醫保審核工作存在的問題精選(九篇)
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第1篇：醫保審核工作存在的問題范文
隨著遼寧省遼陽市醫療保險工作的不斷深入，對于醫院的醫保管理人員的要求也越來越高，醫保科的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫院之間的糾紛，辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測、審核。
醫療保險工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施力度不夠，各相關科室部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策盲點和誤區，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。為加強醫保管理，我院成立了專門的醫保科，醫保科審核在醫院的醫保管理中發揮了以下作用：
1.為全院提供及時的政策指導和宣傳，發現問題及時解決
1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確
由于醫生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發現出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫保藥品目錄庫的規定。不符合醫保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫生和患者簽署自費協議，保障患者的知情權，保護醫生給患者用藥后不會出現不必要的糾紛。
1.2醫囑與記賬明細單不符，收費不合理
通過核對醫囑發現有不合理收費的情況，和臨床科室主班聯系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規定不明確的和物價科聯系，按物價規定嚴格執行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫保中心拒付。保證醫院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。
1.3各類歸屬醫保范圍人員之間的不同要求應嚴格區分
雖然都歸屬于醫保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫保、離休醫保、醫療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫保的規定，確屬醫療保險應承擔的范圍。
1.4臨床醫生對于醫保規定不明確而造成的后果
在審核過程中發現許多醫生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫保的相關規定的情況下，出現了與醫保要求相沖突的問題，比如腸營養劑在臨床應用過程中，醫保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫生按以前的習慣開鼻飼加腸營養劑的醫囑，醫保規定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養劑醫保不予承擔費用，若醫生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協議書，由患者自費使用。許多醫生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫保不負擔不合理。醫保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫生溝通，講解醫保規定，一邊要和醫生商議與患者聯系，告知需自費項目，患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫保管理部門申請，如醫保管理部門同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫保承擔。
2.醫保審核的業務綜合性及在接待醫保檢查和信息反饋方面的作用
2.1構筑醫院與各醫保管理中心之間的溝通渠道
醫院的醫保工作接受省市醫保與各區醫保中心的監督和不定期檢查，在醫保患者結算清單報送醫保中心后，醫保中心有權對疑問之處對醫院的患者病歷進行核查。因此醫保審核要在檢查工作中承擔起醫院與醫保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫療診治方面請臨床主管醫生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫生的處置原則，如有對醫保政策和規定理解誤區的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現，為醫院爭取最大利益，也使醫院今后的工作更加規范，合乎醫保的要求。醫保科的人員既熟悉自己醫院的醫生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫保中心的人員打交道，因此在醫保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協調，使互不相讓的雙方在醫保科人員的協調下盡快得到各自能夠接受的結果。
2.2信息時代充分利用網絡的力量
