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【關鍵詞】腦梗塞;偏癱;康復治療;護理
【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-160-1
急性腦梗塞具有發病率高,病死率高,致殘率高的“三高”特點,約6O-8O%的病人遺留不同程度的功能障礙,其中15%的患者日常生活不能自理,給社會和家庭造成極大的精神負擔和經濟壓力[1]。近年來國內學者主張在發病后,應盡早進行功能康復訓練,最大程度地促進功能恢復,減少后遺癥。我科自2008年以來,對急性腦梗塞患者進行了早期康復訓練,取得了較好的效果,現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年3月至2009年5月在我院神經內科住院,經CT確診為腦梗塞伴偏癱、失語且生命體征穩定的患者80例,其中男45例,女35例;年齡42-78歲;癱瘓肌力O-I級的39例,Ⅱ-Ⅲ級的36例,Ⅲ-Ⅳ級的5例。將患者隨機分為觀察組和對照組,每組40例。兩組病人在年齡、性別、病情、肌力等方面差別無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
2組病人在接受常規中西藥物治療及護理的基礎上,對照組在入院后14d即疾病進入恢復期后開始實施康復訓練,觀察組在入院2-5d開始實施康復訓練,分別在2個月、4個月后觀察兩組的療效。早期康復訓練的方法如下:
①患者入院后即給予肢體功能位擺放,訓練病人在床上翻身,對患側肢體軟組織進行每日按摩2次。
②患者生命體征平穩,神經系統癥狀體征不再進展48h后,給予患者床上被動運動訓練和主動運動訓練。如屈曲肘關節,手指的屈伸、并攏、分開,還包括更衣、漱口、梳頭、接物等。
③半月后,在護士協助下進行雙下肢垂在床邊的坐位訓練,最后進行步行訓練:由兩人扶著幫助患者進行站立,逐漸過渡到由一個人扶著病人或讓病人自己扶著床欄站立,當病人能保持平衡獨立站立后,開始進行跨步練習,如跨門檻、上下樓梯等。訓練過程中如出現頭昏、頭痛應立即停止。
④語言訓練:開始第l周鍛煉患者舌頭的伸縮,鼓勵發音,進行單音節字的訓練;第2周進行簡單的語言交流訓練,而后可采取提問的方式,讓患者回答簡單的問題,之后應選擇有點難度的問題,要注意對患者及時給予鼓勵,增強自信心。
1.3療效評定標準[2]
參考1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議制訂的標準。基本痊愈:功能缺損評分減少90%-100%,病殘程度0級;顯著進步:功能缺損評分減少46%一89%,病殘程度1級3級;進步:功能缺損評分減少18%-45%;無效:功能缺損評分減少或增加在18%以內;惡化:功能缺損評分增加18%以上。臨床觀察中無變化、惡化或死亡均歸于無效。
2結果
2.1康復訓練2個月后觀察組與對照組效果比較見表1
2.2康復訓練4個月康復組與對照組效果比較見表2
3小結
腦梗塞所致的偏癱為中樞性癱瘓,原因為中樞神經系統破壞,大腦對低級中樞的調節失去控制,原始反射被釋放,正常運動的傳導受到干擾的結果[3]。急性腦梗塞患者康復潛力很大,主要表現為運動、認知、語言、心理及記憶障礙等。大量的臨床實踐證明,腦梗塞的康復應盡早進行科學、合理的康復訓練,有助于大腦梗塞灶產生良性刺激以喚醒大腦功能,促進大腦功能恢復,促進疾病康復。另一方面,對患者早期進行康復訓練,有利于患者從心理-生理-功能達到最大限度地恢復,有效降低致殘率。在康復訓練過程中,護理人員應制定切實可行,患者及家屬能夠接受的訓練計劃,并對患者及家屬進行相關康復知識教育,注重心理康復,提高患者生活質量。本研究顯示,經過各種康復治療及護理2個月、4個月后,觀察組患者的療效明顯優于對照組。四個月后,觀察組的總有效率高達92.5%,生命質量大幅度提高。由此可見,早期采用康復訓練及護理有利于急性腦梗塞病人全面康復,值得臨床推廣。
參考文獻
[1] 李秀珍.急性腦梗塞患者的早期康復護理[J].工企醫刊,2007,2O(6):
4-6.
【關鍵詞】腦卒中早期康復
隨著醫學的發展，腦卒中的死亡率明顯下降，但其致殘率仍居高不下，達80%以上［1］。此類病人生活質量降低，給家庭和社會都帶來了沉重的負擔，因此促進病人各項功能的盡快恢復是醫務人員關注的重點問題。早期康復治療能夠明顯改善病人的各種功能和預后，提高病人的生活質量。本文將腦卒中后早期康復治療的近況作一綜述。
1早期康復治療的機制
腦可塑性和大腦功能重組理論是康復治療中樞神經系統（CNS）損傷最重要的理論基礎。繆鴻石等［2］認為，通過反復的特定的康復訓練可使腦損傷區喪失的神經功能由原不承擔該區功能的腦區部分代償。經失神經超敏反應，潛伏通路和突觸的啟用及軸突出芽等機制［3］可實現CNS的功能重組。早期康復治療可以促使潛伏通路和突觸的啟用，大腦對刺激發生反應性的突觸形成，周圍神經組織通過軸突的側枝芽生，可能使臨近失神經支配的組織重新獲得支配，病灶周圍組織的代償使神經反饋回路得以重建。
早期康復針對病灶周圍半暗帶，通過增加腦血流量(CBF)，從而改善短期內尚存活的腦細胞。李飛等［4］的研究證實，早期康復組大腦平均CBF比對照組明顯升高(P<0.05)。CBF的增加對減少半暗帶區神經細胞死亡有益，反復的感覺沖動傳入中樞，對軸突出芽，潛伏通路和突觸的啟用具有十分重要的作用。
2早期康復治療開始的時間
以前普遍認為腦卒中后半年以內開始的康復治療都屬早期康復治療。目前，康復醫學專家普遍認為，只要急性腦卒中病人生命體征穩定，神經系統癥狀不再進展，48h后即可開始康復治療，也有學者認為早期康復在生命體征穩定后12h開始［5］。對于中樞神經損傷的再生與修復過程而言，有研究認為偏癱病人運動功能的恢復可在發病數日開始，1～3個月可達到最大程度的恢復，3個月后恢復減慢，6個月后有90%的病人恢復達到頂點［6］。由此可見，腦卒中后開始康復治療的時間越早越好。
目前還有學者提出了超早期康復訓練。宋成忠等［5］將68例急性腦梗塞患者隨機分為超早期康復組（生命體征穩定后12h）、早期康復組（生命體征穩定后24h），觀察超早期康復訓練對急性腦梗塞患者心身功能恢復的影響。結果顯示超早期介入康復訓練，對腦梗死患者提高日常生活活動能力（ADL），改善焦慮及抑郁狀態有積極的意義，且比較安全。
3早期康復治療的方式
