社區家庭醫生團隊精選(九篇)
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第1篇：社區家庭醫生團隊范文
[關鍵詞]全科診療；主路徑；模式；家庭醫生服務
[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）07（b）-0169-03
[Abstract]Objective To explore the effects of the service model which relies on general diagnosis and treatment as a primary service path in promoting a family medicine service，and to provide a reference to the family medicine service for Shenzhen City and other areas.Methods Using community health service centers as central service establishments，integrating general diagnosis，treatment，screening，classification and management of focus groups as well as follow-ups and a series of coherent services to be completed by the same team.The service model "the service model reliant on general diagnosis and treatment as a primary service path" referred to as the "primary service path".Random selections of 100 residents during the period of March 2014 to February 2015，implemented "family doctor team and specialist team coexist" mode and during the period of March 2015 to February 2016，implemented the primary service path management mode as the control group and experimental group，and the index such as the family medicine service signing rate，the signed residents′ health knowledge awareness rate，the family medicine service awareness rate and the satisfaction degree of family medicine service were compared respectively.Results In the "primary service path" model，to compare with the "family doctor team and specialist team coexist"model，the family medicine service signing rate was increased from 11% to 67%；the signed residents' health knowledge awareness rate was increased from 34% to 92%；the family medicine service awareness rate was increased from 24% to 91%；the satisfaction degree of family medicine servicewas increased from 58% to 95%，the differences were statistically significance（P
[Key words]The general diagnosis and treatment；Primary path；Model；Family medicine service
家庭醫生簽約服務模式是國內近年來興起的社區衛生服務新模式，它以社區衛生服務網絡為基礎，充分利用現有資源，發揮社區衛生服務的優勢和特色，滿足社區居民的需求，為社區居民提供較為方便、全面的基本衛生服務[1-4]。通過簽約式服務，使全科醫生與居民家庭建立一種長期、穩定、互動的服務關系，從而更好地為居民提供全面、連續、及時的健康責任制服務[5]。深圳市南山區西麗人民醫院自2013年1月開始先后在所轄陽光、大學城、桃源等多家社區健康服務中心（簡稱“社康中心”）探索以全科診療為服務主路徑的社區衛生服務模式，在研究過程中發現該模式在推動家庭醫生服務工作的開展方面也取得了良好的效果[6]。
1資料與方法
1.1一般資料
對深圳市南山區西麗人民醫院桃源社康中心現場研究情況進行分析。桃源社康中心從2015年3月起采用以全科診療為服務主路徑的服務模式進行管理，之前采用的是家庭醫生服務團隊與專科團隊并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月兩個時間段家庭醫生服務相關數據，均采用相同的問卷調查方式，隨機抽取100例簽約居民（若抽到兒童，則由其家長代替）參與調查，2014年3月～2015年2月的簽約居民為對照組，其中男54名，女46名，年齡24～82歲，平均（45.3±4.5）歲；2015年3月～2016年2月的新簽約居民為實驗組，其中男52名，女48名，年齡25～80歲，平均（44.5±4.7）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2評價指標
比較實施以全科診療服務主路徑前后的重點人群（包括高血壓、糖尿病、0～6歲兒童、精神病患者、殘疾人等）的家庭醫生服務簽約率、健康知識知曉率、簽約居民家庭醫生服務知曉率、家庭醫生服務滿意度等指標。
1.3社區衛生服務模式
1.3.1家庭醫生服務團隊與專科團隊并存的管理模式
目前深圳市多數社康中心采用家庭醫生服務團隊與專科團隊并存的管理模式，即為了推動家庭醫生服務工作在社康中心內建立家庭醫生服務團隊，每個團隊包括有1～3名全科醫生、1～3名護士或其他醫務人員。同時社康中心內還設有針對不同公共衛生服務項目的“專科團隊”，比如慢病管理團隊、老年人管理團隊、婦幼保健團隊等，每個團隊多由1～3名醫務人員組成，其功能主要是管理整個社區的該類人群，比如慢病團隊將負責整個社區的慢病患者的管理工作。在這種模式下，家庭醫生團隊只負責一般的簽約、建立家庭檔案、健康咨詢等服務，而涉及專科團隊的服務內容則由專科團隊來提供服務。
1.3.2以全科診療為服務主路徑的服務模式
采用深圳市觀瀾人民醫院牛湖社康中心的社區衛生服務首診負責制[7]，組建社區衛生服務團隊，以全科診療為做好公共衛生服務的突破口，對患者在處理現有疾病的同時，及時進行必要公共衛生問題的篩查，對重點人群進行分類、建立專案、追蹤管理，在充分解決居民相關健康問題的基礎上建議居民簽約家庭醫生服務。實際上，社康內組建的社區衛生服務團隊就是家庭醫生服務團隊，各團隊能滿足居民絕大部分基本診療和基本公共衛生服務需求，取消了各種專科團隊，實現將基本診療與基本公共衛生服務有機融合在一起。
1.3.2.1組建團隊 桃源社康組建了3個社區衛生服務團隊，團隊由2名全科醫師+4名護士或其他醫務人員構成。團隊組建之后對團隊成員進行公共衛生管理技能培訓及學習，使其成員熟悉以全科診療為服務主路徑的模式的服務理念、服務流程及各專科管理內容及要求，具備預約服務、疾病診療、慢病篩查、各種專案建立、健康教育、健康評估、健康體檢、電話隨訪、家庭醫生簽約等能力，促使每個團隊的能力能滿足居民日常的健康服務需求。
1.3.2.2服務流程制定 制定全科團隊服務流程、團隊轉診流程、家庭醫生服務簽約流程。流程的制定堅持“社區衛生服務首診負責制”原則。
1.3.2.3完善家庭醫生服務配套措施 制作家庭醫生名片及宣傳資料，提高家庭醫生形象；增加社康中心固定電話數量，為各團隊及時電話隨訪提供硬件保障；建立家庭醫生服務QQ群，給居民提供健康咨詢服務；為有需要的居民提供家庭病床服務、上門服務等。
1.4統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1實驗前后重點人群家庭醫生簽約率的比較
實驗前建檔管理的重點人群數為3709人，簽約家庭醫生人數為408人，家庭醫生服務簽約率為11%；實驗后建檔管理的重點人群數為3802人，簽約家庭醫生人數為2548人，家庭醫生服務簽約率為67%。反映出以全科診療為服務主路徑的服務模式在家庭醫生服務簽約效率上明顯高于以前的服務模式。
2.2實驗前后不同管理模式下家庭醫生服務效果的比較
實驗組健康知識知曉率、家庭醫生服務知曉率、家庭醫生服務滿意度均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P
3討論
