醫保基金監督管理的思考精選(九篇)

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第1篇：醫保基金監督管理的思考范文

關鍵詞：醫療保險基金；監管；管理效率

實現醫保基金安全高效的運營和保值增值，必須建立一個完善的監管體系，消除監管過程中存在的各種隱患。針對醫保基金監管方面存在的各種問題，可以從以下幾個方面進行改進完善：

一、完善立法，使整個監管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀現象，規范醫療行為，才能從源頭上使監管有法可依，違法必究。這是加強監管力度和提高監管效率的根本保證。首先是要加快醫療保障立法進程，明確規范醫保患三方的責任和行為，尤其是對醫療服務行為的規范，這樣一來可以有效減少違法亂紀現象的出現；其次是與《社會保險法》的相關法律法規的出臺結合，加快基金監管條例制定的步伐，為有效監管基金提供強有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險待遇享受，對在發放領取保險金過程中出現的各種欺詐、騙取醫保金的行為進行明確定性，加大懲處力度，嚴懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項目中增加“醫療保險欺詐違規”的懲罰依據，出臺省級層面的、具有可操作性的反醫保欺詐規定和辦法，在全省范圍內探索建立以總額預算結算管理辦法為宏觀調控手段，按單病種付費制、按服務單元付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫療保險支付方式。

二、明確監管主體的職責，加強各主體之間的協調聯系

過多的監管主體導致監管交叉重疊，職責混亂的監管造成缺位空白，一直都是困_醫療保險基金監管機構的一個難題。明確監管主體的職責，實施有效監管，可以從以下幾個方面著手：一是對監管主體的工作權限劃分要明確合理，由醫療經辦機構負責醫保業務的事前和事中監督；審計部門負責事后審查；而財政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監管。二是要加強各監管主體部門之間的溝通合作，協調監管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報告等形式，構建完善溝通協調機制。作為一項有著很強綜合性的工作，醫保基金的監管需要綜合掌握運用醫療、財務、審計等各方面的知識，經辦機構人員不僅僅要有工作責任感，更要具備豐富的從業知識與經驗，熟練的操作技能。

三、提高基金的統籌層次，設立專門的管理機構

決定醫保基金監管機構監管能力的關鍵在于對醫保基金監管機構的科學準確合理界定，精準定位。具有專業性和規范性的監管機構，是醫保制度得以健康持續平穩發展的基本條件。我國的醫療保險體制建設起步較晚，制度不健全，因而相應的管理部門也并不完善。隨著時代的發展，醫保基金的規模不斷擴張，發展趨勢不斷上升，未來醫保基金的專業化拓展也會層層遞進，為了醫保基金有更好的發展空間，應該提升它在社會保險中的地位。行政級別的上升，專門管理機構的設立，不僅顯示了政府對醫保事業的重視，可以分配更多的資源，還有效促進了醫保管理機構自身的協調發展，提高工作效率。一直以來，醫療保險都受到世界普遍關注。由于其動態指標的復雜性，需要動態監控與靜態分析的有效結合，完善預警機制，實行量化管理，有效地維護基金安全運行。通過建立數學模型來實時時監控基金的運行情況，并根據數據的變化及時實施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉變為“事前事中監督”，確保基金的安全運行，使得醫療保險基金的監管提升到一個新高度。

四、建立嚴格的信息披露制度，構建醫療保險信息網絡

通過信息技術的合理運用，達到管理優化的目的，強化管理手段的同時又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實現醫療保險網絡安全規范性和連續穩定性的質量要求。首先是要對醫療保險管理機構與兩個定點之間的信息系統建設進行完善，確保醫療服務使用信息的準確，優化參保醫療服務處理系統，使得參保人員醫療費用的使用有理有據，公開透明，遏制因管理的不嚴謹而造成不合理用藥、不必要檢驗和檢查的現象；其次要保證醫保管理部門與定點醫療機構雙向互動，實時監督，確保網絡信息傳遞的及時安全有效，使得轉院、轉診、異地就醫等能夠通過互聯網直接報審，無需再層層遞交書面材料上報審核，這樣既節省時間，提高了工作效率，也滿足了當前醫療保險費用審查的要求；再次是要對醫療保險管理統計指標進行完善，確保能夠全面、及時、準確地反映醫療保險基本信息和相關數據[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當其有醫療需求時，能夠有針對性地提供醫療保險服務，并對其進行監督管理，確保服務的合理性。

五、完善基金運營管理，提升管理效率

基金的管理運營包括基金的籌集、給付、結算等環節。在籌集方面出現的問題可以從通過加大醫保制度宣傳，強化對醫療保險基金的籌資法制建設，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮江市為做好基金籌集工作，統一基金的征繳基數，盡快從目前醫保基金的“雙基數”征繳過渡為“單基數”征繳；改變征收方式，建立基金統一征收的體制。對于結算上存在的漏洞，可以采取合理結算辦法，例如在結算時可以采用項目和病種相結合的結算方式，實現定額管理、總量控制、質量掛鉤。同時大力推進聯網結算，簡化結算流程，及時結算。在給付方面，引用外部監督，提高治理效能，建立基金不合理支付風險評估辦法，減少不合理支付行為的發生；加強醫生職業道德建設，樹立良好文化環境，培養誠信參保；強化政務信息建設，實現信息公開透明化。

