修指甲費。
（六）繼續提高新農合認知度、透明度、信任度
大多數農民對新農合仍然是知之甚少，這也是我們問卷調查遇到的一個難題。許多問題，農民根本無從回答，因為他們只知道繳納了50元錢。因此，應普及新農合政策知識等，如給每個家庭發放一本綜合性新農合手冊。
（七）對新農合管理機構實施結構治理，促進新農合可持續發展
2013年3月，國務院公布機構改革和職能轉變方案，規定了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合的職責，由一個部門承擔。國務院辦公廳在2013年3月26日下發的《關于實施任務分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合三大醫保的職責。
1. 整合城鄉居民制度。整合現行城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的制度，建立城鄉居民統一的基本醫療保險制度。第一，統一繳費標準和付費標準。第二，統一信息。使用統一的居民醫保管理信息系統，合并信息庫，實現信息共享，防止和剔除重復參保。第三，合并報銷窗口，提高報銷工作效率，節約人力資源。
第6篇：城鄉居民醫保管理制度范文
關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制
商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面。基于遼寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫保基金的使用情況，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫保基金的有效利用率。
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。
（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。
（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。
參考文獻
[1]陸琪.商業保險公司受托經辦社會醫療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經大學.
第7篇：城鄉居民醫保管理制度范文
關鍵字：醫用耗材管理、重要性、醫改、措施
一 加強醫用耗材管理的重要性
1 規范醫療器械行業是國家行政管理的一項重要內容，國家已經出臺了相關的法律法規給予重視。《醫療器械監督管理條例》已經2014年2月12日國務院第39次常務會議修訂通過，修訂后的《醫療器械監督管理條例》自2014年6月1日起已經施行。醫療耗材是醫療器械的一個組成部分，醫療耗材的安全、有效、保障患者的身體健康和生命安全，得到國家的重視，并且在全國的醫療衛生系統中逐漸落實和完善。
2 完善的醫用耗材管理符合國家醫改的大環境，是醫藥衛生管理和監督體制的一部分，有利于醫改目標的達成。我國醫改的目標是到2020年，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務。國家食品藥品監督管理局頒發的《醫療器械經營企業許可證管理辦法》及其他有關醫療器械管理方面的行政規章，反映醫藥衛生管理系統對醫用耗材管理的重視。
3 加強醫用耗材管理是現代化醫院管理的一個實踐環節，已經得到各大醫院的重視，成立了專業的管理團隊，大大的提高了醫院的整體運營效率。由于醫用耗材種類繁多，使用數量龐大，規格復雜，用途多樣性等特征，相對于藥品和診療項目在醫院經營中更容易出現問題，所以許多大型醫院制定了詳盡的醫用耗材管理制度和流程，從質量評估、采購管理、購進渠道、品種審核、入庫驗收、保管保養、出庫復核、有效期管理、使用說明等方面進行專業的管理，配合醫療人員的工作，提高了醫院醫療服務的效率，減少因為耗材管理混亂無序而造成的浪費。