2009年深圳市政府積開始極推廣“家庭醫生責任制”服務模式，但進展緩慢。相關調查研究[8]顯示，社區居民患病時首選家庭醫生（或經過家庭醫生轉診）占9%；居民感到孤獨或出現情緒問題時，傾訴對象首選家庭醫生僅占13%。這說明目前居民對家庭醫生服務仍未完全信任，對家庭醫生服務項目、服務內容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心實行專科化管理模式，即每個模塊如慢病管理、老年人管理、兒童保健、婦女保健等均由專人管理，其他醫務人員對非對應模塊的服務內容不一定熟悉，從而導致醫務人員的服務與技能不夠全面。居民簽約家庭醫生服務后感覺有很多常見的健康問題自己的家庭醫生并不能很好的解決。
因此，要較好地推動家庭醫生服務工作，在有良好的政策支持和導向的基礎上，在社區衛生服務中心層面，亦需多做努力。
3.1優化家庭醫生服務路徑
目前國內有很多地方在探索并實踐家庭醫生服務健康管理與臨床路徑模式的合作應用，成果眾多，為家庭醫生服務模式的變革提供了借鑒與參考[9-12]。臨床路徑與家庭醫生健康管理服務相結合的實踐，有助于實現家庭醫生服務行為標準化管理，找到成本-效益最佳的健康管理服務模式，提升服務質量和患者滿意度，有利于協調醫務人員與各部門之間的配合合作，有助于降低醫療成本，因此要進一步加強臨床路徑管理模式與家庭醫生健康管理模式的深入合作[13-14]。在家庭醫生服務還沒有得到廣泛認可的情況下，應根據自己社區特點來綜合分析，選擇一個恰當的路徑、恰當的時機向居民推薦家庭醫生服務。相關研究[15]發現，最容易使一個人改變其不良行為方式的時機是患病時。因此，全科醫生可在進行全科診療時與患者建立良好的信任關系，進而為后續的家庭醫生服務簽約打下基礎，這樣也就能大大提高家庭醫生服務簽約的成功率。
3.2提高家庭醫生服務技能以及團隊協作能力
醫務人員的服務能力不足直接影響了居民對家庭醫生的信任。實行“主路徑”的模式，要求家庭醫生不僅具備基本疾病的診療能力，還要具備多種基本公共衛生服務的基本知識及技能，并以全科診療窗口為切入點將基本診療和基本公共衛生服務有機融合。家庭醫生團隊成員的分工也由原來的模塊“專科化”分工，轉化為環節分工，比如，對高血壓病人的管理，原來由專人負責所有的慢病管理工作，現在則由團隊的家庭醫生和護士按環節分工，醫生主要負責慢病篩查、建立慢病專案、藥物調整等，而團隊護士則負責慢病的定期電話隨訪、健康教育等。在這種模式下，家庭醫生的知識和服務技能更全面，更能滿足居民對健康服務的需求，提高了居民對家庭醫生服務的認可度及滿意度。
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第2篇：社區家庭醫生團隊范文
目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人，到去年年底，全市已達到了每萬名居民擁有1.6名全科醫生。近日，東莞市衛生與計劃生育局下發了《東莞市城鄉家庭醫生式服務工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫生式服務，到2017年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構要達到90%。
衛生部門表示，這種新的服務模式，以社區衛生服務機構與群眾建立穩定、互信、契約式服務關系為原則，完善合理分級診療模式，建立社區衛生服務機構首診、雙向轉診機制，為群眾提供主動、連續、綜合、個性化的服務，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫生式服務，也可以引導社區衛生服務機構創新服務模式，加快實現城鄉基本公共服務均等化及鎮村衛生服務一體化。
簽約人群：重點包括老人、兒童、孕產婦
今年上半年，東莞已經率先在寮步和大嶺山啟動家庭醫生式服務試點工作。在試點的基礎上，經過調研和經驗總結，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標：2015年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構達到40%；2016年，服務機構達到70%；2017年，服務機構達到90%。
從具體目標來說，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年與轄區內65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點人群簽約率均不低于50%。
此外，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年轄區居民在社區衛生服務機構首診比例要達到20%。2015年，首診比例達到35%。2016年，首診比例達到50%。
人員配備：各機構家庭醫生團隊不少于2個
家庭醫生是家庭醫生式服務的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區衛生服務機構的全科醫生團隊為主體，通過組建全科服務團隊和實施網格化管理開展工作。
在試點家庭醫生式服務時，全科醫生不足是鎮街社衛中心面臨的最大難題。據統計，目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人。到去年年底，全市已實現每萬名居民擁有1.6個全科醫生的配比。這一數據雖然相對很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個全科醫生的要求，東莞仍有一定的缺口。
以大嶺山為例，目前有全科醫師40多人、護士30多人、公共衛生人員10多人，而該鎮常住人口有30多萬人。按照國家的標準，每1000名常住人口中要有3名全科醫師、3名護士、2名公共衛生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮遠遠達不到人員配置的要求。
對此，《方案》也提出，各鎮街每個社區衛生服務機構提供家庭醫生式服務的家庭醫生團隊不少于2個，每個團隊至少為3人，由全科醫生、社區護士和公共衛生醫生組成，全科醫生是家庭醫生團隊的責任醫生。
根據要求，全科醫生原則上要求具有主治醫師以上職稱、執業范圍為“全科醫學專業”。但在面臨人手不足情況時，也可以根據當地全科醫生資源，將條件放寬至接受省級以上全科醫生崗位培訓或全科醫生規范化培訓并取得合格證書的執業醫師。
此外，《方案》鼓勵各鎮街根據轄區居民結構和服務特色，在家庭醫生式服務團隊中增加婦幼醫師、中醫師等專科醫師。
服務費用：按年收取，基本醫療費可享社保待遇
費用方面，家庭醫生團隊按服務合同約定的項目為簽約居民提供家庭醫生式服務，通過簽訂服務協議按年收取服務費。現階段，服務費由從基本公共衛生服務經費里劃出5%設立的家庭醫生式專項經費，用于開展家庭醫生服務過程中的人員經費支出和所需必要的耗材等公用經費支出等。家庭健康管理服務、家庭用藥指導、就醫預約服務和轉介轉診服務均屬增值服務，不另外向居民個人收取服務費用。基本醫療服務部分，在莞參加社保人群，按照有關現行社保文件執行；非參保人群，費用自行負擔。
綠色通道：大醫院預約優先向家庭醫生開放
在家庭醫生式服務內容中，“轉診”是一項重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉到大醫院診療的患者，家庭醫生可以及時為簽約家庭成員開具轉診書，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。
為了方便社區居民轉診，《方案》提出，要開通雙向轉診平臺和“綠色”轉診通道，為家庭醫生轉診的簽約患者預留一定的就診名額。這意味著，大醫院專家門診號和床位預約、雙向轉診通道將優先向家庭醫生開放。
具體來說，按照要求，東莞的二、三級醫療機構將嚴格執行《關于東莞市社區衛生服務機構建立雙向轉診制度的指導意見（試行）的通知》有關規定，有專門科室負責雙向轉診工作，設立基層轉診服務窗口或轉診專屬區域，為經由家庭醫生轉診的患者提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等便利，縮短轉診患者的待診時間。
相應的，對從大醫院回到社區就診的患者，《方案》也要求，各社區衛生服務機構要加強能力建設，完善設施設備，為已經二、三級醫療機構診治的患者提供康復服務。
鼓勵鎮街 試點探索
“家庭醫生式服務惠民、利民，希望越來越多的城鄉居民提高對這種新的服務模式的認知度和接受度。”衛生部門鼓勵相關的鎮街開展服務。
為全面鋪開服務，各鎮街可以在轄區范圍內選取2―3個條件較好的機構作為試點，試點過程中要及時了解，深入研究，探索解決推行家庭醫生式服務工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫生式服務工作穩步開展。
要加強家庭醫生團隊人員培訓，重點加強服務理念、服務能力、專業技能等方面的培訓，提高城鄉居民對家庭醫生式服務的信任度和滿意度。
為了加大激勵力度，《方案》提出，要將家庭醫生式服務的簽約戶數、簽約人員、服務落實情況、醫藥費用控制、服務對象滿意度等工作情況納入各鎮街社區衛生服務機構績效考核范圍，并與社區衛生服務機構相關經費撥付掛鉤。此外，在績效工資分配、晉級晉職以及各類評先活動上，要向家庭醫生團隊成員以及責任醫生傾斜，為家庭醫生式服務工作的順利實施創造良好基礎。
來源：《南方日報》
包括三大內容
簽約服務
城鄉居民自愿與家庭醫生團隊簽訂服務協議，建立相對固定的契約服務關系。各鎮街社區衛生服務機構的醫務人員幫助轄區居民自主選擇家庭醫生團隊、登記注冊、選擇個性化的服務項目并簽訂服務協議。
協議有效期為1―2年，期滿后可續約或另選簽約家庭醫生團隊，每個家庭醫生團隊簽約服務戶數由各鎮街根據實際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。
預約服務
完善家庭醫生式服務預約服務制度，開展電話、網絡等多種預約服務，為其提供優先的基本醫療和基本公共衛生服務。