六、加大對監管人員的培養，提升素質與技能

監管人員專業水平的高低和職業素質的優劣對于基金的監管效率有很大的影響。因此，要加大對基金監管工作人員隊伍的建設，要根據業務的職責性質來選擇符合要求的人才，擇優錄取；要根據工作流程、工作特點和發展趨勢，加大對人才的培養力度和拓展空間。監管工作涉及面廣、紛繁復雜，往往需要工作人員同時具備醫學、審計、法律等綜合性知識。因此，在已經掌握了基本工作技能的基礎上，還需要加強其他專項技能的培訓，提高工作人員的綜合素質。組織工作人員定期學習基礎知識、實行一對一技能培訓，加強實踐操作訓練，促使醫保基金管理人員在掌握豐富專業只是、法律知識、醫學知識等的同時，能夠熟練地將理論運用于實踐，提升醫保基金管理者的業務能力。要積極創造學習條件，互相交流借鑒，對于外國先進的監管方法，立足國情合理引用，提升監管效率，降低監管成本，實現醫保基金的保值增值。

參考文獻：

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[3]于慧萍.如何合理進行醫療保險基金管理[J].中國藥物經濟學，2014，（05）

第2篇：醫保基金監督管理的思考范文

關鍵詞：社保基金 監督管理

加強社會保險基金監管，涉及到人民群眾的切身利益，更蘊含著重大的社會責任。近年來，社會對基金監管的認識在逐漸深化，基金領域信息化建設水平在不斷提高，科技防控、內控制度的力度在加大。本文就基金監督工作中存在的難點問題及產生的原因進行了認真的分析，并提出了相應的對策和建議。

一、社保基金現狀

北京市自1992年10月建立個人養老保險賬戶起，目前已經形成涵蓋醫療、養老、工傷、生育、失業五個險種的社會保險體系。“十二五”期間，社會保險體系建設不斷完善，覆蓋面不斷擴大，正加快由社會保險政策全覆蓋向享受社會保險人群全覆蓋轉變，各項社會保險待遇按時足額發放，基金運行平穩。與此同時，社會保險基金的收支規模也隨之加大。據統計，北京市2014年社會保險基金收入2147.8億元，基金支出1592.7億元，基金當年結余555.1億元，同比分別增加245.1億元、174.7億元和70.5億元，增幅分別為12.9%、12.3%和14.5%。

中央經濟工作會議對民生工作提出了“突出重點，守住底線，完善制度，引導輿論”的十六字要求，什么是底線，基金安全就是底線。隨著社保基金規模的不斷擴大，基金安全形勢不容樂觀。目前全國普遍存在注冊企業參保率低、參保企業漏報繳費人數、瞞報繳費基數等問題。從各項專項審計和舉報案件反映的情況看，部分企業、中介機構和個人，專門從事針對社會保險的不法業務，不斷翻新騙保花樣。通過編制假行政文書、篡改個人檔案、修改關鍵材料、偽造工作崗位和工作經歷等手段，騙取社保基金和相關資格。近幾年，全國發生多起社保基金被挪用案件，社會影響惡劣，因此，需要詳細分析當前社保基金管理的難點，思考研究相應的改進方法，確保社保基金的安全。

二、基金監督的難點

隨著社會保險制度改革的不斷深入，社保基金規模的迅速增加，給社保基金監督工作帶來了前所未有的挑戰，同時在基金監管中也存在著一些問題。

（一）監管法規制度不健全

隨著社會保障制度的不斷完善，社會保險政策、法規層出不窮，但并沒有相應的基金監管法規、制度與其相匹配，導致基金監管的職責不明確、控制要求不清晰，實際監管可操作性較差。如：2001年實施的《社會保險基金行政監督辦法》沒有根據監管對象、業務流程的變化及時更新，存在一定的滯后性。又如2011年7月1日實施的《社會保險法》，基金監督方面原則性條款多，具體操作性條款相對較少，造成“牛欄關貓”，基層經代辦機構在業務辦理時缺少配套性具體措施，形不成對基金安全的嚴格管控。

（二）基層管理工作薄弱

通過對19個社保所進行深入的調查，發現基層社保所工作主要存在以下三方面問題：

1、基礎管理制度薄弱

在調查過程中，發現許多社保所基礎管理制度不健全，且各項制度建立之后的具體落實不夠。比如：有的社保所建立了崗位職責制度，但是實際工作中出納、會計崗責不清，存在會計負責制單、裝訂憑證等現象，由此造成了日記賬與記賬憑證日期、憑證號不一致的問題。此類問題普遍存在。

2、財務基礎薄弱

據調查統計，部分社保所財務管理不規范，存在以下問題：原始憑據不規范；記賬有錯誤；會計科目使用錯誤；15%的社保所基礎檔案保管不符合規定。

3、管理人員素質不高

根據調查顯示，基層社保所多數財務人員身兼數職，不能專職從事財務工作；另外，部分人員財務基礎知識掌握不扎實，60%以上的財務人員從事財務工作不滿三年，財務經驗不足；有些社保所的財務工作歸鎮政府的大財務室管理，這樣造成了部分財務人員不了解社保政策、不懂業務，導致財務入賬不及時等問題。

