醫保定點機構管理辦法精選(九篇)
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第1篇：醫保定點機構管理辦法范文
為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（，結合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。
（一）具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員；
（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；
（三）根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條（管理部門）
市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。
市財政、民政、教育、勞動保障、衛生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。
市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心（以下統稱“經辦機構”）具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。
市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。
第四條（登記和繳費）
居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。
登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續由所在學校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地的經辦機構辦理登記繳費手續。
第五條（基金籌集）
居民醫保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專項資金組成。
居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：
（一）70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；
（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；
（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；
（四）中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。
參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。
具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。
居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據經濟社會發展和醫療費用使用情況適時調整，由市醫保局、市財政局等有關部門商定，報市政府批準后公布執行。
第六條（基金管理）
居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，并按照規定接受財政、審計部門的監督。
第七條（醫保待遇）
參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個人自負：
（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；
（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；
（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%；
（四）中小學生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。
參保人員門診在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫，由居民醫保基金支付60%。
第八條（就醫管理）
參保人員持《社會保障卡》（或者醫療保險卡）、《*市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。
中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會同有關部門另行規定。
中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫；急診和住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。
第九條（支付管理）
居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第十條（不予支付的情形）
參保人員有下列情形之一的，居民醫保基金不予支付：
（一）在國外或者境外發生的醫療費用；
（二）在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；
（三）不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用；
（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用；
（五）本市規定的其他情形。
第十一條（費用結算）
參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點醫療機構記帳，居民醫保基金按照規定支付。
參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予支付；急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。
參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個人現金支付，經審核后，對符合規定的醫療費用予以報銷。
第十二條（禁止行為）
任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。
任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷醫療費用。
第十三條（不予重復的待遇）
參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。
第十四條（歸并對象）
本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫保局會同相關部門另行規定。
第十五條（幫扶補助）
參保人員中屬于享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。
具體辦法，由市民政局會同有關部門另行規定。
第十六條（法律責任）
定點醫療機構、個人違反本辦法規定，或者以其他不正當手段造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并按照國家和本市的有關規定予以處理。對違規情節嚴重的定點醫療機構，市醫保局可以中止與其的結算關系。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
醫保機構工作人員違規操作造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當追回流失的居民醫保基金。同時，對負有責任的個人依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第2篇：醫保定點機構管理辦法范文
覆蓋城鄉 農民工可參加職工醫保
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
待遇相同 報銷不分農村人城里人
為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。
統一范圍 報銷比例保持75%左右
統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
住院治療 在醫院可以直接報銷
山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫療費全部白己付，出院后再回去報銷。現在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍南原新農合的1127種擴大到2500種，增加了l倍多。
支付多樣 按人頭按病種復合支付
系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
城鄉共濟群眾看病更有“底氣” 統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。
意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準人退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
第3篇：醫保定點機構管理辦法范文
關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏
醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。
