商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)精選(九篇)

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第1篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

一、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及存在的問題

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期。經(jīng)過二十多年的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)取得了一定發(fā)展。

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)，但還沒有擺脫“補(bǔ)充”角色

根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)字，近幾年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總額的平均增幅已達(dá)到24%，2002年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出為5320多億元，其中61%為個(gè)人支出。但是，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的這3000多億元醫(yī)療費(fèi)用中，健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅為321億元，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出的6%，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群只占全國(guó)總?cè)丝诘?%左右。而我國(guó)目前實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保障制度是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保障制度。從以上數(shù)字可以看出，在我國(guó)由政府開辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還處于主導(dǎo)地位，商業(yè)健康保險(xiǎn)只起到補(bǔ)充的作用，其保障作用尚未充分發(fā)揮?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是與我國(guó)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，但也有一定的缺陷，即只能提供最基本的醫(yī)療保障，除了在檢查、用藥、治療等方面規(guī)定有嚴(yán)格的補(bǔ)償范圍外，每年統(tǒng)籌基金的支付還有一個(gè)限額，約為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的4倍左右。統(tǒng)籌基金主要補(bǔ)償住院費(fèi)用，職工個(gè)人仍要承擔(dān)住院費(fèi)用中起付線以下的部分（約為社會(huì)平均工資的10%）和比例自付部分（自付比例約為20%）。更重要的是，重大疾病已經(jīng)成為威脅人類生命安全的可怕殺手，而且其種類和發(fā)病率越來越高，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用支付上的限額使得許多重大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用無法得到充分的保證，貴患者家庭和單位造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，在重大疾病保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮著越來越突出的作用，實(shí)務(wù)界也證明了這一點(diǎn)。目前在商業(yè)健康保險(xiǎn)的銷售市場(chǎng)上，各商業(yè)保險(xiǎn)公司銷售的主要險(xiǎn)種就是重大疾病給付型保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)是在被保險(xiǎn)人發(fā)生重大疾病、重大手術(shù)和意外傷害時(shí)，按保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，隨后保險(xiǎn)責(zé)任終止。

（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富，但專業(yè)化程度不高，產(chǎn)品供給不能滿足需求

近年來，我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展取得了一些成績(jī)，經(jīng)營(yíng)主體持續(xù)增加，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速擴(kuò)大，產(chǎn)品供給不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬。2003年1至8月，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模已達(dá)288億元。保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，在北京、天津、廈門等地進(jìn)行的健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式取得了一些突破，積累了經(jīng)驗(yàn)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的下一步發(fā)展奠定了較好基礎(chǔ)。

但總的來說，目前我國(guó)健康保險(xiǎn)尚處于發(fā)展的初級(jí)階段。首先，和發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的供給主體還相對(duì)較少，目前僅有中國(guó)人壽、平安壽險(xiǎn)、太平洋壽險(xiǎn)和泰康人壽等幾家公司在進(jìn)行健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的試點(diǎn)工作，雖然新保險(xiǎn)法允許產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)，但這種做法值不值得提倡還有待于進(jìn)一步的研究；銷售對(duì)象僅局限于一些大中城市，而且大多是已經(jīng)投保的個(gè)人和團(tuán)體；銷售方式上大多采用附加于人壽保險(xiǎn)的方式，不為被保險(xiǎn)人提供綜合和終身的醫(yī)療保障。其次，產(chǎn)品供給豐富，但產(chǎn)品設(shè)計(jì)單一，雷同率高。人們需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司缺貨；保險(xiǎn)公司推出的許多健康險(xiǎn)產(chǎn)品，或者因?yàn)閮r(jià)格過高，消費(fèi)者承擔(dān)不起，或者因?yàn)楸Ｕ戏秶^窄，某些產(chǎn)品只對(duì)特定疾病或意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障，而某些產(chǎn)品僅限于為住院費(fèi)用支出提供補(bǔ)償，風(fēng)險(xiǎn)劃分過細(xì)，綜合性不強(qiáng)，滿足不了消費(fèi)者的需要。第三，健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)、保險(xiǎn)事故特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)控制理念和方法、精算原理等方面均不同于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的定價(jià)、經(jīng)營(yíng)和管理都和壽險(xiǎn)相似，這些都不利于健康保險(xiǎn)今后的發(fā)展。所以，加快健康保險(xiǎn)的發(fā)展，應(yīng)樹立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理理念。而且根據(jù)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無論是在理論界，還是在實(shí)務(wù)界都已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，因此，這個(gè)問題值得深入研究。

1從組織培訓(xùn)專業(yè)化的角度來看，組織和培訓(xùn)體系欠缺，市場(chǎng)推動(dòng)受到抑制。盡管已經(jīng)有不少公司成立了單獨(dú)的健康保險(xiǎn)部門，但其職能有限，既沒有相應(yīng)的產(chǎn)品開發(fā)權(quán)，也缺乏專門的組織培訓(xùn)體系和銷售隊(duì)伍，市場(chǎng)推動(dòng)能力有限。在培訓(xùn)方面，絕大多數(shù)壽險(xiǎn)公司一年只對(duì)員工進(jìn)行一兩次的專業(yè)培訓(xùn)，并且培訓(xùn)內(nèi)容多數(shù)仍停留在條款介紹和產(chǎn)品比較上，缺少對(duì)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念、市場(chǎng)分析、風(fēng)險(xiǎn)特征、風(fēng)險(xiǎn)控制方法等相關(guān)內(nèi)容的完善的培訓(xùn)體系，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足健康保險(xiǎn)發(fā)展的需要。

2從產(chǎn)品定價(jià)專業(yè)化角度來看，現(xiàn)階段，健康保險(xiǎn)精算人才較為匱乏，精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系尚未健全，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)亟待建立。盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)，但從整體上來說，這些產(chǎn)品差異性不大，主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)。存在極大需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本上仍是空白。

3從核保核賠專業(yè)化角度來看，一些公司尚未建立專門的健康保險(xiǎn)核保核賠制度，缺乏健康保險(xiǎn)的核保核賠資格認(rèn)證體系，難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的發(fā)生。此外，由于保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏有效的控制關(guān)系，難以形成利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制，保險(xiǎn)公司難以介入到醫(yī)療服務(wù)選擇的過程之中，無法針對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理性認(rèn)定，難以控制醫(yī)療費(fèi)支出，因此對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制更難。

二、發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策

醫(yī)療保障制度改革的啟動(dòng)和實(shí)施以及人們健康保險(xiǎn)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)成為保險(xiǎn)業(yè)界中的最有前景的璀璨明星，從而為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展開辟了更加廣闊的空間。

（一）細(xì)化市場(chǎng)，研究制定發(fā)展戰(zhàn)略

醫(yī)療保障制度的改革和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展是我國(guó)面臨的一個(gè)難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題。我國(guó)保險(xiǎn)理論界和實(shí)務(wù)界應(yīng)該在認(rèn)真研究并吸取世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行定性和定量的研究，從根本上掌握實(shí)際市場(chǎng)的需求心理、需求水平、需求規(guī)模。在此基礎(chǔ)上還要對(duì)當(dāng)前政策支持條件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革進(jìn)行全面的評(píng)估，打好健康保險(xiǎn)的質(zhì)量基礎(chǔ)。同時(shí)，注重市場(chǎng)調(diào)研.把握市場(chǎng)需求。我國(guó)地域遼闊，人口眾多，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡導(dǎo)致了保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)出明顯的需求差異性。為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的不同險(xiǎn)種制定不同的發(fā)展戰(zhàn)略。

（二）營(yíng)造寬松的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境，提供多樣化的服務(wù)種類

1給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。實(shí)踐證明沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。既然如此，國(guó)家就應(yīng)該支持它的發(fā)展，給它一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位.將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，井以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。