（三）內控監督手段滯后

由于社會保險業務的不斷拓展，內部風險控制的重心已由一般的業務糾正差錯轉變為運行過程中的風險防范，而現行的內控制度與手段則顯得力不從心。主要表現在：一是側重事后檢查，事前與事中風險防范不夠；二是內控的工作重心仍是一般差錯的查糾；三是缺乏對內控工作的有效考核。

（四）社保基金監管過分依賴行政手段

從現有的監管模式來看，我國社會保險基金監管過分偏重行政手段。一方面是由于歷史原因，我國的社會保障體系經歷了四險合一、五險合一等過程，每一項險種的推出時間、繳費比例和覆蓋范圍在近三十年內都發生了巨大的變化，造成了社會保險基金的運行和監管，都離不開行政部門的發文。而目前過分倚重行政監管，而忽略了其他監管資源的開發和利用。比如社會監督委員會已經提出了好多年，但很少真正發揮監管作用。另一方面是行政監管分散、政出多門。各部門在制定或執行有關政策過程中容易從自身利益出發，使得政策存在嚴重的“條塊分割”現象，而不同部門出的政策之間存在一定的銜接困難和漏洞。在這些因素的作用下，使得社保基金監管的職能被弱化，監管機制嚴重失效。

（五）社保基金管理使用涉及的部門環節多

社保基金管理使用涉及的部門環節包括：市、區兩級財政部門；市、區兩級社保經辦、醫保經辦、勞服中心、培訓部門；市、區兩級社保、醫保、就業行政審批部門；及街道、鄉（鎮）社保所。以北京市就業資金撥付流程為例：

經辦環節多給社保基金的監管帶來新的壓力，從總體上看，基金安全形勢是好的，但社保基金管理過程中也存在不少的問題，基金安全的潛在風險仍然存在。

三、基金監督的對策

針對基金監督工作中存在的問題，在基金監管方面應采取以下措施：

（一）健全監管法規和細則

隨著《社會保險法》的出臺，相關的實施細則需盡快出臺，明確界定基金監管內容和監管工作流程。《社會保險法》在第八章中列舉了一些基金管理的規定性條款和禁止性條款，在第十一章法律責任中又對應了一些涉及基金的違法行為，這些應作為社保基金監督細則制定的依據。

2012年人社部下發了《社會保險工作人員紀律規定》，這是全國首個就社會保險基金安全出臺的一部準法規性文件，其20個禁止性紀律規定，對社會保險工作人員提出了嚴格要求，必將對全國社保基金的安全保障產生積極影響和促進作用。2013年北京市從實際出發，在總結歸納基金領域正反兩方面經驗的基礎上，形成了《北京市貫徹實施細則》，提出了36個風險防控點。這也是全國首個針對社保工作人員專門制定的行為規范。

在此基礎上，應進一步將細則中每項“不準”要求，逐條逐項地細化成具體的、可操作性的防范措施，形成具體的管理規程和具體的工作要求，并將這些防范措施落實到每一個崗位、每一個經辦細節，杜絕個別工作人員經辦中隨意性、變通性的行為，強化社保工作人員的風險意識、規則意識和自律意識。形成不敢違規的懲戒機制、不能違規的防控機制、不易違規的保障機制。

（二）建立系統的基金監督架構

為彌補行政手段監督的不足，應建立一個系統的、全面的基金監督框架，涵蓋科技防控、重點業務檢查、現場監督等，做到日常監督與行政監管相結合。

其中：定期監督是每月運用監督信息系統查找、處理、分析疑似問題，督促有關部門整改；不定期監督是在行政監督方面不定期對社保基金收支環節進行現場監督，健全基金安全隱患排查機制，主要采取會計達標、業務互查、現場督察三種方式開展工作；常規監督主要通過各經代辦機構上報“非現場監督報表”、“自查自糾報告”的方式實現，確保社保基金監督常態化、制度化。

（三）整合資源，強化社保監督專項檢查

一方面是強化橫向檢查：加強不同系統之間，不同險種之間的實時、縱深、多維數據比對和交叉監測。利用民政殯葬火化和醫院死亡信息甄別待遇領取人員的生存狀況；利用醫保系統中的就診信息鎖定疑問數據，開展對社區藥品目錄和住院醫療費用的監控。

另一方面是強化欠費檢查：根據欠費單位摸底調查結果，了解其欠費原因和實際經營狀況，有針對性的加大對欠費大戶和重點戶的催繳力度，確保基金足額征繳到位。在科學防控的基礎上開展定期或不定期地監督檢查工作，通過“抓早、抓小、抓苗頭、抓隱患”，積極落實 “預防為主、管控結合”的基金安全管理機制。

（四）發揮社會監督委會作用

依法設立由社會各界人士組成的社會保險監督委員會，集合社會各界力量對社會保險工作進行監督，加大對違規舉報的獎勵力度，確保社保工作依法規范運行、確保社保基金安全完整，充分發揮社會監督委會職能。