上門服務
對空巢老人、行動不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導和基本醫療服務。
提供服務
1、家庭健康管理服務：以國家和省基本公共衛生服務項目為基礎，對簽約居民健康狀況進行評估，制定有針對性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個性化的健康體檢套餐，優先安排其在轄區城鄉基層醫療衛生機構進行健康體檢，并根據體檢結果提供針對性的健康干預措施。同時，根據簽約居民的年度健康管理情況進行健康分析，為續約居民提供連續性健康管理服務，并指導簽約對象開展健康自我管理。
2、健康咨詢及用藥指導：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發放、家庭護理、家庭康復指導、用藥指導及家庭藥箱管理等服務。為行動不便的簽約居民提供上門訪視服務。
3、就醫預約登記服務：通過網絡或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預約、登記等服務。
4、轉介轉診服務：規范轉介轉診服務，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫療機構診療的患者，家庭醫生要及時為簽約家庭成員開具轉診書，負責協調轉診事宜，通過雙向轉診渠道將簽約居民轉往上級醫療機構，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業的就診及健康保健服務。被轉診對象從上級醫療機構轉回至相應社區衛生服務機構時，患者家庭醫生團隊的責任醫生應通過轉診渠道積極主動、認真接收并閱讀上級醫療機構的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復指導等承接工作，保證醫療衛生服務的連續性。
5、基本公共衛生服務：家庭醫生及其責任團隊要根據基本公共衛生服務項目規范，免費為簽約居民提供相關的基本公共衛生服務項目（含國家和省基本公共衛生服務項目，以及本地增加的服務項目）。
6、基本醫療服務：簽約居民在社區衛生服務機構就診，可以通過預約方式優先獲得基本醫療服務。為簽約家庭成員提供一般常見病、多發病的診療服務，家庭醫生要建立工作臺賬，每月要將門診日志制表交由社區衛生服務中心審核、存檔。
第3篇：社區家庭醫生團隊范文
我市共設置19個社區衛生服務中心、80個站，分布在秦都、渭城區，興平市共14個街道辦，覆蓋人口78.27萬。近幾年，在市委市政府的正確領導下，在省衛生廳的精心指導下，在市發改、財政、人社等部門的密切配合下，先后完成了社區衛生服務機構標準化建設、設備配置和人員轉崗培訓，全面開展了國家公共衛生服務項目和基本醫療，為廣大居民提供了健康服務。現已建立了適應廣大居民健康服務需求的社區衛生服務體系，連續3年我市被省衛生廳表彰為“城市社區衛生先進單位”。
實施家庭醫生簽約式服務，建立家庭醫生制度，是深化醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生服務模式轉變的重要舉措，它以主動服務、上門服務為主要形式，以公共衛生和基本醫療服務為主要內容，使社區衛生服務機構醫務人員的工作職責、服務范圍等更加明確，社區衛生服務模式更趨科學，惠民便民，最終逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標，真正承擔起居民健康“守門人”的職責。我市2012年6月出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》，通過廣泛宣傳，充分告知，突出重點，自愿簽約，循序漸進的模式受到了廣大居民的歡迎和社會各屆的關注。我們的具體做法是：
一、認真調研，制訂方案
“十一五”期間，在各級政府的重視支持下，絕大部分社區衛生服務機構，先后完成了房屋標準化建設、設備配置和人員轉崗培訓。為了進一步提升為居民服務水平，我們組織秦、渭兩區和興平市衛生局，立足現有良好條件，進行多次調研，力求在全科醫生團隊服務的基礎上轉變服務模式，開展家庭簽約式服務，讓醫生進家庭，讓居民得實惠。為此，我市制訂出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》（咸政衛發[2012]193號），方案從工作目標、工作原則、服務內容與要求、監督考核、保障措施等方面予以規范。同時，印發了致居民一封信、協議書、家庭醫生服務內容、工作制度、人員職責等。
二、借鑒經驗，不斷總結
盡管方案相同，但服務方式有異。經過兩月試運行，發現同在一個區，不同機構采取不同服務方式，簽約協議五花八門。為了少走彎路，加快工作步伐，我們針對目前現狀，向局領導建議，將組織“兩區一市”衛生局主管局長、科長及部分中心主任到安徽合肥參觀學習。大家受益匪淺，信心倍增。考察回來后，我們再次召開主管局長、科長及中心主任座談會，展示各區（市）資料，明確以區（市）為單位，在資料相對統一的前提下，突出各單位特色。隨之，秦都、渭城、興平衛生局及時著手，統一印制相關資料，全面推開工作。
三、廣泛宣傳，充分告知
要想讓居民認可并積極配合工作，就必須讓居民充分了解這項工作并從中獲得實惠才行。我們始終堅持遵循居民意愿原則，通過充分告知，達到自愿簽約。市（區）衛生局和各社區衛生服務機構利用板報、專刊宣傳，向就診患者或上街發放宣傳資料。秦都區衛生局去年9月，在沈家小區組織“家庭醫生簽約服務”啟動儀式，局長親自動員，主管區長參加會議，《今日咸陽》、《咸陽日報》分別進行報道。各區（市）通過廣泛宣傳，使居民了解社區衛生服務機構地點、聯系方式，服務內容和家庭醫生服務概念。在堅持居民自愿的前提下簽訂《社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書》，開展家庭醫生服務。隨著工作不斷深入，影響亦隨之擴大，去年11月，市電視臺先后對渭城區民生東路社區衛生服務中心、秦都區人民社區衛生服務中心和市衛生局進行了專題采訪。今年，1月6日衛生廳組織一行4人對我市開展家庭醫生簽約服務工作進行調研，給予充分肯定和高度評價。
四、規范服務，取信于民
家庭醫生服務主要有四類免費服務以及選擇個性化服務、約定服務等內容，保障居民健康。免費服務項目包括：一是“健康狀況早了解”。提供個人健康評估及規劃，根據居民個人健康信息，每年進行1次健康狀況評估，并據此制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我預防。二是“健康信息早知道”。提供健康“點對點”管理服務，及時將健教材料發放到簽約家庭，將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約家庭，每年均不少于2份。三是“分類服務我主動”。提供主動健康咨詢和分類指導服務，根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，每年不少于4次。四是“貼心服務我上門”。針對空巢或行動不便并有需求的老年人及時提供上門健康咨詢和指導。選擇個性化服務項目包括：按需求提供基本醫療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保健；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。約定服務項目包括：社區衛生服務機構對轄區簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫生與居民約定有償服務項目、時間、內容和服務收費。
采取靈活多樣的模式，服務更為便民。建立家庭醫生分片包戶制，實施上門服務巡診制。建立與居民的信息交流平臺，以主動服務、上門服務、預約服務、電話診療等方式開展社區衛生服務工作。同時，要根據轄區居民實際戶數，一個服務團隊一般由全科醫生、社區護士、公衛人員組成，原則上每個團隊負責300戶最多不超過500戶。居民自愿自由選擇團隊并簽約，一個簽約周期原則上不少于一年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續簽。要做到設置社區衛生服務團隊公示牌或宣傳欄，標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話。宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫生服務聯系卡發放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區、聯系卡深入家庭，家庭醫生服務深入人心。要做到統一著裝，家庭醫生在開展入戶服務時，必須統一著裝并佩戴胸牌。攜帶相關物品，在指定服務區域內開展工作。要做到規范轉診，如遇有疑難，危重癥或受社區診療條件限制，超出收治范圍的病例，必須及時向上級醫院轉診，并履行轉診手續。要做到文明服務，在家庭巡診、出診過程中，要發揚團隊協作精神，至少兩人開展上門服務，注意溝通技巧，文明禮貌用語，建立全方位、全過程的“醫患溝通制”，構建和諧的醫患關系。
五、全面覆蓋，重點突出
根據社區衛生服務機構實際服務能力，以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋，優先簽約，優先服務。為了加快工作進度，我們不定期督查，實行月報，掌握工作進度。截至2013年2月底，全市已建立家庭醫生團隊192個，簽約家庭8477個，人數22967人，簽約家庭重點人群7774個，2013年我市將對重點人群實現全覆蓋。
第4篇：社區家庭醫生團隊范文