到目前為止，所有的腦卒中康復治療都是在內科治療的基礎上進行的，尚沒有單純使用康復療法治療腦卒中的臨床報道。目前廣泛應用的康復療法有Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、運動再學習技術（MRP）、強制性使用運動療法（CIMT）、反復抗阻力練習等等，以及其他一些借助于機械的訓練方法。大量文獻報道以上康復方法均是有效可行的。程立山等［7］在神經內科常規處理基礎上，運用早期康復療法治療腦梗塞偏癱患者200例，與單純靜脈滴注和口服藥物治療作對照。結果顯示早期康復療法的康復質量高于對照組。目前國內傾向于常規康復治療與其他治療方法結合形成綜合的早期康復方式，臨床上應用的康復方式主要有以下幾種：
3.1早期康復治療與藥物結合這一方式在國內應用較多，多是早期康復療法與西藥或中藥相結合。這一方式的臨床療效也被大家認可。
3.1.1早期康復與西藥結合李國輝等［8］用早期康復結合依達拉奉治療急性腦梗塞60例，治療組和對照組均于入院后第1天開始康復訓練，治療組同時加用依達拉奉30mg+生理鹽水250ml靜脈滴注，2次/d，14d為1個療程，于治療前及治療后1月對患者進行NIHSS評分、Fugl-Meyer評分和Barthel指數比較。結果治療后30d依達拉奉組NIHSS評分較對照組降低明顯，有統計學意義(P<0.05)，兩組患者的Fugl-Meyer評分及Barthel指數均明顯提高，但依達拉奉組提高幅度明顯大于對照組（P<0.05）。張新等［9］采用早期康復加低分子肝素綜合治療急性腦梗塞52例，顯效率（痊愈+顯著進步）88.5%，與對照組51.9%相比有顯著差異（P<0.01）。
3.1.2早期康復與中藥結合吳佳明等［10］應用早期康復結合中藥制劑金納多治療缺血性腦卒中40例，與早期康復加低分子右旋糖酐對照研究，結果顯示治療組血脂、紅細胞壓積、纖維蛋白原均降低，神經功能缺損評分減少值、肢體運動功能及ADL增加值均高于對照組(P<0.05～0.01)。曾凡均等［11］采用早期康復并三七提取物對腦梗塞患者進行治療，觀察微循環及血液流變學的變化，結果取得顯著療效。劉惠宇等［12］采用早期康復訓練結合應用中藥水蛭干粉及血栓通治療腦卒中偏癱患者，也取得明顯療效。
在早期康復與中藥結合這一方面，還有其它許多方式，如早期康復與中藥燙療、中藥足浴等理療方法的結合。如王恰如等［13］針對患肢有血液循環障礙及易出現患肢的肌張力過高和肌攣縮的特點采用中藥燙療療法治療，同時開展對腦卒中患者早期運動治療，有效地改善了腦卒中患者的運動障礙。
3.2早期康復治療與針灸結合在早期康復治療時常將現代康復方法與針灸療法相結合，如康復結合頭針、康復結合體針、康復結合頭體針并用，療效以康復結合頭針最為顯著［14］。馬來瑩等［15］用早期康復及針灸治療腦卒中38例，取得滿意療效，還指出用藥物治療的同時配合合理的針灸與現代康復既注重局部，也注重整體，以臟腑經絡辨證為指導，標本兼治，能促進癱瘓肢體功能恢復。陳增力等［16］通過臨床研究探討針刺結合康復對腦卒中偏癱肢體運動功能恢復及ADL的影響，總結出針刺結合康復給腦細胞早期運動的信息，對偏癱患者肢體功能的恢復明顯優于單純的神經內科治療，并且指出針刺結合康復的介入時間越早，療效越好。
3.3早期康復治療與治療儀器結合張德梅等［17］用早期康復配合神經網絡重建儀治療腦卒中25例，治療組用神經網絡重建儀治療配合康復訓練，對照組僅用康復訓練。患者病情穩定后即開始早期康復訓練，同時使用神經網絡重建儀治療，20～30min/次，1次/d，5次/周，總療程3～6個月。治療后Brunnstrom分級比較，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。此外尚有肌電生物反饋儀、腦循環功能治療儀等等其它諸多儀器，均有較好的臨床療效。
3.4早期康復治療與其它方法結合蘇國棟［18］將早期康復治療與高壓氧結合起來治療腦卒中，將80例腦卒中患者隨機分為康復組和對照組各40例，高壓氧治療在兩組患者病情穩定后開始，1次/d，10d為1療程，平均2～3個療程，康復組在腦梗塞生命體征平穩48h，腦出血病情穩定、神經學體征不再進展10～14d即開始進行康復訓練，經過30d高壓氧結合早期康復治療，康復組FMA評分和MMSE評分的提高程度明顯大于對照組(P<0.05)。王艷玲等［19］用靜脈充氧(高氧液)結合早期康復治療觀察對腦梗塞病人愈后的影響，結果顯示高氧液配合功能訓練治療，對改善肢體功能預后，降低致殘率，提高生存質量，具有滿意的療效。田賢先等［20］還將點穴療法和早期康復治療結合起來用于治療腦卒中偏癱患者，效果優于單純使用早期康復療法。此外，與早期康復結合運用的還有推拿、按摩等等。
4早期康復治療中需要注意的問題
腦卒中患者大多起病急，無心理準備，得病后對預后情況不了解，病人表現為痛苦、悲觀等不良情緒，因此，必須做好心理工作。適當的心理治療不僅可以喚起病人的積極情緒，發揮心理防御能力，還可改善、消除病人的抑郁情緒。早期康復治療的同時開展心理干預，不但能幫助病人改善運動功能，而且能減輕神經功能缺損程度，提高病人的日常自理能力［21］。早期康復訓練要注意因人施治，根據患者的不同情況選擇適宜的訓練方式，由易到難逐步適應。訓練中要隨時觀察患者的反應、肌力改善情況。盡量不引起患者疼痛，訓練要緩慢進行，勿使患者疲勞，切勿過猛粗暴地活動每個關節［22］。此外，在康復過程中正確地判斷患者運動模式所處的不同階段，對異常的運動模式予以抑制，對喪失了的正常運動模式進行誘發訓練，是偏癱運動功能能否恢復好的關鍵［23］。
綜上所述，腦卒中后早期康復的研究取得了很大程度的進展。早期康復治療作為腦卒中患者康復的第一站，要把握好治療的時機，循序漸進，持之以恒地遵循規范的治療模式，采用綜合的治療方法，以促進腦卒中病人各種功能最大限度地恢復。21世紀隨著人口老齡化的出現，腦卒中的發病率將繼續上升。因此，對于腦卒中的早期康復研究應該更進一步深入，康復的方法可以更加多樣化。
【參考文獻】
［1］戴紅,王威，于石成，等.北京市城區居民腦卒中致殘狀況及對社區康復的需求［J］.中國康復醫學雜志,2000,15（6）：344.
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［5］宋成忠，崔愛慶，李義召，等.超早期康復訓練對急性腦梗死患者心身功能恢復的作用［J］.中國臨床康復，2003，7（7）：109.
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［10］吳佳明,陳冬青.金鈉多結合早期康復治療對缺血性腦卒中患者功能結局的影響［J］.中國康復理論與實踐,2005,11(12)：985.
