肝膽之父精選(九篇)
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第1篇：肝膽之父范文
關鍵詞：減負增效；興趣；情境；質疑；導語
“一個本應無憂無慮的孩子，身上卻背著一個沉重的書包，艱難地行走在去學校的路上。盡管這樣，所有的課外書，輔導材料一直被迫壓進書包。”這是我經常在電視上看到的一段廣告漫畫，孩子也想輕松快樂的成長。長期以來，社會、學校、家庭一直都希望孩子能有一個“輕負擔，高質量”的學習環境。那么如何改變傳統的教師“滿堂灌”的教學模式呢？
教師在備課授課中，都會努力按照大綱備課，但又不拘泥于大綱，備課不僅備教材，更重要的是備學生，對學生可能出現的問題進行科學預測。在課堂上做到教師少講，學生多活動，向40分鐘要質量，要效率。作為語文教師（尤其是小學教文老師），應該采用“從興趣中來，到興趣中去”的教學方法。美國心理學家布魯納說：“學習的最好動機，乃是對所學教材本身的興趣”。這就是說，濃厚的學習興趣可激起強大的學習動力，使學生自強不息，奮發向上。
一、 創設情境，激發學習興趣
教師可以把某些表面上枯燥乏味的教學內容，置于適合兒童年齡和心理特點的富有趣味的環境中，使學生以愉快歡樂的情緒進行學習。例如：為了糾正學生的錯別字，設計一個“錯別字醫院”專欄，把學生經常寫的錯別字寫在專欄內，作為“病人”。讓學生自愿報名當“小大夫”，給錯別字“治病”，并要求找出“病因”。對難辨的錯別字，還鼓勵“小大夫”“會診”。這樣“治愈”一個“病人”就消滅了一個錯別字，而且“家喻戶曉”，根治力強，“舊病”不易復發。小學生在這樣的學習中，積極投入、思維活躍，既提高了學習效率，又激活了學習興趣。
二、 在享受成功的快樂中激發學習興趣
教師在語文教學過程中，要多方面地為學生創造表現自己和獲得成功的機會，并且要善于發現學生的成功和進步，及時給予肯定，使學生在享受成功的快樂中增強學習興趣。另外，我們不能讓學生感到自己是“落伍者”，更不能總是給學生“敲警鐘”，而應該注意發現學生身上的點滴進步，及時給予表揚和肯定。有時，對學生的某個行為或某個方面取得的進步特別滿意時，還可以給他一個特殊的獎勵，如加分、頒發獎品等。“棒極了！”“真是不可思議！”“真不錯！”“精彩極了！”這些贊美的話語，我們應該毫不吝嗇地獻給學生。
三、 在質疑過程中激發學習興趣
在教學中，教師應該創設輕松和諧的環境，讓學生敢問樂問、善問，鼓勵學生養成“問題意識”和“參與意識”，讓學生懂得古今中外不少杰出人物是靠“突發奇想”、“異想天開”叩開成功大門的。
在學生提問時，教師要耐心、認真聆聽，不應不耐煩，不應態度冷淡，不應打斷學生的提問，更不應嘲笑、諷刺。不管學生提的問題正確與否，質量如何，教師都應該用賞識、鼓勵的目光注視他們，保護他們的積極性。
四、充分利用導入語，激發學習興趣
第2篇：肝膽之父范文
[摘要] 目的 觀察妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）孕婦及胎兒結局，分析影響因素。 方法 回顧性分析2009年3月～2011年6月河北省邯鄲明仁醫院ICP孕婦130例為觀察組，選擇同期無ICP孕婦150例為對照組，檢測并比較兩組孕婦終止妊娠前血清甘膽酸水平，觀察并比較兩組產婦產后出血情況、新生兒分娩方式以及產后新生兒窘迫、新生兒窒息等胎兒預后情況。 結果 觀察組血清甘膽酸水平[（1872.5±837.5）μg/dL]明顯高于對照組[（137.6±79.3）μg/dL]，差異有高度統計學意義（t=4.27，P < 0.01）。觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息、早產發生率（44.6%、18.5%、20.8%）均高于對照組（15.3%、6.0%、12.7%），差異均有統計學意義（χ2=16.673、6.715、4.146；P=0.002、0.001、0.015）；觀察組產婦分娩時大出血（≥ 400 mL）、胎死宮內發生率（22.3%、3.8%）與對照組（12.0%、1.3%）相比較，差異均無統計學意義（χ2=1.179、3.436；P=0.053、0.051）。隨著血清甘膽酸水平升高，胎兒窘迫、胎兒窒息、早產發生率升高。 結論 ICP對孕婦及胎兒均存在不良影響，對新生兒影響更大，且隨著孕婦血清甘膽酸水平升高，新生兒預后愈差。臨床上，對ICP患者應加強監測，及早采取干預措施。
[關鍵詞] 膽法淤積癥；新生兒預后；產后出血
[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）03（c）-0074-03
Effects of serum bile acid level on pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and their fetuses
GONG Hailiang
Department of Gynaecology and Obstetrics， Mingren Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056006， China
[Abstract] Objective To explore the effects and influence factors of serum bile acid level of pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and the outcome of their fetuses. Methods 130 gravidas with ICP from March 2009 to June 2011 in Mingren Hospital of Handan City were selected as observation group， and the other 150 cases of gravidas who without ICP in the same period were chosen as control group. The amount of postpartum hemorrhage and the serum bile acid values before delivery were detected and compared， and the rate of fetal distress， neonatal asphyxia， premature delivery of two groups were observed and compared. Results The level of serum bile acid in the observation group [（1872.5±837.5） μg/dL] was obviously higher than that in the control group [（137.6±79.3）μg/dL]， the difference was statistically significant （t = 4.27， P < 0.01）. The incidence of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery in the observation group （44.6%， 18.5%， 20.8%） were obviously higher than those in the control group （15.3%， 6.0%， 12.7%）， the differences were statistically significant （χ2=16.673， 6.715， 4.146； P=0.002， 0.001， 0.015）； the incidence of postpartum hemorrhage（≥ 400 mL） and stillborn foetusin in observation group （22.3%， 3.8%） were higher than those of the control group （12.0%， 1.3%）， there were no statistically significant difference （χ2=1.179， 3.436； P=0.053， 0.051）. With the rising of the serum bile acid in the observation group， the rates of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery raised. Conclusion ICP has adverse effects to both maternal and infants， and with the rising of the serum bile acid in patients， perinatal outcomes become worse， the monitoring of ICP patients should be strengthen in clinical practice， and take active measures timely.
