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[關鍵詞] 醫療保險;制度;改革
[中圖分類號]R197 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2009)03(b)-122-02
隨著我國改革開放30年的深入進行、經濟的高速發展、物質和精神文明的不斷提升,尤其是人們對健康的迫切需求,以及國家的2020年“健康中國”計劃[1-2]的層層推進,醫藥衛生體制的改革勢在必行。按照黨的十七大精神,為建立有中國特色的醫藥衛生體制、逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標、提高全民健康水平,國家發改委、中科院、北京大學、北京師范大學、中國人民大學和麥肯錫等知名大學、科研機構和公司先后提供10個版本的醫改方案,其各有特色和利弊。縱觀中國歷史,醫改沒有現成的經驗可以借鑒,只能是邊進行邊摸索,但可以通過橫向比較,從國外醫保制度中學習成功經驗,避免失敗之處。
1國外的醫療保險制度
國外的醫療保險制度,其形式各種各樣,無論哪一種醫保模式都與其國家的社會制度、經濟政策、科學和文化發展水平分不開,都有一定的政治、經濟和歷史背景。事實上,正是由于醫療保障制度所依賴的社會經濟背景的不斷發展,醫療保險制度本身才會隨著這些發展而不斷變化。
1.1 美國
自費醫療保險[3]。美國是沒有全民保險制度的國家,其醫療制度,無論是財源確保方式還是醫療供給方法都是以私營為主。個人醫療保險,除個人單獨購買的保險外,主要是雇主自發地給雇員及其扶養者提供的群體性健康保險。
1.2 加拿大
全民醫療保險[4]。在加拿大,國民可以參加醫療保險計劃。保險計劃包括各項醫療服務、診金、住院和手術等費用,但不包括藥費。如果需要住院,不論手術大小及一切化驗,全部由醫療保險計劃負責。
1.3 英國
全民免費醫療服務[5]。政府舉辦和管理醫療機構,居民免費獲得醫療服務。醫療經費80%以上來自政府的稅收,其余來自私人醫療保險。
1.4 德國
社會保險提供平等待遇[6]。醫療保障和醫療服務體系分離,雇主和雇員向作為第三方的醫療保險機構繳費,保險機構與醫療機構(公立、私立)簽約以提供服務,不能參保者才由政府提供醫療服務。
1.5 日本
公費負擔國民全體保險[7]。日本通過社會保險制度的醫療保險和基于國家財政的公費負擔這兩個途徑,對國民實施醫療保險。
2 對我國醫療保險制度改革的建議
中國的醫療保險制度與日本的醫保制度形式比較相似,因此,中國的醫療保險制度改革可以借鑒日本醫療保險制度:
2.1 醫療費應由國家、用人單位和職工個人共同負擔
我國是吸取日本及其他國家的經驗教訓,建立起由國家、用人單位和職工個人共同負擔醫療保險費的機制。長期以來,國家和單位對職工醫療費用包攬過多,職工不負擔或負擔很少的醫療費用,缺乏自我保護意識,財政和企業不堪重負。醫療保險由用人單位和職工個人雙方共同繳納,可以解決目前職工醫療費用缺乏合理的籌措機制和穩定來源的問題,使職工基本醫療待遇更有保障。更重要的是,通過建立這一機制,可以增強職工個人的自我保障和節約意識。
2.2 建立醫療保險個人賬戶
作為發展中國家,如果現在不進行醫療保險基金的預籌積累,將來醫療保險基金必然會出現支付困難的狀況。因此,應建立起醫療保險個人賬戶,建立自我約束和儲蓄積累機制。個人賬戶歸個人所有,可促使職工個人節約醫療費用,促進職工年輕健康時為年老多病時積累醫療保險基金。
2.3 控制醫療費用的過度增長
我國面臨著醫療費用增長過快的問題。1978年全國職工醫療費用為27億元,1997年增加到774億元,增長了28倍,年增長率為19%;而同期的財政收入只增長了6.6倍,年增長率為11%。據有關部門的調查分析,不合理的醫療費用開支占總開支的20%~30%。因此,必須建立有效的費用制約機制,控制醫療費用的過快增長,杜絕浪費[8]。
2.4 加強醫療機構改革
醫療機構是醫療服務的供方,是控制醫療費用的源頭,醫療機構的行為直接決定醫療費用的增減。要對我國的醫療保險制度進行改革,必須配套改革醫療機構:①要實行醫、藥分開核算,分別管理,解決“以藥養醫”問題,控制藥品費用;②實行定點醫療機構和定點藥店管理,并制定科學合理的醫療費用結算辦法;③明確醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法,不符合藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍的醫療費用,不在基本醫療保險的支付之列。
2.5 對“一老一小” 給予適當的照顧
對“一老一小” 即老人、兒童的醫療保險待遇給予適當的照顧。應借鑒日本的經驗,在醫療保險制度改革中,充分考慮老人、兒童的特殊情況,給予一些優惠。
3 討論
醫療保障增多,群眾看病的擔憂就會減少。建設覆蓋全民的醫療保障體系是醫改最重要的內容,抓住了解決群眾當前看病就醫的難題和醫療費用虛高不下的癥結。目前,城鎮職工基本醫療保險參保人數已達1.94億人,新農合制度已覆蓋全國農村地區90%以上的人口[1],城鎮居民基本醫療保險試點也已在200多個城市推行,城鄉醫療救助制度也基本建立。做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接,有條件的地區要采取多種方式積極探索、建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系。隨著社會經濟的發展,逐步提高籌資水平和統籌層次,縮小保障水平差距,最終實現制度框架的基本統一。
隨著《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的逐步確定和實施,受惠的必將是廣大的人們群眾。人人享有基本醫療衛生服務,注重預防、治療、康復三者的結合,使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕,人民群眾健康水平進一步提高。
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社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分,對維護社會穩定擔負著巨大作用,因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險,政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下,醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化,也就是說,保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是,在現實生活中,這一條件是很難滿足的。在醫療保險中,醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的,它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明,由于醫療保險的提供,它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制,也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。
醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險,也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險,提高對有限資源的利用率,防止對醫療衛生資源的過度消耗,卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現形式在保險領域里,道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后,使醫療機構和患者都成為“經濟人”,而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚,醫療衛生體制也存在諸多的缺陷,醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。(一)道德風險的概念及其影響
道德風險最早源自于保險業,現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面,成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”,一般是指一種無形的人為損害或危險,是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域,道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。
在經濟活動中,道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時,發現了一個經典的例子:美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%,有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險,保費為保險標的15%。按常理,這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后,這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此?這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中,投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果,因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為,就是道德風險。可以說,只要市場經濟存在,道德風險就不可避免。(二)不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向,機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據,可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。
(1)事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施,改變被保險人的行為,個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響,從而增加保險人在醫療費用方面的支出,給醫療資源帶來更多的消耗。
心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素,它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理,以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施;投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來,反而使比較差的入選了,逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的,或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇,也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的,但心理風險是個體的心理活動,法律無法對其加以控制,只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。
(2)事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的,患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上,對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大,因此,在醫療保險中,事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關,價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下,享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此,在經濟學中,將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現,可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
(1)患者的過度消費心理。患者在投保之后,其實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用,造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大,從而導致對醫療衛生資源的過度利用。
(2)醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中,患者的不合理的醫療需求并非出于自愿,而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份,醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱,醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比,促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。
三、醫療保險中道德風險分析
醫療服務具有準公共性及專業性的特點,決定了其在提供服務價格和數量時,可能偏離市場的實際需求水平,造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念,在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為,健康不僅是沒有疾病或不受傷害,而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性,醫療服務又具有高度專業性,這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制,甚至可以造成供給方的誘導性需求,必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。
確立醫療保險制度,其初衷在于分散疾病風險,減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降,從而保障公眾基本生活,維護社會穩定。但是,醫療保險制度的實施,客觀上提高了對醫療服務的需求水平,加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到,醫療保險制度在其實施過程中,不可避免的造成了消費者的道德風險意識,使得人們對醫療服務產生過度消費,進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。
醫療保險領域所涉及的醫院(醫生)、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在,并且都會盡量維護自己的利益,相互之間就形成了一個微妙的博弈關系,于是,道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中,無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢,而是由第三方來支付的,因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產生的途徑
探討如何防范醫療保險中的道德風險,必須首先對道德風險產生的途徑進行分析,才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性,醫療保險市場實際上存在三個主體,即:保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面,即:一是被保險人(患者);二是醫療服務提供者(醫院);三是保險人(醫療保險機構),醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的,因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國,由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。
(一)患者的道德風險
作為醫療保險的需求方,患者就診時醫藥費不需要自己支付,而由第三方(即醫療保險機構)來支付,患者的醫療消費需求可能會無限膨脹,出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下,人們將面臨較低的醫療價格,當消費者只需支付其醫療費用的一小部分,且他們的消費行為又難以觀察時,過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突,不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行,造成醫療保險機構支出增加,甚至虧損,正常運行難以為繼,進而導致醫療保險市場萎縮。患者對醫療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面:
1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知,良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生,減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后,被保險人往往認為自己參加了保險,患病時醫藥費可以報銷,不需要自己掏錢,對如何避免風險的工作可能就會較少去做,如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等;個人減少了健康預防措施,從而改變疾病發生的概率,增加了醫療費用的支出,導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到,從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后,患者就診時不需要自己付費或付費很少,部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍,人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下,治療方案的選擇可以有多種,使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康,而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿,在提供社會醫療保險的條件下,患者相互之間存在攀比心理,使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧,因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案,出現醫療費用不合理增長的現象,從而影響醫療保險機構的成本控制。
(二)醫療服務提供者的道德風險
在醫療衛生服務過程中,醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏,使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場,醫療行業具有較高的壟斷性,造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中,掌握著主動權,對醫療技術又擁有足夠多的信息,患者在接受治療時不能討價還價,難以控制衛生消費的種類與數量,加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點,患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時,通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用,或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場,病人獲得的信息是相當不充分和不透明的,如醫療衛生的服務質量,醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性,病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地,一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位,醫院具有醫療服務供給的排異特權,不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下,醫生要求病人做什么檢查,吃什么藥,病人只能唯命是從。一方面,醫生為了保護自己,減少醫療事故發生的風險,存在著不適當服務現象,醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發,要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查,甚至在病情已確定的情況下,仍然建議患者做這些檢查。另一方面,來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為,也就是在傳統的按服務付費制度的情況下,醫療服務提供方因為其提供服務越多,得到的收益就會越大,醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的,這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務,從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時,在利益驅動下,開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性,通過更換不同劑量的藥品,提高用藥檔次,將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”:醫療供給創造醫療需求。[4]
(三)醫療衛生體制造成的道德風險