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從早期康復治療的機制、開始時間、治療方式、早期康復治療中需要注意的問題等幾個方面對近5年來腦卒中后早期康復治療現狀進行綜述。早期康復治療作為腦卒中患者康復的第一站，采用科學、合理的康復方式，能夠最大限度地恢復患者的神經功能，提高其生活質量。在進行早期康復治療時，同時需對患者進行適當的心理干預，要因人而異，制定合適的康復方案。
【關鍵詞】 腦卒中 早期康復
隨著醫學的發展，腦卒中的死亡率明顯下降，但其致殘率仍居高不下，達80%以上［1］。此類病人生活質量降低，給家庭和社會都帶來了沉重的負擔，因此促進病人各項功能的盡快恢復是醫務人員關注的重點問題。早期康復治療能夠明顯改善病人的各種功能和預后，提高病人的生活質量。本文將腦卒中后早期康復治療的近況作一綜述。
1 早期康復治療的機制
腦可塑性和大腦功能重組理論是康復治療中樞神經系統（CNS）損傷最重要的理論基礎。繆鴻石等［2］認為，通過反復的特定的康復訓練可使腦損傷區喪失的神經功能由原不承擔該區功能的腦區部分代償。經失神經超敏反應，潛伏通路和突觸的啟用及軸突出芽等機制［3］可實現CNS的功能重組。早期康復治療可以促使潛伏通路和突觸的啟用，大腦對刺激發生反應性的突觸形成，周圍神經組織通過軸突的側枝芽生，可能使臨近失神經支配的組織重新獲得支配，病灶周圍組織的代償使神經反饋回路得以重建。
早期康復針對病灶周圍半暗帶，通過增加腦血流量(CBF)，從而改善短期內尚存活的腦細胞。李飛等［4］的研究證實，早期康復組大腦平均CBF比對照組明顯升高(P
2 早期康復治療開始的時間
以前普遍認為腦卒中后半年以內開始的康復治療都屬早期康復治療。目前，康復醫學專家普遍認為，只要急性腦卒中病人生命體征穩定，神經系統癥狀不再進展，48 h后即可開始康復治療，也有學者認為早期康復在生命體征穩定后12 h開始［5］。對于中樞神經損傷的再生與修復過程而言，有研究認為偏癱病人運動功能的恢復可在發病數日開始，1～3個月可達到最大程度的恢復，3個月后恢復減慢，6個月后有90%的病人恢復達到頂點［6］。由此可見，腦卒中后開始康復治療的時間越早越好。
目前還有學者提出了超早期康復訓練。宋成忠等［5］將68例急性腦梗塞患者隨機分為超早期康復組（生命體征穩定后12 h）、早期康復組（生命體征穩定后24 h），觀察超早期康復訓練對急性腦梗塞患者心身功能恢復的影響。結果顯示超早期介入康復訓練，對腦梗死患者提高日常生活活動能力（ADL），改善焦慮及抑郁狀態有積極的意義，且比較安全。
3 早期康復治療的方式
到目前為止，所有的腦卒中康復治療都是在內科治療的基礎上進行的，尚沒有單純使用康復療法治療腦卒中的臨床報道。目前廣泛應用的康復療法有Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、運動再學習技術（MRP）、強制性使用運動療法（CIMT）、反復抗阻力練習等等，以及其他一些借助于機械的訓練方法。大量文獻報道以上康復方法均是有效可行的。程立山等［7］在神經內科常規處理基礎上，運用早期康復療法治療腦梗塞偏癱患者200例，與單純靜脈滴注和口服藥物治療作對照。結果顯示早期康復療法的康復質量高于對照組。目前國內傾向于常規康復治療與其他治療方法結合形成綜合的早期康復方式，臨床上應用的康復方式主要有以下幾種：
3.1 早期康復治療與藥物結合這一方式在國內應用較多，多是早期康復療法與西藥或中藥相結合。這一方式的臨床療效也被大家認可。
3.1.1 早期康復與西藥結合李國輝等［8］用早期康復結合依達拉奉治療急性腦梗塞60例，治療組和對照組均于入院后第1天開始康復訓練，治療組同時加用依達拉奉30 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注，2次/d，14 d為1個療程，于治療前及治療后1月對患者進行NIHSS評分、Fugl-Meyer評分和Barthel指數比較。結果治療后30 d依達拉奉組NIHSS評分較對照組降低明顯，有統計學意義(P
3.1.2 早期康復與中藥結合吳佳明等［10］應用早期康復結合中藥制劑金納多治療缺血性腦卒中40例，與早期康復加低分子右旋糖酐對照研究，結果顯示治療組血脂、紅細胞壓積、纖維蛋白原均降低，神經功能缺損評分減少值、肢體運動功能及ADL增加值均高于對照組(P
在早期康復與中藥結合這一方面，還有其它許多方式，如早期康復與中藥燙療、中藥足浴等理療方法的結合。如王恰如等［13］針對患肢有血液循環障礙及易出現患肢的肌張力過高和肌攣縮的特點采用中藥燙療療法治療， 同時開展對腦卒中患者早期運動治療，有效地改善了腦卒中患者的運動障礙。
3.2 早期康復治療與針灸結合在早期康復治療時常將現代康復方法與針灸療法相結合，如康復結合頭針、康復結合體針、康復結合頭體針并用，療效以康復結合頭針最為顯著［14］。馬來瑩等［15］用早期康復及針灸治療腦卒中38例，取得滿意療效，還指出用藥物治療的同時配合合理的針灸與現代康復既注重局部，也注重整體，以臟腑經絡辨證為指導，標本兼治，能促進癱瘓肢體功能恢復。陳增力等［16］通過臨床研究探討針刺結合康復對腦卒中偏癱肢體運動功能恢復及ADL的影響，總結出針刺結合康復給腦細胞早期運動的信息，對偏癱患者肢體功能的恢復明顯優于單純的神經內科治療，并且指出針刺結合康復的介入時間越早，療效越好。
3.3 早期康復治療與治療儀器結合張德梅等［17］用早期康復配合神經網絡重建儀治療腦卒中25例，治療組用神經網絡重建儀治療配合康復訓練，對照組僅用康復訓練。患者病情穩定后即開始早期康復訓練，同時使用神經網絡重建儀治療，20～30 min/次，1次/d，5次/周，總療程3～6個月。治療后Brunnstrom分級比較，治療組明顯優于對照組(P
3.4 早期康復治療與其它方法結合蘇國棟［18］將早期康復治療與高壓氧結合起來治療腦卒中，將80例腦卒中患者隨機分為康復組和對照組各40例，高壓氧治療在兩組患者病情穩定后開始，1次/d，10 d為1療程，平均2～3個療程，康復組在腦梗塞生命體征平穩48 h，腦出血病情穩定、神經學體征不再進展10～14 d即開始進行康復訓練，經過30 d高壓氧結合早期康復治療，康復組FMA評分和MMSE評分的提高程度明顯大于對照組(P
4 早期康復治療中需要注意的問題
腦卒中患者大多起病急，無心理準備，得病后對預后情況不了解，病人表現為痛苦、悲觀等不良情緒，因此，必須做好心理工作。適當的心理治療不僅可以喚起病人的積極情緒，發揮心理防御能力，還可改善、消除病人的抑郁情緒。早期康復治療的同時開展心理干預，不但能幫助病人改善運動功能，而且能減輕神經功能缺損程度，提高病人的日常自理能力［21］。早期康復訓練要注意因人施治，根據患者的不同情況選擇適宜的訓練方式，由易到難逐步適應。訓練中要隨時觀察患者的反應、肌力改善情況。盡量不引起患者疼痛，訓練要緩慢進行，勿使患者疲勞，切勿過猛粗暴地活動每個關節［22］。此外，在康復過程中正確地判斷患者運動模式所處的不同階段，對異常的運動模式予以抑制，對喪失了的正常運動模式進行誘發訓練，是偏癱運動功能能否恢復好的關鍵［23］。
綜上所述，腦卒中后早期康復的研究取得了很大程度的進展。早期康復治療作為腦卒中患者康復的第一站，要把握好治療的時機，循序漸進，持之以恒地遵循規范的治療模式，采用綜合的治療方法，以促進腦卒中病人各種功能最大限度地恢復。21世紀隨著人口老齡化的出現，腦卒中的發病率將繼續上升。因此，對于腦卒中的早期康復研究應該更進一步深入，康復的方法可以更加多樣化。
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關鍵詞腦梗塞;吞咽障礙;康復;護理
AbstractCerebral infarction by cerebrovascular diseases,Dysphagia is a common complication。Dysphagia can be caused by inadequate intake of nutrients, readily aspiration pneumonia, suffocation, and even life-threatening, at the same time easy to despair caused by mental patients, with the result that the survival of patients with self-confidence in the impact of the disease throughout the treatment process.In this paper, in recent years related to cerebral infarction in patients with dysphagia of early rehabilitation care, early rehabilitation of patients with cerebral infarction of the significance of functional dysphagia evaluation criteria, the timing of rehabilitation, psychological care and rehabilitation of swallowing function to be summed up training methods。
