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一、審計報告涵蓋的內容應全面、完整,能充分反映領導干部在任期內的經濟責任履行情況
審計機關實施領導干部任期經濟責任審計,要對其所在地區、部門和單位的財政、財務收支的真實性、合法性、進行審計,更要對領導干部任職期間對地方經濟或單位的效益貢獻進行審計分析。為了使分析依據充分全面有力,審計內容應涵蓋:
1、主要經濟指標完成情況。其中,重點審查: (1)經濟增長率。主要審查地方生產總值完成額及增長率的真實性。(2)全社會固定資產投資增長率。審查全社會固定資產投資的完成額及增長率,分析投資效益及投資結構對經濟增長的影響。(3)地方財政收入增長幅度。(4)農民人均純收入及城鎮居民人均可支配收入增長率。要注意剔除物價因素。審查農民人均純收入及城鎮居民人均可支配收入的實際增長率。(5)節能減排控制指標的完成情況。
2、預算執行情況和決算的真實合法性。
3、預算外資金收入、支出和管理情況。
4、專項資金的管理和使用情況。
5、國有資產的管理、使用及保值增值情況。
6、任職期間債權債務的變化情況。
7、財政、財務收支的內部控制制度及執行情況。
8、其他需要審計的事項。
在對上述事項進行審計的基礎上,分析領導干部任職期間上級下達的主要經濟工作目標的完成情況以及遵守國家財經法紀的情況,分清領導干部應負的經濟責任,全面評價領導干部任職期間經濟責任的履行情況。
二、報告評價的主要方面
經濟責任審計報告不同于一般的財政財務收支報告,審計評價既要反映領導在任期間的財政財務收支的真實合法性,還要分析評價經濟決策的科學、民主性,個人執行廉政準則和紀律情況,因此審計報告應分以下幾方面進行評價:
1、財政財務收支和上級政府下達的主要經濟指標完成情況以及本級財政收支的真實、合法、效益性情況。
2、重大經濟項目的決策和實施情況,包括決策形成程序是否規范,是否經過集體討論,項目的投入產出比等。重大投資項目的決策程序是否合法合規。
3、單位內控制度是否健全,對下屬單位是否監管有力。
4、被審計個人執行財經法規、遵守廉政規定情況。是否廉潔從政的各項規定,有無個人經濟問題。
三、審計報告的評價應遵循客觀、公正、獨立的原則
審計報告中,對領導任期經濟責任的主人應遵循以下幾個原則:
1、客觀性原則。審計評價應以被審計者所在單位實際發生的經濟事項為依據,充分考慮所在單位的歷史實際情況,在全面分析、綜合判斷的基礎上作出客觀、公正的評價。不能主觀臆斷,對那些未經審計、證據不足或未來的經濟事項不應加以評價。
2、相關性原則。審計評價應在經濟責任審計的事項和職權范圍內評價,對與經濟責任審計事項不相干的事項不予評價。
3、重要性原則。審計評價不能事無巨細、面面俱到,應抓住重大的經濟責任事項進行評價,要突出重點,詳略得當,對一般性問題可以不予評價。
4、謹慎性原則。要充分考慮與領導干部任期經濟責任相關的諸多因素對經濟責任的影響,做到用語恰當,留有余地。審計評價應以審計能夠核實的內容為主得出結論,對證據不充分的事項,只做客觀陳述。
5、獨立性原則。審計評價應保持獨立、客觀、公正,站在第三者的立場,不摻雜任何個人觀點和傾向。
6、時限性原則。即只對被審計對象任期內履行經濟責任情況進行評價,同時應分清任職前與任職后有連續性事項責任的劃分。作出審計評價,應堅持以事實為依據、以法律法規為準繩、以任期目標任務為標準,謹慎運用審計人員的職業判斷。
四、報告評價要標準準確
經濟責任審計報告中對被審計對象的評價應本著客觀公正的態度,按照審計的內容,分別從五個大的方面,給予評價。一是對執行財經政策法規方面的評價。應按照“能夠認真執行、基本能夠執行、執行不夠”三個等次評價。二是對財務資料的真實性,按照“真實、基本真實、不真實”進行評價。三是對財務收支的合法合規性,按照“合規、基本合規、不合規”進行評價。四是對國有資產的保值增值,按照“資產安全完整、較安全完整、不完整”和“增值、保值、減值”來評價。五是對個人廉潔從政情況評價,若審計中未發現個人經濟問題,應以“審計中未發現任職期間有個人經濟方面的問題,”進行表述:對發現的個人經濟方面問題,存在什么,就表述什么。
內部審計報告是指內部審計人員,根據審計計劃對被審計單位實施必要的審計程序后,就被審計單位經營活動和內部控制的適當性、合法性和有效性出具的書面文件。審計報告是內部審計工作成果的反映。審計外勤工作完成后,內部審計師應該簽發審計報告,與相關方面溝通審計結果,以促進審計目標的實現。在整個內部審計工作中,撰寫審計報告、報告審計結果是最
重要的環節之一。審計報告是審計工作質量的主要標志之一。審計工作成果的大小,質量的高低,最終反映在審計報告上。內部審計報告的基調奠定了報告的內容導向,直接關系報告的成敗。內部審計報告的基調屬于語言的形式。語言的形式對于語言的內容的重要性早已為語言學家論述過了。毫無疑問,合理選擇內部審計報告的基調,注意審計報告的風格,對審計雙方的溝通將是十分重要的。
一、關于內部審計報告基調選擇問題的理論觀點綜述
有關內部審計報告基調的觀點大致可以分成三類:第一類是問題導向說。我國著名會計審計學家王光遠認為,內部審計報告本身是問題導向的,挑被審計對象的毛病,將問題披露于眾,審計報告本身無法也不能大談被審計對象的業績,是披露問題,而不是展現成績。第二類是客觀基調說。內部審計師的職責不僅僅是發現存在的負面問題,得出的結論不一定必然對審計業務客戶(被審計單位)不利;如果內部審計師就被審計事項得出的結論既有肯定的,也有否定的,就應該將兩種結論都包括在審計報告中。,iia的《實務公告》中指出,“若實際情況與標準吻合,在報告中肯定出色業績是恰當的”。也就是說,內部審計報告基調的選擇是客觀、公正。第三類是被審計對象合意基調說。該說法強調內部審計報告要迎合被審計對象管理層的意思,作被審計對象欣賞的審計報告。這一說法要求審計報告以展現成績為主。堅持這種說法的人大多是來自行政的領導干部。堅持這一觀點的理由可能是基于營銷內部審計的理論。這一說法的要害是把內部審計報告與宣傳工作混為一談。
二、內部審計的基本立足點在于客觀監督和評價被審計對象的履職情況
委托-關系中,委托方要了解受托方履行受托責任的情況,但由于自身時間、精力或能力所限,無法親自實施監督,就必然會求助于獨立的或相對獨立的第三方進行監督,這就產生了對審計的需求。王光遠等認為,內部審計的本質在于受托責任,是確保受托責任履行的一種控制機制。楊時展認為,受托責任是一切審計工作的出發點。審計的形式不外乎外部審計和內部審計。內部審計既是公司內部控制的組成部分,又是內部控制的確認者。內部審計工作可以部分外包,但完全外包內部審計的模式的結果是難以令人滿意的。內部審計無論從審計目標、審計依據、審計程序,還是審計報告都有別于注冊會計師審計或者國家審計。內部審計報告與外部審計報告的內容與形式都可以有所不同。
國外,內部審計的目標是“評價并改善風險管理、控制和治理過程的效果,幫助組織實現其目標”,即嚴暉所說面向審計委員會及高級管理層的“能動式”雙軌報告。國內的內部審計要落后一些。被認為是國內最先進的內部審計法律規范的《浙江省內部審計工作規定》提到,內部審計目標是監督、評價單位的經濟活動和內部控制的真實、合法和有效。這相當于嚴暉所說面向審計委員會及高級管理層的“反應式”雙軌報告。在這種“反應式”雙軌報告階段,治理層希望內部審計監督管理層的受托責任履行情況,管理層希望內部審計監督其下屬的受托責任履行情況。無論是治理層,還是管理層來領導內部審計工作,都希望通過內部審計了解公司各層次職能部門的履職情況,評價內部控制,以了解公司運營的真實情況,進行風險管理?;谶@種合理的假設,內部審計需要堅持客觀、公正的價值取向。
三、內部審計報告的基調應該是客觀性
一、圍繞審計中持續經營假設問題的主要爭議
1、持續經營的保證責任由誰來承擔——公司管理層還是審計人員?