我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制,也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后,對基本醫療保險政府在認識上存在誤區,認為醫療衛生服務不創造經濟效益,為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化,許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度
醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關,醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付,而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是:(1)患者(被保險人)和醫生(醫療服務機構)在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下,盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大,但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本;由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制,其結果必將是私人成本與社會成本的背離。(2)在“第三方支付”制度下,醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人,在這復雜的委托關系中,由于信息嚴重不對稱,醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢,加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以,“健康”這個標準就難以寫進合同之中,更何況一種疾病存在著多種治療方案,不同個體之間在體質上也存在差異,采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等,醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]
2、衛生資源配置不合理
我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院,集中在醫療上,而不是公共衛生和廣大農村基層,造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響,衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費,加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]
注:①本表系調整后的測算數;②按當年價格計算;③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。
數據來源:衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》
數據顯示,從1978年到2003年,衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%,1998年則上升為4.7%,特別是1998年到2003年的短短5年,上升到了5.62%(見表1)。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種:即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%,并且城鄉差距越來越大。
我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少,個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款,又對集資加以限制,鼓勵衛生醫療機構廣開財源,提高效益,采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤,把醫療衛生事業作為一個產業來經營,這一切都具有促使衛生保健系統進入市場,或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理,存在極大的浪費。
3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前,我國基本醫療保險覆蓋率非常低(見表2),承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障,在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現,截至2003年底,基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%,其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%(不包括全國農民)。基本醫療保險覆蓋面過窄,造成一種普遍的現象就是一人生病,全家吃藥,一卡多用(醫療保險卡)等中國特有的風險問題。
數據來源:根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總
4、醫療制度不完善
具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策,使醫療服務的提供者(醫院)必須依靠銷售藥品實現自己的生存,并且還要從藥品的銷售中獲利,醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤,想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險,身體出現不適需要住院,就以自由職業者身份去參加醫療保險,出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。
常寧市中醫院的“經濟管理方案”,就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收,并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱,經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件,具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益,財政自給,這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注,因為預防和保健在經濟上是不盈利的,因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向,從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象,就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況,就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范
以上分析了道德風險產生的原因及其根源,道德風險給多方的利益帶來了損失,是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。
(一)對被保險人的防范措施
1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例,可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理,監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是,患者在醫療服務市場上處于劣勢,醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者,且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見,這種作用是非常有限的。所以,此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前,我國應取消二元社會,不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治,通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度,擴大醫療保險的覆蓋范圍,真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健,根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病,全家吃藥,用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險,不允許“想保就保,不想保就不保”的現象。
3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后,參保人認為自己擁有保險,患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分,往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況,可以采取經醫療機構診斷,因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健,增強體質,減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位,定期舉辦衛生保健知識講座,提高人民的衛生保健意識。
(二)醫療服務機構道德風險的防范與控制
醫療機構是醫療服務的提供者,醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱,現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制,醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤,也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門,而保險機構作為“第三方支付”者,沒有對醫療機構的管理權,起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革,將醫療機構的管理權交給保險機構,衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系,對醫療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督,包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費,索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法,即在病人住院后的規定時間內,必須向醫療保險機構報案,否則,醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例,醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查,予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度,一方面,加大醫藥產品生產結構的改革,規定醫療機構采取招標采購,提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品,暗地給付醫生回扣,導致醫藥價格嚴重偏離成本;另一方面,可以借鑒國外經驗,實行醫藥分離,即醫生只擁有處方權,醫院只提供診療服務,除備有急救所需藥品外,不能直接向患者出售藥品,患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下,由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益,可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。
(三)改革現行的醫療衛生體制
現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為,其實許多問題都是政府在體制上沒有理順,各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。
1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時,是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家,存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低,競爭激烈,藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取,企業在銷售領域投入的經費過大,銷售成本過高,不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并,減少企業數量,提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家,同樣存在小而多的現象,相互之間為生存,不斷進行著惡性的競爭,經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去,采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式,成為醫療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產企業直接參與投標,減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營,藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來,有利于企業的長遠發展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制,就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素,將病人歸入不同組,每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級,對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗,按病種預付制強化了醫院降低成本的動機,使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險,同時考慮不同病種和不同醫院的級別,議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后,在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快,但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少,個人支出不斷增長,個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫,看病貴就永遠是制度難解之痛;只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用,看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制,不從分配制度上兌現憲法的承諾,看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此,提高國家對衛生事業的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視,也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防,如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等,今后將要為此付出高昂的代價,更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測,按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去,衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防,提高現有的醫學水平和服務效率,這個比例到2030年則可以保持在10%左右;而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%。可見預防對整個國民經濟是一種效益極高的投資,它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構,為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。
六、結語
本世紀上半葉我國人口進一步老齡化,對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題,不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率,同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。
關鍵詞:醫療保險;問題;對策
中圖分類號:F84 文獻識別碼:A 文章編號:1001-828X(2016)033-0000-01
當前居民醫療保險是政府以及居民關注的重要課題,為加快城鄉一體化居民醫保統籌的制度建設,健全市級統籌的居民醫保模式,完善待遇支付方式,逐步提高待遇支付標準,加強醫療保險經辦能力建設及加強監管力度控制道德風險,各級政府更要加大對居民醫療保險制度的研究,以促進我國居民醫療保險工作的順利進行。
一、城鄉居民醫療保險基本情況
我國當前的城鄉居民醫療保險主要由兩部分構成,分別為城鎮居民醫療保險和新農合保險。前幾年我國開始實施新型農村合作醫療制度,并在部分農村地區進行試點,通常情況下農村合作醫療制度是由農民以家庭為單位自愿參保,另外這項制度是由政府及各單位共同籌資,給農民減輕了相應的負擔。隨著合作醫療制度在農村試點的展開,很多農民改變了自己原有的觀念,健康意識也得到很大改善,主動參加新農合的人數也逐漸增加。同時合作醫療制度的展開也使得醫療保障水平不斷提高,不僅緩解了農村居民的就醫負擔,也使農民的生活有了一定的保障。
城鎮化進程不斷加快,城鄉一體化的發展成為當前社會發展的必然。城鄉一體化的發展必然會打破戶籍束縛,破除舊制度間的限制,從而推動城鄉居民醫療保險制度一體化。由于城鎮居民醫療保險與新農合制度在很多地方都有著相似性,所以有學者提出將這兩項制度并軌,隨著經濟的發展和人們參保意識的增強,城鎮居民醫療保險與新農合制度并軌也成為必然趨勢。因此,很多經濟社會狀況較好的地方,大多出現了城鎮居民醫療保險與新農合制度并軌的現象,這一工作的實施為推進我國醫療保險工作奠定了基礎,也提供了有力的借鑒。
二、居民醫療保險實施中存在的問題
1.鄉鎮衛生服務中心有待完善
在推行城鄉居民基本醫療保險的工作中,鄉鎮衛生服務中心是政府關注的重點,鄉鎮衛生服務中心的服務模式在居民基本醫療保險的推行和營運中發揮著不可替代的作用,其服務模式的好壞更影響著居民醫療保險工作未來的開展。當前存在的一個至關重要的問題是鄉鎮衛生服務中心定位系統太過龐大,很多部門劃分的比較籠統,不能深入和細致的了解農民的需要,也不能真正發揮衛生服務中心的價值;另一方面,很多鄉鎮地區經濟比較落后,現有的硬件設備有限,不能更好的服務于居民,對于居民的需求也不能很好的滿足; 其次,鄉鎮衛生服務中心的師資力量有限,缺乏專業的工作人員,對于居民出現的問題不能給予較好的解答,這一現象的出現也降低了民眾對鄉鎮衛生服務中心的信任程度。
2.醫保平臺建設相對滯后
雖然我國的城鄉居民醫療保險制度已普遍實施,但是醫保平臺建設依然存在滯后性,在居民醫療保險工作的實施中已基本具備硬件設備,但是醫保平臺建設不夠完善,相關工作人員沒有扎實的專業基礎,對于一些專業問題不能明確的解答;另外,當前的城鄉居民基本醫療保險平臺表面上做的很好,但實質上缺乏 相關的醫療保險政策制度的規范,也缺乏實質性的指導,這給很多居民在參保時造成麻煩,同時參保繳費時的相關數據比較混亂,后期的審核、監察、責任追究等工作無據可依。
3.醫保辦沒有承擔起應有的宣傳義務
當前醫療保險改革是政府關注的重要課題,它不僅關乎農民醫療保險,還涉及職工的切身利益,另外醫療保險改革有著較強的專業性,很多群眾了解的知識有限,所以有很多不理解的地方。甚至有一部分人認椋去醫院看病只要帶著一張社會保障卡就萬事大吉了,但其實去醫院看病還需要有一定的程序,例如掛號、預繳押金等。醫療保險工作實施過程中,很多醫院并沒有做好宣傳工作,很多群眾對去醫院看病的程序并不熟悉,這也給醫保工作的開展增加了難度。
三、對策
1.提高相關工作人員的專業水平和業務素質
相關機構工作人員工作能力的高低直接影響著居民醫療工作的質量,這就需要定期對相關工作人員進行培訓,使得相關人員具備扎實的專業基礎,同時相關人員要發揮主觀能動性,對于工作中存在的問題積極尋求解決對策。經濟不斷發展,醫療保險事業也不斷進步,隨著人民生活水平的提高,人民群眾對醫療保險的需求也逐漸增加,所以對醫療保險經辦機構工作人員也提出了新的要求。在醫療保險中,居民的基礎費用是由醫保人員決定的,所以相關醫保人員要確保基金的合理使用,同時對居民醫療費用進行合理的調控,只有這樣,才能保證醫療保險工作有條不亂的進行。
2.逐漸擴大醫保覆蓋面
隨著生活水平的提高,保險成為很多人生活中不可缺少的一部分,而醫療保險作為保險的一種,在人們的生活中也發揮著不可替代的作用,它能夠起到分散風險、經濟補償、社會管理的作用。當前居民醫療保險是社會關注的熱點話題,將屬地居民有計劃有步驟地納入醫療保險的統籌范圍之內是很多政府工作的重心,也是對相關工作人員的考驗。醫療保險事業的發展不僅給人們就醫看病提供了方便,同時也是社會進步的一種象征,它的建立和完善更是全社會關注的焦點。
3.加強醫療保險工作的隊伍建設
要想加強醫療保險工作的隊伍建設,一方面要加強宣傳工作,另一方面要加強平臺建設。醫療衛生服務面對的人群是一個數量龐大的人群,醫療保險隊伍的建設更需要有一個良好的環境,這樣才能進行高效率的工作,從而確保城鄉醫療保險工作穩步推進。近年來,許多政府對城鄉醫療保障試點工作非常重視,對網絡平臺的建設也比較關注。因為完善的信息網絡平臺是實現精細化管理的技術保障。所以,應加大政府財政投入,建設覆蓋城鄉的信息化管理系統,為城鄉醫療保險制度并軌提供技術保障。
四、結束語
雖然城鄉醫療保險工作已在多個地區進行試點,但是在醫療保險管理體制中仍然存在著一些問題有待進一步改善。當前各級政府也通過多方努力,不斷對居民醫療保險工作進行完善,這些問題將會得到妥善解決,從而進一步促進醫療保障城鄉統籌工作的發展。
參考文獻:
[1]孫曉娜,周會云.醫療保險制度改革的對策思考[J].華北煤炭醫學院學報,2003(1).
