城鎮職工基本醫療保險論文

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一、“三網合一”思路下的個人賬戶出路

(一)改革個人賬戶的原則

一是“頂層設計”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會通過的《十二五規劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設計和總體規劃，明確改革優先順序和重點任務”。本文認為，頂層設計的內涵有兩個:一是在時間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學性，不僅考慮制度內變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關系、影響。具體到個人賬戶出路上，既要注意個人賬戶改革與城鎮居民醫療保險制度的關聯性，又要考慮勞保醫療留下的制度遺產(如家屬免費參保)，更要把握醫療保險制度城鄉統籌發展的總體戰略。二是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”原則。《社會保險法》提出，“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”。目前，城鎮醫療保險仍未實現廣覆蓋，居民醫療保險的保障水平較低，且資金主要來源于財政補貼，可持續性和穩定性基礎不牢。因此，討論個人賬戶出路關鍵是要通過改革個人賬戶，提高城鎮醫療保障制度的運行效率，實現不同制度的融合，縮小制度間差距，促進制度可持續發展，鞏固城鎮醫療保險的覆蓋面。

(二)已有個人賬戶改革思路

關于個人賬戶的出路問題，有學者提出改良個人賬戶的多種措施，如提高個人賬戶互濟性，擴大支付范圍;建立家庭賬戶;實行名義賬戶制;提高個人賬戶積累等。但上述措施并不能從根本上解決個人賬戶存在的問題。為此，不少學者提出應取消個人賬戶，主要有三種思路:一是將劃撥入個人賬戶的資金直接轉化為工資，發給個人現金。二是把個人賬戶資金留給單位或個人去購買補充醫療保險。三是將個人賬戶并入社會統籌，實現“三步走”戰略瑏瑠。取消個人賬戶發給個人現金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費效用，提高職工醫療保險的運行效率。第二種思路，購買商業保險能夠提高購買者的保障水平，但商業保險存在嚴重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會醫療保險的目標是“保基本”，購買商業保險應屬個人自愿行為，如果強制購買則超出了政府干預的邊界。在醫療保險城鄉統籌的大背景下，當前主流是實施“三步走”戰略:第一步，合并公費醫療與職工醫療保險形成職工基本醫療保險，取消個人賬戶并入社會統籌，合并城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療形成居民基本醫療保險;第二步，將職工基本醫療保險與居民基本醫療保險合并，形成區域性的國民健康保險;第三步，由區域性國民健康保險形成全國性國民健康保險。“三步走”戰略將個人賬戶并入統籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫負擔，且不需要設置過渡期即可實現調整。但這種方式的問題是:

(1)合并后的城鄉居民基本醫療保險仍主要依賴于政府補貼，保障水平不會很高，難以實現“保基本”。

(2)合并后的城鄉居民基本醫療保險長期的籌資瓶頸未能解決，財務可持續性面臨困境。

(3)政府仍需不斷增加對城鎮居民(及農村居民)的補貼，財政負擔將日漸增加。

(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個制度)問題仍然存在，未能解決城鎮內部醫療保障制度的碎片化，且醫療保險待遇差距將進一步擴大，不利于未來進行制度融合。

(5)由于收入、疾病風險、醫療資源分布的城鄉差距巨大，難以確定合并后的城鄉居民基本醫療保險制度的繳費水平、報銷比例、定點醫院等以誰為標準。把兩個收入水平不同、消費水平不同、醫療服務需求不同和醫療費用效用不同的人群捆綁在一個制度內，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當。

(6)試點地區的情況表明，由于城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，在統籌的制度內，存在農村居民補貼城鎮居民的現象，這是一種逆向再分配，對農村和農民是不公平的瑏瑡。總的來說，已有文獻局限于就事論事，對個人賬戶出路的討論僅限于解決個人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫保的整體觀，無法有效改善當前城鎮醫療保障制度的運作效率。同時，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對方案本身的優勢劣勢、可行性、面臨的挑戰及應對措施的論證。

(三)“三網合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮醫療保障的“三網合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業職工基本醫療保險中社會統籌部分的所有制度安排，并修改“企業職工基本醫療保險”為“中國城鎮基本醫療保險”;第二，取消公費醫療制度，其受益人參加城鎮基本醫療保險(目前這一步已基本完成);第三，取消企業職工基本醫療保險中的個人賬戶制度，將這部分保費用于其被撫養人口，就業人口為主動參保人，被撫養人口為被動參保人，因為“一老一小”參加了城鎮基本醫療保險，即可取消城鎮居民醫療保險。《社會保險法》規定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”隨著城鎮化進程，農村居民數量減少，收入提高，新型農村合作醫療籌資水平提高，城鄉差別逐漸縮小。當城市化率達到75%左右時，討論城鄉醫療保險制度是否合并的條件就成熟了。取消個人賬戶，用個人賬戶資金將職工家屬納入職工醫療保險的方式的特點在于:

(1)提高制度運行效率。將職工家屬納入職工醫療保險制度屬于強制參保，強制參保效率上優于自愿參保。職工醫療保險與居民醫療保險分立，而前者繳費遠高于后者，將誘導靈活就業人員加入居民醫療保險。將家屬納入職工醫療保險制度，可以極大降低這種扭曲效應導致的低效率。

(2)提高城鎮居民醫療保障水平，實現“保基本”，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮職工醫療保險人均支出1592．8元，而居民醫療保險人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫療保險，即使保障水平與勞保醫療時一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫療保障水平，有利于實現“保基本”目標，縮小制度間待遇差距。

(3)鞏固城鎮醫療保險覆蓋面。2011年，職工醫療保險和居民醫療保險參保總數4．73億人，占城鎮總人數6．91億人的68．5%。其中，居民醫療保險實行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫療保險制度，由自愿參保轉為強制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費參保，也有利于刺激中小企業員工和靈活就業人員積極參加職工醫療保險，從而間接擴大覆蓋面。

(4)降低政府財政負擔，保障居民醫療保險制度可持續運行。根據歷年中央和地方預算執行情況與中央和地方預算草案的報告，2008－2011年，中央財政收入增長率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財政用于教育、醫療衛生、社會保障和就業等方面的民生支出的增長率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長率遠高于財政收入增長率，不可能長期持續。居民醫療保險收入主要來自政府補貼。2011年，居民醫療保險總收入594．2億元。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對居民醫療保險補貼標準最低為人均200元，實際補貼額超過442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。

(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財政壓力日增，居民醫療保險長期運行面臨籌資瓶頸。而2011年，個人賬戶當年結余就高達431．0億元。將家屬納入職工醫療保險，化解了個人賬戶結余資金的貶值風險，政府也無需再為居民醫療保險提供巨額補貼。

(6)實現職工醫療保險和居民醫療保險制度自然融合。世界上大部分國家的醫療保障制度均實行家屬聯保制度，即就業者參保，家屬免費享受醫療待遇。也有少數國家和地區，如法國和我國臺灣地區實行家屬繳費參保。可見，取消個人賬戶，用個人賬戶資金將家屬納入職工醫療保險，能夠促進廣覆蓋、保基本和可持續目標的實現，能有效利用個人賬戶資金，既促進效率，又體現公平，同時可自然地解決城鎮內部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫療待遇差距，并且不會增加政府、企業和個人負擔。

二、可行性分析及面臨的挑戰

(一)可行性分析

(1)制度基礎取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫療保險有三方面的制度基礎:一是，個人賬戶本屬于個人，取消之后用之于家庭成員，理屬當然。對職工而言，個人賬戶資金只能用于個人醫療消費，效用低下。取消個人賬戶，將家屬納入職工醫療保險制度中，將大幅提高職工家屬醫療保障水平，且不需額外繳費，職工反對的意愿較低。二是，過去勞保醫療的制度基礎，人們對家屬免費參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎。三是，職工醫療保險和居民醫療保險同屬于一個部門管理，容易實現制度融合。

(2)籌資問題個人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費待遇?我們首先區分城鎮的三種家庭:有就業者家庭、失業者家庭和三無家庭。在上述制度設計下，根據《勞動合同法》和《社會保險法》規定，凡就業者必須參加“中國城鎮基本醫療保險”，其家屬免費參保。根據《社會保險法》規定，“失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。”“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”這樣，失業人員由失業保險基金為其支付醫療保險費，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業者家庭和失業者家庭的職工家屬免費參保所需財力。根據現行規定，職工醫療保險繳費率為8%，其中，4．2%劃入社會統籌基金，占醫療保險基金收入的52．5%，3．8%劃入個人賬戶，占47．5%。2011年，4．2%的社會統籌基金(每年均有大量結余)保障人群為在職職工與退休職工，人數為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為4．56億人。而2011年，居民醫療保險參保人數為2．21億人。因此，職工和居民醫療保險合并，從總體上資金是充足的。根據賈洪波的測算，2007－2050年，如果居民與職工醫療保障水平相同，居民醫療保險繳費率在1．92%－2．33%之間，遠小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個家庭而言，我們可以從就業者負擔人數角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據調查，退休職工與在職職工人均社會統籌基金的支出之比，遠大于3:1。這表明，4．2%的繳費率下，1個就業者能夠負擔起2人的醫療費用。而2000－2011年，我國城鎮居民家庭每一就業者負擔人數(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費率只需要保障不到1．0個職工家屬，完全負擔得起。因此，只要家庭中有就業者或失業者，家屬均免費參保，在財力上不存在問題。最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費問題，即醫療救助所需代繳的資金。根據民政部《2011年社會服務發展統計報告》，2011年底，全國共有城市低保對象2276．8萬人。根據國務院《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對新農合和城鎮居民醫療保險補助標準提高到每人每年240元”。按照這一標準，在本文的制度設計下，政府需要補助的參保費用為54．6億元，相當于對居民醫療保險的補貼額的10%。即使未來補助標準提高，也完全在政府承受范圍之內。2011年，職工醫療保險社會統籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會統籌基金年度結余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會統籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫療保險參保人數為25227．1萬人，人均社會統籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫療保險參保人數為22116．1萬人，需資金量為914．0億元，遠高于2011年居民醫療保險實際總支出(413．1億元)，遠低于2011年個人賬戶收入(2348．9億元)。取消個人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個人賬戶仍能結余1434．9億元。

