學(xué)習(xí)法和案例法在康復(fù)治療學(xué)的應(yīng)用

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摘要:目的:培養(yǎng)康復(fù)治療學(xué)本科生的臨床思維和操作能力。方法:將五年制康復(fù)治療學(xué)專業(yè)分為實驗組和對照組，每組15名實習(xí)學(xué)生。對照組采用常規(guī)教學(xué)方法。實驗組采用案例學(xué)習(xí)法(CBL)和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(PBL)，在實習(xí)中使用CBL，通過典型疾病的診治流程，使學(xué)生掌握相關(guān)疾病的診治技能；通過PBL幫助學(xué)生回顧相關(guān)基礎(chǔ)知識，將基礎(chǔ)知識融于臨床實踐中。實習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生的考核成績進行比較。結(jié)果:實驗組考核成績顯著優(yōu)于對照組(t>6.235,P<0.001)。結(jié)論:CBL和PBL相結(jié)合適用于康復(fù)治療學(xué)骨科實習(xí)教學(xué)，對鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識、臨床思維能力有較大的幫助。

關(guān)鍵詞:案例學(xué)習(xí)法；以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法；康復(fù)治療專業(yè)

臨床思維能力對醫(yī)生的正確診斷和治療至關(guān)重要，而操作能力是醫(yī)學(xué)實踐中最重要的一環(huán)。對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和操作能力的培養(yǎng)一直在醫(yī)學(xué)教學(xué)中占有重要的地位。近年來，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-basedlearning,PBL)[1]在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中越來越受到重視，它以學(xué)生為中心，以問題為手段，以學(xué)科交叉為核心，融合多種學(xué)科知識，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析和解決問題的能力。但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的實踐性很強，PBL在臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)尚顯不足。案例學(xué)習(xí)法(case-basedlearning,CBL)[2]是通過引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對一個具體醫(yī)學(xué)案例的診斷、治療進行分析討論，達到提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的一種教學(xué)法。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，CBL的最大特點就是以貼近學(xué)生臨床實際而增強教學(xué)的吸引力和互動力，促使學(xué)生綜合地運用所學(xué)知識主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，使學(xué)生將所學(xué)知識迅速轉(zhuǎn)化為應(yīng)用操作能力。針對具體問題，能夠正確識別風險，并能控制風險，以避免各種可能的誤診和錯誤操作的發(fā)生。實際上，醫(yī)學(xué)工作者在執(zhí)業(yè)過程中都在不斷地從自己和其他醫(yī)生那里的各種失敗案例中獲得經(jīng)驗或吸取教訓(xùn)。醫(yī)學(xué)同行的交流會議上，最熱點的環(huán)節(jié)就是典型病例討論，大家各抒己見，充分討論，實際上就是CBL在醫(yī)生工作后繼續(xù)教育上的體現(xiàn)。PBL有利于醫(yī)學(xué)生理論知識的掌握。CBL運用理論知識解決實際案例。將兩者有機結(jié)合[3]，有助于學(xué)生既掌握理論知識和臨床思維，又鍛煉實際操作能力。本院骨科對首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院五年制康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生進行CBL和PBL相結(jié)合的教學(xué)嘗試，以探討這種教學(xué)方式在骨科見習(xí)教學(xué)中的作用。探索CBL和PBL相結(jié)合的教學(xué)方法是否更加優(yōu)于常規(guī)教學(xué)方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院2014級五年制康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生15名學(xué)生組成實驗組，其中男生5名，女生10名；同時，同年級中選取15名學(xué)生組成對照組，其中男生3名，女生12名。實驗組采用CBL和PBL相結(jié)合教學(xué)，對照組采用常規(guī)教學(xué)。