[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy； Fetal prognosis； Postpartum hemorrhage
妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），臨床表現以瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴血生化異常，如血清膽汁酸升高，肝酶升高等。ICP臨床危害性較大，可導致胎兒早產、胎兒宮內窘迫及死胎，嚴重影響圍生期胎兒健康。但對于ICP治療目前臨床尚無有效方法，故加強圍生期監測、早期發現、早期干預是降低圍生兒病死率的唯一方法。本研究選取2009年3月～2011年6月在河北省邯鄲明仁醫院（以下簡稱“我院”）住院分娩ICP孕婦130例，并選擇同期150例正常孕婦，測定所選孕婦臨產前血清甘膽酸（CG）水平，分析CG水平對孕婦及胎兒影響。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2009年3月～2011年6月我院ICP孕婦，排除心臟病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病史及雙胎合并癥者，納入研究130例為觀察組，年齡為（26.8±1.9）歲，孕齡34～39周。所有ICP患者血清甘膽酸測定均異常，有中重度皮膚瘙癢表現。ICP患者診斷按《中華婦產科學》[1]規定標準。另選同期正常入院待產孕婦150例為對照組，年齡為（27.6±2.3）歲，孕齡33～40周。兩組孕婦年齡、孕齡一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組孕婦均經醫學倫理委員會批準，對研究知情同意。
1.2 方法
抽取孕婦空腹靜脈血，采用放免法測定觀察組血清CG值。以86 nmol/L為界將觀察組分為A組（≥86 nmol/L），B組（< 86 nmol/L）。
1.3 觀察指標
1.3.1 孕婦監測 動態監測觀察組CG變化；記錄孕婦肝臟谷丙轉氯酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL）在終止妊娠前后數值；記錄孕婦產后出血情況、終止妊娠時羊水性狀。
1.3.2 胎兒監測 記錄羊水胎糞污染情況及羊水量，Apgar評分及胎兒預后。符合下列各項之一即可診斷胎兒窘迫：①NST（無應激試驗）無反應；②縮宮素激惹試驗（OCT）或宮縮應激試驗（CST）陽性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar評分（≤ 7分）；⑤臨產中宮縮30 s后胎心率仍小于100次/min或持續大于180次/min。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組孕婦肝功能指標比較
兩組孕婦肝功能指標CG、TBIL、ALT比較，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01），兩組DBIL水平比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。
2.2 兩組孕婦妊娠結局比較
觀察組孕婦分娩時出血（≥ 400 mL）發生率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組產婦胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒早產發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組孕婦胎死宮內發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
表2 兩組孕婦妊娠結局比較[n（%）]
2.3 觀察組孕婦不同血清甘膽酸水平妊娠結局比較
不同水平血清CG水平對孕婦及胎兒有不同影響。血清CG水平越高，孕婦及胎兒預后越不好。本實驗中，A組發生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產及分娩時出血比例均高于B組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。
表3 觀察組孕婦不同甘膽酸水平妊娠結局比較[n（%）]
3 討論
目前，ICP發病機制尚不明確，其主要病理改變是肝內膽汁淤積和膽栓形成，患者體內膽酸積聚體內，不能被肝臟清除，血清中膽汁酸含量增高，達數倍或數十倍，結合膽紅素升高；血清轉氨酶升高或保持不變[2-4]。CG由膽酸和甘氨酸結合形成，是體內主要膽酸之一，正常情況下，進入血液膽酸< 1%，但當患者有肝臟疾病和（或）膽汁淤積時，CG代謝紊亂，血清CG含量增高。孕婦妊娠期CG含量逐漸增高，至孕足月時可增加30%～60%[5]。ICP孕婦血清CG較正常孕婦顯著升高，增高數值可達10倍。本研究顯示，觀察組血清CG較對照組有顯著升高，平均達10倍，最高可達30倍，與文獻報道結果一致[6]。ICP孕婦體內高濃度的膽汁酸通過臍血進入胎兒體內，導致胎兒膽汁酸廓清發生障礙。胎兒體內膽汁酸水平增高可增加胎兒平滑肌蠕動性，刺激胎兒排出胎糞，引起羊水污染和胎兒血流灌注降低；持續膽汁酸水平增高還可影響胎兒氧氣交換和血流灌注，使胎兒發生宮內窘迫。膽汁酸亦可影響胎兒對氧氣的吸收，使胎兒發生慢性缺氧[7-11]。
本研究結果證實，觀察組患者發生胎兒窘迫、窒息、早產概率較高情況，與相關研究結果一致[12]。而新生兒病死率與對照組相比，差異無統計學意義（P > 0.05），這可能與我院對ICP患者監護密切，一旦發現胎兒窘迫等危象，及時對孕婦行剖宮產有關。本研究還發現，隨著CG異常程度的增加，胎兒發生胎兒窘迫、剖宮產的概率將進一步增加。ICP對產婦影響主要體現在，ICP患者發分娩過程中大出血的風險升高，觀察組與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。不過，分娩后短期內所有產婦ICP值均恢復正常，肝功能未受到影響。
綜上所述，ICP胎兒影響較大，目前尚無有效治療方法，臨床應盡早發現、加強監測，以降低新生兒病死率。
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第3篇：肝膽之父范文
