醫療保健風險管理方案精選(九篇)

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第1篇：醫療保健風險管理方案范文

關鍵詞：臨床藥學服務風險控制

中圖分類號：R951 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）12-0094-02

“藥學服務”( Pharmaceutical services)的概念最初是由美國明尼蘇達州大學藥學院Helper教授和strand教授在20世紀90年代提出的，明確其內涵為藥師直接、負責地向患者提供與用藥有關的服務，以達到改善患者生命質量的效果與目的。

1加強臨床藥學服務風險管理

“風險管理”是指通過適當設計的預防、控制并最小化風險暴露機會程序，確定、評價并處理潛在或現實風險的系統過程，包括及時確定和管理現實的風險，以保護醫務人員、患者、公眾等。風險管理的目的就是要保證病人安全，減少病人傷害或不滿；防止人力、時間及財物的浪費；避免侵權責任追究及訴訟；避免產生不良公眾形象；建立公眾安全感，增強民心；提供更為清晰、合理的藥學服務。醫院應加強藥師上崗前風險教育，學習風險控制理論，分析形勢，明確任務，提高風險控制能力。

2臨床藥學醫療風險的控制

臨床藥學服務中的醫療風險控制可分為組織風險控制和個人風險控制。組織風險控制是指醫院藥事管理委員會和藥劑科及相關臨床科室為臨床藥師營造良好而有利的大環境。個人風險控制是指臨床藥師在實際工作中對個人風險的防范和規避。

2.1 認真審核處方，準確調配藥品

藥師應按操作規程調劑處方藥品，對處方用藥適宜性進行審核。包括對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及其結果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法； 劑型與給藥途徑； 是否有重復給藥現象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。在調劑處方時必須做到“四查十對”: 查處方，對科別、姓名、年齡； 查藥品，對藥名、規格、數量、標簽； 查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量； 查用藥合理性，對臨床診斷。

2.2 認真記錄藥歷

藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應從藥師首次接觸病人時開始建立。建立藥歷時，藥師要注意詢問并記錄患者的疾病狀況、既往病史、用藥史和藥物變態反應史，盡可能了解病人長期的身體、家庭和經濟狀況。藥歷內容應力求詳實、完備，藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監測、合理用藥指導以及制訂個體化給藥方案等工作，均應依實際情況按規范格式做出描述、總結和抄錄，同時簽名并隨病歷保留。病人在結束醫院的治療離開醫院后，藥師應合理安排隨訪，有效追蹤病人治療后的狀況，及時獲取病人反饋的信息。針對已經出現或可能出現的問題(如藥物不良反應等) ，盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時化解或避免藥患糾紛。

2.3 履行告知義務

發藥時應按藥品說明書或處方醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。尤其是對某些藥物比較嚴重的不良反應或確系存在但又概率極低的副作用要告知患者或其家屬。

2.4 做好溝通工作，減少糾紛發生

在藥學服務中藥師與患者進行溝通是有益的，也是必要的。我們在與患者的接觸中，語言、表情、動作姿態，甚至醫院的環境、診室環境，無一不在向患者及其家人傳達著某種信息，傳達著我們的感情和態度。在向患者提供藥學服務中，態度一定要誠懇、真摯，語言表達要明確、簡潔，內容要完整，前后觀點一致，謹慎而言。

3結語

總之，臨床藥學服務中的風險控制措施應從組織風險和個人風險控制兩方面下工夫。組織風險控制在宏觀環境上建立并維護藥學服務質量保障體系，從組織體系上為臨床藥師精

確、高效的工作營造出良好而有利的環境。個人風險控制使臨床藥師在實際工作中加強對個人風險的防范和規避。組織風險管理是個人風險管理的基礎，個人風險管理是組織風險管理在日常工作中的具體體現。在新的藥學服務環境下，臨床藥學工作者必須不斷加強職業風險控制，提高風險防范意識，在合理使用職責權利的情況下，充分發揮自己的專業特長，適應新需求，迎接新挑戰，為醫院臨床藥學事業的發展做出更大的貢獻。

參考文獻

[1] 侯連兵.試論我國臨床藥學的建設與發展[J].中國藥事,2006(02) .

第2篇：醫療保健風險管理方案范文

【關鍵詞】 臨床藥學;藥學服務;風險控制

作者單位:021008呼倫貝爾市人民醫院藥劑科

“藥學服務”(Pharmaceutical services)的概念最初是由美國明尼蘇達州大學藥學院Helper教授和strand教授在20世紀90年代提出的,明確其內涵為藥師直接、負責地向患者提供與用藥有關的服務,以達到改善患者生命質量的效果與目的。然而,深奧的生命科學和有限的人類認識使得藥學領域仍然存在著許多未知區域,加上患者個體差異性和其他不確定因素,都決定了臨床藥學服務的職業風險與傳統的基礎醫院藥學相比更具有多樣化、高頻率、控制難的特點。

1 加強臨床藥學服務風險管理

“風險管理”是指通過適當設計的預防、控制并最小化風險暴露機會程序,確定、評價并處理潛在或現實風險的系統過程,包括及時確定和管理現實的風險,以保護醫務人員、患者、公眾等。風險管理的目的就是要保證患者安全,減少患者傷害或不滿;防止人力、時間及財物的浪費;避免侵權責任追究及訴訟;避免產生不良公眾形象;建立公眾安全感,增強民心;提供更為清晰、合理的藥學服務。醫院應加強藥師上崗前風險教育,學習風險控制理論,分析形勢,明確任務,提高風險控制能力。

2 臨床藥學醫療風險的控制

臨床藥學服務中的醫療風險控制可分為組織風險控制和個人風險控制。組織風險控制是指醫院藥事管理委員會和藥劑科及相關臨床科室為臨床藥師營造良好而有利的大環境。個人風險控制是指臨床藥師在實際工作中對個人風險的防范和規避。

2.1 組織風險控制

2.1.1 藥事委員會 藥事委員會對臨床藥學服務的醫療風險控制發揮著全局性的決定作用。藥事委員會是藥事管理和藥品管理的監督權力機構,也是對醫院藥事各項重要問題做出專門決定的專業技術組織。藥事委員會負責組織實施醫院的藥事管理工作,依據有關的法律、法規、條例,制定頒布全院有關藥事管理工作的規章制度并監督實施,促進合理用藥,規范化審批全院用藥計劃,使醫院藥品管理達到法制化、規范化和科學化的要求。

2.1.2 藥劑科與相關臨床科室 藥劑科應與相關臨床科室團結協作,建立有效的風險控制體系,以減少差錯或解決糾紛。為適應發展,不斷地更新藥物知識,應開展臨床藥學學術活動,舉辦藥學進展、新藥介紹、藥物不良反應、藥政管理等培訓講座,主辦醫院藥訊。建立藥品質量監督領導小組,協助藥事委員會對全院使用的藥品進行質量監督、檢查,處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件; 藥品不良反應監測領導小組協助藥事委員會,對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔,按規定上報各級藥品不良反應監測中心,并及時處理善后;合理用藥領導小組協助藥事委員會,對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導,制定全院合理用藥指導原則,運用藥物經濟學理論和方法監督、檢查、分析全院藥品使用動態,防止藥物濫用和不合理使用。

2.2 個人風險控制

2.2.1 認真審核處方,準確調配藥品。藥師應按操作規程調劑處方藥品,對處方用藥適宜性進行審核。包括對規定必須做皮試的藥物,處方醫師是否注明過敏試驗及其結果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;劑型與給藥途徑;是否有重復給藥現象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

2.2.2 認真記錄藥歷 藥歷具有法律意義,是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應從藥師首次接觸患者時開始建立。建立藥歷時,藥師要注意詢問并記錄患者的疾病狀況、既往病史、用藥史和藥物變態反應史,盡可能了解患者長期的身體、家庭和經濟狀況。藥歷內容應力求詳實、完備,藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監測、合理用藥指導以及制訂個體化給藥方案等工作,均應依實際情況按規范格式做出描述、總結和抄錄,同時簽名并隨病歷保留。

2.2.3 履行告知義務 發藥時應按藥品說明書或處方醫囑,向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導,包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。尤其是對某些藥物比較嚴重的不良反應或確系存在但又概率極低的副作用要告知患者或其家屬。履行告知義務,就是保證患者這些權利的實現,如果藥師因沒有“告知”而對患者造成損害,也可能引起糾紛或法律訴訟。

2.2.4 避免違反藥品說明書用藥 從法律意義上講,如果沒有充分的證據證明超出藥品說明書的適應證用藥的合理性、安全性,如果發生藥物不良反應且對患者造成傷害,而藥師(醫師)又不能證明用藥后發生的不良反應與該藥物無關時,藥師(醫師)這種醫療行為屬于違反醫療常規,不受法律保護。教科書或一般藥物手冊與藥品說明書沖突時,教科書或一般藥物手冊的法律效力遠遠低于藥品說明書,而只能作為參考。超出藥品說明書注明的適應證以外范圍用藥,與違反藥品說明書注明的禁忌證用藥性質相同,是藥患糾紛的潛在誘因,除非有足夠的安全和有效證據,并且向患者說明,取得患者的理解和接受,否則應盡量避免。

3 結語

總之,臨床藥學服務中的風險控制措施應從組織風險和個人風險控制兩方面下功夫。在新的藥學服務環境下,臨床藥學工作者必須不斷加強職業風險控制,提高風險防范意識,在合理使用職責權利的情況下,充分發揮自己的專業特長,適應新需求,迎接新挑戰,為醫院臨床藥學事業的發展做出更大的貢獻。

參 考 文 獻

第3篇：醫療保健風險管理方案范文

【關鍵詞】 醫院財務;風險;成因;措施

醫院財務風險是指醫院財務活動中由于各種不確定因素的影響使醫院財務收益與預期收益發生偏離,產生損失的機會和可能。醫院財務活動的組織和管理過程中的某一方面或某一環節出現問題,都可能出現財務風險,導致償債能力降低。醫院財務風險根據其財務活動的分類相應分為籌資風險、投資風險、資金回收風險和收益分配的風險。醫院財務管理活動的組織和管理過程中的某一方面和某一個環節出現問題,都可能出現財務風險,導致償債能力降低。

一、醫院財務風險成因分析

1.醫院行政管理體制存在缺陷。隨著改革開放的不斷深入,醫院的外部宏觀環境變得日趨復雜,由于醫院的財務管理沒有得到相應的發展,管理手段相對落后,適應社會環境變化能力不足。財務管理的宏觀環境主要包括政治環境、經濟環境、市場環境、法律環境、社會文化環境等。醫院會受到更新換代產品的挑戰,一些藥品、材料是進口的,國內貨幣貶值亦會提高其采購價格。隨著人民生活水平的不斷提高,對醫療保健需求的增加,可以使公眾加大對醫療保健的投入,社會經濟環境趨好,公眾的誠信度增加,逃避醫院的醫療費用的情況就會減少,這些都是有利于降低醫院財務風險的外部環境。許多醫院的財務管理系統缺乏對外部環境變化的應對能力,反應滯后,采取措施不力,由此產生財務風險,增加了醫院潛在的財務風險。

2.醫院財務預算管理支出膨脹。(1)傳統的預算僅僅知道現金流量,不考慮有債務、不考慮負債的增加、不考慮財政的過去承諾所引發的未來成本,帶來財政成本的轉移。(2)時間跨度短,往往重視年度預算,無法考慮由政府建立養老金和其他政府津貼計劃,也無法分析由政府發放或擔保的貸款所引發的后續風險。(3)預算外收人以及制度外收人的膨脹影響了財政抵御風險的能力,大量財政性資金游離于財政預算管理之外。

3.財務經營信譽持續降低。良好的信譽無論是對個人還是對企業都是一筆無形的財富,財務信譽是醫院的無形資產,是醫院理財的重要保障。良好的財務信譽,對醫院的籌資、信用結算、藥品衛生材料的采購等都有極為重要的作用。信用低的醫院不但籌資困難,還會損害醫院的整體形象,給醫院經營帶來不利影響。

4.資金使用、管理不善

(1)分析醫院投資,投資是一項系統工程,如何分配好關系到實體的成敗。醫院在進行固定資產購置和更新時,缺乏投資項目的效益分析評價,缺乏投資可行性分析,缺乏科學的依據和方法,導致盲目購置、更新固定資產或投資項目工期長、投資效果差,造成資金的無形浪費。

(2)資金的收入來看,也存在著部分醫生截留醫療費用、巧立名目收受病人的款項,有的不開票據或收費不入賬,不僅在資金上對醫院造成損失,長期的話也造成了患者對醫院的意見增多。導致醫院門診量減少,醫療質量降低,收支結余長期出現赤字,資本不能保值增值,造成醫院經濟效益和社會效益明顯下降,形成財務風險。

