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糖尿病神經(jīng)病變中醫(yī)治療

前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了糖尿病神經(jīng)病變中醫(yī)治療范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。

糖尿病神經(jīng)病變中醫(yī)治療

摘要:近年,隨著《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》(以下簡稱《指南》)的推出,標(biāo)志著中醫(yī)對該病的診療逐漸規(guī)范。在此基礎(chǔ)上,首先對該病的發(fā)生發(fā)展及瘀血、痰濕的產(chǎn)生進(jìn)行了探討;并參考《指南》的辨證分型,進(jìn)行治療用藥的整理,其中對氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、肝腎精虧證的治療,應(yīng)用《指南》推薦方即取效顯著,且通過臨床觀察及實(shí)驗(yàn)室研究,對影響推薦方療效的因素進(jìn)行了探討,值得參考;對于痰瘀阻絡(luò)證、濕熱瘀阻證的治療,因其病機(jī)復(fù)雜,則以各家論治為主,多從脾腎論治,療效尚可;同時(shí)針對該病經(jīng)絡(luò)阻滯的特點(diǎn),臨床常合用通經(jīng)活絡(luò)藥以達(dá)到治療效果,故將此類藥進(jìn)行分類整理,為隨證用藥提供思路。

關(guān)鍵詞:糖尿病周圍神經(jīng)病變;病因病機(jī);中醫(yī)論治;臨床經(jīng)驗(yàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”范疇[1]。因周圍感覺和(或)運(yùn)動神經(jīng)受損,患者主要以涼、麻、痛或肢體痿弱無力為臨床表現(xiàn)。祖國醫(yī)學(xué)通過辨證施治,根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)而處方用藥,前期根據(jù)中藥藥性及配伍的不同,對冷、熱、痛覺閾進(jìn)行的初步研究[2-3],為個(gè)性化治療方案的提出提供了依據(jù)。同時(shí),隨著中醫(yī)對DPN診療方案的逐漸完善,中醫(yī)治療優(yōu)勢也更加明顯,現(xiàn)結(jié)合本人的臨床經(jīng)驗(yàn)及跟師學(xué)習(xí)心得,整理內(nèi)容如下,為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供診療思路。

1DPN中醫(yī)病因病機(jī)

龐國明等[4]指出本病繼發(fā)于消渴,病在脈絡(luò)、筋肉,內(nèi)及肝、腎、脾等臟,因氣血陰陽虧虛,脈絡(luò)血行不暢,致經(jīng)脈痹阻而發(fā)病,其中陰血虧虛為本中之本,氣、陽不足為本中之變。林蘭[5]亦認(rèn)為氣陰虧虛是發(fā)病基礎(chǔ),多由陰虛內(nèi)熱發(fā)展為氣陰兩虛終至陰陽兩虛,瘀血阻絡(luò)是導(dǎo)致DPN進(jìn)展的重要因素。吳深濤[6]則認(rèn)為該病以氣陰陽虧虛為本,病機(jī)關(guān)鍵在于陽不導(dǎo)氣、腎虛督弱,致痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病??傊摬≡跉?、陰、陽之不足的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步產(chǎn)生標(biāo)實(shí)之邪(以瘀血、痰濕為主),本虛標(biāo)實(shí)互結(jié),而致本病進(jìn)展。其中瘀血的產(chǎn)生,多因本虛致經(jīng)脈血行不暢而成瘀,又因痰濁阻滯而進(jìn)一步加重。對于痰濕的產(chǎn)生,張?zhí)m[7]認(rèn)為當(dāng)責(zé)之肝、脾、腎三臟,多因脾失運(yùn)化,肝失疏泄,腎失封藏,日久而生痰、濕。許公平[8]從肺、脾、腎論治,認(rèn)為多由肺失通調(diào),脾失運(yùn)化,腎失氣化而致痰濕內(nèi)生,加之消渴陰虛、內(nèi)熱灼津成瘀,痰瘀互結(jié),阻滯脈絡(luò)而成本病。朱章志[9]則責(zé)之于脾腎陽虛,尤以腎陽不足為主,致津液運(yùn)化輸布失常則生痰、濕。

2辨證論治

目前對該病多從《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2010年版)》(以下簡稱《指南》)所提出的證型進(jìn)行論治,包括氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、濕熱瘀阻證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證等6證。

2.1氣虛血瘀證

對氣虛血瘀證的治療,臨床常以補(bǔ)陽還五湯或黃芪桂枝五物湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減,以益氣活血化瘀。對二者的使用,首先須注意黃芪的使用劑量,有研究顯示,補(bǔ)陽還五湯在黃芪大劑量使用的情況下,對大鼠神經(jīng)氧化應(yīng)激狀態(tài)的改善更佳[10]。臨床中,對黃芪的使用劑量也進(jìn)行了研究,如宋鳳林等[11]將黃芪桂枝五物湯中的黃芪以1兩換算為9g,15g用于治療DPN,發(fā)現(xiàn)大劑量治療組療效更佳,且無不良反應(yīng)發(fā)生。姚祈[12]、譚海燈等[13]在補(bǔ)陽還五湯治療DPN的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),黃芪用量則多在60~120g,療效更佳。同時(shí)常據(jù)瘀血阻絡(luò)的程度,配伍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之品,常用藥有牛膝、雞血藤、蘇木等,以加強(qiáng)療效[14]。黃煌[15]常以黃芪桂枝五物湯配伍葛根、川芎、懷牛膝以活血化瘀,改善供血。孫伯欣等[16]以補(bǔ)陽還五湯加雞血藤,以助通經(jīng)活絡(luò),均取顯效。許晶晶等[17]以黃芪桂枝五物湯配伍蘇木、雞血藤為基礎(chǔ)用于DPN的治療,若麻木明顯則加當(dāng)歸、桑枝;血瘀痛劇加桃紅、川芎,療效確切。若經(jīng)絡(luò)阻滯較甚者,可配伍蟲類通經(jīng)活絡(luò)藥,取其走竄剔絡(luò)之性,以通瘀滯,如裴強(qiáng)等[18]以補(bǔ)陽還五湯(黃芪30g)配伍雞血藤、天麻、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、蜣螂,療效顯著,且減少了黃芪用量。

2.2陰虛血瘀證

對于陰虛血瘀證,臨床常在桃紅四物湯合(或)芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上,配伍通經(jīng)活絡(luò)之藥進(jìn)行治療,如何明清[19]使用桃紅四物湯加懷牛膝、桑枝治療DPN,總有效率92%。梁品珍[20]以桃紅四物湯合芍藥甘草湯配伍雞血藤、丹參、地龍等治療DPN,患者癥狀明顯改善。若瘀滯較重,亦可配伍蟲類藥,以加強(qiáng)搜剔經(jīng)絡(luò)邪氣之力,如劉喜明[21]使用四物湯合芍藥甘草湯為基礎(chǔ),以補(bǔ)陰養(yǎng)血、緩急止痛,并配伍全蝎、地龍、地鱉蟲等,常有驗(yàn)效。同時(shí)在芍藥甘草湯的使用中,應(yīng)注意芍藥與甘草的配伍比例問題,有研究顯示二者比例越接近1∶1,抗炎鎮(zhèn)痛等活性物質(zhì)含量越高[22-23]。

2.3肝腎虧虛證

肝腎虧虛證臨床常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療,有研究顯示六味地黃丸可提高血液超氧化物歧化酶(SOD)活性,減少丙二醛(MDA)生成;并可促進(jìn)神經(jīng)組織分泌神經(jīng)生長因子(NGF)、類胰島素一號增長因子(IGF-1)等神經(jīng)生長因子,起到DPN的防治作用[24]。因瘀血阻絡(luò)可貫穿整個(gè)發(fā)病過程,故在臨床應(yīng)用中常配伍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之品以治標(biāo)。如于一江[25]使用此方配伍桃紅四物湯治療DPN,療效明顯,無明顯不良反應(yīng)。若病情進(jìn)展而成肝腎精虧、陰虛化燥,可配伍滋陰降火之品,如凌湘力[26]以六味地黃丸配伍黃芪益氣、丹參活血養(yǎng)血、地骨皮滋陰降火、決明子清肝潤燥、桑葉清肺調(diào)氣,而成經(jīng)驗(yàn)方糖通飲,謝甦等[27]以糖通飲治療DPN,取效明顯。張宇律等[28]以六味地黃丸加減而成滋水清肝飲配伍豨簽草、雞血藤、牛膝治療DPN,臨床療效亦確切。

2.4陽虛寒凝證

陽虛寒凝證的治療重在溫通共進(jìn),臨床單用當(dāng)歸四逆湯治療即取效明顯[29]。臨證可在此方基礎(chǔ)上,隨患者陽虛、血瘀的程度配伍用藥,以達(dá)到治療目的。若脈絡(luò)壅滯較甚者,可配伍通經(jīng)活絡(luò)之品,如曹波[30]配伍雞血藤、地龍;楊柳[31]配伍絡(luò)石藤、黃芪,均取效明顯。若陽虛證重、疼痛明顯者可配伍附子、烏頭,如董惠潔等[32]使用扶陽通絡(luò)湯(附子、白術(shù)、忍冬藤、細(xì)辛、當(dāng)歸、炙甘草)治療DPN,療效確切;簡小兵[33-34]則在此方基礎(chǔ)上,加減而成歸龍湯(當(dāng)歸、桂枝、地龍、赤芍、銀杏葉、路路通、細(xì)辛)以溫、養(yǎng)、通共用,療效確切。