1.2方法

兩組學(xué)生均在骨科實習(xí)1個月，主要學(xué)習(xí)四肢骨折、手外傷、骨與關(guān)節(jié)感染、非化膿性骨關(guān)節(jié)炎、運動系統(tǒng)慢性損傷、關(guān)節(jié)僵硬等疾病。對照組常規(guī)進行骨科實習(xí)，并學(xué)習(xí)臨床思維方法。實驗組由經(jīng)過專門培訓(xùn)的教師帶教，在骨科實習(xí)，在學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容時選擇一個典型案例，首先讓學(xué)生先對典型案例進行預(yù)習(xí)，然后在實習(xí)過程中以提出問題的方法刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。采取CBL和PBL相結(jié)合的方式講述疾病的發(fā)病機制、診斷及鑒別診斷和治療原則。以肘關(guān)節(jié)僵硬為例。提供1例右側(cè)肱骨遠端粉碎性骨折術(shù)后，肘關(guān)節(jié)僵直的病例(患者伴有尺神經(jīng)麻痹、同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限等)，進行講解和討論。教師講解內(nèi)容：①肱骨遠端骨折國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AOArbeitsgemeinschaftfurOsteosynthesefragen)分型[4]；②肱骨遠端骨折的臨床表現(xiàn)(包括早期并發(fā)癥)；③肱骨遠端骨折手術(shù)過程(以此例患者為例)；④肱骨遠端骨折的晚期并發(fā)癥、常見誘因及治療原則；⑤肘關(guān)節(jié)僵直后常見康復(fù)治療方法及效果；⑥肘關(guān)節(jié)僵直手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)后康復(fù)。案例討論內(nèi)容：根據(jù)教師提供的病例，學(xué)生討論如下內(nèi)容。①病例中該患者的診斷及分型；②病例中該患者尺神經(jīng)麻痹的主要原因；③病例中該患者肩關(guān)節(jié)活動受限的原因；④病例中該患者的治療方案；⑤根據(jù)現(xiàn)有的病例資料，給出醫(yī)囑。教師提出如下問題。①肱骨遠端骨折的病因；②敘述肱骨遠端骨折早期并發(fā)癥(包括神經(jīng)損傷、血管損傷)，該患者尺神經(jīng)麻痹形成的原因；③若不行早期手術(shù)治療，可能的晚期并發(fā)癥；④患者目前查體陽性表現(xiàn)(如肘關(guān)節(jié)活動度、尺神經(jīng)支配區(qū)、肩關(guān)節(jié)活動度等)；⑤若需要進行再次手術(shù)治療，具體適應(yīng)癥是什么；⑥手術(shù)治療后應(yīng)當觀察的內(nèi)容(術(shù)后早期觀察，術(shù)后康復(fù)治療過程中調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容)。

1.3教學(xué)考核評估

實習(xí)結(jié)束后，由經(jīng)過培訓(xùn)的教師考核學(xué)生。采用統(tǒng)一的案例從患者的病史及體格檢查、診斷及鑒別診斷、骨科基本操作、康復(fù)治療計劃制定4個環(huán)節(jié)考查學(xué)生對骨科相關(guān)的基礎(chǔ)知識、臨床知識的掌握情況?？己酥饕怨P試方法進行，只有骨科基本操作環(huán)節(jié)采取實際操作方法進行，每個考查環(huán)節(jié)滿分100分。病史及體格檢查包括現(xiàn)病史、既往史、一般情況查體和?？撇轶w4項，每項考核內(nèi)容各25分。診斷及鑒別診斷包括主要診斷、次要診斷、康復(fù)診斷和鑒別診斷4項，每項考核內(nèi)容各25分。骨科基本操作包括肘關(guān)節(jié)活動度檢查法、肘關(guān)節(jié)周圍肌力檢查法、尺神經(jīng)檢查法和皮膚感覺檢查法4項，每項考核內(nèi)容各25分?？祻?fù)治療計劃制定包括肢體消腫治療、神經(jīng)損傷治療、關(guān)節(jié)活動度治療和肌力訓(xùn)練治療4項，每項考核內(nèi)容各25分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組成績比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

實驗組總分及各項得分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。實驗組在病例分析中能夠抓住病史特點，邏輯思維清晰，善于圍繞某一異常提示尋找具體原因，綜合歸納后提出判斷。針對骨科查體的臨床意義和治療策略方面，實驗組學(xué)生敘述比對照組學(xué)生敘述清楚，基本上能夠達到舉一反三的目的。

