寒凝經脈型高血壓病態靶辨證的應用

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摘要:傳統高血壓病的中醫辨治，常常從風、火、痰、瘀上擾，或髓海不足、臟腑虧虛等入手。然而在臨床實際中，往往能見到以畏寒、怕風、頸項僵硬等為主要臨床表現的高血壓病患者。針對此類患者，仝小林院士從“態靶因果”中醫辨治策略入手，創造性地提出了“寒凝經脈”型高血壓理論，指出其基本病機為風寒濕邪侵襲機體，脈管拘攣不舒而導致血壓的升高，其治療靶方為葛根湯，靶藥為葛根、川桂枝、牛膝、天麻。文章全面解析了葛根湯治療寒凝經脈型高血壓的臨床診療策略，以期為高血壓的辨治提供新的思路。

關鍵詞:葛根湯;高血壓;寒凝經脈;態靶辨證

高血壓病是臨床常見的慢性復雜性疾病，近年來，其發病率居心血管系統疾病的首位，是心腦血管事件的最主要獨立危險因素，中醫藥治療高血壓病，有著快速降壓、安全平穩、無不良反應的特點，在臨床中占有重要的地位。通常中醫認為，高血壓病的主要病機不外乎虛實兩端。虛者髓海不足，或臟腑虧虛，清竅失養，實者風、火、痰、瘀上擾。然而，在臨床實際中，常常能夠見到高血壓病患者熱象、濕象、虛象均不明顯，也不見火邪、痰邪、內風之邪上擾，反而表現出畏寒、怕風、頸項強痛僵硬、腰酸肢冷，舌淡胖苔白，脈弦、緊、沉等寒凝經脈之象，與傳統的辨證存在著一定的出入，因此在治療中，產生了一些困惑。根據此類高血壓病的特殊臨床表現，仝小林院士以“態靶因果”理論為基礎，創造性地提出了寒凝經脈型高血壓的概念，治療上以散寒解肌，通陽舒筋為法，在臨床上取得了滿意的療效。現將仝小林院士辨治寒凝經脈型高血壓病的要點總結如下，以饗讀者。

1“態靶因果”辨治策略的科學內涵

高血壓病的臨床診療，是仝小林教授“態靶因果”辨治理論的示范性實踐。借鑒現代醫學對高血壓病的診斷，按照中醫思維，審視高血壓發病的全過程，厘清其發展的各個階段，歸納核心病機，以確定治療的理、法、方、藥和量，并大力尋找治病的靶方靶藥，關注疾病之前的“因態”和疾病預后的“果態”，實現對疾病的全方位掌握［1］，是仝師“態靶因果”理論的核心內涵。仝小林院士依據數十年臨證經驗，在“態靶因果”中醫辨治策略的基礎上總結出了“三期六態”辨治高血壓病的中醫診療體系［2］，三期即高血壓病的早期、中晚期及并發癥期，早期病氣血，中晚期病脈絡，晚期病臟腑，隨著疾病的發展，病情逐漸加重，病位依次加深，六態即壅、寒、郁、水、虛、革六個基本形態。其中“寒”態即寒凝經脈型高血壓，通常來說，大多數寒凝經脈型高血壓病處于三期中的早期，病位在氣血。如此，既在中醫理論的指導下進行了準確辨證和動態把控，又充分借鑒了現代藥理學成果，使宏觀調態與微觀定靶有機結合，實現了中藥藥理研究的現代回歸［3］。

