醫保基金如何管理和使用精選(九篇)

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第1篇：醫保基金如何管理和使用范文

要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本，可引入精益管理和環節控制管理模式來做好醫保基金的合理使用。闡述了二級醫院通過醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、信息化立體網監管控制、醫療保險管理成效與考核評價體系、醫療保險基金監管與稽核、創新醫療保險環節控制等多方面齊頭并進措施，將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫療保險；精益管理；環節控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫療保險費用的日益增長，各醫療保險管理和經辦機構加大了對定點醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰并面臨著改革與創新。醫院將通過以改進醫療服務、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環節控制來做好醫保基金的合理使用。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫院醫療保險管理，對于提高醫院醫療保險綜合管理水平，改善醫療保險服務質量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、社區服務為一體的二級甲等綜合型醫院，是醫保、新農合以及商業保險的“定點醫療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區人民醫院強大醫療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發病和老年病診治為基礎，承擔基本醫療職能，開展特色優質醫療服務，在醫院運營中不斷改革創新，優化管理模式，轉變經營理念，持續提高醫療質量和服務效率，讓來院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務，二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導，部分大型三級醫院已經開展了醫療保險精益管理和環節控制工作模式，這對醫院醫療保險管理、醫療經濟運行和醫療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫療保險工作走向科學化、規范化、制度化、信息化管理，醫院在推進醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫療保險工作成效為目標，基于醫院醫保定額科學、合理分配使用、醫療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環節控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強，工作涉及醫療過程的多個環節。醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供醫療保險優質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和窗口收費人員組織開展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務協議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫療保險政策應知應會手冊、在醫院內外網站內設置醫療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。

1．2以醫療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優質醫療服務醫院“以患者為中心”是實施醫療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫流程是節約患者時間、提高醫療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫院按照精益管理理念，不斷優化管理模式、創新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區域，減少流程環節，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫療保險精益管理考核制度和環節監控體系

1．3．1醫療保險政策的正確落實是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢后，醫療保險辦公室（以下簡稱“醫保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現場答疑解惑。患者來醫院就診，需要醫務人員正確宣傳醫療保險政策，嚴格落實醫院醫療保險規章制度。因此，醫院醫療保險精益管理和環節控制需要全院醫務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態化考核體系和監控機制，這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質量考核中，對醫療保險服務進行全方位環節監控，加強醫療保險精益管理和環節質量控制。對每次檢查中發現的醫療保險違規問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫保醫師給醫保患者違規使用醫保基金導致醫療保險經辦機構拒付的，需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫師，并進行經濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫療及醫保費用的不合理增長2009年，原衛生部下發了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫院將臨床路徑這個新型的現代化模式作為規范醫療管理化一個重要抓手，對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質量起到了核心作用，臨床路徑規范化的診療流程為醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高，如何控制醫療保險費用的不合理支出，是醫、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫保各項指標要求，防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發生，自2014年年初開始，醫院將各社保部門在醫療服務協議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發生的醫療指標為參考值取均數作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫保結余醫保定額2319484．53元（2013年市醫保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫保住院定額27471205．47元，導致醫保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額，該院引入醫療保險精益管理與環節控制模式，經過信息化醫療保險系統環節控制和督導，2014年該院市醫保超定額4692400．74元（2014年市醫保住院定額為29790690元，2014年該院發生市醫保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫保份額，在醫院和各科室的醫療保險定額運行協議中體現每個臨床科室收治各類醫保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫保辦按季度對各科室的上述業務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫保患者發生的醫保基金既不結余也不超出核定的區間。

2創新醫院醫療保險環節控制

2．1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫院的監督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規范的醫療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事后全方位監管，醫院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監管，盡量減少事后滯后管控由醫保辦工作人員組成的醫療保險監督小組，每周定時到各科室監督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規使用醫保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫保協議中規定的相關內容著手，對違反醫療服務協議相關內容的醫保醫師即時培訓，解讀醫療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網環節控制醫保辦工作人員每周在醫院信息系統中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規的具體情況記錄登記，對稽查出的醫療保險違規問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實地監管，一手抓信息化監管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫療保險管理模式，能更好的監督醫療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發生，確保醫院醫療保險基金安全、平穩運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，開展醫療保險落實控制醫院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫療保險政策的知曉度，每周安排一次醫保辦與行政秘書的“醫療保險政策討論會”，討論醫保政策新動態及臨床醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問題。醫療保險政策的宣傳工作通過醫保辦和行政秘書共同協作，能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制，將數據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節管理目標和方向［8］。

3促進醫院醫療保險精益管理的對策

3．1調整職工工作觀念醫院醫療保險精益化管理和環節控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫院對醫務人員實施常態化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協作能力等，不斷學習業務本領來適應醫院改革的新要求［9］。調整每位醫務人員的思維，將其日常工作和醫療保險考核標準，醫保定額管理，與能夠推動醫療工作效能提升的指標聯系在一起，并將上述考核指標納入醫院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫務工作者的積極性。通過激發醫院內在活力，堅持“多勞多得，優勞有得”的獎勵機制，調整醫務工作者的工作觀念。

3．2強化醫保定額精益管理醫院通過醫保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫院的醫保定額既不結余，也不超出醫保定額合理區間范圍內的核定比例。醫保工作通過精益管理和環節控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫療費用每位住院患者的醫療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫院醫療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監管每位醫保醫師的醫囑和運行病歷，重點稽查規范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫療全過程，對過度醫療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫療服務協議，違反醫保政策和醫保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規產生的醫療保險基金由責任醫保醫師全部承擔。只有將每個稽查環節控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫院之間建立醫療保險政策交流和學習的平臺部分醫院醫療保險管理和業務人員參加本地區舉辦的醫保研討會、醫療保險沙龍或培訓班的形式創造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區的醫院協會醫院醫療保險專業委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫院，多個專業出身的醫院醫保管理和業務經辦人員的交流與協作，相互取經，將學到的醫療保險管理經驗、創新方法、工作機制帶回各自的醫療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫院的醫療保險工作。通過交流平臺，及時發現各自醫保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續改進，使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。

3．5建立醫院醫療保險管理委員會定期例會制度醫院醫療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫療保險定額運行情況，醫療數據匯總通報，醫療保險指標分析，醫療保險稽核中存在的問題匯總，持續改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫院醫療保險精益管理和環節控制模式向深度和廣度發展。