現有的相關準則和法規基本上都明確規定:評價并且在必要的條件下披露公司持續經營能力是管理層的責任。這種制度安排體現了公司管理層擁有的信息優勢,然而在現實中必須考慮到管理層往往不愿意主動披露公司持續經營方面問題的事實。而審計人員具有相對獨立性,有能力對公司持續經營能力進行評價,并能及時向投資者報告和披露,所以投資者往往希望審計人員能夠評價和披露公司持續經營能力。因此,很多國家在相關審計準則中也明確了審計人員有評價被審計單位持續經營能力的責任。另一方面,會計職業界為避免承擔過度的責任,通常在審計準則中把審計人員對于持續經營考慮的責任限定在可控范圍內。然而司法程序的進行往往并不以會計職業界的行業規定為最終依據。鑒于訴訟風險,審計人員不得不在審計中對持續經營能力格外重視。
從上述,筆者認為,持續經營保證責任的分配,取決于公眾和會計職業界“角力”的結果,是審計期望差的突出表現,這個結果本身也是動態的,將隨著環境的變化而變化,并以一系列制度的形式確定下來。
2、對幾個具體問題的界定。
(1)審計意見類型和持續經營披露方式。
公司持續經營能力究竟是“編制報表基礎性的假設”,還是“重要的內容”?對這個問題的回答是決定采用何種審計意見類型的首要標準。如果認為持續經營只是重要的內容,根據其對財務報告的程度就可能出具保留意見的審計報告。然而,如果認為持續經營是一項基礎性的假設,那么出具保留意見的審計報告就可能讓投資者感到迷惑。因此,針對“在審計人員受到被審計單位主觀或客觀環境的限制時”的情況,在我國此次持續經營審計準則修訂中,刪除了原有準則中允許采用的保留意見。
另外,管理層和審計人員對于公司持續經營的評價結果的披露方式也是一個比較關鍵的問題。審計準則規定一般采用說明段方式披露。如英國《審計準則第130號——財務報告中的持續經營基礎》(SAS NO.130)中提出“只要審計人員對公司持續經營能力有顯著的疑慮,即使審計人員沒有否認采用該基礎編制報表,那么他們也必須在審計報告中采用說明段的形式加以強調和說明”。我國新修訂的《獨立審計具體準則第7號——審計報告》提出將持續經營問題作為必須增加強調事項段的情形。
(2)持續經營期限應該如何判斷?
持續經營假設不可能是一個“永遠”的概念,因此“可預見的將來”便在實際操作中應運而生了。這個概念一定程度上從時間上界定了審計人員的責任范圍,但在實際操作中一般難以把握,并且在事后難以評價,因此在具體準則中,“可預見的將來”的概念逐漸被具體的時間長度所代替。
英國SAS No.130中提出:“如果管理層對于持續經營能力評價的期限短于財務報告日期后的一年,并且沒有對此進行合理的披露,那么審計人員就應該在審計報告中進行披露”。我國的審計準則也規定“本準則所稱可預見的將來,通常是指資產負債表日后12個月?!钡趯嶋H運用“一年”概念時,仍會遇到大量的不確定性。例如,何為持續經營不能維持的日期——是申請破產日期還是宣告破產日期?營業周期如何判斷?如果公司在一年加一天的期限內仍能夠持續經營,審計人員是否就不用承擔任何責任了?這些都是會計界和界亟待解決的問題。
(3)對于持續經營,審計人員采用“主動”還是“被動”的審計?
審計往往傾向于采用被動的審計方法——即對被審計單位持續經營能力的評價不采用專門的審計手段和方法。如Mautz和Sharaf提出的審計假設之一就是“如果沒有明確的相反證據,對被查來說,過去被認為是正確的,將來也將被認為是正確的”。只要審計人員沒有發現“反面的證據”,就可以接受持續經營假設,無需采用專門的審計方法對持續經營能力進行審計。
在審計準則方面,美國SAS No.59不要求采用專門的審計程序查找可能會對公司持續經營能力產生實質性疑慮的環境和事項,并且認為,其他審計目標的審計程序同樣可以用來評價持續經營能力。我國的審計準則也沒有強調必須采用專門的審計程序來收集持續經營假設適用性的相關證據。筆者認為,這是出于保護會計職業界的考慮。但從一般司法實踐來看,判斷審計人員是否足夠“謹慎”的標準往往是假設一位謹慎的審計人員在相同情況下應該采用何種手段。在實務中,審計人員為避免審計風險,往往采用更為主動的審計方法。
(4)判斷持續經營所依據的信息范圍如何確定?