2“態靶結合”在寒凝經脈型高血壓病中的示范性實踐

把握本病的因態，是正確辨證以及治療的關鍵。本病由風寒濕邪侵襲機體所致，背部脊柱兩側膀胱經主一身之表，督脈總一身之陽，為陽脈之海，風寒濕邪侵襲，督脈及膀胱經最先受之，體內陰平陽秘的狀態被打破，轉變為以寒為主的“偏態”，寒主凝滯收引，寒邪外束肌表，營衛不調，血液凝滯不暢，脈管受寒拘攣，管壁壓力增加，進而引起血壓的升高。例如在我國東北、西北地區冬季多發的難治性高血壓，便是由于天氣寒冷，寒邪侵襲經絡，體表溫度降低，導致肌肉緊張、僵硬，進而血管拘攣，因此血壓較天氣溫暖時明顯升高，辨治失當則藥石罔效。此病以項背僵硬、肩背酸冷、肌肉緊張、畏寒、便溏、畏風等寒象為主要癥狀，其中項背僵硬、肌肉拘急為其辨證要點。寒主凝滯收引，一方面使肌肉收緊，刺激血管壁收縮，另一方面使循環減慢，血行不暢，進一步加重了對血管壁的壓力，兩者共同構成了高血壓的發生機理。脈管拘攣是現階段導致血壓升高的直接因素，解除頸項的僵硬和筋脈的拘攣，使血管收緊的狀態得到松解，是治療的重點。故從“三期”的角度來劃分，這種由于脈管拘攣導致的血壓升高，往往屬于高血壓病的早期，尚未形成病理性的動脈硬化，高血壓的病因無外乎外脈內氣血的膨脹和脈外氣血的收縮［4］，乃“病氣血”的階段，治以調暢氣血，“和”法為主。除審因論治外，動態把握本病的發展方向也至關重要，提前預知“果態”，做到未病先防，既病防變。在寒凝經脈之初，血管受寒常表現出一種攣急的狀態，主要以氣滯血瘀，氣血運行不暢為主，血管壁彈性尚可，治療以散寒理氣調血為主;隨著寒凝的持續，管壁由緊張逐漸發展為僵硬，此時血管壁彈性差，舒縮不能，故血壓進一步升高，治療以溫陽驅寒、軟脈活血為主;到了疾病的晚期，脈管由于長期處于高壓狀態，產生損傷，加之血液運行緩慢，濁陳堆積，此時血管會發生閉鎖(腦卒中、心肌梗死等)，此階段的治療以通脈化瘀為主。因此治療上應具有前瞻性，仝小林院士提出早期治絡、全程通絡的原則，在解肌散寒的基礎上，根據所處的不同階段，加用相應藥物。除了在把握“態”的基礎上辨證降壓之外，也應針對相應的癥狀進行治療，即尋找治療的“靶方靶藥”。首先是疾病靶，此類靶標為具體的某一疾病或證候群，方中藥物及配伍，針對疾病的病因病機特點、中醫辨證以及現代醫學機制均有明確的治療作用，一般情況下，因需要面對復雜的疾病或證候群，故疾病靶以靶方為多。如本文所述的葛根湯，即是寒凝經脈型高血壓病的靶方，葛根為解肌之要藥，也為葛根湯中的君藥，能升陽舒筋，條達督脈，使拘攣得解，氣機得暢。同時針對“因態”散寒，寒邪入侵是造成本病的始動因素，因此祛除寒邪為治療的關鍵，葛根湯乃桂枝湯加葛根、麻黃而成，桂枝湯原方辛溫，能解表散寒，調和營衛，其中桂枝辛甘而溫，透達營衛，驅散表寒，又兼能解肌發表，白芍能化陰斂營，柔肝緩急，助葛根解肌舒筋，生姜助桂枝升陽散寒，大棗甘平，合生姜升騰胃氣而助陽達表，甘草甘溫，合桂枝以辛甘化陽，助力寒邪外出，同時加用麻黃開腠理，越陽氣，使寒邪有路可出。其二為癥狀靶，具體而言，是針對某一癥狀具有治療作用的藥物，如本文中之牛膝，功能引熱(火)下行、引血(氣)下行，具有疏通筋脈、下血降氣的作用，被譽為“諸藥下行之先導”，對脈壓差大、伴有頭暈等癥狀具有良好的治療作用，同時，如高血壓患者合并水腫，用澤瀉、茺蔚子等;合并腹瀉、便溏、納呆，用六君子湯、白術等;合并頭痛用羌活、獨活、川芎等;合并身冷肢冷的患者，用附子、淫羊藿等;合并腰酸背痛者，用杜仲、桑寄生等，都是針對其癥狀應用相應靶藥的例證。其三為指標靶，得益于現代醫學與科學技術的發展，許多藥物對于某些特定的理化指標明顯的治療作用被發現或證實，這為指標靶的發掘提供了大量的證據。如本文中，天麻性平，味甘，歸肝經，具有息風止痙，平抑肝陽，祛風通絡等功效，現代藥理研究證實其具有顯著的降壓作用，被用作降血壓的靶藥［5］，又如合并2型糖尿病的患者，以黃連、知母等為降糖的靶藥，合并血脂異常的患者，紅曲是其降脂的靶藥等［6］。但應注意的是，指標靶的應用，不應僅僅是中藥西用，而是在現代藥理學研究的成果上，與疾病的核心病機有機結合，進而做到更加精準地打靶，直搗疾病核心，一矢中的，實現現代藥理學的臨床回歸。