醫保中心不定期將最近遼陽市各醫院出現的違反醫保規定的問題上傳網絡，醫保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發生。
許多醫保信息及文件的，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫保中心網站及下載專區可以第一時間得到相關信息，使我院的醫保工作反應迅速，處置及時。
2.3業務的綜合性對醫院醫保工作產生的積極影響
第2篇：醫保審核工作存在的問題范文
總體設計和基礎庫建立
在開展醫保監督檢查之初，醫保部門一般采取抽查門診處方、住院病歷等原始方法，憑個人經驗進行監督檢查，違規費用發現一筆，追查一筆。
在醫保結算系統升級改造和醫保結算項目明細成功上傳后，醫保部門開始嘗試使用處方、病歷查閱與結算數據相結合的方法進行檢查，有效避免了違規費用的重大遺漏，提高了醫保監督的追款力度和威懾力。但這種“作坊式”的手工操作，技術手段利用不夠，監督模式有待創新。
為了防范醫保欺詐風險，醫保監控系統力圖對供需雙方中所有被監督對象，包括參保人、執業醫師、定點醫療機構及定點藥店，實行事前、事中、事后的全過程、全方位監督。
首先，對就醫費用、用藥合理性等提示性信息，建立事前提示，實現統一的醫生工作站提示功能；其次，對有政策規定或明確特征的違規行為進行事中控制，在實時交易中加入控制規則；最后，對可能存在的疑似違規行為實行事后監控，建立全方位多角度的事后監督審核篩選機制。以醫保結算數據為基礎平臺，以監控指標、監控規則及醫保知識庫為核心，以系統匹配、校驗等功能為手段，相互作用，實施全方位的監控篩查。
在監控系統的總框架下，需要建立監控規則等基礎庫。通過建立診療項目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫師等標準代碼庫，建立網上監控系統，使醫保結算數據代碼化。
在數據代碼化的前提下，針對參保人、醫師、定點醫療機構以及定點藥店不同責任主體的違規特點和規律，設定動態監控指標，如對參保人設定就診次數、就診費用等指標。
還需根據違規的嚴重程度，對監控指標定義閾值、權值，建立監控規則庫，以便系統自動篩查。對當前無法確定閾值的情況，可通過趨勢、占比和排名等分析手段，建立分析規則庫。
另外，醫保知識庫也是需要建立的重要基礎庫之一。利用健康、疾病、藥品、診療等的內在關聯建立知識庫，是確定合理用藥、合理診療的基礎，進而成為合理費用控制的重要支撐。
篩查、網審、立案和結案是網絡監控的流程。針對參保人、醫師、定點醫療機構或定點藥店可能存在的異常行為，選取既定的監控規則及相關知識庫內容，對當日、當月或設定時間段內的醫保結算數據，通過計算機進行自動匹配、校驗；然后由監控工作人員對計算機篩選出的疑點問題進行初步審核，鎖定疑似違規行為；根據初步掌握的違規線索，監督審核人員對疑似違規行為進行立案調查或核查；對經調查或核查認定的違規行為依法依規進行處理，并撰寫案件終結報告。
長效協作機制對研制、開發網上監控系統，創新監督模式尤為重要，涉及監督、經辦和信息等醫保部門。其中監督部門主要負責網上監控系統業務需求以及監控規則、監控分析規則的梳理和制訂；而經辦部門主要負責診療項目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫師等標準代碼庫的建立；信息部門則主要負責系統的開發、升級改造及相關技術支持。
網上監控推進監管
2008年，上海醫保部門啟動了參保人網上監控，對日就診5次以上、日就診涉及4家以上醫院等13個異常指標進行實時篩查；隨后開展了對定點醫療機構、定點藥店違規收費項目的數據篩查；執業醫師庫建立后，開展了對醫師異常診療行為的篩查、分析。經過數年探索實踐，網上監控模式已成為上海醫保監管的有力武器。
監控人員根據網上監控系統的實時篩選結果，在較短的時間內，發現問題并及時鎖定違規嫌疑對象、項目及費用。與以往的監督模式相比，網上監控明顯提高了醫保監督的及時性和準確性。
監控系統根據監控規則對全市醫保結算數據進行統一篩查，發現問題后統一整改、處理，在方法上更有力地保障了醫保監督的公正性。
同時，網上監控方式顯著增強了醫保監督的查處力度和威懾力。醫保部門對定點醫療機構、定點藥店相繼開展了不予支付項目、約定項目、超量用藥、分解住院、重復收費、超標準收費等專項篩查，查處違規費用數千萬元，挽回了巨額損失；同時開展對參保人、醫師異常行為的日常篩查，根據監控線索，查處數十起騙保案件，從源頭上有效遏制了醫保基金的流失。吊銷涉案醫生醫師執照的處罰，也對其他違規醫師產生了較強的威懾力。
第3篇：醫保審核工作存在的問題范文
關鍵詞：醫保結算 現狀 科學性 合理機制
一、前言
醫療保障制度是對社會和人民有益的國家政策。醫保管理是一項重點工作。醫保部門對醫院的醫保使用和結算過程具有全程監督的權力。我國醫療保險制度正處于初期的發展階段，醫療保險在使用過程中，經常會出現國家制度與患者實際需求的矛盾。如何建立醫療保險在執行科學性和規范性，是醫院和醫保部門應該探索和思考的問題。建立合理的醫療保險結算制度是醫保服務于大眾的必然需要，是醫療保險實際應用的必然需要。在新形勢下，醫保結算面臨著新的問題和新的情況，醫保資金的內部控制松懈、醫保資金的管理方式落后，醫保結算工作在社會環境的沖擊下，具有更高的挑戰性。科學的規劃醫保結算工作是實現醫保資金為民所用的根本途徑。
二、當前醫保結算的主要方式