公司一旦出現無法持續經營的情況,審計人員“應該掌握什么信息”將在很大程度上決定其是否應當承擔以及在何種程度上承擔相應的法律責任。美國SAS No.59規定“審計人員應該綜合考慮執行審計、收集審計證據、完成審計過程得到的結果,來判斷是否存在使審計人員對公司持續經營能力產生實質性疑慮的情況和事項”,并且“對于這些情況和事項應該獲得更多的信息,以及獲得能夠減輕審計人員這種疑慮的證據”。
然而,新和全球化的進一步,使公司之間的經營活動變得更為復雜,公司持續經營的因素越來越多。公司經營一旦出現,審計人員往往成為公眾指責的對象。筆者認為,職業界應該完善審計準則體系,一方面盡可能詳細列舉被審計單位存在的“可能導致對其持續經營能力產生重大疑慮的事項或情況”以提示審計師,另一方面明確界定范圍,保護審計師免受來自“后驗優勢”的種種責難。
在此次我國審計準則修訂中,新準則仍分財務、經營和其他三個方面,沿襲了舊準則列舉的情況,但是去掉了“其他跡象”項。這一修改體現了“規則化”傾向,使審計人員評價公司持續經營能力時考量的信息范圍有了一個明確的界限。因而在發生訴訟的情況下,審計人員可以利用審計準則向法庭表明自己的恪盡職守。但現實中,可能導致對被審計單位持續經營能力產生重大疑慮的事項很難在審計準則中一一列舉。新準則采用“通常包括”的措辭,從而給予審計師根據具體情況進行職業判斷的空間。
二、在環境下審計人員的應對措施
面對不斷擴大的經營風險因素范圍和有限的信息,審計人員急需的和工具來更有效地獲取信息,評價持續經營問題。
傳統審計關注交易,難以捕捉到經營中動態的本質。而風險導向審計是對傳統的、以交易為基礎的審計模式的發展。在風險導向審計的一般基礎上,畢馬威進一步提出了“風險導向戰略系統審計”。該方法的核心思想是“通過更廣闊的戰略系統視角,將審計人員的注意力吸引到被審計客戶的系統動因上”。通過公司采用的經營戰略和經濟定位、公司與外部經濟因素聯系的強度(包括客戶、供應商、投資者和監管者)以及公司在競爭中所處的地位,審計人員能夠對公司戰略的可行性進行評價,并進而發掘妨礙戰略目標實現的內外因素。如果公司沒有充分控制住這些因素,這些領域就成為檢查的重點。
財務理論的發展也為審計人員發現問題提供了新的工具。如“破產預測模型”可以幫助審計人員注意到那些傳統審計程序難以探測到的公司發生持續經營問題時表現出的財務狀況問題。當然,在審計過程中保持足夠的職業謹慎,對審計過程進行規范的記錄,實施有效的質量控制是將持續經營問題導致的風險降到最低程度的必要條件。
三、幾點思考
我國上市公司的持續經營問題已經開始受到審計職業界的重視。1998年初,普華大華會計師事務所對我國上市公司寶石A1997年度財務報表,以該公司持續經營能力具有重大不確定性為由,出具了拒絕表示意見的審計報告?;趯ξ覈壳艾F實情況的考慮,筆者認為應從以下幾方面進行改進。
首先,進一步強化持續經營信息的披露。公司能否持續經營,對于所有利益相關者都是至關重要的。如前所述,管理層在信息上具有明顯優勢,因而由其承擔最根本的評價和披露責任是合理的,但從我國目前公司治理的具體情況來看,管理層仍然缺乏披露的動機。一項表明,在我國對上市公司內部控制體系提出披露要求以后,仍然有1/4的公司沒有披露,而且大多數公司對內部控制信息的披露流于形式;甚至,還出現過惡意掩蓋公司無法持續經營的案例,其中比較典型的是紅光虛假上市的例子。從這個角度來看,強化持續經營信息披露是必不可少的。
其次,進一步細化持續經營的披露標準。20世紀90年代,英國在倫敦證券交易所的《上市指引——針對公司持續經營能力的披露》中,提供了非常詳細的標準,以指導公司管理層如何判斷是否應該采用持續經營假設,并在此基礎上進行合理的披露。美國審計準則將影響持續經營能力的信息歸納為:持續的虧損;可能導致財務困難的其他跡象;內部因素;外部因素。制定這樣相對詳盡的標準一方面為公司管理層提供了依據,同時也為審計人員評價持續經營能力提供了重要,可以達到保護審計人員的目的。與此相對照,我國審計準則在這方面的規定比較粗略,僅列舉了財務、經營和其他三方面的信息,很難涵蓋影響公司持續經營能力的全部,因此有必要加以細化。
通過全縣人民的不懈努力,全縣棗業生產實現了超常規、跨越式發展。年,縣被國家林業局確定為“中國棗鄉”。年以來,縣被國家標準化管理委員會列為“全國出口農產品基地標準化示范區”。年金絲小棗獲得“地理標志產品”稱號。
為了實現棗業標準化管理,再造生態棗業發展優勢,縣縣委、縣政府在認真分析市場走向和縣農業產業資源的基礎上,提出了調整農業產業結構,開展“棗業二次創業”的發展思路,確立了“大棗業”發展戰略。引導棗農在原有金絲小棗基礎上,大力發展冬棗產業,通過高接換頭等方式,推廣冬棗密植園化種植,冬棗生產規模迅速擴大,縣棗業生產實現了超常規、跨越式發展。
面對棗業生產技術老化、管理落后的問題日益突出,棗農為追求產量和經濟效益,過量使用化肥的情況時有發生,造成了冬棗和金絲小棗品質下降,大量的棗產品沒有了市場。在此背景下,縣委、縣政府把打造中國生態棗業生產加工基地提上了日程,引導棗農在生產安全、健康、綠色的優質產品上下功夫。
縣林業局大力開展了棗標準化生產技術培訓,推進標準化生產進程。連續組織實施了“十萬人棗業科技培訓工程”,通過采取縣培訓技術骨干,鄉鎮培訓到戶的形式,扎扎實實地組織實施了棗標準化技術培訓工程,基本實現了每村有一名技術骨干。
《貴陽文史》:能不能跟我們談一談當年的大學生活呢?