1 建立了完善、有效的醫保管理組織
建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。
2 加強醫保政策宣傳學習
2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫保患者及家屬進行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。
2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。
2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。
3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系
3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。
3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。
3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。
3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。
3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。
3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。
3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫保卡或身份證掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。
3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。
3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫保卡交科室保存，并要求醫生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。
3.10醫保考核指標執行情況月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫保考核指標情況進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。
3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。
4 指標對照及效果評價
作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。
4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。
4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。
4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫保基金少支付床位費97 6140元。
4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。
4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。
5 總結
醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。
參考文獻：
[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.
第4篇：醫保定點機構管理辦法范文
2013年1月5日起，廈門參保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省聯網定點醫療機構和藥店就醫、購藥，并能實現實時結算。廈漳泉三市在基本醫保管理服務上又向同城化邁進了一步。今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社保卡到其他兩地就醫、購藥實時結算。同城醫保結算將為同省醫保結算打下基礎創造經驗，為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經濟融合和人員流動。
廈門社保卡漳泉也可刷（僅限全省聯網定點醫療機構）
從1月5日0時起，廈門參保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省聯網定點醫療機構和藥店就醫、購藥，并實現實時結算，與在廈門使用完全一樣。
今后，廈漳泉三市參保人在基本醫保管理服務上將進入“同城生活”時代，這將大大方便三市參保人員跨市就醫、購藥。
三市社保卡將實時結算
廈門市人社局1月5日介紹，2012年，廈門市人力資源和社會保障局、漳州市人力資源和社會保障局、泉州市人力資源和社會保障局的負責人共同簽署了《廈漳泉同城化基本醫療保險管理服務合作項目協議》，并于上月底完成了各項準備工作。
此次簽署的協議，主要是通過建立社會保險參保信息共享機制和醫療費用同城結算機制，依托全省聯網信息平臺，最終將實現三市的全省聯網醫保定點醫療機構資質互認，三市的參保人員按參保地醫療保險政策，持社保卡到其他兩地就醫購藥時，醫療費用可以實時刷卡結算。
廈門卡到漳泉刷率先開通
即日起，將先行開通廈門參保人持社保卡到漳州、泉州的全省聯網定點醫療機構就醫購藥，直接刷卡結算醫保可以報銷的錢，參保人只要付個人自付部分即可。這意味著，今后廈門參保人在漳州、泉州二地刷卡就醫、購藥，就像在廈門一樣，將大大方便在三市往來的廈門參保人。
今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社保卡到其他兩地就醫、購藥，相互實現醫療費用實時刷卡結算。
據介紹，從技術層面來說，整個支撐平臺已經完全到位，但由于漳州、泉州醫保還未完全實現市一級統籌，新農合屬于衛生部門管理，人社部門需要進行協調，因此還需要一個過程，目前漳泉兩市正在抓緊工作。
到全省聯網機構才能刷卡
廈門市人社局表示，同城醫保結算將為同省醫保結算打下基礎創造經驗，也將為廈漳泉同城化的其他項目做保障，促進三市的經濟融合和人員流動。
大家需要注意的是，并不是三市所有的定點醫療機構和藥店都可以實時結算，必須是全省聯網的，因為實時結算是依托全省聯網信息平臺實現數據交換的。目前，漳州的全省聯網機構和藥店有16家，泉州有189家，廈門有38家，三市大醫院和大藥店基本都包括在內，各區縣也基本都覆蓋到了。這也將促進三市醫療機構和藥店積極申請加入全省聯網。
【同城就醫】報備墊付報銷今后通通不需要
此前，廈漳泉參保人到其他兩地就醫，事先需要進行異地就醫報備、申請，而且只能到少數幾家報備的定點醫療機構。如果到其他定點醫療機構就醫，很多情況下參保人得自己先全額墊付醫療費用，再根據當地的醫保政策，憑醫院出具的證明資料等回到所在地報銷，手續麻煩，費時費力。現在，這些手續通通不需要了。刷卡就醫、購藥的手續大大簡化，廈門參保人只要在其他兩地的全省聯網定點醫療機構和定點藥店，就可以直接刷卡，實時結算，就像在廈門就醫、購藥一樣方便。
據廈門市人社部門統計，此前，僅廈大報備到漳州就醫的就有近2萬人。今后，三市醫保實時結算受益者將更多。
（吳斯婷 胡曉牧）
福建省將出臺參保人員違反城鎮基本醫療保險
規定處理辦法
為確保城鎮基本醫療保險基金安全，規范城鎮基本醫療保險參保人員行為，福建省人力資源和社會保障廳將于近日印發《福建省參保人員違反城鎮基本醫療保險規定處理辦法》（以下簡稱《辦法》），從制度上強化對醫療保險參保人員行為的管理。
《辦法》明確了十類將受到處理的參保人員違規情形，具體包括：將本人的社會保障卡出借他人使用，或者將本人的基本醫療保障待遇轉讓給他人，進行基本醫療保險費用結算的；偽造或者冒用他人的社會保障卡就診，騙取基本醫療保險待遇的； 通過提供虛假醫療文書、醫療費票據或其他虛假材料，騙取基本醫療保險待遇的；違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供社會保障卡，通過串換醫保項目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫療保險基金支出的；超量或者重復配購藥品、醫療器械或者醫用材料，騙取基本醫療保險基金支出的；發生醫療事故經認定后，未及時向醫保經辦機構報告，騙取基本醫療保險基金支出的；享受醫療保險待遇的條件發生變更或喪失享受醫療保險待遇資格，未按規定到醫療保險經辦機構辦理相關的變更、注銷手續，騙取基本醫療保險待遇的；通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫療保險，騙取基本醫療保險待遇的；偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫療保險費繳費義務的；其他違反基本醫療保險制度規定的行為。
依照《辦法》相關規定，參保人員存在違規行為的，統籌地區醫療保險經辦機構可視違規情節，改變當事人醫療保險費用結算方式，實施重點監督，社會保險行政部門按規定程序進行調查處理，并按照《社會保險法》相關規定作出處理、處罰決定，涉嫌犯罪的參保人員將被移送公安機關處理，依法追究刑事責任。
此外，《辦法》還對參保人員違規行為的稽核、調查提出了明確的工作程序和要求，并對違規行為舉報獎勵等內容作出了具體規定。
《辦法》的出臺，明確了參保人員違反基本醫療保險規定行為的界定、調查和處理辦法，進一步完善了相關政策體系，為我省各地醫療保險行政部門、經辦機構在處理此類問題提供了政策依據。
（福建省醫保中心）