關鍵詞:城鎮醫療保險;社區衛生服務;對接
【中圖分類號】R197.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0057-01
目前,醫療保險問題是世界各國都普遍研究的一個重要問題。一方面,這關系到全民族的健康,另一方面,城鎮醫療保險有利于實現社會群體與國家經濟目標的平衡。但是城鎮醫療保險與社區衛生服務存在著一軍事援助問題。
1 城鎮醫療保險工作中存在問題
1.1 缺乏合理的制度設計:在城鎮醫療保險工作中,由于其制度設計上的不合理,使其無法滿足對醫療保障的多層次需求。目前,我國現行的城鎮醫療保障制度形式過于單一,設計單調,再加經濟水平的差異性以及醫療參保人員結構上的差異,造成了醫療消費的極大差距,因此,傳統形式上的醫療保障制度是無法滿足現代人們多層的需求的。與此同時,醫療保健與醫療保險相脫節,相關部門也沒有有效的結合機制,一方面,造成了醫療資金上的壓力,增加了病患人數,另一方面,制約了人民生活水平的的提高。
1.2 醫保政策變形:當前,我國的定點醫療機構在執行醫保政策時,發生了嚴重的變形,一些醫療機構只注重對經濟利益的追求,采取不正當的手段,弄虛作假,嚴重違反了行為規范準則,同時,對參保人員的住院指征的相關情況不了解。
1.3 醫療保障缺乏社會公平性:從總體上來看,我國的醫療保障水平及其保障制度支付水平都相對較低,雖然我國近年來,也采取了一些有效措施,開展一些新的活動,但是醫療保障的社會公平性仍舊存在著很大的問題,根據相關資料表明,當前,我國一些失業人員、孤寡老人、下崗工人等,仍舊沒有受到基本醫療保障制度所帶來的惠利。
2 社區衛生服務工作的現狀及其問題
2.1 缺乏對社區衛生服務的重視和投入:在進行社區衛生服務的工作當中,政府缺乏對其足夠的重視,主要表現在以下方面:首先,缺乏配套的相關政策。目前,我國的一些地區,對醫療機構和工作人員的標準機制缺乏規范性,即便是其建立了相應的機制,但是其仍舊沒有進行科學地規范,進而忽略對社區衛生服務的監督和約束。其次,缺乏健全的補償機制。對于社區衛生服務工作,部分地區的政府并沒有進行專項的投入,造成了社區衛生服務進行缺乏資金,進而影響其工作的展開進行。然后,一些地區,并沒有將社區衛生服務列入城鎮職工基本醫療保險的當中。我國的定點醫療機構大多為一些大型醫院,一些普通的企業職工在患病后,只能到這些定點醫院進行檢查,這樣,一方面既不方便,而且也無法控制醫療費用。
2.2 社區衛生服務機構的職能與資源不協調:目前,我國大部分的社區衛生服務其所承擔的社會職能與其配制的資源存在著很大的反差。社區衛生服務,其作為我國的基層衛生機構,政府希望其可以承擔起一些社會的職能,比如:對衛生資源的合理配置、對基層群眾醫療問題的解決、對社區衛生服務狀況的改進、對城市基層衛生服務體系的建立和完善等等,但是,社區衛生服務部分嚴重缺乏相關的資源,所以,根本無法承擔起其政府怕要求的社會職能。
2.3 缺乏對醫療保管的加強和完善:當前,我國大部分地區的社區衛生服務管理不到位,造成一些工作人員的工作態度的散慢性,甚至于一些醫療保險的政策根本不了解,而且還出現一些嚴重的塊規現象,進而影響了社區衛生服務部分的形象。
3 城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接的相關策略
3.1 加大資金投入,明確責任:我國政府部分要加大對城鎮醫療保險與社區衛生服務的投資力度,使其各項醫療設施能夠不斷地完善和齊全,不斷地適應和滿足現代的醫療需求。我國人口的老齡化和疾病率在不斷地上升,其醫療的費用也在不斷的上升,為我國的醫療保險制度帶來了巨大的挑戰,也是當前面臨的主要難題。因此,政府部門必須加大投入,改變傳統制度的單一性,拓展渠道,借鑒一些國外成功的案例,合理配 置醫療資源,細化醫療機構,有效地分解病人的流向。
3.2 加強法律意識,強化法律職能:我國城鎮醫療保險與社區衛生服務不僅存在制度上的不完善,而且最為重要的是其沒有使得其兩者之間的關系得到確立。因此,政府部門要確立城鎮醫療保險與社區衛生服務的法律地位,強化對二者的法律控制作用,建立相關的法律制度,完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接,明確各自法律責任,保障公民醫療權利,健全城鎮醫療保險與社區衛生服務對接的政策體系,對其做到有效的監督和管理。
3.3 形成城鎮醫療保險與社區衛生服務的相互補充:政府部門要采取有效的對策,促進城鎮醫療保險與社區衛生服務的良性循環,保證二者之間互補優勢的充分發揮。具體可以從以下方面進行:首先,要統一結算社區衛生服務的總收入,形成管理上的一體化,確定城鎮醫療保險的主要來源,保證社區衛生服務的經濟動作。其次,要減輕參保人員的支付負擔,強化社區衛生服務活動的展開進行,促進醫療保險制度的平穩動作,建立社區衛生服務平臺,實現醫療費用的最低化,使得我國人民的健康水平得到提高。
3.4 加強社區衛生服務管理,擴大醫療保險范圍:相關部門要把重點精力投入到社區衛生服務的管理工作當中,保證其社會總供給與總需求的平穩,對社區衛生服務管理不斷嚴格控制化,規范從業人員的技術和素質,使得社區衛生服務布局不斷合理化,保證社區衛生服務機構的規范化。與此同時,還要相應地擴大城鎮醫療保險的范圍,積極吸納更多的參保人員。
4 總結
縱觀以上, 我國的城鎮醫療保險還存在一定的問題,而且社區衛生服務也有待于完善,因此,我們要不斷地加強研究和探討,完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策的對接,使我國的醫療水平不斷地提升。
參考文獻
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關鍵詞:城鄉居民醫療保障 具體目標 困境分析 改革建議
中圖分類號:F840 文獻標識碼:A
文章編號:1004-4914(2017)02-061-02
醫療保障制度在我國已經發展了30多年,當前基本形成了“3+1”模式的城鄉一體化全民醫療保障體系,在全國城鄉覆蓋人口已經超過13億。但因我國醫療保障制度長期受到城鄉二元結構的影響,造成當前的醫療保障制度分割嚴重,導致了城鄉居民醫療保障一體化體系實施困難,制約著社會經濟的健康發展。隨著“十二五”規劃將構建城鄉居民醫療保障一體化體系納入國家政策基本目標,構建城鄉居民醫療保障一體化體系成為我國醫療保險改革工作的核心。正是基于此,本文在闡述城鄉居民醫療保障一體化體系實施的具體目標基礎上,重點分析城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境,并提出改革建議,力圖為我國城鄉居民醫療保障一體化體系的實施提供參考。
一、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的具體目標
城鄉居民醫療保障體系作為我國城鄉社會保障體系的重要組成部分,其實施的根本目的在于:打破城鄉分割局面,消除城鄉醫療保障體系的二元結構,合理配置城鄉醫療資源,縮小城鄉居民醫保補償水平差距,從而建立一體化的城鄉居民醫療保障體系。其具體目標包括以下三個方面:
(一)實現城鄉公平醫保
消除城鄉醫療保障體系的二元結構,實現城鄉居民醫療保險享受政策一體化,讓農村居民能夠享受城市優良的醫療服務資源,緩解城鄉居民“看病難、看病貴”的問題。完善基本醫療保險制度,促進社會公平正義,真正實現城鄉居民平等享有基本醫療保障制度。
(二)提升醫療服務水平
城鄉居民醫療保障一體化體系的實施,必須加強醫療衛生機構管理,提倡節約社會醫療成本,精簡醫療管理機構,提高醫療服務水平。要盡量避免在醫療衛生機構管理中的“多頭管理”,使醫療衛生機構真正專注于提升醫療服務水平和保證醫療服務質量。
(三)推動經濟社會轉型
當前,我國正處于社會經濟結構轉型的關鍵階段,構建城鄉居民醫療保障一體化體系有利于解決“三農”問題,促進農村剩余勞動力的合理流動。同時構建城鄉居民醫療保障一體化體系必定會打破城鄉“二元”體制,從而促進城市與農村在各項管理制度和管理方式上不斷融合,促進城鄉經濟協同的發展,加快城市工業化和農村城鎮化進程,使經濟社會適應社會經濟轉型的需要。
二、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境分析
(一)資金管理方面:保險繳費與費用補償之間缺口巨大
我國城鄉居民醫療保險的保費主要由用于“正常”損失賠付的純保險費,用于“異常”損失賠付的風險附加費和保險經營引起的附加保險費組成。而我國實際醫藥補償費是按醫藥費基數乘以一定系數來進行賠付的,這個系數包括增長系數、保險因子和補償比。其中保險因子是一類反映醫療費用隨保險賠付率變化的敏感指標,是醫藥補償費正常測算中最不可估算的因素,估算不當極易在現行醫藥補償費現收現付中形成“隱性債務”。
我國城鄉居民醫療保險的“隱性債務”主要集中在老年人口的醫療保險中,我國是全球人口老齡化程度較高的國家之一,現有65歲以上人口近兩億人,占全部人口的14%左右。城鄉居民醫療保險的基本醫療保險費人均費用支出與人口年齡之間成正比,人口老齡化的到來給城鄉居民醫療保險一體化體系正常運轉帶來壓力。同時由于現行《社會保險費征繳暫行條例》規定,我國城鎮醫療保險體系中退休人員保費由社保資金統籌支付,由于人民生活水平提升,我國老年人醫療補償缺口越來越大,而這個醫療補償缺口單純依靠社保資金統籌支出和新參保人的繳費結余來彌補,顯然是遠遠不夠的。由于未為中老年人口準備相應醫療保險經費,因此我國城鄉居民醫療保障體系中存在著一定的“隱性債務”。例如,據江蘇省統計,如果未來江蘇省實現城鄉居民醫療保障一體化體系后,江蘇省城鄉居民醫療保障體系將出現60萬億~170萬億元的赤字風險,屆時江蘇省醫療基金將面對嚴峻的挑戰。
(二)政府責任方面:政府對國民醫療費用支出明顯不足
經過多年探索,我國目前已經初步建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為代表的城鄉居民醫療保障一體化體系,但遠遠不能滿足當前市場經濟快速發展情況下的城鄉居民日益增長的醫療消費需求。與保險制度發達的國家或地區相比,我國城鄉居民醫療保障一體化體系建設過程中,政府承擔的責任仍然存在一定的差距。如表1所示,在醫療衛生費用占比GDP方面,我國僅為僅為4.3%,低于美國、日本、法國的15.7%、8.0%、11.0%,在政府衛生支出占比政府總支出方面,我國僅為9.9%,低于美國、日本、法國、泰國的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%;在人均政府衛生支出方面,我國僅為49美元,遠遠低于美國、日本、法國、泰國的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元,人均衛生支出費方面,我國僅為108美元,也遠遠低于美國、日本、法國、泰國的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果說計劃經濟時期是政府在醫療衛生責任中占有太多責任,那么當前市場經濟下我國政府對國民醫療費用的支出明顯不足。據衛生部數據,在我國1991年至2015年的25年間,政府衛生費用支出比例從36.2%下降到27.2%,而個人衛生支持比例卻從21.2%上升到了38.2%,政府國民醫療費用支出扣除用于衛生基建事業部分后基本就所剩無幾了。
(三)管理模式方面:F行醫療保險制度存在的城鄉差異
當前我國城鄉居民醫療保障制度主要由城市醫療保險制度和農村醫療保險制度構成,其中城市醫療保險制度由城鎮職工醫療保險制度和城鎮居民醫療保險制度構成,但這三項醫療保險制度在覆蓋范圍、繳費主體、賬戶情況、保障范圍、籌資原則、籌資比例、籌資水平、統籌層次、管理部門、大病保險、補充保險等各個方面均存在著顯著差異。尤其在管理主體方面,城市醫療保險制度由人社部門統籌管理,而農村醫療保險制度由衛生部門統籌管理。這種管理模式會依據屬地管理的原則,先對醫療保險管理權進行劃分,然后根據險種歸由不同部門管理,最后將形式多樣的醫療保險交由各個主管部門分別管理。在這種管理模式下,不僅管理成本不斷增加,管理效率低下,而且極易造成地區間、城鄉間醫療保險水平差異。另外,在我國現行醫療保險制度中資金籌集、管理與使用也存在著諸多問題,資金籌集主要表現在資金籌集規模不足和投入不足這兩個方面,資金管理主要表現在管理維護費用高和管理不透明兩個方面,資金使用主要表現在居民使用基金受限,存在醫生誘導過分消費和預防支出不足,慢性、重癥患者比重大等問題。
三、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的改革建議
(一)頂層設計――在制度方面推進全國統籌
實施城鄉醫療保障體系一體化應有長遠目標和近期目標,但在實施過程中難免有著諸多推進阻力和爭擾,因此國家應對城鄉醫療保障體系一體化的實施盡快作出統一的決策和部署,在制度上做好頂層設計。應從全局角度,對城鄉醫療保障體系一體化實施的各方面、各層次、各要素統籌規劃,讓有效資源集中,以高效快捷的方式在制度設計上保障城鄉醫療保障體系一體化設施的順利推進。建議國家在參考各地成功實踐經驗和實踐調研基礎上,出臺城鄉醫療保障體系一體化建設的具體實施依據,在國家層面上明確城鄉醫療保障體系一體化實施的基本原則、管理主體、主要內容、實施步驟等內容,只有在頂層制度設計上完善,才能實現全國城鄉醫療保障體系一體化,促進全民醫療保障服務得到質的飛躍;才能促進城鄉醫療保障體系一體化的實施在全國統籌推進。
(二)管理提升――建議人社部門為管理主體
在多年的保險制度改革經驗中,人們更傾向于將城鄉醫療保障體系一體化實施的管理權規劃于人社部門。因此,建議在現行部門分工格局下,由人力資源社會保障部門對城鄉醫療保障體系一體化的實施進行統籌管理。人力資源社會保障部門與醫療衛生機構并無行政管轄關系,互相之間也無發展和運作的直接利益沖突,因此人力資源社會保障部門應在城鄉醫療保障體系一體化實施管理中,作為醫療保險服務管理的獨立第三方,代表參保人利益,發揮價格談判作用,合理控制醫療費用,并通過各種形式,用有對性的基金結算方式來規范醫療衛生機構的醫療服務行為,為城鄉參保人提供更優質的醫療衛生保障服務。