當前醫保結算的方式還是處于相對固定的形式。以新疆醫保政策為例，對于三級甲等公立醫院來說，無論是市級醫保、區級醫保、兵團醫保、鐵路醫保，還是新疆所有地區的醫保工作，住院治療都已經實行了聯網制，都可以利用醫保刷卡進行結算。門診慢性病，住院結算有個人支付的本人交現金或刷個人醫保卡，有醫保統籌支付的醫院先墊付，然后每月匯總打出結算單再到各醫保單位要錢.各醫保單位審核后再付款。但每年都有定額。超出定額的部分是結算中的難題。
公立醫院不能拒收病人，因此，要解決這個問題就要建立一種新的機制，比如個人支付后再有各保險公司給病人聯網支付一部分，建立醫保結算的科學機制。實現醫院對于小病大病住院都已各醫保擦卡聯網結算，本人交大病錢的，啟動大病聯網結算，超大病限額的自付現金，對于有公務員補助的病人，超大病的利用公務員補助資金。 根據醫療服務項目進行收費是現行醫保結算中最為廣泛的方式，屬于傳統的醫保結算方式。這種后付制保證了醫療活動的質量，讓患者在就醫期間可以享受良好的醫療服務，同時，可以讓醫保機構對整個支付環節有控制的余地，讓患者充分享受醫保帶來的優惠。
三、醫保結算工作存在的問題
（一）醫療服務缺乏約束機制
醫療保障制度是惠民政策。政府給予醫療機構社會醫療保險的使用權，就是要求醫院成為醫保執行的重要體現。在實際操作中，個別醫院為了提高對醫保的利用，夸大病人的病情，引導病人進行一些不必要的檢查和治療，并在結算的時候，按照診療項目和用藥種類收取相應的費用。醫保結算的最主要弊端就是醫療機構缺乏約束機制，醫療機構在進行醫保應用時沒有明確的制度規定醫保使用的準則。
（二）醫療費用增長過快
我國經濟的高速發展，帶來各個領域費用的增高。表現最為明顯的就是醫療機構的診療費用。我國的醫療消費和衛生費一直都處于增長過程中，高昂的醫療費用成為多數患者對醫院望而卻步的原因。醫保解決的是部門人們的就醫問題，只是在基礎性的醫療服務中有所幫助。醫保結算中，高額的醫療費用占據了醫療費用的大部分方面。同時，醫保資金使用過程中經常出現過度浪費的現象。醫療機構為了獲得更多的收益，在醫保資金使用上，會不顧及醫療費用的高昂，醫療費用在很大程度上高于醫保的范圍。
（三）新醫改下醫院與醫保存在矛盾
新醫改意見出臺后，醫院扮演著雙重角色。既是醫改的對象，又是醫保的供方。醫院和醫保存在一些矛盾。主要表現在一是因資金籌集少導致的醫患關系緊張；二是醫保費用與結算方式不合理導致的醫院合理收入減少；三是醫保基金和政府財力與患者的無限醫療需求存在矛盾。醫院與醫保應加強溝通、互贏互利，建立醫院與醫保之間平等的協商談判機制。同時，醫院要建立與醫保能力適應的收益標準，在結算和付費方式上體現科學性。對新增的醫療項目，要及時更新網絡終端的數據庫，保證病種范圍能夠得到及時的更新，促進收費結算的快捷。
四、建立科學化醫保結算工作的對策
（一）實行醫保與多種保險聯合參與的模式
醫保部門與醫療機構要建立和諧的關系。在使用醫保的同時，鼓勵補充保險和社會互助保險等多種保險的參與，提倡基本醫保防大病的效能，讓參保人員在醫院就醫時，有更多的保證。患者在使用醫保資金時就不至于只有一個方向可循，可以從根本上解決醫患矛盾。這樣就改變了現階段醫保資金的分配投入制度。每年醫保管理部門都應該對各家醫院進行資格評定。根據醫療機構的診療特點和診療經驗，確定人均診療費用。醫保部門向每個醫院提供必要的醫保資金。這個定額給予方式降低了醫院的管理成本，在形式上和結果上，控制了醫保結算方面的數量。限制醫保資金的使用雖然控制了醫保資金的過度使用，但是，也在一定程度上阻礙的醫院的發展。因此，醫院要建立彌補醫保空缺的診療方式，例如建立專項資金應對特殊事件，在醫保限制內使用藥物等。保證醫保結算的種類具有現實應用。
（二）建立醫保資金結算的應用細節檢查制度
醫保結算要根據患者具體的診療過程來判斷。這種判斷要依據病人的病情種類、病情程度、治療方式等來確定。在醫療保險制度中，醫療服務時付費的基礎，那么，在診療過程中，病人的所有的醫療行為都要有明確的記錄。在使用時，醫生應該酌情采用醫保用藥。患者對于醫院采用了哪些醫保用藥有知情權。建立科學的醫保結算機制，核心就是建立醫保資金的使用細節，在具體的操作上，建立各個相應的制度。任何醫療服務都要堅持以病人的實際需要為前提。醫保結算需要處理的信息量很大，在管理過程中，不能誘導和提供給病人錯誤的信息。在細節管理中，要實行監督檢查的同步效應。
（三）完善醫保結算時的審核制度
醫保結算中的重點環節就是對人員與醫保證卡的審核。醫療機構在結算的時候，要重點查驗結算的人員和醫療卡是否合一。參保病人到門診和住院的時候，要清晰核對住院病歷和付費清單。對于被診療人的醫囑、檢查報告要有清晰的記錄。醫保結算審核制度是醫保結算工作的重要方面。醫保結算審核制度可以從業務辦理過程、費用審批環節、資料復核等加以管理。在發現不合理支出的時候，要及時中止支付，并對產生的問題進行及時的處理，保證醫保資金的安全使用。
五、結束語
醫療保險費用結算模式受多種因素的影響，在醫院整體運行中，具有基礎性作用。醫療保險的結算方式根據醫療需求、醫療服務都會產生不同的結算結果。在醫院醫保結算中建立科學機制，是提高醫療服務的重要舉措，是實現醫療保險公平公正應用于民的重要保證。研究醫保結算工作中建立科學機制，就是從根本上解決醫保結算工作當前存在的重點問題，從理論層面和實際應用上探索醫療保險的合理化操作。做好醫保結算工作，有利于患者對診療費用的全面了解，有利于國家保障性政策的陽光公開，有利于實現醫保資金與患者之間的雙向統一。
參考文獻：
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第4篇：醫保審核工作存在的問題范文
隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。
1 醫療保險管理組織
醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。
2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系
醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。
3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理
醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。
醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。
及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息。現在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。
4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長
根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。
醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。
為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。
嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參保患者的切身利益，減少醫保拒付費用。
5 加大宣傳、加強溝通、主動協調
第5篇：醫保審核工作存在的問題范文
一、我國當前醫療保險稽核統計實行的原因
我國的醫療保險政策和國外相比，起步相對較晚，并且政策開始實行的地點多為城市，廣大城市人民率先享受到了醫療保險帶來的好處與利益。此后，隨著經濟的不斷發展，醫療保險工作逐漸起步步入正軌，國家政策的大力扶持使得醫療保險逐漸深入到了農村地區，有力的緩解了當前看病貴看病難和社會矛盾問題，有利于我國構建和諧社會。由于參加醫保人員可通過報銷醫療費而減輕自身負擔，這使得廣大群眾利益得到了保障，因此，加大醫療保險稽核統計力度是非常必要的，此外，當前的醫保制度存在著一些不足和缺陷，如一些定點醫院存在著冒名頂替就醫、發行虛假票據等行為導致高額的醫療保險基金流失，嚴重損害了廣大參保人員的利益，因此，這就要求稽核股加大醫療保險稽核統計的力度。
二、醫療保險稽核統計的主要措施
為了防止國家的高額的醫療保險基金流失以及一些諸如冒名頂替就醫等不法情況的產生，確保醫療保險基金的安全十分重要，因此，在完善我國的醫療保險稽核統計的措施時就應該要綜合考慮到各種情況，不斷完善改進醫保稽核統計方法，并且將看病的機構分為三類：定點醫院、異地就醫、醫保機構內部。為了保障人們的利益，分別在醫保稽核統計時設立管理科、稽核科、財務科，采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式全方位展開稽核統計工作。
（一）健全內外監管機制，嚴把考核關
對定點醫療機構的監督和管理必須從內部和外部兩個方面來進行，就內部而言，在定點醫院必須建立醫療保險監督管理機構和自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理，或是對一些醫療審核等情況進行實時監控。總之，實施醫保監管必須要做到規范化和制度化，建立起明確的相關制度，嚴格按照章程辦事，對于不安制度辦事的情況給予嚴重行政處罰。同時，除了定點醫院的內部自我監督外，還要依靠外部社會的監督。醫院在進行醫療保險審核和批復時應該實行開放式工作流程，以方便廣大社會人士監督和檢舉。并且把內部監督和外部監督結合起來，健全監管機制，嚴把考核關，醫療保險基金才會得到安全運營保障。
（二）完善結算辦法，嚴把費用支出關
從目前的社會現狀而言，人們的生活滿意度不高很大程度上是由于存在著嚴重的看病貴看病難以及醫患關系緊張的問題。醫療制度與廣大群眾的生活息息相關，因此，醫療服務、醫療保險制度和人們有著密切的聯系。醫療費結算是醫療保險管理的重要手段之一，也是廣大群眾非常關心的內容，所以，完善醫療費用結算辦法也是解決醫患關系緊張的重要途徑之一，為了能夠最大程度的發揮我國醫療保險基金的最大效益，我們必須要健全醫院成本核算體系、形成自我約束機制、維護參保患者的醫療權益。在進行醫療費用結算時必須要滿足以下兩點；一是對醫療費用要進行嚴格的審核。醫療保險的費用報銷必須進行嚴格的二次審核，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失，防止虛報、假報費用等現象發生。二是異地費用稽核。異地醫療的風險防控還缺乏行之有效的手段，對于這種情況的醫療費用報銷方式和流程應該不斷進行完善健全的規定，防止產生過度醫療的現象，造成醫療保險基金的流失和浪費。因此，面對這樣的情況一定要從源頭上完善醫療費用的結算辦法，嚴把費用支出關。
三、確保醫保統計數據的質量
無論是任何行業，統計數據都是非常重要的。對醫院而言，統計數據的質量更尤為重要。在完善醫療保險政策，確保醫療基金不浪費不流失，那么就必須提高統計數據工作質量。統計數據質量表現在真實性、準確性、及時性、適用性等方面，其必須得到必要保障和嚴格質量把關。對于醫院提供的醫療統計數據，必須要有明確的數據收集、整理、匯總、上報的全過程，并且對于數據的保存必須完整。另外，重要的數據必須有原始統計記錄，防止產生一些虛假現象。當前隨著我國計算機、網絡、管理信息系統等信息技術的迅速發展，因此，在進行數據保存時可以憑借計算機網絡不斷對其進行完善，同時，還可以嘗試通過計算機技術識別數據的真實性和準確性。著力進行統計信息網絡建設，提高工作效率。