福建省市醫保認真落實延長慢性病患者門診處方用量工作
日前，福建省衛生廳、省人力資源和社會保障廳聯合出臺了《關于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，從2012年12月1日起延長慢性病患者門診處方用量，最長可開具4周的處方用量，方便慢性病患者就醫。
為貫徹落實相關文件精神，使延長慢性病患者門診處方用量這項惠民便民措施落到實處，福建省醫保中心、福州市醫保中心高度重視，認真研究，制定和完善各項措施，確保延長慢性病患者門診處方用量工作扎實、有序推進：一是實行按項目付費。對于診斷明確、病情穩定、需長期服藥的高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病納入延長慢性病患者門診處方用量病種范圍，門診費用不按原門診次均定額管理，實行按項目付費。二是完善管理措施。要求各定點醫療機構應結合自身實際，制定相應的管理辦法，杜絕“人情方”、重復開藥等違規情況的出現；醫師在延長門診處方用量時，應詳細詢問參保患者既往就診史，用藥情況等，并注明理由。三是明確工作步驟。要求各定點醫療機構應按閩衛醫〔2012〕113號文件要求，抓緊信息系統改造，實現相關數據傳遞；在信息系統改造未完成前要先行啟動實施延長慢性病患者門診處方用量的定點醫療機構，應以手工登記的形式記錄本院延長慢性病患者門診處方用量及參保患者的資料，并形成報表以便與醫保中心費用結算時備查；各項準備工作已完成的定點醫療機構，可書面申請2012年12月1日啟動實施延長慢性病患者門診處方用量。尚未完成準備工作的定點醫療機構待完成后申請實施。四是加大稽核力度。省市醫保將加大稽核力度，凡在醫療稽核中發現存在重復開藥等違規情況嚴重的，暫停執行延長慢性病門診處方用量的做法。
（福建省醫保中心 福州市醫保中心）
2013年起省本級醫保靈活就業人員繳費方式將作調整
福建省省本級醫保靈活就業人員繳費方式將作調整，2013年1月起，福建省醫保中心將按月征收靈活就業人員基本醫療保險費。省本級靈活就業人員月繳費金額為347.7元，其中領取失保險金期間或經縣以上就業服務機構認定就業困難的人員憑失業證（原件及復印件）等材料報經省醫保中心批準后，可于次月按60%即208.62元繳費。繳費標準將根據福州市統計局正式公布的上一年度福州地區在崗職工平均工資進行實時相應調整。繳費方式的調整，將減輕省本級靈活就業參保人員按年一次性繳費的負擔。
實行按月征收后，省本級醫保靈活就業人員應于每月1日前在醫保繳費指定賬戶預存足當月醫療保險費，確保正常繳費扣款。福建省醫保中心將以短信形式向靈活就業參保人員發送每月醫療保險費扣繳情況或繳費基數調整情況信息，參保人員應注意及時更新在省醫保中心登記的手機聯系方式，以確保能夠正常接收到有關信息。
（夏 頤）
購藥 體檢 交保費
——福州市擬擴大職工醫保個人賬戶使用范圍
福州市擬于2013年1月1日起擴大城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的使用范圍，屆時個人賬戶不僅可在定點藥店買藥，還可以為其親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費，也可以用于體檢。
根據2000年制定的《福州市城鎮職工基本醫療保險實施細則》，福州市城鎮職工基本醫療保險基金實行統賬結合的管理模式，統籌基金和個人賬戶按各自的支付范圍分別核算；其中，個人賬戶主要用于結算定點零售藥店購藥費用以及門診、住院時統籌基金支付前后的個人負擔部分；個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。由于個人賬戶使用范圍偏窄，資金使用率不高，近年來，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員要求擴大個人賬戶支付范圍呼聲強烈。
為進一步用好用活個人賬戶基金，提高城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金使用效率，減輕參保人員負擔，福州市人社局將于近期下發《關于用好用活我市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金有關問題的通知》，進一步擴大個人賬戶基金使用范圍。政策調整后，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員可使用個人賬戶資金在福州市醫保定點零售藥店結算購買藥品（準字號藥品、中藥飲片）、醫療器械（食藥監械字、藥監械字）、消毒用品（衛消字）；在與醫療保險管理中心簽訂繳款協議后，參保人員可以使用個人賬戶資金為其親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費；參保人員可使用個人賬戶結算在市屬以下（含市屬）定點醫療機構健康體檢費用。
（福州市醫保中心）
三明、南平兩地醫保深化交流促發展
現階段，人口老齡化趨勢已經成為福建省山區地市醫保工作面臨的難題之一，為了相互借鑒先進經驗，三明、南平兩地醫保不斷加深交流與溝通，共謀醫保事業的健康、持續發展。2012年11月16日南平市人力資源和社會保障局、市財政局、市醫保中心組成考察組前往三明市醫保中心交流考察醫保管理有關工作。考察組參觀了三明市醫保中心辦事窗口，詳細了解了醫療保險工作情況，并與三明市人力資源和社會保障局、財政局、市醫保中心相關領導和同志進行了座談。在座談會上，三明市醫保中心王世平主任介紹了工作開展情況，重點就三明市城鎮職工醫保、民營企業、個體工商戶及雇工、學生的參保擴面情況、做法，醫保付費方式改革，門診統籌等做了交流介紹。座談會氣氛十分活躍，與會人員圍繞如何做好“提質”與“控費”，就老齡化前提下提高參保率、完善繳費基數核定辦法，付費方式改革后定點醫療機構的監管、控制醫療費用不合理增長等進行了討論交流。
（三明市醫保中心）
福州市將在大學生群體中開展大病
醫保試點工作
日前，為切實減輕大學生大病高額醫療費用的負擔，福州市醫保中心決定在大學生群體中開展城鎮居民大病保險試點工作，這意味著在榕大學生將享有大病保險政策。
2012年8月，國家發改委、人力資源和社會保障部等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，為貫徹落實六部委文件精神，福州市醫保中心依照福州市人社局部署，決定從2013年1月1日起在大學生群體中率先開展試點工作，對患大病產生高額醫療費用的參保大學生經城鎮居民醫保政策補償后需個人負擔的醫保目錄內的住院及門診大病費用給予適當補助。
在一個參保年度內，在榕高校大學生因患大病產生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過統計部門上一年度公布的城鎮居民年人均可支配收入部分，實行分段補助：5萬元（含）以內的，支付比例為60%；5～15萬元（含）的，支付比例70%；15～25萬元（含25萬元，僅限患惡性腫瘤或白血病），支付比例80%。大病保險參保個人無需另外繳費，所需資金從城鎮居民醫保基金中支出。
在大學生群體開展大病保險試點工作后，福州市醫保中心還將積極探索城鎮居民大病保險實施辦法，切實減輕老百姓大額醫療費用負擔，進一步解決因病致貧、因病返貧問題。
（福州市醫保中心）
南平多部門聯合對醫保“兩定”進行年終考核
為進一步加強醫保定點服務機構管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局聯合南平市藥監局、南平市醫保中心相關人員對市本級44家定點零售藥店進行年終考核。從考核情況來看，大部分定點零售藥店的店容店貌整潔衛生，藥品擺放有序，工作人員按規定著裝，服務態度較好，能較好履行定點服務協議，考核中也發現部分定點零售藥店存在衛食證營養品未下架、計量器具未按時送檢、藥價標簽未擺放、處方不規范、中藥有蟲串、藥師不在崗等違規行為，南平市將根據定點服務協議和相關規定對違規定點藥店進行處理。在12月17日至28日，南平市人社局還聯合人大、政協、財政、衛生、藥監、醫保中心相關人員對市本級43家定點醫院進行年終考核。多部門開展聯合檢查，強化了稽核的力度，突顯了稽核的公平、公正，有效推動定點服務機構規范服務行為，強化內部管理，嚴格履行定點服務協議，維護了醫保基金的安全和廣大參保人員的利益。
（南平市醫保中心）
莆田市城廂區擴大新農合保障范圍，
新納入六類疾病
從2013年1月1日起，莆田市城廂區將把6類疾病納入參合農村居民重大疾病保障范圍。目前，具體實施方案已經出臺。
在2011年全面推行提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，城廂區新農合決定從2013年1月1日起，繼續擴大參合農村居民重大疾病保障范圍。此次新納入保障范圍的六類疾病是：終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重大精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染。
（易振環 林 彬）
尤溪縣城鄉居民醫療保險實現三明市區域內同等級醫院執行同等級補償標準
尤溪縣積極推進城鄉居民醫療保險補償管理改革創新工作，實現了三明區域內同等級醫院執行同等級補償標準并即時結報目標，方便了參保患者就近就醫和享受補償：一是先行試點，穩步推進。2012年8月在梅列區醫院、梅列區二院開展三明區域內縣級異地即時結報試點工作，并及時總結經驗，于11月底實現三明區域內縣級醫院（縣醫院、中醫院）異地即時結報功能，2013年，我們將視情況逐步推廣至其他定點醫院，真正方便群眾享受實惠。二是統一要求，規范操作。定點醫院補償范圍按照福建省新農合藥品及診療編碼庫執行，讓參保患者及時享受補償，確保政策范圍內費用補償比不低于80%。三是完善網絡，提升服務。加強基礎服務平臺建設，完善城鄉居民醫療保險定點醫院院內系統與網絡結報系統，實現互聯互通、無縫對接。
（尤溪縣醫保中心）
