公立醫(yī)院財務風險淺析

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摘要：當前，隨著我國醫(yī)療體制的改革和發(fā)展,公立醫(yī)院的資金來源渠道和運作方式在新的醫(yī)改背景下發(fā)生了改變,這對于當前公立醫(yī)院的財務管理也提出了新的要求。本文以醫(yī)療改革為背景，根據(jù)醫(yī)療改革將帶來的一系列變化，從宏觀與微觀兩個不同的視角分析了公立醫(yī)院在醫(yī)療改革中所將面臨的財務風險。宏觀角度是指醫(yī)療改革帶來公立醫(yī)院所處環(huán)境變化引發(fā)的財務風險，微觀角度是指公立醫(yī)院主體自身存在的財務風險。通過這兩角度的分析，詳細說明了公立醫(yī)院目前和將來面臨的財務風險，并進一步提出降低財務風險的措施。

關鍵詞：醫(yī)療改革；公立醫(yī)院；財務風險

一、引言

隨著新醫(yī)改方案及其細則的逐步出臺，醫(yī)療改革逐步深入，國家財政資金撥款的形式也開始發(fā)生轉(zhuǎn)變：由對原有的醫(yī)療機構救治制度和救治設施轉(zhuǎn)變?yōu)閷残l(wèi)生服務機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構救治制度的建立和救治設施完善的財政投入。除了財政撥款的重心轉(zhuǎn)移之外，醫(yī)改還帶來了民營資本的介入，并出現(xiàn)民營醫(yī)院在人才引進、職稱評定、科研課題等方面和公立醫(yī)院一樣享受平等待遇的變化，勢必影響醫(yī)療體系中的較高等級的公立醫(yī)院的運營環(huán)境也發(fā)生的重大的變化，進而影響著這些公立醫(yī)院的運營，引發(fā)財務風險。除了外部變化外，公立醫(yī)院長期以來由于從屬政府機構，競爭意識不強，原有的管理及財務體制僵化陳舊，內(nèi)部控制、財務風險識別方面不完善，更是增加了這類醫(yī)院的財務風險。識別并深入分析出現(xiàn)的財務風險，將有助于醫(yī)院在財務制度上進行針對性的變革，減輕財務風險的影響，更好的在競爭日益激烈的醫(yī)療市場中生存和發(fā)展。任何矛盾的發(fā)生都離不開內(nèi)部與外部兩方面的原因，本文由這兩個方向?qū)ω攧诊L險進行分析，并力求給出解決的建議和措施。

二、公立醫(yī)院外部環(huán)境財務風險分析

（一）財政撥款的變化

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。由于在此之前，我國醫(yī)療服務體系中主要的問題是城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱、醫(yī)療保障制度不健全等，所以，財政撥款的方式從新醫(yī)改實行開始就已經(jīng)悄然發(fā)生了變化：財政撥款大幅向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務轉(zhuǎn)移，提高公共衛(wèi)生服務能力和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。可以預見的是，隨著醫(yī)療改革的深入，城市公立大醫(yī)院從政府財政獲得的資金增幅將減少甚至是撥款總量減少，城市綜合性醫(yī)院的籌資面臨著重大的考驗。沒有資金的來源，醫(yī)院就談不上發(fā)展，籌資渠道不暢通是目前醫(yī)院最大的財務風險。

（二）來自醫(yī)療市場的激烈競爭

在新醫(yī)改方案中，明確提及鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進非公醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。并且，國家還要積極引導社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。隨著國家對私營醫(yī)院政策的放松，越來越多的私人資金甚至是國外資金都將來到醫(yī)療市場上分一杯羹，加之原來市場中的公立醫(yī)院本已存在的病人資源爭奪，市場的競爭將更加激烈，醫(yī)院自籌資金方式將面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

（三）公立醫(yī)院的融資渠道有限

現(xiàn)階段，在新醫(yī)改政策中，私營醫(yī)院在籌措資金來源方面顯得非常寬松，通過資本市場廣泛吸收社會投資來解決資金短缺問題以實現(xiàn)自身發(fā)展。形成明顯反差的是，城市公立醫(yī)院的主要籌資方式不外乎是上級撥款與自收自支，難以達到私營醫(yī)院的靈活籌資方式。雖然在新醫(yī)改方案中提及大力發(fā)展慈善事業(yè)，制定相關優(yōu)惠政策，鼓勵社會力量舉辦慈善機構、向醫(yī)療求助、醫(yī)療機構慈善捐贈等，但是，國內(nèi)的捐贈慈善相關法規(guī)未完善，即使完善了，公立醫(yī)院的資金短缺問題并不能夠指望這種方式解決。所以，在多方融資渠道上，公立醫(yī)院處于不利的地位。