3討論

CBL起源于20世紀20年代，由美國哈佛商學(xué)院(HarvardBusinessSchool)所倡導(dǎo)，當時是采取一種很獨特的案例型式的教學(xué)，這些案例都是來自于商業(yè)管理的真實情境或事件，透過此種方式，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動參與課堂討論，實施之后，頗具績效。這種方法直到80年代，才受到師資培育的重視，尤其是1986年美國卡內(nèi)基小組(CarnegieTaskForce)提出《準備就緒的國家：二十一世紀的教師》(ANationPrepared:Teachersforthe2lstCentury)的報告書中[5]，特別推薦CBL在師資培育課程的價值，并將其視為一種相當有效的教學(xué)模式，而國內(nèi)教育界開始探究案例教學(xué)法，則是90年代以后之事。CBL針對具體問題，能夠正確識別風險，并能控制風險，以避免各種可能的事故發(fā)生。CBL的優(yōu)點有頗多[6]。①能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)相長。教學(xué)中，教師不僅是教師而且也是學(xué)員。一方面，教師是整個教學(xué)的主導(dǎo)者，掌握著教學(xué)進程，引導(dǎo)學(xué)員思考、組織討論研究，進行總結(jié)、歸納；另一方面，在教學(xué)中通過共同研討，不但可以發(fā)現(xiàn)自己的弱點，而且從學(xué)員那里可以了解到大量感性材料。②能夠調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)主動性。教學(xué)中，由于不斷變換教學(xué)形式，學(xué)員大腦興奮不斷轉(zhuǎn)移，注意力能夠得到及時調(diào)節(jié)，有利于學(xué)員精神始終維持最佳狀態(tài)。③生動具體、直觀易學(xué)。CBL的最大特點是它的真實性。由于教學(xué)內(nèi)容是具體的實例，加之采用是形象、直觀、生動的形式，給人以身臨其境之感，易于學(xué)習(xí)和理解。④能夠集思廣益。教師在課堂上不是“獨唱”，而是和大家一起討論思考，學(xué)員在課堂上也不是忙于記筆記，而是共同探討問題。調(diào)動集體的智慧和力量，思路開闊，收到良好的效果。所以在實驗組學(xué)生進入骨科實習(xí)時，我們就采用CBL和PBL相結(jié)合的方法帶教，先選取典型病例，帶教老師講授相關(guān)知識后示范骨科的相關(guān)操作，包括如何詢問病史、查體、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、初步的診療方案等。PBL是基于以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[7]，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主[8]。PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中。PBL設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL運用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標。PBL教學(xué)法的精髓[9]在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性PBL與CBL有一個很大的不同點是PBL是以問題為學(xué)習(xí)的起點，CBL是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識前提下，然后作案例分析[10]。PBL的成功開展，需要學(xué)生的主動配合，從準備資料開始，就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其他同學(xué)交流溝通，大家齊心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此需要學(xué)生們有主動學(xué)習(xí)的自覺性，否則很難達到預(yù)期的教學(xué)效果和目標。由于我國的學(xué)生長期接受“填鴨式”教育，對傳統(tǒng)教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的積極性和能力，部分學(xué)生只滿足于獲取好的分數(shù)，以對PBL會覺得太花費時間，這也是一種依賴于以往教學(xué)理念和學(xué)習(xí)方法的表現(xiàn)，因此，學(xué)生也應(yīng)從自身出發(fā)，完成角色轉(zhuǎn)換，從被動的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主人。本研究結(jié)果表明，在臨床教學(xué)中采用CBL和PBL相結(jié)合進行教學(xué)，可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。只強調(diào)知識點的掌握，或只重視臨床思維技巧的掌握，都不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)生。只有在教學(xué)中將理論知識融入臨床實踐，才能造就出同時具備臨床診治能力和科研發(fā)展?jié)撃艿尼t(yī)學(xué)人才?？傊?，CBL和PBL相結(jié)合對提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力有獨到之處[1]。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比較，傳統(tǒng)教學(xué)以教師講解為主，學(xué)生被動的接受講授內(nèi)容，學(xué)習(xí)很難有積極性，對知識認識難以深刻，導(dǎo)致刻板記憶，不能靈活運用于臨床中。而CBL和PBL相結(jié)合教學(xué)方法充分調(diào)動了學(xué)生的思維積極性，再通過經(jīng)典案例的加深，使得學(xué)習(xí)更加有積極性，幫助記憶，與臨床實踐更貼切。但是，由于各學(xué)科有其各自的特色，?？婆R床思維能力的提高仍然有賴于專科知識的掌握和在實際工作中的應(yīng)用。同時，還需要提高教師的綜合能力。CBL對教師提出更高的要求，教師必須透徹理解案例所涉及的焦點問題，同時還必須把握問題所涉及的一系列理論基礎(chǔ)，并由此得出結(jié)論，并在案例討論結(jié)束后進行全面總結(jié)和點評。

參考文獻：

[1]鐘照華,張鳳民,趙文然,等.影響以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法成效的關(guān)鍵因素[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2008,28(1):16-19.

作者:王飛 王安慶 單位:1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨科