醫保經辦服務標準化精選(九篇)
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第1篇：醫保經辦服務標準化范文
我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發展現狀
2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。
2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。
1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。
3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。
提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。
第2篇：醫保經辦服務標準化范文
關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險
異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫保基金打擊力度以降低基金支付壓力和降低基金支付風險。
一、基本醫療保險異地就醫制度概述
異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。
二、異地就醫基金支付風險因素分析
1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。
2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。
3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關。現階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參保患者易出現夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。
三、異地就醫管理改進策略
1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫保基金支付風險的作用。
2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。
第3篇：醫保經辦服務標準化范文
關鍵詞：醫療保險；流動人口；異地實時結算
根據現行醫保政策規定：醫療保險實行屬地管理原則，即參保人在參保地區醫療機構門診就醫可以直接刷醫保卡消費，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費及自付部分，統籌金支付的費用由醫保部門和醫療機構直接結算，大大方便和減輕了患者的負擔，并且同時實現了醫保部門對相關醫療服務機構的同步監督和管理。而經過批準外轉和退休返往原籍居住人員可異地就醫。所謂的醫療保險異地就醫結算的實際情況是患者把所有醫療費用必須先行墊付，然后回參保屬地醫保機構經過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結算難就是不能異地直接結算或結算成本很高而不愿異地結算。
醫保異地就醫主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫登記手續的；二是異地外轉就醫，指參保人員的疾病經參保地醫療機構診斷，因受醫療技術和設備條件限制，需要轉診到異地就醫，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；四是其他類型，包括參保人員出差、學習、旅游、探親等臨時外出，因病需要急診或住院治療。據初步調查，異地就醫人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫醫療費用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫人員的就醫流向集中于大城市和經濟相對發達地區，墊付醫療費用困難，報銷周期長是異地就醫人員的普遍反映。
一、異地就醫結算難的原因
根據我國現行醫療保險政策，我國醫保基金籌資模式和支付模式基本統一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負擔支付個人賬戶和統籌賬戶，個人賬戶用于支付小病或門診費用，統籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費用，設自負段或統籌支付段，并設最高支付封頂線。
由于我國各省份間經濟發展不平衡，各地醫保政策都是根據當地經濟發展水平制定的，政策千差萬別，現行統籌體系包括省級統籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級統籌和縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦，有多少個統籌單位就有多少個統籌基金。據統計，目前全國有2600多個統籌地區，地區之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮職工以單位、個人共同籌資為主，籌資水平較高，新農合和城鎮居民以國家財政出資為主，籌資水平較低。
各地基本醫療保險費征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫保藥品、診療和服務設施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫管理中政策很難互相承認。我國基本醫療保險政策啟動初期，各地醫保信息管理系統都是自行開發的，全國沒有統一的標準和規范，有的開發了醫保IC卡，有的沒有開發，有的醫保IC卡是和當地銀行共同開發使用。醫療保險管理信息系統技術的不統一造成了異地就醫網絡技術上的壁壘，而這又是由我國各地經濟發展水平不平衡的基本國情決定的。
二、異地就醫的管理模式
目前各地對異地就醫的醫療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：
1.經辦機構直接辦理
即由統籌地區經辦機構直接管理，經辦機構直接與參保對象發生關系，不介入醫療機構對參保人員的醫療服務，參保人員需要先行全額墊付醫療費用，然后回參保地醫保經辦機構報銷。此種模式在操作上較為簡便，醫療消費由參保人員自主選擇，病人費用意識較強，管理成本也較低，是目前大多數醫療保險經辦機構采用的辦法。