參考文獻

［1］沃麥克，瓊斯．精益思想［M］．北京：商務印書館，2005．36－38．

［2］呂鍵，祖潔琛．最新國際醫療質量過程管理的精益醫療服務方式［J］．中國醫院管理，2009，29（6）：24－27．

［3］易學明，胡新勇，楊國斌，等．以信息化平臺推進數字化醫院建設［J］．醫院管理雜志，2010，17（7）：616－618．

［4］陳琳，袁波，楊國斌．醫院醫療保險管理中的精益管理［J］．醫院管理雜志，2013，20（9）：842－844．

［5］李洪濤．我國臨床路徑推行中遇到的問題及展望［J］．中國醫院，2013，17（7）：38－39．

［6］李偉楊，孫鐵，于晶，等．臨床路徑實施的影響因素及推進措施探析［J］．中國醫院管理，2011，31（7）：31－32．

［7］彭玲，王昌明，陶秀萍，等．醫院醫保拒付管理存在的問題及對策［J］．中國醫院，2013，17（10）：64－66．

［8］魏俊麗，趙冠宏．公立醫院改革形勢下北京市某醫院醫保管理工作實踐探討［J］．醫學與社會，2013，26（5）：33－35．

第2篇：醫保基金如何管理和使用范文

【關鍵詞】醫療保險 檔案管理 數字化 思考

隨著電子技術的飛速發展和計算機網絡的普遍應用，數字化為人民群眾帶來的便捷與日俱增，就連枯燥的檔案管理也在逐步向著數字化的方向挺進。醫療保險檔案管理作為比較特殊的安安管理業務，實現數字化管理師大勢所趨，建立醫療保險檔案從收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各環節全文圖像數字檔案管理系統乃勢在必行之路。實現醫療保險檔案對參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”的目標是醫療保險制度改革的必然方向。醫療保險檔案管理按照規范化、制度化、信息化要求，建立醫療保險業務檔案數字化管理系統，將醫療保險業務經辦信息管理系統形成的檔案資料進行數字化檔案管理，將檔案要件通過電子掃描技術將紙質檔案資料數字影像化永久保存，并集中在數據庫統一管理，從而實現了從傳統的紙質載體業務檔案管理模式向信息化業務檔案管理模式的轉變。真正地做到了“誰經辦、誰收集、誰整理”。從而醫療保險業務檔案的查閱、瀏覽都可以在局域網上完成，減少了不必要的事務工作，提高醫療保險經辦工作效率，完善了醫療保險業務經辦流程。

醫療保險檔案管理數字化管理的核心問題是確保系統安全。如何確保數據安全值得思考，值得研究，值得醫療保險檔案管理人員去努力工作。內外網物理隔離技術、異地容災備份技術、云備份技術、防火墻技術、殺毒軟件問題，這里面既有硬件技術也有軟件技術。在日常情況下，異地備份要求兩地數據保持實時同步；災難發生時，通過主機、網絡、數據庫和應用的實時切換，保證業務的不間斷運行。目前醫療保險經辦過程中與業務操作和管理信息化所不相適應的問題是各類社會保險的相關紙質資料（例如病歷檔案、報銷單據、征收單據、轉移單據等）由醫療保險經辦機構保存在各自的檔案室中；這些檔案資料需要不斷實時更新。在辦理醫療保險有關手續中需要對有關資料進行調閱、傳遞、更新，在這個過程中采用傳統的檔案管理模式，帶來了有關資料調閱速度慢、無法及時歸還，原件可能被遺失或損害等問題，同時也使得資料管理工作日益繁重。現行的社會保險資料保管、使用方式已不能滿足業務部門的管理、服務要求，因此提出社保險資料檔案數字化處理要求。

1 數字化是提高醫療保險管理效率的有效途徑

數字化建設的根本目的是提高醫療保險管理工作的效率和維護醫療保險基金的健康安全運行，保障廣大參保人的根本利益，是社會保障體系建設的重心，也是省政府為民辦十件實事的重要內容之一。結合醫療保險數字化建設與應用的實踐，以醫療保險運行報表為指南，回顧了我省醫療保險工作取得的成績和存在的問題，分析了數字化建設在提高醫療保險人群覆蓋率、加強醫療質量管理、促進醫療質量提高等方面均發揮著極其重要的作用。全面推進和提高我省醫療保險管理工作，保障醫療保險基金的健康安全運行，必須具備四個基本條件。一是完善的基礎設施及技術支撐環境；二是從事醫療保險管理工作的高素質隊伍；三是良好的醫療保險制度環境；四是科學有效的管理。

2 醫療保險檔案管理數字化與醫療服務的關系

門（急）診人次、門診大病（慢特病）人次、住院人次住院率等有關數據為了解參保人群的整體健康狀況，調整醫療費用報銷范圍和比例有著一定的指導意義。科學合理地使用醫保基金保障參保人的健康是醫療保險制度的根本目的。健康與醫療服務統計指標，可以通過數字客觀地描述和反映一定時間內，地區人口的健康狀況及其動態變化、發展趨勢，以及醫療服務水平和醫療保險制度對人口健康的影響。

3 醫療保險檔案管理數字化管理與基金運行的關系

醫保基金的運行情況不僅是政府關心的問題，更是老百姓熱切關心的焦點問題。要保障醫保基金的健康、安全、高效運行就必須及時的了解醫保基金的收支余情況，保證其“總量控制、略有結余”。我們應充分發掘醫療保險數字化管理的技術優勢，進一步提高效率，降低運作成本，創造性地發展具有中國特色的醫療保險基金運行模式和保證基金運行的數字安全，同時也要保證其制度上的安全。各地醫保經辦機構都要根據省有關規定，建立比較完善的內部管理制度，對醫療保險基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規定，從制度上保證社保基金的安全。其次，我想談談醫療保險數字化平臺與醫療質量管理之間的關系。醫療保險制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫療費用共濟和醫療管理監督機制，使醫療機構為參保人創造健康價值。握參保人的基本情況和醫療保險基金的運行情況，能為政府出臺社會保障政策提供強有力的依據。數據共享和表達標準化。推行醫療保險基金運行情況上報制度，強調各類數據采集的真實性和及時性，并根據各地實際情況，對部分指標進行了增刪，建立數據共享平臺，使政府有關部門及時了解醫療保險運行動態，為進一步制定醫療政策提供了科學的依據，同時也為各地市州相互交流學習管理經驗提供了平臺和參照。