（四）價格形成機制的影響

新醫(yī)改方案提出規(guī)范醫(yī)療服務價格管理。對非營利性醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務、實行政府指導價。基本醫(yī)療服務價格按照扣除財政補助的服務成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務成本和技術勞務價值，不同級別的醫(yī)療機構和醫(yī)生提供服務，實行分組定價等方式。但是，對于營利性的醫(yī)療機構卻未提及如此明確的要求。從某種程度上而言，營利性機構可以相當靈活的通過市場來定價，而公立醫(yī)院則不然，其價格的計算到變更或者新醫(yī)療服務項目的收費都要經(jīng)過不少的行政申請及審批手續(xù)，效率上遠不及營利性醫(yī)院，這會影響到醫(yī)院的自主籌資效率，帶來財務風險。

（五）其他宏觀環(huán)境導致財務風險

除了上述新醫(yī)改帶來的財務風險外，在新醫(yī)改深入過程中，公立醫(yī)院需要考慮其他一直存在的宏觀環(huán)境影響。這些宏觀環(huán)境包括政治、經(jīng)濟、環(huán)境、社會文化，其和醫(yī)院有著直接或者間接的關系，比如金融市場。醫(yī)院為了擴大規(guī)模、提高醫(yī)療技術與質(zhì)量，必然需要資金的支持。在自收自支與財政撥款不能解決資金的情況下，只能求助于金融市場。目前，國內(nèi)醫(yī)院債權人的主體是各銀行，銀行的利率取決于金融市場的資金供求情況，利率和匯率的變化都直接導致了醫(yī)院的財務風險。尤其是國家在緊縮銀根、利息上升時，利息費用驟然增加，并且，外部環(huán)境因銀根緊縮而降溫，導致醫(yī)院的收益下降，醫(yī)院難以償還巨額的利息及本金，只能艱難度日甚至是破產(chǎn)清算。另外，科技的發(fā)展、醫(yī)療技術的進步會導致醫(yī)院采購的固定資產(chǎn)迅速貶值，如果醫(yī)院未評估這些情況，就會錯誤的估計自己的資產(chǎn)，虛增自己的收入，影響到正確的決策。對于將要進行采購的固定資產(chǎn)沒有考慮到這些情況，尤其是舉債籌資下，財務風險更是明顯。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部財務風險問題

（一）投資融資不科學，資金結構不合理

為了擴大醫(yī)院的規(guī)模與提高醫(yī)院的技術力量，在國家財政撥款有限的情況下，許多醫(yī)院選擇了對外融資，如銀行等金融機構。在醫(yī)院投資融資決策的過程中所依據(jù)的信息不全面、存在偏差，更主要的是醫(yī)院決策多根據(jù)經(jīng)驗及主觀決策，缺乏對投資項目可行性的系統(tǒng)論證，導致了醫(yī)院投資決策失誤時有發(fā)生，比如醫(yī)院的資金結構不合理的現(xiàn)象普遍存在，負債資金占全部資金的比例過高等，醫(yī)院的投資項目不能獲得預期的收益，難以按期還本付息甚至資不抵債，給醫(yī)院帶來巨大的財務風險。

（二）醫(yī)院管理人員缺乏風險意識

由于長期以來公立醫(yī)院的特殊公立性質(zhì)，目前，大多數(shù)財務人員對醫(yī)院面臨的環(huán)境復雜性以及市場環(huán)境的變化缺少深刻的認識，財務人員的工作重點仍然在賬務、報表等會計活動中，沒有財務風險意識，對財務風險缺乏相關的應對機制和能力，近年來的衛(wèi)生改革將公立醫(yī)院帶入一個環(huán)境多變的時期，醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的復雜性進一步提高，從而提高了醫(yī)院的財務風險。