2.5痰瘀阻絡(luò)證,濕熱瘀阻證

痰瘀阻絡(luò)證,濕熱瘀阻證主要從脾腎二臟之氣、陽不足兩個(gè)方面進(jìn)行論治;若脾腎氣虛、陽虛,水濕不得運(yùn)化,則成痰濕之邪,與瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)而致病情進(jìn)展,故高天舒[35]從脾虛論治,認(rèn)為脾虛為本,濕熱為標(biāo),并提出“濕熱致消,繼而致痹”理論;治以清熱利濕、益氣健脾、化痰通絡(luò)、活血止痛為法,自擬加味當(dāng)歸拈痛湯加減進(jìn)行治療,多有驗(yàn)效。劉雪琴[36]亦從脾虛論治,以健脾滲濕通絡(luò)為法,自擬方(薏苡仁、葛根、生黃芪、茯苓、山藥、當(dāng)歸、雞血藤、黨參、白術(shù)、陳皮、紅花、地龍、砂仁)治療DPN患者,取效明顯。朱章志[9]則從脾腎陽虛論治,常用理中湯、吳茱萸湯、附子湯三方合而化裁,以助津液運(yùn)化輸布,起到除痰、濕、瘀的作用。

3討論

DPN作為本虛標(biāo)實(shí)之證,其證型分布與病程、飲食結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。早期診治、病程較短的患者,病情較輕,病機(jī)也相對單一,以氣虛血瘀、陰虛血瘀證為主;若病情控制欠佳或診治不及時(shí),損及臟腑功能,變生痰濕之邪,病機(jī)則較復(fù)雜,以痰瘀互結(jié)為主;若長期失治或缺乏自我管理,病情進(jìn)一步加重,以肝腎精虧證、陽虛寒凝證為主[37]。故針對該病病機(jī)較單一的證型,如氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、肝腎精虧證的治療,可使用《指南》推薦方進(jìn)行加減,但需注意相應(yīng)方劑的藥物劑量、配伍比例等問題,以取得最佳療效。對于痰瘀互結(jié)證、濕熱瘀阻證的治療,因其發(fā)病與肺、脾、腎等臟受損相關(guān),病機(jī)較復(fù)雜,且隨生活水平的提高、工作壓力的增加,此證型的患者呈現(xiàn)增多的趨勢,推薦方藥難以適合患者復(fù)雜的病情。目前治療則多從氣、陽兩個(gè)方面,去調(diào)理脾腎功能而用藥,以達(dá)到治療目的,因此筆者認(rèn)為可結(jié)合各家論治經(jīng)驗(yàn),以肺、脾、腎三臟為綱,氣、陽虛損為目,提出相應(yīng)的基礎(chǔ)方,進(jìn)一步完善對痰瘀互結(jié)證、濕熱瘀阻證的治療方案,指導(dǎo)臨床治療。同時(shí)絡(luò)脈瘀阻是該病發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī),故臨床常在基礎(chǔ)方的使用上,根據(jù)患者瘀血阻絡(luò)的輕重,配伍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之品,以適合患者病情變化,達(dá)到治療目的。若病初期,病邪較淺,因瘀血而致經(jīng)脈不通,常配伍活血化瘀藥,如桃仁、紅花、川芎等即取效明顯;若病日久,邪氣互結(jié),經(jīng)絡(luò)阻滯較甚則須配伍通經(jīng)活絡(luò)之藥,以暢通經(jīng)脈。常用藥據(jù)藥效可分為以下4類:①破瘀散結(jié)通絡(luò):地鱉蟲、水蛭等;②搜風(fēng)蠲痹通絡(luò):全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等;③化痰散結(jié)通絡(luò):如白芥子、天南星等;④柔筋活血通絡(luò):首烏藤、雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、牛膝等。對通經(jīng)活絡(luò)藥分類整理的意義在于,可據(jù)邪之不同或病情的變化而精準(zhǔn)用藥,若臟腑虧損,不耐攻伐,可選藤類藥為用,如倪青[38]以四藤一仙湯為基礎(chǔ)方用于DPN的治療,多有驗(yàn)效;若邪氣深固,須配用蟲類藥,取其辛散走竄之性,以取效迅捷。但蟲類藥易破氣傷陰,臨床須辨證合理選擇,同時(shí)還應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生,如過敏、脾胃損傷等[39-40],應(yīng)權(quán)衡利弊并結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)安全用藥。

作者:劉影哲 張洋 劉夢佳 賀丹 潘祥賓 單位:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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