(3)從資金使用上看,目前醫院的藥品支出在全年支出中占有相當大的比重,藥品管理直接影響資金的使用效益。雖然目前醫院方面也采取了一些新的措施,只片面地通過降低藥品的進價來降低藥品的購置成本,忽視了藥品的儲存成本和缺貨成本,形成了藥品大量積壓、流動資金占用過多、醫療資金使用效率低下的狀況。

(4)從資金回收看,一些醫院由于投資過多而導致過度負債經營,資產負債比例過高,償債能力持續減弱,財務信譽下降,一些壞賬收不回來,使醫院自有資金甚至瀕臨警戒線,醫療欠費問題向來是不少醫院都頭疼的問題,有的病人經濟困難導致欠費發生,有的病人則用假名惡意欠費,醫療糾紛本身更是不少欠費的主要原因。由于醫藥費拖欠導致的資金回收困難,也使醫院財務報表與其實際的財務成果相距較大,蘊含巨大的財務風險。

二、醫院財務風險的類型

1.醫院籌資風險。醫院籌資風險指的是由于資金供需市場、宏觀經濟環境的變化,醫院籌集資金給財務成果帶來的不確定性。籌資風險主要包括利率風險、匯率風險、財務杠桿效應、再融資風險、購買力風險等。再融資風險是指由于金融市場上金融工具品種、融資方式的變動,導致醫院再次融資產生不確定性,或企業本身籌資結構的不合理導致再融資產生困難。財務杠桿效應是指由于醫院使用杠桿融資給利益相關者的利益帶來不確定性。

2.醫院經營風險。醫院經營風險是指在醫院的各個環節不確定性因素的影響所導致醫院資金運動的遲滯。經營風險主要包括醫療設備采購風險、醫療設備存貨變現風險、應收賬款變現風險等。醫院采購風險是由于信用條件與付款方式的變動而導致實際付款期限與平均付款期的偏離。應收賬款變現風險是指由于賒銷業務過多導致應收賬款管理成本增大的可能性,以及由于賒銷政策的改變導致實際回收期與預期回收的偏離等。

3.醫院合同風險。在合同法上,廣義的風險是指各種非正常的損失,既包括可歸責于合同一方或雙方當事人的事由所導致的損失,又包括不可歸責于合同雙方當事人的事由所導致的損失;狹義的風險僅指因不可歸責于合同雙方當事人的事由所帶來的非正常損失。合同風險中很重要的一項是價格風險,價格風險是指貨物發生損壞或滅失時買方是還應支付貨款的風險。

4.實物資產的風險。科學技術的發展會導致原有實物資產的貶值,應對資產進行定期評估,按現值進行管理。其次購買進口設備也有價值風險。醫院以市場價格購進醫療用品、衛生材料、低值易耗品等,銷售卻以國家統一價格補償,這種信息不對稱的購銷方式,也是醫院潛在的財務風險。

三、醫院財務預警

1.合理的流動比率。流動比率是流動資產對流動負債的比率,用來衡量企業流動資產在短期債務到期以前,可以變為現金用于償還負債的能力。醫院的流動資產與流動負債的比率,反映短期償債能力。一般認為,合理的最低流動比率是2,該比率越大越好。

2.醫院速動比率。速動比率,又稱“酸性測驗比率”(Acid -test Ratio),是指速動資產對流動負債的比率。它是衡量企業流動資產中可以立即變現用于償還流動負債的能力。醫院的速動資產(流動資產扣除存貨和待攤費用、待處理流動資產損溢后的資產值)與流動負債的比率,反映短期快速、較準確的償債能力。通常認為正常的速動比率最低為1,該比率太大則占用太多資金。計算速動比率時為什么要把存貨從流動資產中剔除。在不希望醫院用變賣存貨的辦法還債,以及排除使人產生種種誤解因素的情況下,把存貨從流動資產總額中減去而計算出的速動比率,反映的短期償債能力更加令人可信。

3.醫院資產負債率。資產負債率,是指負債總額與資產總額的比率,這個指標表明企業資產中有多少是債務,也可以用來檢查企業的財務狀況是否穩定,由于站的角度不同,對這個指標的理解也不盡相同。對于資產負債率指標進行分析時,要特別注意分析的角度。債權人認為資產負債率越低越好,最關心的是貸款的安全程度,債務比例越低,貸款風險越小。從經營者的立場看,企業應當審時度勢,全面考慮,充分估計預期的利潤和增加的風險,在二者之間權衡利弊得失之后作出正確決策,合理安排好資本結構。該比率越小財務風險越低,但比例太小又表現出醫院利用債務資本進行經營活動的能力差。醫院要根據本行業、本地區的實際情況,審時度勢,全面考慮,確定資產負債率的正常比例范圍。

4.醫院現金流量比率。經營活動現金凈流量占總現金流出的比率。該比率用于衡量企業經營活動所產生的現金流量可以抵償流動負債的程度,比率越高,說明企業的財務彈性越好。不同行業由于其經營性質的不同(服務型、生產型),經營活動產生的現金凈流量的差別較大,行業性質不同的企業該比率的變化較大。當比率大于1表明整體上現金支付的需要是有保障的。現金流量分析不僅依靠現金流量表,還要結合資產負債表和損益表。

四、防范和化解醫院財務風險的策略研究

1.健全醫院內部財務管理制度。一個健全的財務管理制度是醫院的良好的運行的重要保障。常見的有現金管理、成本費用控制、倉庫物品保管、固定資產和計算機系統管理、信貸、往來賬管理等制度,形成完善的內部控制制度和科學的理財方法,強化預算管理,可以減少、杜絕理財漏洞和資金浪費。對醫院來說能夠走向良性發展道路。

2.堅持彈性管理。彈性是一定程度上的自由調整、發揮的空間。針對彈性管理,學者有多種解釋,較傾向于:彈性管理是管理的原則性和靈活性的統一,即通過一定的管理手段,使管理對象在一定條件的約束下,具有一定的自我調整、自我選擇、自我管理的余地和適應環境變化的余地,以實現動態管理的目的。在財務管理中,必須在追求準確和節約的同時,留有合理的伸縮余地,這就是財務管理的彈性原則。醫院的財務管理同樣要遵循彈性管理,這樣更能優化財務管理。

3.貫徹優化原則。財務管理過程是一個不斷地進行分析、比較和選擇,以實現最優的過程,這就是財務管理的優化原則。在財務管理中貫徹優化原則,主要包括如下幾方面內容。(1)多方案的最優選擇問題;(2)最優總量的確定問題;(3)最優比例關系的確定問題。

4.適當的財務風險控制方法。(1)事前控制法是指在財務活動發生前,就制定一系列制度和規定,把可能產生的差異予以排除的一種控制方法。(2)過程性控制是指通過對實際財務系統運行的監視,運用科學的方法預測可能出現的偏差,采取一定措施,使差異得以消除的一種控制方法。(3)事后控制。反饋控制又稱平衡偏差控制,是在認真分析的基礎上,發現實際與計劃之間的差異,確定差異產生的原因,采取切實有效的措施,調整實際財務活動或調整財務計劃,使差異得以消除或避免今后出現類似差異的一種控制方法。醫院的財務管理要遵循這些控制方法能夠更好地防范財務風險。

5.建立科學合理的醫院預算制度。改革預算執行監督制度 。要必須對預算執行各個低財政風險節給予富有實效的監督,形成內監督和外部監督相結合的監督機制,突出財政監察、審計檢查、行政法制監督的作用。

參考文獻

[1]涂平安.試論醫院負債經營的現狀及對策[J].中國衛生經濟.1998(6)

[2]劉碩.加強醫院財務風險管理的體會與思考[J].黑龍江科技信息.2007(22)

[3]鄭大喜.醫院負債經營的利弊分析[J].中國衛生質量管理.2003(6)

第4篇：醫療保健風險管理方案范文

關鍵詞：管理競爭模式風險補償機制風險退出機制

一、荷蘭的醫療保險體系構成

2006年1月1日，荷蘭基本醫療保險制度進行了改革，由此開始，政府要求所有荷蘭居民從競爭性私營保險市場購買“標準保險”，以前的公共疾病基金被轉為私營，以確保所有的保險公司公平競爭。2006年的《醫療保險法案》規定，政府保證每個人都有權利參加醫療保險，醫療保險公司必須接納每一位投保的市民，不得以年齡、性別和健康狀況為由拒絕承保。改革后荷蘭的醫療保險體系主由三個層次構成：國家特別健康保險(AWBZ)、基本健康保險（ZFW）、向所有人都開放的自愿補充健康保險。其中，國家特別健康保險和基本健康保險是屬強制性基本醫療保險。

1、國家特別健康保險(AWBZ)

由《特殊醫療費用法案》保證其實施，覆蓋人群包括所有荷蘭居民。其資金來源于個人保費與政府稅收補貼，與該法案相關的保費的繳納與個人收入相關，籌資比例每年由政府規定，并由政府稅收部門負責征收，稅收服務機構把征收到的繳款撥給健康委員會，由健康保險委員會下的地方醫療保險辦公室負責資金的運行和管理。服務范圍主要是長期護理、兒童健康治療、精神健康治療，目前已由最初的只為需要接受長期醫療保健的身心疾病患者提供服務擴展到了集家庭保健、為身心疾患者提供庇護和日間照顧、住院和院外病人的康復、長期母嬰保健、免疫接種、產前檢查和其他服務的綜合

2、基本健康保險（ZFW）

由《疾病健康保險法案》保證其實施，覆蓋所有荷蘭居民。資金來源為個人保費和政府的稅收補貼，其籌資比例為雇主按工資比例中出50%，政府出5%，剩余45%由投保人直接付給保險機構。18歲以下無需繳納投保費用，低收入者可以向申請保險補助，這樣的方案保證了每個人都可以交得起保險費用。被保險人須繳納保費和醫療保險供款，并可在一定條件下返還一部分繳費。其提供的保險內容包括：由全科醫生、醫院和接生員提供的醫療服務；住院治療服務；牙科服務(18歲以下者可享受；18歲以上者只能享受假牙服務或在特殊情況下的牙科服務)；醫療救助；處方藥；產科服務；急救和病人轉診運送；其它醫療服務(只限于理療、矯正治療法、語言障礙矯正、職業治療法、食譜建議)。

3、補充性健康保險

強制健康保險外，私人健康保險和補充健康保險在荷蘭保險體系中也起到重要作用，覆蓋大概92％的人口，主要是沒被醫療保險法或特殊醫療法覆蓋的服務。私人健康保險主要針對高收人階層，一般是年薪高于30000歐元的人群，不具有強迫性，但絕大多數人群都自愿參保。私人健康保險公司提供了范圍廣泛、覆蓋不同人口、經濟條件和準入標準的保險政策，以滿足消費者的多樣化需求。

二、管理競爭模式的運行機制

荷蘭健康保險模式被稱為管理競爭模式，是通過競爭性的私人保險市場提供法定強制性的社會保險，政府從市場競爭的直接參與者退居為保證市場公平、有效競爭的監管者。其關鍵環節是允許投保人自由選擇保險公司，將公共疾病基金私有化從而在保險公司之間引入競爭，另一方面，政府又施加了強有力的管制，相關法律中的“無歧視”和“不可拒絕”條款，使保險公司無法根據投保人的風險水平來制定差別費率來逆向選擇，其管理競爭機制體現在如下方面：

1、政府管理下的競爭機制

（1）確保制度公平的風險補償機制

對于每個投保人來說，他交給保險公司的保費僅是名義保費（約占45％），而由雇主繳納的保費和政府補貼進入“風險平衡基金”（約占55％），再由健康保險委員會將基金的收入按照一個極其復雜的風險調整原則（考慮年齡、性別、健康風險、社會經濟狀況等）重新分配給各個保險公司，其運行如下圖所示（尹莉娟，2008）

圖1－1（來源：伊莉娟，從分散到統一：荷蘭基本醫療保險制度改革對我國的啟示 ，中國衛生事業管理，2008年第2期）

具體來說，收入高的參保人繳納的個人支付風險調整基金也高，如果其健康狀況較好，中央風險調整基金支付給保險公司的風險調整金就較少。反之，收入低的參保人繳納的個人支付風險調整基金就較少，如果其健康狀況較差，中央風險調整基金支付給保險公司的風險調整金就較多。通過風險調整體系的運行，健康保險市場中市場失靈的情況得到了一定程度的控制。

（2）強化健康保險公司間的競爭

每份保險合同的期限最多為一年，意味著消費者每年至少有一次機會轉投別的保險公司或簽訂別的基本醫療保險合同。法案要求保險公司最晚必須在當年11月15日公布下年的基本醫療保險合同。此外，人們可以自愿購買補充性醫療保險。荷蘭政府建立了公共網站，消費者可以從中找到保險公司和醫療護理機構的信息，對比所有保險公司的價格、消費者滿意度以及補充性醫療保險(保險費和受益項目)，更好地做出選擇。