4加強醫用耗材管理，不僅能從質量和供應及時性上保障醫療的安全和服務質量，也能節約患者的費用支出。完善的管理制度和專業的管理人員，能從采購成本、質量性能、檢驗和使用等方面把關，最大限度的減少因為質量、管理不善和使用不當等給患者帶來的風險。據統計，在醫療服務中耗材費用是僅次于藥物費用，而且耗材費用多是由患者自費，特別是高值耗材增加了患者的經濟負擔，因此完善的醫用耗材管理隊伍，更加了解市場行情，采購高性價比的產品，減小了患者的自費壓力。
二 醫用耗材管理中存在部分問題
當前，大部分市級醫院的醫用耗材管理還達不到現代化醫院管理的層次，處于松散和粗放的狀態，存在一些問題：
1采購制度不完善，管理人員不夠專業，對耗材市場價格和質量情況調研不足。有的醫院未實行集中招標的采購形式，甚至部分科室自訂、自購醫用耗材，導致耗材的成本比較高，有的醫院的藥占比和耗材占比接近，其結果造成醫院的資源浪費和患者的醫療費用增加。
2 醫用耗材申請制度不規范，隨意性比較大，管理混亂。現代化的醫院耗材申請要堅持程序化和科學性，分管的院領導、物價管理部門、科室和物資管理部門等要對所需的醫用耗材的合理性和必要性進行綜合分析。
3 醫用耗材管理制度不科學，使用管理等方面有漏洞。現代化的醫院醫療器械管理和使用，需要物資管理部門、財務部門和科室統一配合，要有專業人員研究耗材的性能、用途、價格和使用情況等信息。有的醫院還未實現專業化和網絡化管理，有時會出現耗材方面的無序無章。
三 結合本院實踐談談醫用耗材管理有效措施
從數據統計上來看， 2015年4月-2016年3月，門診次均費用為220.7元，同比下降比為2.03%；住院次均費用為6219元，同比下降為2.9%，耗材費次均費用分別下降8.8%。醫改后藥占比、耗占比分別為為29.65%、10.34%，我院提前完成醫改規定的藥品、耗材占比不超過40%的目標。2015年省農合中心將我院農合病人的門檻費由1100元，下調至890元，減輕了患者負擔。醫改后我院"三費"控制的成效顯著，主要得益于以下措施。
1集中配送措施
經市政府及相關部門的準許，我院于2013年5月份開始實施醫用耗材的集中配送，具體做法為：
（1）配送公司遴選。根據公司的資質、配送能力、年銷售額、注冊資金、倉儲設施、信譽度、讓利幅度等綜合比較，邀請符合條件的公司參與比選。
（2）公開透明的招標。獲邀比選的配送公司將醫用耗材所有的品種和價格表明，參與我院自主的集中招標，最終確定耗材的品種、價格和配送公司。
（3）選定集中配送的公司。根據耗材分類采用整體打包的形式進行集中配送，與對應的公司簽訂合同，明確配送公司的試用期、保證金、供應率和服務等要求，同時也明確了醫院的回款時限。
該項舉措開展兩年來，運行平穩，取得了較好的成效：首先，通過公開透明招標和集中配送，降低了耗材的進價。另外，醫院采取"耗材收入不作為科室有效收入"的方式計算績效，從源頭上控制了耗材的不合理使用，減小患者的費用負擔。
其次，管理更加便捷。配送公司從70多家縮減為兩家集中配送，這兩家公司與我院的醫用耗材管理人員對接，溝通便捷，保證臨床所需耗材及時供應，提高了工作效率。第三，與現階段的醫改工作要求相契合，使得醫院和患者雙方受益，提高了醫院管理的效率，也對全市醫保農合資金的穩定運轉起到積極的作用。
2醫用耗材內部管控措施
（1）醫院成立專門"藥品、耗材"使用管理領導組，負責對全院藥品和耗材的管控。將藥占比和耗材占比不超過40%納入年度工作目標，并根據目標將藥品和耗材指標分解到科室，與科室簽訂目標責任書，嚴格考核，確保任務完成。
（2）控制耗材使用的浪費現象。醫院采取"耗材收入不作為科室有效收入"的方式計算績效，源頭上控制了耗材的不合理使用。
（3）制定了《關于進一步加強醫用耗材使用管理規定》。對特殊耗材納入臨時申購管理，新引進耗材必須通過耗材評價小組會議，并且需嚴格控制年使用量。