2.定點醫院協議管理
即由經辦機構根據參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點醫院并與之簽訂醫療服務協議進行管理。這種模式通常采取的方式：
一是直接與定點醫療機構結算（有條件的進行聯網結算）；
二是將醫療費按協議標準包干到醫院，結余歸醫院，超支不補，也不得向病人收取。此種模式對醫療機構按協議實行適時聯動，加強了對醫療機構的直接管理，保障了參保人員醫療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫療費用。此種模式實際上就是統籌地區醫療監管向統籌外地區的一種延伸，一般適用于一定范圍內（如地市一級）定點管理，適合于轉診病人就醫管理。
3.委托經辦機構管理
一般指經辦機構之間采取委托方式進行協管，異地人員接收居住地醫療保險政策管理，享受所屬地醫療保險政策待遇。經辦機構之間一般不發生基金往來，病人就醫按當地標準向醫院全額墊付，經當地醫療保險經辦機構審核驗證后，回所屬地報銷，這種模式整合了醫療保險的監管資源，構建了比較全面的管理服務網絡體系，有利于人員流動和資源共享。異地參保人員醫療納入當地監管，規范了醫療機構的醫療服務行為。保障了參保人員的醫療待遇，防范和杜絕了醫療欺詐現象的發生。
4.區內定點區外托管
它綜合了上述第二種和第三種模式，在區域內提升社會監管層次，一般由地級市醫療保險經辦機構牽頭，整合全市區域內醫療監管資源，直接與定點醫療機構進行聯網結算；跨市則由市級經辦機構整體實行委托管理。將各縣區一級統籌地區異地人員視為區域內參保人員一體化管理，提升了監管層次，整合了監管資源，織就了監管網絡體系，有利于區域內人員流動。
三、異地就醫管理中的主要問題
墊付報銷難，執行政策難，醫院監管難，合適查處難是目前異地就醫管理服務的四大難點。
1.墊付報銷難是指異地就醫不能由醫療機構和醫療保險經辦機構直接結算，參保人員需要全額墊付醫療費用，然后又單位或個人回參保地醫保經辦機構報銷，存在著墊付金額大，報銷周期長，手續繁瑣等問題。
2.執行政策難是由于參保地與就醫地實行的醫保制度政策不同，就醫地醫療機構不能依照其參保地的醫保制度提供醫保服務，難免會有部分醫療費用超出參保地的醫保規定范圍，最終只能由參保人員承擔，無形中加重了參保人員的經濟負擔。
3.醫院監管難是因為參保人員異地就醫時，被當地醫療機構視作自費病人，缺乏當地醫保機構的監管。這就導致醫療機構中不規范的醫療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫療服務行為的損害，其經濟負擔也隨之增加。
4.核實查處難則體現在少數參保人員利用異地就醫管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當地醫療機構及其醫務人員偽造病史資料，借機虛報醫療費用，謀取私利，而參保地醫保經辦機構對此往往難以核查。有些地方即便是查實了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫保部門的處罰權限及處罰力度都難以起到應有的懲戒作用。
四、異地就醫結算難的解決辦法探討
目前，隨著現代社會流動人口日益增加，流動人口異地就醫問題已引起各級政府的重視，尤其是經濟比較發達的東南沿海各省。在此背景下，《長江三角洲地區城市合作（湖州）協議》應運而生。根據協議，從2009年起，長三角實施異地就醫結算分三步走：首先，完成江蘇7個城市和浙江8個城市在本省范圍內的網絡互連，初步實現參保人員本省范圍內持卡就醫；隨后，推動上海和江蘇、浙江城市間的網絡互聯工作；最終，實現長三角16個核心城市間參保人員異地就醫聯網結算。
第4篇：醫保經辦服務標準化范文
繼續鼓勵商業保險經辦醫療保障管理
近日，《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》公布。
按照安排，在參保（合）率穩定在95%的基礎上，今年城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年280元，比去年增加了40元，提高了16.7%，預計人均籌資達到300元以上；城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用支付比例分別提高到70%以上和75%左右，門診醫療保障待遇也會適當提高。
在大病保障和疾病應急救助方面，推進城鄉居民大病保險試點，繼續開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點工作，完善城鄉醫療救助制度，加強各類保障制度間的銜接。落實今年初公布的《國務院辦公廳關于建立疾病應急救助制度的指導意見》，制定疾病應急救助基金管理有關文件以及需緊急救治的急重危傷病的標準和急救規范。
醫保的管理和服務方面也將繼續改革
深化醫保支付制度改革，推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制，建立健全考核評估和質量監督體系，防止簡單分解額度指標的做法，防止分解醫療服務、推諉病人、降低服務質量。
統一規劃，推進基本醫療保險標準化和信息系統建設。選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫即時結算機制。
繼續鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦醫療保障管理服務。目前全國已有多個地區開展商業保險機構經辦基本醫保的試點。
整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的管理職責，做好整合期間工作銜接，確保制度平穩運行。“三保”管理職責整合，究竟放哪個部門，此前已多番討論。而前段時間公布的衛生計生委三定方案也沒有給出答案，該部委三定方案提出，負責協調推進醫藥衛生體制改革和醫療保障。目前，新農合管理職責仍在衛生計生委。
國務院醫改專家咨詢委員會委員、中國科學院院士、北京協和醫學院校長曾益新認為，這幾年醫保的投入逐年增加，地方政府財政中投放到醫療（包括保險和醫院建設等方面）的資金所占財政支出的比重大大提高，有的地方政府甚至嘗試利用政府財政來推行全民免費醫療。這是巨大的進步。
推動建立短缺藥品常態化儲備機制
今年初，國務院辦公廳《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，工作安排明確，將于2013年年底前制定具體的實施辦法。