周寶英:那時候的年輕人學習有一個特點,就是全身心地投入,沒有什么雜念,只要你肯學,就會脫穎而出。因此從學校到工作崗位,我養成了學習的習慣,一直沒有放棄,沒有停滯。像我們學師范的,就想著將來當一個好老師,特別是受到電影《鄉村女教師》的感染,畢業之后做一個鄉村女教師也都是我們的理想。
我們這一代人,經歷了“”、經歷了上山下鄉,當時覺得有一些缺失。但現在回想起來,卻覺得這是一筆寶貴的財富。因為這段經歷讓我們生命的積淀更加深厚。可能是那樣一個時代造就了我們有一種積極向上的人生姿態。所以我們這代人到了今天仍然沒有放棄學習,就是這個道理。
《貴陽文史》:你們那一代人總是覺得很充實??墒乾F在的大學生,不少人還是感覺很空虛,不充實。希望聽聽周院長的看法。
周寶英:我覺得雖然時代不同,但關鍵是看自己怎么去選擇自己的人生,走什么樣的路。這個時代的年輕人壓力都比較大,大家都在學習,世界又太精彩。但是我認為,優秀的青年無論走到哪個時代他都能夠很好地適應當下的環境,而且會走在這個時代的前面。
現在的很多學生學知識,都是迫于社會、家庭的壓力,還有就是現實環境容易導致人們浮躁,不像我們那代人是自覺地學習。我們那時候自制力很強,比較能夠靜下心來泡圖書館、上自習,現在是自我意識很強。我們那一代人國家利益為上,服從安排。我們的父輩比我們更甚,是“哪里有困難就到哪里去”,這是時代不同造就出的差異性。但不管怎么說,在任何時代都需要積極面對,積極進取總是進步的精神。
《貴陽文史》:在改革過程當中,我們始終感覺現在的人才與你們相比還是有差異。對此您有什么看法?
周寶英:那個時代自己努力去做一個基本合格的大學生,是服從國家的需要,整個社會都是一種計劃經濟模式,黨指向哪里我們就走向哪里。比如我本想是去當老師,但是分配的單位不讓走,于是便留在了這里。統招統分的高考制度使我們那一代人都是以國家利益為主,腳踏實地地學習、勤奮努力、積極進取。因此也不會去想太多,不會去想將來如何。無論是在什么崗位,我們都會有一種自發的責任感。
現在應該說是以人為本的時代,上大學成了一種時代精神,大家都要讀書,國家主要給你提供幫助。現在這一代人是交錢讀書,就會有一種雙向選擇,自己去選擇自己要走的路。有不少家長會到教育部門來咨詢:“這個專業好不好找工作?”因此他們的選擇還是在自身,自己可以選擇學校,如果覺得專業不適合,第二年還可以報考。工作也是通過招聘應聘,自己挑選,不適合也可以換。和現代青年相比,我覺得我們那一代創新精神不夠?,F在這一代人是以個人的價值取向為主。隨著社會的進步和發展,選拔人才的模式也在不斷地改革,最集中的體現就是在高考手段的改革。只有不斷的改革創新,才能夠不斷促進發展,這是一個持續發展的過程。
其實,在這種環境中,自覺的積極進取更為重要。這一代人雖然更多的是可以自己選擇什么路更適合自己,但是更重要的還是要靠勤奮努力,也必須自己去努力才能實現。
《貴陽文史》:您作為“”后恢復高考后的第一批畢業生,希望您談一下,當時那種精神對現實的影響意義。
1檢驗報告傳達時的法律意識
原則上,門診患者的檢驗報告根據患者的回執單或病歷由檢驗報告發放處打印給患者;體檢中心的檢驗報告由體驗中心人員在LIS系統中打印,住院患者的檢驗報告檢驗科打印后由專人送至各病區,提供給申請檢驗醫師,送至各病區的報告需填寫《檢驗報告交接記錄》。檢驗科一般情況下不提供電話、電傳、圖文傳真和其他電子設備傳送報告方式,當有特殊需求時,應仔細詢問患者的姓名、性別、年齡、檢驗時間、申請者姓名、標本類別以及與患者的關系等信息,確認對方身份后報告,并說明以提供的正式報告為準。故患者應該妥善保留好相關資料,因為患者的實驗室結果是保密的,除非得到授權,否則實驗室檢驗的結果只能發給特定的患者并且是保密的。當如患者同意或者法律要求時方可報告給相應的其它方。有時從對患者醫護角度出發,可能不宜將檢驗結果直接發給患者,可由患者家屬以代領方式領取檢驗報告。只有充分了解了這些相關規定和一定的法律知識,在實際工作中我們才能很好地應對病人,才能讓那些沒有任何憑證就想取報告的患者心服口服、滿意而歸,才能禁止任何違法活動。打印好的檢驗報告不能隨意放置,病人不可隨便翻閱,以免信息的泄漏。2危急值報告中的人文精神
所謂檢驗“危急值”,也被稱為“panic value”,即當這種檢驗結果出現時,說明患者可能正處于危險的邊緣狀態,此時如果臨床醫生能及時得到檢驗信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療,即可能挽救患者生命,否則就有可能出現嚴重后果,失去最佳搶救機會。所以,“危急值”是表示危及生命的檢驗結果,故把這種檢驗數據稱為危急值?!拔<敝怠敝贫鹊慕⑹恰夺t療事故處理條例》舉例中的重要部分,也是臨床實驗室認可的重要條件之一[2]。
我科對申請單或樣品上有“急”標記的,特別是綠色通道的標本均優先于所有的標本進行處理,并及時通知臨床醫護人員閱讀或領取報告。危急值處理流程圖如下:
從以上流程圖可以看出,檢驗人員及時與醫生、護士取得了聯系,結合臨床診斷對檢驗結果進行分析,及時進行復查,復查無誤后,醫生第一時間獲取數據,最重要的是,患者得到了及時有效的救治,真正體現了我們的人文精神,使一切追求和努力都歸結為對人本身的關懷。
3傳染病報告(如艾滋?。┑膫惱韱栴}
這里主要闡述一些艾滋病的相關倫理問題。特殊檢驗結果如HIV陽性,應由上級檢驗部門確證后報告,并為患者及其家屬保密。在實際工作中,當檢出HIV陽性我們的檢驗人員包括實習生還是會驚訝,總以異樣的目光打量患者。雖然中國的艾滋病正處于由高危人群向普通人群大面積擴散的臨界點,但當HIV感染者和AIDS患者真的就在我們身邊,我們還是很恐慌。不僅普通人群存在對AIDS患者的歧視,甚至臨床醫生、護士因缺乏AIDS知識也會存在懼怕乃至歧視[3]。Mann曾于1987年將艾滋病的流行分為三個階段:HIV感染的流行,AIDS的流行及HIV/AIDS相關羞辱和歧視的流行,其中第三階段已成為全球艾滋病預防和控制的關鍵問題之一。HIV/AIDS相關羞辱和歧視的廣泛存在,嚴重阻礙了艾滋病的有效預防、治療、志愿咨詢和檢測工作的順利開展,并對HIV感染者和AIDS患者(People Living with HIV and AIDS,PLWHA)的生活質量造成嚴重影響[4]。所以我們要從自身做起,加強艾滋病正確知識的學習,提高我們的認知,消除我們對艾滋病的恐懼,在做實驗時只要加強自身防護,并關注其他實驗室人員和其他病人的安全,收集好相關必需資料。擺脫恐懼,從而消除偏見和歧視。
4報告結果解釋的語言知識