2根據(jù)不同人群，不同費(fèi)用償付方式開發(fā)設(shè)計(jì)組合型的新險(xiǎn)種，保證險(xiǎn)種多樣化、多層次、多保障，以滿足人們對(duì)綜合健康保險(xiǎn)的需要。我國(guó)目前能夠享受社會(huì)醫(yī)療保障的人畢竟是少數(shù)，大多數(shù)人仍需要商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足他們的保險(xiǎn)需求。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)適時(shí)修改和完善現(xiàn)有的健康險(xiǎn)險(xiǎn)種，開發(fā)設(shè)計(jì)出一些可以提供全面健康醫(yī)療費(fèi)用的多層次的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)不能忘記對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，設(shè)計(jì)一些對(duì)基本保險(xiǎn)支付上限金額免賠的報(bào)銷型險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合理有效銜接。

3建立健全保險(xiǎn)公司核保核賠制度，提高防范和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。健康保險(xiǎn)核保同人壽保險(xiǎn)核保有許多相似之處，但兩者之間仍有一些顯著的區(qū)別。例如，健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的發(fā)生概率就要高于人壽保險(xiǎn)，這就決定了健康保險(xiǎn)的核保較一般的壽險(xiǎn)有更多的環(huán)節(jié)。因此，保險(xiǎn)公司須與社會(huì)各部門像醫(yī)院、社保局等進(jìn)行更多的聯(lián)系。同時(shí)，公司內(nèi)部應(yīng)避免理賠權(quán)力過分集中，防止，杜絕人情案；加大核保生存調(diào)查力度，把保險(xiǎn)欺詐拒之門外；加大理賠力度，實(shí)行查勘與理算分離等，增強(qiáng)反欺詐的能力。

（三）實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，提高從業(yè)人員的素質(zhì)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、法律人才和核保理賠人才等。而目前僅靠普通國(guó)民大學(xué)教育無法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才，因此，在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)和職業(yè)道德教育。而且應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能夠滿足中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才隊(duì)伍。

（四）加大宣傳力度，強(qiáng)化保險(xiǎn)意識(shí)

第2篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人身體的健康狀況為基本出發(fā)點(diǎn)，以提供被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償為目的的一類保險(xiǎn)。自其恢復(fù)發(fā)展、日益壯大的同時(shí)也涌現(xiàn)了頗多的問題，本文將以近十幾年來中國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r為基礎(chǔ)，探討目前我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀以及所存在的問題，并在此基礎(chǔ)上提出一些相應(yīng)的建議以及對(duì)策。

關(guān)鍵詞：

健康保險(xiǎn) 內(nèi)部環(huán)境 外部環(huán)境 逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀

上世紀(jì)80年代初以來，健康保險(xiǎn)獲得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，首先在業(yè)務(wù)規(guī)模上獲得了迅速拓展，據(jù)統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2001年為61.52 億元已增長(zhǎng)到2012年的862.8億元，【1】始終保持的穩(wěn)定而迅速的增長(zhǎng)勢(shì)頭；其次，隨著健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品類型也日益豐富，這便使得消費(fèi)者可以根據(jù)自己的實(shí)際情況購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品；此外，新保險(xiǎn)法中規(guī)定財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)，這便使得保險(xiǎn)公司也開始涉足失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域，服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬的同時(shí)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。

雖然目前健康保險(xiǎn)的發(fā)展態(tài)勢(shì)十分良好，但是其在發(fā)展的過程中的頗多問題不得不引起我們的注意。例如，健康保險(xiǎn)的行業(yè)邊緣化問題，盡管其保費(fèi)收入頗多，但是其在人身保險(xiǎn)中的比例卻顯得有些少得可憐。此外我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)的公司在市場(chǎng)上不超過10家，這使得健康保險(xiǎn)向一個(gè)專業(yè)的角度與方向前進(jìn)，也就難以獲得一個(gè)持續(xù)進(jìn)步的空間。 由此可知，盡管我國(guó)的健康保險(xiǎn)在表面上看來呈現(xiàn)出一片良好，但是它已經(jīng)在其內(nèi)部與外部存在著頗多的問題，而且倘若這些問題不能夠得到很好地解決，那么我國(guó)的健康保險(xiǎn)必然是停止不前的。綜上所述，我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀并不樂觀。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展所面臨的問題

首先，我國(guó)健康保險(xiǎn)缺乏有效的外部環(huán)境，這主要從以下兩個(gè)方面進(jìn)行分析：第一，我國(guó)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)不夠規(guī)范，一方面社會(huì)公眾需求迫切，另一方面市場(chǎng)供給乏力。這便使得我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著巨大的“供需不平衡”的矛盾；從另一個(gè)角度來說，健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)存在著巨大的商機(jī)，但是由于其同時(shí)也面臨著某些失控的風(fēng)險(xiǎn)，因此很多保險(xiǎn)公司不敢對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的發(fā)掘和探索，這種市場(chǎng)潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)矛盾阻礙了健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展與壯大【2】； 第二，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)缺乏有效的政策和法律支持，諸如相關(guān)法律與稅收方面的不確定性以及社會(huì)保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)界限模糊問題，這些都阻礙是我國(guó)健康保險(xiǎn)前進(jìn)的外部原因。

其次，當(dāng)前的健康保險(xiǎn)行業(yè)存在著專業(yè)程度不夠、費(fèi)率厘定的科學(xué)性不強(qiáng)等問題【3】。我國(guó)目前大部分健康保險(xiǎn)是由壽險(xiǎn)公司兼業(yè)經(jīng)營(yíng)的，盡管從壽險(xiǎn)公司的角度看，這可以降低后臺(tái)管理成本，共享客戶與銷售資源。但是卻造成了健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)專業(yè)程度不夠、風(fēng)險(xiǎn)選擇與管理能力弱、無法形成核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)等的缺陷。同時(shí)，這種混業(yè)經(jīng)營(yíng)也造成了健康險(xiǎn)行業(yè)的費(fèi)率厘定存在非常嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)隱患。我國(guó)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的不科學(xué)在一定程度上為其發(fā)展帶來頗多阻礙。

此外，保險(xiǎn)市場(chǎng)上存在著的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題也是不容忽視的。保險(xiǎn)中的逆選擇即是說那些風(fēng)險(xiǎn)比一般人更大的投保人更傾向于購(gòu)買保險(xiǎn)。之于健康保險(xiǎn)來說，因?yàn)槟孢x擇的存在，愿意購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的人往往是最容易出險(xiǎn)的人，由于保險(xiǎn)公司和客戶的信息不對(duì)稱，便使得客戶具備了逆選擇的條件，而這種逆選擇便迫使保險(xiǎn)公司放棄按照社會(huì)平均健康狀況來收取保險(xiǎn)費(fèi)的方法，為了盈利而提高保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，會(huì)使得一些健康風(fēng)險(xiǎn)較小的客戶退出保險(xiǎn)公司，由此那些面臨高風(fēng)險(xiǎn)的投保者成為主要客戶，保險(xiǎn)公司面臨的實(shí)際平均風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)一步提高，這又使得保險(xiǎn)公司進(jìn)一步提高費(fèi)率?！?】長(zhǎng)此以往，最后只有少數(shù)身體健康狀況較差的參加保險(xiǎn)，必然導(dǎo)致健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷萎縮。道德風(fēng)險(xiǎn)也是由于信息不對(duì)稱所引起的，【5】一方面是在被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司之間，由于健康保險(xiǎn)所涉及的疾病的治療成本是不確定的，被保險(xiǎn)人對(duì)就醫(yī)方案的選擇會(huì)嚴(yán)重影響企業(yè)的盈利狀況；另一方面是存在于保險(xiǎn)公司和人之間，雙方通過簽定合同建立了委托一關(guān)系，但是這種合同存在著信息不對(duì)稱問題，也就是存在道德風(fēng)險(xiǎn)。在保單的銷售過程中，保險(xiǎn)公司無法完全了解營(yíng)銷員的行動(dòng)和客戶情況，由此所誘發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)也是我國(guó)健康保險(xiǎn)無法前進(jìn)的一個(gè)重要因素。

三、對(duì)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議以及對(duì)策

針對(duì)健康保險(xiǎn)在目前的發(fā)展過程當(dāng)中存在著的頗多問題，我認(rèn)為應(yīng)該堅(jiān)持具體問題具體分析的原則對(duì)其進(jìn)行解決，具體來說有以下幾個(gè)方面。