基金安全責任重大、任務艱巨，需要以更加精細的管理，更加嚴格的措施，更加有效的監督，提高社保基金抵御風險的能力，增強基金安全工作的緊迫感和責任感。

參考文獻：

[1]胡秋實.農村社會養老保險后期試點地區現狀調查――以尉氏縣為例[J].改革與開放，2015

[2]朱銘來，于新亮.關于我國照護保障制度構建的若干思考[J].中國醫療保險，2015

第3篇：醫保基金監督管理的思考范文

關鍵詞：醫療保險 支付制度 改革

在我國全民醫保的大背景下，醫療保險支付制度在醫療保險制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上決定了醫療保險制度的效果，為了使全國人民能夠更好的享有全民醫保帶來的利益，相關部門需要進一步完善我國的醫療保險支付制度。

一、完善醫院支付制度的配套改革

1、實行不同組合的混合支付方式

實行不同組合的混合支付方式是現階段醫保制度進一步完善的重要舉措，醫院應該設計多種形式的付費機制，控制醫療費用，規范醫生的診治行為，不斷提高醫療服務質量和醫保服務質量。醫院實行多種組合的混合支付方式可以有效的解決傳統醫療支付形式的弊端，按照病種付費診斷升級，而且很可能會誘導病人重復住院，或者出現分解收費等問題；而實行總額預付制度，如果過分考慮節約，可能會導致醫患矛盾；此外，這一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和長處。如果醫院的醫療管理等措施沒有及時跟進，可能會導致人為限制處方金額，不執行出院標準，病人尚未穩定便安排病人出院，推諉疑難重癥患者等問題的發生。

2、嚴格控制醫療費用

通常情況下，醫保部門只可以對參保者正常規定范圍內的費用進行控制，但是為了保證我國集料保險制度的進一步完善，衛生部門應該進一步加強對非醫保人群以及診療項目、目錄外用藥、檢查費用的控制，嚴格控制我國國內過快上升的醫療費用。

3、調整醫院醫療資源配置結構

首先，嚴格控制各級政府舉辦的國有公立醫院的存量資源，控制其數量、規模、裝修標準以及設備購置等，對于區域內的醫療資源，應該注重引入社會資本，并嚴格控制規模。

其次，進一步縮短過長的醫院戰線，促進城鄉醫療資源整合，調整現在的不合理城鄉醫療資源配置方式，在充分保障城鄉居民基本醫療服務的基礎之上，不斷調整現行的醫療機構服務結構和存量資源。

最后，進一步加強對特殊醫療服務的宏觀調控。相關部門應該嚴格按照國家政策規定利用有限的優質醫療資源，在向高端人群提供各種高級設施和醫療服務時獲取的收入，應該適當提取一部分用于貧困人群的醫療費用減免。此外，應該注意限制醫院內部高級病房和病床的比例，限制醫院內部實施“特需醫療”的資金使用，掌控好我國優質醫療資源的使用比例和使用方向，對于全國大部分醫院而言，只能用于提供重急危癥的住院診治；對于一些高級病房或者“院中院”應該使其從各大公立醫院中剝離出去，并且實行獨立核算，自主經營，規范其收費行為。

4、加強行業管理

醫院加強行業管理一方面需要進一步完善醫療衛生法律法規，以及各項技術規范標準和操作規程；另一方面應該建立職業規范、日常監管、技術準入、醫保與非醫保患者權益保障、醫療費用定期信息等基本的監管制度。通過各部門之間的相互協作，確保我國醫療保險制度的有效貫徹落實。

二、健全醫療保險費用支付制度

醫療保險費用支付制度是一種醫院保險經紀補償制度，也是醫療保險方對醫院以及醫生提供醫療服務時消耗的，以及對被保險人在接受醫療服務時產生的醫療費用，并分別給以補償的經濟活動或者制度的總稱。相關部門要進一步完善醫療保險費用支付制度需要注意以下三方面內容。

首先，由于醫療保險費用支付制度是醫保職能最終實現的基本途徑，是醫保體系中最重要的環節，相關部門必須加以重視。醫療保險費用支付制度的重要性還體現在，直接影響到醫保基金的流量；影響到供需雙方的行為；是進一步深化醫院醫藥衛生體制改革的著力點。進一步完善醫療保險費用支付制度需要客服現行支付制度中存在的諸多弊端，諸如支付與結算方式不嚴謹，醫院內部靜態管理的定額支付，嚴重滯后于醫用衛生材料的變動成本變化，缺少適時的調整機制；還有很多醫院內部為了彌補結算不合理，定額標準較低帶來的各種損失，而實施“掛床住院”“分解住院”“推諉重癥患者”“降低入院標準”等，并且還有很多醫生給病人使用療效欠佳的藥物。

其次，建立系統的支付制度，完善的醫保支付制度應該建立系統的醫療費用支付制度，并包含支付范圍、支付標準、支付原則、結算、談判、財務以及監管與風險控制等系列制度機制和規定。在實際的醫療保險支付制度實施工程中，應該明確支付的主客體以及支付范圍，選擇合適的支付策略和支付時機，科學確定醫療支付的方式和標準；進一步建立和使用多種不同地支付手段，并實行有效地內部監督管理。