(三)有序統籌――促進城鄉一體化協調發展
制約我國城鄉醫療保障體系一體化實施的主要影響因素是發展不平衡的城鄉二元結構,因此各地各級政府在城鄉醫療保障體系一體化實施過程中,不僅要嚴格按照國家相關頂層保險制度設計規定推進,而且還要充分考慮本地區經濟發展情況有序統籌,促進城鄉一體化協調發展。建議可以分以下四步走:第一步,資源一體化管理,即整合城鄉醫療保障體系資源,建立共享服務平臺,初步建立具有參保信息、數據標準、業務流程等內容的網絡架構平臺。第二步,促進各類保險制度融合。即構建不分城鎮和農村戶籍的,統一籌資標準的、統一參保補助的,待遇水平一致的城鄉居民醫療保障一體化體系。第三步,實現全民公平醫療保險,即進一步完善基本醫療保險制度,進一步整合城鎮醫療保險制度和農村居民醫療保險制度兩大制度,構建一體化的全國基本醫療保險制度,最終實現全民公平醫療保障服務。第四步,推進統籌層次提升,即將縣級統籌逐步提升到市級統籌,然后再將人口較少的省份逐步提升到省級統籌,再逐步推進到全國所有省份,最終建立全國基金互濟、抗風險互濟的一體化城鄉醫療保障體系。
參考文獻:
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社會保障制度作為一種社會經濟制度,是公共選擇的結果,具有準公共產品的特點,即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點;是社會經濟發展到一定階段的產物,并隨著社會經濟的發展和自身實踐活動的發展而不斷發展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志,使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發展,社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分,對維護社會穩定擔負著巨大作用,因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險,政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下,醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化,也就是說,保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是,在現實生活中,這一條件是很難滿足的。在醫療保險中,醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的,它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明,由于醫療保險的提供,它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制,也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險,也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險,提高對有限資源的利用率,防止對醫療衛生資源的過度消耗,卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現形式
在保險領域里,道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后,使醫療機構和患者都成為“經濟人”,而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚,醫療衛生體制也存在諸多的缺陷,醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
(一)道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業,現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面,成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”,一般是指一種無形的人為損害或危險,是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域,道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經濟活動中,道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時,發現了一個經典的例子:美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%,有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險,保費為保險標的15%。按常理,這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后,這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此?這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中,投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果,因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為,就是道德風險。可以說,只要市場經濟存在,道德風險就不可避免。
(二)不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向,機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據,可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。
(1)事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施,改變被保險人的行為,個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響,從而增加保險人在醫療費用方面的支出,給醫療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素,它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理,以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施;投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來,反而使比較差的入選了,逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的,或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇,也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的,但心理風險是個體的心理活動,法律無法對其加以控制,只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。
(2)事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的,患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上,對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大,因此,在醫療保險中,事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關,價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下,享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此,在經濟學中,將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現,可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
(1)患者的過度消費心理。患者在投保之后,其實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用,造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大,從而導致對醫療衛生資源的過度利用。
(2)醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中,患者的不合理的醫療需求并非出于自愿,而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份,醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱,醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比,促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。
三、醫療保險中道德風險分析醫療服務具有準公共性及專業性的特點,決定了其在提供服務價格和數量時,可能偏離市場的實際需求水平,造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念,在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為,健康不僅是沒有疾病或不受傷害,而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性,醫療服務又具有高度專業性,這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制,甚至可以造成供給方的誘導性需求,必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫療保險制度,其初衷在于分散疾病風險,減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降,從而保障公眾基本生活,維護社會穩定。但是,醫療保險制度的實施,客觀上提高了對醫療服務的需求水平,加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到,醫療保險制度在其實施過程中,不可避免的造成了消費者的道德風險意識,使得人們對醫療服務產生過度消費,進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。醫療保險領域所涉及的醫院(醫生)、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在,并且都會盡量維護自己的利益,相互之間就形成了一個微妙的博弈關系,于是,道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中,無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢,而是由第三方來支付的,因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產生的途徑探討如何防范醫療保險中的道德風險,必須首先對道德風險產生的途徑進行分析,才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性,醫療保險市場實際上存在三個主體,即:保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面,即:一是被保險人(患者);二是醫療服務提供者(醫院);三是保險人(醫療保險機構),醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的,因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國,由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。
(一)患者的道德風險作為醫療保險的需求方,患者就診時醫藥費不需要自己支付,而由第三方(即醫療保險機構)來支付,患者的醫療消費需求可能會無限膨脹,出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下,人們將面臨較低的醫療價格,當消費者只需支付其醫療費用的一小部分,且他們的消費行為又難以觀察時,過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突,不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行,造成醫療保險機構支出增加,甚至虧損,正常運行難以為繼,進而導致醫療保險市場萎縮。患者對醫療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面:
1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知,良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生,減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后,被保險人往往認為自己參加了保險,患病時醫藥費可以報銷,不需要自己掏錢,對如何避免風險的工作可能就會較少去做,如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等;個人減少了健康預防措施,從而改變疾病發生的概率,增加了醫療費用的支出,導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到,從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后,患者就診時不需要自己付費或付費很少,部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍,人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下,治療方案的選擇可以有多種,使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康,而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿,在提供社會醫療保險的條件下,患者相互之間存在攀比心理,使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧,因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案,出現醫療費用不合理增長的現象,從而影響醫療保險機構的成本控制。
(二)醫療服務提供者的道德風險在醫療衛生服務過程中,醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏,使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場,醫療行業具有較高的壟斷性,造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中,掌握著主動權,對醫療技術又擁有足夠多的信息,患者在接受治療時不能討價還價,難以控制衛生消費的種類與數量,加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點,患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時,通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用,或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場,病人獲得的信息是相當不充分和不透明的,如醫療衛生的服務質量,醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性,病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地,一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位,醫院具有醫療服務供給的排異特權,不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下,醫生要求病人做什么檢查,吃什么藥,病人只能唯命是從。一方面,醫生為了保護自己,減少醫療事故發生的風險,存在著不適當服務現象,醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發,要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查,甚至在病情已確定的情況下,仍然建議患者做這些檢查。另一方面,來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為,也就是在傳統的按服務付費制度的情況下,醫療服務提供方因為其提供服務越多,得到的收益就會越大,醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的,這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務,從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時,在利益驅動下,開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性,通過更換不同劑量的藥品,提高用藥檔次,將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”:醫療供給創造醫療需求。[4]
(三)醫療衛生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制,也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后,對基本醫療保險政府在認識上存在誤區,認為醫療衛生服務不創造經濟效益,為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化,許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關,醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付,而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是:(1)患者(被保險人)和醫生(醫療服務機構)在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下,盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大,但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本;由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制,其結果必將是私人成本與社會成本的背離。(2)在“第三方支付”制度下,醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人,在這復雜的委托關系中,由于信息嚴重不對稱,醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢,加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以,“健康”這個標準就難以寫進合同之中,更何況一種疾病存在著多種治療方案,不同個體之間在體質上也存在差異,采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等,醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]
2、衛生資源配置不合理我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院,集中在醫療上,而不是公共衛生和廣大農村基層,造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響,衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費,加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]
表1衛生總費用
年份衛生總費用(億元)衛生總費用構成(%)城鄉衛生費用(億元)衛生總費用占GDP%
合計政府預算衛生支出社會衛生支出個人現金衛生支出政府預算衛生支出社會衛生支出個人現金衛生支出城市農村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注:①本表系調整后的測算數;②按當年價格計算;③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。數據來源:衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》數據顯示,從1978年到2003年,衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%,1998年則上升為4.7%,特別是1998年到2003年的短短5年,上升到了5.62%(見表1)。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種:即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%,并且城鄉差距越來越大。我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少,個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款,又對集資加以限制,鼓勵衛生醫療機構廣開財源,提高效益,采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤,把醫療衛生事業作為一個產業來經營,這一切都具有促使衛生保健系統進入市場,或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理,存在極大的浪費。
3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前,我國基本醫療保險覆蓋率非常低(見表2),承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障,在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現,截至2003年底,基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%,其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%(不包括全國農民)。基本醫療保險覆蓋面過窄,造成一種普遍的現象就是一人生病,全家吃藥,一卡多用(醫療保險卡)等中國特有的風險問題。
表2我國城鎮社會醫療保險發展概況
年份參保職工人數(萬人)離退休人員(萬人)基金收入(億元)基金支出(億元)參保人數占城鎮就業人口%參保人數占城鎮總人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數據來源:根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總
4、醫療制度不完善具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策,使醫療服務的提供者(醫院)必須依靠銷售藥品實現自己的生存,并且還要從藥品的銷售中獲利,醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤,想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險,身體出現不適需要住院,就以自由職業者身份去參加醫療保險,出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫院的“經濟管理方案”,就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收,并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱,經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件,具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益,財政自給,這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注,因為預防和保健在經濟上是不盈利的,因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向,從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象,就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況,就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范以上分析了道德風險產生的原因及其根源,道德風險給多方的利益帶來了損失,是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。
(一)對被保險人的防范措施