（4）以"雙控"降"三費"，制訂藥品、耗材、檢查費"相對值"和"絕對值"的控制值，配套考核同步跟進，達成"三費"控制目標。
（5）開展了"抓醫改、強質量、保安全、促提升"為主題的質量專題月活動。提升全員醫改意識，讓醫護人員主動參與藥品和耗材的管控。
（6）高值耗材省網網采，規范采購過程。按照"皖醫改【2014】1號"及"藥采【2014】57號"文件要求，根據省采購平臺限價備案目錄時間，我院逐步推行第一批、第二批醫用耗材的網上采購工作，對照省標目錄梳理醫院在用品種，結合臨床使用、價格等情況進行品種遴選和替換。2015年底省衛計委大督查藥品耗材網上集中采購情況通報數據，我院藥品網采率及骨科高值耗材網采率均處于全省前列。
第8篇：城鄉居民醫保管理制度范文
一、總體要求
（一）指導思想
以科學發展觀為指導，按照中央和省、市深化醫藥衛生體制改革的部署要求，堅持以人為本，以提高醫療機構醫療服務和管理水平為目標，以便民、利民、惠民為目的，積極推進醫療服務收費管理和城鎮基本醫療保險、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）結算管理制度改革，優化醫療機構服務流程，構建和諧醫患關系，為患者提供方便、快捷、質優的醫療衛生服務，切實減輕廣大群眾醫療負擔，努力提高人民群眾醫療保障和健康水平。
（二）基本原則
1.堅持以人為本原則。把提高醫療機構公益服務水平、滿足人民群眾健康需求作為出發點和落腳點。
2.堅持利民惠民原則。優化服務流程，細化服務措施，有效緩解人民群眾看病難、看病貴問題。
3.堅持開拓創新原則。努力破除影響衛生事業發展的體制機制障礙，鼓勵進行多種形式的診療模式改革。
（三）任務目標
自年6月1日起，在市人民醫院、市中醫醫院、市第二人民醫院、市第三人民醫院、市南醫院、市北醫院、市皮膚病醫院、市婦幼保健院和各鎮衛生院、中心衛生院全面推行“先住院、后付費”診療模式。鼓勵各民營醫療機構結合各自實際積極推行“先住院、后付費”診療模式。
二、主要內容
（一）制定實施方案
推行“先住院、后付費”診療模式的醫療機構要結合單位實際，制定具體實施方案，細化服務措施，規范就診流程。在制定實施方案時，要充分考慮現有病床使用率、醫護人員配備、城鎮基本醫療保險政策和新農合支付方式改革情況以及醫療機構運轉承受能力等綜合因素，確保“先住院、后付費”診療模式的穩步推行。同時，要通過推行“先住院、后付費”診療模式，引導常見病、多發病患者到當地衛生院就醫，危重、急癥和疑難病癥患者要及時轉診到二級及二級以上醫療機構，充分發揮基層醫療機構作用，合理分流病人，形成“基層首診、雙向轉診”的合理就醫模式。
（二）界定服務對象
1.以下患者享受“先住院、后付費”診療服務：
（1）參加市城鎮職工基本醫療保險的職工；
（2）參加市城鎮居民基本醫療保險的居民；
（3）參加市新農合的農民；
（4）除上述范圍外，瀕危、危重及其他病情危重需要緊急救治的患者。
2.以下患者不享受“先住院、后付費”診療服務：
（1）因打架斗毆受傷致病的患者；
（2）因自殺自殘受傷致病的患者；
（3）因交通事故受傷致病的患者；
（4）外傷、分娩等其他需辦理審核手續的患者；
（5）惡意逃費患者及其家庭成員。
3.惡意逃費患者的界定：辦理并享受“先住院、后付費”診療服務、超過出院結算日期30天仍未向醫療機構繳納個人承擔費用的患者。
（三）規范服務流程
參加城鎮基本醫療保險或新農合的患者，在推行“先住院、后付費”診療模式的醫療機構辦理住院手續和住院治療期間，只需與醫療機構簽訂《住院治療費用結算協議書》，并將城鎮基本醫療證（新農合醫療證）原件和本人身份證、戶口簿原件及復印件交醫療機構審驗（其中身份證、戶口簿原件審驗后當場退回，其他證件由醫療機構暫為保管），無須繳納住院押金；患者出院結算時向醫療機構支付城鎮基本醫療保險（新農合）報銷后個人所承擔的費用；出院結算完成后，醫療機構應及時歸還患者的有關證件。醫療機構要嚴格執行住院費用“一日清單”制度，每天向患者提供其上一天所采取的治療措施和治療費用清單；對住院醫療費用較大患者，實行分段預付管理，患者住院醫療費用在一級定點醫療機構達到5000元、在二級定點醫療機構達到10000元時，應預付一次個人應承擔的費用。