首先，要完善和疏通我國(guó)健康保險(xiǎn)的外部環(huán)境，這關(guān)鍵在于規(guī)范健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)，解決“供需矛盾”和“市場(chǎng)潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的矛盾”。同時(shí)國(guó)家應(yīng)該建立和健全相關(guān)的健康保險(xiǎn)的法律法規(guī)，完善對(duì)健康保險(xiǎn)的扶持政策與監(jiān)督體制；此外，我國(guó)也可以采用創(chuàng)新醫(yī)療保障模式等方式為我國(guó)的健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造一個(gè)良好地外部環(huán)境。

另外，針對(duì)我國(guó)目前健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司專業(yè)程度不夠、費(fèi)率厘定不科學(xué)等突出問題，我國(guó)要借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，成立以專業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)為其業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)；同時(shí)完善健康保險(xiǎn)的規(guī)范經(jīng)營(yíng)以及相關(guān)公司管理制度，也會(huì)進(jìn)一步推進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。而對(duì)于健康保險(xiǎn)的費(fèi)率的厘定，我國(guó)應(yīng)在借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)民的身體健康狀況作出相應(yīng)的調(diào)整；同時(shí)針對(duì)不同的客戶應(yīng)通過對(duì)其健康狀況作出綜合判斷，并以此制定相應(yīng)的科學(xué)的保險(xiǎn)費(fèi)率。

最后，由于健康保險(xiǎn)中所面臨的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，主要是由于信息不對(duì)稱所引起的，因此，加強(qiáng)信息的對(duì)稱性是解決這個(gè)問題的重中之重。因此在條款設(shè)計(jì)時(shí)以及風(fēng)險(xiǎn)理賠時(shí)都要注意風(fēng)險(xiǎn)控制。并且通過條款設(shè)計(jì)增加費(fèi)用分擔(dān)控制是控制醫(yī)療費(fèi)用并降低健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的首要策略，通過這些特別條款可以在一定程度上增加客戶費(fèi)用意識(shí)，有利于最終降低醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)保險(xiǎn)公司在核保方面和理賠方面要做到按照法律程序進(jìn)行，只有這樣，才能促進(jìn)健康保險(xiǎn)的更好地發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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【3】胡杰，《我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展障礙及對(duì)策》

【4】楊博《中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展研究》，2009.05.01

【5】《健康險(xiǎn)發(fā)展舉步維艱 5年行走行業(yè)邊緣》，全景網(wǎng)

第3篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用

目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作

社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、專款專用、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)

另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來經(jīng)營(yíng)

法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

將農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)作為實(shí)施“農(nóng)村保險(xiǎn)”經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的有機(jī)組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要發(fā)展思路。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間

據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。

我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒有得到很好開發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。

(三)樹立良好的信譽(yù)

第4篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

在美國(guó)的醫(yī)療保健市場(chǎng)中，參與主體有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、TPA、健康維護(hù)組織HMO、優(yōu)先提供者組織PPO、保險(xiǎn)公司、政府機(jī)構(gòu)以及其他企業(yè)等。許多企業(yè)提供業(yè)務(wù)流程外包服務(wù)BPO，為醫(yī)療保健業(yè)采購(gòu)方與供應(yīng)方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)、政府以及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供BPO技術(shù)與服務(wù)解決方案。第三方管理者TPA，是指一個(gè)公司為自保團(tuán)體、保險(xiǎn)公司或新建管理式醫(yī)療計(jì)劃提供管理服務(wù)，包括核保、理賠管理、被保人登記注冊(cè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等。美國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)通常把保險(xiǎn)公司作為第三方管理者所提供的服務(wù)稱為保險(xiǎn)管理服務(wù)ASO。TPA的客戶為了提高盈利能力、效率與質(zhì)量和節(jié)約時(shí)間投入，將核保和賠付管理、健康管理、咨詢等業(yè)務(wù)外包給TPA公司。

在國(guó)內(nèi)，TPA隨著醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展而出現(xiàn)，不僅有保險(xiǎn)公司作為TPA向企業(yè)或社保機(jī)構(gòu)提供第三方管理，還出現(xiàn)了許多服務(wù)公司向保險(xiǎn)公司提供第三方管理服務(wù)。本文側(cè)重分析TPA在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中的角色，TPA、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方資源的有效整合，能使健康保險(xiǎn)的有效供給增加，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)良性發(fā)展，滿足人們對(duì)健康保險(xiǎn)不斷增長(zhǎng)的需求。

一、健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供求與TPA

一方面是市場(chǎng)巨大的醫(yī)療需求，另一方面城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還很低，目前醫(yī)療支出多半是由家庭和個(gè)人直接支付的。這使得商業(yè)健康保險(xiǎn)適應(yīng)需求取得了快速發(fā)展，滿足了人們補(bǔ)充的醫(yī)療需求。從1999年～2005年期間，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的年均增長(zhǎng)率達(dá)43%，遠(yuǎn)高于GDP和保險(xiǎn)業(yè)整體的發(fā)展速度。截至2006年底，共有人壽保險(xiǎn)公司39家、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司36家、健康保險(xiǎn)公司4家可以開辦健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司在市場(chǎng)上提供近千種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)。

盡管健康險(xiǎn)的需求旺盛，但由于健康險(xiǎn)在保障功能、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理成本、核保核賠等方面具有不同于壽險(xiǎn)的復(fù)雜性，目前的經(jīng)營(yíng)中險(xiǎn)種的賠付率普遍較高，給保險(xiǎn)公司的盈利能力帶來挑戰(zhàn)。這直接影響到健康險(xiǎn)市場(chǎng)的有效供給。

TPA的出現(xiàn)使保險(xiǎn)公司將理賠管理等外包給TPA，彌補(bǔ)了保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)的技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)院管理等方面的不足，大大降低了風(fēng)險(xiǎn)管理難度。即TPA能保證更高的效率，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和提高健康保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)的滲透，能促進(jìn)健康保險(xiǎn)的有效供給。

二、TPA的運(yùn)行機(jī)制與作用

在商業(yè)健康保險(xiǎn)中，TPA的引入主要影響了三個(gè)利益相關(guān)方，分別是醫(yī)療服務(wù)提供者、保險(xiǎn)公司和保單持有人。（圖1）TPA會(huì)建立合理的體系和管理結(jié)構(gòu)來控制成本，減少不必要的治療，提高服務(wù)質(zhì)量和最終使保費(fèi)降低。借助TPA的力量，能實(shí)現(xiàn)各方的多贏：

1、保險(xiǎn)公司。①TPA可以彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)上的不足。保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)，為產(chǎn)品定價(jià)。②理賠管理是TPA的關(guān)鍵工作，有利于控制保單持有人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療提供者誘導(dǎo)需求，合理控制醫(yī)療成本。③TPA擁有廣泛的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，以其議價(jià)能力和對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，使保險(xiǎn)公司節(jié)約了大量醫(yī)療費(fèi)用和精力。④TPA可以幫助保險(xiǎn)公司核保，利用手中的醫(yī)療資源為被保險(xiǎn)人體檢，記錄、處理、分析核保信息數(shù)據(jù)。

2、醫(yī)療服務(wù)提供者。①TPA能給醫(yī)院帶來大量穩(wěn)定的客戶資源，并且納入TPA的簽約醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)會(huì)提高醫(yī)院聲譽(yù)，帶來潛在客戶。②TPA促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和多種標(biāo)準(zhǔn)化程序，增加了透明度，提高醫(yī)院的效率和服務(wù)質(zhì)量。③TPA與醫(yī)院簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)對(duì)必要信息、文件和治療相關(guān)的賬單的監(jiān)控和收集，醫(yī)院從TPA直接得到支付，減輕了醫(yī)院的管理工作負(fù)擔(dān)。

3、保單持有人。①保單持有人可以在TPA選擇的醫(yī)療質(zhì)量高、價(jià)格合理的醫(yī)院享受便利的醫(yī)療服務(wù)，包括免付費(fèi)就醫(yī)。②保單持有人得到簡(jiǎn)單、快速的理賠手續(xù)，并且TPA作為第三方會(huì)使賠付更加公正。③TPA向保單持有人提供各種咨詢，包括對(duì)條款的理解、在健康險(xiǎn)知識(shí)方面做指導(dǎo)等。④TPA還可以向客戶提供健康管理，進(jìn)行健康指導(dǎo)、疾病預(yù)防；提供緊急醫(yī)療救護(hù)等。

