剖宮產術中并發脾破裂的護理

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1臨床資料

患者25歲，G2P0；既往史無異常，孕8+4周首次就診于武警總醫院，整個孕期檢查無異常，孕前體質量指數20.7，孕期體質量增長18kg。孕40+3周收入院，孕40+4周，00：30出現規律宮縮，09：00宮口開大3cm，S-1，宮縮不規律，9：30行人工破膜，胎兒呈左枕橫位，羊水Ⅲ度污染、稠厚。10：40宮口仍開大3cm、S-1，胎兒呈左枕橫位，有產瘤形成，宮縮30s/4min，宮縮時胎頭下降不明顯，持續胎心監護（11：00~11：59），胎心基線平直130~140次/min，并出現3次自發性減速、胎心最低降至90次/min、持續40s恢復正常。擬行急診剖宮產手術，12：00患者入手術室。常規開腹，以左枕橫位娩一男活嬰，重3100g。新生兒1min、5minApgar評分均10分，3min后胎盤、胎膜自然剝離。發現子宮收縮欠佳，給予持續按摩子宮及卡貝縮宮素100μg滴斗入，觀察2min，子宮下段收縮仍欠佳，給予卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射后，子宮收縮好轉。溫鹽水沖洗盆腹腔時，發現少量鮮紅色血自左上腹流至盆腔，在外科醫師協助下，行腹腔鏡探查術，脾臟下極、大網膜結腸韌帶處可見一長約1cm破口，有活躍性出血。取頭高臀低位。紗布壓迫止血后表面覆蓋雪花紗1片及創必復2片，后檢查創面無活動性出血，常規關腹。手術順利，全程出血1000ml，輸血400ml、血漿200ml，剩余血漿200ml帶回病房，轉入綜合樓重癥監護病房（intensivecareunit，ICU）。轉入ICU后出現高熱，體溫最高達40℃，抗生素升級為三代頭孢，給予對癥處理后體溫降至正常。術后第3天病情平穩轉回我科，間斷性發熱，術后第4天自訴腹脹、腹痛，左上腹明顯，腹平片提示腸梗阻，盆腹腔計算機X線斷層掃描（computedtomography，CT）提示小腸梗阻；給予胃腸減壓，術后第5~6天間斷發熱，給予物理降溫、吲哚美辛栓納肛對癥處理。術后第7天夾閉胃管后進少量流食，自行排氣、排便，無腹脹、腹痛，術后第8天停胃腸減壓。術后第9天，患者間斷性發熱，經對癥處理后體溫降至正常。術后第10天，持續發熱，給予物理降溫及地塞米松磷酸鈉注射液10mg肌內注射對癥治療。術后第11天體溫正常，術后第12天，患者精神、飲食良好，乳汁足，大小便通暢，無不適主訴，患者及家屬要求出院。

2護理

2.1術后常規護理

（1）由于產婦術后活動減少，加強產婦床上活動[1]，注意觀察并預防下肢深靜脈血栓形成。（2）注意觀察產婦有無腹腔出血癥狀，例如血壓降低等失血性休克表現，劇烈腹痛等，發現問題及時處理，避免脾臟再次出血。

2.2術后疼痛的護理

術后患者帶有止疼泵，麻醉清醒后，切口開始劇烈疼痛，尤其術后1~3h為甚，適當加大止疼藥劑量，有利于產婦休息；同時產婦由于切口疼痛腹式呼吸受限，肺的彈性回縮減弱，容易形成肺不張，教會產婦深呼吸與按住傷口有效咳嗽，并協助翻身拍背。術后3d內，常規霧化吸入2次/d。

2.3術后發熱的護理

此患者術后3d由ICU轉入我科后間斷發熱，處理發熱的護理措施包括以下幾方面。（1）嚴密監測患者生命體征，每隔2h測量體溫[2]。體溫正常后改為4次/d，連測3d，然后改為2次/d。（2）禁食期間保證每天的輸液量大于3000ml，記錄尿量，確保體內電解質均衡，促進高代謝產物快速排出。（3）吲哚美辛栓的使用：用藥前詢問患者有無藥物過敏史，若患者曾有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥物過敏史，注意觀察不良反應（消化不良、頭痛、頭暈、惡心、脫水）及藥物用量，給藥時注意深度，2cm為宜[3]，用藥過程注意血壓、脈搏、血生化、腎功等各項指標及臨床表現，并及時補充液體，以免大量出汗造成水和電解質失衡。（4）加強巡視，保證切口敷料清潔、干燥，防止切口出現滲血、紅腫、膿性分泌物。