Key wordserebral infarction;dysphagia;rehabilitation; care
腦梗塞是腦血管疾病中最常見病,約占75%[1]。吞咽障礙是腦卒中病人的常見并發癥,其急性期發生率為51%[2]。吞咽困難可造成營養成分攝入不足,易出現吸入性肺炎、窒息,同時易引起患者悲觀失望的心理,致使自我生存信心下降,影響腦卒中整個治療過程[3]。因此,對患者早期實施康復介入,改善其吞咽功能,有利于提高生存質量。現將吞咽障礙患者的早期康復護理綜述如下。
1早期康復的意義
腦梗塞急性期隨著壞死組織出血吸收、腦循環代謝改善和腦水腫減輕,腦可塑性方面恢復逐漸占優勢,腦功能恢復可由功能重組獲得,也可由次要通路開放獲得[4]。在神經系統疾病康復領域中,最重要的研究成果之一,就是人們逐步認識到中樞神經系統在損傷后具有結構和功能上的重新組織能力,即中樞神經系統具有高度的可塑性。神經系統的這種可塑性能通過不斷地學習與訓練得到強化和鞏固[5]。對吞咽障礙的患者應盡早開展有效的吞咽功能訓練,經過積極康復治療,85%以上的患者其吞咽功能可以得到恢復或減輕癥狀,如不能及時治療,喪失最佳康復時機,將有可能導致終身鼻飼進食[6] 。
2吞咽障礙功能評價標準
目前較多采用才藤氏吞咽障礙7級評定法[7] ,其方法是把吞咽障礙的癥狀與康復治療措施結合起來,這使得評價方法更趨向簡單,對動態觀察吞咽功能恢復的指導價值大。7級(為正常) :攝食吞咽沒有困難;6 級(攝食咽下有輕度困難):攝食時有必要改變食物的形態,口腔殘留少,不誤咽;5級(口腔問題):吞咽時口腔有中度或重度障礙,需改變咀嚼形態,吃飯時間延長,口腔內殘留食物增多,攝食吞咽時需要他人提示,沒有誤咽,這種程度是吞咽訓練的適應癥;4 級(機會誤咽):用一般的方法攝食吞咽有誤咽,但經過調整姿勢或每口的量,調整和咽下代償后可以充分防止誤咽;3 級(水的誤咽):有水的誤咽,使用誤咽防止法不能控制,改變食物形態有一定效果,吃飯只能咽下食物,但攝食的能量不充分;2級(食物誤咽):改變食物的形態沒有效果,水和營養基本由靜脈供給,這種情況盡管間接訓練,不管什么時間都可以進行,直接訓練需要專門設施進行;1 級(唾液誤咽):唾液產生誤咽,有必要進行持續靜脈營養,不宜行直接訓練。
3康復訓練的時機
早期康復是指患者在患腦梗塞后只要生命體征穩定,神經系統癥狀不再惡化,48小時后既進行的康復[8]。也有患者認為,康復訓練時間越早越好,從發病至24 小時內是采取被動與主動相結合的功能鍛煉的最佳時間[9]。馬自萍[10] 報道,經過對急性腦卒中吞咽障礙患者進行系統早期康復訓練,并采用才藤氏分級評價和才藤氏吞咽障礙療效判定,康復治療組分級明顯高于對照組,康復組總有效率88% ,明顯地減少了臨床神經功能受損程度,提高了患者吞咽能力和生活能力。
4心理護理
腦卒中后神經功能康復受多方面的影響,除藥物治療和康復功能訓練外,心理狀態的影響也不容忽視。腦梗塞患者在疾病的各個時間都有可能出現某些心理障礙或心理問題,其中以抑郁、焦慮、自卑為多[11]。根據國內外資料顯示,腦卒中后患者因擔憂治療效果及肢體功能恢復等預后情況而23～75 %有抑郁情緒,抑郁會加重誘發軀體疾病,消弱機體對疾病的抵御能力,延長病程[12]。抑郁狀態使患者情緒低落,活動減少,嚴重影響睡眠,不利于患者功能訓練和康復,卒中后抑郁狀態中樞神經系統與額葉皮質和基底節區病變有關,使中樞神經系統神經遞質釋放紊亂,中樞神經系統興奮性受抑制,主動干預抑郁狀態,有利于解除抑郁對神經功能的影響,促進神經功能的恢復[13]。因此護士要及時調整患者的不良心理狀態,將心理護理貫徹始終,以心理康復促進機能康復。要建立良好的護患關系,加強健康宣教,糾正患者的錯誤認識。根據不同原因有針對性地對患者進行心理疏導,正面引導患者,鼓勵患者面對現實,適應社會環境以啟發樂觀期待,淡化抑郁,消除焦慮、恐懼心理[14]。使患者建立積極向上的人生觀,早日回歸社會。
5康復訓練方法
5.1基礎訓練(攝食前訓練) [10、15、16、17 ]
對攝食、吞咽有關的各個部位肌群進行功能訓練,可明顯增強機體協調能力。一般安排在飯前,每日3 次,每次20 分鐘。訓練時先清潔口腔,再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。
5.1.1口腔操
盡量張口,然后放松,下頜向兩側運動逐漸加快速度。唇運動:包括閉唇、撅唇和嘴角上臺。舌運動:舌向前、后、左、右、上、下各方向的主動運動,訓練者用紗布包住患者舌頭,各方面牽拉的被動運動,舌在口內將兩側面頰頂起,也可在面頰稍加阻力。
5.1.2發音運動
發音與咽下有關,先利用單音、單字進行訓練,讓患者從“你、我、他”開始每字每次兩遍,通過張、閉口動作,聲門開閉促進口唇、肌肉運動和聲門的閉鎖功能。
5.1.3咽部冷刺激和空吞咽訓練
使用棉棒蘸冰水,輕輕刺激軟腭、舌根和咽后壁,然后做空吞咽動作。因為前口腔咽部存在著機械和溫度感受體,具有促進吞咽的作用。冷刺激可提高吞咽發生的敏感性和速度,使吞咽功能得到強化。
5.1.4加強口腔肌群的運動訓練
指導患者做開閉頜關節5～10 次,然后做空咀嚼和吞咽,休息2 分鐘后在進行吹氣動作訓練,每一次訓練都要指導患者保持唇的位置幾秒鐘,反復做10 次。加強鼓腮、磕牙訓練對加強吞咽肌群的力量,對預防誤吸有積極作用。
5.1.5咳嗽訓練
讓患者深吸一口氣,治療師一手按壓患者“天突”穴,一手按壓腹部,讓患者快速用力咳嗽。誤咽時用力按壓“天突”穴,患者腹壓增加后迅速放開,能有效幫助患者咳出誤咽物。
5.2攝食訓練[15～20]
患者經過進行攝食前訓練后,吞咽功能有明顯好轉再進行攝食訓練。
5.2.1進食環境
進食環境應安靜,患者要放松,鼻式呼吸,進食時患者精力要集中,以免分散精力引起誤吸。必要時備好吸引器、氧氣等急救器材。
5.2.2
視病情而定。能坐起者的患者取軀干垂直,頭正中、頸輕度向前屈曲位,這種可以達到最大的氣道保護。不能坐起者,一般采用軀干30°仰臥,頭部前屈位,偏癱側肩部用枕墊起,喂食者位于患者健側,這種食物不易從口中漏出,利于食物向舌部運送,減少食物向鼻腔逆流和誤吸,進食結束后抬高床頭30～40°,保持30 分鐘,防止食物返流。能坐起者,取坐直或稍向健側傾斜,把頸部向患側旋轉,頭稍前傾45°左右,這樣使食物由健側咽部進入食道,并使健側咽部擴大便于食物進入,以防止誤咽。
5.2.3食具選擇
宜用薄而小的勺子從健側喂食,盡量把食物放在舌根部。
5.2.4入口量及速度
一口量過多,口腔控制困難,食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導致誤咽。先以3～4ml 開始,然后酌情增加至1湯勺大小為宜,約20～30ml 。進食速度不易過快,進食時間持續30分鐘為宜。鼓勵患者使用健手進食,一則增加其成就感,促進整體功能的康復;二則有利于患者自我把握進食量和進食速度,減少誤咽的發生或對他人的依賴。
5.2.5食物的形態
根據患者吞咽障礙程度選擇,原則是先易后難,從流質、半流質,逐漸過渡到普食。所選擇食物的濕度、質地、體積和口味要能夠激活吞咽,避免粘性、干燥和難以咀嚼或易松散、不易變形、易在黏膜上殘留的食物,禁食刺激性食物。
6小結
腦梗塞吞咽困難患者的康復是綜合性的。舌肌及吞咽肌群運動能力的訓練可提高吞咽反射的靈活性,并能防止吞咽肌群發生廢用性萎縮[21]。由于語言與吞咽的解剖神經肌肉系統是相關的[22] ,因此任何能改善說話能力的活動均有助于患者進食模式的改變,同樣正確的進食運動有助于語言表達能力的提高,并且還包括肌力訓練、上肢訓練、輔助器具的選擇與使用等整體康復效果。大量的臨床實踐證明,早期、科學、合理的康復訓練能縮短病程,促進疾病康復,提高患者生活質量。