（3）建立保方和供方的準入、退出機制

作為財務上獨立核算且自負盈虧的私立健康保險公司，荷蘭的健康保險公司存在彼此競爭的動機。同時，由于荷蘭政府授予健康保險公司在不同的醫療服務提供者之間進行選擇性購買的權力，如此一來，為健康保險公司之間的競爭創造了重要條件。另外，在參保人的交費構成中，向中央風險調整基金繳納的個人風險調整金與其收入相關，向保險公司繳納的保險金與保險公司能否有效進行管理，以及保險公司能否高效進行醫療服務的購買活動直接相關。因此，各個健康保險公司實際上擁有一定程度的“定價權力”。這樣，健康保險市場具備了可以競爭的關鍵條件，低效率的健康保險公司必然被市場所淘汰。

（4）強化醫療服務提供者間的競爭

一方面，投保人可以自由選擇醫療服務單位，這就刺激醫療服務單位也在價格、服務和質量方面展開競爭，最終有利于政府和個人。另一方面，健康保險公司相比于投保人，更加有可能通過雇傭醫學專業人才的方式，達到和醫生信息對稱的狀態，通過促進健康保險方之間的競爭，間接地促進了醫療服務提供者之間的競爭。

2、市場競爭下的政府管理

（1）制定服務價格和質量的衡量標準

荷蘭政府通過制定規范統一的基本健康保險合同，規范了健康保險市場上的“產品”，從而降低了健康保險公司進行風險選擇的能力。健康保險方通過各種付費方式和質量管理手段，對醫療服務提供者進行了財務上的約束和質量監控。2006年衛生、福利和體育部成立醫療衛生市場監管局，負責監管醫療服務提供方、醫療保險公司的行為，確保醫療保健服務的質量。

（2）保證充足的醫療資源供給

首先，荷蘭的公共衛生服務和基礎衛生保健完全由政府提供，避免了公共產品供少于求的問題。其次，荷蘭政府通過對醫療服務提供者的一系列規范，例如醫院對高端設備和基礎建設的投入必須經過衛生部批準等，有效地完成了對衛生市場的資源配置，避免了醫療設備競賽的現象。

（3）確保有效的醫療資源配置

首先，政府重視加強預防和增進建康的保健政策。從預防的角度出發，教育是最重要的手段，過去l5年內，政府對此采取了獎勵政策，根據國家和地區的不同基金，對醫療保建項目的確立，醫學和與醫學有關的職業、社會服務機構以及承擔健康咨詢和情報收集的學校給予經費援助，其次，荷蘭的藥品被消費者使用之前，需經過藥品經濟學評價，藥品能否被列人健康保險償付的藥品清單，取決于該藥品是否比同類藥品療效好，并且價格沒有超過清單中的同樣療效的藥品。最后，荷蘭采用醫療技術評估方法，使未進行醫療評估技術不得常規推廣應用。荷蘭從1986年開始實施一項醫學調查計劃，調查的中心議題是拒絕缺乏效果或成本效果不佳的技術的推廣應用，確定可由保險補償的具有良好成本效果的技術服務。

（4）建立衛生信息批露制度

首先，建立健康保險公司和醫療服務提供者的信息批露制度，接受社會監督。要求保險公司賬目依法公開，要求醫療機構公布年度報告、財務平衡清單、醫療質量指標、患者安全信息（如住院死亡率）、患者就診等待時間、投訴情況等信息。醫療服務提供方依法允許醫療保險公司糾正其不當的醫療服務行為，醫療服務觀察員、醫療衛生市場監管局有權對情節嚴重的過錯進行通報、處罰。其次，衛生、福利和體育部制定質量控制標準，對不同的醫療服務提供方、醫療保險公司進行測評，將打分情況和評定等級定期在網站上。

三、對中國健康保險的啟示

荷蘭的管理競爭模式對我國發展健康保險業務的啟示有：

（1）明確商業健康保險公司的定位

從荷蘭的經驗來看，醫療保障制度必須同時包含基本保障和補充保障兩個層面，社會醫療保險主要滿足共性需要，商業健康保險滿足差異化需要。由于健康保險市場存在逆向選擇問題，社會醫療保險解決逆向選擇問題的方法是強制，但這樣的制度設計人們逃避繳費的動力會增強，制度強制執行成本會增加，另一方面，由于公眾在經濟狀況、健康水平、風險意識、個人偏好等方面的差異，其對于醫療服務的要求也千差萬別，商業健康保險面向高收入人群，這部分失去健康機會成本高，也需要商業健康保險的支持。因此，商業健康保險的國家醫療保障體系中雖然份額不大，但卻是十分重要的穩定器，使基本醫療保障體系承受的許多壓力得以釋放或緩解，起到“調壓閥”的作用（孫祁祥、鄭偉，2010）。雖然我國2005年已成立4家專業健康險公司，但由于健康保險地位不明確，政策支持不足，行業競爭無序，經營成本高，營利模式模糊，專業人才匱乏，造成我國的商業健康保險業務發展緩慢。因此，完善社會保障體系，其前提是明確商業健康保險的地位，使社會保險與商業健康保險之間建立良好的合作關系，實現商業健康保險與社會醫療保險系統之間實現數據交流與合作，共同加強對醫療機構的管理，加強社會醫療保險與商業健康保險這間的銜接。

（2）改革醫保機構的供方支付方式

在荷蘭的管理競爭模式下，“錢跟著病人走”，即通過社會保險繳費匯集大部分公共資金（55％，其中政府補貼5％，企業50%），然后依據投保人的選擇（45%），支付給選定的保險機構（即有政府的，也有非政府的，有多個保險機構供投保人選擇），最后由保險機構支付給醫療服務提供者。這種模式下，保險機構之間和醫療服務的提供者間均存在競爭，政府對健康保障的提供與和生產是分離的（孫祁祥，鄭偉，2010），即政府主要承擔融資職責，健康保障的生產則由政府通過保險機構購買醫療服務來提供。而目前我國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療的制度模式都接近于提供與生產相分離的制度，但中國目前的醫療保障制度實行的是集中的單個“付款人”制度，即各項社會醫療保險業務由設在人力資源與社會保障部門或衛生部門系統內部的官方醫療保險事業管事中心（局）經辦，履行單個“付款人”功能。雖然目前醫療保險的統籌層次不高，各個地區都有自己的“付款人”，但在特定的統籌區域，每個“付款人”都是壟斷的，排斥了其他保險組織的競爭。因此，我們建議未來的健康保險改革醫保機構的供方支付方式，采納多個“付款人”制度，這樣有利于促進健康保險公司間、醫療服務提供者間的競爭。

（3）積極探索健康保險公司與社區衛生服務機構的合作

目前，我國現有健康保險公司的健康管理多是以高端人群為服務對象的，而適合于廣大居民的健康管理幾乎沒有，或非常不全面，或植入過多的廣告及商品的買賣而發生變味。主要有兩方面的原因，一方面是資金的缺乏，沒有專項資金支持此項目，而此項目也不能立竿見影的產生經濟效益，另一方面則是專業化人員的缺乏。荷蘭以社會保險作為醫療衛生主要籌資模式，并以社區衛生服務作為利用整個衛生服務體系的起點，衛生服務的公平性高、組織效率高是其特點，其全科醫生的守門員作用和成熟的全科醫生培養體系都是值得中國借鑒的。在這個有1600萬人口的國家，只有100多家醫院，荷蘭衛生部的專家雷吉娜?阿德斯表示：“有70％－80％的病人根本就不需要來到醫院就診，病情根本就沒有達到那么嚴重的程度，這給醫院的人力和財力資源帶來了浪費”。實際上，根據統計，最后只有6％的患者因為病情嚴重會轉移給醫院的醫學專家，這也使得荷蘭的醫院能夠集中全力于更加專業性的醫療研究領域。在荷蘭，每位全科醫生要負責2000多位病人的健康狀況，75％的荷蘭人每年至少有一次去看全科醫生。從荷蘭經驗來看，積極探索基于健康保險公司與社區衛生服務機構共建的健康管理模式，將成為健康管理新的發展方向，營造出一種更為有效的雙贏局面。

（4）建立健康保險醫療服務項目和藥品的準入的經濟學評估制度

與其它歐洲國家相比，荷蘭用藥相對較少。為了控制成本，荷蘭政府讓健康保險公司直接控制藥品的供應，《藥品供應法》規定，藥品需要通過經濟學評估才可以進入健康保險償付的清單。荷蘭政府制定新的藥品補償制度，將同類療效的藥品集中列在一起，根據治療時的日平均價格計算該類藥的最大補償價格，超過最大補償價格的部分由病人自付。藥品補償制度鼓勵人們在可以獲得普通藥品的情況下，盡量以普通藥代替名牌藥和專利藥。據專家估計，實施這項制度后，可以減少近30%的藥品支出。一方面，長期以來我國醫療機構實行“醫藥合作制度”，醫院除了有處方權之外，還有藥品專賣權，醫療和醫生的收人與藥品的收人直接掛鉤，在缺乏有效監督的情況下容易產生“以藥養醫，以患養醫”的醫藥合謀現象，造成醫療資源的極大浪費，促使醫療服務成本的提高，健康保險的經營風險大增。另一方面，在我國現行的買單式經營模式下，健康保險是第三方付費制，對被保險人的醫療費用實行的是“先自負，后報銷”的制度，最終付費的是醫患雙方當事人之外的保險人。這樣就使得被保險患者幾乎沒有動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降，而可能誘發對醫療服務的過度需求和過度使用，最終導致醫療費用節節攀升。因此，我國很有必要借鑒荷蘭的藥品補償制度和經濟學評估制度，建立健康保險醫療服務項目和藥品的準入的經濟學評估制度。

（5）增加對健康保險的政策支持

我國健康保險仍處于發展的初創期，政府應該在立法、財稅支持、行業發展定位等方面制定科學合理的政策加以引導，以促進健康保險業的整體發展。在財稅支持政策上，借鑒發達國家健康保險發展經驗，可以采取免征健康險業務的營業稅和所得稅的做法，并通過稅收優惠引導、鼓勵個人、企業(雇主)購買健康險，充分發揮其在醫療保障體系中的重要作用。在行業發展上，制訂相關健康險的行業規范，明確商業健康險的經營范圍，規定從業人員資格和市場準入標準，制定相關的技術標準與風險管理標準以及協調配合機制，爭取將更多政策支持的內容以法規的形式確定下來。

參考文獻：

1、顧昕，商業健康保險在全民醫保中的定位，經濟社會體制比較

2、劉晴, 荷蘭醫改啟示：有管理的競爭, 中國社會保障，2011年第1期

3、孫祁祥、鄭偉等，商業健康保險與中國醫改，經濟科學出版社，2010年9月第1版

4、王子成、張建武，荷蘭健康保險制度對中國的啟示，上海保險，2006年第8期

5、尹莉娟，從分散到統一：荷蘭基本醫療保險制度改革對我國的啟示 ，中國衛生事業管理，2008年第2期

第5篇：醫療保健風險管理方案范文

摘要目的：探討在保健科持續質量改進中實行PDCA循環管理法的應用效果。方法：選取2012年6月～2013年6月我院老年慢性病患者60例作為研究對象，按患者就診時間等分為觀察組和對照組，對照組給予常規健康管理，觀察組在此基礎上采用PDCA循環管理法進行健康教育，比較兩組患者健康知識掌握、健康行為養成、服藥依從性及患者對護理質量的滿意度。結果：觀察組患者健康知識知曉、健康行為養成及患者對護理質量的滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結論：應用PDCA循環管理法對患者進行健康管理，能有效促進患者健康知識掌握、健康行為養成、服藥依從性及患者對護理質量的滿意度，達到了護理質量持續改進的目的。

關鍵詞 保健科；PDCA循環管理法；護理質量；護理；改進

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.053

PDCA循環管理法是由美國質量管理專家戴明于1954年提出，因此又稱戴明循環，其實施過程分為P（計劃）、D（實行）、C（檢查）、A（處理）4個階段，是一個不斷循環、持續向上的螺旋改進過程［1-2］。保健科作為醫療基礎服務機構，質量的提升不是一蹴而就，其改進離不開循環管理的轉動，可見PDCA循環管理法對保健科質量的持續改進具有很強的適用性。現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月～2013年6月我科老年慢性病患者60例作為研究對象，男33例，女27例。年齡55~82歲，平均（73.21±8.17）歲。患病類型為高血壓病23例，糖尿病21例，其他慢性病16例。按患者就診時間將其等分

作者單位：518172深圳市廣東省深圳市龍崗人民醫院

羅秀玲：女，本科，主管護師

為觀察組和對照組，兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規健康管理，如心理護理、飲食指導、疾病知識講解等。觀察組在此基礎上采用PDCA循環管理法，具體措施如下：

1.2.1計劃（P）采用頭腦風暴的形式，分析我院保健科現存問題，找出引發問題的原因，提出完善和改進措施，同時依據持續護理質量改進的相關文件，構建保健科質量改進與管理計劃。全科上下按層次對計劃進行分析，明確自己的職能要則，確保計劃能層層落實，人人擔責。