4 利用醫療保險數字化平臺加強醫療質量的管理

醫療保險管理的數字化要求醫保定點機構也實行數字化管理，醫療機構為了獲得更多的醫療保險賠付就必須對參保人就醫進行數字化管理和加強醫療服務的質量管理。這樣就更加有利于參保人的醫療費用的控制和醫療服務質量的提高。特別是出臺了基本藥物目錄以后，醫保定點機構加強了藥品使用管理，如抗生素分三級管理和使用、品管理等效果明顯。

5 醫療保險數字化管理的意義

醫療保險檔案數字化管理在管理方式上的變革一是必然促使干部隊伍知識化。數字化的管理模式的運用，必將使醫療保險的業務動作、管理活動越來越依賴于信息系統。反之，信息系統的成功運行又將更多信息應用的工作提升到醫保經辦機構領導工作顯要位置。醫保數據庫的提取和分析把過去的按照感覺進行粗放式管理方式變為用長期積累的大量數據說話，按統計結果決策的管理方式。二是控制醫療費用的增長、提高基金運行效率。醫療費用一直持續高速增長對醫保基金的穩定運行造成很大壓力，直接影響基金的穩定運行。如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金的使用效率，是當前迫切需要探索和解決的問題。醫保經辦機構要著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，推行醫保的數字化管理，這樣也就有利于數據采集的真實性和及時性，通過設定醫保基金預警值，及時向醫療經辦機構提供基金運行現狀，防止基金“穿底“，從而保證其健康、安全、持續的運行，平穩度過“危險期”。

作者簡介

劉旻（1970-），男，吉林省經濟管理干部學院本科畢業。現供職于吉林省四平市醫療保險管理局。

第3篇：醫保基金如何管理和使用范文

關鍵詞：總額預付費 地市級公立醫院 應對 可持續發展

2015年5月，國務院辦公廳了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。本文站在地市級公立醫院的角度，結合筆者所在醫院的一些做法，探討在按人頭總額預付費方式下，如何做到精細化管理，走內涵建設之路，轉模式、調結構、降成本、提質量、升效率，做到可持續發展。

一、醫保支付方式改革的方向

醫保現行付費方式主要有按醫療服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫療服務項目付費的支付方式占據著主導地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導致醫療費用過快增長，增加了醫保基金的運行風險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向復合型付費方式轉變，即由傳統的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預付、DRGS和混合型付費方式轉變。

二、按人頭總額預付費方式對地市級公立醫院的影響

目前，基本醫療保險參保率超過了95%，基本上達到了全民醫保。地市級公立醫院必須承擔本轄區的醫療保障和需求，因而服務對象主要為參保人員。所以，隨著醫保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預付費方式下，醫院當年墊付的醫保統籌費用超出了醫保統籌包干費用，超支部分由醫院負擔。這就意味著醫院提供的醫療服務越多，有可能會超過總額預付費用而導致醫保費用超支。

第一，醫保基金的有限供給和患者醫療保障需求的快迅提升的壓力全部轉嫁到了醫院身上，醫院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫保統籌費用的超支，增加了醫院的財務風險和壓力。

第二，醫院提供醫療優質服務的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務容易被打折扣，降低了服務質量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫院追求醫療新技術、新項目的動力，造成醫院醫療技術和水平停滯不前，影響醫院向高、尖、精的醫療技術項目發展。

三、應對措施

在按人頭總額預付費方式下，醫院要可持續發展，必須要積極應對醫保支付方式的變革，做到精細化管理，走內涵建設之路，調結構、降成本、提質量、升效率。

1.轉變管理理念，改變經營模式。在總額付費方式下，統籌超支部分是由醫院承擔，這就給醫院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫院必須轉變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫保費用預算管理，加大日常監管力度，將費用管控做到精細化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫療服務。逐步轉變經營模式，從關注收入增長向有效地控制醫療服務成本轉變，從硬件設備投入向學科建設投入轉變，從規模擴張型向質量效益型轉變。

2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫院缺乏嚴格的內部經濟核算，普遍存在醫療資源浪費嚴重的現象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫院的運行成本，將醫院的預算管理、效益管理、戰略管理和成本控制融合起來，爭取高質量、低消耗、高效益的良性發展。

3.縮短平均住院天數，降低患者住院費用。通過優化醫療服務流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術等方式，有效地提高醫療質量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫療支出成本。

4.調整收入結構，嚴控藥占比和醫用耗材占比。嚴格控制藥品和醫用耗材的使用，將科室的藥占比和醫用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫療服務成本。通過對臨床科室設置合理的藥占比和醫用耗材占比，降低進口耗材使用率，在醫用耗材招標采購環節進行二次議價等措施，把藥占比和醫用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內部績效考核機制，提高運行效率。醫護人員是公立醫院開源節支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫護人員自發地加強內部成本控制和節約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標考核的方法，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核，引導科室以醫療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標的考核力度。

四、思考

醫保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，科學、合理的醫保支付方式能提高醫療服務質量、控制醫療費用增長和改善醫院的經營績效。醫保基金的運行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫保管理機構主要考慮的是保持醫保基金的收支平衡，而患者考慮的是自身醫療保障的滿足，因此醫保基金的有限供給和患者對醫療服務需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫療保險用藥目錄、診療項目、服務設施項目范圍不斷擴大，使醫院承擔了更多的風險和壓力。為此，在醫院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫院的投入力度，包括對公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費給予補助，彌補醫院的資金不足。

參考文獻

[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫院改革的再思考[J].中國醫療保險，2015（4）：15-17

第4篇：醫保基金如何管理和使用范文

摘 要：社會主義市場經濟在不斷地發展，我國居民的生活水平也在日益提高，城鄉居民對健康的需求變的十分強烈。但是我國當前的經濟發展水平不足以滿足廣大居民對于健康保障的需求，城鄉居民由于諸多原因導致缺乏基本醫療保障的問題尤為突出。健康是公民最基本最重要的福利之一，離開了可及性和可得性的良好的基本健康服務，公民的生活滿意程度就會大打折扣，所以農村的醫療保險體制改革勢在必行。

關鍵字：農村醫療保障 改革現狀 解決措施。

一、新型農村合作醫療的現狀及存在的問題。

在農村新型合作醫療制度的管理運行機制初步確立后，農民的醫療負擔有所減輕，農民的衛生需求也逐步釋放。農村醫療機構和衛生機構服務條件有所改善，農村衛生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國已有 2452 個縣（市、鄉）參加了“新農合”試點，參加新農合的人數達到7.29 億人，參合率達到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫保基金數額也有了大幅度的增加。（具體見表 2-1）。

表 2-1 新型農村合作醫療情況。

 