福鼎市醫保中心開展醫療保險政策進企業
宣傳活動
2012年11月22日，福鼎市人社局葉禮盤副局長、市醫保中心陳國勝主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龍大酒店開展城鎮職工醫保政策的宣傳活動，酒店五十多名員工參加了會議。
會上，葉禮盤副局長首先強調了職工參加醫保的重要性和必要性，隨后，市醫保中心工作人員就員工關心的如何繳費、繳費年限、異地轉移接續、社保卡、如何辦理住院、轉院手續、報銷范圍、報銷比例等問題做了重點闡述，并詳細解釋了員工提出的門診特殊病種、商業補充醫療保險等問題。
通過此次活動的開展，讓與會員工對城鎮職工醫保有了進一步的了解，取得了良好的宣傳效果。此次活動福鼎市醫保中心共發放《社會保險法》宣傳手冊及其他相關政策宣傳資料150份。
（福鼎市醫保中心）
漳平醫保定點零售藥店實行年度考核
為規范城鎮職工定點零售藥店服務，提高服務質量，切實保障參保人員的醫療權益，根據上級文件精神，漳平市出臺了定點零售藥店實行年度考核規定。
規定主要是通過組織相關人員進行明查暗訪、組織勞動監察等力量進行日常巡查、隨機抽取參保人員對定點藥店進行評價考核、接受媒體、群眾舉報等考核形式。出臺相應詳細計分辦法和處理辦法：每家定點藥店一個考核年度滿分為12分，存在違規行為的，予以相應扣分并處罰，定點零售藥店在一個考核年度內累積扣12分的，立即取消定點零售藥店資格。實行末位淘汰，定點藥店根據年度得分排名實行末位淘汰，取消得分最后一名定點藥店資格。
（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）
沙縣創新做好2013年靈活就業人員
醫療保險繳費工作
為做好2013年度城鎮職工靈活就業人員醫療保險繳費工作，防止參保人員斷保，沙縣醫療保險管理中心采取多項措施開展醫保費催繳工作：一是在局網站繳費通知；醫保中心辦事大廳、定點單位LED顯示屏進行不間斷播放催繳通知；全縣定點醫療機構、零售藥店顯目處進行張貼。二是將未繳費人員信息，交予銀行，通過銀行手機短信系統進行統一催繳。三是通過移動運營商進行短信群發，累計發放了3萬多條。力爭2012年年底前完成城鎮職工靈活就業人員繳費工作。
（沙縣醫保中心）
福鼎市多單位共同探討減少環節優化服務
近日，福鼎市醫療保險管理中心邀請福鼎市總工會、福鼎市民政局、福鼎市紅十字會等社會醫療救助行業相關部門召開聯席會，針對目前各個部門業務交集內容，共同探討便民、有效的醫療救助措施。市總工會趙章文主任、市紅十字會李峰會長、市醫保中心陳國勝主任、市民政局低保股蔡股長及相關工作人員共同出席，會議由福鼎市人力資源和社會保障局葉禮盤副局長主持。
福鼎市醫保中心陳國勝主任對各個行業相關部門的負責人到會表示歡迎，并以精煉的語言向各方闡述了醫保中心目前的工作宗旨、范圍、惠民政策以及與各部門交集業務范疇內所遇到的問題。因相關救助部門與醫保中心業務銜接較為薄弱，為了讓參保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次會議為契機，各方共同討論，加強工作聯系，減少工作流程，爭取讓福鼎市醫療救助惠民政策更加便民。
葉禮盤副局長指出因目前福鼎市醫療救助方式就多，福鼎市部分參保者生病住院時除了可以獲得醫保統籌支付的醫療費用外，還可在多部門獲得醫療救助，這充分顯現出福鼎市的社會醫療救助硬環境逐步完善，但由于各個部門間相關惠民政策不同，導致救助對象因報送材料時來回奔波，造成服務對象諸多不便，同時也給各個部門增加不必要的工作。葉副局長提出希望與會的各方共同學習、探討，讓流程更簡捷、讓銜接更通暢、讓群眾更方便。
隨后，市民政、市總工會及市紅十字會與會人員各自發表觀點，從實際出發，減少不必要的工作環節，提高服務效率，在部分相關業務范圍內達成共識，共同落實好福鼎市醫療救助服務，努力讓民眾更加滿意。
（福鼎市醫保中心 黃春然）
建甌市醫保中心深入開展醫療服務行為
專項檢查工作
為進一步加強建甌市定點醫療機構和定點零售藥店醫療服務管理，杜絕醫療服務違規現象，建甌市醫保中心于近日開展了醫療服務行為專項檢查。為確保專項檢查取得成效，醫保中心制定了詳細的檢查方案，并抽調業務骨干組成兩個專項檢查小組。根據簽訂醫保服務協議等相關政策分別對建甌市6家定點醫療機構和26家定點零售藥店展開全面檢查。在檢查過程中，發現建甌市市立醫院、市中西結合醫院在次均費用管理上出現違規操作，市醫保中心對上述兩個醫院作出了扣處3個次均費用的處理；對市芝城醫院痔瘡科、體外碎石科發現的違規行為作出了暫停三個月醫保處方權的處罰；對七家定點零售藥店存在的刷社保卡換購自費藥、營養保健品、食品、化妝品、生活用品、醫療器械等其他非醫保的商品問題及重復結算藥品費、多收費、亂收費現象作出700元至3000元不等的扣款處理。通過檢查，追回了定點醫療機構違規金額共計人民幣7.07萬元，進一步規范了建甌市定點醫療機構和定點零售藥店的醫療服務管理，促進醫療服務行為的自我約束，從源頭上降低醫療保險基金支出風險，維護醫療保險基金安全平穩運行，有效保障廣大參保人員的合法權益。
（建甌市醫保中心）
南平市出臺領取失業保險金人員參加職工基本
醫療保險規定
南平市人社局、財政局根據《關于印發〈福建省領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險實施意見〉的通知》（閩人社文〔2011〕288號）精神，結合當地實際，制定出臺南平市領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險相關規定。
一、關于統一辦理參保。南平市認為已具備統一參保條件，規定領取失業保險金人員（以下簡稱失業人員）參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保），由參保地失業保險經辦機構統一辦理。
二、關于參保繳費標準。規定失業人員參加職工醫保繳費標準，按每年南平市人力資源和社會保障局公布的醫保繳費標準執行。
三、關于失業人員信息對接。規定失業保險經辦機構，應于每月25日前將當月新增和次月減少的失業人員名單送達當地醫療保險經辦機構，辦理失業人員職工醫保相關手續。醫療保險經辦機構，將失業人員應繳納的醫療保險費數據，及時傳遞給地稅征收部門。
第5篇：醫保定點機構管理辦法范文
一、20**年工作情況
經過一年努力，全市社會醫療保險參保人數達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮醫保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫保體系，基本做到了“應保盡保”。全市征繳各項社會醫療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結余0.7億元。基金支出在預算范圍內，結余率適中，運行總體良好。市直全年醫保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。
（一）以優化提升為目標，醫保政策體系實現新完善。修訂完善《社會醫療保險暫行辦法》和《醫療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統地梳理完善，也是對醫保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調研月”活動，分課題組織力量展開調研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經過完善提升，我市多層次社會醫療保障體系就由“社會醫療保險+社會醫療救助”兩個文件構成新的框架。同時，進一步調整完善居民醫保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮居民基本醫保制度的意見精神，加快政策調整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮居民基本醫療保險辦法。此外，對農民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規定，特別是明確參保農民工在外務工期間發生門急診醫療費直接按規定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農民工權益。
（二）以推進小康目標為重點，醫保人口覆蓋實現新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫保小康指標監測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養老保險同步推進醫保擴面。二是在去年實施“人人享有醫療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現登記最大化；將人員參保繳費與就業登記、勞動合同鑒證信息對接，實現登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環衛工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續保；同時，落實農民工醫保專項擴面行動，進一步推進農民工參保。
（三）以社區配套政策為抓手，基本醫療服務可及性實現新增強。將實施和完善醫保制度與充分利用社區衛生服務緊密結合起來，通過實施包括社區定點、優惠支付、提高醫保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫保配套政策，引導參保人員到社區就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區配套政策落到實處，使之受惠于民。社區配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區衛生服務機構就診人數估計增長51%以上，醫療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區機構出現了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區門急診的比例超過35%，對于把常見病多發病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。