1.2.2實施（D）依據制定的計劃進行逐項落實，提高護理質量，優化護理服務。（1）組織全科護理人員進行技能培訓，夯實基礎護理知識，提高護理操作技能，優化護理人員的服務理念。（2）對護理人員采用彈性排班制，對高峰時間段和空閑時間段的人員結構進行合理調整，避免了人員浪費，緩解了高峰時段人員不足的矛盾。（3）加強慢性病患者健康知識宣教工作。對收治患者提供專屬護士跟蹤服務，保健科護理人員要經常與患者交流，了解其在治療護理過程中遇到的問題，及時對護理人員的不良行為和負面情緒進行疏導。同時，保健科通過在健康中心組織健康知識大講堂專題講座，對慢性病相關知識進行宣傳，在服藥、飲食、運動等方面對患者進行指導。

1.2.3檢查（C）成立由科主任、護士長、護士組成的監察小組，對護理過程中的問題進行監督和指導，并對出現的質量缺陷問題進行觀察、記錄，及時將檢查結果上報相關人員。

1.2.4處理（A）每周組織召開質量分析總結會議，對本周護理工作進行總結，并對監管過程中的問題進行分析，找到問題發生的原因，并提出相應的改進措施，對護理計劃進行修改和完善，然后進入下一個循環，在循環過程中不斷糾正誤差，持續改進護理質量。

1.3療效判定標準（1）比較兩組患者健康知識掌握、健康行為養成、服藥依從性情況。（2）比較兩組患者對護理質量的滿意度。由醫護人員向保健科相關患者或其家屬發放滿意度調查表進行調查，共為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個維度。

1.4統計學處理采用spss 19.0統計軟件，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者健康知識掌握、健康行為養成及服藥依從性情況比較（表1）

2.2兩組患者對護理質量滿意情況比較（表2）

3討論

保健科是幫助患者從醫院治療向家庭治療過渡的醫療基礎服務機構，其為患者提供集治療和保健為一體的綜合醫療服務。它的作用一方面在于向患者提供醫院治療，另一方面在于向其傳授醫療保健知識，進而幫助患者有效控制病情，為其家庭治療奠定基礎［3-5］。保健科持續質量改進一直是科室的工作重點，但持續質量的改進不是一次就能達到最優，需要在不斷實踐的過程中發現問題、解決問題，進而優化護理質量，它是一個不斷循環、持續前進的過程［6-7］。為此，我院將PDCA循環管理引入我科，依據計劃、實行、檢查、處理四個階段推進保健科的持續質量改進，通過制定計劃、實行計劃，檢查計劃實行中出現的問題，找到解決方案，修正計劃，使保健工作在不斷循環中持續改進。

本次研究通過對患者實行PDCA循環管理發現，觀察組健康知識掌握、健康行為養成及服藥依從性情況明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），可見PDCA循環管理有助于提高患者的健康知識，促進健康行為的養成，提高患者的服藥依從性。另外通過兩組患者對護理質量的滿意程度比較發現，觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，可見，PDCA循環管理方法能有效提高患者對護理質量的滿意度，使護理質量在不斷循環的過程中得到持續提升，具有積極的臨床應用價值。

參考文獻

［1］劉梅,劉林,許勤,等.持續質量改進在骨創傷患者疼痛管理中的應用［J］.中華護理雜志,2012,47(10):872-874.

［2］王麗娜,侯同秀,崔曉瑞.護理質量持續改進在手術室整體護理工作中的作用［J］.中國醫療前沿,2012,2(7):152-153.

［3］朱錦蓮.PDCA循環法在提高病區晨間護理質量中的作用［J］.中國當代醫藥,2010,12(31):645-647.

［4］朱麗莉.PDCA循環法在護理風險管理中的應用［J］.黑龍江醫藥,2011,4(11):520-521.

［5］楊安宇,沈天潔,吳莉莉,等.PDCA循環管理模式促進門診醫療服務質量持續改進［J］.中醫藥管理雜志,2010,2(6):254-255.

［6］鄭造乾,黃萍,袁雍,等.PDCA循環在醫院處方持續質量改進中的應用［J］.中國現代應用藥學,2012,29(1):79-81.

［7］劉寶鳳.基于PDCA循環管理法在護理質量持續改進中應用的分析［J］.中國現代藥物應用,2013,7(15):256-258.

第6篇：醫療保健風險管理方案范文

關鍵詞：兒科；患者安全教育；醫學教育；醫學生

1前言

患者安全是醫療服務的首要前提基礎，也是開展醫療工作最基本的出發點與終極目標。醫學具有不確定性的特點，必將導致不良事件和醫療差錯的發生。促進患者安全是建立醫療質量保障與持續改進體系、促進和諧的醫療環境和患者安全文化氛圍的保障[1]。世界衛生組織在研究報告《患者安全國際分類：概念框架》中將患者安全定義為：患者安全是指將衛生保健相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程。患者安全的保證必須建立在對衛生保健人員的普遍教育上，在醫學院校開展患者安全教育成為全球的必然趨勢[2]。黃婷婷等研究表明，造成臨床可預防性患者傷害事件的原因之一是缺乏對醫學生有關患者安全的培訓，應對患者安全這一挑戰最重要策略是加強相關教育[3]。理想的患者安全教育契機應從學校開始，并貫穿整個教育過程[4]。

2兒科醫學教育中開展患者安全教育的現實意義

醫學院校開展的傳統的醫學課程主要聚焦在臨床知識與診療技術方面，如疾病的特點、診斷與鑒別診斷、治療與隨訪等內容，對于患者安全涉及的醫療風險管理、醫護團隊合作、患者安全文化建立等重要問題沒有納入教育培訓范疇，而這些知識和技能的掌握正是臨床醫護人員建立患者安全素養的重要基礎。因此，在醫護人員培訓中整合進患者安全相關知識是非常必要和緊迫的。基于此現狀，世界患者安全聯盟開發了世界衛生組織的患者安全課程，旨在提高并鼓勵醫學院校將患者安全納入他們的課程中，從而提高醫學生維護患者安全的意識、能力和方法[5]。醫學教育改革的根本目的是改善患者的健康，這可以通過減少醫療錯誤而實現，實施策略避免錯誤，從而增強患者的安全性[6]。醫療行業直接關乎疾病的診療結局具有高風險性，提高醫療服務安全性應該從醫學院校教育抓起，應在醫學生開啟醫學生涯學習的最初階段，將臨床實際工作中的患者安全知識加入課程體系，建立患者安全意識。兒科醫療服務相對于成人有著很大的特殊性，兒科患兒通常起病急、病情變化快，年齡較小的患兒不具備自主表達病情癥狀及生病感受的能力。兒童是每個家庭關心關注的焦點，更是國家的未來，兒童健康關乎社會穩定和國家綜合發展進程，因此，對于兒科醫學生和醫務人員進行患者安全教育責任重大、責無旁貸，在兒科醫學教育中積極開展患者安全教育十分必要及迫切。

3國內外患者安全教育課程進展

2005年，澳大利亞衛生保健安全及質量委員會（Austra-lianCouncilforSafetyandQualityinHealthCare）發表“國家患者安全教育框架”（TheNationalPatientSafetyEducationFramework，NPSF）[7]；2006年，悉尼大學率先將病人安全教育整合到本科醫學課程中[8]。2007年，歐洲醫學教育協會（AssociationforMedicalEducationinEurope，AMEE）呼吁患者安全教育應整合到本科醫學教育課程中，讓醫學生在第一學年了解和培育患者安全基本理念及文化意識。2009年，世界衛生組織頒布醫學本科生患者安全教育指南[7]。世界衛生組織患者安全聯盟于2010年在11所醫學院校試行醫學本科生患者安全教育指南，力圖將患者安全教育在醫學本科學生范疇得到進一步推動與普及。美國、澳大利亞、英國等國家十分重視患者安全方面的教育培訓，以講座、選修課等形式組織實施到醫學本科階段的教學中。目前尚未發現我國開設高等醫學教育院校中有系統的患者安全教育課程的實例。以筆者所在的醫學院為例，學生在進入臨床輪轉學習前，教育處組織醫務處、藥學部、病案科、客戶服務部等科室結合臨床實際工作，進行兒科患者安全方面的培訓，但相關教學內容尚屬學院自行開展的拓展學習，不包含在學生培養方案之中。相較于傳統課堂教授的醫學知識與臨床技能，醫療風險評估與管理、醫療團隊協作、醫患溝通等能力日益重要，越來越突出地顯現在日常醫療工作中，成為臨床醫護人員不可或缺的重要能力。越來越多的臨床教育工作者提出加強患者安全教育已經刻不容緩，醫學院校作為培養醫療從業人員的起點，建立相關課程已經刻不容緩。

4加強兒科醫學生患者安全教育的對策

教師勝任力是患者安全教學成功的重要保障病人安全教育應基于能力培養的模式而非說教式的傳統模式，這一點已得到廣泛認可[9]。患者安全作為—門融合性、應用性較強的新課程，尚處于探索階段，教師的專業能力與教學能力是開展好相關課程的第一要素。患者安全內容涉及很多交叉學科，建立專業能力與教學勝任力俱佳的師資隊伍，要求教學團隊每一位教師不僅具備現代患者安全的理論知識，更要具備豐富的臨床實踐經驗，熟悉各類醫療管理法規與衛生管理規范，具備患者安全管理的實踐經驗。中國醫院協會的《患者安全目標》（2019版）包含正確識別患者身份、確保用藥與用血安全、強化圍手術期安全管理、預防和減少健康保健相關感染、加強醫務人員之間的有效溝通、防范與減少意外傷害、提升管路安全、鼓勵患者及其家屬參與患者安全、加強醫學裝備安全與警報管理、加強電子病歷系統安全管理等十項內容。要實現上述目標的患者安全教育，相較于兒科專業理論和技能本身的培訓，不僅需要教師具備扎實的專業知識儲備和人文關懷素養，而且豐富的臨床實踐經驗和管理經驗是開展此項培訓的關鍵要素，需要教師有機地結合臨床實際工作、醫療新技術、學科新進展、人文溝通技巧、醫院管理等開展教學。在組建和培訓師資方面，建議選拔中級及以上職稱、注重患者安全文化、熱愛教學工作并長期從事臨床工作的一線教師，建設高素質的患者安全教育教學團隊。將兒科醫學生的患者安全教育融入醫學院校課程體系醫學教育是支持衛生事業發展的源頭動力，醫療質量、患者安全越來越受到重視的今天，結合我國現有教育體制，讓患者安全教育成為一個整體化的繼續教育模式，融入醫學生的在校教育、新醫生的在職教育及老醫生的繼續教育三段式教育模式中，確保每位醫學生和醫生牢記在心中、落實到行動中，迎接社會經濟、文化、科學技術發展及衛生服務需求[10]。醫學教育是支持衛生事業發展的源頭動力，醫學教育對于臨床醫護人員是終身教育，主要分為院校教育、畢業后教育、繼續教育三個階段。院校教育作為醫學教育的起點，將兒科醫學生的患者安全教育融入醫學院校課程體系，必將是推動兒科患者安全的最終舉措。患者安全并不是在繁多的、已經過于擁擠的課程中增加另一個主題，但需要健康專業教師認真考慮如何將病人安全能力納入臨床教學中。每個保健專業應根據自己的需要、限制和文化，調整病人的安全原則和概念，以使其發生積極的變化[11]。筆者所在的三級甲等綜合性兒科醫院，同時作為國家住院醫師規范化培訓基地，擁有國家級優秀教學團隊，承擔兒科學本科生、研究生、住院醫師和專業骨干人才等各類兒科專業人才培養任務，依然尚未系統地形成兒科患者安全教育課程體系。對于患者安全教育工作，呈現多部門分散開展、缺乏系統性、全院重視度不足等特點。對于已開展的兒科患者安全教育工作，多以講座、崗前培訓等形式進行，缺乏患者安全培訓的專業高度及有效性，亟待將兒科患者安全教育融入醫學院校課程體系，在醫療隊伍培養的最初階段加強患者安全教育與培訓。將患者安全意識作為兒科醫生人文素質的重要標志在患者對于醫療服務品質要求越來越高的當下，患者安全作為醫療服務的根本點和出發點，決不能因為追求醫療服務品質而降低重視。在校生教育中，特別是針對兒科患者教育的課程相對比較空缺。兒科醫學生是未來為兒童健康保駕護航的主要承擔者，通過開展患者安全教育，培養其更好地照護患兒就醫全過程的安全。目前，筆者所在醫院已開設醫學人文溝通課程、醫學人文素養相關課程，組織名師講壇、全國道德模范講座等對醫學生進行形式多樣的教育。基于此，積累了初步的患者安全教育的素材和帶頭人師資，為建設形成系統的課程體系奠定良好的基礎。