（貴港市婦幼保健院廣西貴港537100）【摘要】目的 分析復發性肝內膽管結石的各種治療方法，總結臨床經驗服務于以后的治療。 方法 對在我院治療的40例肝內膽管結石復發患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 40例患者根據具體情況分別采取了幾種目前常見的手術治療，手術后出現了2例傷口感染，7例手術后還有殘石，1例出現吻合口漏。結論 針對患者的個體情況選擇正確的治療方式對復發性肝內膽管結石的治療效果具有重要的意義，同時還應該在圍術期時采取相關的護理，防止患者出現并發癥。【關鍵詞】復發性肝內膽管結石；臨床資料【中圖分類號】R658【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511（2012）04-0520-02 1 前言肝內膽管結石(intrahepatic cholelithiasis，IHL)是肝膽外科中常見的疾病，臨床的標準是指肝管分叉部以上的肝膽管結石，醫學上也稱其為肝膽管結石，近年來發病率呈上升趨勢。在手術治療肝內膽管結石時，由于其解剖位置相當復雜，給手術帶來較大困難，在治療的過程中出現解剖變異也相當難處理。患者手術后出現殘留結石較高，并呈現出結石反復性。相關研究指出術后肝內膽殘石率高達25．9％。目前臨床上應用得比較多主要為經皮和肝取石和IHD探查術取石兩種方法，其中經皮經肝取石雖具有微創的特點，但卻不能清楚看到整個腹腔內臟器，會導致漏診其他病變的可能。探查術主要是在膽道鏡的輔助下切開膽總管，這種方法創傷大，容易導致傷口感染及其他部位的感染。本文分析在我院治療的40例肝內膽管結石復發的病例的資料，比較不同的手術治療的方法，為臨床上診治提供依據。2 資料與方法2．1 一般資料 :本研究中40例患者年齡均為20到70歲，男性18例，女性22例，平均年齡為44±12.5歲。患此病的時間從一年到三十年不等，且全部為復發性膽總管結石。全部患者中有膽管炎病史的15例，術前曾行膽總管切開取石的5例患者。全部患者膽總管都有不同程度的擴張，離上次手術時間從1.5到10年不等。2.2 治療方法:根據患者的結石部位和狹窄程度和部位，以及之前進行過的治療對其進行不同的手術方法。16例患者將膽總管切開，主要考慮到這些患者無膽管狹窄，可以引流取石；15例患者膽總管只有上段無膽管狹窄，采用膽總管空腸ROUX-Y吻合配合膽總管切開整形方法來治療。結石分布在左肝管患者9例肝管狹窄，3例半肝切除，5例肝外葉切除，2例切開左肝管同時肝管空腸ROUX-Y吻合。2.3 手術后的療效評定:手術后效果為優復發患者表現為膽管癥狀消失，復發得以根除。效果為良復發患者膽管癥狀基本消失，或肝膽管中存有少量或單個小結石，而不影響正常工作。效果差的表現出腹痛且膽管炎癥時有發作。3 結果
手術后隨訪半年左右，效果優良37例，比率為92.5%。效果差占7.5%的比例。3.1 各種并發癥的發生:研究中40例患者有6例患者手術后出現并發癥，比率為15%。6例病患中3例出切口感染，1例出現肺部感染。患者胸腔中有積液的1例，所有患者手術后均沒有生命危險，且通過適當的護理手段和引流后病愈。3.2 手術后殘石率:手術后患者經T管造影或超聲波檢查確認有殘石的患者7例，占總患者人數的17.5%。經分析左右肝內膽管均出現了3例，剩下一例是結石分布在左右肝管。7例患者使用0．9％生理鹽水經過T管反復沖洗，小結石被沖洗出來后再連續服用一個月的利膽中成藥。5例患者殘石經處理后消失。4. 討論
肝內膽管結石是結石出現在肝管匯合部以上的膽管內而導致的一種膽管性疾病，在結石性膽道疾病中發生率非常高，占總的80%以上。主要由于膽管的炎癥，寄生蟲，畸形，狹窄和炎癥及膽汁淤積，繼發性肝內管結石等造成的。膽管結合和膽管炎癥循環往復，病例常發生于膽管狹窄或因部分狹窄還導致的遠端擴張造成的結石，只通過膽總管或肝中取石非常不易，很可能會出現殘石，復發率非常高。分布在肝內膽管結石多數在細小膽管上，不易探查，手術后有殘石且梗阻沒有解除容易導致各種感染并發，最終會導致結石復發。針對病因治療主要有矯正膽管畸形使淤積解除、通過合適的膽腸引流術使小結石除去及盡可能切除病肝，從源頭上除病灶，阻止結石。在治療中手術方法的選擇也至關重要，沒有選擇正確的方法也會導致各部位感染、殘石率、結石復發率會進一步增高。4.1 術前診斷:在選擇正確的手術方法之前，必須通過各種輔助手段對患者進行系統全面的檢查，確認結石所處的具置和各位置結石的數量。目前臨床上主要采用B超和CT診斷，B超檢測雖有無創傷、方便經濟的優點，但對結石的分布位置定位不是很準確，在基層醫院使用得比較多。醫療條件較好的醫院可以采用B超聯合CT診斷，具有較高的準確率，有相關資料顯示用此法96.15%患者的具體情況可以檢測出來，使用比較廣泛。其次，必須進行肝功能的檢查，確保在切除病肝之后，肝組織有足夠的儲備能力來彌補，使肝組織的發揮正常功能。此外，在手術前還應該對患者進行心理護理，解除患者的心理顧慮。同時針對患者的情況給合適的營養支持，如伴有黃疸的患者在鼻膽管引流時可酌量減黃，使膽管壓力減小并減少其他感染，使患者手術中的耐受力增加。4.2 治療方法的選擇:目前比較常用的手術方式主要為切開膽總管取石輔以進行T管引流。這種方法不需要特殊的設備，在基層醫院都已可以實施，此類方法效果不錯，患者手術后保留了奧狄氏括約肌，使其能正常執行其功能。但是由于這種方法容易導致結石的反復性，如果患者為膽總管十二指腸上段結石同時膽總管擴張較大會導致膽總管下端比較狹窄或奧狄氏括約肌反復出現炎癥而功能減弱，這樣膽汁會瘀積在局部，最終為結石復雜埋下隱患。與此同時手術后膽法引流后患者體內水和鹽流失較多，T型管要在形成瘺管后才能轍開，使治療難度進一步增加，患者由于手術后恢復時間的大大延長而增加了心理和經濟負擔。在本研究中有16例患者進行了膽總管切開取石，有5例患者出現了殘留小結石，手術后小結石在其他輔助治療時得以清除。膽汁淤積1例。膽腸吻合術一度認為在膽道通暢的解決上是最佳選擇，因為此法可以不用流經奧狄氏括約肌而且新建的吻口大，引流過程中非常通暢，這樣可極大程度上減少了膽漏和由于返流導致的膽管炎。膽汁也不再淤結，可順利排入十二指腸，結石的再次形成機率極大的減少。一般情況下內引流的患者結石復發的可能性較小。但是此法在治療肝內膽管結石合并肝膽管狹窄時不容易解決吻合口以上的膽管梗阻，還可會加重膽道感染和并發癥的發生。本研究中有15例患者行此方法，1例患者出現了殘留結石，大大減少了殘石率，但同時出現了肺部感染和傷口感染1例。經后期治療，均得以解決。當患者經檢查和如下情況相似的可以采取行半肝可肝葉切除輔助T管引流：一是結石只在左或右半肝或肝葉段內，手術中不能完全取干凈；二是肝內膽管結石并伴有膽管狹窄，管中阻塞得以清除；三是結石的肝葉和肝段有肝萎縮和纖維化的現象；四是由于先天性因素膽管病變、膽道出血難以制止、膽管萎縮、膽源性的肝膿腫等；五是恐為膽管癌變。手術對病變的肝段進行切除可以從根本上解除了結石，膽管狹窄和擴張的病因，但創傷大，對患者身體傷害較大。本研究中有9例符合上述條件，術后出現1例有殘石患者，2例感染并發癥，經后期治療也得到較好結果。5 結論從本研究中可以看出，肝內膽管結石應根據患者的臨床檢查的具體情況來選擇正確的手術治療方法。本病術后易復發，造成復發的原因主要是膽總管下端炎癥，膽總管出現狹窄及結石殘留。各種治療方法有利有弊，特殊情況得特殊對待。年老體弱或病情較重不宜對其進行創傷大的手術，此類病人排除膽總管上端狹窄者適合采用膽總管十二指腸吻合術進行治療。患者如左右肝內膽管結石合并且出現多次復發，手術首要矯正膽管，消除狹窄利于結石流出并防止再次形成流石。國內外專家一直探索一種創傷小，效果好，不易復發的的肝內膽管結石的治療方法。彭民浩等研究指出將切除術和膽腸吻合術聯合使用再以膽道鏡輔助可大大減少殘石率且復發性較低。微創治療國內外專家治療肝內膽管結石的青睞。Cai等相關研究認為，在腹腔鏡下施行肝切除術治療時安全可行。國外的內窺鏡技術也見于治療部分情況較特殊的患者。為徹底治療肝內膽管結石患者帶來了新的希望。參考文獻［1］鄭萬明. 手術治療肝內膽管結石63例臨床分析［J］. 黑 龍 江 醫 學,2011,(06).［2］張景山 鄭永. 肝內膽管結石的治療［J］.當代醫學,2011,38（19） .［3］徐向啟. 肝內膽管結石的外科診斷與治療［J］實用中醫內科雜志,2011,9（33）.［4］張硯梅，張昌衛. 復發性肝內膽管結石行肝膽管盆式內引流術3例圍術期護理［J］.江蘇中醫藥,2011,17(35).