3病案舉例

患者陳某，男，62歲，2017年11月就診。血壓升高11年余。口服纈沙坦80mg1次/d控制血壓，日常血壓控制在130～140/80～90mmHg。近1個月來因天氣轉涼，血壓控制較差，以收縮壓升高更明顯，脈壓差增大。平素易汗出，畏寒怕風，頸項部尤甚，乏力，易外感，腰酸腿軟，胃納不佳，喜溫熱食物，冷食后易噯氣，眠可，大便稍溏，日1～2次，小便稍有泡沫。刻下自覺頸項僵硬不舒，自汗、時有盜汗，怕風，時有心慌、眩暈，近日降溫，受風受寒后血壓更難控制。既往2型糖尿病史8年，輕至中度脂肪肝7年。脈弦細，舌苔白膩，舌質黯有齒痕，底滯。BP:150/80mmHg，HbA1c6.4%，尿MA49mg/L。處方:葛根湯加減。藥用:葛根45g，桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，川牛膝15g，懷牛膝15g，黃芪30g，炒白術30g，陳皮15g，山楂9g，神曲9g，麥芽9g，丹參15g，水蛭粉分沖3g，生姜15g(后下)，大棗9g。二診:服上方1個月后復診，頸項僵硬、怕風基本緩解，盜汗、乏力減輕50%，怕冷緩解30%，睡眠稍差，仍心慌、眩暈，胃納稍好轉，胃口仍欠佳，腰膝發酸、不發冷，大便日1次，質稍溏，舌邊有齒痕，脈沉略弦細。BP:134/76mmHg。處方:上方加天麻30g，炒棗仁30g。三診:服上方1個月后復診，怕冷、乏力消失，盜汗減輕80%，納可，睡眠好轉70%，心慌、頭暈好轉50%，大便日1次，質可。BP:128/80mmHg。處方:葛根減為30g，桂枝減為15g，天麻減為15g，去陳皮、焦山楂、神曲、麥芽。后隨診，以葛根湯加減守法守方治療，癥狀逐漸消失，病情平穩，血壓控制平穩。按本例患者自覺頸項部不舒，畏風寒，受風受寒后血壓難控，故以風寒濕邪侵襲經絡為該病的“因”態，風寒襲表，背部膀胱經及督脈先受之，表現為項背不舒，肌肉僵硬，繼而引起一身血管拘攣，血壓遽升。審因用藥，葛根湯解肌升陽，柔筋舒經，外散表寒，內通經絡，故本病非葛根湯不能治也，為靶方。方中葛根為解肌之要藥，白芍與甘草合芍藥甘草湯之意，重在緩急，三藥合用，完解一身之拘急，脈管不再緊張，血循阻力變小，血壓自然下降;桂枝通陽，散經絡之寒，病因既去，則高血壓難以復來。患者高血壓病程較長，難免脈絡瘀滯之虞，提前審其“果”態，故以丹參早期治絡、全程治絡。靶方靶藥的應用，在本案中亦有鮮明的體現，患者胃納欠佳，喜溫惡涼，乃陽氣不足所致，以芪術陳三味合小補中之意，益氣溫陽，散中焦之寒，生氣血之源，為疾病靶;患者自汗盜汗，故用黃芪固表止汗，睡眠欠安，以炒棗仁入藥，養心安神，針對其脈壓差大，牛膝通調一身氣血，是壓差大的靶藥，以上諸藥均為癥狀靶;患者久病，腎絡受損，故加用蟲類藥水蛭粉通絡以消蛋白，為指標靶。全方從“態－靶－因－果”的辨治方法入手，精煉簡潔，統顧全局，取得了良好的臨床療效。

參考文獻

［1］仝小林，何莉莎，趙林華．論“態靶因果”中醫臨床辨治方略［J］．中醫雜志，2015，56(17):1441－1444．

［2］魏秀秀，仝小林，楊映映，等．仝小林院士辨治高血壓病“三期五態”新視角［J］．中醫學報，2020，35(1):90－94．

［3］仝小林，李洪皎，于波．試論現代中藥藥理研究成果的臨床回歸［J］．江蘇中醫藥，2008，40(3):16－17．

［4］楊映映，魏秀秀，王天鉻，等．仝小林“三期六態”高血壓病辨治經驗［J］．中華中醫藥雜志，2020，35(6):2949－2953．

［5］鄧林華，柳威，趙英強．牛膝引血下行功效在治療高血壓病中的臨床應用進展［J］．遼寧中醫雜志，2020，47(1):195－197．

［6］周域．天麻素注射液治療高血壓的Meta分析及其作用機制的網絡藥理學研究［D］．宜春:宜春學院，2020．

［7］何莉莎，逄冰，葉茹，等．仝小林教授態靶結合遴選降壓藥經驗［J］．世界中醫藥，2016，11(10):2069－2072．

作者：王涵 何莉莎 顧成娟 單位：中國中醫科學院