第7篇：醫療保健風險管理方案范文

關鍵詞：老年護理服務體系；長期護理保險；發展模式

中圖分類號：F2

文獻標識碼：A

文章編號：16723198（2013）17003702

1發展長期護理保險以完善我國老年護理服務體系

1.1我國亟需構建老年服務體系以迎接銀潮的到來

銀潮幾乎席卷全球絕大多數國家，未來十年甚至更長時間里財政償付能力面臨的主要威脅將來自老齡化趨勢。問題也有積極的一面，許多國家順應老年人口的需要發展老年產業刺激銀發經濟創造出長壽紅利。“未富先老”的人口大國，中國擁有在世界上絕對數量對多的老年人口。巨大老年市場是擺在我國政府、老年及相關產業、專家學者和每個人面前的重要議題。無論盈利模式還是福利模式，我國亟需構建老年服務體系以解決老年人的問題，這已經不僅僅是個人問題，也是影響制定公共政策的重要因素，例如制定養老金、醫療、和長期護理保險。這既是關系到國計民生和國家長治久安的重大問題同時是老年人與家人，老年人與所有社會人的社會關系問題，關系到和諧社會的構建和中國夢的偉大實現。

老年服務體系包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容五個方面內容。

1.2通過長期護理保險協調老年護理服務供需矛盾

老年人主要通過個人支付、政府支付的方式享受老年護理服務。目前國內的養老保險和醫療保險的給付條件和方式都不包括長期護理服務，而商業長期護理保險在我國屬于起步階段也沒有成為老年人獲取長期護理服務的重要財源。于是隨著我國逐步進入深度人口老齡化階段，對老年護理服務的需求呈剛性增長的態勢，而有支付能力的有效需求受制于個人支付能力和政府財政壓力遲遲無法提高。使得老年護理服務產業的發展得不到需求的支撐。通過推廣商業長期護理保險會行之有效的解決老年人的養老護理資金缺乏的問題，協調老年護理服務供需矛盾。保險公司可以將籌集的護理費用用于老年護理產業的投資，通過與資本市場聯動保值增值解決護理資金缺乏的問題。進而推動老年護理服務供需的良性循環。

1.3長期護理保險的風險基礎和給付條件

美國健康保險協會（Health Insurance Association of America 簡稱 HIAA）對長期護理（Long term care）的界定是在一個較長的時期內，持續地為患有慢性疾病（Chronic Illness），譬如早老性癡呆等認知障礙（Cognitive Impairment）或處于傷殘狀態下，即功能性損傷（Functional Impairment）的人提供的護理。在日本長期護理是指為 65歲及以上因身體虛弱或臥床不起，癡呆癥等需要援助和護理的老年人提供護理服務。荊濤（2006）認為長期護理是指個體由于意外、疾病或者衰弱導致身體或者精神受損，日常生活不能自理，在一個較長時間內，需要他人在醫療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助。長期護理保險作為風險管理方法，把因長期護理需求而產生的經濟收入的減少和經濟支出的增加作為保障對象，主要承保導致產生護理需求的風險事故發生時，被保險人無法承擔高昂的護理費用從而無法獲得長期護理的風險。因為長期護理需求的發生具有不確定性，具有可保風險的基本特征，所以可以通過長期護理保險的建立構建一個互助分攤的機制，滿足老年人在因保險責任范圍內的風險事故產生護理需求的時候能夠得到保險公司的給付。

日本對長期護理的界定主要是針對老年人群體提供護理服務，所以日本的長期護理保險的給付條件區分40周歲到64周歲和65周歲以上兩種。美國健康保險協會和我國相關學者在長期護理的問題上，給出的產生長期護理需求的原因就更加的寬泛，其中包括個體由于意外、疾病或者衰弱導致身體或者精神受損，日常生活不能自理。這里的個體不單純指老年人，還包括所有可能因意外和健康原因需要護理的其他人。所以在我國對于長期護理保險設計就應該區別被保險人群體及長期護理的給付條件。長期護理保險應該分成兩大類，第一類是面向65周歲以上老年人的長期護理需求的老年護理保險，考慮老年人老年癡呆等損傷智力的疾病發病率的增高，保險公司可將智力損傷所引起的老年人對長期護理的需求引入到給付條件之內，保險公司要與專業機構制定一個合理標準化的認定機制。可以通過智力的檢測和行動能力的測試進行評定。第二類是面向60周歲到64周歲的健康人群體的健康護理保險。被保險人是否能獨立完成日常生活中的活動，這些活動的內容通常包括穿衣、進食、沐浴、如廁、行動等等。如果當事人不能完成上述事例中的一項或者是幾項，那么被保險人就需要專業護理人員的長期護理。以此作為保險公司的給付條件。區別于目前國內的商業長期護理保險產品如“全無憂”長期護理保險、國泰康順長期護理保險、瑞福德長期護理保險把長期護理保險責任和老年護理保險責任放在一起考慮。對于長期護理和老年護理分別獨立設計保險產品，理由是長期護理保險的保險責任和老年護理保險的保險責任就其風險基礎來看具有不同的規律，所以對于保險精算產生了重大的影響，如果兩個風險責任捆綁在一起考慮不利于保險公司經營的穩定，而對于投保人而言也增加了繳費負擔。

1.4長期護理保險與老年護理服務產業的協調發展

保險業可以充分發揮它的社會管理作用，緩解人口老齡化帶來的巨大的社會壓力。保險公司進行投資養老實體是一種新的嘗試和探索。保險公司擁有足夠的資本和專業的業務能力，由它來引領這個市場能夠更好解決中國人口老齡化的問題，同時也能創造巨大的經濟效益。在實施的過程中，因為收益和風險并存，所以保險公司在依靠自身資源發展的同時，也要注重政府的扶持。保險公司目前仍僅局限于一個封閉的保險系統中，并未與養老實體的投資建立有效連接。那么，建立或收購養老機構無疑是使得保險產業和老年護理服務產業得以協調發展的雙贏選擇。根據新實施的《保險法》，保險公司可以投資不動產。那么保險公司可以投資養老院甚至建立養老社區都不再會是紙上談兵。無疑這樣可以更好的幫助解決我國人口老齡化難題，同時促進保險經濟的發展。這樣一來，保險公司一方面通過經營長期護理保險使老年人可以擁有享受護理服務的經濟來源，另一方面通過投資老年護理服務產業，甚至培訓專業的護理人員，興辦老年大學，建設老年社區等等提高和增加老年護理產業的供給能力和服務質量，協調發展以解決人口老齡化的難題同時利用人口老齡化獲得長壽紅利。

2立足國情分析長期護理保險發展的現實基礎

2.1政策法律基礎

日本于1997年末通過了《護理保險法》，于2000年正式實施。在2005年和2012年進行兩次修訂。德國2008年通過了《護理保險結構性繼續發展法》，在法律層面上強制實施全民護理保險，對各護理保險服務機構形成強有力的監督。護理院中，由住戶選舉產生代表自身利益的咨詢委員會，該機構共同決定或參與協作護理機構的管理工作。相比較之下，我國在政策法律基礎方面關于長期護理保險體系的建立仍是一片空白。

2.1.1我國缺少一部關于長期護理保險體系的成文法

經驗告訴我們，必須以法律的形式把解決問題的方案落實下來，才能夠得到有效的執行。法律是任何制度得以實施的根本，我國應該以老年護理服務、老年醫療和老年福利為主要內容規范相關法律法規，從而形成一個完善的法律體系，以解決老齡化問題。同時法律的出臺也可以加強對服務部門的管理，監督相關部門的服務。在出臺全國性的相關法律法規的同時，地區政府也應該根據自身情況在全國性法規的前提下提出細則要求。例如細化申請標準，明確護理等級，護理費用等。

2.1.2我國缺乏關于長期護理保險的常設機構

一個有效率且低消耗的部門能促進長期護理保險體系朝健康的方向發展。我國應該在人力資源與社會保障部下設一個常設機構，專門分管護理保險業務。同時該部門負責：（1）監督商業護理保險的運行。（2）規范老年護理保險產業的發展。（3）監督護理行業醫護人員的職業操守與準入。（4）負責護理保險資金的運作。

2.2財政經濟基礎

我國是個人口大國，單純依靠財政補貼和老年人個人的支付能力是無法滿足老年人的護理問題的，導致需要護理的老年人越來越難以承擔高額費用的支出。更完善的老年護理服務體系由于財政經濟原因很難得以有效的實施。

2.2.1財政支付壓力

歐債危機是全球金融危機爆發后歐洲國家普遍爆發的債務危機。歐債危機爆發的原因很復雜，但是其中一個主要問題是歐洲的政府普遍通過舉債的方式為國民提供高福利，包括高福利養老。但是長壽時代的來臨使這些國家無法支付高昂的費用。對于債務危機推波助瀾。對于未富先老的中國政府而言，面對全世界絕對值最高的老年人口，為了防止出現財務負擔過重，現階段只能針對貧困老人提供免費老年護理服務，并且經費的支出主要來源于民政部門，資金十分有限。

2.2.2個人支付能力有限

老年人隨著身體機能的下降，導致勞動收入能力也隨之降低，部分老年人的消費支出靠養老金的收入，而養老金只夠維持最基本的生活需要；大部分沒有養老金收入的老年人的生活來源主要是靠子女和親戚朋友的接濟。由于老年人可支配收入較少，缺乏對護理服務的購買能力，嚴重限制了有護理需求的老年人對社會化護理服務的利用。老年護理費用會伴隨著老年人口數量的迅速增加而迅速增長，只依靠個人力量不足以應對日益增長的護理費用。

2.3市場供求基礎

截止2011年底我國每千名老人占有床位不足20張，如果為每名老年人都準備一張床位的話我國老年護理服務機構所安置的床位可以繞地球三圈半。然而我國有98%的老年人，出于無奈都在家養老。很多老年人由于喪失勞動能力以致經濟承受能力有限，負擔不起高昂的機構養老費用，雖然潛在需求巨大，但是對養老機構的護理服務的有效需求嚴重不足。導致養老機構在供給不足的情況下出現供給的“過剩”，即養老機構的供給無法形成能為需求群體購買的有效供給。

3適合我國國情的長期護理保險發展模式

3.1長期護理保險發展模式綜述

長期護理保險發展模式主要有三種，以美國為代表的市場主導模式、以德國為代表的政府主導模式和以荷蘭和日本為代表的政府引導并委托專業機構運營模式。

市場主導模式的優點在于減輕公共財政負擔，提高制度運行效率并且可以較好地滿足居民多樣化的長期護理保障需求，但由于價格偏高、無強制措施等原因導致其對中低收入老齡人口的覆蓋能力不足。政府主導模式的優點在于實現對老年人的全覆蓋，同時以政府充足的財政經費支持

和完善的公共服務體系為基礎，但是政府主導模式對于國家的財政狀況是一個艱巨的挑戰。而且對于市場需求的反應也不夠靈敏。政府引導并委托專業機構運營的方式，可更充分發揮各參與主體優勢，降低制度推進成本，滿足居民多樣化的長期護理保障需求。

3.2我國長期護理保險發展模式建議

不同于美、德、日等發達國家，我國經濟發展尚處于起步階段，想要照搬高福利國家的模式來建立像醫保一樣的全民強制護理保險是不符合實際的。而完全市場主導模式的市場需求主體有限，必須具備充分的支付能力。結合我國國情分析，政府引導并委托專業機構運營的模式更符合我國經濟發展水平不高、老齡居民消費能力有限的實際國情。

3.2.1小范圍的商業長期護理保險試水階段

按照當前的發展，可以先從完全市場主導模式入手。因為商業保險具有很多的優勢，第一，風險控制能力強，商業保險公司具有專業風險管理技術，能為護理保險提供科學合理的方案設計。第二，具有良好機制，作為中介職能提供服務，能夠保障護理保險體系的正常運行，減輕財政壓力。第三，個性化專業服務，能夠整合養老社區、養老保險、健康管理、健康保險等老年產業，為老年人提供更加個性化的高質量服務。第四，保險資金雄厚，規模大、運轉周期長是保險公司資金的特點，因此保險公司有實力投資養老社區、護理機構等，促進護理產業的穩定發展。商業保險公司作為建立長期護理保險體系的初期探索者，可以為我們積累大量的原始數據與經驗。

3.2.2大規模的政府引導并委托商業保險公司運營的全面鋪開階段

經歷一個時期的完全市場主導模式之后，商業保險公司已掌握了護理保險發展所的大量數據如生命表、重疾發生率、喪失生活能力發生率、生存時間分布等，這是一個基礎。這時我們可以適當讓政府參與進來，好處是有了財政資金的支持，護理保險覆蓋面能進一步的擴大，我們可以讓商業護理保險繼續經營的同時，讓政府在幾個養老服務設施相對較好的城市進行試點，建立政府主導并委托專門機構運營的盈利模式。為將來施行福利模式積累經驗。