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新疆生產建設兵團六師紅旗農場醫院 新疆維吾爾自治區昌吉回族自治州 831702
【摘 要】目的：探討基層醫院腦梗塞患者的康復護理方法及效果。方法：我院2012 年1 月至2014 年12 月間收治的收治的腦梗塞患者56 例，按照護理方案分為對照組（28 例，行常規康復護理）和觀察組（28 例，行三級康復護理），比較兩組康復效果。結果：護理后，觀察組患者肢體運動功能及神經功能缺損改善程度均優于對照組，差異明顯（P ＜ 0.05），有統計學意義。結論：基層醫院腦梗塞患者中實施康復護理可有效改善患者肢體功能及神經功能缺損程度，值得臨床推廣應用。
關鍵詞 腦梗塞；康復護理；基層
腦梗塞作為臨床發病率、致殘率較高的典型性疾病，多數存活患者都伴有嚴重的肢體功能障礙，在當前積極提升腦梗塞患者臨床生存質量與預后的情況下，通過針對性護理改善患者肢體功能障礙與神經功能損傷，是臨床目前診療重點。我院在腦梗塞患者護理中實施三級康復護理，效果較好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組56 例，男性32 例，女性24 例，均為我院2012 年1 月至2014 年12 月間收治的腦梗塞患者，年齡49-76 歲，平均年齡（62.4±3.5）歲，GCS 評分均≥ 8 分，意識清醒，肢體功能障礙嚴重，生命體征平穩。按照護理方案分為對照組（28 例）和觀察組（28 例），兩組患者基本資料比較，差別不明顯（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
對照組患者實施常規康復護理，觀察組患者實施三級康復護理，措施如下：一級康復護理內容主要包括轉換、關節被動運動、患側翻身練習、橋式運動、雙手交叉上舉訓練、踝關節與腕關節背伸牽張練習、站位坐位平衡訓練，具體要根據患者肢體障礙嚴重程度酌情循序漸進的進行；二級康復護理主要以恢復患者行走功能與神經肌肉功能為主，行走功能鍛煉內容包括轉換、步行訓練、站立平衡訓練、上下樓行走訓練等，神經肌肉鍛煉以患者日常生活技巧訓練配合肌肉促通技術開展。三級康復訓練主要針對患者出院后日常訓練為主，給予患者全面出院康復訓練指導，每周復診至少一次。
1.3 觀察指標
對比觀察兩組患者肢體運動功能與神經功能改善情況，肢體運動功能評價應用FMA 評分標準，分別對上肢與下肢進行評定，包括15 個維度、45 個小項，每項分值0-2分，以分值相加為最終得分，以得分越高為患者肢體功能恢復效果越好；神經功能評分應用NDF( 神經功能缺損量表) 評價。
1.4 統計學處理
臨床所得數據均應用PEMS3.1 進行統計分析，計量資料用（ ）表示，組間比較t 檢驗，P<0.05 則差異明顯，有統計學意義。
2 結果
兩組患者肢體功能與神進功能改善情況對比見表1。對比結果顯示，觀察組患者FMA 評分顯著高于對照組，NDF 評分顯著低于對照組，肢體運動功能與神經功能改善效果顯著，差異具有統計學意義（P<0.05）。
3 討論
腦梗塞作為臨床好發于中國老年人的典型疾病，臨床致死率、致殘率一直居高不下，是嚴重威脅人類健康的惡性疾病[1]，尤其是當前我國老齡化趨勢加快，腦梗塞帶來的危害與負面影響越來越大。為改善腦梗塞患者預后、提升其生存率與生存質量，臨床實施有效的早期護理干預成為必然選擇，因此備受推崇。康復護理干預之所以可取得如此顯著的效果，主要是基于患者早期神經中樞損傷后可塑性、恢復性較強特質，通過功能鍛煉促使腦內神經細胞可塑性增強，利用細胞、分子、基因等調控作用改善患者肢體、神經功能障礙[2]。臨床腦梗塞患者早期護理康復計劃的目標在于最大限度恢復患者肢體功能與神經功能，提升其個人生活能力，以便及早返回社會[3]。
三級康復護理中一級與二級康復計劃主要集中在患者住院期間，由護理人員實施規范化、科學化的循序漸進護理，可有效改善患者臨床肢體、神經癥狀表現。本次臨床研究中針對觀察組患者實施了三級康復護理計劃，在患者生命體征恢復平穩、意識清醒的狀態下做一級康復鍛煉等，從被動運動到主動運動有效防止了肌肉萎縮、關節強直、肩手綜合征等并發癥的出現，二級康復訓練中以提升患者自我護理能力、協同護理能力為目標展開計劃，進一步提升了患者認知功能，三級院外鍛煉在日常生活中最大限度的發揮了患者個人能動性與積極性，提升了個人自我護理與保健能力。從本次研究結果來看，觀察組患者肢體功能與神經功能改善程度均優于對照組，證實了該護理康復模式應用的可行性與有效性，值得在基層醫院大力推廣應用。
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關鍵詞：腦梗塞；中醫綜合康復療法；現代康復療法中藥制劑具有多靶點和多向調節的藥理學作用，在我國被廣泛應用于急性腦梗死的預防和治療,還有針灸、推拿等中醫康復療法對于腦梗塞患者的康復療效已進行過大量臨床研究[1]。本研究對我院收治的60例腦梗塞患者的臨床資料進行總結分析，采用中醫綜合康復療法配合現代康復療法治療對比單獨使用現代康復療法治療的臨床療效，以期為腦梗塞患者的治療提供參考。現將研究結果報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本研究所有入選患者均為我院自2011年6月~2013年12月收治的60例腦梗塞患者，其中38例，女22例，患者年齡為40~73歲，平均年齡為（59.6±6.4）歲。所有患者均進行2次以上的腦CT檢查。將上述患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，兩組患者的一般情況以及臨床癥狀相比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 中醫綜合康復護理療法：①中藥調理：中藥治療首先要在辨證施治的前提下組方用藥，多選用鉤藤12 g，建菖蒲15 g，麥冬15 g，天麻12 g，牛膝12 g，甘草6 g，白芍15 g，赤芍10 g，川芎10 g，三七15 g，丹參15 g，紅花(后下)12 g等水煎服，1劑/d，其中根據患者的氣血津液、寒熱虛實進行加減。②中醫針灸：頭部穴位采用斜刺方式，肢體穴位采用直刺方式，進針后每隔10 min將刺針捻轉1次，留針30 min。1次/d，其中根據患者證型的虛實而選取補法或瀉法，連續針灸10 d為1療程。
現代康復護理療法：在使用藥物進行傳統方式治療的基礎上，在康復醫師的指導下，采用現代康復療法治療。①上下肢的功能鍛煉：四肢保持處于良好的擺放位置，并視情況反復性對上下肢進行適度的鍛煉，上肢主要進行適度伸展，下肢進行屈曲動作，要注意動作力度的適當。②轉換：在床上循序漸進變換，從臥位緩慢變為坐位，并逐步轉為站位姿勢，以防止長期臥位身體出現僵直。③行走訓練：鍛煉患者自己獨立行走的能力，先在平地慢慢行走，逐步過渡到爬樓梯等的練習，鍛煉患者肢體的屈伸功能和關節的靈活度[2]。
采用第4屆全國腦血管病會議（1995年）上制定的有關神經功能缺損情況的評分標準（CSS）①對治療前后患者的神經功能缺損情況進行評定；②參照 Barthel 指數對治療前后的日常生活活動情況（ADL）進行評定。③采用腦卒中康復運動功能評定量表( STREAM)。主要測量患者的患側,由上肢運動、下肢運動和基本活動3大部分組成。總分70分(上、下肢各20分；基本活動為30分)[3]。
2結果
治療組與對照組在治療前患者的肢體的運動功能變化、日常生活動動以及神經功能缺損程度評分無顯著差異（P
3討論
本研究治療組患者，在采用現代康復治療的同時還配合中醫針灸、推拿、以及根據辨證分型后施以湯劑治療，臨床驗證后，治療組的臨床效果更為理想。中醫理論認為臨床腦梗死一般是由于氣虛絡瘀導致的，常規治療原則是化瘀養血、通絡活血。而針灸和推拿都具有活絡舒筋、行氣活血的功效，同時對腦梗塞患者的肌肉萎縮以及關節、腦血管痙攣有較好的預防作用。
本研究結果表明，無論是現代康復訓練，或是中醫綜合康復治療都可以有效的改善患者的肢體的運動功能變化、日常生活活動以及神經功能缺損程度，但中醫綜合康復療法較現代康復療法的臨床效果更為顯著，提高了患者的生活質量，加快了腦梗塞患者的康復進程。值得在臨床治療腦梗塞中大力推廣使用。參考文獻：
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【摘要】腦梗塞是危害人類健康的重要腦血管疾病，有著高的致殘率，諸多研究表明對腦梗塞患者進行適當的康復治療能有效改善腦梗塞患者預后，提高其生活能力、生活質量。本文從腦梗塞患者進行康復護理的基本理論、腦梗塞患者康復治療的目的、康復目標、康復治療介入時間的選擇以及具體的康復護理等方面，對腦梗塞患者康復治療的護理進展作一綜述.