報告結果的解釋原則上由咨詢服務小組提供服務。相應高年資技師及其以上職稱人員也可為檢驗報告的結果提供解釋和說明,實習和進修人員不能提供解釋和說明。所以提供解釋和說明者必須具備很好的語言知識及其表達能力,語言是交際的方式和交流思想的手段。通過語言可以把自己的思想和情感傳達給患者,同時了解患者的思想和情感。咨詢師在接待服務對象的過程中,自始至終應用語言表示自己對服務對象的關懷、理解、尊重,同時澄清問題,提供信息。由于每個人個性特征及生活環境各異,因此不同的人有不同的生活習慣,對同一問題有不同的認識和看法,作為咨詢師,必須完整地接納每一個服務對象,這其實并不是一件容易的事,當服務對象的價值觀、人生觀、生活方式與我們相差很遠時,當服務對象的某些認識很片面、很無知,甚至無理時,當服務對象身上有令人厭惡的惡習時,我們很可能就難以以尊重的態度接受,會不由自主地產生不滿、反感甚至厭惡。在維護患者知情權、同意權的今天,我們必須調整自己的情緒,給患者充分的說明和解釋,以使患者正確理解。檢驗報告單上包含足夠的信息量,根據患者的需要作出不同的解釋,如為檢驗結果提供解釋和說明其測定方法;對樣本溶血狀態說明可能對結果造成的影響,在生化測定中,許多物質紅細胞內和血漿中的含量是不一樣的,如血鉀、ALT、AST、LDH、紅細胞內含量比血漿中高出數倍乃至數百倍,一旦溶血,造成血漿(清)中這些物質測定值增高等;適用時,按要求提供檢出限和測量不確定度信息等等。
參考文獻:
[1]羅飛,張澤飛,侯銀玲.醫學實踐教學中加強人文教育的意義和方法.檢驗醫學和臨床,2011,8(1):107
[2]袁春雷,王冬娥,任偉,等.ISO15189實驗室認可與危急值報告、追蹤制度.第五屆全國臨床實驗室管理學術會議論文匯編,2009,6:278
[中圖分類號]R587.1 [文獻標識碼]B [文章編號]1673―7210(2009)04(b)―119―01
現將醫原性急性感覺性神經病變1例報道如下:
1 臨床資料
患者,女,29歲,農民。因多尿,多飲,多食,消瘦乏力3年,食欲下降伴惡心3 d來診。該患3年前感冒后出現多尿,多飲,日飲水量約3 000 ml,尿量與飲水量相當,多食,易饑餓,消瘦明顯。周身疲乏無力。到當地衛生所測血糖明顯增高。診斷為糖尿病。因經濟狀況,未接受系統治療。自服優降糖及降糖偏方治療,未監測血糖。3年來體重由60 kg降至35 kg。無四肢末梢麻木,疼痛。無視力下降及視物模糊,無眼瞼水腫。自感極度乏力,不能從事體力活動。近3 d,食欲下降明顯伴惡心而來診。無家族性糖尿病病史。查體:體溫36.6℃。脈搏90次/min,呼吸20次/min,血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體重34 kg。步入診室,發育正常,極度消瘦。呼吸尚平穩,未聞及爛蘋果氣味。心、肺聽診正常,腹部柔軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無水腫,神經系統檢查無陽性體征??崭寡牵?6.6 mmol/L,尿常規:尿糖(++++),酮體(++)。以“糖尿病酮癥酸中毒”收入院。給予常規消酮、胰島素降糖治療。入院3 d尿酮體消失,臨床癥狀緩解,空腹血糖:8.2 mmol/L,第5天患者突然出現四肢末梢麻木,疼痛,針刺感并逐漸加重蔓延至周身,夜間明顯加劇,難以忍受,不能入睡。神經系統檢查皮膚痛覺過敏,余無陽性發現。因條件有限,未做神經傳導速度及電生理檢查。予B族維生素營養神經及丹參改善微循環治療,3 d后因效果不明顯轉入上級醫院。
一、論文名稱、課題來源、選題依據
課題來源:單位自擬課題或省政府下達的研究課題
技術創新預測和評估是企業技術創新決策的前提和依據。通過技術創新預測和評估,可以使企業對未來的技術發展水平及其變化趨勢有正確的把握,從而為企業的技術創新決策提供科學的依據,以減少技術創新決策過程中的主觀性和盲目性。只有在正確把握技術創新發展方向的前提下,企業的技術創新工作才能沿著正確方向開展,企業產品的市場競爭力才能得到不斷加強。在市場競爭日趨激烈的現代商業中,企業的技術創新決定著企業生存和發展、前途與命運,為了確保技術創新工作的正確性,企業對技術創新的預測和評估提出了更高的要求。
二、本課題國內外研究現狀及發展趨勢
現有的技術創新預測方法可分為趨勢外推法、相關分析法和專家預測法三大類。
(1)趨勢外推法。指利用過去和現在的技術、經濟信息,分析技術發展趨勢和規律,在分析判斷這些趨勢和規律將繼續的前提下,將過去和現在的趨勢向未來推演。生長曲線法是趨勢外推法中的一種應用較為廣泛的技術創新預測方法,美國生物學家和人口統計學家raymondpearl提出的pearl曲線(數學模型為:y=l∕[1+a?exp(-b·t)])及英國數學家和統計學家gompertz提出的gompertz曲線(數學模型為:y=l·exp(-b·t))皆屬于生長曲線,其預測值y為技術性能指標,t為時間自變量,l、a、b皆為常數。ridenour模型也屬于生長曲線預測法,但它假定新技術的成長速度與熟悉該項技術的人數成正比,主要適用于新技術、新產品的擴散預測。
(2)相關分析法。利用一系列條件、參數、因果關系數據和其他信息,建立預測對象與影響因素的因果關系模型,預測技術的發展變化。相關分析法認為,一種技術性能的改進或其應用的擴展是和其他一些已知因素高度相關的,這樣,通過已知因素的分析就可以對該項技術進行預測。相關分析法主要有以下幾種:導前-滯后相關分析、技術進步與經驗積累的相關分析、技術信息與人員數等因素的相關分析及目標與手段的相關分析等方法。
(3)專家預測法。以專家意見作為信息來源,通過系統的調查、征詢專家的意見,分析和整理出預測結果。專家預測法主要有:專家個人判斷法、專家會議法、頭腦風暴法及德爾菲法等,其中,德爾菲法吸收了前幾種專家預測法的長處,避免了其缺點,被認為是技術預測中最有效的專家預測法。
趨勢外推法的預測數據只能為縱向數據,在進行產品技術創新預測時,只能利用過去的產品技術性能這一個指標來預測它的隨時間的發展趨勢,并不涉及影響產品技術創新的科技、經濟、產業、市場、社會及政策等多方面因素。在現代商業經濟中,對于產品技術發展的預測不能簡單地歸結為產品過去技術性能指標按時間的進展來類推,而應系統綜合地考慮現代商業中其他因素對企業產品技術創新的深刻影響。相關分析法盡管可同時按橫向數據和縱向數據來進行預測,但由于它是利用過去的歷史數據中的某些影響產品技術創新的因素求出的具體的回歸預測式,而所得到的回歸預測模型往往只能考慮少數幾種主要影響因素,略去了許多未考慮的因素,所以,所建模型對實際問題的表達能力也不夠準確,預測結果與實際的符合程度也有較大偏差。專家預測法是一種定性預測方法,依靠的是預測者的知識和經驗,往往帶有主觀性,難以滿足企業對技術創新預測準確度的要求。以上這些技術創新預測技術和方法為企業技術創新工作的開展做出了很大的貢獻,為企業技術創新的預測提供了科學的方法論,但在新的經濟和市場環境下,技術創新預測的方法和技術應有新的豐富和發展,以克服自身的不足,更進一步適應時展的需要,為企業的技術創新工作的開展和企業的生存與發展提供先進的基礎理論和技術方法。
目前,在我國企業技術創新評估中,一般只考慮如下四個方面的因素:(1)技術的先進性、可行性、連續性;(2)經濟效果;(3)社會效果;(4)風險性,在對此四方面內容逐個分析后,再作綜合評估。在綜合評估中所用的方法主要有:delphi法(專家法)、ahp法(層次分析法)、模糊評估法、決策樹法、戰略方法及各種圖例法等,但技術創新的評估是一個非常復雜的系統,其中存在著廣泛的非線性、時變性和不確定性,同時,還涉及技術、經濟、管理、社會等諸多復雜因素,目前所使用的原理和方法,難以滿足企業對技術創新評估科學性的要求。關于技術創新評估的研究,在我國的歷史還不長,無論是指標體系還是評估方法,均處于研究