（三）公立醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部財務關系復雜

財務部門與各部門、醫(yī)院與上級領導部門之間在資金管理及使用、利益分配等方面權責并不分明，造成醫(yī)院的資金使用流程復雜，使用效率低下。

（四）內(nèi)部財務監(jiān)控機制不完善

內(nèi)部的財務監(jiān)控對醫(yī)院整體的財務風險防范起到重要的作用，但目前不少醫(yī)院仍然未能建立完善的內(nèi)部財務監(jiān)控制度，或者說，已經(jīng)建立但是并沒有意識到財務監(jiān)控體制的重要性和其他的實際原因，在具體的實施過程中流于形式，進而沒有責任追究機制，這方面的財務風險仍然存在。

（五）公立醫(yī)院的應收醫(yī)療款比重大

由于其一直以來的公益性，公立醫(yī)院都會存在拖欠的醫(yī)療款。盡管目前各醫(yī)院已經(jīng)認識到被拖欠醫(yī)療款的問題，但實際上，此數(shù)目仍然比較大，長期被拖欠的醫(yī)療款會最終形成壞賬。被拖欠的醫(yī)療款會擠占醫(yī)院的資金，降低資金的利用率，片面夸大醫(yī)院的經(jīng)營成果，誘導走上錯誤的方向，提高了醫(yī)院的財務風險。

（六）醫(yī)院的特殊性質(zhì)

醫(yī)院存在大量的藥品與衛(wèi)生材料，雖然價值很高，但變現(xiàn)能力不強，往往會擠占大量的現(xiàn)金。此外，新醫(yī)改方案中提及將會逐步取消藥品加成制度，醫(yī)院藥品材料的庫存增加并不能增加醫(yī)院的實際收益。盡管近年不少醫(yī)院已經(jīng)認識到這個問題的嚴重性，并采用延后償付藥品材料款等方式，但這樣必然導致醫(yī)院的負債大量增加，也增加了醫(yī)院的財務風險。

（七）信息化水平不高

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了用財務軟件做賬，但是，距離電子信息化的要求相差甚遠。財務報表不能及時提供，往往缺乏時效性，對管理層的決策幫助有限；同時，不少公立醫(yī)院還使用手工核算成本，缺乏電子計算機的支持，使得各項數(shù)據(jù)可信度不高。

（八）其他的微觀主體的風險，如醫(yī)療糾紛等問題都會增加醫(yī)院的財務風險。

四、財務風險的應對策略

（一）提高風險意識

財務風險意識關系到醫(yī)院的每一個人，首先，上層管理者要積極的重視醫(yī)院財務管理，提高對財務風險的防范意識；然后，自上而下，使醫(yī)院形成關注財務風險的氛圍，使全體人員都要為風險的防范工作做出努力。

（二）加強內(nèi)部控制制度建設，強化內(nèi)部審計

有效的內(nèi)部控制制度可以提高醫(yī)院財產(chǎn)物資的安全完整，保證會計信息的可靠性和真實性。公立醫(yī)院應建立健全內(nèi)部控制制度，按財務管理的各項要求重新審視目前的各項制度，檢查有無疏漏，防止差錯及舞弊行為的發(fā)生。同時，必須要求有關部門嚴格執(zhí)行內(nèi)部控制制度，并強化審計部門的作用，定期與不定期的對財務工作進行監(jiān)督檢查，查找財務工作中存在的問題和經(jīng)營管理中存在的風險與缺陷，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，以降低財務風險的發(fā)生。

（三）構建財務預警系統(tǒng)

要建立以財務指標體系為核心的財務預警系統(tǒng)，通過財務指標的綜合分析，及時有效的反映醫(yī)院經(jīng)營情況和財務狀況的變化，對醫(yī)院在運營過程中各環(huán)節(jié)發(fā)生或者即將發(fā)生的經(jīng)營風險發(fā)出預警信號，及早采取有效的預防措施，降低財務風險。

（四）提高風險的管理水平

要科學的選擇多種風險管理策略，比如，可以通過醫(yī)院投資主體的多元化、籌資方式多樣化等分散化方式，將醫(yī)院財務風險分散到各渠道；通過購買商業(yè)保險等形式將風險轉(zhuǎn)移。此外，要在制度管理下，通過科學的綜合量化分析作出投資與籌資項目決策，減少重大項目投資的財務風險，減少風險可能帶來的損失。

（五）提高公立醫(yī)院的財務管理部門的信息化水平

一方面，公立醫(yī)院要加大信息化的投入資金；另一方面，要提高財務人員的信息化水平，培養(yǎng)出既懂計算機又懂財務管理的復合型人才。

參考文獻：

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作者：丘雄江 單位：廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院