（四）以可持續運行為導向，醫保制度運行質量得到新提高。按照“健全制度，規范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監控；推行申報基數職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應收盡收，稽查面超過參保單位總數的30%；以醫療行為監督和醫藥費用結算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質量和效率。預計全年，參保人員醫療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫院醫療費用平均增幅8.88%，醫務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區增長54%；醫保基金用于社區藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫保實惠。
（五）以經辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區啟動社區平臺建設，所有社區衛生服務機構與醫保信息系統聯網，逐步將醫保經辦服務向社區延伸，從而使參保人員既看小病不出社區，辦理醫保事務也不出社區。在社區衛生服務機構增加醫保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫送溫暖”為主題，開展向退休人員“發一封慰問信、送一張醫保聯系卡、發一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區衛生機構分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫保經辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監督；拓展醫保網站功能，初步實現繳費工資總額網上申報，方便了參保單位和經辦人員。與相關單位協調，下調定點醫療機構原協定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫保卡掛失費用，減少群眾支出20萬元。三是加強經辦機構自身建設。按照練好業務、干好事務、搞好服務的要求，規范基礎管理和服務流程，大力強化經辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立AB工作制等一系列創新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫保理論研究和宣傳信息工作。繼續與鎮江日報聯辦醫療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。
回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮江”的總體要求，實施轄市聯動：句容推行“醫保普惠工程”，建立實施城鎮居民醫保制度，首次實現制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現，3000多名殘疾人和近萬名醫療救助對象參加醫保；揚中創新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫療保險的內涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經驗，推進醫保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定；央視《新聞聯播》、江蘇衛視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫保經驗進一步推向全國。
二、20**年工作總體情況
對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫療保障工作將面臨新的形勢和挑戰，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現新突破。為此，全市醫保戰線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發展觀，緊緊圍繞全市發展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優化發展思路，創新工作方法，最大限度地實現“人人享有醫療保障”，進一步深化“人人享有”的內涵，不斷提高醫療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優質的醫療保障環境。力爭至**年底，全市社會醫療保險參保242萬人，提前實現“十一五”末全市社會醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。
圍繞上述目標任務，要突出抓好四方面工作：
1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫療保障制度的完善和落實。《鎮江市社會醫療保險辦法》和《鎮江市社會醫療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫保，落實好關于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農民工等各類群體的參保規定；進一步簡化險種安排，按照從業人員參加的統賬結合基本醫療保險和城鄉居民參加的居民基本醫療保險兩個基本層次，努力做到“應保盡保”。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內的各險種面向全體城鄉居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫療保險的參保“門檻”，研究失業人員個人領取的醫療費補貼充抵應繳納的基本醫療保險費問題，繼續給予農民、未就業登記人員參加統賬結合基本醫療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統賬結合基本醫療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫保基金補償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優化整合險種，研究城鎮居民醫保、新農合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。
2、以提前實現醫保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫療保險的人口覆蓋。人人享有醫療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫保制度改革完善的基礎，也是建設更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫保經辦工作的考核,調動有關部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現全市醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監察力量，發揮稽查稽核職能，抓好“應保未保”、非公組織、靈活就業人員等擴面空間，借助和調動基層力量推進擴面工作。關注農民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務等行業的民工參加醫保。進一步加強居民醫保工作，充分發揮街道社區作用，通過政策引導、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉居民參加醫保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫療救助政策，把他們全部納入到醫保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。
第6篇：醫保定點機構管理辦法范文
一、流動人口基本醫療保險異地轉接的必要性
（一）醫保異地轉接需求的人數劇增
近幾年來，國家人口計生委流動人口服務管理司的《中國流動人口發展報告》中顯示，流動人口參加醫保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農民工流動性更大，而這部分人群恰是社會的弱勢群體，更迫切需要醫療保險的異地轉接。農民工在異地之間高頻率地流動，其中有基本醫保異地轉接需求的人數急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫療保險轉接的問題。
（二）醫保制度有待出臺全國適用的醫療保險異地轉接制度
在我國，建立城鄉統一的勞動力市場一直是我國實現城鎮化管理的主要目標。但是如今的醫療保險關系因為異地轉接機制的不完善和缺失，使得城鄉勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發展，經濟的發達決定著人口的流向，這種現狀是伴隨著市場經濟發展和城市化發生的必然結果。2010年元月，我國出臺了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續辦法》，明確指出各地盡快制定相應的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫療保險關系的轉接，但是，在政策的實踐中，因種種原因致使各地怎么執行又是另外一回事。