之中,我們認為目前在企業技術創新評估方面應做的工作是:(1)建立一套符合我國實際情況的技術創新評估指標體系;(2)建立一種適應于多因素、非線性和不確定性的綜合評估方法。
這種情況下,神經網絡技術就有其特有的優勢,以其并行分布、自組織、自適應、自學習和容錯性等優良性能,可以較好地適應技術創新預測和評估這類多因素、不確定性和非線性問題,它能克服上述各方法的不足。本項目以bp神經網絡作為基于多因素的技術創新預測和評估模型構建的基礎,bp神經網絡由輸入層、隱含層和輸出層構成,各層的神經元數目不同,由正向傳播和反向傳播組成,在進行產品技術創新預測和評估時,從輸入層輸入影響產品技術創新預測值和評估值的n個因素信息,經隱含層處理后傳入輸出層,其輸出值y即為產品技術創新技術性能指標的預測值或產品技術創新的評估值。這種n個因素指標的設置,考慮了概括性和動態性,力求全面、客觀地反映影響產品技術創新發展的主要因素和導致產品個體差異的主要因素,盡管是黑匣子式的預測和評估,但事實證明它自身的強大學習能力可將需考慮的多種因素的數據進行融合,輸出一個經非線性變換后較為精確的預測值和評估值。
據文獻查閱,雖然在技術創新預測和評估的現有原理和方法的改進和完善方面有一定的研究,如文獻[08]、[09]、[11]等,但尚未發現將神經網絡應用于技術創新預測與評估方面的研究,在當前產品的市場壽命周期不斷縮短、要求企業不斷推出新產品的經濟條件下,以神經網絡為基礎來建立產品技術創新預測與評估模型,是對技術創新定量預測和評估方法的有益補充和完善。
三、論文預期成果的理論意義和應用價值
本項目研究的理論意義表現在:(1)探索新的技術創新預測和評估技術,豐富和完善技術創新預測和評估方法體系;(2)將神經網絡技術引入技術創新的預測和評估,有利于推動技術創新預測和評估方法的發展。
本項目研究的應用價值體現在:(1)提供一種基于多因素的技術創新定量預測技術,有利于提高預測的正確性;(2)提供一種基于bp神經網絡的綜合評估方法,有利于提高評估的科學性;(3)為企業的技術創新預測和評估工作提供新的方法論和實用技術。
四、課題研究的主要內容
以bp神經網絡模型為基礎研究基于多因素的技術創新預測和評估模型,并建立科學的預測和評估指標體系及設計相應的模型計算方法,結合企業的具體實際,對指標和模型體系進行實證分析,使研究具有一定的理論水平和實用價值。
1、影響企業技術創新預測和評佑的相關指標體系確定及其量化和規范化。從企業的宏觀環境和微觀環境兩個方面入手,密切結合電子商務和知識經濟對企業技術創新的影響,系統綜合地分析影響產品技術創新的各相關因素,建立科學的企業技術創新預測和評估指標體系,并研究其量化和規范化的原則及方法。
2、影響技術創新預測和評估各相關指標的相對權重確定。影響技術創新發展和變化各相關因素在輸入預測和評估模型時,需要一組決定其相對重要性的初始權重,權重的確定需要基本的原則作支持。
3、基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型研究。根據技術創新預測的特點,以bp神經網絡為基礎,構建基于多因素的技術創新預測和評估模型。
4、基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型計算方法設計。根據基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型的基本特點,設計其相應的計算方法。
5、基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型學習樣本設計。根據相關的歷史資料,構建基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型的學習樣本,對預測和評估模型進行自學習和訓練,使模型適合實際情況。
6、基于bp神經網絡的技術創新預測和評估技術的實證研究。以一般企業的技術創新預測與評估工作為背景,對基于bp神經網絡的技術創新預測和評估技術進行實證研究。
1、建立一套基于電子商務和知識經濟的技術創新預測和評估指標體系。目前,在技術創新的預測和評估指標體系方面,一種是采用傳統的指標體系,另一種是采用國外先進國家的指標體系,如何結合我國實際當前經濟形勢,參考國外先進發達國家的研究工作,建立一套適合于我國企業技術創新預測和評估指標體系,此為本研究要做的首要工作,這是一項創新。
2、研究基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型及其計算方法。神經網絡技術具有并行分布處理、自學習、自組織、自適應和容錯性等優良性能,能較好地處理基于多因素、非線性和不確定性預測和評估的現實問題,本項目首次將神經網絡技術引入企業的技術創新預測和評估,這也是一項創新。
五、課題研究的基本方法、技術路線的
可行性論證
1、重視系統分析。以系統科學的思想為指導來分析影響企業技術創新發展和變化的宏觀因素和微觀因素,并研究影響因素間的內在聯系,確定其相互之間的重要度,探討其量化和規范化的方法,將國外先進國家的研究成果與我國具體實際相結合,建立我國企業技術創新預測和評估的指標體系。
2、重視案例研究。從國內外技術創新預測與決策成功和失敗的案例中,發現問題、分析問題,歸納和總結出具有共性的東西,探索技術創新預測與宏觀因素與微觀因素之間的內在關系。
3、采用先簡單后復雜的研究方法。對基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型的研究,先從某一行業出發,定義模型的基本輸入因素,然后,逐步擴展,逐步增加模型的復雜度。
4、理論和實踐相結合。將研究工作與具體企業的技術創新實際相結合,進行實證研究,在實踐中豐富和完善,研究出具有科學性和實用性的成果。
六、開展研究已具備的條件、可能遇到的困難與問題及解決措施
本人長期從事市場營銷和技術創新方面的研究工作,編寫出版了《現代市場營銷學》和《現代企業管理學》等有關著作,發表了“企業技術創新與營銷管理創新”、“企業技術創新與營銷組織創新”及“企業技術創新與營銷觀念創新”等與技術創新相關的學術研究論文,對企業技術創新的預測和評估有一定的理論基礎,也從事過企業產品技術創新方面的策劃和研究工作,具有一定的實踐經驗,與許多企業有密切的合作關系,同時,對神經網絡技術也進行過專門的學習和研究,所以,本項目研究的理論基礎、技術基礎及實驗場所已基本具備,能順利完成本課題的研究,取得預期的研究成果。
七、論文研究的進展計劃
2003.07-2003.09:完成論文開題。
2003.09-2003.11:影響企業技術創新發展的指標體系研究及其量化和規范化。
2003.11-2004.01:基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型的構建。
2004.01-2004.03:基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型計算方法研究。
2004.03-2004.04:基于bp神經網絡的技術創新預測和評估模型體系的實證研究。
2004.04-2004.06:完成論文寫作、修改定稿,準備答辯。
[01]傅家驥、仝允桓等.技術創新學.北京:清華大學出版社1998