第4篇：肝膽之父范文
【關鍵詞】 護理服務；優質；肝膽外科；病房
隨著經濟的進步，人們的收入越來越多，生活水平在不斷的提高，與此同時，人們對醫療環境、醫療水平的要求也越來越完善，護理工作作為醫療工作的基礎，其實施的好壞直接影響著醫療效果，尤其是在肝膽外科這種較易發生真菌感染等并發癥的病房，為防止由于并發癥而導致的發病率和病死率，做好優質的護理工作更顯重要。
1 優質護理服務含義
優質護理服務，是指在加強以病人為中心的基礎護理的同時，強化護理專業知識，將護理服務質量落實到每一個護理人員的頭上，為人民群眾提供全程、全面、優質的護理服務，全面實施責任制，將護理水平做整體的提高。所謂的以病人為中心，是指無論在行為意識上，還是在病患的治療中，都要把病人的感受放在首要位置，處處為病人著想，將病人的需求落實到實處，制定優質的護理服務措施，在提高服務質量的同時簡化流程，控制成本。將優質護理服務的含義概況起來即為：要充分滿足病人的合理需求，保持病人身體舒適，保證病人安全，幫助病人調整心理狀態，促進病人及其家屬與醫院的和諧關系，用優質護理服務來提升病人與社會的滿意度。
2 優質護理服務在肝膽外科病房中的應用
2.1 通過與常規護理措施對比得出的結論 為確定優質護理服務在病者及其家屬中的滿意度，將肝膽病房的病人分為兩組，每組為90個病人，一組采用常規護理服務，一組采用優質護理服務。其中優質護理小組是在常規護理小組的基礎上，對護理人員進行專業的培訓，培訓的內容主要包括肝膽外科術后并發癥的觀察和護理、病人心理關愛、與病人的溝通技巧，以及鎮靜、鎮痛技術等。通過一個周期的護理，分別對兩組病人及其家屬進行問卷調查，統計病人對護理質量的滿意度，如下表1為統計的結果。
表中實驗組為優質護理服務小組，參照組為常規護理服務小組，從問卷結果可以看出，優質護理服務的滿意度明顯高于常規護理服務。
2.2 如何做好肝膽外科病房的優質護理
2.2.1 做好基礎護理工作 ①所有護理人員要對病人的基礎護理工作給予高度的重視，要幫助病人通過體能鍛煉慢慢恢復身體健康，要保證病人始終處于舒適的狀態；②督促并鼓勵病人在手術兩到三天以后要下床做適當的活動，以促進病人的血液循環，防止出現下肢深靜脈血栓形成；③要每天對病房做清潔和消毒工作，確保病人不會發生術后感染。
2.2.2 樹立服務理念，實施優質護理服務 在肝膽外科病房的護理工作當中，護理人員的工作不只是單純的為病人發藥、靜脈輸液等，而且要全方位為病人提供各種服務，傾聽病人的講述，切實做到以病人為中心的服務理念，積極、主動、熱情的為病人服務，這樣才能達到優質護理服務的目標和要求
2.2.3 制訂周密的護理流程 為了確保優質護理服務的實施，要制訂了周密的工作計劃、具體目標以及實施方法，完善病房護理工作中病房管理的有關規定及各個崗位的工作流程，同時針對肝膽科的專業特點制定疾病護理流程，并增加健康指導和宣教，其中要包括病人的入院宣教、術前指導、術后康復指導。護理人員要根據病人的個人情況進行宣教和指導，讓病人及其家屬對疾病和病房護理工作有更加深入的了解，以更好的配合手術和護理工作。
2.2.4 及時檢查護理效果 為確保護理質量，要在護理人員中選拔護理組長，護理組長在完成自己日常護理工作的同時，還要對其他組員的護理工作完成情況進行監督和檢查。除此之外，護理組長還要經常到病人那了解護理人員平時基礎護理工作的完成情況，細心傾聽病人的傾述，虛心接受病人及其家屬對護理工作給出的意見和建議，對病人提出的有效建議要及時采納，以提高優質護理服務的質量。
2.2.5 實行全新的排班模式 新的排班模式是減少交班時間，將更多時間用在護理病人上，這樣不但可以使護理人員的工作壓力減小，使其在藥品核對及醫囑檢查上能夠更細致，以降低護理工作中錯誤出現的幾率，還可以促進基礎護理工作更有效的實施，促進護理工作由粗放型向細致型轉變，使病人能夠得到更細微的護理，對建立和諧的護患關系起到促進作用。
2.2.6 做好培訓工作 提供優質護理服務離不開專業的培訓工作，因此要對護理人員定期進行培訓，并且要定期舉行護理操作或理論考核，此外還要定期安排業務講座，進行疑難病例討論及護理會診。對于新進的經驗比較欠缺的年輕護理護士，要組織專科業務學習，對基礎護理、專科護理及其他相關知識做細致的培訓和培訓后的考核，充分彌補年輕護理人員的不足，提高優質護理水平。
2.2.7 做好護患與醫患關系 提供護患與醫患交流平臺，在科室建立護患、醫患溝通園地，在病區內公示細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，提高相互信任支持度，使相互之間關系更融洽。
3 優質護理服務的效果
3.1 促進護患關系和諧 通過護理人員的共同努力，護理質量大大提高，護患關系更加和諧，醫療糾紛出現的頻率降低，患者對醫護人員更加信任，提高了醫院的社會聲譽。
3.2 使得病房管理有序 新的排班模式加強了病房的晨晚間護理及午間護理質量，護理人員為患者提供全天候的細致服務，患者及家屬更加積極地配合護理人員的工作，使病房管理更加有序。
3.3 顯著提高了患者的滿意度 護理人員在優質護理過程中，會根據病人的年齡、性別、文化程度以及疾病的具體情況等因素，為病人提供有針對性的宣教和健康教育講座，制訂詳細的術前和術后護理計劃，讓病人及其家屬了解肝膽疾病的治療方法、需要注意的事項、常用藥物名稱和作用等知識，并對病人的住院治療費用給予詳細的說明，使病人充分了解醫療支出的詳細情況，明顯提高了患者的滿意度，促進了病房優質護理服務的順利實施。
4 結束語
加強肝膽病房的優質護理服務，既不是簡單的加強對病人的生活護理，也不是片面的強調對專業知識的熟練掌握，而是要將專業的知識應用要基礎的生活護理中，使其相得益彰，專業的知識與完善的服務是促進優質護理服務發展的手段，優質護理工作不僅僅是為病人提供舒適、安全、利于康復的護理服務，還需要護理人員觀察、評估病人的病情和創造和諧的護患關系。
參考文獻
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第5篇：肝膽之父范文
【摘要】
目的 探討膽汁CEA、CA19-9聯合檢測對肝外膽管癌及壺腹癌診斷價值。方法 觀察組38例肝外膽管癌及壺腹癌患者在行ERCP檢查前檢測血清CEA及CA19-9，行ERCP檢查時經造影導管抽取膽汁5ml用放免方法檢測CEA及CA19-9，同時在導絲引導下自膽管咬取活檢行病理檢查，并記錄影像學特征; 同樣，對照組30例非惡性病變患者在行ERCP檢查時抽取5ml膽汁檢測CEA及CA19-9。結果 觀察兩組患者膽汁CA19-9、CEA水平明顯高于對照組，有統計學意義(P
【關鍵詞】 膽管癌 壺腹癌 膽汁 CEA CA19-9
Abstract:
Objective To determine the valuable tumormarkers of CEA and CA19-9 in the bile for diagnosis of cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla.Methods Serum CEA and CA19-9 were detected by radio immunoassay in 38 patients of observation group with cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla before endoscopic retragrade cholangiopancreatography(ERCP)， took 5ml bile to detecte CEA and CA 19-9 While ERCP， and took endoscopic biopsy for histopathological with the help of wise， recorded the feature of imaging. Bile CEA and CA19-9 were detected in 30 patients with unmalignant of contrast group in the same way.Results There were significance in the bile level of CEA or CA 19-9 between the two groups(P