3.2.3嚴格審核條件的政府主導模式打好基礎

盈利模式發展到一定程度，積累了大量經驗后，就可以過渡到福利模式和盈利模式共存的階段。但是按照我國的國情分析，現階段的福利模式主要針對貧困老人直接提供無償服務。通過嚴格的審核條件，對于那些貧困老人、空巢老人提供基本護理包括日常生活照顧、醫療保健、精神慰藉、文化娛樂等在內的老年生活輔助。

參考文獻

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第8篇：醫療保健風險管理方案范文

關鍵詞：新三板；分層標準；納斯達克

中圖分類號：F830.31 文獻標識碼：B 文章編號：1674-0017-2016（6）-0018-08

一、我國新三板發展現狀與分層背景

（一）我國新三板發展現狀

我國“新三板”即全國中小企業股份轉讓系統自2012年成立后發展迅猛，起源于2001年的“股權代辦轉讓系統”，最早承接兩網公司和退市公司，時稱“舊三板”。2006年，中關村科技園區非上市股份公司進入代辦轉讓系統進行股份報價轉讓，因為掛牌企業均為高科技企業，不同于原轉讓系統內的退市企業以及原STAQ、NET系統掛牌公司，故稱為“新三板”。其后在證監會統一監管下，依托代辦股份轉讓系統構建全國性場外交易市場，對新三板進行擴容。隨著新三板的擴容，新三板不再局限于中關村科技園區非上市股份有限公司，也不局限于天津濱海高新區和上海張江高新產業開發區等試點地的非上市股份有限公司，而是擴容至所有符合“新三板”掛牌條件的非上市股份有限公司，發展成為全國性的非上市股份有限公司股權交易平臺，主要為創新型、創業型、成長型中小微企業的發展服務1。全國股份轉讓系統已實現從小范圍、非公開性質的證券公司代辦市場到全國性公開證券交易所的轉變。截至2015年12月25日，總掛牌公司已經突破5000家2，另有待掛牌公司261家，待審查公司1750家，從股轉系統摘牌后進入A股的公司有11家，以其2015年12月份單日新增掛牌數30計算3，未來四年有望達20000家4，規模已十分龐大。除企業數量迅猛增長外，其在交易方式上也從此前單一的協議轉讓方式發展成為做市轉讓交易與協議轉讓交易并存的格局，在融資方面取得很大成就。與此同時，相關的法律法規、業務規則等也在一步步完善，《非上市公眾公司監管指引》、《非上市公眾公司收購管理辦法》、《非上市公眾公司重大資產重組管理辦法》、《非上市公眾公司信息披露內容與格式準則》等陸續頒布。2015年11月證監會《關于進一步推進全國中小企業股份轉讓系統發展的若干意見》，再次強調了要堅持全國股轉系統獨立市場地位，公司掛牌不是轉板上市的過渡安排5。由此再次明確了新三板今后的發展定位并非滬深兩市的“預熱板”，初具與上海證券交易所、深圳證券交易所三足鼎立的雛形。

（二）我國新三板分層背景

新三板在獲得迅猛發展的同時，也逐漸暴露出多方面的問題。由于進入門檻較低，新三板掛牌企業良莠不齊，企業在發展階段、股本規模、股東人數、市值、經營規模、融資需求等方面呈現出越來越明顯的差異，在估值、業績及流動性等方面分化日益明顯。在企業估值方面，既有擁有千億市值、實力雄厚到可吞并上市公司中江地產母公司中江集團100%股權的九鼎國際，也有規模較小的企業比如佳保安全，總股本僅有200萬，每股價格僅1.3元。在公眾化程度方面，既有如齊魯銀行這種數千戶股東的公眾公司，又有如類似恒大淘寶這種只有兩個股東的公司。根據統計資料，股東人數在3到50人之間的掛牌企業最多，股東人數超過200人的企業比重并不大，說明新三板掛牌企業股權集中度高。流通股在1000萬股至5000萬股之間的掛牌企業數量超過總掛牌企業數量的一半，超過10000萬股的企業相對來說所占比重較小，新三板掛牌企業市場流動性出現明顯差異6，在流動性方面，目前在新三板掛牌的企業采用了做市交易和協議交易的混合交易模式，交投活躍度也不盡相同，截止2015年12月25日采用做市轉讓的企業達1083家，擬做市轉讓227家，采取做市交易方式的換手率也相對較高，意味著采取此種交易方式的股票的交投活躍程度高，但依然有2700多家掛牌企業無任何交易，幾成“僵尸股”7。如此參差不齊的現狀，不僅給投資者選擇具有發展潛力和投資價值的公司造成了困擾，也給監管層進行有效的監管帶來了巨大挑戰。此外，對狀況迥異且數量龐大的掛牌企業適用統一的交易規則和監管政策也很難滿足掛牌企業的個性化需求。針對掛牌公司差異化特征和多元化需求，為提高風險管理和差異化服務能力，降低投資人信息收集成本，新三板分層勢在必行。2015年11月底新三板了《全國股轉系統掛牌公司分層方案（征求意見稿）》，并計劃在2016年5月正式實施。

二、《全國股轉系統掛牌公司分層方案（征求意見稿）》之解讀

（一）征求意見稿兩層分層標準之解讀

根據“分層意見”的規定，目前暫時將新三板分為創新層和基礎層，并通過三套標準篩選掛牌企業進入創新層，針對于創新層優先將其作為制度創新的試點。而對于交易量極少或暫不滿足三套準入標準的企業，將其歸類于基礎層，基礎層除董秘資格、主辦券商對公司的培訓以及臨時公告以外，其他制度與現在維持不變。具體分層標準見表1：

創新層的三套準入標準均采取了多項指標，標準一采取的是“凈利潤+凈資產收益率+股東人數”的分類方法，標準二采用營業收入復合增長率+營業收入+股本的標準，標準三采用“市值+股東權益+做市商家數”的分層標準8。從這三套標準中不難看出“分層方案”還是采用以財務標準為主、其他標準為輔的分層方法。為了篩選出優質企業進入創新層以便在融資、交易制度等方面進行試點，在創新層的準入方面，“分層方案”采用了能夠直接量化的財務指標，顯得比較謹慎和嚴格。從創新層的三套標準來看，最終入圍的企業將是盈利能力強或者成長性突出亦或者是市場認可度高的企業，這在很大程度上改變了原有的單單從凈利潤、市盈等指標衡量企業品質的方式，尤其是標準三，摒棄了我國上市規則中最重要的盈利和營業收入指標，體現出較強的創新性，也契合了新三板立足于服務創新型、創業型、成長型中小微企業的市場定位。

對于基礎層的準入“分層方案”沒有進行專門的規定，因而基礎層的準入可以看做是仍然適用現今的新三板掛牌標準。如果以共同要求以及當前實施的新三板掛牌標準作為基礎層準入標準的話，可以看出對于基礎層的定位是利潤或規模有所欠缺但具有發展潛力的中小微企業。新三板設立基礎層一方面可以向上承接無法滿足維持標準的創新層企業，另一方面通過對基礎層制度持續創新來提高市場透明度，為基礎層企業融資提供便利，最終實現基礎層向創新層的跳轉。同時方案對創新層和基礎層在公司治理、違規記錄和交易記錄方面提出了一些共同的要求，例如在公司治理方面需要掛牌企業設立專職董事會秘書，董秘應當為公司高級管理人員，在違規記錄方面主要側重信息披露和公司治理以及無重大未決事件，交易方面的要求則比較簡單，以至于只要公司掛牌后完成過融資即可。

（二）征求意見稿分層維持標準之解讀

創新層和基礎層的掛牌企業名單并非一成不變的，為了對市場進行動態監管，這份名單每年將會進行調整。“分層方案”規定每年4月30日于掛牌公司年報披露之后由全國股轉系統進行層級的調整工作。對于不滿足維持標準的創新層企業第一年將要求其風險揭示公告，以減少投資者不必要的損失。狀況不能改善的，第二年將強制降到基礎層。相應的，基礎層公司達到創新層的標準后可以轉到創新層。“分層方案”對基礎層公司達到創新層標準后只是提及“……自動篩選……并確定創新層最終名單“，并沒有強制符合標準的基礎層企業升級到創新層。這種“降級強制，升級自愿”的原則也與美國NASDAQ市場的做法趨向一致。

在維持的具體標準上，針對三套準入標準也有著相應的三套維持標準，但考慮到掛牌公司業務的特點以及保持創新層的相對穩定性，維持標準在某些指標尤其是財務指標上要略低于準入標準。以維持標準一為例，維持標準要求近兩年平均利潤不低于1200萬且平均凈資產收益率不低于6%，相比與準入標準的2000萬和10%有著一定程度上的下降，標準二和標準三也類似。而對于其他指標比如股東人數、公司治理和違規記錄，維持標準和準入標準保持一致。

三、美國納斯達克市場分層的演進軌跡

美國納斯達克市場是證券交易所分層管理成功的典型案例。目前，在納斯達克掛牌的企業已超過3600家，總市值超過8.8萬億美元9，其中包括市值達到千億的蘋果、谷歌和微軟，也包括市值百億的百度與京東等。2015年在納斯達克上市進行首次公募的企業數量遠遠超過紐約證券交易所，躍居第一位，融資大約136億美元10。參考美國納斯達克市場的分層經驗，對我國新三板分層的設計具有重要的啟發意義。納斯達克市場的分層并不是一蹴而就的，而是結合具體的實踐不斷發生變化，不斷探索出區別性的上市標準實現內部分層，并且根據實際需要不斷調整各層次的上市標準，制定出各層次更具體的上市標準。這種由不同指標進行合理組合產生的多元化上市標準，最大程度地滿足了不同特征企業的融資需求，逐漸形成納斯達克與紐約證券交易所分庭抗禮的局面。

從1971年納斯達克產生至今已經走過了44年的歷程，在這期間，納斯達克一共經歷了3次分層。第一次分層是1975年，這并不是真正意義上的分層，只是設置了納斯達克市場的第一套上市標準以區分自己與OTC市場，成為一個獨立的證券交易場所。第二次分層是在1982年，納斯達克開發出納斯達克全國市場系統，設置了一套相對更高的上市標準，從已上市的企業中挑選一些規模大、交易活躍的企業轉入納斯達克全國市場，其它不滿足全國市場上市標準的股票組成的市場被稱為納斯達克常規市場。1992年，納斯達克常規市場被正式命名為納斯達克小型資本市場。小型資本市場針對的是新興的高成長中小企業，全國市場針對的則是世界范圍的大型企業和經過小型資本市場升格上來的企業。這樣，納斯達克就分成了兩層。以下表2為2003年納斯達克各層基本情況11；圖1為2001年至2004年之間納斯達克市場各層上市企業數量分布情況12，可以發現在納斯達克全國市場上市的企業數量總是多于納斯達克小型資本市場上的企業數量，這意味著納斯達克在一定程度上成功地吸引了規模較大、交易活躍的優質企業。在行業分布上占主要地位的主要是信息技術、金融、醫療保健、非日常生活消費品和工業這五大行業13。

納斯達克內部分為兩層的局面一直到2006年才被打破，納斯達克首創了世界最高的初次上市標準，設置了納斯達克全球精選市場（Nasdaq Global Select Market）。同時納斯達克全國市場更名為納斯達克全球市場（Nasdaq Global Market），納斯達克小型資本市場更名為納斯達克資本市場（Nasdaq Capital Market ），至此，納斯達克市場內部形成三個層次。行業分布上仍以信息技術、金融、醫療保健、非日常生活消費品和工業行業為主，14這與我國目前新三板掛牌企業的行業分布具有很大的相似之處，我國行業分布占比重比較大的分別是工業、信息技術、原材料、非日常生活消費品、醫療保健。根據圖2可以看出在納斯達克上市的公司主要分布在納斯達克全球精選市場和納斯達克全球市場，并且在納斯達克精選市場上市的企業數量總體呈增長趨勢，這說明雖然納斯達克精選市場的上市標準非常嚴格，但還是有大規模的企業符合上市要求，也意味著納斯達克精選市場逐漸具備了與紐交所進行抗衡的實力。

四、美國納斯達克兩層分層時的標準解析

從 1982 年到 2005 年，納斯達克一直分為兩層，分別實行納斯達克全國市場和小型資本市場兩套不同的標準體系。納斯達克小型資本市場針對的是規模較小的高成長的中小企業，在納斯達克全國市場上市的則是世界范圍內的大型企業和經過小型資本市場發展起來的企業。作為納斯達克分為兩層的分界線，納斯達克全國市場內部又分為三套不同的標準（見表3），擬掛牌的企業只要符合其中的一套標準便可以在納斯達克全國市場交易。

根據表3可以發現，納斯達克通過對考察指標的多種組合形成不同的評估體系來衡量申請公司的發展前景。納斯達克全國市場的上市條件中對申請公司的營業年限、已有的盈利表現沒有要求或要求較低，更多考慮的是申請公司的發展潛力。根據納斯達克全國市場首次上市標準，公司滿足了在全國市場上市的三套標準中的任何一套，就可以在全國市場上市，標準一和標準二對市值和總資產沒有要求，只要申請公司符合凈資產要求和流動性指標的要求；標準一和三均沒有對公司存續時間提出要求，只要申請公司股東權益和稅后收入或市值或總資產以及流動性標準滿足一定的條件。

總體來說，納斯達克三套標準主要考察擬上市公司以下幾個方面：

（一）擬上市公司規模

考察擬上市企業的品質，首先需要評估申請公司的實力，衡量企業的資產規模是否足夠大，考察的一個重要指標是凈資產。凈資產作為企業資產總額減去負債以后的凈額，反映了企業的規模和償債能力。根據納斯達克全國市場上市標準，標準一和標準二中對上市公司凈資產的要求分別為1500萬美元和3000萬美元。此外，市值作為衡量一個公司的經營規模和發展狀況的指標，納斯達克也通過考量擬上市公司的市值、總資產或總收入來衡量申請公司的規模，如全國市場上市標準三中對擬上市企業的市值、總資產和總收入的要求，而不要求申請公司的凈資產狀況。

（二）擬上市公司的盈利能力

公司的盈利能力反映了一定時期內公司的銷售水平、獲取現金流水平、降低成本水平，又反映了公司資產的營運效益、獲得報酬回避風險的水平以及未來增長的潛能。公司的盈利能力越強，股東獲得的回報將越高，對該上市公司的投資價值就越大，越能吸引更多的投資者，形成活躍的交易市場。納斯達克對擬上市公司盈利能力的衡量，一種是根據擬上市公司的營業收入情況在標準一中設置稅后收入為100萬美元的要求，另一種是通過設置凈資產、市值、總資產或總收入這些能夠直接反映公司盈利能力或反映投資者對公司未來收益的預期的指標來評估其增長潛力。

（三）擬上市公司的持續經營能力與管理能力

公司經營時間的長短，一方面可以表明公司持續經營的能力，另一面也在一定程度上反映了公司經營管理層管理公司的能力。雖然納斯達克從在全國市場上市的企業面臨著融資的迫切需要的角度出發，而更加注重擬上市公司的發展潛力，而不是公司曾經的經營業績，從而對納斯達克全國市場的上市標準一和標準三沒有設置公司經營時間的要求，但標準二中還是對擬上市公司的經營時間做出了2年的期限規定。

（四）市場的流動性

納斯達克全國市場的三套標準都分別從做市商數量、公眾持股量、公眾股市值和股東人數的角度對市場流動性做出了要求，甚至在公眾持股量和股東人數的指標上采用了同一標準，都規定了110萬股的最低公眾持股量和400人的最低股東人數要求。公眾持股市值指標則具有三種不同標準，分別為800萬美元、1800萬美元和2000萬美元。公眾持股量和股東人數反映了股東投入的規模和公司公眾化程度，通過最低的公眾持股量、股東人數以及公眾持股市值的流動性要求，可以保證上市公司的股票有足夠的流通性，降低大股東或內部人士操縱市場的可能性。做市商制度其納斯達克市場的一大特征，此項指標的使用反映了作為機構投資者的做市商對上市公司的認可程度。做市商制度不僅提高了市場的流動性，增強市場吸引力，也通過競爭在很大程度上保證了市場的穩定，促進市場的平衡運行。同時，由于做市商所報的價格是在綜合分析市場所有參與者的信息以衡量自身風險和收益的基礎上形成的，投資者在報價基礎上進行決策，并反過來影響做市商的報價，從而促使證券價格逐步靠攏其實際價值。因此，做市商還具有充分的價格發現功能。根據納斯達克全國市場上市標準，標準一和標準二都要求至少有3家做市商為其股票報價，而標準三則要求擬上市公司至少要有4家做市商。

五、美國納斯達克市場當下三層分層標準

納斯達克證券市場目前分為三個層次：納斯達克全球精選市場、納斯達克全球市場和納斯達克資本市場。三個層次市場之間的差異主要體現在上市標準方面，包括初次上市標準的差異和持續上市標準的差異。納斯達克初始掛牌標準包括財務要求、流動性要求和公司治理要求。在財務要求和流動性要求方面，全球精選市場、全球市場和資本市場的掛牌標準有所區別，總體看來其要求呈遞減趨勢。但在公司治理方面，納斯達克市場要求公司無論在哪個層次的市場上市，都要遵守相同的高標準公司治理要求。納斯達克通過對不同指標進行組合，為在不同市場層次申請掛牌的企業設置了區別性的初次上市標準，以吸引不同規模和風險特征的企業。

對于規模較小的企業，其面臨的最大問題是生存。由于這些小規模的企業遠遠不能達到上市的標準，無法通過上市的方式進行融資。納斯達克通過設置納斯達克資本市場，為小企業提供融資途徑，解決了處于初創階段、市值較低企業的生存問題。針對小型企業市值低、經營風險高和穩定性差的特點，納斯達克資本市場設置了三套以“流動性要求”為核心的掛牌標準，分別是股東權益標準、市值標準以及凈利潤標準（見表4）16。

當小型企業安全度過生存期，發展到一定規模成為中型企業時，其面臨的主要問題在于企業如何更好更快地成長。納斯達克全球市場圍繞著“什么樣的企業可能長大”的問題，設置了更加多元化的掛牌標準。目前，納斯達克全球市場有四套掛牌標準，分別是凈利潤標準、股東權益標準、市值標準以及總資產與總收入標準（見表5）。該層的掛牌門檻介于全球精選市場和資本市場之間，以吸引中等規模的企業17。雖然在納斯達克全球市場的4套具體的掛牌標準中，開始普遍出現“財務標準”方面的指標要求，但對企業流動性的關注仍是重點，以強調靈活性，為中型企業的發展提供更多可能性。

對于申請在納斯達克全球精選市場掛牌的企業，標準更加苛刻，是三個層次中掛牌門檻最高的。納斯達克全球精選市場有四套掛牌標準，分別是凈利潤標準，市值、收入和現金流標準，市值和收入標準，市值、資產和股東權益標準（見表6）18，而且納斯達克全球精選市場針對不同類型的公司設定了不同的流動性標準。在納斯達克精選市場內部4套掛牌標準中，申請掛牌的企業除了要滿足根據自己企業的類型而必須達到的“流動性要求”（見表7）19中的多項指標需求外，還需要符合“財務要求”中多項指標要求，以確保掛牌企業的優質性。納斯達克全球精選市場設立的目的是為了打造一個高標準的藍籌市場，以吸引大盤藍籌企業和由其它兩個層次轉板過來的優質大型公司在該市場掛牌，這也是納斯達克挑戰紐約證券交易所以及與其爭奪藍籌企業的主要陣地。

美國納斯達克市場的內部分層在不同階段有不同的原因。第一次和第二次分層的主要原因是為了便于市場內部的分類、服務與管理，而第三次分層則與納斯達克和紐約證券交易所之間日益激烈的競爭關系息息相關。紐約證券交易所作為世界上最大的證券交易市場，在納斯達克與其之間的競爭關系中，總體來說，處于領先者地位，納斯達克一直以來通過不斷創新，向紐約證券交易所保持進攻狀態。美國納斯達克在與紐約證券交易所的競爭中，通過不斷創新與發展，形成了具有不同風險特征的內部多層次市場體系。納斯達克市場的內部分層，使具有相似風險特征的掛牌企業在同一層次匯聚，不僅便于納斯達克市場內部的管理與監管，也有利于降低投資者的風險，保護投資者的利益，而且內部分層設計不僅為不符合紐約證券交易所上市標準的企業提供了融資的機會，也通過納斯達克全球精選市場的設立吸引了大量的優質企業在該市場掛牌，逐漸形成與紐約證券交易所相抗衡的局面。

六、比較視角下我國新三板分層之評析

我國新三板的發展一直以美國納斯達克為重要借鑒對象，納斯達克的內部分層是其最終具備與紐交所分庭抗禮的實力的重要因素。我國分層意見暫定分層標準從整體上看與美國納斯達克分兩層時的標準有相似之處，如均為多項指標并用，或要求利潤或要求收入或要求凈資產，為不同發展類型的優質企業提供了脫穎而出的機會，顯示出了強大的包容性、靈活性與創造性。可以預見的是，我國新三板未來會類似于美國納斯達克市場，發展成為新興企業聚集的資本市場。但我國分層意見暫定的標準更多體現的是與納斯達克分兩層時的標準的差異性。

首先，我國在對財務要求的關注度較之納斯達克更為突出。雖然從分層標準的整體上看，我國暫定的分層標準各有側重，或側重于企業盈利質量，或側重于企業的成長性，或側重于企業的市場認可度，但主要還是采用財務方面的指標來衡量企業的品質。納斯達克兩層時的分層標準對財務標準也有要求，但并未作為主要標準，而是更偏重公眾性的要求，如公眾持股量與公眾持股市值及股東人數等。

其次，在市場流動性方面。與美國納斯達克分兩層時每層都設置了流動性的標準不同，我國分層意見只在標準一和標準三分別設置了一個流動性指標，對市場流動性的關注程度相對較低。在具體的流動性指標上，納斯達克做市商3或4家的數量要求相對于我國暫定標準中至少6家做市商的要求顯得更加寬松，這也為做市商炒做、控制和操縱證券市場埋下了隱患，成為納斯達克市場做市商制度的一大弊端。在股東人數要求方面，納斯達克作出了相對于我國暫定標準中200人更加嚴格的400人的數量要求，這是由于納斯達克市場上市企業的公眾化程度、股權分散性的實際情況決定的。此外在公眾持股量、公眾股市值方面的要求要遠遠高于我國，相比之下，我國暫行標準對公眾性方面則要求過低。

最后，依我國暫定標準，我國新三板兩層市場掛牌企業的分布情況與美國納斯達克兩層市場的企業分布情況存在很大差異。在納斯達克全國市場上市的企業數量占納斯達克市場的絕大部分，而依我國暫定分層標準，目前新三板掛牌企業更多的是分布在基礎層，雖然各家研究機構的研究結論對具體能進入創新層的企業數量在認定上存有差距，從200多到600不等，但能進入創新層的企業數量所占比例不高（大約為二到三成）卻是不爭事實。

在“分層意見”出臺之前，針對新三板市場的分層，學界和業界主要有兩分法和三分法兩種觀點。“分層意見”的出臺，兩分法的方案基本敲定。與三分法相比，兩分法的確更加適合我國新三板發展現狀，從我國現行情況出發，并在結合納斯達克發展經驗的基礎上，暫定標準的兩層分法是比較明智的選擇――兩分法一方面降低了劃分層級的難度有利于分層政策的及早推出，另一方面在我國新三板市場尚未成熟的背景下，采用兩分法可以避免某一層級因掛牌企業太少而難以有所作為的尷尬。

隨著市場不斷地發展和逐漸成熟，新三板也會進一步對相關層級和各層適用的標準進行修正和調整。待時機成熟，可以借鑒納斯達克設置全球精選市場的經驗，在創新層中再分一層，設置更高的掛牌標準，用以優質企業投資者，并在一定程度上與主板展開競爭。與此同時，不同層次可以采取不同的交易制度，基礎層以協議轉讓為主，創新層以做市轉讓為主，最高一層采取競價轉讓的交易方式，并且建立新三板市場內部三個層次之間以及新三板與其他板塊之間的流通轉板制度，以推動我國多層次資本市場制度完善化、結構進一步優化。分層標準的推出只是新三板改革的初步探索，分層之后具體配套措施的構建與完善更是一項艱巨而又龐大的工程。因此，在新三板改革進程中不僅要敢于探索改革路徑，同時也要注意對已有制度的完善，為我國多層次資本市場注入新的活力。

參考文獻

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第9篇：醫療保健風險管理方案范文

1材料與方法

1.1研究方法由于所調查的黑龍江省國有林區職工家庭特征數據為橫截面數據，因此研究中采用Chaudhuri提出的測度方法［6］。Chaudhuri將貧困脆弱性用消費水平與消費波動來反映，消費水平使用消費均值來測度，消費波動使用消費的方差來測度，正好彌補了時間序列數據缺失這一遺憾。同時，引入多層次模型分析方法［13］，在家庭和社區兩個層面對林業職工家庭脆弱性的影響因素進行細化分解分析。

1.1.1Chaudhuri的分析方法———消費均值和方差Chaudhuri認為家庭貧困脆弱性受家庭以及群體特征組的沖擊影響［6］。假設一個家庭在消費周期t(t=1，2，…，n)內表現出一組被確定的變量Xi，構建以下函數:由于假定了Xi來表示各個家庭誤差項的方差對家庭消費的影響，其值實際上是不相等的，因此具有異方差性。而標準普通最小二乘法(OLS)的回歸技術假設方差具有齊性，即所有家庭擁有相同的方差V(ei)=σ2，如果使用OLS估計β和θ會導致偏見，而且效率系數不高。因此，公式⑴和⑵正好克服了這個問題。對于每一個家庭，可以用以下兩個公式有效估算出消費的預期平均值和方差。

1.1.2多層次分析這里用多層次模型分析方法將家庭脆弱性的影響因素進一步細化，主要從家庭和社區兩個層面進行分解分析。假設各個職工家庭i是一個層面上的單元(i=1，2，…，I)，社區j是另一個層面上的單元(j=1，2，…，J)，家庭i是嵌套在社區j里面的子單元。令lncij是家庭人均消費，Xij是社區j中家庭i的一組家庭特征組，構建如下回歸方程:最后利用公式⑻～⑾的估計系數(γ、θ、τ)來估計職工家庭消費的預期平均數以及期望方差。這些估計系數將有助于分析各層面的變量對家庭貧困脆弱性的影響。1.2數據來源研究中的數據源于2012年對黑龍江省國有林區9個林業局的林業職工家庭的調查。調查樣本共計604戶，樣本覆蓋面廣，分布合理，覆蓋了黑龍江省森工系統所屬的4個林管局與大興安嶺林業管理局，具體為:松花江林管局的綏棱林業局，牡丹江林管局的東京城林業局，合江林管局的清河、雙鴨山、鶴北林業局，伊春林管局的烏馬河、友好林業局，大興安嶺林業管理局的十八站、塔河林業局。

1.3變量選擇

1.3.1變量選取家庭貧困脆弱性首先會受到職工家庭特征差異性的影響，此外，還將受到家庭所在社區層面環境的影響。家庭和社區兩個層面的特征量共同決定了家庭特征的差異性，無論是家庭層面還是社區層面，能夠對家庭貧困造成影響的因素有很多，在借鑒了現有文獻中常用的變量設置后，考慮到所獲得的調查數據中參考項的限制，對家庭和社區層面的變量選取為:家庭層面的特征主要包括家庭規模、戶主年齡、家庭負擔比、家庭資產指數;社區層面的特征包括家庭是否在林場(經營所)、社區人均收入。

1.3.2變量描述家庭的人均消費(用lnc來表示)是家庭的消費總額除以家庭的常住人口，家庭的消費總額包括現金消費和實物消費，問卷主要從食品、家庭設備用品和服務、交通、通訊、文教娛樂、醫療保健、水電、請客送禮等方面調查了2011年黑龍江省國有林區職工家庭的消費情況。家庭的人口特征主要包括家庭規模與結構。家庭規模(用A來表示)主要指家庭的常住人口數，家庭結構包括戶主的年齡(用B來表示)、家庭負擔比(用C來表示)兩項，家庭負擔比等于家庭的非勞動力除以家庭的勞動人口數，家庭的非勞動力指家庭中18歲以下(含18歲以上的學生)、65歲以上的老人及不能參加社會勞動的殘疾人。家庭資產指數(用D來表示)由家庭自然資本、物質資本、金融資本、人力資本和社會資本加總而得，具體計算方法參考李小云對農戶生計資產量化指標進行測算的方法［14］，其中自然資本用林地面積來反映;物質資本用住房情況及固定資產擁有量來反映;金融資本用家庭存款來反映;人力資產用家庭勞動能力及成年勞動力受教育程度來反映;社會資本用家庭參與組織情況及社會關系來反映。社區層面的影響因素，首先將家庭是否在林場或經營所(用E來表示)作為一個重要變量考慮在內，原因是家庭是否在林場對于一個家庭的社會關系構成有直接影響，很大程度上影響了一個家庭是否有種植、采集、養殖等收入來源，進而決定了其經濟來源的組成結構，這些都將對一個家庭貧困脆弱性產生影響。社區層面的另一個變量是社區人均收入(用F來表示)，個體家庭會因生活在平均收入水平不同的社區內，而使其家庭的消費水平與消費習慣受到影響，其消費水平和波動情況也會收到不同程度的影響，進而對貧困脆弱性產生影響。

1.4模型建立根據測度方法，使用HLM7軟件對消費水平及消費波動分別建立4個多層次隨機回歸模型。對消費水平建立只包括家庭層面變量的隨機回歸模型(模型1):如果模型1結果顯示家庭資產指數在不同社區之間存在顯著差異，需要在模型1的基礎上，對家庭資產指數建立包含社區層面變量的隨機回歸模型(模型2):

2結果與討論

2.1變量描述性統計結果變量的描述性統計結果(表1)表明:2011年黑龍江省國有林區社區人均收入達到1.244145萬元。單從這一數字本身來看，好像國有林區職工家庭并不處于貧困狀態。但是，對貧困脆弱性的研究是結合大數定律，對未來陷入貧困的概率進行度量。即主要從人均消費低水平性、高波動性兩方面來研究職工家庭貧困脆弱性的影響因素。據調查，2011年黑龍江省國有林區職工家庭人均消費水平9.31(人均消費值為1.100364萬元)，與全國城鎮家庭人均消費性支出水平9.71(人均消費值為1.656177萬元)相比差距更大。說明林區職工家庭的消費仍然處于較低水平狀態;同時，人均消費標準差為9.81也反映了職工家庭消費具有較高波動性。符合消費低水平性、符合家庭消費高波動性，故選擇社區人均收入這一變量具有合理性。

2.2回歸模型分析結果隨機效應分析結果如表2所示。通過HLM7軟件建立的4個模型的回歸系數輸出結果如表3所示。結果顯示:家庭資產指數對消費水平有正向關系，對消費波動呈負向關系;家庭規模和戶主年齡對消費水平及消費波動均呈現出負向關系;家庭負擔比對消費水平及消費波動均呈現出正向關系。

2.3影響因素分析下面從消費水平及消費波動來研究國有林區職工家庭貧困脆弱性。2011年黑龍江省國有林區職工家庭的消費仍然處于較低水平狀態;同時，職工家庭的消費又具有較高波動性。進一步的分解性分析如下。

2.3.1家庭資產指數家庭資產指數與消費水平呈現出正向關系，表示資產指數越高，其家庭人均消費水平越高。因為資產指數反映的是一個家庭自然資本、物質資本、金融資本、人力資本和社會資本的總水平，而要獲得更多的物質資本，就要增加一部分消費支出;另一方面，社會資本重要的組成部分是社會關系，社會關系的維系需要走親訪友、請客送禮等禮金的支出，這一項也將大大提高家庭消費水平。家庭資產指數與消費波動呈現出負向關系，表示資產指數越低，其消費波動越大。原因是作為生計活動核心的家庭資產決定了家庭的風險管理策略，貧困家庭的資產非常有限，主要表現為職工家庭在風險來臨時，抵御能力較弱，不能維持消費的平滑［14］。在家庭資產指數對消費的均值與方差共同影響下，家庭資產指數越低，消費水平越低，消費波動越高。因此，家庭資產指數對貧困脆弱性具有負向影響。

2.3.2家庭規模家庭規模與消費水平呈現出負向關系，也就是說家庭常住人口越多，人均消費水平越低，這用規模效應可以解釋，家庭對于消費品的邊際支出會隨著人口的增加而逐漸減小，因此家庭常住人口越多，人均消費水平越低。家庭規模與消費波動呈現出負向關系，家庭規模越大，消費波動性越小，原因是家庭規模大意味著常住人口越多，在家庭成員面對風險與沖擊時，更容易從家庭成員的親戚及朋友處得到臨時的幫助與支持，從而減小了消費波動。在實地走訪調查中發現，職工家庭規模較小的家庭多為雙老家庭、子女在外地讀書的家庭、青壯年勞動力外出務工的家庭等，這就造成了小規模的家庭其高消費水平與高消費波動共存的現象。因此，關于這一變量的研究將引發更多的思考，如何通過增加林區就業渠道來留住青壯年勞動力，保障家庭常住人口處于穩定狀態，這樣就可以在不縮減消費水平的情況下大大削弱消費的波動，進而減小職工家庭的貧困脆弱性。這也是天保二期工程和生態功能區建設所共同關注的問題。

2.3.3戶主年齡戶主年齡與家庭消費水平和波動均呈負向關系，戶主年齡越低，家庭消費水平越高，消費波動也越高。在604戶被調查的家庭中，戶主年齡從23周歲到86周歲不等，戶主年齡低的家庭大多是新婚家庭或孩子較小的家庭，其消費需求越多、消費欲望較大，所以會造成其家庭的消費水平較高。同樣的，隨著戶主年齡的提高，家庭生活所必須的住房、耐用消費品、生產工具等已基本完備，因此其消費水平更為平滑，消費波動也就越小。對這一變量的研究將有利于思考如何幫助職工家庭平滑度過成長期。雖然黑龍江省國有林區在2008年就已經實施了《黑龍江省森工林區家電下鄉實施方案》，并在2009年實施了森工國有林區棚戶區改造工程，這些舉措一定程度上削弱了家庭貧困脆弱性，但還是有更多的政策空間值得思考，如何針對貧困脆弱性特征不同的家庭制定差別性扶持政策，更有效地幫助貧困脆弱性的家庭度過脆弱階段，這應該在生態功能區建設和二期天保工程建設中寄予重視。

2.3.4家庭負擔比家庭負擔比與消費水平和消費波動均呈現正向關系，家庭負擔比越高，家庭人均消費越高、消費波動越大。這一現象是因為家庭負擔比越高，意味著家庭中未成年人、學生、老人、不能工作的殘疾人可能越多，根據調查發現，“兒女的教育費用”和“醫療支出”這兩項占據了林區職工家庭生活性支出的較大份額，家庭負擔比較大的家庭在這兩項上的支出大大提高了家庭人均消費。另一方面，家庭負擔比越高，意味著家庭中勞動力所占比例越低，在遇到風險沖擊時，家庭應對能力有限，就會導致消費波動較大。因此，家庭負擔比越大的家庭，其表現出的“非正常高消費”與其家庭的高負擔是有直接關系的，高于一般家庭的醫療支出與教育支出增加了家庭勞動力的經濟負擔，家庭在這種情況下遇到風險沖擊，就會導致消費出現較大波動。因此，家庭負擔比對貧困脆弱性具有正向影響。

2.3.5是否在林場(經營所)這一變量通過影響家庭資產指數進而對消費水平產生負向影響，說明生活在山上林場的家庭具有更低的消費水平。生活在山上林場或經營所的家庭可以通過發展林下經濟，采集或者種植山野菜、野果，發展林下養殖等方式來獲得一部分自用食物，也可以通過收集秸稈枯枝等方式來減少燃料的消費，因此減少了家庭生活性支出，進而使得消費水平降低。生活在林場所的家庭具有更高的消費波動，原因可能是山上林場所的公共服務設施不完善造成的，這一點在大小興安嶺生態功能區規劃中也有所體現。規劃提出要推進小城鎮建設與生態移民，認為要加快構建具有林區特色的生態城鎮體系，加強城鎮公共服務設施建設，增強城鎮的集聚和吸納功能［15］，這就意味著分散生活在林場所的職工家庭享受的基礎設施與公共服務相對于山下社區的居民有一定差距。正因為生活在林場所的家庭其家庭貧困脆弱性更大，因此在保障性扶貧政策制定中，應向這一區域傾斜，利用二期天保工程和生態功能區規劃的良好政策環境，改善林場所職工家庭的教育、醫療、文化等設施條件，使得城鄉基礎設施完善，林場所職工的基本生活條件與山下社區同步發展。

2.3.6社區人均收入社區人均收入通過影響家庭資產指數進而對消費水平產生正向影響，意味著社區人均收入水平越高，家庭消費水平越高。在社區層面，整體收入水平較高時，會拉動整體的消費水平，由于消費環境對消費心理的影響，在收入條件允許的情況下，單一家庭的消費也會受到平均水平的促進，從而使家庭消費水平提高。社區人均收入對消費波動呈負向關系，也就是說社區人均收入越高，消費波動越低。這是比較容易理解的，一個社區內，某個家庭消費受到外界風險沖擊時，無論方式是借款或者無償捐助，受沖擊家庭都更容易得到其他高收入家庭的經濟與物質的援助，因此降低消費波動性。在對消費水平與消費波動的共同影響下，社區人均消費水平對家庭貧困脆弱性呈負向關系，即社區人均消費水平越高，家庭貧困脆弱性越低。

3結論與建議

3.1結論基于現有貧困脆弱性理論研究成果，應用黑龍江省國有林區職工家庭調查的橫截面數據，采用多層次隨機回歸方法對黑龍江省國有林區職工家庭脆弱性的影響因素進行分析的結果表明:家庭資產指數、戶主年齡、社區人均消費水平對黑龍江省國有林區職工家庭貧困脆弱性呈負向影響;家庭規模、家庭負擔比、家庭是否生活在林場(經營所)對黑龍江省國有林區職工家庭貧困脆弱性呈正向影響。