注： 數據來源于《2008 中國衛生統計年鑒》。

雖然我們已經取得了很大的成績，但是也應該清楚的看到新型農村合作醫療仍然存在很多的問題。

（一）農村醫療資源投入不均衡，城鄉居民差異過大。

我國當前現有的制度都是將農村居民和城市居民分割開來，以兩種完全不同的模式加以覆蓋。在過去的六年里，我國基本醫療保險的覆蓋人數有突飛猛進的增長。2006 年末，全國參加基本醫療保險的人數為15732 萬人，其中參保職工 11580 萬人，分別比上一年末增長 1558 萬人和 391 萬人。年末參加基本醫療保險的農民工人數為 2367 萬人。2006年基本醫療保險的覆蓋人數已經達到 1999 年的 26.5 倍，增長態勢十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構成人群為在職職工和退休人員，而農村和城市的弱勢群體的醫療保障問題仍然十分嚴重。

2003 年 3 月，河北省海興縣勞動和社會保障相關部門開展了“醫療保險熱點難點問題”調研，結果發現弱勢群體的醫療保險問題排在十大問題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業參保問題，選擇頻率為 50%。同時從政府財政支出的結構看，社會保障資金投入重城市輕農村的現象一直相當嚴重（見表 2-2）。盡管自 2000 年以來國家對于農村社會保障的投入一直在大幅增加，但其占社會保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時我們還需要考慮將公平、效率、可及和質量等作為核心指導原則。

表 2-2 社會保障支出情況表 單位：萬元。

注：數據來源于李放，韓翠萍《試論農村社會保障體系建設中的財政支持》，《農村現代化研究》（長沙），2005 年第 1 期。

（二）資金運用不到位。

10 年的發展使基本醫療保險基金賬戶抵御風險的能力不斷提高，收入和結存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫療保險基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發現結余積累額很高。2003 年之前，結余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開始，結余總額已超過了醫療保險基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫療保險基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結余”。從這些年來基金的運營來看，醫療保險基金沉淀很多（見圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶赤字的出現，但是過量的沉積意味著資源的浪費。

以海興縣農村醫保基金為例（見表 2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海興縣社保基金使用情況。

注：數據來源于河北省海興縣農村醫療保障部門。

（三）我國新型農村合作醫療立法存在的主要問題。

我國新型農村合作醫療事業近年來發展速度很快，這引起了政府及有關農村醫療保障部門對于農村醫療保障立法的重視，相繼出臺了一系列的政策法律。但是我國至今仍未建立有關農村合作醫療方面相對健全的法律或者行政法規。我國新型農村合作醫療現在還處于起步階段，相關的法律行政法規相對較少，相對較多的是地方政府頒布的規章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫院接受治療時即使感覺價格過高也無法用法律保障自己的權益，而屬于事業單位的醫院及一些衛生院或者診所也具有盈利性質，這就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）農民工的醫療保險問題。

看病難、看病貴成為農民工一個十分嚴重的問題，缺乏醫療保護、沒有醫療保障權使得農民工的生活更加困難。一方面農民工很難參與城市醫保，另一方面即使農民工可以參與醫保，但是由于農民工具有很強的流動性，在一個地區參與的醫保到另一個地區如何計算如何過渡也成為一個很大的問題。

二、解決措施。

（一）強化政府責任。

政府的一個重要責任就是保障廣大農民最基本的生活需求，所以政府應該根據經濟發展的水平構建農村社會保障制度。政府責任的一個重要方面就是加大對于農村醫療保險的財力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農戶40558戶，參合農民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬元。其困戶和五保戶的參合資金為民政代繳，共計8340元，參合率為100% ；各級積極補助農村居民（見表 3-1）。

表3-1 河北省海興縣農村醫療保險資金籌集概況 單位：萬元。

 

注：數據來源于河北省海興縣農村醫療保障相關部門。

從以上的數據我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數額為 2007年的1.75倍，但是在各分項中我們可以發現，個人籌集資金的數額在減少，而省市中央的補助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財政支持是很重要的，我們改革過程也是要減輕個人的經濟負擔，中央應該在資金方面給予農村以更大的支持。

（二）強化基金的監管與審查。

嚴格財務管理，確保基金運轉安全。以海興縣為例，在新型農村合作醫療基金監管體系保證下，海興縣新型農村合作醫療基金的管理和使用，嚴格實行收支兩條線，做到專款專用。建立健全了財務管理制度，每月定期向縣新型農村合作醫療管委會和社會各界匯報和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢、投訴與舉報制度，實行輿論監督、社會監督和制度監督相結合，確保基金運轉安全。根基冀財社[2008]35號文件要求，對新農合賬目進行了調整。不僅如此，為保證新型農村合作醫療制度正常運行，海興縣還成立了由農民代表參加的新型農村合作醫療管理委員，新型農村合作醫療管理中心定期向新型農村合作醫療管理委員匯報新型農村合作醫療運行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補償的費用、就診醫院等每月公布一次；新型農村合作醫療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農民的民主監督，確保合作醫療基金公開透明、公正公平、合理使用。

（三）進行有關農村醫療衛生保障制度的法律建設。

法律建設為農村醫保提供終極的保證，使其在國家和社會保障體系中的地位和作用具有持續性和穩定性，即使存在官員調動升降，也不會使其受到影響。同時法律可以確定醫療保險所涉及的各方之間的權利和義務，政府、集體、保險公司、用人單位、參保農民等各方如若發生糾紛、產生責任問題，可以有法可、依有章可循規則的貫徹落實，使農村醫保建設逐漸納入到法律化規范化的健康發展軌道上來。現階段我國農村醫保所表現出來的一些不好的現象：一方面，醫療機構缺少一些監督措施和在實際工作中可以嚴格遵守的制度準則，使得一些醫生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國現在對于患者缺乏相應的約束和監督機制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴格的法律法規，嚴格規范有關農村醫保的醫院患者等多方面的行為，在社會上營造一種人人都以依法參與醫保為榮的氛圍。

參考文獻。

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第5篇：醫保基金如何管理和使用范文

1 明確管理目標 細化組織分工

1.1 明確醫療保險管理目標：定點醫療機構是醫療保險制度的直接實施者，醫療保險方與醫療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統一，作為醫療保險政府管理方，對醫院醫保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫保基金的合理應用。參照北京市的醫療保險管理總目標確定了本院醫保管理目標，突出指標—質量—信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫療質量管理，評定科室的醫療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優質低價醫療服務保障基本醫療保險總體的目標。

