臨床科研在醫學檢驗中的實踐
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摘要：為了培養醫學檢驗專業學生運用科研思維能力進行臨床科研設計，以適應社會對人才的需求，在臨床實習中通過導師制及導師團隊的運用，提高學生對海量臨床實驗數據進行分析和處理的能力，通過查閱文獻資料分析現象查找原因，在導師團隊的幫助下解決臨床實際工作中遇到的問題。學生在分析和解決問題的過程中，培養和鍛煉了科研思維能力、科研設計能力和實踐動手能力，并將書本知識與臨床日常工作有機結合起來，拓展了自主學習和團隊合作的能力，取得良好的教學效果。
在科學技術飛速發展的今天，解決社會對各類人才的需求，是教育所面臨的一個重要課題。臨床實習是醫學院校學生將所學理論知識同臨床實踐相結合并強化實踐技能的過程，是積累臨床經驗的過程，是培養其獨立思維、獨立操作能力的過程，是走向工作崗位的必經之路。對于醫學檢驗專業的學生來說，實踐是教學的重中之重［1］，在不同教學及培訓模式中［2］，獲得更多的知識和能力，臨床實習是成長過程中不可或缺的環節［3］。在參與日常臨床工作的過程中，通過與帶教導師面對面接觸，從他們身上學到新知識、新技能、新思想和新方法，積累工作經驗和豐富人生閱歷，為面臨的職業選擇提供參考依據，逐漸養成良好的臨床科研思維能力［4］，畢業選擇時更具競爭力［5］。
1傳統臨床實習帶教中存在的問題
臨床實習是聯系醫學基礎和臨床實踐的重要課程。傳統的醫學檢驗臨床實習，是一個將學生所學書本知識與臨床應用相結合，培養熟練技術人員的過程［6］。實習單位往往過多地強調學生學習實驗方法和儀器操作，而多數學生對檢驗項目的臨床應用掌握不好，對檢驗報告的綜合分析能力不強。通常情況下，實習生會參與到分離標本和操作儀器等工作，應付處理大量常規樣本，但缺乏運用科研思維處理實際工作中遇到的問題以及對海量臨床數據進行科學分析和研究處理的能力，不能或很少參與到臨床科研中，是一種缺乏創新思維活動的實習過程。學校主要強調學生在實習過程中積累操作經驗，常常忽視科研設計在培養學生創新思維能力和綜合素質方面的重要作用，對臨床科學研究工作重視不夠。學生畢業后難以滿足社會對高素質檢驗醫學人才的需要。如何提高醫學檢驗專業學生的科研素質，在臨床實踐中用科研思維解決問題，應對出現的困難和挑戰，是擺在醫學檢驗教學面前的一個難題。
2臨床科研設計在實習中的應用
檢驗醫學是臨床醫學與現代實驗科學技術相結合，涉及多學科和多技術應用的一門綜合性學科。醫學檢驗專業學生在畢業前被安排近一年的時間進行臨床實習，是將所學理論知識與臨床實踐有機結合的關鍵階段，是學生從學校走向社會的重要過渡階段。臨床實習對學生就業方向的選擇以及工作能力提高均有重要影響。導師制的引入以及臨床科研設計應用于臨床實習，是醫學檢驗專業人才培養的新模式［7］。在實習期間，與導師的近距離接觸，是進行科研能力培養的重要階段。科學研究的本質是批判，最終的目的是創新，只有在充分查閱國內外文獻，并且結合對臨床檢驗實際工作思考的基礎上，才能提出科學的問題，找到解決問題的答案。科研思維和科研設計能力的培養，無論對于未來是否從事科研工作的實習生而言，都有積極影響。
2.1學習發現問題的能力
實習階段的學生已經具有一定的理論基礎和實踐操作能力，面對大量的臨床數據，如何引導學生發現其中有價值的規律？導師將自身具有的科學素養，尊重客觀事實，嚴謹的工作態度，以及發現問題和解決問題的能力，通過言傳身教的方法傳授給學生，培養學生查閱醫學文獻，借助他人的實踐經驗解決實際問題的能力。例如，通過醫院的實驗室信息管理系統（LIS），發現1位患者近1年來鐵蛋白多次檢測結果波動明顯，同時該患者類風濕因子（RF）結果也出現了類似的波動趨勢，查閱國內外文獻并未發現類似報道。為了探索其原因，經過實驗設計，進行了干擾實驗，并對實驗結果進行分析，最終證明患者體內高濃度RF對鐵蛋白檢測造成了正向干擾作用［8］。這一實例表明了導師在日常工作中要啟發學生多觀察，提高其發現問題的能力。
2.2培養分析問題的能力