【關鍵詞】腦梗塞；康復治療；護理進展
腦梗塞是腦血管常見疾病，其發病率、死亡率是目前世界上危害人類的前三種疾病之一。其是腦組織因缺血、缺氧而出現壞死、軟化進一步形成梗死的腦血管疾病[1]。雖然近幾年來，醫學水平的發展，該病的病死率明顯下降，但仍存在不同程度的殘疾，主要包括神經、心理、言語等功能障礙、喪失生活能力，給家庭和社會帶來沉重的精神經濟負擔。大量研究表明，腦梗塞患者康復期時病情基本穩定，其體力、活動能力及智力方面均有一定的恢復，但是腦梗塞急性期過程的影響，患者一般均有相當的語言工作障礙及偏癱等后遺癥狀，甚至生活無法自理。如何促進患者康復。提高其生活能力、生活質量一直是專業人士所關注的課題。近年來關于腦卒中患者的康復治療研究較多，提示康復治療能明顯降低致殘率、改善患者的生活質量，促進其早日回歸社會[2]。腦梗塞患者康復期，有針對性的進行個性化護理對于患者的康復有著重要的意義。本文從腦梗塞患者進行康復護理的基本理論、腦梗塞患者康復治療的目的、康復目標、康復治療介入時間的選擇以及具體的康復護理等方面，對腦梗塞患者康復治療的護理進展作一綜述。
1 腦梗塞患者康復治療的理論基礎
腦梗塞患者康復治療的理論依據為中樞神經系統在特定的條件下有可塑性和功能重組的能力。神經細胞是不可再生細胞，但是神經細胞的軸突可以通過側支芽生，從而重新支配喪失神經支配的組織，恢復一定的神經功能。此外，康復治療外界的不斷有規律的刺激機體，重新建立了新的大腦皮層興奮抑制通路，進行神經反射，同時不斷的刺激，主動被動地增加了肌肉運動，有效防止肌肉攣縮。在此理論基礎上，根據患者的具體病情進行適宜的康復治療，使因生理的、解剖的受損功能表現在精神、心理、生理、社交等方面的功能障礙達到最佳狀態[3]。
2 腦梗塞患者康復的目的
大量研究表明早期康復對腦梗塞患者預后良好，能促進其功能恢復。國外發達的國家，已經公認康復治療對于腦梗塞患者有著重要的臨床意義。近幾年國內也有相關研究，諸如梁光霞等報道在腦梗塞患者康復介入越早，則其各方面功能恢復較佳，且整體療效好。因中樞神經系統在結構和功能上有一定的代償能力。早期康復治療，肢體的長期運動刺激促進肢體運動功能恢復，充分發揮腦組織殘余細胞功能，減少傷殘程度，恢復患者正常生理功能，提高生存質量。目前康復治療主張在起病后48小時內，病情穩定，無明顯進展的情況下行康復治療較佳。進行適當的康復治療，利用醫療手段恢復一定殘留的、生理解剖上的功能，使患者在身心、回歸社會方面達到最佳的功能。
3 康復治療時機評定
康復治療的介入時機對于降低腦卒中患者的致殘率非常關鍵。傳統的觀念指腦梗塞患者早期臥床制動，不適宜行康復治療。但是越來越多研究表明，中樞神經系統損傷的患者，應早期進行康復治療，當患者生命體征平穩、神經系統病變穩定，發病數日即可開始康復訓練，如此1-3個月即能達到疾病最大程度的恢復。而錯過早期康復治療的最佳時機，超過3個月后會出現一些費用綜合癥、誤用綜合征等并發癥影響恢復。大量研究表明腦患者梗塞早期康復與晚期康復對于患者治療效果明顯不同。因此在病情許可情況下，結合臨床治療，進行早期介入康復有著重要的臨床意義。
4 康復護理措施
腦梗塞患者的護理措施包含三個階段的護理，具體為急性發作期護理、住院急救期護理及出院康復防治護理。各階段的護理重點不一，護理措施各異，護理人員應該掌握不同時期的護理方法，才能達到腦梗塞患者高效的康復護理。腦梗塞患者存在不同程度的認知功能障礙、言語功能在障礙、吞咽功能障礙以及心理障礙等，有針對性的進行康復護理能明顯降低腦血管病的致殘率，提高患者生活質量。
4.1 認知功能障礙 通過認知功能訓練，可以明顯改善。具體分期訓練指：早期通過聽音樂、聽談話，來刺激患者軀體感覺，改善患者的覺醒能力和辨認能力；中期通過補缺填空、排列順序、分類等訓練記憶力、注意力以及思維能力；后期鍛煉患者不同情景下獨立適應能力，并生活中運用。
4.2 言語功能障礙 主要包括發音器官訓練、語言訓練，首先指導患者進行舌尖運動鍛煉發音器官，其次從簡單的字詞短語學習，簡單對答，重復多次訓練，逐漸鍛煉其言語功能。語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。醫護人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須盡早地誘導和鼓勵病人說話，從簡到繁，如“鵝”、“啊”、“我”等，耐心糾正發音，反復練習堅持不懈，這利于促進語言功能改進和恢復。
4.3 吞咽功能障礙 主要包括吞咽時呼吸與吞咽運動的協調訓練、吞咽器官的訓練以及直接訓練。呼吸訓練，練習患者鼻吸氣口呼氣，深度呼氣，并練習屏氣，訓練強度一天3次，一次持續5秒；發音器官訓練，練習張口、閉唇、鼓腮、伸縮功能，鍛煉口面部肌肉功能，刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部等部位，訓練器敏感度，誘發吞咽，刺激面頰和下頜，促進下頜關節閉合，鍛煉咀嚼肌的收縮力；直接訓練，有一定吞咽功能的患者，改變食物形態、進食，直接訓練吞咽，每日多次進食。
4.4 肢體功能障礙
4.4.1 急性期 急性期患者癥狀明顯，病情較不穩定，需臥床休息，應保持良肢位，預防患肢攣縮、變形，進行簡單短時的關節被動運動，經常變換，做好一般護理，避免褥瘡及顱內壓增高等并發癥的發生。
4.4.2 病情穩定時，給以患肢以感覺、運動功能鍛煉，可以按摩、推拿，協助其翻身、行橋式運動，促使患者被動運動、主動運動結合，逐漸增加主動運動訓練，根據病情進行適當的坐位、步行等訓練。
4.4.3 日常生活中，鼓勵患者使用患肢，通過健肢帶動患肢，進行簡單的活動，如洗臉、刷牙、更衣等，鍛煉融于日常生活，很大程度上調動患者積極性，發揮主觀能動性[4]。
4.5 心理障礙 腦梗塞患者常安靜休息時發病，病情令人猝不及防，患者難以面對，心理壓力較大。患者機體各方面功能出現異常，臨床表現為言語認知障礙、癱瘓等，機體的病變帶來心理的不良反應，給疾病帶來一定的負面影響。腦梗塞存在急性期、恢復期，經過急性期后較長的恢復期，患者多無足夠耐心，不能正確的看待疾病進展恢復過程。腦梗塞患者面臨機體以及社會生活的重大改變，難以適應多數存在一些不良心理，主要表現在抑郁和焦慮。對于病情的恐慌，對于預后的焦慮，因角色變化而抑郁。護理人員應宣傳康復治療對腦梗塞患者預后的關鍵作用，鼓勵患者面對現實積極配合治療，增加其面對疾病的信心。此外康復訓練是一個長期的過程，因避免患者產生失望、悲觀的情緒，時時刻刻調動患者的主動性，給予必要的安慰與幫助，培養患者鍛煉的耐心，堅持康復治療，提高生活能力。
4.6 飲食護理
腦梗塞患者應注意飲食的質量，飲食的合理搭配，達到充分營養補給。食物應該多樣化，富含人體所需蛋白質、維生素、熱量、微量元素等，主食谷類為主，多進食含鉀高的食物可降低血壓預防中風如香蕉、橘子、香橙等，多食富含鎂的食物如粗糧、堅果，多食蔬菜富含纖維素食物，多食奶類瘦肉等優質蛋白質，低鹽低糖清淡易消化飲食，并進行適當的運動。