1.2 建立建全組織領導結構：建立三級責任制，成立醫院醫保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫務處、醫保辦、信息科負責分類工作。基層管理到每個科室都有醫保協管員，負責科室具體醫保工作。要求做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。

2 嚴格過程管理 重點環節監控

2.1 嚴格控制參保人員就診

2.1.1 門急診就醫：門急診就醫管理重點把握好門急診處方的規范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫保基金的醫療操作。

2.1.2 住院類：住院就醫管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫囑一致、醫囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2 完善信息網絡系統

2.2.1 動態維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2 建立信息網絡監控系統，：結合本院HIS系統特點，開發本地醫保數據統計外掛程序，能夠隨時對醫院每個科室的各項醫保指標完成情況進行監控和反饋，每月對科室完成指標情況進行匯總，并全院通報。

2.2.3 通過病案網絡監控系統對住院醫保患者的醫囑、病歷書寫、收費情況等隨時檢查。

2.3 關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養醫”，將合理用藥做為控制醫保費用的一個重要手段。重點監督、自查抗生素類、心血管藥、營養類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統對每個科室、每個醫生用藥情況進行動態監控，每月對使用的藥物品種和數量進行統計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監管。通過自查—發現問題—反饋—落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。

3 他查自查結合 強化激勵機制

3.1 多種形式檢查相結合：采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協管員對每份醫保病歷認真核對，必須做到醫囑單、清單、檢查回執單要統一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫保辦執行，對每份醫保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫保部門的隨時檢查與指導。

3.2 獎懲結合共同進步

3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發現的問題由醫保辦發放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。

3.2.2 對每月醫保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫院根據累計考評分情況評醫保管理優秀科室和先進個人，給予物資獎勵。科室醫保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。

3.2.3 上級部門檢查發現的問題，按照計價項金額，扣除相關科室雙倍，以示懲罰。

4 實施效果

4.1 醫保過程管理充分實現了實時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環節有效銜接。同時過程管理對醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保運行指標和質量監控，是對醫保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。

4.2 醫保管理各項指標得到較好控制：自從本院實行了循環模式管理醫保工作以來，注重過程管理，關注服務對象，強調事前質控，堅持不斷改進，強化了指標—質量—信譽意識。使醫保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內，同時醫保服務人次翻了一番，醫院經濟收入有了較大的增長。

第6篇：醫保基金如何管理和使用范文

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

第7篇：醫保基金如何管理和使用范文

我國城鎮居民基本醫療保險很好地解決了城鎮非從業人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢群體的看病就醫問題，其與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度的無縫對接為實現全民醫保，促進醫療體制改革乃至整個社會經濟的協調發展作出了巨大貢獻。自2007年試點啟動以來，相應的政策體系不斷健全，運行程序亦日趨完善，參保人數穩步增長。截止2010年年底，全國參加城鎮居民基本醫療保險人數為19528萬人，比上年增加1319萬人［1］。從總體看，城鎮居民基本醫療保險制度發展態勢良好，群眾認可度較高。然而，無論任何社會醫療保險都不可避免地存在道德風險，城鎮居民醫療保險也不例外。道德風險的存在，使城鎮居民醫療保險費用脫離了保障水平，加劇了醫療費用的攀升，破壞了稀缺醫療資源的合理配置，并沖擊了城鎮居民醫療保險基金的安全與穩定。有學者經過統計研究發現在城鎮居民醫療保險領域，道德風險對醫療支出總差異的貢獻率高達67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮居民醫療保險領域的道德風險是確保其穩定發展的重要問題之一。本文從博弈論角度出發，探討如何最大限度的降低城鎮居民醫療保險制度的道德風險。

1城鎮居民醫療保險道德風險的主要影響因素分析

城鎮居民醫療保險制度(以下簡稱城居醫保)的道德風險指在城居醫保運行過程中，由于醫療服務的提供方和需求方利用信息優勢所采取的導致城居醫保費用不合理增長的機會主義行為［3］。

1．1不同利益主體的期望差異對于道德風險的影響。在城居醫保運行過程中，主要涉及3大主體:醫療機構、參保城鎮居民(簡稱參保居民)、城居醫保經辦機構(簡稱城居醫保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡稱居民患者)、醫生、保險機構工作人員。按照亞當•斯密的“經濟人”假設，市場主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫保運行過程中，每一個參與主體都有不同的期望，對道德風險有不同的影響。通常情況下，患者在就醫過程中對于醫院的級別、醫生的威望、服務的態度、交通情況、醫療價格、治療過程及效果都會有不同的期望，在就醫過程的每次選擇中均體現著不同的期望。我們討論城居醫保道德風險問題，這里將部分條件轉化為價格因素，探討居民患者對于價格因素與治療效果的期望。從經濟學角度來說城鎮居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費最少的費用。但在可報銷部分醫療費用的情況下，價格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險試驗［5］數據表明，保險因素會影響到醫療費用的大小。醫療需求隨著保險水平的升高而上升，這也說明參加保險后，醫療需求更容易被誘導，城鎮居民參加城居醫保后就醫，其醫療費用可從城居醫保基金處獲取醫療成本補償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會產生諸如高收費的進口設備檢查等不必要的醫療需求，增加醫療支出。福建省2005年城鎮居民人均藥品費用支出由1998年的121元上升為237元，增長95.9%;人均診療服務支出由1998年的21元上升到141元，增長了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價上漲因素外，存在著由道德風險所產生的非正常增長情況。醫生在醫療活動中處于主導地位，現行醫療的“以藥養醫、以檢查養醫”現象使得醫生在診療過程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時為了防止不必要的醫療糾紛，在患者參加保險的情況下，在就醫過程中也會傾向于要求病人進行全面檢查，推薦其使用高級藥品，以達到最佳治療效果。居民患者和醫生的這些期望都不同程度的加重了城鎮居民醫療保險的道德風險。城居醫保的第3方主體———城居醫保辦代表政府負責城居醫保的組織管理、基金管理和服務管理，其工作宗旨在于完善社會保障體系、推進醫藥衛生體制改革，期望緩解城鎮居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢花在刀刃上，其工作本身是抑制產生道德風險的，但是由于部分工作人員責任心不強，對報銷材料審核不嚴，或由于人情而故意放寬報銷范圍等而造成城鎮居民保險基金的流失，加重了道德風險。