在理論學習中，要善于歸納相關知識，將所學的知識融會貫通。在臨床檢驗工作中，檢測指標會受到多種因素的影響，可能引起臨床誤診。為了防止造成嚴重后果，需要培養分析問題的能力。例如，神經元特異性烯醇化酶（NSE）被認為是監測小細胞支氣管肺癌的首選標志物。然而在臨床工作中NSE的數值超出正常值的比例較高，包括正常的健康體檢人群。是腫瘤發病率升高了？還是有什么原因引起的假性升高？通過查閱文獻知道溶血對NSE的結果有影響。但是什么原因造成的溶血呢？經過分析研究，設計比對實驗，證實血液在氣道傳輸的過程中可以發生微溶血而影響NSE的檢測結果。經過分析找到問題產生的原因，從而減少了檢測結果與臨床預期的差距，使臨床醫師更加信任實驗室的檢測結果。由此可見，在臨床工作中遇到問題的時候，要培養學生分析問題的能力，加強理論知識與臨床知識的結合，出現疾病與診斷結果不符合時，學會多問幾個為什么，分析問題產生的原因，同時要將臨床知識融會貫通、活學活用，而不是抱著書本知識不放。
2.3提高解決問題的能力
實習期間每天都有大量的臨床工作，同時也會遇到各種各樣的問題。例如，在臨床工作中發現溶血對胰島素檢測的結果有影響。但是胰島素釋放實驗中患者的血液已經按照特定的時間點抽好了，如果某一時間點的血液發生溶血，則影響對全部實驗結果的判斷及診斷。筆者設計了一個根據溶血程度與血色素的比值進行個體化糾正實驗［9］，對因為溶血而影響的胰島素結果的下降進行糾正，彌補了臨床診斷的缺憾。通過實驗設計使學生不再認為臨床科研是高不可攀，遙不可及的事情。在臨床案例分析研究的過程中，提升了探索科學知識的興趣，提高了解決臨床實際問題的能力，將被動學習變為主動學習。實習效果也將會大大提高。
3臨床科研設計在實習中應用效果
臨床科研設計應用于實習，有助于激發學生的學習熱情，培養學生發現問題，分析問題，解決問題的能力，又加強了理論知識與實踐操作相結合，開拓了學生的創新意識及科研能力。這些使臨床科研設計具有可操作性，學生愿意為臨床遇到的問題尋求答案而積極查閱資料，互相討論，提高學習積極性。臨床科研設計應用于實習，有助于提高學生的綜合素質，培養學生運用相關知識體系的邏輯思維能力，提高科研創新能力；同時也有助于將書本知識融入臨床實踐的背景中，鞏固和加強了理論知識，使其能更好地指導臨床實際工作，適應工作崗位在社會發展的需求。臨床科研設計既豐富了已學的臨床醫學知識，也有助于臨床溝通能力的提高。
4臨床科研設計在實習帶教中應用存在的問題及對策
與傳統的臨床實習帶教不同，將臨床科研設計應用于臨床實習，更注重學生運用科研思維解決臨床問題，但對導師的素養提出比較高的要求［10］。導師不僅要具備扎實的理論基礎和豐富的實踐經驗，還要具備科研思維和創新的能力。同時優秀的專業導師往往還承擔重要的崗位責任，可以借助導師所在的團隊共同參與帶教，針對不同層次和不同需求的學生分工合作，以達到預期效果。專業導師團隊成員在遇到知識難點和技術要點時，可結合自身知識能力的優勢［11］，利用時間安排上的不同，更有耐心更為透徹地為學生進行講解和指導，既提高了帶教的效率又可以優勢互補。在實習帶教的同時導師團隊可兼顧自身崗位工作，使團隊成員專業能力得到提高。因此可以說，導師團隊制是解決導師人員缺乏及能力限制的有效手段，可以更加合理地使用有限的優秀導師資源，在傳統注重操作的基礎上，提高學生的科研思維和科研設計的能力，也是對傳統臨床實現帶教的改進和提高。
5小結
臨床科研設計與臨床實踐工作密切相關。在臨床實習中的應用可以讓學生學以致用，促進學生從簡單模仿型向創新思維型轉變，對提高學生的工作能力，培養綜合素質有明顯的作用。把臨床科研與實習有機地結合起來［12］，一方面提高了臨床實習對學生綜合能力的培養，鍛煉了學生創新和動手能力；另一方面加強了臨床導師制度的建設，形成導師團隊分工合作，因材施教不同興趣愛好的學生。使醫學檢驗專業人才的科研能力培養現狀得到切實地改善，更多具備科研思維的創新型人才將會不斷地涌現。
參考文獻
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作者:吳志奇 凌蕓 謝而付 張潔心 張炳峰 徐華國 單位:南京醫科大學第一臨床醫學院