（三）監管難度大，騙保詐保問題嚴重
由于沒有完整嚴謹的適用全國的醫療保險異地轉接制度，也出現了部分在異地就醫過程中監管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫療機構采取冒名頂替、虛開發票等手段進行騙取醫保基金的違法違規行為，這些也是急于需要有待處理解決。
二、流動人口基本醫療保險在異地轉過程中的問題
（一）制度在設計過程中存在某些問題
目前，由于人口流動性較大，不管是城鎮職工基本醫療保險或新農村合作醫療保險在時間上都是有一定限制的，一旦錯過參保時間，就無法參保。但是因為制度的不完善，參保人員要進行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫療機構來回奔波，絕大多數并不能一次解決問題，故而導致了時間差的形成，而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫療保險之間的規定還很模糊，不利于實際操作，出現了地方政府制度執行驅動力不足。
（二）醫療保險統籌層次較低
我國現行的醫療保險統籌層次水平偏低，一直以來是我國醫療保障機構所最關心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫，就屬于異地就醫。但各地的實施細則是由當地經濟水平和醫療發展水平等決定的，故在實施過程中導致不同地市的政策千差萬別，一時難以正常接軌。例如，報銷的診療項目，結算方式，保險費征繳比例，醫保藥品等等，這直接影響了醫療保險制度的全方位運行。
（三）缺少有效的醫療保險聯網機制
由于我國醫療保險實行的是屬地管理機制，故異地的醫療機構不受所在地醫療保險政策的管理的約束，導致了兩地醫保機構和醫療機構無法進行監督管理。各地區經濟發展水平的高低，醫療水平的不平衡，使得不同地區間的醫療保險政策存在著較大的區別。個人醫保賬戶，定點醫療機構等醫療保險數據和管理系統沒有統一管理規劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進行銜接，客觀上阻擋異地就醫的腳步。
三、推進流動人口基本醫療保險的建議
（一）制度設計應更加明確
現有的醫療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策，導致流動人口醫療基本保險與其他醫療保險制度分割開來。政策的設計應當以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動人口在跨區域流動時的參保問題，應根據人口的流動和穩定的特性，設計與其特性相符合的醫療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導合理消費，提高重大病情的醫療報銷比例；其次建立社區首診制度，開展農民工的就醫指導服務；最后是對流動人口聚集的區縣給予專項補貼[1]。另外，應盡快加強城鄉醫保制度的統一，減少城鄉“二元”分立帶來的制度差異，同時縮小不同統籌區間的醫保政策的差距，消除醫保制度“碎片化”給異地結算帶來的阻力。因此，設計未來的制度應更加具體和明確，出臺更加細致合理的政策。
（二）創建全國統一的醫療保險信息共享平臺
在目前沒有實現信息共享的情況下，許多跨機構，跨地區的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞，所以，創建全國統一的醫療保險信息平臺，逐步實現全國范圍內的信息共享就顯得尤為重要。首先應在本省內各地區建立統一的醫保信息數據交換體制，在此基礎上進一步實現全國的網絡平臺。其次，應拓展個人醫療保障卡，即在全國范圍內發行統一的醫保卡，使之類似于銀行卡或各個醫院的就診卡。卡內除了完善個人身份信息外，還應建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫保軟件順利對接，還能使異地住院結算在網上實現監控和制約，形成較為合理規范的結算方式，可大大增強設立異地定點醫院的可實施性。
（三）設立異地結算的專項基金
在現階段，異地就醫難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關職能部門成立專門機構，設立全國性的異地結算專項基金，起到統一運營和監管，使資金區域化變為統一化，使醫保基金真正起到互助共濟的作用。管理機構可根據各地人口流動規模等進行科學的測算，預先提取部分資金，作為流動人口異地就醫的醫療費用補償專項款，當地醫療機構或醫保機構及時與就醫者即時結算，給予補償。這樣，即增加了就醫者異地就醫的積極性，又解決了當地醫療機構或醫保機構長期墊付資金的尷尬。
（四）提高醫療保險的統籌層次
社會醫療保險制度統籌層次越高，風險分攤效果越好，但是，就現階段我國醫療保險制度的發展來看，不可能一蹴而就，短時間內提高到全國統籌水平不現實，建議在現有的縣市級統籌的基礎上提高到省級統籌。可以先采取在省級內選擇一些定點醫療機構進行聯網，通過聯網先實現本省流動人員在本省內異地結算，然后再由縣市級醫療保險機構與異地定點醫療機構進行結算。這樣，逐步向省級統籌過渡，實現省級之間的對接，減少醫療保險管理過于分散帶來的阻力，最終達到全國醫療保險“一盤棋”，使流動人口可以自由轉診，盡快結算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫更加人性化。
（五）完善法律法規，加強政策認知，促進醫療保險異地轉接
城鄉間經濟、制度等都存在巨大差距，且沿海與內陸以及南北城市間經濟制度發展差距巨大，適合社會整體的醫療保障規范制度難以實現，因此應建立應各地區間法規沖突的有選擇的規范辦法。地方社會醫療保險法規的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體，應選擇適用何地法規的問題[2]。縣、鄉衛生院的住院起付線外全報銷政策是新農合支付方式的創新，故應加強衛生院負責人和醫務人員的政策培訓，并向參合人員進行宣傳，使他們了解并認識住院報銷政策的內容和意義，自覺規范就診行為。
第7篇：醫保定點機構管理辦法范文
然而，醫改畢竟是世界難題，遑論涉及13億人的醫療保障問題。擔憂也紛至沓來。國務院醫改小組辦公室主任張茅在公開場合表示：不要讓老百姓以為今天醫改文件了，明天一切問題都解決了，這是不切實際的想法。
無論肯定或爭議，眼下，8500億元的巨額投資正以“未來三年”為期，注入“基本醫療保障體系”等五大醫改領域。在這場新醫改戰役中，保持清醒和謹慎，敦促方案真正落到實處，顯得迫切非常。
“異地就醫”難題能否破冰
“基本可以判斷全民醫保工作先行了一步。”北大中國醫藥經濟研究中心主任、國家醫療體制改革小組原特聘專家劉國恩認為，在五項改革中，“全民醫保”目前是推進速度最快，成效最顯著的。
“流動人口”的異地就醫難題開始在各地破冰。按照醫改目標，各地無一例外地將“制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，特別是解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題”，納入未來三年的醫改重點。
實現“異地看病”、異地結算是首要攻克的難關。對此，劉國恩指出，現在很多省會城市很有動力，正嘗試建立異地結算機制，合肥、青島等地宣布，正在籌備建立跨地區的基本醫療轉移結算辦法，而昆明已在云南省內建起全省統一的醫保結算中心。
“下一階段是實現跨省的統一結算，估計難度會很大。”劉國恩說，盡管如此，“跨省結算”的步伐也悄悄邁開。按照海南省2009年11月分別與廣東、廣西等五省區簽署的“異地就醫結算合作協議”，2010年3月，海南省將在全國率先開創省際異地就醫結算合作的范例。
2009年12月19日，從社保部傳來消息，為實現醫保的跨省結算，該部已完成一份全國性的異地就醫結算指導意見，并將爭取于近期出臺。這讓人們看到了希望。
期待配套解決同時推進
就在“全民醫保”快馬加鞭地行進時，公立醫院的改革再次因進度緩慢而遭輿論詬病。原定于2009年4月出臺的“國家基本藥物目錄”延遲四個月后出臺，至今在地方推進困難。
面對這一尷尬，不少業內人士指出，醫藥不分等體制不破除，藥品即便能擠入國家基本藥物目錄，也可能面臨醫務人員“應選而不去選”的尷尬。對此，衛生部政策與管理研究專家委員會委員杜樂勛強調，要改變現有狀況，必須配套解決，同時推進，缺任何一個都會前功盡棄。
一旦對基本藥物實現零差價銷售，就必須建立起公立醫院新的補償機制。在建立機制的過程中，“收支兩條線”成為一種探索。此前衛生部部長陳竺曾肯定，“收支兩條線”是醫院改革的大方向。按照新醫改，未來三年，只有城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構將“探索實行收支兩條線”的管理辦法。城市里大的公立醫院，特別是三級醫院，并未納入試點。
盡管有人說“收支兩條線”的焦點不那么清晰，但一些地方還是堅持在模糊中嘗試。比如，上海政府出面成立的申康醫院管理中心，上海市所屬的公立醫院都進入該中心統一管理，醫院的收入上繳中心，政府經費全部經由中心下撥醫院。“只要在醫院的管理體制上做出突破，三級醫院一樣也可以實現。”
民營醫院能否與公立醫院“平起平坐”
面對公立醫院舉步維艱的改革前景，劉國恩說，公立醫院醫療服務的供應總量，遠不能滿足當前的需求。“唯一的辦法，只有把醫療服務的這口鍋放大。讓社會資本進來。”
這正是新醫改中提到的“多元化辦醫格局”。“興辦醫院的時候，不僅在準入上鼓勵民營資本進入，更重要的是在醫保定點的資格、科研項目審批，提高業務水平、職稱評定上，明確了公立醫院和民營醫院‘平起平坐’。”