最后，完善醫療保險現行的費用支付制度需要進一步健全支付制度的原則，其一，建立醫保制度對費用上漲到有效控制和預警機制，醫療服務、藥品的價格談判協商機制，費用風險分擔機制，醫療資源的調節機制等。其二，應該進一步加強管理，對于支付方式中的不足，進一步明確監管的重點，在加強費用控制的基礎上，一方面要強化控制醫療質量，另一方面需要制定參與基本醫療服務的價格標準。其三，相關部門應該確保基本醫療服務價格的可控性和穩定性，摒棄在把醫療服務作為牟利手段的行為，嚴格自我約束和自律機制，逐漸建立基本醫療服務的穩定經費保障機制。

三、結語

我國醫療保險支付制度在醫療保險制度中占有重要作用，并居于主導地位，支付制度的合理性，有利于推動我國醫療機構、醫療保險以及藥品生產流通體制的改革，有利于維護人們的利益。

參考文獻：

[1]趙振華.我國醫療保險制度發展回顧與思考[J].天津社會保險, 2012(01) .

[2]黃宏謀.試論基本醫療保險制度的可持續發展——基于發揮醫保基金最大績效的思考[J].人事天地, 2012(03) .

第4篇：醫保基金監督管理的思考范文

[關鍵詞]醫保事業；醫療保險管理；滿意度

隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰略伙伴關系

醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。

1.3優質服務、強化管理

醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。

1.4認真及時結算

嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參保患者所墊付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。

1.5克服一種誤區

實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制。總之，醫院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。

2結果

醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。3討論①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔。基本醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

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第5篇：醫保基金監督管理的思考范文

關鍵詞：新財政體制；區域財政；思考

我們通常所說的財政體制主要是指制定中央與地方財權和財力如何劃分的一系列管理制度。我國財政體制經歷了兩次重大的變遷：簡言之，以1994年推行的分稅制作為分水嶺，建國初期至1994年間的財政體制以財政包干為主要脈絡；1994年全面推行了以“分稅制”為主要標志的新財政體制。該體制實施后，對區域財政的影響意義可謂是重大而深遠。

一、新財政體制區域財政的現狀

1994年，我國借鑒國外發達國家成功經驗，在全國范圍內推行“分稅制財政管理體制”改革，旨在進一步增加中央財政收入，加大宏觀財政政策調控力度。

分稅制的新財政體制有其客觀必然性和重要性，在推行的近20年時間里，中央財政的宏觀調控能力得到了前所未有的充分發揮，增強了應對突發事件的資金保障能力，體現了集中力量辦大事的優越性；但是，中央政府加強了財政集權，地方政府失去了主動權，必然影響了地方政府對地方經濟的調控能力，限制了地方經濟發展的自由度，間接縮小了內需，使地方宏觀經濟能力降低。為此，中央與地方的利益分配關系自然提上了議事日程。

市場經濟是一種商品經濟，政府能辦多少事，在較大程度上取決于財政能籌集到多少資金。如果，地方政府得到的財政收入不足以適應區域經濟發展的剛性需求，都把眼睛盯著中央財政投資，又不能得到中央財政補貼，上不了新項目，地方財政分成減少，無法調動地方政府各方積極性。因此，這既是中央財政的隱憂，也是地方財政的隱憂。在有些地區，由于實施分稅制的財政體制，其直接影響或疊加效應，同一地區的分級財政無可避免地出現了“財政困惑”。

二、區域財政的影響與原因分析

1.對區域財政的影響（以柯城區為例，下同）

1994年，分稅制財政體制改革實施以來，由于不同地區間財政狀況差別較大，財政收支矛盾在部分地區仍然十分突出，對區域財政的影響也日益凸現出來。歸納起來，集中呈現以下突出問題：

（1）體制不順，中央和地方職能劃分并沒有真正做到明晰合理，區域財權、事權之間以及政府間轉移支付分配也存在某些不公平。

（2）由于財源不足，一些區域財政陷入資金短缺的窘境，個別地方政府只能勉強保證工資發放，發展地方經濟更是無從談起。

（3）剛性需求快速增長，漸漸超出了區域財政的承受能力。

（4）財政入不敷出，壓力迫使地方政府不得不大規模舉債，預算內資金缺口大，預算外收入膨脹，非稅收入快速增長。

以浙江省衢州市柯城區為例，在新財政體制下，該區財政收入結構日益發生著變化，隨著改革與發展的加快，區域范圍與規模的擴大（區政府現有6個街道、2鎮7鄉），區財政也隨之出現了規模偏小，財政入不敷出；剛性需求快速增長，微觀調控能力減弱；財力增長的有限性與支出需求的擴張性矛盾尤為突出等一系列新的矛盾和壓力。

