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食管癌術后復發,與其手術方式,淋巴結轉移個數,腫瘤部位及腫瘤侵犯深度有關,食管癌復發的主要區域為縱隔淋巴結和頸部頸部淋巴結區域。這對于放療的適應癥和放射范圍有指導的意義。
kassai[1]在回顧性研究中就指出:食管癌根治術后進行放療的5年生存率明顯高于單純手術組(34.5% VS 21%),Nishimura等[2]的回顧性分析研究也顯示放射劑量在50Gy以上的5年生產率優于單純手術組,同時降低了縱膈復發率。朱海文等[8]研究顯示術后放療可以減少I期和II期患者的復發率和提高生存率,但是有人提出,術后預防性放療只會減少局部復發率[3,4]。國內的肖澤芬[5]隨機分組研究顯示術后放療組和單純手術組只減少局部復發率,僅對于III期患者,存在差異(35.1% VS 13.1%,P=0.003)。Xiao ZF等的495例前瞻性性研究中發現,單一手術組同術后放療組的1、3、5年生存率相似,李維貴等指出術后放療對淋巴結陰性和陽性患者有好處,對于淋巴結陰性者可以提高3年和5年生存率,對于淋巴結陽性者和III期患者改善生存質量。國內的肖澤芬[5]的研究指出食管癌術后放療可以使III期患者獲益。
食管癌術后放療是否能使患者獲益,究竟什么樣的患者可以獲益當前爭議較大,似乎對于淋巴結陽性患者獲益可能性更大,那么術后的放化療是否也是存在這種選擇性呢,食管癌術后到底應該不應該放療,哪一類患者應該化療,對其缺乏統一。有研究術后放療組的胸內淋巴結,鎖骨上淋巴結轉移率和吻合口復發率明顯低于單純手術組[7],但腹腔淋巴結和血道轉移的發生率兩組無明顯區別,即手術降低了局域復發率,但血道轉移率未降低。李維貴的研究中也指出,放療失敗的主要原因是縱膈復發、淋巴結轉移和鎖骨上淋巴結轉移為主,術后放療組占34.1%,單純手術組55.9%(P0.05,放療沒有增加并發癥。Tachibana等報道術后同期放化療組和術后化療組生存率相似,但術后放化療組的的區域復發率明顯明顯低于術后單純化療組(43%VS77%),Saito等指出術后同期放化療的5年生存率較單純放療組有明顯改善。王玉祥等回顧分析了163例食管癌患者,結果發現食管癌術后放化療組的1年、3年、5年生存率低于單純放療組,P
目前對于食管術后放射靶區的選擇主要是基于食管癌的生物學性質制定。食管癌除了局部侵犯和上下蔓延外,還表現遠處轉移,胸段食管癌表現出上下蔓延轉移和跳躍性轉移的特點,術后放療當然也應該包含主要轉移區域,有研究顯示上段食管癌主要轉移到上縱隔和頸部淋巴結,而中下段食管癌主要轉移縱隔、頸部和腹腔淋巴結,根據這些生物學特性,食管癌放射的靶區應該包括縱隔,頸部和食管床。
目前,食管癌放化療的價值各家報道不一,爭議較大,是否也應該具有一定的選擇性,照射野的選擇和應該給予的照射劑量各家醫院都不盡相同,當然這需要我們醫務工作者為了食管癌患者的療效不斷去探索。
參考文獻:
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關鍵詞:中國醫療器械產業;結構分析;特征總結;趨勢分析
一、中國醫療器械產業發展的總體概況
1 市場及產業規模
改革開放以來,中國醫療器械產業的發展令世界矚目。進入21世紀后,產業整體步入高速增長階段,2000年至2009年10年間,中國醫療器械產業整體規模翻了近6倍,工業增加值在全國GDP中所占比重穩步上升。