1．2信息不對稱對城居醫保道德風險的影響。信息不對稱是道德風險產生的重要因素。由于醫療市場的特殊性———醫療知識高度專業化，醫療保險市場中信息不對稱現象嚴重，城居醫保辦、參保居民、醫療機構三者之間關系及信息強弱關系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫療機構一直屬于信息優勢一方，在參保居民與城居醫保辦之間，參保居民屬于信息優勢一方，在城居醫保運行過程中，信息優勢一方會利用其獨有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢一方的利益。一方面，在城居醫保運行過程中，居民患者和定點醫療機構掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫保辦對這些知之甚少，只能通過核查醫療費用帳單及病歷來觀測居民患者的就醫行為，對醫療服務的合理性很難做出準確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫療費用可報銷的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費用較貴的方案，滋生道德風險。另一方面，由于醫療知識高度的專業性與技術性，使得醫生在醫療活動中處于絕對醫療信息優勢地位，這種特殊的壟斷地位，加之現行的個人收入與醫療機構收入掛鉤的分配制度，使得醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向，滋生道德風險。而城居醫保辦無論是對城居患者的疾病狀況、就醫行為，還是定點醫療機構的診療過程等信息的掌握都處于信息劣勢，對其他兩方主體的監督又往往十分困難，由此還會導致城居患者與定點醫療機構合謀的嚴重道德風險問題。

2城居醫保道德風險博弈分析

城居醫保各主體之間的博弈關系可以分為4種:醫療機構同居民患者之間的博弈、醫療機構同城居醫保辦之間的博弈、參保居民同城居醫保辦之間的博弈、參保居民合謀同城居醫保辦之間的博弈。我們探討城居醫保道德風險主要探討與城居醫保辦有關的博弈，又因為從城居醫保運行過程看，信息不對稱使得醫療機構在與參保居民患者、與城居醫保辦形成的利益博弈中占有信息優勢和主動權，居民患者若產生道德風險必須有醫生、醫療機構的配合，要么患者知情，與醫生合謀騙取城居醫保基金，醫生與患者均有效用增加;要么患者不知情，醫生、醫療機構單方產生道德風險，損害居民患者與城居醫保基金的利益。可見醫生、醫療機構道德風險是城居醫保的關鍵。因此，本文僅從分析醫療機構與城居醫保辦之間的博弈關系角度出發，探討道德風險的產生及規避方法，其他博弈關系原理與其一致，不重復討論。#p#分頁標題#e#

醫療機構與城居醫保辦信息不對稱，造成對城居醫保基金的道德風險損害。一方面醫院通過不提高病人費用，將不屬于城居醫保目錄的治療費用調整到報銷范疇，另一方面提高患者費用，但患者為過度服務所支付的醫療費用小于其從中獲得的超額效用。我們將醫療機構提供合理檢查、進行合理收費、不隱瞞信息稱為醫療機構合作;反之，醫療機構亂收費、提供過度服務，對城居醫保辦隱瞞信息造成道德風險，稱為不合作。城居醫保辦對是否償付不進行檢查，對患者和醫療機構償付醫療費用，稱為與醫療機構合作;反之，通過各種手段進行是否償付的檢查判定，稱為不合作，檢查成本設為β。假設醫療機構初始效用為u1，城居醫保辦不以營利為目的，初始效用為0。醫療機構同城居醫保辦不合作，城居醫保辦合作，醫療機構增加效用后總效用為u2，城居醫保辦選擇對其進行償付，城居醫保辦效用為u1－u2;醫療機構同城居醫保辦合作，城居醫保辦不合作，醫療機構效用為u1，城居醫保辦損失檢查成本為β;醫療機構與城居醫保辦不合作，城居醫保辦對其道德風險行為進行檢查，假設成功查出亂收費用(概率為p)，則拒絕償付費用，并對醫療機構進行懲罰，懲罰率為a，此時醫療機構效用為u2(1－p)－au2p，醫療保險機構效用為au2p－β。博弈模型如表1。當醫療機構選擇合作時，城居醫保辦不合作要多付出成本(0＞－β)，因此針對醫院合作，也就是合理收費情況下城居醫保辦應選擇合作，博弈結果為(合作，合作)。

當醫療機構選擇不合作時，若城居醫保辦選擇合作，顯然此時成本大于醫療機構合作時成本(u1－u2﹤0)，對于城居醫保辦來說承擔了醫療機構道德風險帶來的損失。若城居醫保辦選擇不合作，有兩種結果:一是au2p－β﹤u1－u2，則表明在醫院不合作的前提下，城居醫保辦得到的罰金與檢查成本綜合效用比合作時效用還小(檢查成本高，成功檢查出醫療機構亂收費、過度醫療的概率低)，此時城居醫保辦從經濟角度考慮將選擇合作。一旦城居醫保辦選擇合作，就意味著醫療機構不合作行為就沒有了約束，這將導致城居醫保基金損失更大，最終將導致城居醫保制度的崩潰。因此，只有au2p－β﹥u1－u2時，即不合作效用比合作效用大時，城居醫保辦選擇檢查，此時博弈結果為(不合作，不合作)。當城居醫保辦選擇不合作時，若有u2(1－p)－au2p﹥u1，醫療機構還是會選擇亂收費用，不合作。因為即使城居醫保辦不合作，因亂收費用、過度醫療帶來的效用還

是大于正常收費、合理醫療帶來的效用。由于醫療活動較為復雜，同一疾病也會因患病程度、患病人群、發現早晚等因素而采取不同的治療方案，因此很難對醫療服務進行合理檢驗。因此對醫療機構是否亂收費、是否開大處方、是否誘導患者過度消費進行檢查成功的概率p很小，因此au2p也很小，而醫療機構不合作得到的非正常收入u2(1－p)很大，幾乎可以說u2(1－p)－au2p﹥u1，所以醫療機構還是會選擇不合作。這也是醫療機構亂收費、誘導需求屢禁不止的主要原因所在。只有在當處罰金額足夠大，且檢查成功的概率也很大的情形下，即u2(1－p)－au2p﹤u1時，才會有合作的情況，此時為(合作，不合作)［7］。如果城居醫保辦加大處罰力度，擴大懲罰途徑，不但從經濟上進行處罰，也從社會聲譽、道德信譽等社會角度予以綜合懲罰，會對醫療機構朝著規范方向發展起到積極作用。

3城居醫保道德風險防范對策

防范城居醫保道德風險可以從博弈的產生與過程入手，通過道德約束、制度約束等途徑控制道德風險的發生。

3．1加強宣傳，端正參保居民及醫療機構對待城居醫保的態度。在社會不同層面加強宣傳，尤其要重視社區的作用，從基層開始做好關于城居醫保制度的解讀宣傳，提高城鎮居民對待醫保的認識和價值判斷能力，當所有參保居民都能認識到城居醫保基金的作用，認識到自身的道德風險不僅會損害其他參保居民的利益，而且會影響到整個城居醫保制度的正常運行，進而破壞整個國家的醫保體系，危害嚴重。此外，讓參保居民與醫療機構認識到道德風險是一種可恥行為，雖然可能帶來額外的收益，但自身道德受到了損害。只要參保居民與醫療機構端正了態度，在經濟發達的文明社會，孰輕孰重自然一目了然，道德風險也將不復存在。

3．2加快推進以“醫藥分開”為主題的公立醫院體制改革。衛生部部長陳竺在2012年全國衛生工作會議上提到，以藥補醫機制推動了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品的濫用，扭曲了醫務人員的行為，腐蝕了我們的隊伍［8］。長期以來，醫療機構依賴以藥補醫、以檢查養醫維持其運行發展，醫療機構道德風險帶來的超額利潤驅動主要來自患者是否住院、住院時間長短、是否手術、用藥及設備選擇、檢查項目多少等一系列自主決策，藥費與檢查費成為醫療機構主要的超額利潤來源，這就需要加快推進公立醫院體制改革，從根本上徹底解決此問題。通過如醫藥分家、降低醫藥費價格、規定用藥規范、限定藥費與檢查費比例、規定檢查結果有效期內不得重復檢查、規定疾病檢查范圍、確定適應不同層次醫療機構不同類型服務的支付方式、提高高檔材料與醫療護理方面的個人自負率、改革醫生收入分配方案等措施，使醫療機構失去道德風險博弈的利益驅動，最大限度控制城居醫保制度道德風險的發生。

3．3建立有效的道德風險監督與激勵機制。

3．3．1重視對城居醫保辦的監督。城居醫保辦管理城居醫保的整體運行，負責城居醫保基金的收支平衡，其工作是抑制道德風險的，但由于部分工作人員責任心不強或故意放寬報銷范圍等行為會加重城居醫保運行過程中的道德風險。因此，對城居醫保辦工作要進行監督，防止由于個別工作人員隨意性批復醫藥報銷事件的發生，提高對道德風險監控措施的主動性［9］，充分發揮城居醫保辦在抑制城居醫保道德風險方面的積極作用。

第8篇：醫保基金如何管理和使用范文

【關鍵詞】醫院；經濟管理；管理體制

一、加強經濟管理，為醫院發展提供物質條件

一是，努力構建醫院經濟管理制度體系。根據《醫院財務制度》及等級醫院評審要求，結合醫院實際，對我院原有的各項財務管理制度進行梳理，完成了60多個涉及財務、物價、后勤管理等方面的規章制度和14個工作流程的修訂工作，使之更符合發展要求，更具規范性和操作性。

二是，重視預算管理，提高預算執行力。不斷加強醫院預算的內部控制，改進醫院預算編制過程。根據醫院發展規劃，戰略目標，實際情況等，以歷史數據為依據，將各項目支出預算，以費用產生部門和分管職能部門上報為基礎，預算管理辦公室綜合分析，預算管理委員會審核平衡，合理編制醫院財務收支預算，并嚴格預算執行與考核，提高了資金使用效益。

三是，加強經濟管理，確保醫院收入逐年增長。我院在人員緊缺、醫療教學任務繁重、控制加床至使病床減少、醫院改擴建工程全面推進、資金緊缺的情況下，實現了業務收入逐年遞增。

四是，把握相關政策，為政府提供合理價格參考。對省醫保住院病種結算標準進行調研、分析及項目成本測算，提供省醫保中心，使其制定更為科學合理的醫保費用結算標準提供必要的參考；對新增醫療項目進行成本核算，積極申報新增醫療項目定價，努力減少由于收費標準不合理導致的收費不合規現象。

二、優化資源配置，為促進醫院發展提供資金保障

1.突出重點工程，完善醫院綜合大樓功能

以國際化醫院為標準，資金優保現代化管理水平的提升。為將我院綜合大樓建成中國面向西南、可輻射南亞、東南亞等地區的功能完善、環境優美、能與國際交流互動的現代化醫院。為大樓配置了先進的手術室凈化系統、全自動生化檢驗系統、軌道小車物流系統、全空調系統和一級層流病房；同時，先進的醫院信息化、智能化管理系統，高效、快捷的數字化醫療服務、教學與科研平臺。

以患者為中心，統籌資金為優化環境提供支撐。綜合大樓建筑面積18.5萬平方米，樓內配有公共商業區，設有景致怡人的屋頂花園、空中花園及環境優美的室外景觀綠化；室內采用墻面塑膠和塑膠地坪，防滑、降噪、環保，營造安全舒適、衛生靜謐的就醫環境。

2.重視特色優勢，保障臨床重點專科建設

我院重癥醫學科、秘尿外科分別被評為國家臨床重點專科建設項目。為將其建成面向全省，輻射西南及東南亞，以臨床為重點，教學、科研并舉的臨床重點學科，我院采取了有力措施：

從制度上，制定了我院“國家臨床重點專科建設項目實施方案及項目管理辦法”及“國家臨床重點專科建設項目申報立項獎勵辦法”。

從資金上，重點支持臨床重點專科建設。醫院投入大量資金新建符合重癥監護病房相關技術標準、規范和感控流程的重癥醫學科病房；重點支持科研項目及人員的學習培訓，并為基層醫院培養人才。

從監督上，把臨床重點專科建設項目建設與醫院發展規劃、學科建設與人才培養相結合，納入醫院建設發展目標管理，實現責任考核，對項目的進展情況和經費的使用進行督促檢查，確保經費使用規范、項目實施順利。

3.支撐教學科研，提升醫院發展實力

我院出臺了科研獎勵辦法，加大了對科研立項和成果獎勵的資金投入，提高了科研人員的獎勵比例及經費支出范圍，調動了科研人員的積極性，從制度上和資金上保證了科研工作的順利開展。

學科建設有新突破。充分用好國家和省的科技、教育等政策，醫院長期加大對科研及人才培養的投入，使學科實力不斷增強。日前，我院形成了“云嶺名醫”、領軍人才、學科帶頭人、中青年學術帶頭人后備人才和科技創新團隊的人才隊伍的金字塔，使科研水平邁上新臺階，促進對外交流合作的不斷拓展。

4.調整支出結構，推進社會化服務，樹立醫院良好形象

積極參與“萬名醫師支援農村衛生工程”社會化服務，對怒江州、蒙自市、耿馬縣等州、縣（市）進行對口醫療幫扶。實施云南省“光明工程”，派出多支醫療隊赴貧困地區開展白內障手術。

第9篇：醫保基金如何管理和使用范文

（一）當前大學生參保意識不強、參保率參差不齊。總體來講，全國大部分高校都積極響應國家政策，但各地高校在大學生醫療保險方面做法存在差異。各層次高校大學生對大學生醫療的了解普遍偏低，保險意識存在較大差異[2]。在某些高校大學生參保率很高甚至達到了100%，尤其是高職高專院校的學生幾乎都參加了“大學生醫療保險”[3][4]。與之相反，在很多高校大學生都認為醫療保險重要，但實際參保的比例只有50％左右[5][6]。此外，實行大學生醫保的初期，在廣東、河南等地高校參保比例不理想，在上萬人的學校參保的人數不足百人。

（二）報銷比率較低，醫療保險待遇水平地區差異明顯。目前各省紛紛出臺了各自的大學生參加醫療保險意見,但在具體細則差異較大。在醫療費用的最高報銷額度上,各省從3萬元到20萬元不等,數額差距較大；異地就醫的醫療費用報銷也沒有統一；大學生在畢業后與城鎮醫保的銜接、繳費年限和機制也存在較大差異[7]。在現行的大學生醫保實施期間進行過報銷的同學人數較少，由于對醫保報銷相關程序的不了解或未按照規定進行上報的，導致醫療費用報銷比率低。有數據顯示，大學生的住院醫保報銷率為60％左右，與政策宣傳的80％還是相差甚遠[8]。

（三）缺乏穩定的醫療保險籌資機制，風險控制水平低。健全的籌資機制是醫療保險制度的健康運行的保證。但有專家就認為城鎮居民基本醫療保險的籌資水平無法保障大學生重大疾病安全。根據統計，萬人規模的大學通常每年出現10萬元以上醫療費用的罹患重大疾病的大學生約為在校生的l％(中國人民大學勞動人事學院《北京大學生醫療保障現狀分析》課題)。當大學生遭遇重大疾病時，個人負擔較重，特別是來自貧困家庭的大學生一旦遭遇重大疾病的風險就更大。因此，城鎮居民基本醫療保險同樣無法保障大學生重大疾病安全，仍會陷入以前的尷尬境地：遇到重大疾病安全，捐款就成了唯一途徑[9]。

（四）大學生醫療保險中的道德風險。在社會醫療保險中，道德風險指醫療服務的利益方利用自身掌握的信息優勢造成保險費用不合理增長和醫療資源過度消耗的機會主義行為。大學生醫保的主要表現為，一是有了大學生醫保，大學生的不良的生活方式和習慣可能會造成對醫療需求的增加。二是過度消費。由于個高校并未統一大學生校內門診發生醫療費用支付標準，容易導致某些高校大學生“沒病亂開藥”或者“囤積藥品”。三是由于第三方付費，醫方可以利用專業優勢引導學生的過度消費，醫方和患方的違規成本可以通過醫保基金向醫保機構轉嫁[10]。

（五）高校醫療機構力量薄弱。在對在校大學生患病時就醫機構選擇調查顯示，往往參加醫保大學生將校醫院作為首選的對象。校醫院具備便捷性等自身優勢，然而目前我國高校醫院存在的問題：醫務人員業務整體水平不高、競爭和服務意識差；醫院管理體制落后，機構人員配置不合理；醫院規模小，經濟效益差；醫療儀器設施簡單，利用率低等[11]。與此同時，目前在校大學生除了基本診療服務的需求外，還希望校醫院能提供定期的免費體檢、健康咨詢服務、建立個人健康檔案、增加健康知識宣傳等項目的新需求。

（六）大學生醫療保險與其他醫療保險銜接不恰當。大學生醫療保險是與之前的公費醫療、商業保險等的銜接，也成為一部分大學生參保的障礙。一是部分大學生已購買新農合，或是商業保險，容易造成重復參保。二是部分大學生假期和外地實習期間可能產生的異地報銷問題。三是城市居民醫療保險此種模式下的大學生醫療保險僅僅局限于在校期間，一旦離校，醫療保險該如何銜接等后續問題。

對策及建議

（一）依法強制參保，提高大學生的醫療保險意識。現行制度規定大學生按照自愿原則參加城鎮居民醫保，由于缺乏強制性，而學校組織學生參保的積極性不高，大學生本身對風險意識不強，導致大學生參保意識偏低、承保率低。應將大學生醫保納入法制軌道，通過國家相關的法律法規以保證大學生醫保制度的順利推行。如借鑒德國對大學生進行強制參保，在每個學年開學初，要求學生繳納保費參保，否則不予注冊。此外，高校以及政府要加強對大學生醫保制度宣傳，引導在校大學生樹立保險意識，以增強其主動投保的積極性。

（二）完善醫療保險相關政策，適當提高大學生基本醫療支出報銷比例和限額。首先，大學生的健康風險具有特殊性，他們目前沒有收入來源，主要生活費用來源于家庭。大學生醫保側重于門診大病與住院費用補償，對于普通門診費用支出的關注度較低。所以將普通門診納入支付范圍、擴大門診的報銷比例、擴大意外傷害的報銷范圍，增加大學生的受益面，才能使他們能切實感受到參加城鎮居民醫保的好處[12]。其次，充分發揮社會保險基金的福利效用，提高大學生基本醫療支出報銷比例和限額。國家及地方財政專項補助形成的大學生醫療保險基金相比較，參保大學生醫療費用報銷比例不高。據對部分高校調查，以目前的基本醫療保險基金結付比例計算，大學生醫療保險基金支出只能占到全部基金的30%左右[13]。

（三）建立穩定的醫療保障資金籌集機制。穩定的醫療保險資金籌資機制是醫療保險制度建立和可持續發展的前提，而充足的資金是保障參保人權益的最根本條件，因此應建立以政府為主導、多方參與的可持續的大學生醫療保險籌資機制。首先，政府對大學生醫保基金的財政撥款及時到位。第二，拓寬籌資渠道，鼓勵非營利醫療機構參與大學生醫保統籌基金的資助[14]。第三，根據屬地原則設立高校專項醫療救助基金，為患重大疾病的大學生提供幫助。最后，建立健全依托高等學校附屬醫院的大學生醫療保險基金管理機構，保障醫療保險基金的安全完整和有效使用。