1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例,可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理,監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是,患者在醫療服務市場上處于劣勢,醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者,且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見,這種作用是非常有限的。所以,此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前,我國應取消二元社會,不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治,通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度,擴大醫療保險的覆蓋范圍,真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健,根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病,全家吃藥,用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險,不允許“想保就保,不想保就不保”的現象。
3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后,參保人認為自己擁有保險,患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分,往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況,可以采取經醫療機構診斷,因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健,增強體質,減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位,定期舉辦衛生保健知識講座,提高人民的衛生保健意識。
(二)醫療服務機構道德風險的防范與控制醫療機構是醫療服務的提供者,醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱,現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制,醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤,也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門,而保險機構作為“第三方支付”者,沒有對醫療機構的管理權,起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革,將醫療機構的管理權交給保險機構,衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系,對醫療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督,包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費,索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法,即在病人住院后的規定時間內,必須向醫療保險機構報案,否則,醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例,醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查,予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度,一方面,加大醫藥產品生產結構的改革,規定醫療機構采取招標采購,提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品,暗地給付醫生回扣,導致醫藥價格嚴重偏離成本;另一方面,可以借鑒國外經驗,實行醫藥分離,即醫生只擁有處方權,醫院只提供診療服務,除備有急救所需藥品外,不能直接向患者出售藥品,患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下,由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益,可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。
(三)改革現行的醫療衛生體制現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為,其實許多問題都是政府在體制上沒有理順,各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。
1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時,是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家,存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低,競爭激烈,藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取,企業在銷售領域投入的經費過大,銷售成本過高,不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并,減少企業數量,提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家,同樣存在小而多的現象,相互之間為生存,不斷進行著惡性的競爭,經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去,采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式,成為醫療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產企業直接參與投標,減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營,藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來,有利于企業的長遠發展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制,就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素,將病人歸入不同組,每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級,對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗,按病種預付制強化了醫院降低成本的動機,使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險,同時考慮不同病種和不同醫院的級別,議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后,在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快,但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少,個人支出不斷增長,個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫,看病貴就永遠是制度難解之痛;只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用,看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制,不從分配制度上兌現憲法的承諾,看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此,提高國家對衛生事業的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視,也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防,如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等,今后將要為此付出高昂的代價,更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測,按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去,衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防,提高現有的醫學水平和服務效率,這個比例到2030年則可以保持在10%左右;而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%。可見預防對整個國民經濟是一種效益極高的投資,它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構,為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。
六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化,對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題,不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率,同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。表面上看,患者、醫療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫療衛生事業的管理與政策體制不符合醫療衛生事業。只有國家改變認識,改革目前的醫療制度,才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發展的角度,國家都應該更加重視醫療保健事業,應該把預防疾病和公共衛生事業建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主,免除后患。曾被聯合國稱贊的初級衛生保健網和公共衛生網是中國的長處,是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶,應該保持和發揚。應該使公共衛生事業制度化、規范化、群眾化。當前,我國醫療保健的重點已不再是流行病和急性病,而是預防和治療慢性病;不再僅僅是婦幼保健問題,而是越來越多的中老年人的健康問題;不再僅僅是飲食和水的衛生問題,而是綜合的環境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求,每一名患者都應該享有平等的受治療的權利,醫療衛生服務不論從經濟,還是從醫療的角度,均應體現“以人為本”的原則。國家理應實現全民醫保,不要再讓“人人享有衛生保健”只是一句口號。
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關鍵詞:醫療保險費用;影響因素;控制;問題;對策
近些年因諸多因素影響而使醫療保險費用不斷攀升,已經產生了一定的負面效果,如若不加以控制勢必會影響社會和諧、穩定。所以,高度重視并探究可行的、有效的應對策略來加強醫療保險費用控制具有較高的現實意義。
一、醫療保險費用控制的概述
醫療保險費用控制是醫療保險費用支出管理的一項重要手段,探究行之有效的管控手段來加強對參保人員所發生的醫療費用予以監督與調控,勢必能夠維護參保人員的合法權益,同時也能夠充分發揮醫療保險的基本保障作用。這對于促進我國社會醫療保險持續健康的運作有極大的幫助。其實,伴隨著我國社會不斷發展,保障國民基本醫療救治是非常必要的,一方面能夠提高廣大人民群眾生活質量,另一方面能夠維護社會穩定與和諧。但從近些年我國社會醫療保險實施情況來看,醫療保險費用在不斷上漲的現象已經加重了國民看病負擔,所以加強醫療保險費用控制是非常必要的[1]。其實,國內諸多學者、教授及相關工作者對醫療費用控制有諸多研究,產生不同看法,即認為醫療費用增長與醫療保險制度之間關系密切,其中醫療費用增長過快的現象,既有可能造成醫療保險基金風險加大,容易出現收不抵支的情況;又有可能促進醫療保險制度的進一步完善和發展,比如設計并實施可行的醫療費用補償機制,一方面解決廣大人民群眾看病貴的難題,另一方面能夠提高我國醫療資源利用率。認為醫療保險費用控制應從醫、患、保三方面入手,其中醫院方面應制定自我監控制度,合理控制醫療費用,同時也接受社會的監督;患者方面應盡量不要道德綁架,按照國家政策及制度要求來參保,在定點醫院接受治療,降低醫療費用支出;醫療保險經辦機構應建立標準數據庫系統,并且創新費用結算方式,以此來提高報銷項目審核質量和效率,使患者能夠順暢地解決醫療費用報銷問題。
二、醫療保險費用的影響因素
其實,要想真正且有效地控制醫療保險費用,緩解廣大醫患看病貴的難題,同時促進我國醫療保險服務持續健康發展,應當明確醫療費用的影響因素,進而探究針對性的控制措施,以此來保證醫療保險費用支出合理,促進醫療保險領域持續穩定、健康的發展。