三、TPA在發(fā)展階段可能存在的問題及解決措施

1、需要制定相關(guān)的法規(guī)，明確對(duì)TPA的監(jiān)管。比如，對(duì)TPA服務(wù)的費(fèi)率制定標(biāo)準(zhǔn)；要求管理人員具備一定的資格，有醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律、信息、管理等各方面的專業(yè)人員。監(jiān)管部門應(yīng)制定適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)TPA的績(jī)效，不僅要基于財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)還要考慮客戶的滿意度。

2、發(fā)展TPA需要醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范發(fā)展和政策支持。目前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的市場(chǎng)化水平不高，運(yùn)行不規(guī)范，削弱了TPA對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和議價(jià)能力；缺乏支持健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的具體政策，應(yīng)該給予相應(yīng)的稅收優(yōu)惠。

第5篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已有了30余年的發(fā)展歷史，然而其仍舊處于發(fā)展初級(jí)階段。多年以來，健康保險(xiǎn)業(yè)充分支持我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)發(fā)展工作，有然而商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)保體系中的作用未得到全面的發(fā)揮，還待于進(jìn)一步得到強(qiáng)化[1]。

1.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1業(yè)務(wù)規(guī)模不大，賠付率高

現(xiàn)階段，我國(guó)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍舊處于初級(jí)階段，健康保險(xiǎn)相對(duì)于總體保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展速率較為滯后。結(jié)合健康險(xiǎn)保費(fèi)收入和增幅相關(guān)數(shù)據(jù)可知，我國(guó)健康保險(xiǎn)賠款金額及其增幅明顯高于保險(xiǎn)行業(yè)整體賠款金額及其增幅，即表示健康保險(xiǎn)相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的推出、保險(xiǎn)費(fèi)用的核定及風(fēng)險(xiǎn)控制等存在諸多不足問題，使得形成賠付率高的局面，對(duì)健康保險(xiǎn)發(fā)展構(gòu)成不利影響。

1.2存在行業(yè)壟斷現(xiàn)象

在改革開發(fā)逐步深入的背景下，現(xiàn)階段我國(guó)有數(shù)以百計(jì)的各種類型的保險(xiǎn)公司，構(gòu)建起了各式各樣組織形式、所有制形式一并發(fā)展、公平競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)行業(yè)機(jī)制。當(dāng)前健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多由我國(guó)壽險(xiǎn)公司，壽險(xiǎn)公司通過采取自身壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式對(duì)健康保險(xiǎn)展開經(jīng)營(yíng)，而少量專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司并未很好的發(fā)揮自身應(yīng)發(fā)揮的功效，健康保險(xiǎn)發(fā)展存在行業(yè)壟斷現(xiàn)象。

1.3保險(xiǎn)深度密度有待提升

長(zhǎng)時(shí)間以來，國(guó)外健康保險(xiǎn)行業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入，國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)深度、密度在保險(xiǎn)行業(yè)整體水平中顯得微不足道，與保險(xiǎn)行業(yè)急速發(fā)展的情況相背離，市場(chǎng)沒有獲取全面的開發(fā)，對(duì)健康保險(xiǎn)保障作用發(fā)揮構(gòu)成不利影響。近些年，醫(yī)藥衛(wèi)生體改開展得到愈來愈多大眾的熱點(diǎn)關(guān)注，且人們對(duì)于自身的健康狀況也愈來愈重視，這便使得我國(guó)健康保險(xiǎn)被提出了愈來愈多嚴(yán)格、個(gè)性的需求，健康保險(xiǎn)勢(shì)必會(huì)成為我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)一個(gè)有著巨大發(fā)展?jié)摿Φ谋ｋU(xiǎn)市場(chǎng)。

1.4仍有較大發(fā)展空間

以歐洲國(guó)家德國(guó)、法國(guó)為例，其近些年政府支付醫(yī)療費(fèi)用支出為78.3%、79.1%，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出為13.1%、13.3%，這兩個(gè)國(guó)家都是推行的主導(dǎo)型醫(yī)療保障模式，有著十分高的保障水平，它們商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出所占整體醫(yī)療費(fèi)用支出的份額均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國(guó)，由此可見我國(guó)商業(yè)講課保險(xiǎn)市場(chǎng)有著十分大的發(fā)展空間[2]。

2.保證我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素

2.1宏觀因素

2.1.1政府加大政策支持

相關(guān)政府稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)頒布一系列政策法規(guī)，協(xié)助健康保險(xiǎn)發(fā)展，適時(shí)減免保險(xiǎn)企業(yè)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相應(yīng)的營(yíng)業(yè)稅收，同時(shí)提升企業(yè)購(gòu)置商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)用指出稅前列支份額，強(qiáng)化政府扶持力度，既人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之后將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為又一重要險(xiǎn)種進(jìn)行培育。

2.1.2建立獨(dú)立監(jiān)管與經(jīng)營(yíng)體系

保監(jiān)會(huì)應(yīng)當(dāng)設(shè)立一個(gè)獨(dú)立監(jiān)管商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，彰顯保監(jiān)會(huì)工作職能，第一時(shí)間對(duì)各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行公布，避重就輕，提升對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)指導(dǎo)、監(jiān)管力度，配置數(shù)據(jù)信息共享渠道，構(gòu)建特定的信息數(shù)據(jù)管理機(jī)制。同時(shí)，保監(jiān)會(huì)要全面提升商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范健康保險(xiǎn)主體資格審核規(guī)則，形成利益一同分享、風(fēng)險(xiǎn)一并承擔(dān)的利益聯(lián)合體系，強(qiáng)化市場(chǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.2市場(chǎng)因素

2.2.1建立健全信用體系

政府應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相應(yīng)的法規(guī)政策，規(guī)范市場(chǎng)行業(yè)信息體系，就每一公民誠(chéng)信記錄展開留存檔案，推行誠(chéng)信層階管理。好比，可考慮將居民個(gè)人身份證中植入自身的誠(chéng)信信息數(shù)據(jù)，設(shè)立日常工作、生活于信用層階向關(guān)聯(lián)的體系。

2.2.2形成健康文化環(huán)境

在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大背景下，我國(guó)應(yīng)強(qiáng)化核心價(jià)值觀培育建設(shè)力度，以構(gòu)建起與經(jīng)濟(jì)體制相匹配的健康文化環(huán)境，傳承優(yōu)良傳統(tǒng)文化，摒棄落后殘余理念，培育社會(huì)大眾理性價(jià)值觀，促進(jìn)社會(huì)大眾價(jià)值觀成熟[3]。

2.3保險(xiǎn)公司因素

2.3.1積極產(chǎn)品創(chuàng)新，增加產(chǎn)品供給

保險(xiǎn)公司要對(duì)目標(biāo)市場(chǎng)展開深入分析，設(shè)計(jì)出滿足各式各樣類型消費(fèi)群體對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品所存在的不同需求，針對(duì)不同市場(chǎng)消費(fèi)群體開展細(xì)分工作。并且，保險(xiǎn)公司還應(yīng)當(dāng)講究保險(xiǎn)產(chǎn)品的差異性，增加產(chǎn)品供給，提升團(tuán)體醫(yī)療保障力度，基于疾病、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償內(nèi)容，制定實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間護(hù)理、傷殘收入等保障措施。

2.3.2健全理賠體系，提升理賠服務(wù)

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)、規(guī)?；瘶I(yè)務(wù)及效益化業(yè)務(wù)”原則，總公司與分公司相互間進(jìn)行明確分工，就各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給予針對(duì)的理賠服務(wù)；提升保險(xiǎn)理賠專業(yè)人員培訓(xùn)力度，強(qiáng)化理賠人員專業(yè)素養(yǎng)，設(shè)立高效低成本的組織架構(gòu)，提供給消費(fèi)者人性化的服務(wù)，搭建自由便捷服務(wù)平臺(tái)[4]。

2.3.3強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制，降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