2012年版國家基本藥物目錄，也將在年底前覆蓋所有政府辦基層醫療衛生機構。其中一些用量不確定、企業不常生產、供應短缺的藥品將進行信息匯總，進一步推動建立常態化短缺藥品儲備機制，重點做好傳染病治療藥品和急救類基本藥物供應保障工作。
對于非政府辦基層醫療衛生機構，政府通過購買服務等方式鼓勵實施基本藥物制度；全面實施診療費；啟動鄉鎮衛生院周轉宿舍建設試點。
對于大家較關注的基層醫療衛生機構醫務人員收入，安排明確，適當提高獎勵性績效工資比例；村醫的收入和待遇更加明確，“原則上將40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔。充分發揮新農合對村衛生室的補償作用。”還要推動鄉村醫生養老待遇政策落實。
對于基層醫療人才缺乏，工作安排指出將繼續開展全科醫生轉崗培訓工作。繼續支持全科醫生規范化臨床培養基地建設。實施全科醫生特崗項目。穩步推進全科醫生執業方式和服務模式改革試點。目前國家10個服務模式改革試點城市正在進行。
由基層醫療衛生機構提供的國家基本公共衛生服務項目繼續實施，年人均補助標準提高到30元，比現有標準又提高了5元。城鄉居民健康檔案規范化電子建檔率達到65%以上，高血壓、糖尿病患者規范化管理人數分別達到7000萬和2000萬以上，老年人和兒童中醫藥健康管理目標人群覆蓋率均達到30%以上。以上數據均比去年有所提高。
“全科醫師是‘健康守門人’。這三年就投入了62億元用于全科醫師培訓基地的建設。如果在激勵機制上再下大功夫，能夠吸引全科醫生下基層，老百姓將擁有自己的家庭全科醫師，這將從根本上改變過去的就醫模式，真正把醫療衛生工作的重點從治療轉到預防上來。”曾益新說。
引導社會資本參與公立醫院改制重組
今年將啟動第二批縣級公立醫院綜合改革試點工作。縣級公立醫院改革重點要在建立長效補償機制、建立健全法人治理結構、推進醫藥價格改革、深化人事分配制度改革、控制醫藥費用以及提高人員經費支出占業務支出的比例、提高醫務人員待遇等方面開展探索。
在相關配套改革方面，將有序擴大境外資本獨資舉辦醫療機構的試點范圍。公立醫院資源豐富的城市可引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。
目前，港澳臺在內地設置獨資醫院的審批權限，已由衛生計生委下放至省級衛生和計劃生育部門。
藥品價格形成機制繼續完善。改革藥品集中采購辦法，確保藥品質量，選取臨床使用量較大的部分藥品，參考主導企業成本，以及藥品集中采購價格和零售藥店銷售價格等市場交易價格制定政府指導價格，并根據市場交易價格變化等因素適時調整。堅決查處藥品購銷中的暗扣行為。
在保障資金方面，將年度醫改任務所需資金納入財政預算，并按時足額撥付到位。確保實現“十二五”期間政府醫改投入力度和強度高于2009―2011年醫改投入的目標。
第5篇：醫保經辦服務標準化范文
[關鍵詞]醫療保險 定點醫療機構 監督管理
定點醫療機構是醫療保險政策執行和費用控制的中心。對定點醫療機構事前、事中、事后管理以及費用控制各環節中，存在的諸多困難，應努力探索加強管理的措施。
一、我國定點醫療機構管理的歷史與現狀
醫療保險工作中的對定點醫療機構的管理是指醫療保險管理部門對定點醫療機構的醫療服務、醫療管理、醫療消費行為實行政策監督、協議監督和法律監督，以保證醫療保險費用合理支出，保障參保人員合法權益。
目前，各省市一般由醫療保險辦公室和醫療保險事務中心負責醫療保險業務，對定點醫療機構的管理工作主要涉及對所在范圍內定點醫療機構醫保費用的調控、審核、上報結算和醫療服務行為的監督管理工作。在醫療費用監督審核方面，采取常規檢查和專項檢查相結合；平時檢查和重點檢查相結合；實地檢查和利用計算機網絡數據檢查相結合的方法，由專職人員與聘請的醫療專家組成監督檢查小組，每月抽查，常規進行檢查。對檢查中發現的不合理醫療費用予以全額追回，對情節嚴重者予以行政罰款，甚至停止醫療保險結算。在醫保費用支付方式上采用的是總量控制、按月預付、季度考核、風險分擔的辦法。
二、定點醫療機構管理中面臨的問題
如何完善和加強對定點醫療機構的監督管理，提高醫療保險管理服務水平，是醫療保險管理機構必須認真分析思考、及時研究解決的問題。下面從醫療制度涉及的定點醫療機構、醫療保險管理機構和參保人員三者之間來進行分析：
（一）定點醫療機構方面
定點醫療機構因經濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤。主要形成原因和表現在于：
1、定點醫療機構傳統機制未能根本扭轉。由于追求利潤最大化.定點醫療結構普遍養成了“以藥養醫”，“以檢查養醫”的習慣，靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決。財政對公立非營利醫療機構的補償機制還不完善，一些醫療機構為了增加收人，采取分解處方，分解住院；增加不必要的醫療服務項目等辦法，避開了醫療保險的管理，成為對定點醫療機構管理的難題。在醫療消費中，醫療服務的提供者處于相對壟斷地位，在參保人員就診時，核驗人、證、卡時不嚴格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費等現象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫療費用支出及個人負擔，而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾。
2、醫患利益不同，致使醫藥價格虛高。醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。主要表現在：一是醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致住院以及藥品虛高定價的主要原因。
3、區域資源配置不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是加強基金支出管理，強化醫療服務管理，控制醫療費用增長的重要手段。目前，由于缺乏統一的宏觀區域衛生管理，我國醫療衛生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在大城市的本地醫療機構供大于求，醫療資源浪費和醫療機構效率低下等現象嚴重；而在另外一些偏遠地區則醫療資源極其匱乏。
（二）醫療保險管理機構方面
醫療保障體系在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫療保險定點機構的選擇、審定、監管都是當前制度運行中的薄弱環節，醫療保險管理機構人員來自不同的工作崗位，部分工作人員的素質與監督管理存在不相適應的現象。具體表現在：
