高血壓病社區管理治療思路

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摘要：目的：觀察單片復方制劑在社區高血壓病的血壓管理中的應用。方法：常州市天寧區茶山街道居民中選取高血壓病患者，其中接受單片復方制劑患者300人，接受多片聯合方案312人，服藥前及服藥一月后測量血壓（收縮壓、舒張壓），對兩組服藥患者1、3、6月后進行隨訪，記錄服藥情況。結果：單片復方制劑組和多片聯合組在服藥一月后收縮壓及舒張壓較前均有下降（收縮壓162．42±23．0、131．56±19．6，舒張壓103．30±5．1、79．09±11．1），差異有統計學意義（P＜0．05），6個月后單片復方制劑組服藥率高于多片聯合組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論：單片復方制劑降壓療效等同于多片聯合方案，但患者依從性高于多片聯合方案。

關鍵詞：單片復方制劑；社區；高血壓

高血壓發病機制存在多元性，包括遺傳因素、器官功能、體內環境等。單一的抗高血壓藥物往往只針對一種發病機制進行調整，治療獲益有限，聯合降壓可在相對較短時間內達到目標值，可以減少單藥增加劑量后的不良反應，目前聯合治療的方式包括了單片復方制劑以及處方的多片藥物聯合。本文對社區使用單片復方制劑控制高血壓的療效及依從性進行評價。

1資料與方法

1．1研究對象

對常州市天寧區茶山街道居民高血壓病患病及服藥情況進行多階段分層隨機抽樣，進行入戶調查或門診就診登記，按接受單片復方制劑（厄貝沙坦氫氯噻嗪片及纈沙坦氫氯噻嗪片）及多片聯合降壓方案分為兩組。其中單片復方制劑組共計300人，包括新發高血壓及單藥控制不佳后更換降壓方案者。多片聯合降壓方案者共計312人，包括新發高血壓及單藥控制不佳后更換降壓方案者。

1．2方法

按JNC8建議，年齡大于60歲者，血壓≥150／90mmHg，年齡小于60歲者，血壓≥140／90mmHg啟動藥物治療。服用單片復方制劑組給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片及纈沙坦氫氯噻嗪片口服，一片一次，每日一片，而多片聯合降壓組為鈣離子拮抗劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑利尿劑任意組合。

1．3觀察指標

采用汞柱式血壓計分別于藥物治療前及治療1月后的患者血壓，包括收縮壓及舒張壓，并接受治療1月、3月、6月后進行隨訪，記錄服藥情況。

1．4統計學方法

采用SPSS18．0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1單片復方制劑和多片聯合組接受藥物治療前后血壓值。

2．2單片復方制劑和多片聯合組藥物治療后1月、3月、6月服藥率。

3討論

高血壓病是社區慢病管理中最常見的疾病，患病率高，知曉率低，知曉后治療率較高，但控制率卻極低。一項針對17個國家的全科醫生1259名進行的全球性調查研究結果顯示，阻礙血壓達標的原因主要包括以下5方面：依從性差（72％）；單藥療效不佳（41％）；無法耐受加量不良反應（34％）；未及時調整聯合治療（26％）；劑量調整繁瑣（24％）。提高血壓達標率的策略必須針對并克服這些障礙，才能達到既定的效果。高血壓治療是一個長期甚至終生的過程，患者的服藥依從性是影響療效的重要因素。一項入選近8．5萬例患者的研究表明，服藥依從性與用藥數量成反比，對于接受1～4種藥物治療的患者，其依從性分別為77．2％、69．7％、62．9％和55％。另有研究表明，每日服藥次數增加也會明顯降低服藥依從性，每日1～4次服藥的依從性逐漸降低（依次為71％、61％、50％和31％）［1］。而早在2001年世界衛生組織首次提出了利用固定復方制劑（fixed－doescombination，FDC）來控制心血管疾病的理念，促進單片復方制劑（singlepillcombination，SPC）的誕生。近十余年的研發與應用，SPC逐漸取代了FDC，被越來越多醫生所認識。SPC通過劑型的獨特優勢能有效解決用藥數量與服用次數兩大問題。而本文的調查發現，啟動藥物降壓治療后，與單片復方制劑和多片聯合兩組之間，在1個月、3個月后服藥率無明顯統計學差異，而6個月后，單片復方制劑組高于多片聯合組，兩組之間有統計學差異。顯示單片復方制劑組患者服藥依從性高于多片聯合方案。而相關的一項入選9項研究的分析表明，SPC與其單獨成分分開給藥相比，前者能明顯提高依從性26％。另一項入選患者2189例、隨訪12月的研究結果表明，與纈沙坦和氫氯噻嗪自由聯合治療相比，纈沙坦／氫氯噻嗪SPC能顯著提高治療持續性（54％∶19％）和依從性（62．1％∶53％）。ARB和氫氯噻嗪是應用最廣泛的單片復方制劑組合，ARB主要通過有效阻斷循環和組織中腎素血管緊張素系統（renin－angiotensinsystem，RAS）的血管緊張素1型受體，氫氯噻嗪是噻嗪類利尿劑的一種，應用ARB可有效抑制組織RAS的活性，加用噻嗪類利尿劑有利于鈉的排出。二者均指南推薦一線降壓藥物，聯合使用即使在高鈉負荷時對于組織RAS的活性抑制同樣有協同作用，從而改善阻力血管的收縮。降低鈉的攝入也有助于降低醛固酮對心臟的促增殖作用，延緩左心室肥厚的發生。兩者的固定單片復方制劑用于治療高血壓在國內外已經上市多年，本文中采用的厄貝沙坦氫氯噻嗪片及纈沙坦氫氯噻嗪片單片制劑均為國家基本藥物，治療一月后測量血壓，服用單片復方制劑組患者收縮壓及舒張壓均較前下降，且存在統計學意義，同多片聯合方案相關，收縮壓及舒張壓降壓幅度之間無統計學差異。國外的研究如LIFE［2］、SCOPE［3］和VAL－UE［4］研究等，證明ARB聯合氫氯噻嗪的聯合治療策略對于有效降低血壓及心腦血管事件是有益的。而十幾年來，國內進行了多項ARB／氫氯噻嗪的注冊臨床試驗，我國也參加了該類藥物的上市后國際多中心試驗。這些包括我國人群的研究結果均顯示，ARB／氫氯噻嗪的降壓療效更顯著［5］。而就安全性而言，近年來完成了一些較大規模的不同ARB／氫氯噻嗪固定復方制劑降壓治療的療效和安全性方面的研究，包括高血壓聯合治療研究（ARCH）［6］、氯沙坦／氫氯噻嗪固定復方制劑治療日本高血壓患者的療效和安全性研究（PALM－1）延長期試驗、厄貝沙坦／氫氯噻嗪在不同患者群中的降壓治療研究（INCLU－SIVE）、氯沙坦＋氫氯噻嗪治療高血壓的評價研究（HEAALTH）和纈沙坦／氫氯噻嗪亞洲人群研究等多項研究包括中國或亞洲的患者，結果也進一步驗證了該類藥物在降壓療效方面比ARB單劑加量更占優勢，對糖脂代謝及血鉀無不良影響。雖然，目前使用ARB／氫氯噻嗪單片固定復方制劑治療高血壓觀察長期預后的研究尚缺乏，但就本人應用實踐而言，在社區高血壓病的隨訪管理中，單片復方制劑的應用還是值得推薦的。

參考文獻

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作者：姚宇光 單位：江蘇省常州市天寧區茶山街道社區衛生服務中心