5 小結
腦梗塞病死率世界排名前三位，75%患者存在不同程度的致殘，甚至喪失生活自理勞動能力，極大影響人類生命健康。一直以來，大量研究關注如何減少腦梗塞的病死率、致殘率。隨著“腦的可塑性和大腦功能重組”理論的提出，實踐的研究，主動性的全面康復觀點防治腦梗塞逐漸被專業人士認可，主張病情穩定48小時內介入康復治療。通過系統的護理干預，持續刺激神經系統，改善腦神經細胞功能，最大程度恢復肢體的殘留運動功能，充分發揮潛在的機體功能，促進患者在言語、肢體、吞咽等各方面的功能恢復，改善患者的生活生產能力，早日回歸社會。
綜上所述，在臨床治療梗塞的基礎上，早期進行康復治療護理，針對各功能障礙有針對性的進行訓練，能夠明顯降低致殘率，預防并發癥的發生，提高患者的生活能力以及生活質量，促使患者身心恢復、早期回歸社會。
參考文獻
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關鍵詞： 腦卒中； 假性球麻痹； 康復護理
2003年2月至2005年8月我們對這類病人采用吞咽康復訓練和護理，取得了顯著的臨床效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：共60例病人，均經腦CT或MRI確診的腦梗塞或腦出血。全部病例均符合1995年全國第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［1］。其中，男36例，女24例，年齡43～80歲，平均58.8歲。病程6d至3.5月，有2次以上腦卒中發作者40例，首次腦卒中者20例，曾有TIA發作史者26例。
1.2 診斷標準：①既往腦卒中病史；②飲水嗆咳、吞咽困難和構音障礙；③軟腭反射消失，咽反射減弱，舌肌運動困難，無舌肌萎縮；④病理性腦干反射及情感障礙；⑤腦CT或MRI證實有延髓運動神經核以上部位的梗塞或出血性病變。
1.3 吞咽能力分級標準：5級：吞咽功能正常，兼聲音正常，咽反射正常。4級：偶有嗆咳，咽反射正常，發音無改變，吞咽功能良好。3級：嗆咳或兼有聲音嘶啞，吞咽困難，進食尚可。2級：因嗆而進食困難，但能進食，尚有吞咽動作，兼有聲音嘶啞。1級：吞咽運動喪失，兼有聲音嘶啞，完全不能進食。
1.4 康復訓練方法
1.4.1 要先做發音訓練：由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的，而體內器官很難接近，從發音和語言器官考慮皆和咽下有關，可用言語進行康復訓練。可讓患者張口發“a”音，然后嘴唇向兩側撇，發“yi”音，最后再發“wu”音。也可囑患者縮唇發“f”音，像吹蠟燭、吹哨動作。發音練習可以通過張閉口動作促進口唇肌肉運動。發音訓練一般在晨間護理后及午睡起床后進行，每次每音發3次，連續5～10次。
1.4.2 練習舌部運動：方法是囑患者開口，將舌頭向前伸出，然后作左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇、上唇，用舌按壓硬腭部（口腔上膛）。每隔5min作一次，三次一組，每天3組，分別于早、中、下午進行。若患者不能自動進行舌運動時，護理者可用壓舌板或勺把在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時用紗布包舌，輕輕抓住舌進行上下左右運動。
1.4.3 臉、下頜及喉部運動：囑患者作微笑或皺眉動作；張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣。如此反復進行，3次一組，一日三組。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動作，這樣可以收縮頰部、口周肌肉運動。還可通過主動或被動地活動患者下頜，囑患者作咀嚼動作，每天反復練習3次。喉部吞咽訓練時，護理者可將拇指和食指輕置于患者喉部皮膚位置，囑患者反復作吞咽動作練習。
1.4.4 進食訓練：進食訓練包括進食時患者的正確、食物形態、用量及綜合訓練，目的是促進攝取足夠營養，使患者具備足夠的體力，逐步恢復自行進食能力。
1.4.4.1 進食時的：進食前應囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min，可以給患者講講以前高興的事、講講笑話、說說老人感興趣的話題。然后讓患者坐直(坐不穩時可用被子或靠墊靠穩)，或劑將上半身墊高一點，頭稍前傾45°左右，這樣使在進食時食物由健側咽部進入食道。也可以將頭部輕轉向癱瘓側，使健側咽部擴大便于食物進入食道。
1.4.4.2 食物的選擇：根據老年人飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，再由營養食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進食。
1.4.4.3 協助患者進食：當患者開始進食時，護理者可協助患者將食物放在口腔健側。一般食團攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團后可用勺背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每進食一口，要讓患者反復吞咽數次，以使食物全部通過咽部。在協助患者進食過程中，可適當給患者喝一口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時食物誤吸入氣管，在進食時先讓患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。對口腔或咽部運動障礙，不能由口攝入足夠飲水量與熱量的患者，可用鼻飼的方法進行鼻飼，待進行吞咽功能訓練后再行經口飲食訓練。
1.5 療效標準：以洼田氏飲水試驗［2］作為吞咽困難的評測標準：1min能順利地一次咽下；2min分成兩次以上，能不嗆地咽下；3min能一次咽下，但有嗆咳；4min分成兩次以上咽下也有嗆咳；5min屢屢嗆咳，全量咽下困難。方法如下：令患者取端坐位，按習慣自己喝下溫水30ml，觀察所需時間及嗆咳等情況。正常人能不嗆地一次咽下，所需時間不超過5秒(從口含水至咽下結束的時間，以喉結運動為標準)。痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗1min；有效：吞咽困難消失，飲水試驗2min；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗未達2min者。
2 結果
康復前后吞咽功能變化比較見表1。
表1 康復前后吞咽功能變化比較（略）