Keywords:Cholangiocarcinoma; Carcinoma of ampulla; bile;CEA;CA19-9
肝外膽管癌及壺腹癌是一種少見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，因其發病隱匿，患者應診時往往已屬晚期。目前膽管癌的診斷主要依靠影像學檢查，但無法明確病變性質。本研究通過內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)所獲取膽汁為標本，進行腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA19-9)聯合檢測， 以探討對肝外膽管癌及壺腹癌診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象 觀察組：自2007年2月至2008年5月，經我科診治的肝外膽管癌及壺腹癌患者38例，男26例、女12 例，年齡(40～80)歲，平均年齡63.4 歲。其中壺腹周圍癌12例，肝外膽管癌26例，其中膽總管下段14例、中段2例、上段癌6例、肝門及肝總管癌4例。對照組:共30例，男14例，女16例，年齡(38～85)歲，平均年齡58.6歲，其中膽總管結石24例，膽管未見異常6例。
1.2 操作方法 每位患者術前檢測血清腫瘤標志物做為對照;所有病例均經ERCP檢查，插管成功后，自造影導管抽取5ml膽汁送放射免疫中心進行檢測，后注入造影劑，根據影像學特征做出初步診斷，考慮肝外膽管癌及壺腹癌的患者在導絲引導下插入套管，沿套管送入活檢鉗，在X線監視下咬取數塊病變組織送病理。
1.3 檢測項目 ①血清及膽汁腫瘤標志物 CEA、 CA 19-9;②膽管ERCP影像學特征;③肝外膽管癌及壺腹癌病變組織病理學。
1.4 檢測方法 膽汁及血清腫瘤標志物CEA及CA19-9均采用放免方法檢測，正常值：CEA
1.5 統計學處理 利用統計軟件SPSS13.0進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，采用 t 檢驗，P
2 結果
2.1 肝外膽管癌及壺腹癌患者病變部位、影像學特征及病變性質見表1，所有患者影像學檢查結果符合惡性病變特征，并均經病理組織學檢查證實。
2.2 肝外膽管癌及壺腹癌患者與對照組膽汁CEA、CA19-9水平見表2。
2.3 肝外膽管癌及壺腹癌患者膽汁與血清CA19-9、CEA水平見表3。
3 討論
肝外膽管癌及壺腹癌目前主要檢查手段為影像學檢查，如B超、CT;ERCP是臨床上常用的診治方法，同樣得到的是影像學圖像，且與良性狹窄(結石、炎癥等)不易鑒別，雖然可經過插管在膽管內取活檢行病理學檢查，但準確性差，易合并膽管出血、穿孔等。通過ERCP獲取膽汁行細胞學檢查，然而膽汁脫落細胞檢查癌細胞的陽性率僅6%～27%[1-3]。腫瘤相關抗原檢測是診斷膽管癌的另一條途徑。目前，主要測定血清中相關抗原的濃度，如血清CA 19-9、CA 50、CA 242 等，但尚無敏感性和特異性均高的理想的膽管癌血清標志物。血清CA 19-9值的顯著升高對膽管良惡性病變有一定的鑒別診斷價值，但在膽道感染時，膽管良性病變的CA 19-9 值亦可顯著升高[4]。膽管癌細胞受膽汁中膽鹽的作用易脫落破裂，致使一些細胞成分釋放入膽汁中。作為膽汁中的腫瘤標志物，由腫瘤細胞分泌或異常高表達的腫瘤相關抗原，對膽管癌的早期診斷及膽道良惡性疾病的鑒別診斷均有重要的作用。CEA 及CA 19-9 均系大分子糖蛋白，腫瘤細胞可表達此抗原。本研究利用ERCP技術，對所有觀察對象獲得明確病理診斷，同時對所有患者的膽汁標本進行腫瘤標志物CEA、CA19-9檢測，結果顯示觀察組與對照組膽汁CA19-9、CEA水平均有顯著差異，與病理結果一致。此方法達到定性診斷目的，減少活組織咬檢的并發癥，且操作簡便。另外，我們對觀察組患者膽汁及血清CA19-9、CEA水平進行比較，兩者CA19-9水平有統計學差異，而CEA水平無明顯差異。可見，聯合監測膽汁CEA、CA19-9對病變的定性更有臨床意義。Patel 等[5]對膽管癌和膽道性疾病患者的血清CA19-9分析發現， 血清CA19-9 >100U/ ml 時，膽管癌的敏感性為53% ，可見膽汁CEA、CA19-9水平愈高愈能反映病變性質。總上所述，膽汁CEA、CA19-9是肝外膽管癌及壺腹癌有效的腫瘤標志物，二者的聯合檢測對肝外膽管癌及壺腹癌診斷具有重要臨床意義。
參考文獻
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第6篇：肝膽之父范文
【關鍵詞】腹腔鏡；道鏡聯；肝內外膽管結石；T管
腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石手術具有創傷小、恢復快、并發癥少、療效好等優點。腹腔鏡膽道鏡聯合手術治療肝內外膽管結石是繼LC之后開展的微創外科新技術。現對31例肝內外膽管結石患者腹腔鏡與膽道鏡聯合治療進行了分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組31例肝內外膽管結石患者，其中男18例，女13例。平均年齡63歲。病史5 d~17年，平均5.3年。全組患者均有程度不同的腹痛、發熱和/或黃疸等癥狀。B超等檢查提示膽總管有不同程度的擴張，內徑10~17 mm，平均13 mm；結石分布：22例膽總管結石，5例左、右肝內膽管合并膽總管結石，3例左肝內膽管結石；結石大小5~20 mm，其中13例伴有膽囊多發性結石。伴發疾病：糖尿病8例，冠心病、高血壓病和右腎囊腫各4例。手術指征為：影像學檢查提示膽總管擴張、合并肝內外膽管結石、能耐受全麻手術者［1］。
1.2 診療器械及方法
1.2.1 器械 Olympus 3D電視腹腔鏡及其配套設備；Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡及取石籃、活檢鉗；腹腔鏡專用萬向持針鉗和深部縫合器。
1.2.2 方法 全組均全麻下建立CO2氣腹，腹壓為12 mm Hg，患者取仰臥、頭高足低位，并向左側傾斜30°，臍部Trocar置入10 mm腹腔鏡，直視下于右側肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm Trocar各1個，于劍突下穿刺置入10 mm Trocar 1個做術者操作孔。常規探查后四孔法切除膽囊，于肝十二指腸韌帶處用電鉤或超聲刀切開漿膜顯露膽總管前壁1~2 cm，于十二指腸上方膽總管預切開處用電凝鉤稍作電凝，穿刺確認為膽總管后用剪刀縱行剪一1~2 cm的切口，吸凈溢出的膽汁，從劍突下或鎖骨中線肋緣下套管置入纖維膽道鏡行膽管探查取石，如果結石較少，2~3枚以內，鏡下順利套取結石，確認結石已取凈者，可用5-0可吸收縫線I期間斷縫閉膽總管切口；反之，若結石較多未能取凈或反復套取結石且膽管壁有明顯炎癥水腫者，膽總管應置入適宜的T管，用上述縫線縫合膽總管切口，T管長臂由右鎖骨中線肋緣下套管穿刺孔引出固定。沖洗腹腔，溫氏孔附近留置乳膠引流管由右腋前線肋緣下切口引出。術后10~14 d T管造影，若疑有膽道殘留結石則于手術1