有了“地位”的肯定，新醫改方案實施當月，廣東就實現了國內第一家公立轉民營醫院。近日，廣東省衛生廳副廳長廖新波透露，該省將在民營醫院的準人和審批、金融和稅收、設備配置、人才引進等方面有進一步的突破。
第8篇：醫保定點機構管理辦法范文
一、醫療救助對象
主要包括以下兩類人員，第一類為本市城市最低生活保障人員（簡稱城市低保），第二類為患重大疾病的本市城市低收入家庭人員。低收入家庭是指月人均收入在本市城市低保標準以上到低保標準120%之間的家庭。
二、救助方式及范圍
（一）城市困難居民醫療救助（以下簡稱救助）采取降低醫療收費和重大疾病醫療救助兩種方式。
（二）重大疾病主要包括以下種類：
1、慢性腎功能衰竭期（尿毒癥）并進行定期血透、腹透治療的；
2、惡性腫瘤或再生障礙性貧血；
3、中晚期慢性重癥肝炎及并發癥；
4、根據經濟社會發展情況確定的其他重大疾病。
（三）重大疾病醫療救助范圍是指在住院期間發生的醫療費用，不包括門診期間的費用（尿毒癥門診透析、癌癥門診放化療除外）。
（四）下列情況不屬于重大疾病醫療救助范圍：
1、不能提供有效收據或有效原始證明的；
2、器官移植的費用；
3、跨年度累計的醫療費用；
4、超出基本醫療保險的藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”范圍的費用；
5、交通肇事、打架斗毆、酗酒和賭博等引發致傷發生的醫療費用。
三、救助標準
（一）本市城市低保人員降低醫療收費標準的項目為CT、核磁共振檢查費減收2O％，普通住院床位費減收50％。
（二）本市城市低保人員，患重大疾病住院期間，參照醫保管理辦法，當年符合基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”范圍個人實際負擔的醫療費用超過2000元的，可申請重大疾病醫療救助，救助標準為：
1、對未參加基本醫療保險人員，給予當年發生醫療費個人實際負擔部分50％的救助，個人全年累計救助額不超過600O元；
2、對已參加基本醫療保險人員，給予當年發生醫療費個人實際負擔部分30％的救助，個人全年累計救助額不超過600O元。
（三）本市低收入家庭，患重大疾病住院期間，參照醫保管理辦法，當年符合基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”范圍個人實際負擔的醫療費用超過3000元的，可申請重大疾病醫療救助，救助標準為：
1、對未參加基本醫療保險人員，給予當年發生醫療費個人實際負擔部分40％的救助，個人全年累計救助額不超過500O元；
2、對已參加基本醫療保險人員，給予當年發生醫療費個人實際負擔部分30％的救助，個人全年累計救助額不超過500O元。
四、定點醫院的管理
（一）申請降低醫療收費的人員應在各區（市）指定的醫院就診。其中市南區為市南區人民醫院，市北區為市北區醫院，四方區為四方區醫院，李滄區為李滄區醫院。
（二）因首診醫院條件限制需轉院治療的，應辦理轉診手續。由首診醫院填寫《青島市城市低保人員重大疾病轉診審批表》，報區（市）民政局審批同意。
（三）申請重大疾病醫療救助的人員應在本市范圍內的基本醫療保險住院定點醫院就診。
（四）各定點醫院對醫療救助對象的治療應按基本醫療保險的“三個目錄”進行管理，并使用目錄內價格較低的藥品及診療項目。出院時應提供符合“三個目錄”管理要求的費用明細清單。對救助對象尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤門診放化療，要比照基本醫療保險門診大病患者進行管理，結算時出具費用明細清單。
五、申請和審批程序
（一）低收入家庭認定程序
1、低收入家庭應如實提供家庭成員戶口、收入證明，到戶口所在地社區居委會進行登記，由社區居委會入戶調查核實、公示后，報街道辦事處審核，區民政局認定；
2、低收入家庭的認定可與申請重大疾病醫療救助程序同步進行。
（二）要求降低醫療收費程序
城市低保人員在去指定醫院就診前，應到批準城市低保待遇的區（市）民政局辦理城市低保身份證明。醫院依據《城市居民最低生活保障證》和《青島市城市低保人員證明信》對城市低保人員予以降低醫療收費待遇。
（三）辦理大病門診證程序
救助對象患尿毒癥需門診透析，或患癌癥需門診放化療的必須辦理大病門診證。
非醫保救助對象辦理大病門診證時，必須提供出院記錄、診斷報告等有關證明材料，直接向街道辦事處提出申請，經確認后，報區民政局，委托醫療保險機構辦理。
（四）申請重大疾病醫療救助程序
1、申請重大疾病醫療救助的家庭在住院治療前，應書面向戶口所在地社區居委會提出書面申請，社區居委會發給《城市低保或低收入人員重大疾病醫療救助申請登記表》，報街道辦事處審核、區民政局審批；
2、申請重大疾病醫療救助的家庭在每季度末，由戶主憑《城市低保或低收入人員重大疾病醫療救助申請登記表》，向認可住院治療的社區居委會出具相關材料，填寫《青島市城市低保或低收入人員重大疾病醫療救助申請審批表》和《青島市城市低保或低收入人員重大疾病醫療費用審核表》；
3、社區居委會在接到申請人全部材料后，派人進行調查核實，經張榜公示后，報街道辦事處審核；
4、街道辦事處提出審核意見，報區（市）民政局；
5、市內四區民政局每季度將申請人的全部材料備齊后，填《青島市城市低保或低收入人員重大疾病醫療救助材料復核表》,報青島市醫保中心復核，其他區（市）報當地醫保中心復核；
6、區（市）民政局根據醫保中心復核意見，確定最后審批意見；
7、未成立社區居委會的新建居民區，可直接向戶口所在地街道辦事處提出醫療救助申請，由街道辦事處直接進行調查核實和公示程序。
8、各街道辦事處每季度公布本轄區重大疾病醫療救助情況，實行救助對象、救助情況、救助金額三公開，接受群眾監督。
六、暫不受理情況
為便于城市低保對象就近看病和醫療救助的申請審批，人戶分離的城市低保對象應將戶口遷入定居地，并及時辦理低保對象遷移手續。對無正當理由不辦理戶口遷移的，暫不受理其醫療救助。
七、有關證明的認定
（一）申請認定低收入家庭的，其證明材料內容與申請城市低保的材料要求相同。
（二）要求重大疾病醫療救助的城市困難居民申報的醫療救助費用，是其本人在當年內（1月1日一當年12月31日）符合基本醫療保險支付范圍有關規定的累計發生的醫療費用。
（三）申請重大疾病醫療救助時，應提供以下材料：
1、出院記錄、有效發票、收費明細清單；急診的還需提供急診病歷、處方、化驗檢查報告等。
2、所在單位出具的是否報銷、補助醫療費用的證明材料；
3、有關部門及社會救助、扶貧幫困資助情況的證明材料；
4、慈善機構的醫療救助證明材料。
（四）審核發放重大疾病醫療救助費用時，應除去下列費用：
l、一般門診發生的費用；
2、所在單位為其報銷和補助的醫療費用；
3、參加基本醫療保險、職工醫療互助和各種商業保險賠付的醫療保險金；
4、不屬于醫保規定的藥品、診療項目和服務設施標準的費用；
5、慈善部門和社會各界互助幫扶給予救助的資金。
八、資金管理與監督
（一）市、區（市）民政局在規定的時間內提報下一年度本級城市困難居民醫療救助預算，報同級財政局審核后列入同級財政年度預算。
按上年實際發生的城市困難居民醫療救助經費，市內四區由市、區兩級財政按1：1比例安排當年補助經費，不足部分由區級負擔。2004年由市民政、財政部門根據各區人口及經濟發展情況核定各區補助定額。各區依據定額按1：1比例安排配套資金，不足部分由區負擔。
（二）本市城市低保人員降低醫療收費的費用，市內四區由區以及醫保定點醫院先行掛帳。各醫院于7月10日和第二年的1月10日前將降低收費材料報區民政局，區民政局審核后于7月15日和第二年的1月15日前報市民政局，由市民政局審核匯總后報市財政局，市財政局根據審核后的經費撥付區財政局。各區財政局及時將市級及區級配套的降低醫療收費資金撥付各區民政局。各醫院持區民政局審批的降低醫療收費證明到區民政局報銷。
（三）重大疾病醫療救助的費用，市內四區由各區民政局于7月15日和第二年的1月15日前審核匯總后報市民政局，市民政局對區民政局申報的重大疾病醫療救助材料進行審核，報市財政局審定后，撥付區財政局。各區財政局及時將市級及區級配套的重大疾病醫療救助資金撥付各區民政局，區民政局撥付各街道辦事處。各街道辦事處根據審批后的救助人數和救助資金發放救助資金。
（四）機關企事業單位、群眾團體、慈善機構等組織和個人對青島市和區市重大疾病醫療救助提供的資助，納入重大疾病醫療救助統籌安排。
（五）各街道辦事處要建立健全財務制度，加強經費管理，建立重大疾病醫療救助基礎檔案，嚴格按規定的支出范圍和標準執行，對醫療救助資金實行專賬管理，專款專用，嚴禁克扣、拖延或挪用。各級財政、民政部門將定期對資金使用和發放情況進行監督檢查。
（六）其他各區（市）城市困難居民醫療救助費用由同級財政負擔。
九、組織管理
（一）成立困難居民醫療救助領導小組，成員由民政局、財政局、勞動和社會保障局和衛生局組成，負責全市和醫療救助工作的領導和組織協調。青島市困難居民醫療救助工作辦公室設在市民政局，負責全市醫療救助的管理工作。
（二）民政、財政、勞動和社會保障和衛生等有關部門要按照職責分工，密切協作，共同做好救助工作。民政部門負責城市困難居民醫療救助工作的管理和救助資金的發放、使用等；財政部門負責救助資金籌集、管理和使用情況的監督；衛生部門負責協調醫療機構提供醫療服務，規范醫療行為；勞動保障部門負責醫療費用的審核工作和參保困難職工給予優惠政策，降低大病、重病患者的經濟負擔。
（三）各醫療單位要嚴格執行本辦法各項規定、有關法規和醫療常規，如在診斷、治療、處方等醫療環節有拒絕、推諉、弄虛作假、營私舞弊行為者，衛生部門予以嚴肅處理，違法者將移送有關部門。
（四）享受降低醫療收費和領取重大疾病醫療救助中有弄虛作假行為的，一經查實，除對已享受降低醫療收費和領取的重大疾病醫療救助金如數追回外，并在所在的社區居委會、街道辦事處備案，兩年內不再進行降低醫療收費和重大疾病醫療救助。
（五）困難居民醫療救助領導小組每半年召開會議，研究和處理醫療救助工作中遇到的問題。
十、與其他政策的銜接