由表1可見，康復訓練前吞咽功能達3級以上者僅為10%，康復后上升為88.3%，說明對球麻痹病人進行吞咽功能訓練有力于其功能的恢復。
3 討論
吞咽是最復雜的軀體反射之一，正常人平均每天要進行600余次有效的吞咽。吞咽的控制是由腦干整合感覺反饋和咽、食管的局部反射機制與通過大腦皮質運動區啟動和節制的吞咽中樞實現的。這一復雜動作的完成至少需要5對顱神經參與，其末梢感覺感受器分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭，通過舌咽、迷走神經傳入孤束核，匯總末梢感覺信息，啟動延髓網狀結構的吞咽中樞，經三叉神經、面神經、迷走神經、舌下神經到達與吞咽有關的肌肉，這一過程需要上位中樞大腦皮質的參與和控制。腦卒中發生后，往往造成腦實質的出血或缺血、缺氧、充血和水腫，使雙側皮質延髓束受到損害，直接或間接地導致吞咽、迷走、舌下神經的神經功能障礙，因此出現假性球麻痹。
以往解決腦卒中合并假性球麻痹致吞咽困難患者的進食問題均采用鼻飼方法，缺乏積極的吞咽康復訓練，而腦卒中合并假性球麻痹致吞咽困難主要表現為肌肉運動與正常人大致相同，只是隨意性舌運動開始動作延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調功能低下，針對上述原因，以能獲得經口攝取為目的，早期進行吞咽功能康復護理訓練越早越好，此時尚未忘記自已的咽下習慣，而且咽下肌群也未發生廢用性萎縮。訓練前為患者創造一個安靜、舒適、整潔的生活環境，專業護士要隨時進行心理疏導，以減輕患者的心理負擔。做好口腔護理，加強口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反復發音運動，可提高吞咽肌群的活動能力，力爭使患者成功的配合攝食，吞咽功能的美一個環節，減少吸入性肺炎、窒息、營養不良等并發癥發生，使患者及時得到足夠的營養，增強生活信心，早日康復。本研究通過康復訓練與專業護理后，使病人的吞咽功能在短期內提升了78.3%，有效地改善了患者的進食狀態，為病人提供了一個良好的恢復空間，值得推廣應用。
參考文獻：
【關鍵詞】 大面積腦梗塞；臨床分析；治療
腦梗塞主要是腦部供血不足，導致局部的腦組織阻塞及壞死，但是通常人們都是把腦梗塞理解為腦血管阻塞。目前大面積腦梗塞占大約8%-10%左右，發病期間總是很突然、速度很快，近兩年我院接診的大面積腦梗塞患者共38例，現將臨床分析和治療方法總結如下。
1 臨床資料
在本組資料中，男性所占比例大于女性，年齡在35-75歲左右，其中29-39歲的有4例，39-49歲的有3例，49-59歲的有10例，59-69歲的有7例，69歲以上的有12例。
2 治療方法
根據以上全國病例的診斷結果來看，大面積腦梗塞患者的發病期有急性和慢性之分，對于急性期患者來說，應采取快速有療效的治療方法，一般常用的方法如下：溶血栓療法、高壓氧治療法等。溶血栓療法是在血栓形成的初期進行治療，血栓形成初期含有較多的水分，較易溶解，運用溶栓法治療有效果好、吸收好，療程短等特點，但是在治療期間應注意觀察病情，以免引起在治療中出現腦出血等嚴重的后果。患者在接受治療的期間可能會出現死亡現象，主要是因為患者在治療或手術期間身體內器官發生功能的衰竭或者出現并發癥導致。經過大量的臨床試驗證明，對于治療大面積腦梗塞患者的治療方法較單一，主要是以西藥西醫為主的治療。
3 結果
38例大面積腦梗塞患者在接受治療中發現引起患病的原因主要是和病狀部位的大小有關系，有頭痛、耳鳴、半身不遂等癥狀。
4 討論
大面積腦梗塞是腦梗塞中比較嚴重的疾病之一，無論是其病情、死亡、殘疾都有較大的發生率。它的定義目前還沒有相應的解釋，筆者認為的大面積腦梗塞就是在梗塞面積直徑大于4.0cm，或者梗塞面積大于腦葉2個以上。高血壓、高血脂、高血糖如果控制不好也會引起是大面積腦梗塞的發生。一般在發生大面積腦梗塞的都是年紀比較大的老年人，而長期患有高血壓的患者更容易得此病，大面積腦梗塞意識障礙和顱內高增壓整較突出時，與腦出血相似，給診斷帶來了一些不必要的麻煩。心臟病的患者也易引起大面積腦梗塞，同時糖尿病也是引起大面積腦梗塞的一個重中之重的因素，現在對引發糖尿病血管病變的因素仍沒有更深入的了解，但可以肯定的是患有糖尿病的人動脈硬化的發生率明顯高于沒有患糖尿病的患者，中國國內有大部分專家對大面積腦梗塞中的危險病癥進行了探討、學習，發現：大面積腦梗塞患者對于非大面積腦梗塞患者來說，無論從高血壓、心臟病等比較嚴重的病癥比較兩者無明顯的差異。大面積腦梗塞發病時比較突然，往往都是在進行活動中發病，可能是由于在活動時身體各機能和個器官都會受到影響，從而導致發病。臨床上即使應用目前最先進、完善的治療手段，仍可有50%以上的腦梗塞幸存者因為有半身不遂，語言障礙等臨床表現而生活不能完全自理。
在治療腦梗塞方法有很多很多，比如：擴張血管、抗凝等，但是在針對大面積腦梗塞時療效一般，沒有什么好的作用，現在對抗凝這種治療方法幾乎不使用，有學者認為擴張血管對大面積腦梗塞治療效果不明顯，較易出現血性腦梗塞現象。在急性期應用擴張血管治療會引起腦內充血，加重病情。現在對大面積腦梗塞患者來講，為了減少死亡發生，都會采取低溫療法來治療，能改善神經等元素，療效也較明顯。大面積腦梗塞患者的病癥影響到了自身的語言能力，說話時語言表達不清楚，正常來說預防護理達到很好的效果是可以恢復語言表達能力。為了恢復正常的生活能力及自理能力，患者應在醫生及家屬的幫助下進行康復訓練，從而提高患者的生活自理能力，比如進行洗臉動作、穿衣脫衣動作、簡單的掃地動作等，這些都是簡單的康復訓練方法，會對康復起到很好的幫助作用。
筆者認為大面積腦梗塞應該進行保健和護理，在患者進行急性治療期間對降低血壓、控制水腫都會產生一些害怕及畏懼，患者對引起病癥的原因可能還不明白其機理，但醫生對患者的病癥進行了研究及探討，從研究中得到引起腦梗塞的發病原因是腦部內血壓高引起的。腦梗塞預防的機理是一定要讓已經動脈硬化的腦血管盡可能的恢復彈性，防止腦血栓的形成，又不至于影響機體的凝血功能，另外，患有嚴重高血壓的患者要控制好血壓，可輔助用他汀類藥物。高密度脂蛋白低的患者，一定要設法提升高密度脂蛋白。穩定情緒、保持心情、避免一些外界事物刺激患者，因為這樣會影響老年患者的心情，出現緊張狀態，腎上腺素分泌增多，血管收縮，血壓上升。飲食方面尤為重要，低鹽、低脂的食物。對于開展心理護理工作是很必要的，同時也能給患者減少痛苦，從中使全身得到放松，所以心理護理極為重要。不良心理狀態是腦血管疾病的促發因素，盡早消除不良隱患，對腦血管疾病的康復與減少復發率都大有裨益。因此只有患者本人及家屬普及了大面積腦梗塞癥狀及預防的相關知識，才能有效的發現自己和身邊的人是否有發生大面積腦梗塞的危險，并做到早期的發現，早期診斷，積極預防，完善治療。
參考文獻
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