目前中國醫療器械產業已初步建成了專業門類齊全、產業鏈條完善、產業基礎雄厚的產業體系,成為我國國民經濟的基礎產業、先導產業和支柱產業。
根據《醫療器械行業“十五”發展規劃》,到2010年我國醫療器械總產值計劃達到1000億元,在世界醫療器械市場上的份額將占到5%,屆時超過日本,成為繼美國之后的世界第二大醫療器械市場。
雖然我國醫療器械產業整體發展勢頭迅猛,但仍無法充分滿足國內市場需求,大型高端醫療設備主要依賴進口,與世界醫療器械工業強國仍存在不小差距。
2 在全球的市場份額
據歐盟醫療器械委員會的統計,全球醫療器械市場銷售總額已從2001年的1870億美元迅速上升至2009年的3553億美元。全球醫療器械市場需求增長率遠遠高于全球整體GDP增長速度,醫療器械市場相對全球整體經濟而言,發展迅速。
全球醫療器械市場中,美國、西歐、
日本占據絕對領先優勢,其中美國穩居行業龍頭地位,排名前25位的醫療器械公司的銷售額合計占全球醫療器械總銷售額的60%,2008年全球前20大的醫療器械企業中有16家在美國。美國醫療器械行業整體銷售收入在全球占比高達40.10%,其次分別是西歐,占比32.80%,日本約占10.90%,中國約占2.90%,其它國家和地區共占13.30%。
據中國機電網數據顯示,到2010年,中國醫療器械設備總產值將達到約1000億元,在世界醫療器械市場的份額占到4%,而預計到2050,這一份額將達到25%。
3 進出口情況
長期以來,由于我國進口產品主要是歐美發達國家產的大型精密型醫療器械,而出口產品主要以醫用耗材、按摩器具、常規設備等中小型產品為主,進出口產品結構的差異導致我國長期以來在醫療器械進出口貿易中處于逆差地位。
隨著我國研發、生產水平的提高,與國外醫療器械生產技術差距漸漸縮小;常規醫療器械設備已基本實現自主生產,高端醫療設備擁有自主知識產權的產品逐步實現進口替代且部分產品批量出口海外市場,由此表現為我國出口逆差逐步縮小,并于2006年首次實現順差。
就貿易結構而言,當前進口的醫療器械產品主要是高技術含量產品,如CT機、核磁共振成像裝置、心臟起搏器、血管支架等;而出口產品集中于按摩器具、血壓測量儀等技術含量較低的產品。可喜的是,近年來以來我國B型超聲波診斷儀、MRI、病員監護儀、彩超、X射線斷層檢查儀等出口穩步增加,出口結構升級換代的特征明顯增強。
二、我國醫療器械市場結構分析
1 企業結構
在國際上,醫療器械產業是一個高度集中和壟斷的產業,前40家企業銷售收入占到全球銷售的80~85%。而我國醫療器械產業的企業構成則是以中小企業為主體,占總體企業的88.9%,其總銷產值所占總值近60%,而大型企業數量則較少,而且以外資企業為主導,其銷售產值所占比重不很高,但出貨所占比重最大。
2 產品結構
我國醫療器械產業中產品的結構多為中、低端產品,高端產品基本為外資企業生產。國內雖然在市場上高端產品比例不斷提高,但在數量上卻以中低端產品占主要部分,如醫療用耗材(如醫用棉、紗布、繃帶等)、一次性醫用耗材(一次性注射器等)、按摩器、血壓計和針、導管、插管等簡單器械;中端產品主要有病人監護儀、生化分析儀;在高端產品中,國內產品處于中低檔水平,如X射線機仍然有工頻機,磁共振多為低場永磁磁共振、CT機為16層和32層等。
與我國制藥工業類似,長期以來我國醫療器械行業也存在數量多、規模小、行業集中度低、科研投入不足、創新能力弱的問題。我國醫療器械企業雖然數量比較多,但多數都只能在中低端市場尋求生存,或是為國外企業提供零配件,在高端市場的份額不足1/3,產品在使用壽命和產品質量上與國外企業有一定差距。目前我國登記在冊的各類醫療器械公司達1.2萬多家,銷售額過億元的屈指可數。據統計,我國醫療器械市場中,銷往三甲醫院的高檔醫療器械產品占到30%~35%;而低檔產品則占到65%~70%,遠高于45%的全球平均水平。
盡管國內有著如此眾多的醫療器械生產廠家,卻還要從國外進口大量的醫療設備,我國每年都要花費數億美元的外匯從國外進口大量醫療設備,而國內近70%的醫療器械市場也已經被國外公司瓜分。目前,我國企業除了超聲聚焦等少數技術處于國際領先水平外,在高科技產品方面,中國醫療器械的總體水平與國外先進水平的差距約為15年。根據中國市場調查研究中心2007年對中國醫療器械市場的專項調查,約80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、85%的檢驗儀器市場、90%的磁共振設備、90%的心電圖機市場、80%的中高檔監視儀市場、90%的高檔生理記錄儀市場以及60%的睡眠圖儀市場均被外國品牌所占據。
3 產業地域布局
我國醫療器械產業有較高的自然地域集群的特點,
目前逐漸形成了珠江三角洲、長江三角洲和環渤海灣三大產業集聚區。三大區域醫療器械總產值和銷售額占全國總量的80%以上。從各地經濟指標的排序來看,醫療器械產業的集中度高的地區主要分布在北京、上海、浙江、江蘇、廣東等地。其中,珠三角以研發生產綜合性高科技醫療器械產品為主;長三角主要生產開發以出口為導向的中小型醫療器械;環渤海灣地區主要從事高技術數字化醫療器械的研發生產;此外,成渝地區是新興的、以生物醫學材料和植入器械及組織工程為特色的地區。
三、我國醫療器械產業特征總結和缺陷分析
1 行業特征總結
當前我國醫療器械產業主要呈現以下幾大特征:
第一、產業發展速度快,規模數量擴張高。第二、區位優勢形成,產業地域集中度明顯。長三角、珠三角和京津環渤海灣三大醫械產業聚集區排名前5的省市收入已占到全國市場的66.7%。第三、國際地位不斷提高,低成本競爭優勢和本土研發力量的提高加速醫療器械制造業向中國轉移。2009年,我國醫療器械出口總額為122億美元,同比增長10.4%,在我國對外貿易總體下滑13.9%的情況下,醫療器械進出口一枝獨秀。第四、產業走向高端,形成技術與資本
密集、多學科交叉的高技術產業。第五、產業構成中,以中小企業為主,高收益大規模企業少,外資企業占絕對主導。第六、產業價值鏈上外高內低,內部沒有形成有效分工。
2 當前醫療器械產業存在的主要缺陷
醫療器械制造業雖在我國發展迅猛,但由于過度注重總量增長,長期以來忽視了結構性的矛盾,市場分散、集中度不高且管理不規范,使得我國醫械制造業總體水平較低,國際競爭力弱。主要問題表現為:一、產業結構分散,上規模企業少,生產集中度低,沒有形成高端產品產業集群;二、產品結構重復,大部分企業市場定位普遍不合理;三、技術結構落后,產品市場規模擴張快,產品檔次低,技術水平顯著落后于發達國家;缺少自主創新技術,高端產品關鍵核心部件仍以進口為主,外資企業占有絕對的主導地位。四、生產結構失衡,市場需求旺盛,但結構尚待調整,行業自律、規范經營及企業誠信等方面還需加強。
四、我國醫療器械產業發展趨勢分析
從中短期看,在新醫改政策下,國家將加大對基層醫療服務體系的建設,“填補缺口”和“更新換代”將促進中低端醫療器械市場的迅速增長。而消費升級、人口老齡化和技術革命則是推動我國醫療器械市場長期快速增長的內生性動力。同時,隨著“人世”后我國醫療器械行業國際化的深入,勢必將推進我國醫療器械企業逐步實現進口替代,從中低端市場向高端市場突破。
未來行業發展主要趨勢性特征包括:
1 醫療器械市場產品結構開始多元化,產品結構不斷調整。
我國的早期診斷產品市場不斷擴大,家用保健器械市場也得到大幅增長,家庭醫療保健器械產品受到市場青,市場上將會大量出現家用化、便攜式、網絡化的家用醫療電子器械產品。
2 跨國公司進軍國內市場步伐加快,國外資本將進一步進軍中國市場。
隨著中國醫療器械法規的完善,我國已經成為繼美國和日本之后的第三大市場。為充分利用我國的勞動力資源優勢和市場優勢,跨國公司紛紛在中國設立了生產基地和研發機構,以期實現研發、生產、銷售的本土一體化運作,我國的各類醫療企業將面臨嚴峻的挑戰。
醫院市場部目前做了哪些工作呢?發傳單、掛戶外牌、以及進行車套廣告的維護等。掛多少牌?做多少車套廣告?以及內容如何組織,設計等?更大程度上應該是策劃人員的宣傳工作。而執行這些工作,更多的是要求體力活(很多單位是將類似工作直接交給廣告公司來完成的)。本院的具體掛戶外牌等工作,交給幾個身手敏捷的人,應該可以搞定。
市場部是否能夠正常運轉?能開展有效的市場開發工作?決定于醫院制定的市場思路、市場開發人員基本的素質高低和市場部管理水平等。如果說策劃工作要求的是有創意,求新,側重于文字表達能力、平面設計能力等方面,是點對面的宣傳工作;那么市場工作則基本上是根據市場開發工作的需要,側重于公關能力、溝通能力等方面,是進行點對點的宣傳工作;工作本身更多的要求市場人員較高的個人素質,以及較好的工作主動性、自覺性等方面。如果市場人員總是等著別人來安排其工作,同時其又不能很好的與人溝通,那么這樣的市場人員原本就不合格。
一般單位用人,是因為“崗位”而選擇“人”、用“人”;而我們現在的市場部工作是因“人”而設置“崗位”。如此,市場部工作怎么開展?市場部的業績考核如何進行?
二、本院市場部的工作職能描述
1、調查市場、分析市場、總結市場規律,制定市場開發工作方向。
①、通過適當方式深入市場調查,分析、總結市場規律;②、及時收集本醫院病人信息,進行客觀統計分析,找準市場方向。
上述工作,一是為了更好的明確市場工作方向,二是檢驗市場工作的業績。當然,對醫院策劃部來說,也有必要進行市場分析工作。
2、適當的時候,進行醫院全員營銷培訓,逐步提高醫院整體營銷水平。
醫療服務營銷,不同于有形產品的營銷。產品營銷,可能是與生產者關系不大的工作;而醫療服務過程是病人來醫院后的具體醫療行為,涉及到醫療服務的各環節,聯系到提供醫療服務的所有醫務人員。如何讓病人來醫院接受比較滿意的醫療服務,自然就涉及到相關醫務人員的營銷觀念,以及具體的營銷行為。
提高我醫院醫務人員的營銷意思、營銷水平,進行醫院內部的營銷培訓工作、營銷工作,有時候更重要。
3、客服工作。
規范醫療服務,根據醫院實際情況進行一定程度的客服工作,提高醫院現有客戶的滿意度,忠誠度,促進醫院的良好口碑,從而促進醫院的經濟效益。客戶服務工作也是銷售工作配套的慣例。
三、明確工作職能,有計劃的有效率的進行市場開發工作
1、通過舉辦系列活動進行市場開發①、策劃、組織、舉辦各種活動:如大學生青春期健康講座活動(女大學生人流總是比較多),針對農村市場的大型免費體檢活動,以及其他各種公益活動等;策劃、組織、舉辦各種公益活動,對市場人員要求的素質更多。工作本身涉及到市場人員對相關政府職能部的公關能力,以及有效舉行活動的執行能力,活動效果的分析、統計能力。
年后計劃在湛江各高校,以及各級各類職業技術學院,有計劃、有目的開展青春期健康講座活動。為此,市場部還需要配備一名健康講座人員。活動能成功進行,既是醫院形象、醫院品牌的進一步推廣,也可以直接促進醫院經濟效益。