Ⅰ.構(gòu)建完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作體系，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)關(guān)系，盡可能得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助，協(xié)調(diào)相互間利益取向，降低利益矛盾計(jì)劃。Ⅱ.提升與政府部門的合作力度，得到政府的大力支持，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制，參與到規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療行為的工作之中。Ⅲ.提升與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的力度，消除商業(yè)健康保險(xiǎn)過度覆蓋大中規(guī)模醫(yī)院的局面，以消費(fèi)者為中心，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)理念與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)需求進(jìn)行匹配，開拓農(nóng)村市場(chǎng)。

2.3.4改善產(chǎn)品銷售方式，打通各銷售渠道

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)改善產(chǎn)品銷售方式，構(gòu)建起一支高素質(zhì)、穩(wěn)定的健康保險(xiǎn)銷售團(tuán)隊(duì)，調(diào)動(dòng)消費(fèi)者深層次、多元性的需求；實(shí)行團(tuán)體核保手段，降低核保成本，系統(tǒng)開展異常信息、理賠報(bào)告分析工作；打通各銷售渠道，與金融機(jī)構(gòu)加強(qiáng)互動(dòng)，充分開拓金融機(jī)構(gòu)客戶的健康保險(xiǎn)需求；提升互聯(lián)網(wǎng)銷售、電話銷售力度，設(shè)立企業(yè)公司電子商務(wù)網(wǎng)店，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)銷售環(huán)境，強(qiáng)化電話擾民行為嚴(yán)懲力度[5]。

第6篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制

2006年9月1日施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：健康保險(xiǎn)涵蓋了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2003年底在全國(guó)50個(gè)城市開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)城市居民對(duì)健康保險(xiǎn)的預(yù)期需求高達(dá)76%，為人身保險(xiǎn)類產(chǎn)品的首選險(xiǎn)種。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫(yī)療費(fèi)用已給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分人甚至因病致貧。然而，在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導(dǎo)致很多保險(xiǎn)公司都不愿涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀是：居民的消費(fèi)需求高漲，但卻無法獲得一份切實(shí)的醫(yī)療保障；保險(xiǎn)公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國(guó)家則面臨著醫(yī)療改革后的重大疾病無保障的難題。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)所面臨的困境，其原因可以歸結(jié)為健康保險(xiǎn)本身的復(fù)雜性、健康信息不對(duì)稱、醫(yī)療信息不對(duì)稱、資金運(yùn)作方式、供需脫節(jié)、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)落后等因素。其中，因信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規(guī)避，是導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風(fēng)險(xiǎn)行為的約束機(jī)制，將道德風(fēng)險(xiǎn)控制在一個(gè)較為合理的水平是擺在健康保險(xiǎn)公司面前的一道難題。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域中“道德風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。近年來，這個(gè)術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場(chǎng)交易中的一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)源于人的機(jī)會(huì)主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機(jī)會(huì)主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機(jī)會(huì)主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機(jī)會(huì)主義被稱為“逆向選擇”，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢(shì)誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機(jī)會(huì)主義被稱為“道德風(fēng)險(xiǎn)”。

從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)外在性的表現(xiàn)形式。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的解釋，未被市場(chǎng)交易包括在內(nèi)的額外成本及收益，統(tǒng)稱為外在性，即市場(chǎng)交易價(jià)格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負(fù)的外在性會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，即破壞了市場(chǎng)均衡或?qū)е率袌?chǎng)均衡的低效率。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于合同的不完全性，使得負(fù)有責(zé)任的一方當(dāng)事人并不承擔(dān)其經(jīng)濟(jì)行為帶來的不利后果，同時(shí)亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導(dǎo)致了雙方當(dāng)事人的效用沖突，從而發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應(yīng)得利益，此時(shí)交易價(jià)格非均衡，產(chǎn)生了消極外在性。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，投保人投保后，認(rèn)為已將保險(xiǎn)標(biāo)的面臨的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人，這種“高枕無憂”的心理放松了對(duì)標(biāo)的物可能遭受風(fēng)險(xiǎn)的防范，從而引發(fā)了道德風(fēng)險(xiǎn)，增加了保險(xiǎn)人的賠償機(jī)會(huì)和賠償數(shù)額。如果沒有保險(xiǎn)人的介人，被保險(xiǎn)人或投保人作為標(biāo)的物風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者，則一定會(huì)支付部分費(fèi)用用于風(fēng)險(xiǎn)的防范與化解，這無疑會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和損失程度。此時(shí)，從全社會(huì)的角度來看，用于防災(zāi)的邊際費(fèi)用恰恰等于保險(xiǎn)標(biāo)的邊際損失的降低幅度，道德風(fēng)險(xiǎn)也就不存在了。對(duì)于以上兩種情形(即被保險(xiǎn)人為防范風(fēng)險(xiǎn)付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險(xiǎn)人為此多支付了成本費(fèi)用，該費(fèi)用并沒有在保險(xiǎn)商品價(jià)格――保費(fèi)中予以體現(xiàn)；而被保險(xiǎn)人或投保人卻能夠白搭保險(xiǎn)人付成本之“便車”，從而產(chǎn)生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險(xiǎn)人更是無法評(píng)價(jià)投保人的防范措施與效果，缺乏激勵(lì)機(jī)制的均衡保費(fèi)無法反映出投保人為防范風(fēng)險(xiǎn)所做出的努力,也不利于投保人強(qiáng)化預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，保險(xiǎn)公司在患者健康信息和醫(yī)療信息掌握上處于明顯的劣勢(shì)，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身的利益而“醫(yī)患共謀”損害保險(xiǎn)公司的利益。這種道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀升，社會(huì)有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費(fèi)用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)和影響

從需方角度，健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)有兩種表現(xiàn)形式，其一，被保險(xiǎn)者不再積極預(yù)防疾病。良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)和自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。但由于購(gòu)買保險(xiǎn)減少了個(gè)人防范風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，從而改變疾病發(fā)生的概率，這稱作“事前道德風(fēng)險(xiǎn)”。其二，被保險(xiǎn)者的過度消費(fèi)。疾病發(fā)生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風(fēng)險(xiǎn)”。

從供方角度，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求，誘導(dǎo)需求指醫(yī)療服務(wù)提供方利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動(dòng)力，因?yàn)樗麄兊氖杖肱c醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系；醫(yī)生又具有誘導(dǎo)需求的能力，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，具有供方信息壟斷風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生對(duì)疾病嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解。而被保險(xiǎn)人由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理對(duì)醫(yī)生往往持服從態(tài)度，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務(wù)建議者和服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便地實(shí)施誘導(dǎo)需求。

除此之外，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司也存在道德風(fēng)險(xiǎn)，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規(guī)定嚴(yán)格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對(duì)來說健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要存在于供方和需方。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的各參與主體都從各自的利益出發(fā)，采取相應(yīng)的行為達(dá)到頂期的目的。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得對(duì)醫(yī)療商品的需求扭曲，造成資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)以及社會(huì)福利的損失。此外，道德風(fēng)險(xiǎn)降低了社會(huì)誠(chéng)信水平，惡化了醫(yī)患關(guān)系，增加了人際交往與社會(huì)運(yùn)作的總成本。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

1.加強(qiáng)需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

需方的道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

(1)設(shè)置起付線

設(shè)置起付線即投保人在患病時(shí)先自付一定的費(fèi)用，當(dāng)費(fèi)用超出一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超過部分由保險(xiǎn)公司支付。從醫(yī)療費(fèi)用的分布上看，一年內(nèi)發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人占較大比例，僅有較少比例的人花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)。自付小額醫(yī)療費(fèi)，對(duì)于個(gè)人而言并沒有增加很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但累積起來對(duì)保險(xiǎn)公司卻是一筆不小的支出。因此，設(shè)置起付線可使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的成本減少，降低賠付審核時(shí)的管理費(fèi)用；另一方面可以抑制一部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低健康保險(xiǎn)的支付。

(2)設(shè)置共保條款

共保條款要求投保人按一定比例支付醫(yī)療費(fèi)用，超過比例部分才由保險(xiǎn)公司賠付。共保條款使得被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司都承擔(dān)了一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，在共保條款下，額外醫(yī)療服務(wù)不再是免費(fèi)的午餐，被保險(xiǎn)人要承擔(dān)額外醫(yī)療服務(wù)的部分成本。所以，被保險(xiǎn)人有減少額外醫(yī)療保健服務(wù)的激勵(lì)。