1、對定點醫療機構的審定不統一。由于在定點醫療機構管理上缺乏全國統一的規定，各地在實行定點醫療機構管理的實際中對定點資格審定的標準掌握不一，在選定定點醫療機構上，不能真正引入競爭機制，使定點管理措施難以落實。
2、定點醫療機構選擇不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，根本目的是為了引入競爭機制。目前部分地區在定點醫療機構選擇上不盡合理，從而易造成醫療機構的區域性行業壟斷，不利于醫療機構的長期良性發展。
3、定點醫療機構醫療保險管理不完善。管理人員也還存在經辦業務不熟的狀況，因此較容易造成執行政策的偏差和管理上的漏洞。
（三）參保人員方面
在市場經濟體制下，參保人員能夠引導定點醫療機構調整服務性質及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經濟效益。但部分參保人員不合理醫療需求，對定點醫療機構醫療服務行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現在：
1、醫患利益趨同，導致了醫患共同侵蝕醫保基金。在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人在住院時，病人和醫方都希望多開藥、開好藥。這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，最終導致了醫保基金流失。
2、小病大治，造成資源浪費。由于各地適用的報銷辦法中，門診費用由個人醫療賬戶負擔，住院費用按比例由統籌賬負擔，使部分參保人員不應住院治療的千方百計住院治療，增加了費用支出。
三、加強醫保定點醫療機構管理的對策
通過以上分析可以看出，加強對定點醫療機構的管理是醫療保險監督管理的重點和難點。醫療保險經辦機構必須根據醫療保險運行的實際情況，適時地采取多種監督管理形式并用，形成醫療保險定點醫療機構管理的立體監督網絡。要通過有效的監督管理促使定點醫療機構加強醫療保險工作的自我管理，增強定點醫療機構做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費的自覺性。
（一）規范醫療行為，嚴格協議內容
醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為，落實“321”管理措施（即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄，定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法），開展醫療保險管理工作的依據，必須嚴把協議關。
首先要細化管理項目。協議應明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求，如門診就醫時，要有人證核對和資料管理的要求；對慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應與普通門診相區別；住院醫療管理除明確不合理費用拒付外，對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界線規定和處罰措施。其次要量化管理指標。對可以量化的管理項目，應在協議中明確具體指標，如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自付藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議，這有利于醫保辦的考核。最后要增加監督內容，群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一，在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督，積極配合督查的條款。
（二）健全監管機制，嚴格考核制度
對定點醫療機構醫療服務的監管，既要靠醫療保險經辦機構和社會的監督管理，也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理。醫保監管包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化，如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率；慢性病特殊門診可以將檢點放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小；住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”，兩核對是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對，一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監督，對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析。社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。要將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開，發揮群眾監管的作用，也可聘請參保人作義務監督員。
同時，健全考核獎勵制度，建立進出機制。在細化協議的基礎上，醫保經辦機構要將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤；建立定點醫療機構醫保工作信譽等級。
（三）完善結算辦法，嚴格費用支出
醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一。合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性，使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法，應由醫保管理的實踐來檢驗，應滿足以下基本的評價標準：有利于定點醫療機構形成自我約束機制，促進醫院合理利用衛生資源，健全成本核算體系，防止小病大治、濫用藥、濫檢查，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫院成本支出和個人費用負擔；有利于提高醫療服務質量水平，維護醫患雙方的利益，促進定點醫療機構因病施治，維護參保患者的醫療權益；有利于促進定點醫療機構和醫保經辦機構的標準化、規范化管理；有利于處理好控制社會統籌費用與醫療資源發展的關系。
第6篇：醫保經辦服務標準化范文
［關鍵詞］醫療保險基金;統籌層次;省級統籌
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫保”時代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫保基金省統籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
1.1醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
(1)統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫保基金統籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。［1］由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫保基金安全將存在很大隱患。(2)統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。(3)統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。(4)統籌層次低，基金使用效率低下。基金統籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫保基金總額的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫保基金總量結余過多，不能完整發揮整個醫保基金使用效率。
1.2建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求。《社會保險法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。(2)實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優化資源配置的要求。醫保基金省級統籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
2.1適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫保基金省統籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫保基金籌資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況:即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫保基金各類經濟數據進行分析和評估，監測醫保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運行。
2.4積極探索多種付費方式的改革，確保基金運行安全
當前醫療費用的過快增長，醫保基金入不敷出，基金風險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫保基金運行安全。
2.5由市級統籌向省級統籌過渡
醫保基金的省級統籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區經濟發展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統籌支付基金的難以監管等。為了更好實現醫保基金省級統籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統籌。
參考文獻:
［1］李建.推進地級統籌的五項配套措施［J］．中國醫療保險，2009(10)．
第7篇：醫保經辦服務標準化范文
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
根據此次自查工作要求，中心領導對自查工作進行了精心部署，明確職責，落實責任，組織院醫保管理人員對全院各個科室、社區站進行逐項檢查，按照文件要求和內容現場查驗，責令科室管理人員限期整改，并時時督促相關人員整改到位，確保自查工作取得實實在在的效果。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化
在上級部門的正確領導及指導下，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。
第8篇：醫保經辦服務標準化范文
【關鍵詞】規范化管理；醫療保險；業務檔案；措施
中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2013）07-040-02
醫療保險是建設有中國特色社會主義保障體系的重要組成部分，對于構建和諧社會起著重要作用，醫療保險檔案管理是具體落實國家醫療保險政策重要手段和方法，醫療保險檔案管理的適當與否、效率的高低都直接關系到每個參保人員的切身利益，影響著醫療保險事業的健康發展。近年來興化市醫療保險管理處以《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（以下簡稱《規定》）的頒布實施為契機，克服種種困難，從加強隊伍建設、加強檔案基礎建設、健全體制機制等方面加強了醫療保險檔案管理，提高了檔案管理水平。
一、歷史背景
興化地處蘇中里下河腹地，是一個農業大市、人口大市、經濟薄弱市，城鄉居民有150多萬。早在2006年，市政府著眼管、辦分離，醫、保制衡，將新農合經辦職能由衛生部門劃歸勞動保障局，與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保一起統一由興化市城鎮職工醫療保險處經辦，三大醫療保險從而初步實現了“管理并軌”，但問題也隨之而來，尤其是檔案管理方面的問題，主要表現在：一是專業人員缺乏，當時三大醫療保險參保人數有140多萬，而工作人員只有20多人，根本抽不出人手專門管理醫療保險檔案，檔案管理都是由各股室人員兼任；二是辦公場地擁擠，沒有專門存放檔案的庫房，業務檔案資料散放在各業務股室，極易造成丟失或損毀；三是沒有建立檔案管理制度，管理標準不明確，缺少有針對性和可操作性的業務檔案分類方法和歸檔范圍標準，業務檔案主要根據工作慣性來開展，如對重要的公文、財務檔案相對規范，對參保登記、特遇審核、社會保險賬戶管理等環節的業務檔案管理不夠規范；四是經費保障不足，可調劑的業務檔案管理經費極少，只能用于購買檔案柜、卷宗、卷盒等最基礎的設施和物資。
二、加強檔案管理的措施
2009年7月《規定》頒布實施后，領導意識到了醫療保險檔案是參保單位和參保人員履行繳費義務和享受醫療保險權益的原始憑證，是醫療保險經辦、管理和服務工作的客觀記載，是醫療保險經辦機構落實對參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”的基本前提，是研究醫療保險事業運行軌跡和發展規律的珍貴史料；認識到醫療保險檔案管理是加強醫療保險經辦管理服務最重要的一項基礎性工作，于是將醫療保險檔案管理工作定位于“醫療保險經辦最重要的基礎管理工作，加強經辦能力建設重點工作”，將檔案管理工作與業務經辦工作同時部署，采取了以下措施加強醫療保險檔案管理，使得我市醫療保險事業取得了健康、長足的發展。
（一）加強隊伍建設，不斷提升檔案管理人員素質，提高醫療保險檔案管理水平
醫療保險檔案管理工作是一項政策性、業務性很強的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質、較強的專業技術知識和熟練的操作技能。因此我們首先在選配專兼職檔案管理人員時嚴把入門關，力求把精通業務、工作扎實、善于協調、敢于管理的干部調配到檔案管理崗位，目前已有專職檔案管理人員5人，學歷均在大專以上；其次，針對部分人員缺乏經驗、檔案業務不熟的實際，先后派到泰州市人力資源和社會保障局、市檔案局參加崗位培訓，學習檔案的專業理論、法律基礎知識，以及醫療保險業務檔案歸檔范圍、管理流程和軟件操作等，有效地增強了檔案管理人員的業務素質和專業技能；最后還多次組織醫療保險檔案人員到省廳、泰州市參觀學習，派員參加全國檔案學會的學術研討活動，了解最新檔案管理理論和管理技術設備，提高認識，開闊眼界。
（二）夯實基礎建設，全面推進檔案安全集中管理
檔案管理最重要的是確保安全，要不斷加大資金投入，完善檔案用房，特別是檔案倉庫的基礎建設，擴大庫房面積，全力推進檔案集中管理。為確保檔案存放安全，我們按《檔案室建設規范》，將原技工學校用房進行了改造，為檔案用房安裝了防護門窗、監控設備、消防器材、密集架等，配備溫濕度測量、除濕、空氣調節、滅火等設備，將原散放在各股室的醫療保險業務檔案進行集中管理。
（三）從建章立制入手，促進醫療保險檔案管理工作規范化
制度建設是檔案工作的基礎，加強制度建設，嚴格依法做好檔案工作，使檔案管理工作朝著規范化、制度化方向發展，是新形勢下對檔案工作的迫切要求。為此我們在2010年7月制訂了《興化市城鎮職工醫療保險管理處檔案管暫行規定》，建立、健全了檔案收集、整理、移交、保管、利用、統計、銷毀等方面的檔案管理制度；2011年5月制訂了《興化市城鎮職工醫療保險管理處檔案歸檔范圍和保管年限》，明確了檔案分類方法、歸檔范圍標準和保管年限。
（四）強化檔案管理先進辦公意識
第9篇：醫保經辦服務標準化范文
（一）擴大基本醫療保障覆蓋面。到2011年，全市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)覆蓋城鄉全體居民。2009年，城鎮職工醫保參保率達到90%，城鎮居民醫保參保率達到88%；2011年分別達到95%和92%。新農合參合率保持在99%以上。全面啟動在沈高校大學生參保工作，將當年新入學的大學生全部納入城鎮居民基本醫療保險范圍。調整完善靈活就業人員的醫保政策，適當降低繳費比例，對按規定補繳欠費的，取消醫保待遇的等待期。出臺《*市農民工參加醫療工傷綜合保險實施辦法》，吸引更多農民工參加醫療保險。
城鎮職工醫保實行單位繳費與退休人員享受醫療保險待遇脫鉤的辦法，為所有參保的退休人員設立個人賬戶，建立保障退休人員老有所醫的長效機制。2009年底前，將破產關閉和困難企業退休人員全部納入城鎮職工醫保范圍。允許困難企業在職職工以靈活就業人員身份參保，或自愿選擇參加城鎮居民醫保，將因企業困難無力繳費的未參保人員全部覆蓋在基本醫療保障體系之內。
（二）提高基本醫療保障水平。逐步提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平。2009年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合補助標準達到130元；2011年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合補助標準不低于140元，并適當提高個人繳費標準，進一步提高基本醫療保障水平。2009年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保住院費用報銷比例分別達到75%以上和60%；新農合實行門診統籌和住院統籌相結合的補償方式，參合農民實際住院費用報銷比例提高到45%以上，30%統籌資金用于門診補償。2009年新農合最高支付限額提高到全市農民人均純收入的6倍以上；2010年底前，將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到全市職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。
（三）規范基本醫療保障基金管理。要建立合理付費機制，鼓勵病人在以社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院為主體的基層醫療衛生機構就醫，適當提高在基層醫保定點醫療機構就醫的統籌基金報銷比例，逐步擴大基本醫療保險門診慢性病統籌基金支付范圍。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，建立和完善醫保基金收支預算制度，合理控制城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基金結余；新農合統籌基金當年結余率控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。建立醫療保險基金收支公示制度，接受社會各界監督。2010年實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保市級統籌。
（四）完善城鄉醫療救助制度。進一步完善城鄉醫療救助政策。2009年，實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合與城鄉醫療救助政策的銜接。加大財政對困難群體參加城鎮居民醫保的補助力度，城市低保家庭成員享受分類救助人員（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養或撫養人的“三無”人員，重度殘疾人員、長期生活不能自理的重病人員等）參保費用由政府全額承擔，其余低保人員參保費用政府承擔90%。按照城鄉醫療救助一體化的原則，在城鎮居民醫保和新農合基金報銷的基礎上，對困難群體的基金支付比例提高15個百分點。2009年，城鄉醫療救助最高限額提高到5000元；2010年，提高到5500元；2011年，提高到6000元。
（五）提高基本醫療保障管理服務水平。建立健全部門綜合協調聯動機制，加強對基本醫療保障服務的監督管理。逐步實現醫療保險管理規范化、專業化、標準化，規范經辦機構管理行為，提升經辦機構服務能力。2009年底前，將新民、遼中、法庫、康平4縣（市）城鎮職工基本醫療保險全部納入市級統籌。2010年，全市所有定點醫院、定點藥店實現網絡結算；實現全部城鎮參保人員在本市轄區范圍內就醫購藥“一卡通”。探索建立異地就醫結算機制、醫療保險城鄉一體化管理模式和醫療保險經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制，以政府購買醫療保障服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。
二、初步建立國家基本藥物制度
（六）初步建立國家基本藥物供應保障體系。按照國家公布的基本藥物目錄和要求，制定執行《藥品配送主體的篩選方案和選擇標準》，縣級以上醫療機構使用藥品全部納入集中采購。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構推進建立基本藥物制度，實行集中采購、統一配送、全部配備使用國家基本藥物。到2011年實現藥品銷售零差率。
積極鼓勵零售藥店向連鎖經營發展。2009年，新增3家藥品連鎖總店、150家藥品連鎖門市店。到2011年，全市增加10家藥品連鎖總店和300家藥品連鎖門市店。逐步強化執業藥師管理制度，2009年，全市要有100家三級零售藥店配備執業藥師；2011年，全市300家三級零售藥店全部配齊執業藥師；二級零售藥店按規定配備取得藥師以上資格的專業技術人員。積極推進藥品零售企業電子化監管。2009年完成對500家縣以上地區藥品零售企業的電子化監管；2010年實現對1500家縣以上地區藥品零售企業電子化監管。
（七）建立基本藥物優先選擇和合理使用制度。根據國家、省有關規定，合理確定不同層次醫療衛生機構基本藥物使用率。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。各級醫院要按照國家出臺的臨床基本藥物應用指南，為患者提供安全有效的基本藥物，零售藥店按相關規定配備和銷售基本藥物。加強對各級醫療衛生機構用藥指導和監管，允許患者憑處方到零售店購買藥物。基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物，降低患者用藥負擔。
三、健全基層醫療衛生服務體系
（八）加強基層醫療衛生機構建設。按照國家制定的基層醫療衛生機構建設標準，進一步完善農村三級醫療衛生服務網絡。2009年，啟動三縣一市4所縣中心醫院、35所鄉鎮衛生院、15個城市社區衛生服務中心建設，裝備72所鄉鎮衛生院。2010年，實現每個縣（市）至少有1所縣級醫院達到國家二級甲等醫院標準，有1-3所標準化中心鄉鎮衛生院。2011年，實現每個行政村有1所村衛生室達到建設標準。統籌規劃建設鄉鎮防保站和鄉鎮衛生院。
（九）加強基層醫療衛生隊伍建設。加強以全科醫生崗位培訓和住院醫師規范化培訓為重點的基層醫療衛生隊伍建設，制定《*市基層醫療衛生技術隊伍建設三年規劃》，實施基層醫療衛生人才建設工程。市級以上醫院具有中級以上技術職稱的醫生，每人每年下基層醫療衛生機構服務不少于14天，保證一定數量大醫院醫生在基層服務；選送一批縣、鄉醫療衛生機構的執業助理醫師參加本、專科學歷教育；聘用一批退休臨床醫學專家到基層醫療衛生機構服務；每年招收50名臨床醫學專業本科畢業生參加全科住院醫師規范化培訓并充實到基層；對現有基層醫務人員進行普遍培訓。2009年，培訓30%的基層衛生人員；到2011年，培訓率達到100%，95%以上取得崗位培訓合格證書。落實城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務一年的政策。對志愿到貧困地區鄉鎮衛生院工作3年以上的高校畢業生，由政府代償一定比例學費和助學貸款。
（十）改革基層醫療衛生機構補償機制。基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償。對符合區域衛生規劃，由政府舉辦的社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，在合理界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍和標準的基礎上，政府負責按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費，按定額定項和購買服務等方式給予補助。合理確定基層醫療衛生機構的醫療服務價格，探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線等管理方式。醫務人員的工資水平與事業單位工作人員平均工資水平相銜接。
政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務，在核定成本的基礎上給予合理補助。
（十一）轉變基層醫療衛生機構運行機制。積極推進基層醫療衛生機構使用適宜技術、設備和基本藥物，大力推廣包括民族醫藥在內的中醫藥。轉變鄉鎮衛生院服務方式，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療。城市社區衛生服務機構要積極推行上門服務和主動服務，積極開展面向廣大居民的健康咨詢等家庭衛生服務。探索制定分級診療標準，開展社區首診、雙向轉診等試點工作。全面實行人員公開招聘和聘任制度，改革收入分配制度。制定相關政策，加強績效考核，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，將考核結果與獎懲、晉升、收入掛鉤，不斷提高工作效率和服務質量。
四、加快基本公共衛生服務均等化
（十二）基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。實施國家確定的基本公共衛生服務項目，從2009年開始，按照國家居民健康電子檔案內容，建立城鄉居民健康檔案，到2009年底城市居民健康檔案規范化建檔率達到30%以上，并對部分農村居民進行建檔試點。到2011年老年人等重點人群建檔率城市達到98％以上，農村達到50%以上，并實現居民健康檔案計算機管理。為65歲以上老年人每3年開展1次健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。普及健康知識，開展公民健康素養促進行動。
（十三）實施國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控，以及國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。2009年為15歲以下人群補種乙肝疫苗，補種人數占應接種人數31%以上；對35-59歲農村婦女生殖道感染、乳腺癌和宮頸癌等常見病進行檢查；為農村生育婦女免費提供孕前和孕早期婦女補服葉酸、孕中期超聲篩查、住院分娩補助、產后新生兒疾病篩查等服務；為結核病患者提供免費檢查和抗結核藥物治療；為貧困白內障患者開展復明手術。基本解決農村飲水安全問題，2009年，基本解決90萬農村人口飲水安全問題；2010年，解決剩余47萬農村人口飲水安全問題。加快農村改廁，2011年，農村衛生廁所普及率達到90%以上。
（十四）加強公共衛生服務能力建設。完善公共衛生服務體系，重點加強疾病控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督、計劃生育等專業公共衛生服務網絡建設，并按其服務的人口數量和承擔的公共衛生任務，合理確定人員編制。2010年，重點建設市精神衛生中心、婦幼保健所、計劃生育服務中心。加強市和區、縣（市）疾病控制、衛生監督機構建設和裝備，到2011年達到國家建設標準。制定區域職業病防治規劃并組織實施。落實傳染病醫院、結核病醫院、鼠防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術。
（十五）保障公共衛生服務所需經費。逐步提高人均基本公共衛生服務經費標準，2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。
專業公共衛生機構所需基本建設、設備購置等發展建設支出，由政府根據公共衛生事業發展需要納入預算安排；所需人員經費、公用經費和業務經費，根據人員編制、經費標準、服務任務完成情況及績效考核結果，由政府預算全額安排；服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理。
五、推進公立醫院改革試點
（十六）調整布局結構，合理確定服務功能。按照《*區域衛生規劃》，制定《*市醫療機構設置規劃》，調整衛生資源，優化資源結構，明確全市公立醫院設置數量、布局、床位規模和人員編制，嚴格準入管理，提高利用效率。新增醫療衛生資源重點投向農村。整合城市衛生資源，逐步建立城市大醫院與基層醫療衛生機構分級醫療、分工協作機制，構建以三級綜合性醫院為龍頭，由若干個城市綜合醫院、專科醫院和社區衛生服務機構組成的區域性醫療衛生服務聯合體，提升基層醫療衛生機構基本醫療服務能力，促進基本醫療服務雙向轉診。制定實施*市促進和扶持中醫藥發展的政策措施，大力推進中醫藥事業發展。
加快區域醫療服務中心和品牌專科醫院建設，2009年底前完成6所重點市屬醫院建設和市兒童醫院一期改擴建工程，2010年全部投入使用。
（十七）改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡的機制。
加強衛生行政部門醫療服務監管職能，健全醫療服務監管體制，嚴格執行臨床診療指南和技術操作規范，優化服務流程，規范診療行為。實行同級醫療機構檢查結果互認。建立科學的醫療機構評價機制，定期向社會公布醫療機構的評價結果。建立醫療糾紛第三方調節處理機制，增進醫患溝通，優化醫療執業環境。
以居民健康管理、醫院管理和電子病歷為重點，加快醫療衛生信息化建設，制定實施《*市醫療衛生信息化建設規劃》，2010年底前，建立市級醫療衛生信息化基礎平臺。整合全市公共衛生、醫療服務、新型農村合作醫療等信息資源，理順衛生信息化管理體制，促進公共醫療服務信息資源共享、合理利用。
（十八）逐步改革公立醫院補償機制。在推進公立醫院改革的同時，加大政府對公立醫院的投入，政府負責公立醫院基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助。對中醫院（民族醫院）、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。政府對指定的緊急救治、援外、支農、支邊等衛生服務經費予以保障。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為。
積極探索推進醫藥分開，逐步取消藥品加成。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。積極探索醫藥分開的多種有效途徑。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。
（十九）加快形成多元辦醫格局。積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。鼓勵社會資本參與公立醫療機構改革，興辦醫療機構。社會資本舉辦的非營利性醫院在服務準入、醫保定點、科研立項和繼續教育等方面，與公立醫院享受同等待遇。2009年，以市屬醫院、廠企醫院和區屬二級甲等醫院為重點，研究制定公立醫院改革試點方案；2010年，根據國家、省公立醫院改革的有關要求，適時啟動改革試點，并逐步擴大試點范圍。
六、保障措施
（二十）加強組織領導。成立*市深化醫藥衛生體制改革領導小組，統籌組織醫藥衛生體制改革工作。各區、縣（市）政府也要成立相應機構，加強對醫改工作的領導。市直各有關部門要認真履行職責，按照實施方案中確定的任務、目標，積極、穩妥、有序地組織實施。要加強醫藥衛生體制改革的組織和協調工作，加強調查研究，及時出臺配套文件，解決改革推進的各種問題。
（二十一）加強財力保障。各級財政部門要認真落實本方案的要求，積極調整財政支出結構，保證改革所需資金，保證政府衛生投入增長幅度逐年增長，并高于經常性財政支出增長幅度。為了實現醫藥衛生體制改革目標，根據初步測算，2009—2011年，市、區兩級政府需新增投入20億元。其中市級政府投入15.9億元，區、縣（市）級政府投入4.1億元。