(一)不可控因素方面的影響1.人口老齡化日趨嚴重相關調查統計數據顯示,2019年末中國60歲及以上老年人口數量達到2.54億,占總人口比例18.1%,65歲及以上老年人口達到1.76億人,占總人口比例12.6%。預測中國將在2022年左右,由老齡化社會進入老齡社會,屆時65歲及以上人口將占總人口的14%以上。這些數據反映了我國綜合實力不斷提高的同時,需要不斷優化社會服務。但事實上因為我國老齡化現象比較嚴重,醫療救治需求不斷提升。而老年人為了能夠看得起病勢必會積極參加社會醫療保險,相應的我國醫療保險費用將會受老齡化影響而不斷攀升[2]。2.國民患病率提高伴隨著我國經濟不斷提高,國民生活水平顯著提高,最直接的反映就是人們日常生活飲食水平有極大程度上的改善,即可以自由選購自己喜歡的食品。而大多數居民傾向于高熱量、高脂肪、高油炸食品,或者為了方便而食用即食食品,這就意味著諸多國民的飲食習慣不佳,容易給自身身體健康帶來威脅,產生各類疾病,如脂肪肝、高血壓、心血管疾病、糖尿病等,又因這些疾病均屬于慢性疾病,治療難度大、費用高。這就意味著參保人員所發生的醫療費用較高,相應的社會醫療保險費用也大幅攀升。3.醫療保險費用機制補償機制不統一相對于國外發達國家來說,我國醫療保險起步較晚,制定的醫療保險制度并不是非常完善、健全,能夠充分考慮各地區實際情況而有針對性的推進醫療保險。正因如此,我國各地政府相繼出臺了相關醫療保險政策,意在考慮當地情況及當地居民就醫需求。但從現階段我國各地醫療保險費用機制實施情況來看,尤其是補償機制實施情況,不難發現補償標準不一致,使得選擇性投保現象比較普遍。但隨著近些年國民健康意識的增強及醫療保險費用補償機制的完善,參保人數不斷攀升,尤其是農村居民,這就在一定程度上也使得社會醫療保險費用增加。
(二)可控因素方面的影響1.醫療保障制度問題醫療保險的保障制度直接影響著醫療保險服務的配置,完善的制度能夠確保醫療保險的使用效率提升、且能夠最大限度地滿足國民的需求。但從現階段我國醫療保險實施情況來看,醫療保險制度還存在缺陷和不足,尤其是醫療保險費用控制方面,這在一定程度上造成了近些年我國醫療保險費用不斷攀升,進而或多或少阻礙了醫療保險領域持續健康發展。為了避免我國醫療保險費用不斷增加而引發通貨膨脹,進一步健全和完善醫療保障制度是非常必要的。2.醫療信息問題信息時代的到來,使得信息應用越來越重要,對于促進各個領域良好發展有極大的幫助。但從現階段我國醫療保險領域信息應用實際情況來看,醫療信息共享程度還有待提升。也就是我國醫院及醫保機構已經制定了相對完善的數據庫,對參保人員的信息予以掌握、醫患基本信息予以掌握,為更好地落實醫療保障服務創造條件。但國民對醫療救治及醫療保險相關信息了解甚少,尤其是在重大疾病發生概率不斷攀升的情況下,這使得他們無法在日常生活中采取適當的方式方法來加強自身保護,往往在病發后到醫院接受治療,而為了確保疾病得到有效的控制和治愈,院方也只能運用大型醫療設備來進行治療,患者醫療費用較高,相應的我國醫療保險費用勢必要不斷攀升。3.醫療費用增長過快在國民經濟水平不斷提高的今天,物價也正在逐漸提高,這或多或少給醫療服務帶來一定影響,使得醫院門診費用有所增加,加之醫療服務水平的不斷提升需要依靠昂貴的醫療機械的支持,相應的患者看病就醫費用自然有所提高,這勢必會加劇患者治療費用。患者按照報銷比例來向醫療保險經辦機構申請報銷項目,這也間接地增加了我國醫療保險費用。
三、醫療保險費用控制的強化對策
面對當前因不可控因素和可控因素所造成的醫療費用較高的情況,應探究行之有效的措施來強化醫療保險費用控制,以確保我國醫療保險領域持續健康、穩定地發展。
(一)加大地方政府指導力度,增加社會效益政府有責任、有義務控制醫療保險費用增長,為了提高當地醫療服務水平,更為了促進當地經濟持續健康發展,需要組織政府相關部門工作人員學習相關政策文件,正確認識到醫療保險費用控制的重要性,進而深入了解當地醫療保險服務實際情況及醫療服務機構運作實際情況,明確誘發醫療保險費用增加的根本原因,進而制定和頒布相關政策來改變現狀,促進社會醫療保險良好運作,平衡醫療機構與患者之間的關系,促使社會持續健康的發展。比如加強對醫療衛生事業的監督力度,對醫療衛生機構存在的不合理收費現象予以嚴肅處理;加大對社區醫院投入力度,使社會醫院治療水平和服務水平不斷提高,使社區居民能夠信任并且接受社會醫療服務,一方面緩解醫院醫療服務壓力,另一方面合理配置醫療衛生資源,進而實現合理控制醫療保險費用的目的[3]。
(二)完善醫療保險支付制度,控制費用支出建立健全的醫療保險支付制度,使之能夠有效約束醫療保險費用支出,這也有利于合理控制醫療保險費用。當然,要想真正做到這一點,需要綜合分析當前我國醫療保險費用支付實際情況,從合理降低醫療保險費用支付的角度出發,優化修訂醫療保險支付制度,合理地規范和約束醫療支付方式、支付流程、支付標準等方面,如此也能在一定程度上節約成本;政府部門支出固定預算來負擔醫療保險費用支出,以便將醫療保險費用繳納與預算費用聯系起來,了解每年醫療保險費用繳納情況,分析醫療保險費用增多的原因,進而采取針對性措施加以控制;規范說明藥品使用標準、醫療服務標準及藥品價格調控標準,以便醫療衛生服務能夠標準化、合理化實施,進而有效控制醫療保險費用支出。
(三)合理配置衛生資源,減少資源浪費醫療衛生資源浪費,會間接造成醫療保險費用增加。為了切實有效的控制醫療保險費用,還要注意合理配置衛生資源,提高其利用率。市場經濟條件下,選擇按需求配置,能夠提高資源的利用率,但公平性與穩定性差,政府有責任保持效率、公平的協調發展,在提高效率的同時不忽視公平。基于此,各地政府要對醫療機構及社區醫療衛生機構予以合理定位,從同時提高兩者社會效益和經濟效益的前提下監督管控,盡可能地保證醫療機構及社區醫療衛生機構合理配置醫療衛生資源,提高資源利用率,一方面降低機構運營成本,提高機構經濟效益;另一方面更好地服務于患者,使其接受良好醫療救治的同時所承擔的醫療費用相對較低。
作者:齊剛 單位:河北大學人事處
目前醫療保險住院報銷主要依據藥品目錄來區分醫保報銷比例,醫保患者不論病情大小,住院起付金標準相同,起付金以上部分按藥品目錄分類計算報銷比例,這容易導致部分醫保患者“小病大養”,同時也讓部分經濟困難的醫保患者對大病治療承受不起。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》,其中甲類藥報銷比例為70%,乙類藥報銷比例為65%。藥品目錄對指導醫保患者就醫和控制統籌基金支付起著重要的作用,但作為唯一報銷比例依據,不能充分提高統籌基金的使用效率。城鄉居民享受醫療保險的待遇相差甚遠,有失公平。盡管在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度,但由于農民收入、鄉級財政等諸多限制,實施狀況令人擔憂,看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現行醫療保障制度是按城鎮職工、城鎮居民、農村居民分別設計的,造成城鄉居民在參保繳費標準、報銷比例、報銷范圍、就醫選擇等方面待遇不一,農村居民的合作醫療保障水平偏低。以保定市為例,保定市城鎮職工和居民在一級、二級、三級醫院住院起付金標準上不同,但住院報銷比例均為70%;農村居民在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院不設起付金,分兩檔報銷,300元以內(縣外醫院為20000元)報銷比例分別為40%、30%、20%,300元以上(縣外 醫院為20000元)報銷比例分別為55%、40%、35%。農村居民的醫療保障水平明顯偏低,致使農村居民多發生因病致貧、因病返貧的現象。補充醫療保險與商業醫療保險未發揮其應有作用。根據我國目前生產力發展水平,基本醫療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則,這是客觀經濟條件所限。隨著經濟的發展,人口結構和疾病結構的變化,城鄉居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫療服務保障,補充醫療保險和商業健康保險在保險設計上可靈活設計,對基本醫療保險形成有益補充。補充醫療保險和商業醫療保險的保障特點就是“多層次、差異化”,符合市場經濟發展需要。目前保定市開辦的補充醫療保險僅限于公務員醫療補助、大病保險等少數險種,企業補充醫療保險、商業健康保險開展不普遍。醫療救助未充分發揮自身功能。醫療救助是醫療保險體系的托底機制,醫療救助對象主要為具有當地常住戶口的城鎮低保戶、農村低保戶和農村五保戶。保定市目前總人口為1100萬人,城鄉低保戶30余萬人,農村五保戶3萬余人,救助對象占總人口的3%。隨著經濟的發展,低保和五保對象會逐步減少,但城鄉低收入家庭重病患者,尤其是重大疾病的醫保患者,也同樣面臨應當救助而無法救助的尷尬局面。醫療救助作為社會醫療保險體系的一部分,救助功能未 得 到 充 分發揮。統籌基金籌資水平比較低,醫療保險保障水平有限。醫療保險目前已基本實現了全民廣覆蓋,但由于政府與個人對醫療保險的投入不足,醫保統籌基金籌資水平仍然比較低,保定市目前城鄉居民統籌基金使用率均在90%以上,當年統籌基金基本無結余。在整體繳費水平不變的前提下,醫保統籌基金無法提高和改善個人醫保待遇。只有大力拓寬統籌基金的籌資渠道,才能逐步改善和提高個人醫保待遇水平。
科學設計個人賬戶資金使用范圍,提高統籌基金保障水平。可以改革城鎮職工個人賬戶資金的使用范圍,利用個人賬戶資金設立門診報銷與小型住院報銷新的統籌基金,既解決了新醫療保險業務統籌基金的資金來源問題,同時也改善了個人醫療費用實際負擔問題,由“活期”個人賬戶轉變為“定期”個人賬戶,實現醫保個人賬戶的充分利用。適當擴大醫療保險統籌基金使用范圍,將門診治療費用與低于住院起付標準的醫療費用一并納入支付統籌基金范疇,根據個人賬戶資金的劃轉金額予以一定比例配套補貼,不僅可以提高統籌基金醫療保險保障水平,同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設 立 疾 病 目 錄 報 銷 辦 法,提 高 統 籌基金使用效率。對于普通疾病,一般通過普通治療就能康復,而且花費總額不高,報銷比例可以適當調低;但對于重大疾病,一般醫療費用較高,即便統 籌 基 金 可 以 報 銷 約70%部 分,個 人絕對負擔金額仍然較 高,適 當調高重 大疾病報銷比例,可有效解決老百姓“看病難,看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法,由單一的依靠藥品目錄確定醫保報銷比例,改 革為 依據藥品目錄與疾病目錄確定醫保報銷比例,這不僅 提高了統籌基金的使用效率,而且促進 了醫療 衛生資源的合理分配。推動城鄉居民醫保一體化建設,提高醫保統籌層次。推動居民醫保制度城鄉一體化是醫療保險體系建設的未來趨勢,這是均衡城鄉醫保待遇,促進社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉統籌的地區,可在保證正常統籌基金支付的前提下,適當增加醫療保險基金盈余額,建立市縣醫療保險基金調劑互助機制,為市縣統籌管理做好基礎準備。在提高醫保統籌層次的基礎上,建議由衛生部門統籌管理城鎮職工、城鎮居民和農村居民的醫療保險工作以及醫療救助工作。衛生部門直接管理衛生機構,天然具備管理優勢,統一部門管理有利于醫保政策的協調和規范。大力加強補充醫療保險與商業醫療保險建設。醫保機構應充分發揮醫療保險舉辦人的優勢,合理利用自身資源,為廣大城鎮職工、城鎮居民和農村居民提供切實可行的、大眾化的補充醫療保險途徑。有條件的大型企事業單位要主動與醫保機構或商業保險公司協商合作、參與補充醫療保險建設。應對不同層次的醫療保險需求,需要引導商業保險公司參與醫療保險體系建設。商業保險公司參與醫療保險體系建設,不僅為醫療保險體系建設提供強大的資金支持,分擔政府壓力,并且幫助醫保機構抑制患者過度消費和醫療機構違規收費等不合理醫療行為,通過在大額補充醫療保險環節發現的不合理醫療行為,及時彌補在基本醫療保險環節發生的漏洞,減少醫保基金的不合理支出,提高醫療保障體系整體抗風險的能力。改革醫療救助對象管理,發揮醫療救助功能。在優先對低保和五保人員實施救助的基礎上,應逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔個人醫保費用的參保人員,納入醫療救助的對象。對于中低收入的城鄉居民家庭而言,重大疾病的醫療費用是難以承受的,許多家庭因無力支撐醫療費用而放棄治療。醫療救助基金可以通過多種渠道籌集資金,根據社會經濟發展的需要,適當擴大救助范圍,為更多確需救助的人提供幫助,確保社會醫療保險體系健全發展。探索養老保險與醫療保險的統籌基金調劑使用機制,提高醫療保障水平。城鄉居民的醫療衛生需求與個人的養老問題息息相關,沒有健康保證做前提,養老也就失去意義,當發生醫保患者無力支付住院醫療費用的同時,還要繼續繳納個人養老保險就顯得很無奈。這時,對于患者而言,醫療是第一位的,養老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下,可以探索建立養老統籌基金調劑醫療保險統籌基金的機制,這部分調劑資金可以通過降低個人養老待遇與補償繳納養老金的方式解決,以達到醫療保險統籌基金的更大支付比例。
【關鍵詞】 美國; 醫療保障制度; 醫療衛生體制改革; 管理保健
【Abstract】 From the point of view of economics, this paper analyze the advantage and disadvantages of American Medical Security System, and clarified that the problems and some useful aspects for introducing it into China based on comparing with the health system reform. It is expected that it can provide an useful ideas for health system reform in the future.