四、加大對統計數據分析的力度
我國的醫療改革政策一直在不斷發展，新的社會階段出現了新的社會問題和新的情況，面對不同時期的不同特點，我們要與時俱進的找準問題產生的原因及時進行解決。就醫療改革中出現的問題，充分利用眾多的醫療統計數據進行綜合分析，提出措施和建議，深入開展分析和專題研究，為科學決策和管理提供咨詢建議和對策方案，另外，還可以對數據中存在的問題采取一些縱向追蹤和橫向研究相結合的辦法，定期對其進行評估，提高統計數據的使用率，加大數據的統計分析力度。
五、加大醫療保險稽核統計監管力度
要想在當前社會現狀下，持續健康的推進我國醫療保險制度的發展就必須要從以下幾方面著手。一是對一些定點醫院必須從內部和外部兩個層面進行監督，對其進行嚴格的醫療保險審核，防止出現一些虛假報賬等現象。二是把好監控關，規范醫療服務行為，防止亂收費等違規行為的發生，只有醫療服務質量提高才會提升人們的社會滿意度，讓醫療保險制度繼續推行。三是對審核醫療保險報銷內容進行核實，防止基金流失。四是制定相應簡潔的醫療保險報銷流程，以病人為中心，積極為病人服務，提高部門的辦事效率。
第6篇：醫保審核工作存在的問題范文
我國的醫療保險政策和國外相比，起步相對較晚，并且政策開始實行的地點多為城市，廣大城市人民率先享受到了醫療保險帶來的好處與利益。此后，隨著經濟的不斷發展，醫療保險工作逐漸起步步入正軌，國家政策的大力扶持使得醫療保險逐漸深入到了農村地區，有力的緩解了當前看病貴看病難和社會矛盾問題，有利于我國構建和諧社會。由于參加醫保人員可通過報銷醫療費而減輕自身負擔，這使得廣大群眾利益得到了保障，因此，加大醫療保險稽核統計力度是非常必要的，此外，當前的醫保制度存在著一些不足和缺陷，如一些定點醫院存在著冒名頂替就醫、發行虛假票據等行為導致高額的醫療保險基金流失，嚴重損害了廣大參保人員的利益，因此，這就要求稽核股加大醫療保險稽核統計的力度。
二、醫療保險稽核統計的主要措施
為了防止國家的高額的醫療保險基金流失以及一些諸如冒名頂替就醫等不法情況的產生，確保醫療保險基金的安全十分重要，因此，在完善我國的醫療保險稽核統計的措施時就應該要綜合考慮到各種情況，不斷完善改進醫保稽核統計方法，并且將看病的機構分為三類：定點醫院、異地就醫、醫保機構內部。為了保障人們的利益，分別在醫保稽核統計時設立管理科、稽核科、財務科，采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式全方位展開稽核統計工作。
（一）健全內外監管機制，嚴把考核關
對定點醫療機構的監督和管理必須從內部和外部兩個方面來進行，就內部而言，在定點醫院必須建立醫療保險監督管理機構和自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理，或是對一些醫療審核等情況進行實時監控。總之，實施醫保監管必須要做到規范化和制度化，建立起明確的相關制度，嚴格按照章程辦事，對于不安制度辦事的情況給予嚴重行政處罰。同時，除了定點醫院的內部自我監督外，還要依靠外部社會的監督。醫院在進行醫療保險審核和批復時應該實行開放式工作流程，以方便廣大社會人士監督和檢舉。并且把內部監督和外部監督結合起來，健全監管機制，嚴把考核關，醫療保險基金才會得到安全運營保障。
（二）完善結算辦法，嚴把費用支出關
從目前的社會現狀而言，人們的生活滿意度不高很大程度上是由于存在著嚴重的看病貴看病難以及醫患關系緊張的問題。醫療制度與廣大群眾的生活息息相關，因此，醫療服務、醫療保險制度和人們有著密切的聯系。醫療費結算是醫療保險管理的重要手段之一，也是廣大群眾非常關心的內容，所以，完善醫療費用結算辦法也是解決醫患關系緊張的重要途徑之一，為了能夠最大程度的發揮我國醫療保險基金的最大效益，我們必須要健全醫院成本核算體系、形成自我約束機制、維護參保患者的醫療權益。在進行醫療費用結算時必須要滿足以下兩點；一是對醫療費用要進行嚴格的審核。醫療保險的費用報銷必須進行嚴格的二次審核，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失，防止虛報、假報費用等現象發生。二是異地費用稽核。異地醫療的風險防控還缺乏行之有效的手段，對于這種情況的醫療費用報銷方式和流程應該不斷進行完善健全的規定，防止產生過度醫療的現象，造成醫療保險基金的流失和浪費。因此，面對這樣的情況一定要從源頭上完善醫療費用的結算辦法，嚴把費用支出關。
三、確保醫保統計數據的質量
無論是任何行業，統計數據都是非常重要的。對醫院而言，統計數據的質量更尤為重要。在完善醫療保險政策，確保醫療基金不浪費不流失，那么就必須提高統計數據工作質量。統計數據質量表現在真實性、準確性、及時性、適用性等方面，其必須得到必要保障和嚴格質量把關。對于醫院提供的醫療統計數據，必須要有明確的數據收集、整理、匯總、上報的全過程，并且對于數據的保存必須完整。另外，重要的數據必須有原始統計記錄，防止產生一些虛假現象。當前隨著我國計算機、網絡、管理信息系統等信息技術的迅速發展，因此，在進行數據保存時可以憑借計算機網絡不斷對其進行完善，同時，還可以嘗試通過計算機技術識別數據的真實性和準確性。著力進行統計信息網絡建設，提高工作效率。
四、加大對統計數據分析的力度