2.區域財政現狀的原因分析

（1）分稅制下財政分配制度未厘清。在現行分稅制的“雙軌”體制運行下，一方面來自柯城區固定收入的稅種及稅收并未完全列入區財政體制的收入范圍，即未按屬地原則分配財政收入，政府間轉移支付分配體制尚未完善等；另一方面由于該市開發區和高新園區范圍內所有的企事業單位和個體工商戶所繳納的稅、費及巨化集團公司和巨化片區基司開發建設項目所產生的稅、費均列入市級固定收入，歸入市級財政盤子；再加上財源結構的變化，使該區財政收入增長潛力進一步縮小，可用財政資金年增長比例跟不上經濟社會的增長速度，造成財政缺乏調控能力，難以適應經濟社會事業發展內在需要。

（2）財權與事權不匹配，權利和義務失衡。在現行財政體制下，區財政收入主要是市區共享收入的分成收入，數量較少，區財政缺乏相應的財政來源支撐，這樣勢必就造成“收入盤子”和“支出盤子”的矛盾。同時，隨著改革深入和城市化進程的加快，城區地域不斷擴大，尤其是2002年行政區劃調整后，柯城區轄區范圍明顯擴大，人口規模以及承擔的事權明顯增加，區政府不得不加大財力、物力、人力等投入，以提供更多更好的公共服務，從而又加重了區財政的負擔，其結果造成了財權與事權不相匹配，事權與財權因缺乏相應的財力保證而失衡。

（3）收入增速緩慢與支出剛性增長的矛盾。柯城區工業基礎較薄弱，財源結構單一，經濟總量相對較少，經濟缺乏新的增長點，財政增收難度加大，加之中央一系列宏觀調控政策及國內主要原材料價格上漲等，使在今后較長時間內造成企業生產成本增加，導致經濟效益下滑，從而使增值稅、營業稅和所得稅等主體稅收增幅減緩，進一步制約著區財政收入的增長。鑒于歷史原因，財政支出結構不盡合理，衢州市對該區每輪體制的重新確定，支出基數均按上輪體制為依據，以收定支，使財政收支矛盾更加突出，“總盤子”難以平衡。

（4）預算外收入管理與政府調控難度增強。由于受傳統觀念的影響，加上預算外資金本身具有分散性、專項性等特點，部門自收自支、多收多支的利益分配格局實質上未徹底打破，造成資金管理分散，甚至游離于財政監督之外，財政管理處于被動狀態。一方面預算外收入膨脹，非稅收入快速增長；另一方面一些部門認為財政管得太嚴、管得太死，故以種種理由拒絕接受監督管理。此外，區工商、土管等職能部門的收費管理權限基本集中于城區范圍，這又使區財權和財政收入相對縮小，財政壓力顯增。

（5）經費支出龐大和財政監管滯后矛盾突出。由財政供養的行政經費支出是一項重大的消費性支出，尤其是在改革開放以后，經費支出規模持續上升，對地方財政形成了巨大的壓力。從成因上分析，經濟增長、政府機構龐大和人員冗余、行政經費使用效率低和行政管理成本監督機制不健全都是造成上述現象的重要原因。財政支出結構不合理，財政監管滯后矛盾日益突出，固然由于現行有關財務制度修訂不及時、不規范，導致監督職能缺失；另一個不容忽視的因素還有行政經費中支出標準不統一，一些單位內部自定的超標準、超范圍的補助項目可謂是五花八門，名目繁多，令監督應接不暇，財政支出控制難度加大。

三、改善柯城區財政現狀的若干建議

1.明確和合理劃分政府層級財政關系，建立高效務實的政府行政架構。一是根據市區各級整盤棋的要求，參照其他市轄區財政體制，建議重新核定柯城區財政收入支出基數；二是隨著市區工業和城市化進程的加快，社區服務領域不斷擴大，建議增加區教育、計生、衛生、城鄉低保、醫保等財政補助，加大財政轉移支付力度；三是進一步完善鄉、鎮、街財政管理體制，轉換職能，調動各方積極性，挖掘增收潛力；四是建立省與區財政工作聯系機構，完善地方財政管理。減少行政層次多，控制管理成本，疏通聯系和溝通渠道，從體制內得到省財政直接支持。

2.在厘清事權基礎上，力求財權與事權的清晰和統一，實現權利和義務對等。改善區財政的窘境，平衡財政支出，建議上級財政部門避免只談事權而回避財權，事權管理要按“受益原則”確定，在實踐中加以真正履行，切實解決只強調義務而忽視權利的問題，以解決政府縱向和橫向的財政收支不平衡，增強區級政府的公共服務功能。當前，改革試點方向應是擴大縣區級政府事權、財權，以加快地方城市化發展速度。

3.貫徹“屬地管轄”原則，調整區財政的稅收來源和分享比例，實現財政正本清源。按照“屬地管轄”原則：

（1）建議現行分別列入市、區的固定收入按稅種收入采用“共享”制，即按比較科學的因素法，測算出市與區的共享比例，一定數年不變。

（2）建議市政府徹底打破按企業隸屬關系和納稅人性質確定收入歸屬的老辦法，將區域內企業（含個私企業）及城鄉居民所繳納的營業稅、契稅等所有稅種均按“屬地管轄”原則列入市、區財政收入共享范圍。。