【Key words】 U.S.A; Medical security system; Health system reform; Managed care
美國的醫療保障與其他西方國家不同,它的保障體系以民間的私營醫療保險為主體,對老年人、殘疾人、低收入者、少數民族及軍人,政府輔以公共醫療保險與救助。
入者、少數民族及軍人,政府輔以公共醫療保險與救助。
美國的這種復雜多樣的以自由競爭為主要特征的制度造就了世界上最昂貴的制度:2000年美國的衛生總費用約為1.3萬億美元,占世界衛生資源消耗的40%以上,其同年的人均衛生費用為4 538美元,在經濟合作與發展組織國家(OECD)中也遙遙領先[1]。但是,美國在醫療保障領域的高投入,并沒有使國民的健康水平獨占鰲頭:在30個OECD國家中,美國的人均期望壽命和嬰兒死亡率均排在前15位之外[1]。因此,這種制度多年來不僅受到來自國際社會的批評,被世界銀行、世界衛生組織列為值得世界各國吸取教訓的例子,而且受到來自國內多方面的責難,這反映了美國醫療保障制度中存在的痼疾。
美國人崇尚機會均等,而不是結果平等,在經濟領域,同樣追求絕對的自由市場經濟。這種經濟制度下的供方追求的是利潤最大化,他們不會對那些微利或無利的產品和服務進行投資,更不會將自己的產品無償出售。如果這樣的制度出現在醫療服務供方市場,那么就會誘使醫院和醫生排斥無力承擔醫療費的病人,或是使得某些病種的治療在特定時期供給減少,導致患有這些病的患者無法得到及時、充分的治療;如果這樣的制度出現在醫療保險市場,那么就會發生保險公司通過提高保費排斥高發病概率人群的現象。而醫療服務畢竟不同于其他商品,人得了病就必須治療,社會有責任通過建立各種制度讓每個公民有權利獲得基本的醫療服務,以實現社會公平。因此,美國政府為老人、殘疾人、低收入者舉辦了強制性醫療保障計劃,即醫療照顧制度和醫療補助制度。
然而,美國的這套制度既沒有使其醫療費用增長保持在一個可以接受的水平,也沒有在公平獲得醫療服務問題上取得令人滿意的成果。完全競爭市場需要有兩個前提:一是有許多廠商生產一種同質的產品;二是消費者是理性的。而這兩個條件在醫療服務市場都不具備。首先醫生及他們提供的服務都是非同質的,即使在同一專業領域,醫生間在許多方面都存在差異。他們對同一種疾病所采用的診斷方法、治療方法、不盡相同。這種通過提供不同質服務產生的競爭,不是完全競爭,而是壟斷競爭。壟斷競爭不是根據不同服務間的成本差異解釋價格上的差異,而是根據醫生服務需求價格彈性差異來解釋[2]。因此,一旦讓醫生的收入與市場掛鉤,那么他們至少有提高服務價格、增加服務數量的動機和條件。所以美國三分之二的衛生總費用都支付給了醫院和醫生[3],美國衛生總費用的高速增長也就有了經濟制度方面的基礎。其次作為一個理性的消費者,他應該是能夠獲得充分的信息、能夠自主決策其購買行為。而醫療服務市場的一個重要特點是消費者缺乏信息,同時由于在專業知識和技能方面的完全不對等和對健康和生命的渴望,消費者不得不支付高價、接受不必要的或質量較差的服務。在這種典型的賣方市場背景下,美國傳統的醫療保險在上世紀70年代以前普遍采用按服務項目付費制度。這就容易發生透導消費。這樣的制度注定要造成高成本的醫療服務。因此從1960年到1990年間,美國衛生總費用的年均增長速度始終保持在兩位數[3](表1)。
為了控制費用,美國的各類醫療保險組織在1970年后逐步采用了一種叫管理保健的費用支付和管理模
式[4]:醫療保險機構同醫療服務的供給方通過簽約等形式,形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構向醫療服務提供方支付相對固定的醫療費;醫療服務供方在預定的費用中向參保人群提供一套包括預防保健到臨床治療的綜合性的、連續性的服務;而且這種服務的費用合理性和質量水平是與服務供方的經濟利益掛鉤的。這種制度具有四個特征:(1)定額付費,以此封住醫院和醫生的收入上限;(2) 節余留用,提高醫療服務提供者的成本意識;(3)嚴格的醫療診斷與藥品利用審核程序和醫生醫療行為的監督與評價制度,防范醫生的不合理醫療行為;(4)由初級保健醫生(家庭醫生)來管理病人,制定醫療服務質量改善計劃,指導病人接受高質量、有效率的治療。這種制度在較大范圍內普及后,美國的衛生總費用年均增長速度也在1990年后下降到10%以內[3](表1)。但是,管理保健的發展也不是一帆風順的,特別是近年來,該計劃在理論界引起了激勵爭論,消費者的反應也非常激烈。大量的報告顯示,消費者對管理保健的滿意程度不及付費醫療服務計劃,主要是管理保健的管理缺乏機動性,限制了消費者選擇的自由,并在一定程度上降低了服務的質量。醫療方也不滿意管理保健,因為它妨礙了醫生根據病人的病情作出診斷和治療的自由,以至于他們不得不花大量的時間同保險方的管理者就他們的治療方案爭論不休,治療過程儼然是以費用為前提。看來這種制度也無法擺脫市場化的束縛,它會導致對公共援助對象的歧視、醫療服務質量的惡化和其他一些公共目標的犧牲。盡管這不是費用控制措施設計者的初
轉貼于 衷,但醫療機構的反映卻很可能如此。面對經濟刺激,他們不是在提高生產力和醫療效率等方面下功夫,而可能是簡單地減少或拒絕慈善醫療,歧視無利和少利可圖的病人,推遲使用有利于改進健康但非常昂貴的醫療技術。
從上面的分析我們可以看到,醫療服務供方的市場化將會帶來供需雙方之間在醫療服務質量和價格上的無休止的博弈;醫療保險的市場化又會造成社會的不公平。那么在美國,由政府舉辦的社會醫療保障 醫療照顧制度和醫療補助制度的運行情況是不是就比私營保險公司好呢?事實證明,以這種辦法來解決公平問題需要付出高昂的代價:上世紀末,美國的衛生總費用中來自政府支付的費用比例連年上升,并且超過了私人保險組織而位居第一[1-2]。政府中已經出現了削減弱勢人群福利以緩解財政壓力的聲音。而與此同時,美國尚有
4 000萬左右的人口沒有任何醫療保險。因此,已有越來越多的美國人認為借鑒他國經驗、實行全民保險應該是一種正確的選擇。
然而,這種原本就存在問題,并且已經受到質疑的醫療保障制度,卻被我國作為衛生體制改革的方向借鑒了過來,近20年的實踐結果是,美國出現的問題我們有,美國沒出現的問題我們也有。
醫療服務供方的“市場化”是我國衛生改革的主要成果之一,但我們的國民卻沒有像美國人一樣享受到一流的醫技水平和服務質量,甚至在這個問題上出現了令人很難接受的倒退。一個競爭的市場的確可以刺激和鼓勵新的技術和設備的不斷出現,從而提高醫療診治水平,但前提是必須建立行之有效的、公平的市場規則。為什么美國醫療市場沒有象中國一樣將經過政府有關部門審批后醫療服務內容或藥品在實際經營中偷梁換柱?為什么美國的醫藥市場能夠做到真正的分離, 而不會出現醫生介紹病人去其建議的藥店購藥而拿回扣的現象?筆者認為原因有三:一是美國社會崇尚誠信,“說謊”被視為非常惡劣的行為,而我國目標卻不具備這樣的人文條件,當然也就沒有相應的誠信評價制度;二是一旦違規行為被發現,違規者將被重罰,且違規者有可能無法再從事這一行業,而我國在這方面的處罰力度以及監管體系的完整性卻相去甚遠;三是提供醫療服務和生產藥品在美國可以獲得相對較高的收入,使得投資者愿意投入人力和資金而不愿輕易放棄。因此,在不具備上述條件的情況下,必定出現種種不規范行為,造成諸多方面問題。
減輕政府財政負擔是改革的另一個重要成果,其表現在衛生事業衛生總費用中政府投入的比例逐年下降,個人負擔的比例迅速上升,而這個比例在國際社會上也是絕無僅有的(表2)。2000年6月,世界衛生組織在對全球191個成員國家衛生系統的業績做出量化評估后,對這些國家的衛生績效進行了排名,中國在“財務負擔公平性”方面,位居印度、越南、尼泊爾之后,排名188位,被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家。我們保障水平在人均GDP翻了若干倍之后反而下降了。美國之所以能夠推行醫療保險市場化的政策,是因為它所依托的是其強大的經濟實力,是因為多數雇主有能力替雇員投保[5]。中國有多少公司的經濟實力能與美國相比?因此,如果中國政府不為國民提供醫療保障服務,而任由私營資本進入醫療保險市場,那么那些無力承受保險費的企業和職工必然成為社會的負擔,而這種負擔的直接承擔者當然還是政府。如果我們的政府也去建立類似于美國MEDICARE和MEDICAID的社會保險與救助制度,去解決受到私營醫療保險排斥的老年人、殘疾人和低收入人群的話,幾乎可以肯定會重蹈美國政
府因高齡人群醫療費用暴漲而難堪重負的覆轍。當然,我們要求政府在人民的醫療保障方面承擔起更大的責任,并不意味著恢復以往的大包大攬,我們應該學習德國的經驗,保障國民享受“基本”醫療保險的權利。
從美國醫療保障體制的形成和演變中,本文認為以下兩點值得考慮:(1) 在費用控制方面,重點是供方。政府首先保證所有居民都能獲得基本的醫療衛生服務,實現社會公平,維護社會穩定的基本內容,讓參保者得到及時、有效的治療。面對這樣一個特殊的壟斷競爭市場,引入市場機制在美國尚且引發這么多的問題,那么它更不應該成為我國醫療市場發展的方向。甚至在我國市場規則極不完善的情況下,可以考慮阻斷醫生收入與市場的聯系,取而代之的是一個根據不同技術水平核定的工資制度,工資的來源是政府統一征收的醫療保險稅。但同時,我們應該汲取美國的旨在刺激醫療服務質量的成功經驗,探索對提供合理而及時的服務給予獎勵的制度,同時建立健全各類有效的監管機制,對應提供而不提供服務或提供不合理服務的給予重罰。(2)在醫療保險領域,則應建立覆蓋全體國民的基本醫療保障制度,基本醫療的界定首先要考慮公平和有效保障國民身體健康的社會目標,其次才是控制費用的經濟目標。在此基礎上,建立以市場調節為手段、以非贏利性保險公司為主體的補充醫療保險組織,滿足部分消費者的更高的醫療服務需求。
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