我國的醫療改革政策一直在不斷發展，新的社會階段出現了新的社會問題和新的情況，面對不同時期的不同特點，我們要與時俱進的找準問題產生的原因及時進行解決。就醫療改革中出現的問題，充分利用眾多的醫療統計數據進行綜合分析，提出措施和建議，深入開展分析和專題研究，為科學決策和管理提供咨詢建議和對策方案，另外，還可以對數據中存在的問題采取一些縱向追蹤和橫向研究相結合的辦法，定期對其進行評估，提高統計數據的使用率，加大數據的統計分析力度。
五、加大醫療保險稽核統計監管力度
要想在當前社會現狀下，持續健康的推進我國醫療保險制度的發展就必須要從以下幾方面著手。一是對一些定點醫院必須從內部和外部兩個層面進行監督，對其進行嚴格的醫療保險審核，防止出現一些虛假報賬等現象。二是把好監控關，規范醫療服務行為，防止亂收費等違規行為的發生，只有醫療服務質量提高才會提升人們的社會滿意度，讓醫療保險制度繼續推行。三是對審核醫療保險報銷內容進行核實，防止基金流失。四是制定相應簡潔的醫療保險報銷流程，以病人為中心，積極為病人服務，提高部門的辦事效率。
六、結語
第7篇：醫保審核工作存在的問題范文
一是嚴格規范醫療保障待遇稽核業務行為，每年年初制定年度稽核方案，根據稽核方案，依法依規開展日常稽核。在全市定點醫療機構開展日常實地巡查，核實住院人員身份、入院指針把握、違規結算等情況，做到醫院周檢查的全覆蓋巡查模式。并現場抽查病歷，對有疑問費用、違規費用等情形進行現場調查，化解基金風險。
二是按照省、XX市對醫保基金專項整治工作的部署，每年根據省、XX市醫保局的統一部署，結合我市實際情況，在全市啟動開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動，成立專項領導小組，開展了形式多樣的集中宣傳月活動，制定了切合我市實際的專項行動方案，要求全市各定點醫藥機構對照問題清單，結合大數據監控出的問題數據認真開展自查自糾，總結存在的問題和不足，并在規定時間內落實整改。根據自查情況對轄區內定點醫藥開展拉網式全面檢查，逐一排查定點醫藥機構違規行為。
三是對發現的違法違規行為線索一查到底，經查實存在違規行為的，對違反管理規定的定點醫藥機構和參保人員視不同程度采取重點監控，對涉事的機構分別按照定點醫藥機構服務協議進行處理，查明屬重大情況的，將提交上級行政部門進行處罰，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關查處。
四是根據對各定點醫藥機構年終考核文件結合我市實際情況，對各定點醫藥機構實施年終考核。并根據年終考核結果與醫保付費、年終清算、質量保證金退還、定點醫藥機構信用等級評定與管理、協議續簽掛鉤。
第8篇：醫保審核工作存在的問題范文
1.1醫院醫療保險的產生
“物有本末，事有終始”。醫院醫療保險管理崗位因醫療保險而設，初衷是要解決醫療服務的補償問題。醫療保險未產生前，醫院提供服務，患者支付費用補償。醫療保險產生后，參保人的醫療費用由醫保基金按待遇比例同醫療機構進行結算，患者只需負擔個人應負擔的部分，此第三方支付模式的產生，減輕了參保人的負擔，為參保人提供了醫療保障。醫患雙方費用結算變成復雜的醫、患、保三方之間的費用結算，需要醫院專設機構來對應，醫院端的醫療保險管理崗位因之設立。
1.2醫院醫療保險的發展
為控制快速增長的醫療費用，醫療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預付等綜合支付方式轉變[1]。這對于醫院的財務運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫療保險的預算及其盈虧狀況，成為醫院運營經費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫保基金中爭取到額度，成為當前醫院醫保管理人員最核心的崗位職責。
2醫院醫療保險的兩項重要職能
2.1醫院醫療保險的結算職能
所謂醫保結算是指提供醫療服務后，醫院把應從醫保基金和參保者個人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫療機構的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務范圍來講，包括城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、公費醫療以及手工和異地就醫等人群的費用結算。從具體政策內容來講包括醫療、生育、工傷以及失業等保險的政策宣傳和培訓，三大目錄庫信息系統的更新和維護，即時結算信息系統日常管理和應急演練，配合經辦機構定期的費用審核，各種醫保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結算，以及手工和異地就醫報銷證明資料提供等方面。總之，醫保結算是一個包含了醫療、物價、醫保報銷和支付政策、信息系統、就醫流程管理等方面的系統工程。從我院醫保結算的發展歷程來看，主要經驗集中在兩個方面，一是持續的流程優化，二是人性化的醫療服務。其中，結算流程的優化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現醫院HIS、醫保結算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫務人員重復簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現更多的人文關懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現場處理以及人性化的服務理念。