（3）建議分別提高現行耕地占用稅、耕地開墾費、水利建設基金及城市教育費附加等列入政府收入的收費基金的分享比例。

4.涵養稅源，加快發展地方經濟，為財政增收提供堅實保障。首先要鞏固區屬現有重點企業，培植稅源大戶，壯大主體財源；其次，通過加大科技投入，引進人才，技術轉讓等優惠政策，促使效益好、產品科技含量高的企業上規模、上檔次，以增加經濟效益，以科技助推稅收增收；三是要以多種經營為突破口，因地制宜狠抓農業結構調整，發展招商農業和訂單農業，做好特色農業文章，穩農保財源，；四是引進一批經濟效益好，發展潛力大的龍頭企業和旅游主導產業，努力開拓新興財源，推進區域經濟的協調發展，為區財政增收廣開財路，為財政增收推波助瀾。

5.努力建立和健全科學的、規范的財政預算管理體制，強化規費征繳。進一步將收費和基金納入預算管理之中，不斷深化預算管理改革，推動預算管理科學化與規范化，逐步建立預算管理準則與支出標準體系；另一方面要在建立規范化政府非稅收入機制的同時，激勵有關部門單位向上爭取專項資金，把按規定征繳的預算外規費收支納入預算管理，增加和彌補財政預算缺口，提高政府的宏觀調控能力。

6.強化支出管理，著力削減行政機關經費過多過濫造成的財政壓力。財政部門應當按照科學化、精細化的要求，減少政府層級架構，清理財政支出供給范圍，加強機構編制和財政供養人員的管理，堅決遏制各種形式的鋪張浪費，杜絕一切不合理的財政支出，盡快建立科學合理的財政資金使用績效評價體系，以提高財政資金使用的規范性、安全性和實效性。

參考文獻：

[1]蔡思美：試論新財政體制下行政單位財務管理改革[J].財會通訊.綜合（中），2009（07）.

第6篇：醫保基金監督管理的思考范文

一、正確認識新常態下甘肅保險業面臨的新機遇

新常態下甘肅保險業面臨新的機遇和新的增長點，只有抓住和用好這些新機遇，才能蓄勢突破后發趕超。

（一）搶抓重大戰略帶來的機遇。一是緊抓建設“一帶一路”黃金段的機遇。甘肅省政府在《“絲綢之路經濟帶”甘肅建設總體方案》中提出近兩到三年向中亞西亞直接投資、開展承包工程和外派勞務年均增長10%以上的目標，這將帶來對外貿易、基礎建設、文化交流、農業發展等領域巨大的保險需求。二是緊抓承接“產業轉移”的機遇。東部地區環境容量和勞動力等要素成本制約加劇，一批勞動密集型產業加速向西部轉移。全省已規劃蘭白核心經濟區等六大承接產業區域，著力打造一批百億級產業集群，有利于提升全省經濟總量，為企財險、貨運險、工程險等險種的增長帶來契機。三是緊抓三產“后發優勢”的機遇。經濟新常態有利于激活第三產業的后發優勢。2014年全省第三產業比重十年來首次超過第二產業，第三產業的蓬勃發展將極大地激發新型保險需求。四是緊抓舉力“扶貧攻堅”的機遇。目前貧困人口增收困難，全省深入實施“1236”扶貧攻堅行動，采取創新財政扶貧資金投入方式精準扶貧，有利于保險機制與扶貧工作有效對接。

（二）搶抓增長動力多元化的機遇。一是政策紅利。“新國十條”和甘肅省政府實施意見等政策紅利的逐步釋放，將使保險業迎來新一輪發展黃金機遇期。國家各部委出臺的一系列支持各類責任保險發展的意見、國家支持商業健康保險的意見特別是稅收優惠政策的實施及省級有關部門積極出臺實施意見、落實責任單位和時間表等配套政策的強力推動，將轉化為保險業發展的現實生產力。二是改革紅利。在經濟增速放緩的情況下，保險業發展的動力將由過去主要依賴要素投入轉向更多地依靠改革創新驅動。行業內進行的商業車險、萬能險和分紅險費率市場化改革將進一步激發市場活力和動力，為保險業發展提供強大引擎。三是行政紅利。新常態下政府大力簡政放權，市場發揮配置資源的決定性作用，政府轉移的部分職能將通過購買保險服務的方式由保險業承接，使保險業獲得實實在在的發展紅利。

（三）搶抓提質增效內涵式發展的機遇。一是回歸保障方面。新常態需要保險業思考自身存在與立足的根本，糾正偏離保障基本功能引發的諸多問題，從而大力發展風險保障產品，使保險業沿著正確軌道發展。二是結構調整方面。隨著我國經濟結構調整力度的不斷加大，新興區域、新興產業和新興客戶的活力進一步顯現，涌現出“結構性機遇”，有利于保險業調整產品結構、客戶結構、業務結構，實現業務、渠道、市場和盈利來源的多元化。三是在協調發展方面。保險市場化改革大背景下，有利于中小公司改變長期以來對產品、渠道和業務增長方式的過度依賴，摒棄同質化競爭，走專業化、差異化和垂直化深耕發展的路線。