青島市人民政府《關于建立城市居民臨時困難救助制度的通知》（青政發［2O02］57號）第四類救助對象，在得到城市困難居民醫療救助的重大疾病醫療救助后，當年不再批準臨時困難救助。
第9篇：醫保定點機構管理辦法范文
一、我國公眾就醫選擇權的現狀
（一）關于信息的獲得與理解合理的選擇與決策以掌握并理解相關信息為基石。自從2000年衛生部、中醫藥管理局聯合下發《關于實行病人選擇醫生促進醫療機構內部改革的意見》以來，醫院成為公開醫生情況的義務主體，采取了不同的方式公開了醫生的基本情況，如在就診走道制作簡介欄、在醫院官方網站設置醫生介紹專欄等。從內容上看，大都僅僅是把醫生的照片公示出來，并對其基本情況，例如專業、職稱、年齡、科研成績等作簡要介紹。然而，職稱的高低和論文數量或科研成果與醫療水平間并不能直接劃等號。根據我國現行的技術職稱評審標準，職稱高的有時并不是該專業中業務水平最高的，因此，如果讓病人完全根據這些資料進行選擇，就有可能產生“誤導”［4］。公眾選擇醫生，更關心的是該醫生的責任心、診療水平。但是目前醫院方所公布的信息不能反映出這兩點，也未見衛生部門有推動這方面工作的舉動。民間資本辦的好大夫在線網站的旺盛人氣就清楚地反映了公眾的這一需求。該網站在公開醫生基本情況、就診時間的同時，還設置了患者投票和發表就醫經歷的功能，讓患者來進行投票，讓患者將自己的就醫感受寫出來為后人做參考。盡管該方式也存在一定問題，例如，雇抬高自己貶低別人的道德風險可能存在，或者個別患者存在偏見，但不可否認這方式正視了患者的需求，也是力求反應患者對醫生服務態度、責任心以及診療結果的滿意度，應當作為發展的方向。英國卡梅隆政府進行的醫改，也提出要通過建設病人論壇的方式來使病人獲得更多的信息。2010年，衛生部下發了《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》（衛生部令第75號），規定了醫療服務機構應當進行信息公開的內容和范圍，其中，第七條規定“醫療衛生服務單位對符合下列基本要求之一的信息，應當主動向社會公開：1．需要社會公眾廣泛知曉或者參與的；2．反映醫療衛生服務單位設置、職能、工作規則、辦事程序等情況的；3．其他依照法律、法規和國家有關規定應當主動公開的”。可見，該辦法的規定較為含糊。而實踐中，醫院向公眾公開的信息也就多限于地址、職工人數、設備數量、科室設置、就診時間安排、發展歷程等對自己有利的信息。而發生的醫療事故、醫療過錯事件等負面信息醫院從不主動公布，也未見衛生部門有專欄對醫院的負面信息進行公布。因此，在無法獲知醫療機構和醫生的準確信息前提下，出于保證自身的生命權與健康權的考慮，公眾大都選擇高級別的醫院、高職稱的醫生。我國的醫療信息公開工作還處于完善公開內容、公開方式的階段，還未進入到幫助公眾理解所獲得的醫療信息的階段。
（二）關于更換選擇首先，由于可選對象的數量和質量以及可及性存在問題，更換選擇的基礎本身就存有缺陷。對于自費病人而言，由于不受醫療保險政策的約束，其更換選擇主要涉及可選對象是否足夠、可及性是否好、醫療支出是否經濟三大問題。對于有社會醫療保險的病人而言，除了自費病人所面臨的這三大問題外，還要受到醫保政策的約束。現在大多地方都實行醫保定點醫院，要求醫保參保人在一個保險年度內綁定1～3家醫療機構，并且通常是每個等級只能綁定一家醫療機構。加之，之前很多地方醫院間的檢查結果不能互認，甚至連病歷本都不能通用，實際上增加了公眾更換醫院的就醫成本。從表面上看，我國沒有推行國外較為常見的社區首診制，公眾看似享有很大的自由度和選擇權。但實際上，由于我國的醫療服務水平較低，符合要求的醫療衛生機構和醫生數量少，即符合質量的可選對象的數量少，加之可及性的問題，而且我國對醫療衛生機構和醫生的信息公開工作過于表面，公眾未能獲得自身需要的信息，無法為選擇做出有效的信息收集和判斷，加上更換選擇的成本較高，所以我國公眾并不享有真正意義上的選擇權。
二、成因分析
上述問題的核心在于醫療服務的供給不足，而這一問題最根本的成因就是醫療服務行業被政府高度壟斷，未能發揮民間資本和民間力量的作用，競爭機制的缺乏使得醫療服務體系的構建和醫療服務水平的提升只能依賴于政府這一壟斷主體的作為，而政府的總投入和管理能力有限，加之其他主體無法發揮作用，極大抑制和限制了醫療服務體系的活力。首先，辦醫權被衛生行政部門壟斷，沒有下放給醫院，即管辦不分，政府和醫院間的關系是上下級之間的行政命令關系，即政事不分。其次，政府壟斷了對醫院等級劃分的權力，而等級劃分后又造成某些醫院對醫療資源的壟斷，因此，醫院大多圍繞著評級開展競爭，在醫院行政分級制度下，病人通常以醫院的級別來判斷醫院本身的服務質量，醫院行政分級制度在相當程度上誘導病人選擇高級別的醫院，但許多國家并不采取醫院行政分級制度，而是由行業協會或社會組織，根據醫院的服務質量來進行考核［6］。在醫院資源和醫生資源上，政府更是占有絕對的壟斷地位。中國衛生統計年鑒的數據顯示，公立醫院占據了醫院數量的70％，公立醫院的病床數幾乎占了醫院病床總數的90％，公立醫院的資產總數更是遠超非公立醫院。由于我國的醫生不能獨立自由執業，必須在某個醫療機構執業，而且醫生多點執業的推進困難重重，因此，大醫院尤其是三甲醫院壟斷了最為重要的衛生資源———醫生，而三甲醫院基本全是公立醫院。再次，由于公立醫院和民營醫院享受的政策存在巨大區別，公平競爭的前提根本不具備，民營醫院在我國的發展舉步維艱，無法與公立醫院形成競爭，造成了我國醫療服務的供給方主要依靠政府，而政府的投入能力、管理能力有限，加之部門利益、公立醫院利益的相互糾纏、壟斷和體制的不暢順等問題，使得醫療服務供給不足，缺乏公平競爭，醫療服務質量缺乏更好更快提升的合理渠道和機制，醫療服務體系的制度創造力被削弱。
三、對策與建議
（一）破除政府對醫療行業的壟斷，構建分層次、多元化、競爭式的醫療衛生服務供給體系公共選擇理論認為，政府允許對某些服務的提供進行壟斷的通常理由是為了避免重復生產以免造成浪費，但這些機構由于免除了競爭壓力而變得沒有效率和臃腫，因此必須破除政府的壟斷地位，建立公私機構之間的競爭，使公眾得到自由選擇的機會，通過選擇和競爭的結合來提高公共服務供給的效率與質量［7］。醫療衛生服務公共物品和私人物品的雙重屬性決定了提供機制的多元化比單一化更為有效，我國應當構建分層次、多元化、競爭式的醫療衛生服務供給體系。醫療衛生服務可劃分為公共性、準公共性和市場性三個層次，在前兩個層次上市場一般不愿進入，因此政府承擔主要義務，而在市場性的層次上，完全可以發揮市場機制的優勢，市場化并非民營化，并非政府不管，市場化的精髓在于通過競爭提升質量，鼓勵多元主體辦醫，這有利于打破醫療衛生服務供給的單一化格局，破除政府壟斷，也避免了政府投入不足、能力不足和壟斷帶來的各種問題。既尊重了醫療衛生服務的私人物品屬性，也尊重了公眾多層次的需求和選擇權，公眾可以根據服務績效評估結果對不同醫療服務供給者進行比較和選擇，利于形成買方市場，從而促使服務供給者改善服務質量和提高效率［8］。在推動競爭和公眾選擇方面，政府還要建立病人反饋機制并重視病人反饋資料的運用，以此推進醫療機構和醫生圍繞提高醫療服務質量來開展競爭，而不是圍繞醫院評級和購買設備、擴建院區來競爭。政府建立反饋機制的關鍵在收集病人感受數據。一方面，政府應建立有效的患者投訴和信息反饋機制，使病人能夠通過所接受的保健質量去評價醫療服務機構，并時刻關注醫療服務機構的醫療服務過程和醫療服務效果，能夠真實而客觀地了解到醫療服務機構的服務質量和服務態度；另一方面，政府應該把掌握到的信息及時反饋至醫療服務機構，配合相應的考核、獎懲措施，促使其不斷提高服務質量，改善服務態度；同時也應該更加普遍利用病人反饋資料，通過對病人反饋資料的分析，將這些資料用于幫助那些有相似疾病的人去選擇醫院或臨床部門［5］。同時，應當建立醫生和公眾（主要是病人）、以及公眾之間的交流和評價平臺，例如在線論壇，讓醫療機構和醫生有渠道更多地了解病人和與病人溝通，也讓病人有渠道了解其他病人對某醫療機構、某醫生的看法和感受，從而輔助其選擇權的行使。
（二）加強醫療信息公開工作1．公開的內容與信息為了更有效的進行信息公開，應建立多樣化的公開方式，并進行多方面的信息公開。公開方式可以通過網站、信息公開欄、門診電子屏等形式。衛生部門和醫院應及時向社會公開各類收費事項、采購招標、投訴、醫院學科及專家信息、各種行政決策、各類考核情況等相關信息。其中，與患者密切相關或者患者希望得到的信息必須準確無誤地公開，如醫務人員的信用評價（醫德評價、發生醫療糾紛的次數）、醫療費用明細（含藥物費用、手術費用等）、投訴渠道等。2．構建披露———分析——————懲罰模式信息傳遞的真實性、成本、激勵機制的完備性以及執行成本等因素受到多方制約。而披露———分析——————懲罰（Disclosure－Analysis—Dis－semination—Sanction．DADS）模式，既能滿足患者的利益，又能體現院方主動公開信息的精神。DADS模式由哈佛商學院教授里賈納．E．赫茲琳杰提出，是專門為缺乏責任機制的非營利機構和政府組織設計的，要求非營利機構和政府組織披露自己的經營業績、工作效果（例如服務對象滿意）及財務資料等信息，加強其業績信息的透明度（Dis－closure），并對這些信息進行認真分析（Analysis），然后定期向公眾（Dissemination）這些信息及分析結果，對不遵守以上規定的進行懲罰（Sanc－tion），如可以取消稅收優惠，或者對其管理者繩之以法［9］。DADS模式就是找出醫院信息公開出現的問題進行監督披露，并針對問題進行分析為什么不公開、如何公開正確的、完全的信息和被披露者的信息等問題，同時給予相應的懲罰措施，以提高醫院信息公開的透明度及信息公開的真實度和完全度。該方法要求必須充分披露患者真正需要的信息，如醫務人員技術水平、醫德醫風等，還可以增加敏感信息的披露，如醫療事故、醫療糾紛等；其次，該方法重視信息分析的實用性，要真正讓患者理解公開的信息，并幫助患者利用這些信息進行選擇。再有，要完善監督機制，既包括行業協會的監督，如醫院管理學會、醫師協會等醫療行業自律組織，還包括利用社會監督，通過新聞媒體等對信息的主體進行監督約束。
