醫學生職業素養培養多元PBL課堂探索
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摘要:比對醫學教育“新三中心”的要求，分析現有PBL課堂教學模式存在的可能影響學生發展的問題，探索更有助于調動全體醫學生學習自主性，全方位提高醫學生的專業知識、執業能力和思想道德素質的多種新型PBL課堂教學模式，包括遠程互動式PBL課堂、情景劇式PBL課堂、辯論式PBL課堂以及案例改寫式PBL課堂，有助于實現《中國本科醫學教育標準》中有關提高醫學生職業素養的培養目標。
關鍵詞:教學改革;職業素養;問題導向學習
醫學教育承載著培養醫學衛生人才的使命，與全民健康息息相關。《中國本科醫學教育標準－臨床醫學專業(2016版)》指出，我國臨床醫學專業畢業生應達到的基本要求包括科學和學術、臨床能力、健康與社會、職業素養等四個領域［1］，涵蓋了布魯姆知識教育目標分類中的知識、能力、素質三個維度［2］。其中醫學生職業素養目標指的是在醫學教學活動中，從醫學專業知識、臨床技能、職業道德規范、醫德修養和人文素養等多個領域對醫學生的溝通能力、創新能力、批判性思維等方面提出的具體要求［3］。隨著教育教學改革的發展，教與學的模式已逐漸由以知識傳授為核心的“老三中心”(以教材為中心、以教師為中心、以課堂為中心)轉變為以促進學生能力素質發展為核心的“新三中心”(以學生發展為中心、以學生學習為中心和以學習效果為中心)［4］。為實現提高醫學生職業素養這一目標，需要充分認識到新形勢下以學生為中心教學理念的發展，并在“新三中心”理論指導下對傳統的教學模式進行改革。PBL(problem－basedlearning)是指以問題為導向的學生主動學習過程［5］。自2008年起，山東大學齊魯醫學院在首屆八年制學生開展以器官和系統為中心的課程融合，將七門基礎醫學課程整合為人體結構與功能學，并啟用PBL學習模式。十幾年來，PBL學習法進一步應用到多門課程，適用對象也擴展到臨床醫學5+3一體化和臨床醫學專業留學生。與傳統教學模式相比，課程融合打破了學科界限，以問題為導向的小組學習方式既提高了學生學習的積極性、主動性，也有助于團隊合作、組織協調等能力目標的實現。
1目前PBL學習過程中出現的限制學生發展的問題
比對提高醫學生職業素養這一目標，不難發現目前的PBL課堂模式仍然存在著與“新三中心”不協調的問題，歸結為以下兩方面。
1．1在課堂組織形式上，傳統固定的上課模式和考核方案會影響學生學習的積極性、主動性，并在一定程度上限制了優秀學生的全面發展隨著PBL課程大規模展開，相對固定的PBL課堂形式會使經歷過PBL學習過程的同學失去神秘感，在課堂活動中存在著一定的應付心理，學習的積極性、主動性下降，不能很好地體現以學生學習為中心這一特征;另外，由于PBL是參與式學習，需要進行過程性評價，學生的到課參與度在評價過程中占有重要比重。然而在當前形勢下，優秀學生在讀期間有參加國內國際的技能大賽、學術交流、聯合培養等機會，而恰恰是這些能夠充分展示其優秀性的活動會影響PBL課堂的到課率，導致過程性評價結果并不能客觀、真實地反映學生的能力和職業素養，不能很好地實現以學生發展為中心和以學生學習效果為中心等目標。
1．2PBL學習的內容偏重于醫學基礎和專業知識，對學生在人文、社科、道德、法律等職業素養的提高作用略顯不足該問題可能源于不同層面:①案例層面:案例內容與撰寫時的時代、社會背景相適應，隨著時間的發展，不僅專業知識會更新，與醫學職業素養相關的人文、社科、道德、法律等各種理念也會隨之發展;②教師引導層面:學生在PBL學習過程中對醫學專業信息較為敏感和重視，如果教師未能適時給予引導，學生很容易忽視案例中隱藏的其他學科領域問題;③課堂活動層面:不同于專業的科學問題，人文社科等領域的問題沒有明確的答案，討論過程中可能會出現爭論不休或者沉默不語這樣極端的結果。
針對目前PBL學習過程中出現的限制學生發展的問題，以培養醫學生職業素養為出發點，山東大學基礎醫學院PBL課程組將2015級齊魯醫學八年制學生作為試點，對傳統的PBL課堂模式進行了一定的改革，探索更加富于趣味性、能調動全體小組成員的積極性、提高學習參與度和學習效率的靈活多樣的新形式。
2．1遠程互動