(二)挑戰及其應對

將家屬納入職工醫療保險制度也存在一些挑戰:

(1)取消個人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫療負擔可能加重。為解決這一問題，取消個人賬戶之前可以先著手修訂“三個目錄”，推行門診統籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。

(2)2011年，城鎮就業總人數為35914萬人，職工醫療保險參保職工18948萬人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當下把已參保者的家屬全部納入進來，仍有相當部分的城鎮人口不能納入，仍需要為他們提供保護。不過，城鎮就業人員統計中包含了農民工，而農民工參保率很低。2011年，全國外出農民工15863萬人，年末參加職工醫療保險的農民工為4641萬人，占外出農民工的29．2%。無論如何，有城鎮戶籍的就業人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設計下，就有部分城鎮就業人員及其家屬沒有參保。但這并非是制度設計的問題，而是《勞動合同法》和《社會保險法》執行的問題。因此，未來必須逐步規范、嚴格執行《勞動合同法》和《社會保險法》，盡早實現職工應保盡保，并按照職工實際工資繳費。

(3)不論哪種取消個人賬戶的思路下，當前個人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對這部分人群，一方面要允許個人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫療消費支出;另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養的子女或父母的健康參保者受損。應該指出，尚無解決這一問題的對策。為提高新制度的接受度，政府應繼續保持對職工家屬的財政補貼，但將人均補貼標準固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數逐漸穩定，政府財政補貼占財政支出的比重將不斷下降。

三、評估及結論

世界衛生組織(WHO)于2008年提出了評價醫療服務覆蓋狀況的三個維度，即寬度，誰被保障;深度，提供哪些待遇;高度，能支付費用的多大比例。根據本文的設計，取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫療保險，建立“中國城鎮基本醫療保險”制度，家屬的診療目錄與職工完全相同，保障水平為職工的一半。這一制度設計下，城鎮全體人民均強制參加醫療保險，實現了全民醫療保險，拓展和鞏固了城鎮醫療保障覆蓋面;城鎮居民享受的醫療服務項目增加，提高了保障深度;保障水平由職工的1/10上升到1/2，提高了保障高度。可見，這一改革思路提高了醫療服務覆蓋狀況。總的來說，取消個人賬戶，用以將職工家屬納入職工醫療保險制度，能夠強制擴大和鞏固覆蓋面;能夠提高保障水平，降低職工和居民的待遇差距，自然地解決制度碎片化和制度融合問題，并提供了一種解決醫療保險城鄉統籌的新思路;能有效利用個人賬戶閑置資金，還解決了居民醫療保險長期的籌資瓶頸;同時，將不會增加政府、企業和個人負擔，具有制度和經濟上的可行性。未來，“三個目錄”必然逐步擴張，基金支出也將增大。由于保障水平上升，也會誘致人們增加醫療需求，導致基金支出增大，會對新制度的財務造成壓力。這一問題涉及供方費用控制問題，非本文所能詳述。當前，由于我國醫療機構普遍“以藥養醫”，個人賬戶對醫院、診所、藥店等機構的收入具有重要影響。上述分析(及其他研究均)沒有考察取消個人賬戶可能引起的對醫院、診所、藥店等相關機構的連鎖反應，未來需要進一步評估。為了保證改革順利進行，須先著手修訂“三個目錄”，體現出對弱勢人群的照顧，必須規范、嚴格執法，盡早實現職工應保盡保，并按照實際工資繳費。此外，個人賬戶改革應與更宏觀的制度背景結合才能發揮最大作用，比如就業收入透明化、醫療救助制度的完善、醫療費用的控制以及退休年齡提高等等。

作者：王超群 李珍 單位：華中師范大學 中國人民大學