[02]吳貴生.技術創新管理.北京:清華大學出版社2000
[03]柳卸林.企業技術創新管理.北京:科學技術出版社1997
[04]趙志、陳邦設等.產品創新過程管理模式的基本問題研究.管理科學學報.2000/2.
[05]王亞民、朱榮林.風險投資項目ecv評估指標與決策模型研究.風險投資.2002/6
[06]趙中奇、王浣塵、潘德惠.隨機控制的極大值原理及其在投資決策中的應用.控制與決策.2002/6
[07]夏清泉、凌婕.風險投資理論和政策研究.國際商務研究.2002/5
[08]陳勁、龔焱等.技術創新信息源新探.中國軟科學.2001/1.pp86-88
[09]嚴太華、張龍.風險投資評估決策方法初探.經濟問題.2002/1
[10]蘇永江、李湛.風險投資決策問題的系統分析.學術研究.2001/4
<11>孫冰.企業產品開發的評價模型及方法研究.中國管理科學.2002/4
[12]諸克軍、楊久西、匡益軍.基于人工神經網絡的石油勘探有利性綜合評價.系統工程理論與實踐.2002/4
[13]楊力.基干bp神經網絡的城市房屋租賃估價系統設計.中國管理科學.2002/4
[14]楊國棟、賈成前.高速公路復墾土地適宜性評價的bp神經網絡模型.統工程理論與實踐.2002/4
[15]樓文高.基于人工神經網絡的三江平原土壤質量綜合評價與預測模型.中國管理科學.2002/1
[16]胥悅紅、顧培亮.基于bp神經網絡的產品成本預測.管理工程學報.2000/4
[17]陳新輝、喬忠.基于tsa-bp神經網絡的企業產品市場占有率預測模型.中國農業大學學報.2000/5
[18]劉育新.技術預測的過程與常用方法.中國軟科學.1998/3
[19]溫小霓、趙瑋.市場需求與統計預測.西安電子科技大學學報.2000/5
[20]朱振中.模糊理論在新產品開發中的應用.科學管理研究.2000/6
[21]kimb.clark&takahirofuj
imoto.productdevelopmentperformance–strategy、organizationandmanagementinindustry.harvardbusinessschoolpress.boson1993
[22]gobelidh,browndj.improvingtheprocessofproductinnovation.research,technologymanagement,1993.36(2):46-49
[23]simonj.towner.fourwaystoacceleratenewproductdevelopment.longrangplanning1994.27(2):57-65
[24]abdulali,etal.productinnovationandentrystrategy.journalofproductinnovationmanagement1995.12(12):54-69
[25]ericvinhippel.thesourcesofinnovation.oxforduniversitypress.1988
[26]shtuba,zimermany.aneural-network-basedapproachforestimatingthecostofassembly.internationaljournalofproductioneconomics,1993.32:189-207
[27]wee-liangtan,dattarreyag.allampalli,investmentcriteriaofsingaporecapitalists,1997internationalcouncilforsmallbusiness,sanfrancisco,california,june1997
[28]michaelhenos,theroadtoventurefinancing:guidelinesforentrepreneuts,r&dstraregistmagazine,summer1991
[29]chowgc,thelargrangemethodofoptimizationwithapplicationstoportfoliandinvestmentdecisions.jofeconomicdymamicsandcontrol1996
[30]jensen,r..informationcostandinnovationadoptionpolicies,managementscience.vol.34,no.2,feb,1988
【關鍵詞】腎上極結石 經皮腎鏡取石術 氣胸 血氣胸
中圖分類號:R692.4文獻標識碼:B文章編號:1005-0515(2010)11-066-02
Travelling on rib skin nephrolithotomy treatment in kidney stones(135) :
ZIXiao Long MaZiFang LiuYuMing ChenRiXin DengZhaoJin WangZhongHua YiChen
(hunan hengyang city center hospital uropoiesis surgical 421001)
【Abstract】objective to summarize the pass on rib skin nephrolithotomy treatment in renal calculi experience and appreciate, prevent the chest complications.Methods looks analysis in March 2006 - March 2009 135 cases rib on travelling skin nephrolithotomy therapy in patients with renal calculi clinical information.Results all patients were successfully removed, stone-free rate 100%, 2 cases of pneumothorax, 5 cases, not XieQiXiong example.Conclusion the road on the side of the kidney stone extremely convenient, pleural damage is on the side of the percutaneous puncture operation and potential complication closely observed patients condition, early diagnosis and early treatment, can reduce the incidence of complications in patients with chest surgery.
【Keywords】in kidney stones percutaneous nephrolithotomy XieQiXiong pneumothorax.
雖然肋上入路被認為會增加PCNL的困難和并發癥的發生率,但卻便利了某些尿路疾病的處理,胸膜損傷是肋上穿刺行經皮腎手術的潛在并發癥。為防止病人因胸膜損傷出現嚴重的慢性胸部并發癥,手術及麻醉醫生需要嚴密觀測病人狀況,及時發現并盡快處理胸膜損傷。2006年3月―2009年3月,我們采用肋上入路經皮腎鏡取石術治療腎上極結石135例,取得滿意療效,現報告如下:
1 資料與方法
1.1 病例資料
本組135例,男81例,女54例中,年齡19-73歲,平均45歲,左側61例,右側74例,結石長徑12-23mm,橫徑5-10mm,結石停留時間半個月-8年。126例曾行ESWL ,27例曾行同側輸尿管切開取石術,所有患者均經B超及KUB+IVP檢查,顯示患腎上盞均有不同程度的積水。135例均經肋上入路行經皮腎鏡取石術。
1.2 治療方法
連續硬脊膜外阻滯麻醉,截石位,輸尿管鏡下經尿道逆行上插一根F5輸尿導管至患側腎盂。改俯臥位,選十一至十二肋間肩胛中線交界處為穿刺點,B超引導下穿刺針穿中患腎上盞,斑馬導絲引導下從F8開始以F2遞增逐次擴張至F16留鞘,置入Peel-Way鞘,輸尿管鏡循鞘進入患腎上盞集合系統,直視下找到上極結石并用氣壓彈道碎石器徹底擊碎結石,較粗大的碎石用取石鉗取出;細小碎石用生理鹽水經鞘沖出,順行放置一根雙J管并留置患腎造瘺管。
2 結果
135例患者均一次性成功取石,結石清除率為100%,其中2例發生氣胸,不需處理自愈,5例發生胸腔積液,其中3例少量積液自行吸收,另2例行胸腔閉式引流治愈,未發生膿胸。
3 討論
過二、三十年,我國腔內泌尿外科取得了長足的發展,泌尿微創手術已經基本上取代了傳統的開放手術,深受廣大患者的歡迎,mPCNL因創傷小,恢復快,可重復性,正逐漸被廣大泌尿外科所應用。腎上極結石如果體外震波碎石無效,開放手術難度大,特別適應作mPCNL,筆者自2006年3月―2009年3月對135腎上極結石患者的資料進行分析,結石清除率為100%,然胸內損傷發病率為5.18%,對這些并發癥的處理,筆者積累了一定的經驗。
進行肋上穿刺有一定風險,因為解剖關系臨近,在肋上穿刺常會穿透膈肌,并可能損傷胸膜和肺,Stening和Bournel曾深入討論過與經肋上穿刺的腎臟手術相關的解剖學內容[1]壁層胸膜下界在第12肋的中點處斜跨過該肋骨,故其外側半無胸膜覆蓋。在肩胛中線上,臟層胸膜在第10肋水平,而壁層胸膜則位于12肋水平。壁層和臟層胸膜沿肋骨向頭端和側面上升,并在呼氣相進一步上升。因此,當病人用氣呼氣時在肩胛中線上第10肋以上穿刺幾乎肯定可以避開臟層胸膜,而在肩胛中線外側半的11肋以下穿刺則可能同時避開臟層和壁層胸膜。如穿刺僅傷及壁層胸膜可不具有臨床意義。
目前,各項研究的結果顯示,經助上穿刺的PCNL手術發生胸膜損傷幾率在0%-12.5%之間[2],當穿刺點位于11肋以下時胸膜損傷的幾率最小,而位于第10肋間隙時損傷幾率較高。
胸水是PCNL術后最常見的胸膜損傷類型,灌流液在胸膜腔積聚,即形成胸水,偶有尿液經穿刺通道滲漏入胸膜腔形成遲發性胸水。
血胸常繼發于肋間血管損傷 [3],也可繼發于膈、腎周血管或腎實質的損傷。如確須經肋上穿刺,則穿刺時應選擇下位肋的上緣(肋間隙的下部)作為進針點以免損傷肋間神經血管,肋間血管損傷可導致出血流入胸膜腔引起血胸。
氣胸相對少見。術后胸片發現的氣胸多是在拔除腎造瘺管時將少量氣味吸入胸膜腔所致,多無臨床意義。
膿胸通常由未被發現的胸膜腔滲出液引起,對有泌尿系感染或腎盂積膿的病人進行肋上穿刺也可導致膿胸。
胸膜損傷可以在PCNL術結束時被確診,也可在術后短時間內確診。對于經肋上穿刺的病人應常規行胸部透視檢查,如能見到清晰的肋膈角則可排除的胸膜損傷,若肋膈角模糊,應考慮到胸膜損傷的可能性并行進一步的檢查,超聲檢查對于少量胸腔積液更為敏感,能發現50ml左右的積液,而X光片則須積液量達到250ml左右才能發現,攝片時采取側臥位更有利于發現較少量的積液。
一旦發現胸內損傷,手術醫師應充分與麻醉醫師溝通,盡快處理。
若液體清亮且量少,可用豬尾導管行胸膜腔積液吸引,吸引過程中麻醉師可適當過度通氣,如吸引后肺可以完全復張,可拔出引流管,如情況不理想,可留置閉式引流。
大量胸膜腔積液無法經豬尾導管充分引流,可行胸腔閉式引流術。若術后在病房才明確診斷,可局麻后取腋中線或腋前線于第四或第五肋間隙置管。
對于遲發性胸膜腔積液的病人,一個需考慮的重要因素是雙J管是否為PCNL術中放置,對于帶管病人,積液可能系由導管相關性返流引起,因此處理措施主要包括放置Foley導尿管保持膀胱排空,應用抗膽堿能藥物防止膀胱痙攣等,Foley導管應保留至胸腔引流管拔除之后,如病人未安置導管,積液則可能系小結石或血凝塊阻塞輸尿管所致,處理措施為安置雙J管,解除泌尿系梗阻。
對于損傷早期被忽略,而未能得到及時診治的患者,當合并膿胸時應收治入院,予以抗生素治療并安置胸腔引流管,必要時行胸廓切開術或胸腔鏡手術。
總之,肋上入路的經皮腎手術可能發生胸膜損傷,早期診斷,早期治療可降低手術病人胸部并發癥的發生率。
參考文獻
[1]SteningSG,Bourne.S. SupracostalPercuta neous nephrolithoto myfor upper pole Caliceal Calculi. Endourol 1998;12;359-362.
[2]ShabanA, Kodera A ,ElGhoneimy MN,et al. Safety and efficacy ofSupracostalaccessinpercutaneous renalSurgery . JEndourol 2008;22:29-34.