2.2醫院醫療保險的預算職能
所謂醫保預算是指醫院從醫保基金獲得醫療服務補償的運營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現出來。隨著“醫藥分開”政策的實施和推廣，醫院收入主要由政府財政投入和醫保支付兩大塊進行補償。從國際經驗來看[2]，政府對醫療機構的財政投入主要用于基礎設施建設，而醫院運營主要靠醫療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預付等醫保支付方式的研究和運營，實現醫院衛生資源的高效利用，是當前醫藥衛生改革以及醫院運營管理的核心。從醫院財務運營的角度來講：包括“開源”和“節流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內控成本”。從工作內容來講，要學習和研究DRG、總額預付等付費方式對醫療機構質量和運營的影響；熟悉各統籌區域經辦管理制定總額預算額度的撥付原則和算法；做好預算額度和實際消耗費用的測算、評估、預警及調控措施；做好醫院、科室、治療小組甚至單個醫務人員各層級的費用監控、數據分析和異常情況反饋。做好應對“醫藥價格調整”后總額預付的“費用結構調整”功能，做好“藥品采購”中醫保“支付價格談判”的重要職能。總之，醫保預算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫院內衛生資源高效配置的體現，是真正體現一家醫院的質量管理和財務運營的完美結合。
3醫院醫療保險職能存在的誤區
當前對醫院醫療保險崗位職責的認識存在兩方面誤區。一種觀點認為醫院醫保管理就是醫保政策的“上傳下達”，做好醫保政策的培訓就可以了，至于醫保結算應該由財務部門承擔，而醫療質量和費用控制自然由醫政部門擔當。另一種觀點則認為，醫院醫保管理應擔承擔更多的責任，尤其在醫療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統的醫政部門更愿意醫保部門通過“以費用為抓手來控制醫療行為”，而醫保管理通常認為，正是由于不規范的醫療行為導致醫療保險基金的浪費，所以希望醫政部門履行好自己的崗位職責，“通過醫療行為的規范來控制不合理的醫療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫院醫保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫院醫保管理從業人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結所在。
4醫院醫療保險的職能定位
4.1結算職能的定位
從結算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策指導、部門協調和流程優化。許多醫院醫保部門在結算管理上存在的主要問題是過多承擔了本該由財務部門承擔的收費功能，將職能部門變為純業務部門，而在使用信息化手段進行就醫流程的整合完善及優化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務需求方面確有長足的提升空間。
4.2預算職能的定位
從預算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策研判、預算規則的把握和合理運用、宏觀費用的監控和醫保費用分析。醫院醫保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現在過多對單個醫療行為的監管及對醫務人員的經濟處罰上，而缺乏對醫保“宏觀數據”的應用分析和利用。無論從法律規定，還是從崗位職責來講，除了配合經辦管理的病例費用審核以外，醫療保險部門缺乏對單個醫療行為監管和處罰的依據。醫療保險在費用管理的定位應當體現在宏觀費用的監控和分析，體現在基本醫療保險藥品耗材及診療項目目錄的優先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫保醫師”管理，賦予了醫院醫保管理以及醫務人員太多不能也不應承擔的“厚望”。所以，醫保管理的職責就應清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫療行為和質量的管控應該由醫政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關部門規定進行規范管理。
5醫院醫療保險職能的不斷完善
第9篇：醫保審核工作存在的問題范文
摘 要：國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫院帶來更多的挑戰。醫院醫保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現醫院的應對能力。筆者結合自身過年的工作經驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫院醫保管理工作提出了如下建議：確立醫保組織，重視各環節的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫院管理，提升醫療內涵質量；加強財務管理，確保資金內部監控；制定培訓機制，完善獎懲制度。
關鍵詞 ：醫院 醫保管理 管理工作
一、確立醫保組織，重視各環節的管理