二、正確把握經濟新常態對甘肅保險業的新要求

甘肅經濟發展進入新常態，既深刻改變經濟運行內在的“勢”，又全面重構保險業服務發展的“局”，保險業必須以全新的視野審視這種“局勢”，創建提高保險服務能力的新業態。

（一）充分認識經濟增速放緩的趨勢，積極拓展服務領域培育新的增長點。當前甘肅經濟下行壓力加大，2014年GDP增速降低到8.9%，2015年預計目標8%，因此必須在鞏固和擴大傳統業務的同時，拓展新型服務領域。一是在產險領域，圍繞創新社會管理、防災減災體系建設、服務“三農”等領域，積極開展產品創新、服務創新、渠道創新和管理創新，著力發展關系國計民生的責任保險、信用保證保險、農業保險、巨災保險等業務。二是在壽險領域，圍繞改善民生和完善社會保障體系，把握國家養老保險制度重大改革的契機，大力發展商業養老保險。積極爭取參與基本養老保險基金的運營和管理，大力拓展企業年金業務。有序推進住房反向抵押養老保險試點。經辦新農合等各類醫保服務，協助政府轉變醫保公共服務提供方式。

（二）充分認識市場競爭愈加激烈的趨勢，多措并舉提升核心競爭力。隨著行業市場化進程不斷加快，公司間競爭將更加激烈，需要突出集約化經營理念，提升核心競爭力。一是向管理要效益。強化精細管理，重塑業務流程，降低運營成本。探索建立科學的績效考核辦法，提高轄屬機構經營管理的主動性和自覺性，發揮既傳導發展壓力，又促進規范經營的作用。二是向定價要效益。提升產品定價和利率風險管理能力，實現效益可獲得、風險可覆蓋、發展可持續的目標。三是向服務要效益。為客戶提供專業化的保險服務，完善投訴處理和糾紛調處機制，依法保護消費者權益。四是向技術要效益。要以互聯網、大數據、云計算等新技術手段改造現有業務流程，創新保險新型業態，提高客戶滿意度。

（三）充分認識個別領域風險逐步積聚的趨勢，切實加強風險防控。隨著綜合經營、互聯網保險、投資型產品等新模式、新渠道、新業態的發展，保險業面臨的風險不容忽視。公司要嚴把風險防控關口，不斷完善風險預測與壓力測試模板，加強風險動態監測和預警。在嚴防集中退保、滿期給付風險的同時，審慎防范投資型產品風險、政策性業務風險、非法集資風險和公司聲譽風險。加強公司案件稽查，強化案件問責。完善風險處置預案，提高風險管控能力。努力構建全方位風險防范體系，把風控網織密織實。

（四）充分認識“放開前端、管住后端”的監管趨勢，強化守法合規經營。“放開前端、管住后端”的核心是激發市場主體的活力，著力解決政府干預過多和監管不到位問題，這不僅給監管機構帶來了前所未有的挑戰，同時對保險公司提出了更高的要求。一是筑牢合規基礎。主動執行各項監管規定，增強服從監管和接受監管的主動性。要堅持審慎經營和穩健發展，自覺肩負起防控風險的主體責任。二是科學審慎決策。客觀準確評估自身經營能力、服務能力和風控水平，科學理性地開展市場進入、自主定價等方面的決策，讓自身經營定位與內控管理更加匹配。

三、正確把握新常態下保險業服務經濟的新契機

保險業應認真落實“新國十條”，從國家戰略布局和甘肅省經濟社會發展的新思維、新方向中尋找結合點，為實體經濟提供針對性強、附加值高的現代保險服務。

（一）服務現代農業體系。按照構建“15+X”格局的目標，在“X”險種上做好文章，推動農業保險產品提質升級。發展設施蔬菜、現代種業、經濟林果、畜草產業、肉牛、肉羊等特色保險，發展制種保險、價格保險、指數保險等新型險種。積極發展涉農貸款保證保險、農房保險以及農民養老健康保險等普惠業務。推動政策性產品條款改造，提高保障水平。推廣定西市農村綜合信息平臺建設，加大農業保險投入。建立健全與災害預報部門、農業主管部門的合作機制，加快農村網點建設，開展多種形式的互助合作保險。加快農業保險示范工程建設，發揮引領示范作用。

（二）服務社會保障體系。扎實做好全省大病保險，提供優質服務，把政府交予的這件為民好事辦好。大力發展健康保險和養老服務產業，保險資金要參與綜合性養老示范基地和示范性養老機構建設。發展養老機構綜合責任保險，支持養老機構投保。積極推動建立巨災保險，協同政府部門研究建立財政支持的巨災風險分散機制，開展地震保險、泥石流保險試點。

（三）服務社會治理體系。突出責任保險重點領域，繼續推動環境污染責任險、醫療責任險、食品安全責任險等加快發展。開展安全生產責任保險、自然災害公眾責任險，開展治安保險和社區綜合保險試點等。爭取政府打破傳統的公共產品提供模式，通過政府委托保險機構提品、政府補貼型業務、政府直接購買服務等方式將社會保障公共產品和服務交由保險機構和市場承辦。