(3)實(shí)施保單限額

由于一些疾病治療費(fèi)用非常高，而且很難估測(cè)該疾病最終的花費(fèi)，為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保單通常采取規(guī)定上限來限定保險(xiǎn)的總額。該辦法是對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用或服務(wù)量設(shè)立封頂線，限額以內(nèi)的由保險(xiǎn)公司支付，限額以外的部分由被保險(xiǎn)人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但不適合大病和重病患者。

2.加強(qiáng)供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

商業(yè)健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)不僅和患者(需方)的消費(fèi)行為有關(guān)，還和醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)(供方)的行為有關(guān)。醫(yī)生掌握著疾病和治療方面的專業(yè)知識(shí)，多數(shù)情況下，病人將醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)權(quán)威而完全遵從醫(yī)生的決定，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療保健費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)。因此，從這個(gè)意義上來講，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為來控制道德風(fēng)險(xiǎn)更為關(guān)鍵。

(1)改革保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

目前，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算主要還是采用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制，這種付費(fèi)方式使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量直接相關(guān)，不滿足激勵(lì)相容約束下健康保險(xiǎn)公司的效用最大化，極易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人提供過度的醫(yī)療保健服務(wù)。要防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須改變醫(yī)療費(fèi)用的償付方式。而預(yù)付制的費(fèi)用支付方式可以切斷醫(yī)院收入與其提供的服務(wù)量之間的直接聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院從自身利益出發(fā)主動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用控制，促使其更有效地利用醫(yī)療資源，能在一定程度上遏制醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和蔓延。

(2)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制。首先，注重患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的評(píng)價(jià)，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療服務(wù)的直接對(duì)象，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格和行為表現(xiàn)最有發(fā)言權(quán)。其次，接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格公開制度；衛(wèi)生行政部門設(shè)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督電話，定期向社會(huì)公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率和價(jià)格信息。保險(xiǎn)人應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生信息庫，選擇信譽(yù)級(jí)別高、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生簽訂服務(wù)合同。

3.提高保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)內(nèi)控水平

健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)存在于保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，除了加強(qiáng)對(duì)需方、供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制之外，保險(xiǎn)公司必須從自身的技術(shù)和管理上加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范。

(1)信息管理系統(tǒng)的建立是健康險(xiǎn)內(nèi)部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統(tǒng)不僅要能處理全部健康險(xiǎn)保單的核保、核賠管理，同時(shí)還要具備強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析功能，通過信息技術(shù)平臺(tái)建立疾病、手術(shù)、藥品和檢查等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，并對(duì)所擁有的被保險(xiǎn)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析。通過信息管理系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司可以了解健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行的全過程，從而能夠有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，防范被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

(2)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保險(xiǎn)類型的設(shè)計(jì)和保障范圍的確定均是專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，建立一支由掌握保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等知識(shí)的復(fù)合型人才組成的專業(yè)隊(duì)伍，是提高健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)控水平、控制道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。

第7篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理；商業(yè)保險(xiǎn)；人口老齡化

文章編號(hào)：1003-4625（2014）04-0088-05 中圖分類號(hào)：F840.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

一、引言

國(guó)際上通常把65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國(guó)2000年11月底第五次人口普查的數(shù)據(jù)，65歲及以上老年人口已達(dá)8811萬人，占總?cè)丝诘?.96%，說明我國(guó)已于2000年正式步入老齡化國(guó)家的行列。伴隨老齡化而來的，是長(zhǎng)期護(hù)理需求的增加，建立適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度成為目前我們必須面對(duì)的一個(gè)重要問題。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指對(duì)被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長(zhǎng)期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用兩種方式：社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。以色列（1986年）、德國(guó)（1995年）、日本（2000年）以及韓國(guó)（2008年）實(shí)行社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；法國(guó)、美國(guó)于20世紀(jì)80年代推行了商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

國(guó)內(nèi)有很多學(xué)者提出應(yīng)首先在我國(guó)發(fā)展商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的觀點(diǎn)，美國(guó)是目前世界商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)最大的市場(chǎng)，因此，有必要對(duì)美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展歷程做充分的研究。在諸多發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)為什么選擇了商業(yè)化的運(yùn)作模式？我們首先從美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景入手進(jìn)行分析。

二、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景

美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代，由護(hù)理院保險(xiǎn)發(fā)展而來。其產(chǎn)生的背景基于以下幾點(diǎn)：

（一）人口老齡化

發(fā)達(dá)國(guó)家中，德國(guó)于1932年、日本于1970年、美國(guó)于20世紀(jì)40年代均進(jìn)入老齡化社會(huì)。在美國(guó)，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，營(yíng)養(yǎng)和生活條件的改善，延長(zhǎng)了人們的預(yù)期壽命，老年人口的絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)均處于不斷增長(zhǎng)中。65歲及以上的人口占總?cè)丝诘谋壤?940年的6.86%上升到1980年的11.28%，據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年這一比例將達(dá)到21.19%（見表1）。其中，85歲及以上的人口占總?cè)丝诘谋壤仙?，?950年的0.4%上升到1980年的1.0%，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到2.8%。而預(yù)期壽命的延長(zhǎng)是需要付出代價(jià)的，隨著個(gè)體年齡的增加，發(fā)生各種慢性疾病和殘疾的概率大大增加，從而導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理需求顯著增加。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的上升

由于人口老齡化產(chǎn)生的長(zhǎng)期護(hù)理需求的增加，使得長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用不斷攀升。作為長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用兩大組成部分的家庭護(hù)理費(fèi)用和護(hù)理院護(hù)理費(fèi)用均呈快速增長(zhǎng)之勢(shì)，20世紀(jì)60年代和70年代二者的年均增長(zhǎng)率均達(dá)到兩位數(shù)，超過同期總衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度（見表2）。1977年，據(jù)國(guó)家護(hù)理院調(diào)查的統(tǒng)計(jì)，對(duì)護(hù)理院居住者的收費(fèi)，65―69歲的老人每月收取656美元，85歲以上的老人依年齡大小，收費(fèi)在715―755美元之間。到了1985年，據(jù)《商業(yè)周刊》報(bào)道，年收費(fèi)則上升到了20000美元到50000美元。據(jù)《商業(yè)周刊》統(tǒng)計(jì)，1981年，護(hù)理院收費(fèi)在1666美元/月―4166美元/月之間，而同期從美國(guó)教師退休基金會(huì)領(lǐng)取年金的退休人員中多數(shù)家庭收入約為每月1958美元，每年23500美元。顯然，護(hù)理院高昂的收費(fèi)是大多數(shù)美國(guó)退休家庭所無法承受的。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保障不足

那么，美國(guó)的社會(huì)保障體系是否為長(zhǎng)期護(hù)理付費(fèi)呢？美國(guó)的社會(huì)保障制度在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)責(zé)任的同時(shí)，重視市場(chǎng)化力量，在現(xiàn)實(shí)中形成了保障對(duì)象的選擇性、條件苛刻和低水平的特點(diǎn)，反映在長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)保障方面也是如此。

在美國(guó)，為正式的長(zhǎng)期護(hù)理付費(fèi)的公共醫(yī)療資金主要來源于兩個(gè)方面：醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）。美國(guó)于1965年推出了這兩項(xiàng)計(jì)劃。醫(yī)療照顧計(jì)劃是一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要為65歲以上老人或殘障者提供保障，只為專業(yè)護(hù)理費(fèi)用支付數(shù)額有限的津貼，不包括監(jiān)護(hù)護(hù)理和非專業(yè)護(hù)理服務(wù)，承擔(dān)最高達(dá)100天的專業(yè)護(hù)理費(fèi)用，前20天給付全額，后80天作適當(dāng)扣除給付。由此可見，醫(yī)療照顧計(jì)劃是為急性醫(yī)療護(hù)理而設(shè)計(jì)，僅覆蓋有限的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。

醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）是對(duì)低收入人群提供的社會(huì)救質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān)，聯(lián)邦政府出資55%，州政府支付45%的經(jīng)費(fèi)。該計(jì)劃限制選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)的自由，僅保障部分長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，救助對(duì)象僅限于生活水平在州貧困線以下的人，申請(qǐng)醫(yī)療救助計(jì)劃，必須符合苛刻的收入與資產(chǎn)限制條件，收入與資產(chǎn)超過規(guī)定者若想得到醫(yī)療救助，必須是由于支付高昂的護(hù)理費(fèi)而導(dǎo)致家產(chǎn)消耗殆盡并符合低收入家庭醫(yī)療救助計(jì)劃的規(guī)定，或者把超過規(guī)定的收入與資產(chǎn)上交。由此可見。醫(yī)療救助計(jì)劃提供的長(zhǎng)期護(hù)理保障針對(duì)低收入人群設(shè)計(jì)，普通人只有在因支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用發(fā)生破產(chǎn)后才可以得到相應(yīng)的社會(huì)保障。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展

那么，在商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展之初，商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)基礎(chǔ)如何？美國(guó)是一個(gè)高度市場(chǎng)化的國(guó)家，在健康保險(xiǎn)方面亦是如此。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)是唯一沒有提供全民醫(yī)保的國(guó)家，它只對(duì)老年人、殘疾人、窮人、兒童、現(xiàn)役軍人、退役軍人等特殊群體提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，而其他人的醫(yī)療保障完全由市場(chǎng)解決。美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，大體有三種運(yùn)營(yíng)方式：一是由私營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃；二是由非營(yíng)利性組織“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃；三是由健康維護(hù)組織等預(yù)付群體行醫(yī)組織經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，即管理式醫(yī)療。1847年，費(fèi)城健康保險(xiǎn)公司最早在美國(guó)提供商業(yè)健康保險(xiǎn)；1958年，有75%的美國(guó)人投保了不同形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)。至1983年底，已經(jīng)有19200萬人――美國(guó)非慈善人群的83%參加了一種或多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，包括86%的65歲以下的人約17600萬人，60%的65歲及以上的老年人近1600萬人。有800多個(gè)私營(yíng)保險(xiǎn)公司開展個(gè)體和/或團(tuán)體健康保險(xiǎn)，1983年底服務(wù)面已達(dá)11100萬人。商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展為商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)打下了良好的市場(chǎng)基礎(chǔ)。

綜上所述，在社會(huì)保障提供方面市場(chǎng)化的理念，以及堅(jiān)實(shí)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)基礎(chǔ)是美國(guó)選擇商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)道路的主要原因。美國(guó)在選擇了商業(yè)化的道路之后，其發(fā)展是否一帆風(fēng)順？

三、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展

（一）美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展歷程

美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代，由護(hù)理院保險(xiǎn)發(fā)展而來，最初只提供護(hù)理院護(hù)理的保障。1980年，商業(yè)保險(xiǎn)僅支付了護(hù)理院護(hù)理費(fèi)用的1.5%。1985年，1%到2%由護(hù)理院服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)支付，只有不到2%的65歲及以上的老年人得到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障，不到25家保險(xiǎn)公司從事長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)。到1986年，美國(guó)經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公司發(fā)展到30家（黨俊武，2007），長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銷售數(shù)量總計(jì)不到10萬份。

1986年，美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)（NAIC）制定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法，規(guī)定了保單的最低標(biāo)準(zhǔn)和投保方應(yīng)享有的權(quán)利。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法律的出臺(tái)，對(duì)市場(chǎng)的發(fā)展產(chǎn)生了較大的助推作用。至1990年末，共售出超過190萬份長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，據(jù)估計(jì)有10%～40%的老年人能負(fù)擔(dān)得起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，其中約不到5%的老年人購(gòu)買。團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從1987年幾乎為零起步，1990年當(dāng)年，有105位雇主為約70萬名雇員提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。這類團(tuán)體保險(xiǎn)的特點(diǎn)是雇主一般不為雇員買單，但雇員可享受團(tuán)體保險(xiǎn)費(fèi)率優(yōu)惠。截至1990年底，共銷售13.5萬份團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，占總銷售數(shù)量的7%。截至1996年底，共售出不足500萬份保險(xiǎn)。

1996年，美國(guó)出邦健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移及說明責(zé)任性法案（Federal Health Insurance Portability andAccountability Act，簡(jiǎn)稱HIPAA），根據(jù)法案條款規(guī)定，購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人和企業(yè)，如符合條件，可享受稅收優(yōu)惠。至2002年底，共售出不足900萬份保險(xiǎn)，總保費(fèi)收入達(dá)到61億美元，2002年當(dāng)年支付保險(xiǎn)金超過1億美元，當(dāng)年新售長(zhǎng)期護(hù)理保單中有超過28萬份屬于團(tuán)體保險(xiǎn)，占所有保單的1/3。2004年，長(zhǎng)期護(hù)理支出有1/3由個(gè)人自負(fù)，60%由公共部門（主要是Medicaid）承擔(dān)，僅有4%通過商業(yè)保險(xiǎn)融資。2006年數(shù)據(jù)見圖1。2008年，65歲及以上的老年人中有12.4%，55歲及以上的人中則有8.8%擁有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。2009年長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)總額是105億美元，占全美人壽保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)費(fèi)總額5223億美元的2%左右，在當(dāng)年新增長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銷售中，總保費(fèi)6億美元中的79%，及365000份保險(xiǎn)合同中的58%銷售給了個(gè)人；當(dāng)年有效保單中，保費(fèi)的82%及保險(xiǎn)合同中的67%是屬于個(gè)人保險(xiǎn)。

（二）美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)拓展的障礙

從美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展歷程來看，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)過多年的運(yùn)作仍然只是一個(gè)很小的市場(chǎng)，究其原因，主要有以下兩點(diǎn)：

1.Medicaid的擠出效應(yīng)

Medicaid是一項(xiàng)公共醫(yī)療救助計(jì)劃，在這項(xiàng)制度下，滿足條件的低收入人群可免費(fèi)獲得長(zhǎng)期護(hù)理保障，對(duì)于中高收入人群則在因支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用而耗盡資產(chǎn)時(shí)提供長(zhǎng)期護(hù)理保障，相當(dāng)于是一份源于稅收無需額外繳費(fèi)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，當(dāng)然，這項(xiàng)保障是低水平的，在現(xiàn)實(shí)中存在種種弊端，相對(duì)于商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，Medicaid制度下的病人很難找到能夠接收的護(hù)理機(jī)構(gòu)，往往因拖延收治而導(dǎo)致健康狀況的惡化，護(hù)理的質(zhì)量也低于私人付費(fèi)的護(hù)理。因此，對(duì)于中高收入人群，Medicaid制度相當(dāng)于是提供了一份低水平保障的保險(xiǎn)，只有想要保護(hù)自己的私有財(cái)產(chǎn)或獲得更高護(hù)理服務(wù)水平的人才有可能購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。在這樣的情況下，社會(huì)救助將很多擁有一定數(shù)量財(cái)產(chǎn)，本有能力購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人排除在市場(chǎng)以外，擠出了很大一部分對(duì)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求。

2.保費(fèi)昂貴超過承受能力

根據(jù)AHIP（The American’s Health InsurancePlans）分別在1990年、1995年、2000年、2005年實(shí)施的調(diào)查顯示，在1990年有58%、2010年有56%放棄購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)者將保費(fèi)過于昂貴作為主要原因，2010年普通保單年中位數(shù)保費(fèi)見表3。許多參與團(tuán)體調(diào)查者認(rèn)為美國(guó)的中產(chǎn)階級(jí)有購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需要，但由于無法負(fù)擔(dān)昂貴的保費(fèi)而選擇放棄購(gòu)買。保單“負(fù)擔(dān)率”用于比較個(gè)人支付的保費(fèi)與預(yù)期收回的保險(xiǎn)金，計(jì)算公式為：負(fù)擔(dān)率=1-預(yù)期保險(xiǎn)金現(xiàn)值/預(yù)期保費(fèi)現(xiàn)值。據(jù)測(cè)算，在65歲購(gòu)買一份典型的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，負(fù)擔(dān)率為1美元32美分，即現(xiàn)值1美元的保費(fèi)僅能收回現(xiàn)值68美分的保險(xiǎn)金，而65歲購(gòu)買的年金壽險(xiǎn)負(fù)擔(dān)率則為1美元15到25美分。