2.4腸梗阻的護理

（1）術后3d患者出現腹脹、未排氣，給予溫肥皂水500ml灌腸促進胃腸功能恢復；（2）術后4d給予胃腸減壓后，注意觀察引流液的量及性狀，術后7d，患者自行排氣，夾閉胃管，進少量流食，胃管注入枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊調節腸道菌群及莫沙必利促進胃動力，注藥后夾閉胃管30min~1h，同時觀察夾閉胃管后有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。胃管夾閉期間若不適，則停止操作，繼續胃腸減壓，2d后再行胃管注藥[4]，囑患者適當下床活動，促進胃腸功能及早恢復[5]。還可通過假食刺激胃腸蠕動，術后3d咀嚼口香糖，30min/次，4次/d[6]。（3）飲食指導：患者術后一直禁食、水，術后7d排氣進少量流質（水、小米湯），禁甜汁、奶類等易致腸脹氣食物，術后9d待腸蠕動恢復正常后可進普通飲食。（4）采取半臥位與側臥位交替[7]，既可減輕腹壁傷口張力引起的傷口疼痛及減輕腹脹，也有利于感染的局限化及惡露的排出。（5）注意水電解質平衡，準確記錄液體出入量、排泄物的性質及量，給予葡萄糖氯化鈉注射液1000ml、等滲鹽水500ml、氯化鉀3g等。

2.5產后常規護理

指導患者去枕平臥6h后適當翻身。按摩子宮，促進子宮收縮，預防出血，注意觀察惡露的量、顏色、性狀及子宮復舊情況等。對患者進行健康宣教，讓產婦認識到母乳喂養的優點，教會家屬正確進行乳房按摩，防止乳腺管堵塞，避免了乳腺炎的發生。

2.6產后心理護理

由于手術不順利，術中出現脾破裂，術后繼發發熱、腸梗阻等問題，患者十分擔心自己的身體、傷口的愈合及新生兒的護理與喂養問題，同時由于產后體內激素水平變化，易出現焦慮、抑郁。針對這些問題，護士通過多巡視，多與產婦溝通，將疾病相關的內容、治療方案及術后注意事項詳細告知患者，解除不良的社會、心理因素[8]，減輕患者的不良情緒及軀體癥狀，使其樹立了戰勝疾病的信心，患者未出現焦慮抑郁情緒。

3小結

本例產婦試產過程中，助產士未曾用力按壓患者腹部助娩；轉改剖宮產后，術中助手未曾用力按壓宮底，即產婦未曾受到明顯外力作用。患者CT檢查示脾結腸韌帶偏高，稍微外力即可導致大網膜牽拉，引起脾包膜撕裂出血；或當胎兒娩出后，由于腹壓的突然改變及子宮的回縮，使大網膜等組織的位置發生了改變，造成了脾下極包膜撕裂出血。通過對此病例的成功救治、護理，總結經驗如下。（1）產科情況錯綜復雜，在分娩過程中盡量不使用外力協助患者分娩，巨大兒、雙胎、羊水過多等腹壓突然改變較大者，除注意心臟、血循環問題外，也要警惕上腹部的脾臟問題。（2）術后常規護理，鼓勵患者多翻身，增加在床上的活動量，這樣會使腸功能恢復地更快，也可防止下肢靜脈血栓的形成。（3）術后腸梗阻不能進食，口干口渴時，可用棉簽蘸溫開水擦拭產婦嘴唇或者涂抹唇膏。可進食后由流食—半流食—普食循序漸進，以促進腸蠕動的恢復。（4）產后要盡早開奶，按需哺乳，寶寶的吸吮可以促使子宮收縮，減少子宮出血，使傷口盡快復原。（5）保持會陰清潔，每天早晚會陰沖擦洗各1次，要注意陰道出血情況，勤換衛生巾。督促患者家屬勤幫產婦換衣物。（6）患者發熱時要嚴密監測體溫，同時勤洗頭，做好口腔衛生，讓患者保持干凈，保持好心情。綜上所述，對于剖宮產術中并發脾破裂患者，護理人員應更加嚴密進行巡視，通過各項護理措施干預，減少患者疼痛、寒戰、發熱、腸梗阻及相關心理問題的發生，保證產婦母乳充足，從而保證嬰兒足夠的營養，促進母嬰順利康復。

作者：李菁 張楠 夏義欣 趙麗華 單位：解放軍總醫院第三醫學中心婦產科