個月后膽道鏡復查、取石。其中3例伴有右腎囊腫同時行腹腔鏡下囊腫開窗引流術。
2 結果
全組患者均成功施行LC及腹腔鏡膽總管切開聯合纖維膽道鏡膽管探查取石術。手術時間90~250 min，平均134 min。術中出血量(20~250)ml，平均65 ml。術中取出結石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。結石大小7~20 mm。結石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術后經T管造影19例無殘余結石異常，拔除T管，5例有殘余結石術后1個月在門診經T管竇道膽道鏡取石(1~2)次取凈。30例術后24Hr胃腸功能恢復，開始進食、下床活動；1例膽漏術后48Hr排氣，72Hr開始進食，該例經保守治療7 d膽漏停止拔除腹腔引流管，全組無其它并發癥和死亡病例。術后住院時間5~22 d，平均7.5 d，全組患者均獲治愈。全組患者隨訪3個月~1.5年，腹痛、發熱、黃疸等癥狀消失，B超等檢查未見結石復發。
3 討論
開腹膽道探查術中使用術中膽道鏡可將術后殘石率從3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔鏡膽囊切除術也存在殘余結石的可能，術中膽道鏡在腹腔鏡中的應用同樣可以解決這個問題①與B超及ERCP相比，術中膽道鏡檢查可直觀的了解膽道內解剖關系，明確膽道內有無結石、狹窄、出血等。膽道內腫瘤或贅生物可直接鉗取活檢；②利用膽道鏡可發揮其靈活轉向、柔和的彎曲性，可到達任何存在結石的膽管。利用取石網籃取出腹腔鏡配置器械無法取出的結石，降低膽管結石的殘留率，有利于膽管結石的一期治療［2］。
膽總管I期縫合或膽總管T管引流的指征：膽管內結石數目在2~3枚以內、順利套取結石、未反復多次在膽管內張網套石、膽管壁無明顯炎癥水腫并經術中造影或纖維膽道鏡檢查確認無殘留結石以及膽總管下端通暢者可行膽總管I期縫合；否則都應置入T管引流，盡可能選用較粗的T管以使日后形成的竇道短、直、粗，便于纖維膽道鏡檢查、取石。若結石較多，不宜強求一次性取凈結石，以免手術、麻醉時間過長［3］。膽總管探查口的縫合要嚴密，縫合后可經T管長臂注水以了解縫合是否滿意，這樣可以有效地減少膽漏的發生。所有患者手術完成后均應在溫氏孔附近留置乳膠引流管，以便發生膽漏時能及時發現和處理。本組結石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術后經T管造影19例無殘余結石異常，拔除T管，5例有殘余結石術后1個月在門診經T管竇道膽道鏡取石1~2次取凈。
參考文獻
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第7篇：肝膽之父范文
【關鍵詞】 膽結石 肝硬化 膽囊切除術 腹腔鏡
0引言
膽石癥是一種常見病，發生率約為10%~20%，多發于女性、肥胖和老年人. 臨床上，肝硬化合并膽石癥者更加常見，肝硬化患者的結石發生率約為非肝硬變患者的3倍［1］. 目前，手術是治療膽石癥的最有效方法，但傳統的手術治療膽石癥合并肝硬化的總死亡率高達11.6%［2］，需引起足夠的重視. 我院2000/2007采用腹腔鏡膽囊切除術（lc）治療該類疾病，取得良好療效.
1對象和方法
1.1對象我院行lc治療的膽石癥患者84例，其中肝硬化伴膽石癥患者（實驗組）27例，無伴肝硬化膽石癥患者（對照組）57例. 組間的標化包括手術日期、病理解剖學診斷、性別和年齡. 相關的疾病包括高血壓、糖尿病、心臟和呼吸系統疾病和腹部手術史等也進行評估. 實驗組患者根據childpugh肝功能分級和腹水情況進一步區分亞組. 相關疾病最常見的是高血壓和糖尿病，實驗組和對照組中分別占63.0%和45.6%. 實驗組中29.6%和對照組中15.8%有腹部手術史（表1），大部分為婦科疾病. 肝硬化患者中hbv患者17例，hcv患者5例，hbv和hcv合并感染者1例，血色素沉著病1例，α1抗胰蛋白酶缺乏1例，原因不明者2例.表1膽石癥患者84例的一般臨床資料
1.2方法所有膽囊切除均為擇期手術. 采用全麻或硬膜外麻醉，veress法建立人工氣腹，腹腔定壓為9.75~12.00 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，應用腹壁四套管法完成手術，第一個孔打在臍周，其余孔洞在腹腔鏡直視下插入. 術中注意了解肝臟及膽囊靜脈曲張情況，calot三角用分離鉗鈍性分離，仔細辨清膽囊三角的血管分布，保持術野清晰，除膽囊動脈、膽囊管常規置鈦夾外，遇有較明顯的膽囊靜脈均應鈦夾止血或鉗夾電凝以保證止血可靠，游離膽囊時應以電凝為主. 如經電凝止血后膽囊床仍有滲血，則應以明膠海綿或止血紗布壓迫止血，并于肝下置乳膠管引流，對膽囊炎癥明顯、粘連嚴重者，采用順逆結合的方法切除膽囊. 術中常規進行膽管造影術，無患者術中發現膽總管結石. 對兩組的手術時間、術后住院時間、icu住院時間、輸血量、圍手術期并發癥和術后并發癥等進行比較. 實驗組中的66.6%患者在術前診斷為肝硬化，術中26例（96.3%）進行肝組織活檢. 所有膽囊切除均為擇期手術. 術前發現2例有膽總管結石，并行膽道內鏡治療，無并發癥.
統計學處理： 實驗組和對照組以及實驗組亞組的數據使用列聯表和均數表示. 率的比較用χ2檢驗；為了進一步明確相關性，標準化殘差分析在必要時使用. 均數的比較用t檢驗. α=0.05為顯著性差異水準.
2結果
2.1兩組臨床資料比較兩組手術時間（p=0.007），術后住院時間(p=0.015)，術后并發癥(p=0.000)和院外并發癥(p=0.007)有統計學差異（表2）.表2腹腔鏡膽囊切除術治療實驗組和對照組膽石癥的臨床資料
2.2并發癥最常見的圍手術期并發癥為膽囊穿孔［實驗組1例（3.7%），對照組2例（3.5%）］和膽囊床出血［實驗組1例（3.7%），對照組1例（1.8%）］. 術后并發癥僅發生在實驗組中，3例腹壁血腫（11.1%），2例肩痛（7.4%），1例伴糖尿病患者發生失代償（3.7%），1例腹壁切口開裂腹水外漏（3.7%）. 院外并發癥也僅發生在實驗組中，1例腹水（3.7%），1例發熱（3.7%），1例皮下氣腫（3.7%），1例腹水外漏（3.7%）.
2.3兩組中不同肝功能患者比較情況當把實驗組中肝功能為childpugh a的患者與對照組比較時，發現術后并發癥的發生率(p=0.021)和手術時間(p=0.004)在兩組間有統計學意義（表3）. 當把實驗組中肝功能為childpugh b的患者與對照組比較時，術后住院時間(p=0.049)，術后并發癥(p=0.000)和院外并發癥(p=0.006)在兩組中存在差異（表4）.表3腹腔鏡膽囊切除術治療實驗組（childpugh a）和對照組膽石癥的臨床資料表4腹腔鏡膽囊切除術治療實驗組（childpugh b）和對照組膽石癥的臨床資料
2.4腹水與并發癥的關系在實驗組與對照組比較中發現，有腹水的患者（n=5）易發生術后并發癥（60.0%，p=0.000）和院外并發癥（40%，p=0.001）.
2.5其他在實驗組中僅有3.7%的患者需要輸血. 兩組中沒有患者需要中轉開腹手術，也沒有患者因手術原因死亡.
3討論
腹腔鏡手術切除膽囊術后并發癥發生率高，因此僅在有明顯的癥狀膽石癥患者中進行，并且禁止在childpugh c患者中實施［3］. 因為在childpugh c患者中的死亡率可高達83%，其死亡原因包括出血、肝功能不全、敗血病和腹水等. 2003年，puggioni等［4］對lc治療肝硬化和非肝硬化患者的情況進行meta分析，結果發現，盡管lc對肝硬化患者來說是安全的，但它較之非肝硬化患者具有如下缺陷：高中轉開腹率，手術時間延長，嚴重出血，高死亡率.