PBL課堂這種課堂模式通過應用現代化的交流工具和平臺，以遠程視頻互動的方式進行PBL學習，用來解決部分學生因各種客觀原因不能到場討論從而影響其發展和評價的問題，也可解決PBL教室空間不足、學生長期在固定的地點上課興趣性降低等問題。具體形式為:預先建立視頻討論群，設置好學習流程和規則。小組成員自行選擇上課地點，利用各種通訊工具在指定時間進入群視頻模式同步進行討論，分享學習成果。秘書負責電腦錄屏和記錄、整理問題。Tutor所起的作用為預先設計教學活動過程，即時遠程觀察、記錄、評價每個學生的參與度和表現，對討論的問題進行及時引導，并對討論的節奏進行總體掌控。
2．2情景劇式
PBL課堂將情景模擬教學法融入PBL學習過程，主要適用于提出問題后的交流學習成果環節［6］。基本過程為:提出問題后，基于案例內容和待解決問題設置不同人物角色，如患者及家屬、接診醫生、特檢醫生、管床醫生、上級醫生等，小組成員扮演不同角色，演繹從發病、就診、查體、診斷和處理的全過程。不同于傳統的情景模擬教學法，情景劇式PBL不僅由醫患之間發生的疾病過程組成，還融入醫學學科基礎知識的學習和社會心理及法律等問題的討論。根據學習目標可分別設置科學家角色，解釋相關的難點知識、疾病發病進展和藥物作用機制等;設置法律專家來解讀醫患糾紛、事故處理等問題;設置社會心理專家討論案例所涉及的社會問題等。其中，劇本是整個情景劇質量的核心，劇本撰寫時應強調與布魯姆三維學習目標相結合，不僅要將待解決問題以合理的方式置于其中，進行知識層面的學習，還要注意醫患溝通方式、不同身份角色的語言選擇、動作表情等，提高醫學生發現問題、解決問題的能力，體現平等、和諧、互助等社會主義核心價值觀，培養良好的醫德醫風和對患者的人文關懷等職業素養。在此過程中，小組同學扮演編劇、導演、劇務、演員、觀眾等多種角色，教師則承擔制片人、改編、審核、場地和道具準備、協助攝像等輔助工作，尤其要依據教學目標對學生撰寫的腳本進行審核，并隨時根據教學需要對劇情發展提出修改建議。
2．3辯論式
PBL課堂是將辯論式教學法引入PBL學習過程，尤其適用于人文、社會、倫理等相關問題的分析和討論［7］。具體過程為:小組成員共同分析，選取部分問題作為辯題。參考辯論賽的標準流程和規則，根據實際情況制定出適于本組同學參與的簡單易行的辯論規則。通過抽簽方式把小組成員分為正反兩方，在查找問題的基礎上，各方同學撰寫辯論詞并進行辯手分工和準備，并針對所提出的問題和學習目標進行辯論和闡述。在此過程中，學生要扮演辯論組織者、辯詞撰寫者、辯手及主持人等多種角色;而Tutor需要在學生辯題選擇、辯詞內容和方向、辯論流程的設置等方面進行適當的引導和把控，還要以辯論嘉賓身份對學生的表現進行適當的點評。
2．4案例撰寫式
PBL課堂為了進一步激發學生的學習興趣，全面提高學生的醫學職業素養，PBL課程組經多次備課討論，嘗試把案例撰寫作為PBL課堂內容之一，包括:①案例補充:將原有案例部分內容隱藏，在提供學習目標的前提下，讓學生根據所學知識、個人興趣和方向進行內容補充;②案例續寫:在案例學習過程結束后，讓學生對該案例今后可能的發展和轉歸進行頭腦風暴，自行設計新的教學目標進行案例的續寫;③案例改寫:保留原案例的必達學習目標，在此基礎上要求學生以提高醫學生職業素養為出發點，增加社會、心理、人文、法律、醫患溝通、醫德修養等相關內容，擴展學習目標并改寫案例。總之，培養醫學生職業素養是我國醫學高等教育的重要目標，山東大學基礎醫學院PBL課程組在總結多年PBL教學經驗的基礎上，緊緊圍繞這一目標，針對目前PBL學習過程中存在的突出問題進行了細致的思考，探索出更為靈活的PBL課堂形式。與傳統PBL課堂相比，新型課堂模式不但能更有效地激發學生學習的主動性和參與度，培養臨床思維和綜合應用醫學知識解決臨床問題的能力，為未來的臨床工作奠定堅實的理論與實踐基礎，更有助于提高學生的醫德修養、協作精神，并幫助其樹立自主學習、終身學習的觀念，值得進一步推廣。
參考文獻:
［1］教育部臨床醫學專業認證工作委員會．中國本科醫學教育標準－臨床醫學專業(2016版)［M］．北京:北京大學醫學出版社，2017:3－5．
［2］安德森，卡拉斯沃爾，艾拉沙恩，等．布魯姆教育目標分類學:分類目標下的教育學及其測評:修訂版［M］．蔣小平，羅晶晶，張琴美，譯．北京:外語教學與研究出版社，2009:19－26．
［3］鄭亞楠，龔茜，劉民．醫學職業素養構成及各階段教學目標探討［J］．醫學與哲學，2017，38(9):84－96．
［4］趙炬明．論新三中心:概念與歷史—美國SC本科教學改革研究之一［J］．高等工程教育研究，2016，3:35－56．
作者：王姿穎 欒瑩 張亞楠 姚偉 單位：山東大學基礎醫學院