醫院應當成立專門負責醫保管理工作的部門，在臨床科室的醫保管理方面，應設立兼職醫保聯絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規章制度，這樣整個醫院自上而下、由內而外都有環環相扣、層層落實的醫保管理體系。
醫院的醫保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫療質量管理體系、規范醫療行為。醫保部門要接受省、市、區醫保中心和醫院院長的領導，認真執行上級部門的規定，還需加強與其他科室的配合。醫保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫保部門還要與醫務科及護理部協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。
二、建立信息平臺，合理利用病案資源
病案是患者報銷醫療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數、術后并發癥等數據信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發生經過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫保監督審核中的作用不容小覷，醫保機構通過對病案的審核，可以起到監督醫療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協調醫保機構、參保單位、參保人以及醫院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫保中的價值和作用，從而為醫院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫院的經濟和社會效益，最終推進醫院更好地發展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質量。高效、準確、快捷的病案管理系統能夠為醫院的重大決策提供依據，也是醫院實現各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。
三、加強醫院管理，提升醫療內涵質量
為了保證醫院能在市場競爭中獲勝，必須規范醫療服務行為并且處理好醫保機構、患者以及醫院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數等在內的標準制度，嚴格規范藥品規范使用制度、醫院病歷書寫制度、處方制度、醫保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調整醫保目錄內藥品比例，倡導醫生盡量給患者開醫保用藥，還應對每月高用藥品種進行監督和分析。為了方便醫生查看醫保藥品，可在計算機程序內標識出“醫保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫院的藥品質量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫院成本。建立醫保工作責任制，根據各科專業特點在醫保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發放給各個科室，醫務人員即要遵循醫學規律因病施治，還要考慮醫保政策和患者醫療費用支出。
四、加強財務管理，確保資金內部監控
為了避免出現財務部門與醫保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫保部門根據患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫保資金的管理。醫院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫療服務成本并對醫保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監控對會計信息的可靠和醫保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫院的內控制度建設，完善會計和審計制度。對醫保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫保資金內控制度中的薄弱環節加強監督，及時處理存在的問題。
五、制定培訓機制，完善獎懲制度
加強在醫院內部對醫保政策和法規的宣傳，通過培訓讓醫護人員明確醫保用藥的目錄，確保醫護人員正確認識與貫徹醫保政策。加大對護士長以及醫保聯絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫保政策并認真執行，對醫生的用藥和檢查按照醫保的要求進行監督，從而減少不必要的浪費。
此外，醫保部門還應結合醫院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款的發生，那么該醫生應承擔起損失，如有多次違規操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫院的醫保部門應及時與各醫保經辦機構聯系，對醫保工作執行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現醫院與患者及醫保方共贏局面。
參考文獻
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