（四）落實周轉金政策，優化醫療費結算程序
落實完善城鎮基本醫療保險、新農合配套措施，為“先住院、后付費”診療模式提供周轉金支持。城鎮基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構應按照《市基本醫療保險周轉金管理辦法》的規定，按時申請、撥付周轉金；新農合經辦機構周轉金預撥比例原則上不低于15％，應于每年3月底前撥付到位，實行年終結算。
繼續優化醫療費用結算程序，縮短結算時間，各定點醫療機構應按規定及時準確提報醫療費結算材料，城鎮基本醫療保險經辦機構于每月月底前將審核無誤的醫療費用撥付到位；新農合經辦機構至少每月進行一次費用結算，并于結算完成5日內將資金撥付到位。
（五）建立誠信信息保障系統
各醫療機構要加快醫院信息化建設進程，嚴格按照工作流程提供優質服務；城鎮基本醫療保險、新農合經辦機構要進一步完善信息管理平臺，實現患者信息在基本醫療保險、新農合定點醫療機構資源共享。對惡意逃費患者及其家庭成員，計入醫療保險結算網絡“黑名單”，在惡意逃費未糾正前暫停其醫保待遇資格，并于今后在全市任何定點醫療機構就診，將不再享受“先住院、后付費”診療服務，也不再享受我市城鄉居民重大疾病救助和城鄉困難居民醫療救助；同時，將其信息納入相關部門不良信用記錄，問題嚴重的，由司法機構依法追究。各定點醫療機構可依法向市人民法院提訟，追繳惡意逃費患者所欠費用，城鎮基本醫療保險、新農合經辦機構可依據市人民法院的裁決，協助市人民法院執行。
（六）完善醫療救助體系
市紅十字會要會同市民政局等有關部門進一步完善醫療救助制度，對我市城鄉中低收入家庭人員、五保供養對象及其他家庭特別困難的群眾患病住院所產生的醫療費用，在城鎮基本醫療保險、新農合報銷后，其個人承擔部分可按照《市醫療救助辦法(試行)》（即政發〔〕15號）規定申請醫療救助。
三、保障措施
（一）提高思想認識、加強組織領導。全面推行“先住院、后付費”診療模式，是踐行科學發展觀的重要體現，也是我市深化醫藥衛生體制改革、實施公立醫院改革試點、改善醫院服務質量、增進醫患和諧的創新性舉措。為加快推進、確保成效，成立市推行“先住院、后付費”診療模式工作領導小組，負責加強對推行“先住院、后付費”診療模式工作的組織領導，及時研究解決在實施過程中出現的新情況和新問題。
（二）明確責任分工，做好部門配合。各有關部門要根據職責分工嚴格落實責任，加強溝通協調，密切配合，形成工作合力。市發展和改革局（醫改辦）負責推行“先住院、后付費”診療模式的綜合調度、協調指導工作；市衛生局負責具體組織實施，加強監督檢查，將實施情況納入醫療機構年終目標績效考核，并調整完善新農合政策，落實新農合資金的及時撥付、結算，同時做好基金運行狀況預測，規避、防范資金風險；市人力資源和社會保障局負責落實城鎮基本醫療保險資金的及時撥付、結算，同時做好基金運行狀況預測，規避、防范資金風險；市財政局負責經費保障，加強資金運行監管，支持醫療機構信息化建設；市紅十字會負責牽頭建立健全醫療救助保障機制，落實醫療救助政策；市公安局要加強醫療機構周邊環境的治安管理，指導醫療機構加強內部保衛，嚴厲打擊“醫鬧”、惡意逃費等擾亂醫療秩序的違法行為，依法保護醫療機構和患者的合法權益；市人民法院負責做好醫療機構提訟患者惡意逃費案件的審理工作，協助做好惡意逃費患者醫藥費、訴訟費返還醫療機構工作；中國人民銀行負責做好惡意逃費患者及其家庭成員的不良信用記錄工作；各鎮（街道）負責做好轄區農民、城鎮居民參加新農合或城鎮基本醫療保險的調查、審核工作，并做好醫療救助資金的申報和發放；市審計部門負責相關經費的審計監督，確保資金的合理使用；市新聞宣傳部門負責做好宣傳工作，努力營造社會各界共同關注、共同參與的濃厚氛圍。