四、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)拓展采取的措施

美國(guó)雖然是商業(yè)化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)作模式，但美國(guó)政府一直在探索政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)有效的支持方式：

（一）稅收刺激

美國(guó)1996年出邦健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移及說明責(zé)任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act，簡(jiǎn)稱HIPAA），根據(jù)法案條款規(guī)定，當(dāng)保單具備“稅收優(yōu)惠資格”，即符合稅收優(yōu)惠條件時(shí)，購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人和企業(yè)可以享受稅收優(yōu)惠政策。個(gè)人繳納的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)可計(jì)入醫(yī)療費(fèi)用在稅前抵扣。雇主為雇員繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)，或雇主直接提供的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用給付，雇主可以享受抵稅的優(yōu)惠，雇員可接受保險(xiǎn)給付而不用納稅。從1996年到2008年，美國(guó)有21個(gè)州實(shí)施了稅收補(bǔ)貼政策，這些州的稅收補(bǔ)貼平均降低了約5%的商業(yè)保險(xiǎn)的稅后價(jià)格，50―69歲的個(gè)人購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)增加了2.7%。這樣的稅收激勵(lì)效果大大低于預(yù)期，主要有以下原因：首先，購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的多為老年人，而老年人本身由于享受各種免稅政策，較少承擔(dān)納稅義務(wù)，稅收激勵(lì)效果有限；其次，按規(guī)定只有達(dá)到調(diào)整后毛收入7.5%的醫(yī)療費(fèi)用才能享受納稅抵扣，如調(diào)整后的毛收入為30000美元的65歲單身，只有當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)總計(jì)超過2250美元后，才能享受納稅抵扣，稅收優(yōu)惠門檻的設(shè)定將很多人攔在門外。

（二）“合作經(jīng)營(yíng)”項(xiàng)目

20世紀(jì)90年代初，美國(guó)康涅狄格州、加利福尼亞州、印第安納州和紐約州試點(diǎn)實(shí)施“合作經(jīng)營(yíng)”項(xiàng)目，在州醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)和商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)公司間建立合作，自2005年開始允許其他州銷售合作項(xiàng)目下的保單，至2011年另有40個(gè)州加入。“合作經(jīng)營(yíng)”允許購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人在獲得醫(yī)療救助時(shí)可以保留高于醫(yī)療救助所規(guī)定的準(zhǔn)入門檻之上的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，這一額外財(cái)產(chǎn)的上限通常等于所購(gòu)保險(xiǎn)支付的保險(xiǎn)金，紐約州則規(guī)定可以保留全部財(cái)產(chǎn)。這一項(xiàng)目旨在以保護(hù)私有財(cái)產(chǎn)為激勵(lì)，將商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銷售由較高收入人群擴(kuò)展到中等收入人群。2005―2010年，合作項(xiàng)目保單銷售占全部長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)銷售的12%（其中，個(gè)人保單占比14%，團(tuán)體保單占比6%），但分析其保單持有者的收入特征與傳統(tǒng)保單并無差別。一項(xiàng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保單持有者所作的調(diào)查顯示，雖然大部分購(gòu)買者認(rèn)為為繼承人留下遺產(chǎn)很重要，但只有7%的人將此作為購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)唯一最為重要的原因?？的腋裰菀豁?xiàng)針對(duì)合作經(jīng)營(yíng)保單購(gòu)買者的調(diào)查顯示，84%的人購(gòu)買保險(xiǎn)以保護(hù)他們的財(cái)產(chǎn)，但也有86%的人購(gòu)買保險(xiǎn)為獲得更好的服務(wù)，89%的人是為了保護(hù)他們的配偶和家庭。由此可見，單純的財(cái)產(chǎn)保護(hù)僅具有有限的吸引力，因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年人所擁有的財(cái)產(chǎn)并不是很多。

（三）CLASS計(jì)劃

奧巴馬政府于2010年簽署“社區(qū)生活援助服務(wù)和支持法案（Community Living Assistance Servicesand Supports Act）”，這是一項(xiàng)旨在擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的立法改革。根據(jù)該法案，在保留現(xiàn)有商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的前提下，由聯(lián)邦政府直接向公眾銷售長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，公眾自愿購(gòu)買，保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)完全依靠所收取的保費(fèi)，聯(lián)邦政府不提供任何資金資助。商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由于設(shè)定了較為嚴(yán)格的核保條件，而把很多想要購(gòu)買保險(xiǎn)的人擋在門外。為了擴(kuò)大保險(xiǎn)銷售范圍，CLASS計(jì)劃規(guī)定只需年滿18歲并處于積極工作狀態(tài)的人即可參加保險(xiǎn)，并不考慮參保人的健康狀況，這一規(guī)定卻將導(dǎo)致較為嚴(yán)重的逆向選擇問題，健康的參保者所支付的保費(fèi)將用于補(bǔ)貼在參保時(shí)已有功能和認(rèn)知方面障礙者，相對(duì)于身體健康者，健康狀況不佳者更愿意購(gòu)買保險(xiǎn)，這會(huì)使CLASS計(jì)劃的保險(xiǎn)費(fèi)率提高，進(jìn)一步阻止健康狀況良好的人參加計(jì)劃，因?yàn)樯虡I(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)因設(shè)定嚴(yán)格的核保條件而具有較低的保險(xiǎn)費(fèi)率更具吸引力。這一計(jì)劃最終因逆向選擇問題而未得以實(shí)行。

五、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)我國(guó)的啟示

美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自20世紀(jì)80年代產(chǎn)生以來，政府一直致力于通過各項(xiàng)措施擴(kuò)大商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的市場(chǎng)，然而這些措施并沒有取得理想的效果，商業(yè)保險(xiǎn)仍然只是一個(gè)覆蓋少數(shù)老年人群體的小市場(chǎng)。究其原因，商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品本身價(jià)格昂貴的特點(diǎn)，加之商業(yè)保險(xiǎn)必須對(duì)投保人作較為嚴(yán)格的健康篩選，決定了購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的群體只能是健康狀況符合條件的中高收入階層，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)不可能是覆蓋面廣的大眾保險(xiǎn)。這一點(diǎn)從同樣是走商業(yè)化道路的法國(guó)也得到了印證。法國(guó)從20世紀(jì)80年代中期開始發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，至2010年法國(guó)的保單持有人達(dá)550萬人，60歲以上的老年人約1/3擁有商業(yè)保險(xiǎn)。

單純的商業(yè)保險(xiǎn)存在覆蓋面窄的問題，我們來分析一下轉(zhuǎn)而求助于社會(huì)保險(xiǎn)的可行性，德國(guó)在這一模式發(fā)展中遇到的問題是必須慎重考慮的。1995年開始德國(guó)正式推行強(qiáng)制性社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)制度，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)最初規(guī)定為員工稅前收入的1.7%，雇主和雇員各承擔(dān)一半。由于保險(xiǎn)的實(shí)施過程中面臨嚴(yán)重的資金不足問題，如2006年資金缺口達(dá)8億歐元，此后，德國(guó)兩次上調(diào)了保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2008年上調(diào)0.25%，為員工收入的1.95%，2013年再次上調(diào)0.1%，為員工收入的2.05%。據(jù)估計(jì)，2030年這一標(biāo)準(zhǔn)將上調(diào)至3.5%，2050年為6%。可以預(yù)見，如果在我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的狀況下，在全國(guó)范圍內(nèi)推行強(qiáng)制性的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)，必然是個(gè)人、企業(yè)、國(guó)家不堪重負(fù)，是不可持續(xù)的。

第8篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大

2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。

(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)

以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問題

健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

對(duì)于投保人來講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。

3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。

(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

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第9篇：商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)范文

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較

世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營(yíng)利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式體系。

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營(yíng)銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó) GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10％是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30％。

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析

目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在乎安保險(xiǎn)公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久。

（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法）修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、理賠管理、客戶服務(wù)及方式以及合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)凋研、險(xiǎn)種的開發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買費(fèi)率過高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。

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