【關鍵詞】家庭醫生式服務 全科醫生 社區居民 衛生服務利用
【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-4810（2014）34-0008-04
中國早在1999年《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》中便提出“使社區居民都能夠擁有自己的全科醫師”，后于2005年、2006年相繼命名兩批“全國社區衛生服務示范區”。2006年8月1日開始施行的《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》中提到“社區衛生服務機構提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務，切實規范家庭醫療服務行為”。2011年2月印發的《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓勵有條件的地區積極建立全科醫生團隊，推進家庭簽約醫生服務，為轄區居民提供方便、連續的健康管理服務”，以此為依據的2011年各地醫改工作進展監測結果顯示，截至2012年1月底，全國有41.5%的市轄區推行了社區全科醫生團隊、家庭簽約醫生制度。北京市朝陽區為第二批被列入的社區醫療試點地區，從人口到醫療環境和條件均支持該項研究的開展。朝陽區按照“六普”人口數據為354萬人，由此全區應建立1475個團隊，需要4425名社區醫務人員。本研究是在家庭醫生式服務影響居民就醫的假設基礎上開展調研，旨在為找到一個促進衛生資源利用、提高衛生服務可及性的可行方案而提供參考和幫助。
一 對象和方法
1.調查對象
本研究以北京市朝陽區為目標區域，以該區域內全部社區衛生服務中心及其所覆蓋的居民為目標，采用典型抽樣的方法，從中選出四家具有代表性的社區衛生服務中心，而后采用單純隨機抽樣的方法，各抽取5名在其中工作的全科醫師、5名其所覆蓋的簽約居民，共計20名簽約居民和20名全科醫生作為樣本，展開調研。
2.調查方法
第一，文獻研究。以“家庭醫生式服務”“社區衛生服務”等為關鍵詞搜索相關研究文獻;在國務院官網、衛計委官網等以“社區衛生服務”“家庭醫生式服務”等為關鍵詞搜索該制度相關的法律法規及國家、北京市、朝陽區各級政策性文件。
第二，調查研究。首先從朝陽區衛生局和朝陽區社管中心了解區域總體情況，并選取四家社區衛生服務中心――分別為一家簽約率最高、一家簽約率最低和兩家簽約率中等的社區衛生服務中心作為樣本。
然后以上述四家社區衛生服務中心為研究對象，以問卷形式分別調查各中心2010～2013年簽約率、日平均門診量及接診頻次最高的十大病種和十大常用藥。
第三，定性訪談。在上述四家社區機構中，各尋找5名簽約居民和5名全科醫生，共20名簽約居民和20名全科醫生進行深度訪談并錄音。訪談重點是對該項政策的理解和感受、簽約對居民在選擇利用衛生服務上的影響、對該項政策的滿意與不滿意之處以及自己的意見和建議。
3.數據錄入與分析方法
問卷調查資料采用Microsoft Excel 2010進行數據錄入、分析和繪圖;將定性訪談錄音及時轉錄成Word文檔，將現場觀察收集的各種信息進行文字描述匯總，提取核心觀點進行分析。
二 調查結果
1.家庭醫生式服務工作主要內容
朝陽區社區家庭醫生式服務工作的開展內容主要包括：免費簽約，每年一次健康評估及規劃，“點對點”健康教育及衛生信息傳達，對確有需求的老年人進行上門健康服務，費用減免、方便掛號等優待措施。
2.區域總體情況
北京市朝陽區于2011年4月28日召開了社區衛生家庭醫生式服務工作的啟動大會，會上確立了各社區衛生服務中心2011年開展家庭醫生式服務的工作方向，同時，區衛生局將家庭醫生式服務納入了2011年社區衛生績效考核。截至2013年年底，朝陽區社區衛生服務中心總數為42個，已開展家庭醫生式服務機構數量為42個，簽約人數占轄區常駐總人數的61.01%，參與家庭醫生式服務的醫務人員總數為208人。我們從中選取簽約率最高的社區（以下簡稱A社區）、簽約率最低的社區（以下簡稱D社區）以及兩家簽約率中等的社區（以下分別簡稱為B社區和C社區）作為樣本進行了深入調研。
3.所選取社區衛生服務中心具體情況
第一，簽約情況。總體而言，從2011年制度開始實施，至2013年年底，平均每社區簽約人數由15310人增至41513人，每年呈明顯上升趨勢。截至2013年年底，A社區簽約率從2011年的90%增至100%，B社區簽約率從2011年的10%增至80%，C社區簽約率從2011年的3%增至76%，D社區簽約率從2011年的1.5%增至55.9%，且各社區每年均
呈明顯上升趨勢（見表1）。
數據說明：（1）各社區家庭醫生式服務團隊總數較簽約居民人數過少，說明全區過分追求覆蓋面，這將直接導致服務質量低下、形式化、醫務人員工作量大、壓力大，無法達到預期效果等一系列問題，見表1;（2）連續四年簽約居民總數平均值逐年上升，說明朝陽區總體簽約人數逐年增多，又因各社區簽約總數及簽約率均呈逐年上升趨勢，說明多數居民對家庭醫生式服務認可度較高，愿意參與，見圖1、圖2。
表1 四家社區2010～2013年簽約居民總數（簽約率）情況
機構
團隊總數
2010年
2011年
2012年
2013年
A社區
14
0（0）
58000（90%）
64000（100%）
64700（100%）
B社區
13
0（0）
1818（10%）
20292（76%）
20508（80%）
C社區
8
0（0）
75
（3%）
11034（72%）
11576（76%）
D社區
18
0（0）
1347（1.5%）
67076（54.1%）
69268（55.9%）
平均值
0.0
15310.0
40600.5
41513.0
圖1 簽約居民總數變化趨勢
圖2 簽約率變化趨勢
第二，日平均門診量情況。從2010～2013年，平均每社區的日平均門診量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增長趨勢。截至2013年年底，A社區日平均門診量由2010年的298人次增至928人次，B社區由2010年的215人次增至283人次，C社區由2010年的145人次增至185人次，D社區由2010年的205人次增至330人次，且各社區均呈逐年增長趨勢，見表2、圖3。
數據說明，朝陽區社區衛生服務中心總體接診人數逐年增多，這其中家庭醫生式服務的開展對社區醫院的宣傳作用功不可沒，看病進社區的理念正逐漸深入人心，而這也正是開展家庭醫生式服務所希望看到的結果之一。另外，A社區的日平均門診量增長速度明顯高于其他三個社區，聯系A社區簽約率最高且后兩年為100%的事實，也可以推斷，家庭醫生式服務的開展是使居民愿意選擇社區就醫的原因之一，見圖4。
表2 四家社區2010～2013年日平均門診量情況（人次）
機構
2010年
2011年
2012年
2013年
A社區
298
512
719
928
B社區
215
221
277
283
C社區
145
147
164
185
D社區
205
255
300
330
平均值
215.75
283.75
365.00
431.50
圖3 日平均門診量變化趨勢
圖4 日平均門診量增長速度
第三，常見病及常用藥物情況。調查結果顯示，四家社區衛生服務中心醫療服務2010～2013年連續四年均以慢性病、老年病人為主，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、失眠等，而常用藥也以控制血壓、血糖、血脂為主，如硝苯地平控釋片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑侖）等。由此可得，一方面，目前家庭醫生式服務基本等同于慢性病管理，主要服務人群為中老年人，建議重視吸納兒童、青年和健康成年人參與，鼓勵這類人群求醫問藥首選社區、首選簽約團隊，使工作的開展更加符合家庭醫生式服務的理念;另一方面，簽約居民享受的免費測血壓、血糖服務，看似簡凡，卻使居民受益良多，頗受居民歡迎。
4.訪談情況
第一，家庭醫生式服務受認可程度。居民有效訪談15人，醫務人員有效訪談20人。居民15人中有14人對國家實行家庭醫生式服務表示總體上滿意;醫務人員20人中有16人對實行家庭醫生式服務表示總體上滿意，2人表示不滿意，2人表示喜憂參半。而對其中的電話服務，居民和全科醫生尤其贊不絕口，均提到通過隨時隨地的電話溝通，不僅方便居民求教、預約，提高了醫務人員的工作效率，更拉近了醫患關系，使雙方更親近熟悉。另外，建立電子健康檔案也受到居民和全科醫生的廣泛認可，有3名居民提到電子健康檔案使掛號、溝通病情、拿藥更加便捷;有9名醫生提到建立電子健康檔案后可對居民的病情心中有數，從思想上更加重視病人，病人則可以找了解自己的醫生，也更加信任醫生，依從性也隨之增強。
問：您個人覺得開展家醫服務前后有什么明顯變化？
居民1：打電話方便，能找著人，要是有什么我需要的藥，他還能主動通知我。
居民2：方便，有固定大夫負責，可以隨時電話咨詢。
居民3：有電子檔案，有時候我忘了上次拿的什么藥，大夫能從電腦里調出來，溝通起來更方便了。
醫務人員：病人樂意電話咨詢我們，不管是自己還是家人有什么問題。
第二，居民理解情況。15名居民中無一人對家庭醫生式服務有明確的認識，只將其理解為一項惠民政策，使就醫用藥更方便。醫務人員也都無奈表示，居民認為既然簽了約，醫務人員就該提供上門服務，隨叫隨到，有的居民更認為醫生出診是免費的（其實只有極少數臥病或空巢老人才能享受免費上門服務），甚至有些居民因感到隱私泄露、不信任而排斥這一服務。
問：您是怎么理解這項制度的？
居民：就是覺得好、方便，有認識的大夫，可以打電話，也沒多想，讓簽就簽了。
問：談談您對這項服務的意見和建議。
醫務人員1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣傳。
醫務人員2：病人不理解，經常要求上門服務，有的還認為出診都不收費，需要解釋。
醫務人員3：大夫出不去，病人不理解，認為自己有需求大夫就應該上門服務，需要媒體配合宣傳。
第三，投入情況。人力財力投入情況：調查結果顯示，朝陽區參與家庭醫生式服務的醫務人員總數為208人，而按照“六普”人口數據朝陽區共計354萬人，由此全區應建立1475個團隊，需要4425名社區醫務人員，同時調查數據顯示，社區醫院日平均門診量逐年增加，社區醫務人員緊缺程度已顯而易見。接受訪談的居民和醫務人員均談到，醫生、護士較少是目前社區最大的問題。居民提到醫生太忙，根本叫不到家里，醫務人員也表示雖然開展了家庭醫生式服務，但人員編制和薪資并未隨之增加，遠郊社區醫務人員更表示人才流失嚴重，加之家庭醫生式服務的開展列入績效考核，如此使醫務人員工作量激增，醫務人員承受著巨大的身心壓力。另外，工作中的許多具體細節仍不明確，給醫務人員帶來了困惑和矛盾。
問：談談您對這項服務的意見和建議。
居民：醫生太忙，力不從心。
醫務人員1：可操作性不強，人員不夠，管理困難，護士、防保人員形同虛設，主要工作落在醫生肩上，壓力太大。
醫務人員2：跨步太大，需要慢慢來。
醫務人員3：達不到預期的效果，上門服務有難度，如偏遠的社區人員流動性大，留不住人，醫務人員緊缺，工作量又大，需要壯大團隊。
醫務人員4：交通不方便的社區做不到一年一次入戶，歸入績效考核帶來更大壓力，使工作質量下降。
醫務人員5：人員有限，加大人力、財力的投入和支持，改善待遇，鼓勵醫務人員積極參與。
藥物設備投入情況：訪談結果顯示，目前社區藥物設備的配備及使用方面存有巨大爭議。有居民認為，現在的社區醫院不如從前，過去常見病都能治，還能做簡單的小手術，現在甚至有些常見病都得到大醫院拿藥;醫生則表示，對社區的有些限制是必要的，如由于社區醫生的診斷水平有限，限制大型設備的使用是正確的，但對許多對藥物的控制的確有不合理之處，如每次開藥的數量限制不合理、社區藥物配備不齊全等，反而造成了居民求醫問藥的不便，甚至對醫聯體、雙向轉診等工作的順利開展造成阻礙。
問：談談您對這項服務的意見和建議。
居民1：缺設備、缺人才、缺藥，簡單常見病看不了，能治的病治不了。得加強醫生的培養，提高大夫水平。
居民2：藥不全，拿不到所需的藥，好大夫少，年輕大夫沒有發展，真正有病還得去大醫院。
醫務人員1：藥物規定有些死板，用藥范圍窄，病人從大醫院回到社區后，后續治療接不上;有些藥，如中藥、中成藥，每次能開的數量過少，限制不合理，造成病人不便。
三 分析與討論
1.家庭醫生式服務在朝陽區得到了很好的落實，受認可程度較高
全區42家社區均已開展該項服務，總體簽約率過半，各社區簽約人數（率）及日平均門診量均呈逐年上升趨勢，說明家庭醫生式服務在朝陽區得到了很好的落實，且已有所成效。訪談結果也表明，不僅家庭醫生式服務受到了全區居民與社區醫務人員的認可和歡迎，而且他們還對家庭醫生式服務抱以積極的態度與希望，十分有利于醫患雙方積極性的調動以及家庭醫生式服務各項內容的順利開展。其中，建立電子健康檔案和電話溝通服務受認可程度最高。
2.存在的問題
第一，宣傳不到位，居民曲解。居民對家庭醫生式服務具體開展細節的一系列誤解，給醫患溝通帶來了不必要的麻煩和矛盾，歸根到底還是因為宣傳不到位。我們認為，宣傳任務不該由醫生擔負，而需管理層與各方媒體的配合，將服務的各項細節明確告知各家各戶，并附有詳細的解釋。
第二，投入不足致使有些服務得不到落實，成為開展家庭醫生式服務的最大阻力。
首先是力財力投入不足。（1）發表意見的15名居民均表示社區醫務人員過少，20名醫務人員則表示一個團隊負責800戶，使該項服務顯得形式化，無法落到實處，根本不能有效照顧到每家每戶，更難以滿足居民入戶診療的需求。（2）團隊分工不合理。參與家庭醫生式服務的主要是醫生，護士和防保人員參與較少且發揮作用不大，而有些工作完全可以由護士或防保人員負責;醫護比率不合理，有些社區因護士少，而大量工作落在醫生肩上，使其應接不暇，致使工作質量低。（3）偏遠社區的人員流動性大，人才留不住，造成社區醫務人員不足，又因地處偏遠、交通不便利，上門服務更加困難。（4）開展家庭醫生式服務的許多細節不明確，責任分工不清晰，如上門輸液護士用不用守著、上門服務的交通費由誰來支付等。（5）將一年一次入戶服務歸入績效考核，工作量過大，可操作性不強，給醫務人員帶來更大的壓力，使工作質量下降;（6）社區衛生服務中心需將居住超過半年的居民視為常住人口，并提供家庭醫生式服務，而對其中存在的流動人口管理，給社區工作帶來更大的難度。
其次是藥物設備不足且各社區參差不齊。社區藥物規定較死板，用藥范圍過窄，病人從大醫院接受治療后回到社區，后續治療接不上。如放了心臟支架的病人回到社區進行后續康復治療，但社區沒有氯吡格雷，病人得回大醫院拿藥，使社區服務失去了意義。病人也不理解，認為既然簽了約，就應該在社區得到應有的服務、拿到該拿的藥。又如，社區沒有大醫院的某些藥，會用現有的藥物代替，但病人不理解，會有所擔心。另外，有些藥（如中藥、中成藥）每次能開的數量過少，限制不合理，尤其給交通不便、行動不便的病人帶來了不便。缺藥，設備配置參差不齊，遠郊社區沒有心電圖、B超等，社區能治的病卻治不了，這是居民和醫務人員普遍反映的問題，嚴重阻礙了家庭醫生式服務的落實和進一步發展。另外，調查數據顯示，四家社區醫院2010～2013年連續四年的常用藥物除順序調整外基本無太大變化，側面說明社區未能及時更新用藥，與大醫院用藥拉開了差距，成為導致社區衛生服務缺乏連貫性的因素之一。
四 政策建議
1.加強宣傳，使居民準確理解家庭醫生式服務的各項細節
宣傳工作應由當地政府、衛生行政部門以及醫院管理層專人負責，加強宣傳，適當改變宣傳策略，并重視與其他媒體的配合，保證每位居民在簽約前明確家庭醫生式服務理念及具體服務內容與形式，為后續醫務人員的工作做好鋪墊。
2.加大人力、財力投入，確保服務質量
建議增加編制，最好有專人來負責這方面工作，改善醫務人員待遇，以鼓勵醫務人員積極參與;一年一次上門服務的規定過于死板，應按需提供上門服務，更多的溝通通過電話形式即可完成;不應太強求簽約率，強制擴大覆蓋面只會降低服務質量，應少量保質，在增加工作人員的基礎上增加簽約人數;增強醫生規范化培訓，提高醫務人員水平，以增強家庭醫生式服務團隊的可信度;需要其他專業醫生的配合，建議擴大服務網絡，使更多不同專業的大醫院參與進來，由社區作為牽線人，為病人提供更加全面地服務;建議增加定期居民反饋，使醫務人員了解病人的想法，以更好地改進工作。
3.調整藥物設備投入，確保家庭醫生式服務的連貫性，減小服務阻力
建議重新評估社區藥物和設備的配備權限，適當擴大社區醫生開藥權限，使家庭醫生式服務團隊能充分發揮作用，更加方便居民看病用藥;同時應加強對居民的宣傳教育，使居民理解社區與大醫院的用藥區別，并對社區用藥給予信心。
參考文獻
[1]衛生部等.關于印發《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》的通知（衛基婦發〔1999〕第326號）[EB/OL]
[2]衛生部、國家中醫藥管理局.關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》的通知（衛婦社發〔2006〕239號）[EB/OL]
第5篇：社區家庭醫生團隊范文
關鍵詞 全科醫師 簽約 服務
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）22-0021-04
The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents
MENG Zhong-ying， DU Zhao-hui
（Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 200122， China）
ABSTRACT The implementation program of the general practitioners household responsibility system” issued by Shanghai Pudong New Area Health Bureau puts forward to realize the goal that all the families have their own family doctors， who guide the patients to avoid “paying attention to medical treatment and underrating prevention “ and establishes the community population health management system. As one of the pilot units of the leading general practitioner signing family contracts in Shanghai， a community health service center of Pudong New Area has performed the responsibility system of family doctors service since the second half of 2010 and has achieved some experience after more than one year implementation while practicing and finding the solution to the problems.
KEY WORDS general practitioners；signing contract；service
完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，“保基本、強基層、建機制”，即增強基層醫療衛生機構的服務能力，健全基本醫療衛生服務網絡[1]是國務院的新一輪“醫改方案”重要內容之一。上海市正在持續推進家庭醫生制度建設[2]，以維護社區居民健康為中心，以轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、推行全科醫師簽約服務責任制為目標，讓全科醫師逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，為社區居民提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。
1 一般情況
1.1 領導重視
中心領導十分重視全科醫生的簽約試點工作，多次召開專題會議研究部署，成立領導小組，設統籌調控組、信息組、質控組、公共衛生組等，制定了“全科醫師家庭責任制方案實施細則”。通過中層干部例會、中心職工大會層層發動，動員全科醫生踴躍加盟簽約團隊，及時出臺了針對醫護人員簽約初期的獎懲激勵機制，以提高其工作積極性。同時印發簽約服務專題宣傳資料，在中心內部和周邊社區以掛橫幅、展出專題黑板報等形式增強宣傳。同時利用全科團隊、公衛醫師等深入居委社區向社區群眾講解全科醫師家庭責任制為老百姓帶來的實實在在的好處，包括服務內容、服務方式、門診簽約程序、雙向轉診、門診預約服務、全程健康管理等優勢，曾一度使得全科醫生家庭簽約服務成為掛在濰坊社區老百姓嘴邊最多最熱門的話題之一。
1.2 確定目標
在中心內和社區動員取得的成效基礎上，領導小組及時制定了簽約服務實施目標。其中近期目標：全科醫生與患者建立良好的醫患和協議式服務關系，到2011年4月份完成約5 000戶的居民簽約，并通過完善的服務取得了簽約患者家庭的信任，為下一步突出健康管理概念、避免重醫輕防、建立社區人群健康綜合管理體系工作的順利開展打下了良好基礎；階段目標：在與患者建立良好醫患和協議式服務關系的基礎上，3年內逐步完成全社區95%以上家庭的簽約工作，完善社區人群健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善、家庭人員合理用藥的指導、形式多樣的健康教育、家庭內孕婦、兒童、精神疾患的服務轉托等；遠期目標：實現社區內所有家庭都有自己的家庭醫生、指導患者避免重醫輕防、完善社區人群的健康綜合管理體系。
同時以目前中心的4個全科團隊為基礎，結合中心門診組及病房組篩選的12名醫生作為第一批試點簽約醫生，與全科團隊社區護士（包括公衛）組成4個全科簽約團隊，簽約具體指標落實到各簽約團隊及每一位簽約醫生，做到目標明確，措施到位。
1.3 初見成效
1.3.1 溝通良好
已與聯合體單位公利醫院簽訂合作條約，并召開了兩次簽約醫生與公利醫院轉診接待專家組的見面會，商討人員培訓、轉診指征、轉診流程等注意事項，最大限度的保障簽約后轉診、會診等工作的開展。
1.3.2 預約較好
目前信息化簽約系統、門診預約系統已全部到位并投入運作。培訓工作也已結束，站點聯網工程正在調試中，以便通過與信息公司的及時聯絡溝通，將醫生針對信息化系統的使用意見進行反饋匯總，完善信息化系統構建，最大限度的提高簽約效率及服務水平，至2011年底完成門診預約2 730人次。
1.3.3 培訓到位
聯系居委會聯合宣傳家庭醫生責任制服務的理念，開展社區培訓3次，內容分別為“開展家庭醫生責任制服務的重要意義”、“家庭醫生責任制服務簽約內容解析”、“家庭醫生責任制服務流程”等，全科團隊負責人分別就家庭醫生責任制服務的具體內容、預約須知、優惠措施、轉診流程等，作了詳細講解及互動，培訓及時發現并解決了簽約工作可能會遇到的一些困難與阻力。
1.3.4 宣傳強化
簽約書及雙向轉診單發放到相關團隊簽約醫生手中，旨在加強家庭醫生理念宣傳的批量宣傳折紙宣傳單等印刷品也已到位。
1.3.5 流程通暢
初期自評、測評計劃流程已完成。
1.3.6 檔案維護
12名全科醫生已完成兩批共2 216戶居民的簽約服務，社區護士每天下午通過電話、上門等方式進行補充、對健康檔案進行動態維護[3]，完善了簽約對象的健康檔案。
1.3.7 獎懲兌現
中心兌現了初期的獎懲激勵機制等政策，包括全科醫生每簽約一位服務對象獎勵3元，護士每完成一位服務對象的健康檔案并進行動態維護，獎勵2元。至2011年底共發放專項獎勵3.56萬元，中后期的激勵機制目前正在制定中。
1.3.8 整合順利
2012年上半年將篩選并針對早期預簽約的大約5 000戶居民進行重新梳理工作，原簽約醫生與患者通過信息化支持，系統重新進行匹配，兩個月內將把所有信息無誤患者的健康檔案移入現有的簽約系統，完成補充簽約，參照家庭醫生責任制實施細則，重新制定、完善健康教育等服務。
2 問題和困難
2.1 簽約量不足
近期完成正式簽約8 000戶居民的目標有較大難度，分析原因主要是以下幾個方面。
2.1.1 群眾不理解
社區群眾對于新的服務模式尚未完全理解，對于簽約態度不積極。
2.1.2 簽約醫生流動性大
簽約醫生流動性比較大，醫生的站點值班、中心門診、外出學習等任務繁重，服務場所難以固定，相對接觸患者的機會也較少，患者對醫生不熟悉，導致其對醫生的依從性和信賴程度下降。
2.2 雙向轉診未達預期效果
原因可能為以下幾方面：
2.2.1 區域限制
目前社區衛生服務中心雙向轉診局限于區域聯合體的二級醫院，患者對于固定轉診的二級醫院認知程度較低。如本社區衛生服務中心轉診單位為公利醫院，由于該醫院的交通便利程度不及仁濟醫院、東方醫院，而且不是三級醫院，患者轉診到三級醫院就診，就無法享受轉診的便利與優惠，影響了患者簽約的積極性。
2.2.2 藥品差別
轉診后患者在上級醫院開具的藥品社區衛生服務中心沒有配備，不同的社區衛生服務中心配備的藥品也各不相同，患者不理解家庭醫生對于同類藥品的更換原因，甚至會產生不必要的誤解。
2.3 完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大
有部分患者尤其是老年患者的信息核對采集量很大，工作進度開展很慢，效果也不理想。
3 建議與對策
3.1 加強家庭醫生服務理念的宣傳
雖然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新聞媒體和街道居委的宣傳有限，所以居民知曉率仍有提升空間。建議上級領導部門利用新聞媒體特別是電視、電臺廣播等加強全科簽約服務的宣傳報導。
另外，社區居委會的宣傳平臺沒有完全發揮作用，建議通過街道要求居委會加大宣傳有關全科團隊簽約服務的內容，迅速提高社區居民對家庭簽約服務的知曉率，從而提升簽約率。
3.2 加強醫患溝通提高管理的依從性[4]
針對患者對于健康管理依從性下降問題，Haynes等[5]于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫囑或治療建議的程度”。研究表明，健康教育可幫助患者樹立正確的健康觀念，提高患者的治療依從性[6]。建議全科醫生門診盡量固定應診時間與地點，加強與患者的交流與溝通，開展個性化的健康教育。但此問題目前尚難解決，由于社區衛生服務中心的人力資源有限等原因，醫生與患者的交流與溝通時間無法進一步增加。且全科醫生流動性高，較固定的醫生又多為退休返聘人員，對家庭簽約服務模式一時也難以適應。中心應加強對退休返聘人員的業務培訓，內容包括學習家庭醫生責任制服務實施方案，熟悉全科醫生預約須知、簽約對象應享受的優惠措施、轉診流程等，以提高其服務水平。
3.3 完善機制，提高雙向轉診的實效性
3.3.1 加強轉診的宣傳
政府在新聞媒體、醫院在社區居委會的宣傳中應加入轉診醫院的宣傳，盡量減少患者對全科醫生的誤解，否則會導致患者依從性及信賴度的下降。社區衛生服務中心需要加強宣傳，聯合體的二級醫院也必須加大自身的宣傳，經常派專家到社區衛生服務中心進行指導、坐診等工作。
3.3.2 加強與聯合體醫院的溝通
是否可以在社區衛生服務中心同步配備基本醫療所需的藥品，但主要需加強上下級醫療機構之間的互相溝通和理解，上級醫院醫生指導患者時最好能夠告知患者，在社區衛生服務中心有哪些同類藥品可對他們的疾病有替代治療作用，避免患者對于社區醫生產生用藥方面的誤解。
3.4 通過服務實現健康檔案的動態管理
針對完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大的問題，建議每一位全科醫生簽約時都要認真做好宣傳解釋工作。要注重發揮社區護士在簽約服務中的作用，比如電話隨訪、健康檔案信息的核對、補充、維護等，建立與全科醫療相適應的社區護理服務模式[7]。另外，鑒于部分居民比較注重保護自己的私人信息，例如有些居民不愿意隨意透露身份證號碼，且是否采集同居人的身份證號碼并不影響家庭健康檔案的建檔，因此可以考慮暫緩采集同居人的身份證號碼。
3.5 引進經全科醫師規范化培訓的醫師
有計劃的引進經全科醫師規范化培訓的全科醫師[8]，保證簽約服務的質量。
4 體會
4.1 領導重視是關鍵
街道及中心領導將全科醫師簽約服務提上議事日程，重點部署；社區宣傳力度大，氛圍濃，醫護人員積極性高，社區居民有一定的知曉率，是保證全科醫師簽約服務順利開展的關鍵。
4.2 真抓實干明目標
中心制定切實可行的實施方案，操作程序有條不紊，每位簽約醫生和維護護士對自已的目標任務都能做到心中有數。
4.3 激勵措施是保障
中心為推進全科醫師簽約服務的順利開展而特別制定了獎罰制度，具體到每周簽約醫生提供簽約周報表，報表具體到每一位簽約醫生的簽約情況。醫生簽約成功一位獎勵多少，未完成或信息不真實罰多少；護士隨后維護一份健康檔案獎勵多少，弄虛作假重罰等，體現獎勤罰懶原則，極大地提高了醫生、護士參與簽約服務的積極性。
4.4 信息化顯優勢
中心業已運行的社區衛生服務信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等條線模塊在簽約服務過程中發揮了重要作用，如采用預約門診的方式能夠保證完成信息化的預約服務、轉診網絡暢通、簽約對象醫療、健康管理家園體檢、公共衛生服務等信息自動錄入健康檔案，信息化盡顯優勢。
4.5 健康教育作用大
中心根據時令特點和簽約家庭的需要，編印了10余種針對不同季節不同病種的簽約患者健康教育處方，發放途徑有面對面、宣傳欄取閱、郵寄等，深受簽約居民的歡迎，提高了簽約對象的信心。健康教育在全科醫生簽約服務中發揮了極大的作用。
參考文獻
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第6篇：社區家庭醫生團隊范文
1、為什么要推進家庭醫生簽約服務？
當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫生以人為中心，面向家庭和社區，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。
2、目前家庭醫生簽約服務的開展情況如何？
自國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）印發以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經驗和廣泛的群眾基礎。
同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進。主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。同時，在基層服務的家庭醫生與上級醫療機構醫務人員在薪酬、職業發展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的順利推廣。
3、開展家庭醫生簽約服務的總體思路和主要目標是什么？
推進家庭醫生簽約服務的總體思路是，根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。不斷完善簽約服務內涵，突出中西醫結合，增強群眾主動利用簽約服務的意愿；建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫院和非政府辦醫療衛生機構參與，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾的獲得感。
推進家庭醫生簽約服務的主要目標是，2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
4、誰來提供家庭醫生簽約服務？采取什么服務形式？
家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人。現階段家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍。
家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成，并有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。為更好地滿足群眾的中醫藥服務需求，將逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。有條件的地區還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他專科醫師和衛技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優質的服務。
5、居民如何與家庭醫生團隊進行簽約？
居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議。服務協議將明確簽約服務的內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。每次簽約的服務周期原則上為一年，期滿后居民可根據服務情況選擇續約，或另選其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。
同時還要加強醫院與基層醫療衛生機構之間的對接，各地在引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診，形成有序就醫格局。
6、居民簽約后能得到哪些服務和優惠？
居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。
簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。
7、簽約服務費從哪里來？如何發揮家庭醫生在合理控費方面的作用？
家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。
家庭醫生團隊通過簽約服務維護好簽約居民的健康，是從源頭控制醫療費用的重要措施。同時，有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。
8、如何激勵家庭醫生團隊更好地提供簽約服務？
調動家庭醫生團隊的服務積極性需要采取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務在內的績效考核情況等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。基層醫療衛生機構在內部績效工資分配時，可采取設立全科醫生津貼等方式向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。二級以上醫院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫師傾斜，鼓勵二級以上醫院醫師加入家庭醫生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。
同時，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。一是將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生的職業吸引力。二是落實《關于進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發〔2015〕94號），合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。四是拓展國內外培訓渠道，建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫生及團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。
9、如何加強簽約服務的績效考核？
建立科學的績效考核機制是促進家庭醫生提供優質服務的關鍵。一是完善績效考核標準。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務標準和管理規范。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫生團隊具體考核情況及評價結果。三是建立掛鉤機制。績效考核結果與醫保支付、公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。四是發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。
10、如何為簽約服務提供技術支撐？
第7篇：社區家庭醫生團隊范文
中心秉承“凝心薈萃，追求卓越”的精神，遵循內涵管理精細化，均衡發展協調化，人才建設多元化的發展目標，著力構筑人才學科高地，以“凝心薈萃”人才學科十大孵化工程為載體，加快人才培育，激勵科研學術。中心現有衛生技術人員144人，其中高級職稱7人，中級職稱65人；市級后備人才2人，市級名中醫社區師帶徒1名，區人才和中醫專項培養5人，院級后備人才23人。近2年來，橫向合作國家自然基金課題1項、獨立承擔市級課題10項、區級和中醫專項課題10項，發表SCI論著2篇。
中心與徐匯區精神衛生中心實行一體化管理，充分利用精神學科優勢，打造心理衛生進社區特色項目，提供全方位心理健康咨詢和心理危機干預。中心以居民健康需求為導向，社區95%的高血壓、糖尿病患者納入家庭醫生分層鏈式管理，推進“1+1+1”簽約服務，開展上海市全科醫生規范化培訓基地創建、基層醫療衛生機構中醫館建設專項、“健康云”試點等。中心以家庭醫生責任制為核心，全面覆蓋老年人、孕產婦、兒童、亞健康及傷殘、失獨等家庭群體，為社區居民提供適宜、優質、便捷、連續、全程的健康照顧服務，并承擔龍華寺重大民俗活動、濱江地區音樂盛會、體育賽事和濱江建設者之家的醫療保障任務。中心榮獲全國巾幗文明崗、“上海市文明單位”十一連冠、世博優秀工作集體、上海市平安示范單位、上海扶殘助殘先進集體等多項國家級、市級榮譽稱號。
中心的特色醫療品牌贏得了居民百姓的認可和稱贊，同時也培育出了一批優秀的醫護人員，成為居民百姓健康的“守門人”。扎根龍華社區15年的高文娟醫生便是這樣一位廣受好評的“大民星”，她的事跡多次受到《解放日報》、《新民晚報》等市級媒體報道，受邀做客“陳辰全明星”電視訪談節目，入選《全科醫學周刊》“10張可愛的臉龐、10個感動的瞬間”。近2年來，她先后獲得“第二屆上海市十佳家庭醫生”稱號，市衛生計生系統“五四青年獎章”等榮譽。
1 家庭醫生，“從心”出發，“智慧”施治
高文娟是全科副主任醫師，國家二級心理咨詢師，現任龍華恒地苑和豐谷路社區團隊長，簽約881戶家庭，為2 736位核心居民提供服務。1年中，家床、插胃管、導尿管、心電圖檢查、肢體康復等預約出診高達1 706人次。成為集“全科醫師”、“康復師”、“心理咨詢師”于一身的全能型家庭醫生。社區居民都說“高醫生看的是病，呵護的卻是心”。
在推進上海市社區衛生綜合改革的試點工作中，高醫生勇于創新模式，以“零距離、公益性、人性化”的理念，提出開展全日服務、全程照顧、全面負責的“三全”服務模式，補全居民的需求盲點。社區居民潘老伯是個植物人，作為他的家庭醫生，高文娟待他像正常患者一樣實現全程照顧。高醫生查資料、研究營養學、護理學等，手把手地教家屬把食物和腸內營養液通過鼻飼“喂飯”的技巧，如何翻身擦背保持清潔，防止褥瘡和皮膚感染，如何幫助他按摩肢體，活動關節，減緩肌肉萎縮和關節僵硬……。有一年冬天，天氣特別寒冷，高醫生在體檢時發現潘老伯肺部有濕音，檢查血常規后懷疑為肺部感染，她果斷地對其家人說“立刻送醫院”。潘老伯經歷了1次臀部褥瘡，5次重癥肺炎，每一次都因為送治及時而轉危為安。他女兒激動地說：“高醫生是我爸爸的守護神！”。