本資料表明，圍手術期的并發癥在兩組中并無統計學差異(p=0.338)，即使根據肝功能情況（childpugh）把實驗組分成亞組后也無統計學差異. 實驗組中的大部分術后并發癥不是非常嚴重的并發癥，較容易治療消除：3例腹壁血腫（11.1%），2例肩痛（7.4%）. 2例出現較嚴重的術后并發癥：腹水形成并從套針孔中流出，1例伴糖尿病患者出現失代償，均經積極治療后治愈. 由于術中對膽囊進行操作，并且手術打擊也可能降低了kupffer細胞的功能，造成機體對術后腸道內的微生物不能有效地清除，加上腹水的發生最終可導致腹膜炎的發生.
腹腔鏡膽囊切除術的另一潛在的并發癥是損傷臍靜脈. 我們的經驗是，套管針直視下打在正中線的左邊或右邊，可以避免這類并發癥的發生. 在臍靜脈再通切開中，應用全層縫合技術在套管針插入時結扎受損的腹壁血管. 在這些安全的操作下，僅有3例在套管針插入的附近發生腹壁血腫. 膽囊的牽拉應小心謹慎，剝離膽囊床時更應注意，因為肝硬化常導致那里曲張靜脈血管的形成［5］.
肝硬化常造成凝血功能障礙，加上肝硬化導致的血管增粗變大，使得患者術中術后極易出血. 因此術前血小板少于50×103/mm3的患者術前應輸注血小板，或者當凝血酶原時間<50%時輸新鮮血漿以改善機體的凝血功能. 所有患者均行擇期手術，其中僅有1例需輸血.
術后膽囊床的引流存在爭議，因為肝硬化可以產生腹水并繼發感染. 我們的經驗是，術后常規放置引流管，以便引流腹水和觀察出血情況. 在本組資料中有2例通過引流管引流發現突發的出血，經積極處理后痊愈.
實驗組（p=0.015）以及其亞組中的childpugh b患者（p=0.049）的平均住院時間明顯長于對照組，但childpugh a的患者無差異. 這個結論與文獻［6］報道不同，而與文獻［7］報道一樣：肝病的嚴重程度可能影響術后患者的恢復.
出院后最常見的并發癥是發熱、腹水、皮下氣腫和腹水外漏，本組資料中有4例發生. 所有患者均經臨床再處理而治愈. 這些并發癥僅發生在實驗組中，與對照組有明顯的差異(p=0.007). 與對照組比較，發現在伴有腹水(p=0.000)和childpugh b（p=0.006）的患者中院外并發癥更常見. 本組無一例需中轉開放手術，與文獻［4］資料不同.
本資料提示，lc能較好地在肝硬化患者中開展，具有術后并發癥發生率低的優點，即使出現并發癥也能較容易地消除. 但是手術時間和住院時間較長，主要是腹水的形成和肝功能儲備不足(child b). 對于child a的患者，其治療效果與非肝硬化患者相似. 因此我們認為，只要術前作好充分準備，操作技巧熟練，lc在肝硬化肝功能child b和child a的患者中是安全的.
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第8篇：肝膽之父范文
[關鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；肝內外膽管結石；效果
[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）11（b）-0019-02
腹腔鏡聯合膽道鏡取石術，可以一次性解除膽總管結石和治療膽囊疾病，既能保證Oddi括約肌功能的完整性，又不增加手術的并發癥，對大結石有明顯優勢，膽道結石殘留及肝內結石術后可經T管多次取石[1]。本研究主要總結本院實施腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的經驗，并與常規使用開放切開取石患者比較，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月～2012年1月本院肝膽中心收治的膽總管及肝內外結石者80例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會同意。隨機將所有患者均分為兩組，各40例。觀察組：男16例，女24例；年齡19～65歲，平均（36.5±6.3）歲；病程3個月～15年，平均（2.1±0.3）年；存在膽囊結石者33例，肝內膽管結石者26例，膽管炎者11例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者5例。對照組：男15例，女25例；年齡20～66歲，平均（36.7±6.1）歲；病程4個月～16年，平均（2.3±0.4）年；存在膽囊結石者31例，肝內膽管結石者25例，膽管炎者10例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者6例，兩組患者性別、年齡、病程及并存疾病等比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均給予抗生素抗感染、維持水電解質平衡以及適當鎮痛等對癥支持治療。
對照組：先行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，明確結石大小后，在內鏡下行Oddi括約肌切開取石術，術后常規給予質子泵抑制劑、抗生素及生長抑素等處理，定期復查治療結果。
觀察組：采用腹腔鏡結合膽道鏡取石術。所有患者均在全身麻醉氣管插管完成手術，患者術中仰臥位，使用4孔法建立人工CO2氣腹，術中控制氣腹壓力在10～14 mm Hg，避免皮下氣腫的發生，建立氣腹；置入操作器械后，逐步分離和切除膽囊，并使用小針進行穿刺，確認有膽汁流出后，行膽總管1.0～1.3 cm切口進行膽道鏡的置入，沿膽管各級解剖逐層深入，至少保證對患者2級肝管進行探查，注意下行延續至十二指腸處，通過取石網籃將結石取出，盡量取凈肉眼所見結石，注意術中動作的輕柔，避免副損傷，術畢留置18～22號乳膠“T”管進行引流，使用可吸收線縫進行妥善固定，并留置肝下引流管。
觀察兩組患者術中、術后一般情況，如手術時間、術中出血、術后下床時間以及總住院時間等，同時統計兩組發生的并發癥情況。
1.3 統計學處理
應用SPSS 13.0進行，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組術中、術后一般情況比較
觀察組手術時間顯著短于對照組（P < 0.05），術中出血顯著少于對照組（P < 0.05），術后下床時間顯著快于對照組（P < 0.05），總住院時間顯著短于對照組（P < 0.05）。
2.2 兩組術后并發癥比較
觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血、膽道感染及膽漏的比例分別為2.5%、2.5%、7.5%和2.5%，而對照組分別為27.5%、15.0%、7.5%和15.0%，觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組（P < 0.05）。
3 討論
肝內外膽管結石開放手術后并發癥多，感染率高，與手術創傷大、時間長導致免疫功能低下有關。開放手術術后感染概率升高，術后長期臥床，可增加肺部感染和靜脈血栓形成的概率[2]。腹腔鏡聯合膽囊管膽道鏡膽總管探查術能相對完整地保留膽總管結果，體現了微創理念，使一部分患者避免了不必要的痛苦，是現行醫療資源完美整合的集中體現。它避免了對膽總管完整性的破壞，因此降低了膽漏和膽管狹窄的風險，避免或減少了腔鏡下縫合，極大地節約了手術時間[3-4]。本研究中，腹腔鏡聯合膽道鏡取石相較于常規開放手術，縮短了手術時間，減少了術中出血，加快了患者術后恢復。