2 家庭醫生，因為“用心”，所以“有愛”
“三全”服務讓高文娟的“粉絲”日漸增多，她的電話號碼一傳十，十傳百，5 000多張名片不夠發。這其中，就有一位遠在西昌航天衛星發射站的“超級粉絲”，他是俞二新村張阿婆的大兒子。高文娟照顧阿婆6年，每周都通過用手機發送照片，讓他親眼看到母親的健康狀況和看到母親過百歲生日。阿婆去世時104歲，大兒子讀的悼詞就是一封寫給高文娟的信，他聲淚俱下地說：“母親最后的愿望，只是對高醫生說一聲謝謝！”
孟奶奶腸道癌前病變，被細心的她早期發現；腦梗后失語的張老伯，一見高醫生就豎起大拇指；老、中、青三代均患高血壓病的家庭藥箱瘦了，一家人成了“現身說法”的志愿者；大樹下病友們圍著她開“沙龍”，私底下都說“簽約就找高醫生，一個人看病，全家人受益！”。
3 家庭醫生，“心術”傳承，健康接力
隨著社會發展，社區的健康問題日漸增多，如慢性病年輕化趨勢明顯、腦卒中癱瘓老人多、單親家庭親子問題多、生命終末期患者無處可去等，高文娟不僅忙碌于臨床一線，還帶領團隊圍繞團隊式服務、家庭式照顧、醫養結合、居家舒緩療護和康復治療等開展社區科研。迄今，她獨立承擔市級課題1項和參與3項，近2年在中華核心期刊5篇，被評為2015―2017年度徐匯區學科帶頭人。
第8篇：社區家庭醫生團隊范文
關鍵詞：家庭醫生制；全科醫生；簽約服務需求
上海自2011年起就大力推進家庭醫生制服務[1]，以全科醫生為主體、全科團隊為依托、以社區衛生服務中心和區域醫療衛生協同服務體系為支撐，居委會為服務范圍、家庭為最小服務單位、以全面健康管理為目標，以簽約式服務為基礎，根據居民的服務需求和家庭醫生的服務能力，逐步構建長期穩定的"伙伴"式關系。通過簽約家庭醫生，為簽約管理對象提供醫療與預防相結合的衛生服務，貫徹預防醫學導向的診療模式，采用以全科醫學為服務內容，由家庭醫生根據糖尿病患者的實際情況，提供連續性、綜合性的健康教育及防治指導等系列綜合服務[2]。
家庭醫生的簽約服務是一種網格化管理和服務模式，由家庭醫生綜合協調團隊成員，充分發揮了社會醫生、護士和公共衛生醫生的專長和特點，完成相關的健康管理工作[3]。虹橋街道社區衛生服務中心借助社區行政化網格和全科團隊網格化管理的優勢，探索以居委為范圍"家庭醫生制全覆蓋"推廣。社區衛生服務中心為每個居委配備1名家庭醫生和1名家庭醫生助理（由護士或公共衛生醫生擔任）。開展以家庭醫生為核心，以醫護組合的形式協作的基本醫療和基本公共衛生服務。簽約服務以老年人、慢性患者、幫扶救助對象等重點人群家庭為主要服務對象，截至2014年9月，累計簽約5673人，其中糖尿病簽約管理對象為343人。
為了解簽約居民對家庭醫生制服務的了解和預約門診的依從性，了解家庭醫生制糖尿病預約門診開展的基礎，本研究開展了家庭醫生制服務知曉率及滿意度的調查。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取上海市長寧區虹橋街道社區為本次調查的研究現場，采用數字表法隨機抽取800名已簽約家庭醫生服務對象進行問卷調查。研究對象的入選標準：必須是本社區居住6個月以上的18周歲以上的家庭醫生簽約居民，其文化程度應具有小學以上文化程度，能看書讀報。在知情同意的基礎上，本人愿意參與本研究調查的社區簽約居民，方可入選。本次調查共發放問卷800份，回收有效問卷783份，問卷有效回收率為97.88%。
1.2方法 采用自編家庭醫生制服務知曉率及滿意度，填寫問卷有經過同意培訓的調查員講解問卷的內容以及注意事項，由被調查對象自行填寫問卷。
1.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計數資料采用構成比來分析。
1.4質量控制 參與項目的所有調查員均為本研究的核心成員，在進行現場調查之前均參加統一的培訓，了解本次項目的主要內容，學習該研究項目的具體實施方案。同時，需掌握現場調查的基本表達和溝通技巧，以及現場調查時的注意事項。每個調查地點要求兩名調查員同時在場進行調查，及時對被調查對象提出的問題進行解答。在問卷填寫完畢之后，調查員現場檢查，如有遺漏及時要求被調查對象補充填寫。問卷錄入時進行雙人兩次錄入，并且進行兩份核對。
2 結果
2.1基本情況 本次社區調查共收到有效問卷783份，調查對象平均年齡為72.31±6.25，其中男性305人，女性478人，男女比例約為2：3；文化程度以初中及以下學歷為主，占39.72%，高中學歷占35.12%，大專及以上學歷占25.16%；職業分布：離退休占48.15%，工人占12.77%，專業技術人員占15.84%，商業及服務業人員占10.34%，干部占8.05%，公司職員占2.04%，軍人11占1.40%，農民占1.15%，無業占0.26%。見表1。
2.2家庭醫生制服務知曉率及滿意度情況 根據調查顯示，與家庭醫生簽約后，大部分簽約居民接受過家庭醫生健康指導的有759人，占96.93%，只有小部分沒有接受過家庭醫生健康指導共有24人，占3.07%；大部分簽約居民知曉自己有健康檔案占91.44%，僅有8.56%不知曉自己有健康檔案；大部分簽約居民參加過家庭醫生組織的健康教育活動經常參加及參加過1次的分別占77.91%、11.88%，但尚有10.22%的簽約居民從未參加過家庭醫生組織的健康教育活動；一年中經常與家庭醫生見面的簽約居民占88.25%，偶爾見面的占6.00%，不看病不見面的占5.49%，僅有0.26%的簽約居民一年中從未見過自己的簽約家庭醫生；在今后的長期定點就診項目上，占97.19%的簽約居民愿意長期定點在簽約家庭醫生處就診，僅有2.81%的簽約居民表示不愿意長期定點在簽約家庭醫生處就診。見表2。
2.3家庭醫生制服務需求 本次調查中，簽約居民對家庭醫生的服務需求有：用藥指導或康復咨詢占46.36%；預約門診占45.85%；聯系轉診占39.46%；建立家庭病床占22.22%；家庭健康干預占21.46%；中醫藥服務站12.52%；婦女、兒童保健各占3.58%和1.53%。說明在783名調查對象中，對預約門診的需求幾乎占到了1/2，簽約居民對家庭醫生預約門診的有一定需求。見表3。
2.4對家庭醫生服務的綜合滿意程度 在對家庭醫生服務綜合滿意度的調查中，將評分為10分者歸為滿意，占調查人數的84.04%；評分在7～9分區間者歸為較滿意，占調查人數的13.79%；評分在5～6分區間者歸為一般，占調查人數的2.17%；說明被調查簽約對象總體滿意家庭醫生提供的簽約服務。見表4。
調查中，有83.01%的調查者認為家庭醫生的服務對本人及家人健康狀況有幫助；評分在7～9分區間者歸為較有幫助，占調查人數的14.43%；評分在4～6分區間者歸為一般，占調查人數的2.30%；認為很少有幫助的占調查人數的0.26%。總體而言，家庭醫生的簽約服務對簽約居民本人及家庭的健康狀況影響，得到了大部分簽約居民的認可。見表5。
3 討論
3.1家庭醫生服務可試點先行 利用本轄區社區衛生服務中心的人群為服務對象，尤其從管理依從性較好的慢性病管理對象提供簽約服務，簽約對象及其家庭成員均能利用家庭醫生提供的服務。家庭醫生必須要有全科醫生的資格，提供以基本醫療和公共衛生服務為主[4]。
3.2建立有效的家庭醫生服務管理模式 家庭醫生根據社區衛生服務中心的工作任務，結合本社區診斷中的危險因素來制定具體的工作目標，并利用好社區內的公共資源，如居委干部、衛生志愿者共同開展工作。社區衛生服務中心、區域醫療中心和市級醫療機構形成區域醫療聯合體，通過家庭醫生首診，使患者逐步適應預約診療，并得到必要的分級診療[5]。
3.3規范家庭醫生預約門診服務內容 家庭醫生應在以健康檔案為核心，通過事先預約，在約定時間內利用家庭醫生預約門診服務，增加慢性病管理內容，使簽約對象能在一次診療中同時得到醫療服務和公共衛生服務。因此，在社區推行家庭醫生簽約式服務管理模式能更好提升社區慢性病管理的效果[6]。
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第9篇：社區家庭醫生團隊范文
首先，國外的經驗表明，醫療服務需求是“金字塔”型，>80%的小病、慢病都能夠在基層社區衛生服務機構解決。而我國目前是“大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀”的倒金字塔型；其次，國外社區衛生服務強調的是在社區衛生服務機構與公立醫院兩級中心架構上的家庭醫生服務，而我國是在基層衛生服務機構、縣級衛生服務機構和公立醫院三級網絡基礎上探索家庭醫生式服務；第三，國外社區衛生服務以基本醫療為主，而家庭醫生式服務則需要發揮基本醫療和公共衛生“兩個網底”的基礎作用。
通過對比不難發現，我國社區衛生服務與國外社區衛生服務相比，無論是在醫療服務中所處的位置，還是承擔的工作任務，都有所不同。這些區別的產生應該歸結為，我國社區衛生服務機構并未開展“首診制”。因此，在實施家庭醫生式服務的過程中，我們最需要借鑒的就是“首診制”，只有實施“首診制”，社區衛生服務的地位才能確定。而“首診制”是否能夠順利開展取決于社區衛生提供的服務類型。那么，國外的家庭醫生服務之所以能得到居民的認可，得益于哪些方面呢？
一對一的服務 你的健康我負責，這樣職責明確，才是真正的“守門人”。每個家庭醫生負責轄區內有限的服務人口，做居民一輩子的健康 “守護人”，居民任何階段出現健康問題，家庭醫生都會提供綜合、連續的服務，且強調以基本醫療為主。
預約式服務 只要某患者和家庭醫生預約好時間，在這一時間段，醫生將會全心全意為該患者服務，而這樣的服務才是高質量、高價值的服務。
屬地化管理 家庭醫生會負責本區域范圍內的居民，只有屬地化管理，醫生所提供的連續性、高質量的醫療服務才能得到居民的認同，醫生的勞動價值才能有所回報，激勵機制才能顯效。
雖然我國社區衛生服務發展還處于初步探索階段，但家庭醫生式服務的推出是社區衛生服務發展邁出的重要一步，社區衛生工作者應在緊密結合我國國情的基礎上不斷地學習新的服務理念和經驗，逐步提高我國社區衛生服務發展水平，爭取早日實施“首診制”。