對于膽囊結石合并繼發膽總管結石、原發性膽總管結石、原發性或繼發性肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管結石、無膽道手術史者可以適當選擇此術；在技術較為熟練后，肝內外膽管部分狹窄者雖然手術存在一定的難度和風險，但是通過充分的術前準備、仔細的術中操作可以適當放寬適應證[5]。但是，對于既往多次腹部手術史，腹腔粘連嚴重，膽囊、膽總管以及十二指腸等結構不清晰以及膽管內徑小于8 mm，甚至小于6 mm等存在明顯的膽管狹窄的患者，或對于可能惡變的患者一定要果斷地選擇開腹手術或中轉開腹[6]。在術畢縫合方面，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，尤其是行膽總管Ⅰ期縫合術，除要求術者必須熟悉肝膽解剖和具有相當的開腹治療膽結石經驗外，更重要的是要有熟練的腹腔鏡及膽道鏡探查技巧和腔內縫合打結技巧[7]。本研究觀察組保守起見，選擇留置“T”管和腹腔引流管。膽石癥患者，尤其是急性發作和病程較長的患者，其局部組織充血水腫和粘連比較嚴重，一定程度上影響術中的操作和術后恢復，尤其是在進行膽道部分操作的時候，容易出現副損傷，如果手術分離困難，導致手術時間長，則會增加患者術后感染的概率。本組發現觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組。同時術后的健康教育對提高患者預后、減少復發有決定性意義.手術后患者要養成良好的生活及飲食習慣，少吃高脂肪及高膽固醇的食物，比如肥肉和雞蛋，少量飲酒，最好戒酒，多吃含維生素A多的蔬菜食物，比如西紅柿和胡蘿卜，注意飲食規律，不宜過勞，還要加強體育鍛煉，提高免疫能力[8]。
所以，筆者認為，在熟練操作的基礎上，使用腹腔鏡聯合膽道鏡進行取石術能有效地減少患者術中損傷，提高取石效率，減少術后并發癥，值得臨床推廣。
[參考文獻]
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第9篇：肝膽之父范文
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.039
中圖分類號：R271.91 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2013）07-0092-02
辨證論治是中醫診療的精髓，有是證用是方，也是同病異治、異病同治的基礎。筆者臨證采用龍膽瀉肝湯合大黃附子湯治療多種婦科病中醫辨證屬肝經濕熱、上熱下寒者，每獲良效。現舉三則驗案報道如下。
1 盆腔炎
案例1：患者，女，32歲，農民，2011年10月13日就診。患者末次月經為2011年10月4日。3個月前，因氣惱、勞累，致下腹墜脹疼痛、腰酸，曾服婦樂沖劑3盒，效果不佳。刻診：頭暈，眼干澀，乏力，納谷不香，小便黃，大便秘結、2日一行，下腹墜脹疼痛，得熱則減，腰酸，舌紅，苔薄黃膩，脈沉弦滑。婦檢：子宮附件壓痛。分泌物檢查：清潔度Ⅱ級。診斷：盆腔炎。中醫辨證：上為肝經濕熱，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經散寒，佐以通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，細辛3 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，生地黃20 g，炙甘草10 g，紅藤10 g，黃芩10 g，連翹10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時服用。
2011年10月17日二診：服藥3劑，患者頭暈、眼干澀、腰酸明顯減輕，便稀，仍有下腹隱痛，原方減大黃，改龍膽5 g、炒梔子5 g、黑順片5 g，加杜仲10 g。繼服7劑。
2011年10月24日三診：頭暈、眼干澀、腹痛消失，大便調，腰酸。二診方減炒梔子、細辛，加續斷30 g。繼服7劑后癥狀消失，隨訪半年未見復發。
按：盆腔炎是女性內生殖器官及其周圍結蹄組織、盆腔腹膜發生的炎癥。中醫古籍沒有“盆腔炎”之名，據其臨床表現特點，應屬于“婦人腹痛”、“帶下”等范疇。本案患者乃肝經濕熱郁而不化，侵襲沖任胞宮，與下焦寒濕相搏，氣機阻滯。血行不暢則腹痛；濕熱瘀結，熱傷津液則便結。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃上清肝膽實火；黑順片、細辛溫經散寒止痛；大黃瀉下通便；黃芪、紅藤、連翹益氣清熱解毒；炙甘草調和諸藥。全方共奏清上溫下、通便止痛之功，故獲良效。
2 陰癢
案例2：患者，女，16歲，學生，2012年4月18日就診。患者14歲初潮，近一年學習緊張，導致抑郁不舒，喜肉食、辛辣，伴腰酸、腰以下涼、陰癢。因羞于言表，故未曾就醫，自用皮膚康洗液外洗，效果不佳。刻診：面部痤瘡，心煩，頭暈，失眠，濕癢，記憶力下降，小便黃，大便干燥，腰酸、腰以下涼，舌質紅，苔黃厚欠潤，脈沉弦滑。婦檢：外陰潮紅。分泌物檢查：白細胞滿視野，清潔度Ⅲ級。中醫辨證：上熱下寒，氣虛濕熱傷陰，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）5 g，大黃10 g，細辛3 g，黃芪30，炒梔子5 g，生地黃20 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，蛇床子5 g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚餐后半小時分服。
2012年4月22日二診：服藥3劑后，排出惡臭大便，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸減輕，腹部松暢，臀部以下涼，便稀。前方改龍膽5 g，繼服7劑。
2012年4月30日三診：大便正常，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸消失。改大黃5 g，去細辛、炒梔子，加桃仁10 g、連翹10 g、郁金10 g。繼服7劑，諸癥消失。查外陰膚色正常，分泌物涂片檢查示清潔度Ⅱ級，囑其規律飲食，少食肉及辛辣，適當運動。5月15日月經來潮，隨訪半年未復發。
按：陰癢是女子外陰及陰道瘙癢，又稱陰門瘙癢。明代張三錫《醫學準繩六要?治法匯》認為“陰中癢，亦是肝家濕熱，瀉肝湯妙”。本案患者屬肝經濕熱隨經脈下注于前陰，日久生蟲，濕熱熏蒸，蟲毒侵蝕，瘙癢難忍；寒濕瘀久化熱阻滯大腸，熱耗津傷，故便秘。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃、麥冬、黃芩上清肝膽實火、下清肝膽濕熱；黑順片、細辛、蛇床子溫經散寒、殺蟲止癢；大黃泄熱通便；黃芪、郁金、川牛膝益氣活血解郁，引火下行；炙甘草調和諸藥。全方共奏清上溫下、泄熱通便、殺蟲止癢之效，藥證相符，故效果明顯。
3 經間期出血
案例3：患者，女，26歲，會計，2011年3月26日就診。患者14歲初潮，月經5～7/28～30 d。近半年工作壓力較大，出現濕疹，遇勞累和臀部感寒則加重，脾氣急躁，經前雙乳脹痛，月經間期少量陰道流血，未曾治療。末次月經2011年3月11日，3月24日少量陰道流血、色鮮紅。刻診：少腹脹、涼痛，少量陰道流血，心煩多夢，小便調，大便黏滯不爽，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑。證屬肝經濕熱，上熱下寒。治以清熱利濕、溫經散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡6 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，枳實10 g，厚樸10 g，蛇床子5 g，墨旱蓮10 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時服用。囑其忌食辛辣、魚蝦蟹。
2011年3月29日二診：腹痛，少有矢氣，大便不成形，灼痛，心煩多夢，癢痛減輕，陰道流血黯紅色。前方去大黃，改龍膽5 g、柴胡3 g、黑順片5 g，加防風10 g、女貞子10 g、椿皮10 g。繼服7劑。
2011年4月5日三診：心煩多夢消失，大便正常，陰道流血止，偶有癢痛，二診方去大黃、炒梔子，加白鮮皮10 g、生地黃10 g，繼服7劑。后宗此方加減共服21劑，瘙癢消失，期間未出現經間期出血，隨訪1年未復發。