年后計劃針對湛江農村市場,做進一步的市場開發活動。主要以鄉鎮、甚至有代表性的村為單位,組織一定規模的免費體檢活動,或者專題講座活動,進而發現病人,從而直接帶來醫院的經濟效益。
適時組織、安排周邊社區相關工作。
②、活動類人員要求:大專以上文化程度,醫學類、市場營銷類相關專業畢業,25歲以上,性別不限,溝通能力強,工作態度端正,團隊意思強,從事市場開發工作一年以上,有醫藥、醫療器械,醫療市場開發工作經驗優先。
待遇:底薪1000+提成工作計劃:市場部安排2人專門負責此項工作的實施。
工作考核:按照計劃開展活動的次數,以及開展活動的效果。
2、轉診類業務工作①、工作性質一方面是針對大的醫療機構的轉診業務,主要是大的醫療機構的收費高而病人相對承受不起的病人。這一塊操作的可能性不大,因為我醫院的收費也不低。
另一方面主要是針對小的診所,門診機構,大小藥店等進行轉診業務工作。我院以前的轉診活動不大成功,我們更多的應該從自身找原因。什么樣的人合適做轉診市場的開發?轉診患者的接待程序以及個性化的服務要求等等?以及我們對轉診醫務人員的勞務報酬及時合理支付等問題。如果把轉診開發行為僅僅當成是下個通知給對方,以為通知到了就行了,其效果就自然不理想。至少,開展轉診業務工作要強調兩點:市場人員良好的溝通能力,以及對轉診病人提供個性化的服務能力。為了取得客戶的信任,有些客戶還要有計劃的多次拜訪。
②、轉診類人員要求:文化程度高中以上,年齡30歲左右,女性優先,溝通能力強,有興趣從事醫療市場開發工作。
為了進一步規范我區醫療市場秩序及采供血管理工作,保障群眾就醫和用血安全,根據咸政衛發[]194號文件精神,結合我區實際,提出如下方案。
一、進一步提高認識,加強組織領導
各醫療衛生單位及區監督所要把依法嚴厲打擊危害群眾健康和生命安全的非法行醫、非法采供血行為,作為關心群眾疾苦、優化醫療執業環境、規范醫療服務市場秩序,促進社會和諧發展的大事,擺上重要議事日程。為了進一步搞好此項工作,經局長辦公會議研究決定成立區打擊非法行醫非法采供血專項整治工作領導小組。
辦公室設在區衛生局衛生監督所醫療市場科,具體負責受理群眾投訴舉報,專項活動的組織實施,資料收集和總結上報。
二、活動安排
整治活動從年6月25日前為動員部署階段;
6月25日—9月30日為組織實施階段;
10月1日—30日為效果評估和總結階段。
三、整治重點
1、重點打擊未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的“黑診所”。打擊無任何行醫資格的游醫、假醫或打著醫學科研、軍隊、武警的幌子誤導和欺騙患者,嚴重危害人民群眾身體健康和生命安全的非法行醫活動。
2、對已設置審批的醫療機構,嚴格審查其基礎設施,儀器設備,床位數、人員配備等辦醫條件是否符合標準,對達不到標準的要限期整改,整改后仍達不到標準的要予以處罰、清理。
3、檢查醫療機構名稱是否符合《醫療機構管理條例實施細則》中關于名稱的規定,特別是對于名不符實,以小冠大,自封“醫院”、“中心”以及門牌和《醫療機構執業許可證》名稱不符者堅決予以糾正。
4、審核診療科目與醫療機構的類別,名稱是否統一,嚴肅查處超出登記范圍開展診療活動的行為。
5、嚴肅查處醫療機構出租、承包科室的行為,重點查處醫療機構將科室或房屋出租、承包給非本醫療機構人員或其它機構,打著醫療機構的幌子和用欺詐手段開展診療活動的行為。
6、嚴把技術人員資格準入。查驗醫護人員是否取得《醫師資格證書》、《醫師執業證書》、《護士執業證書》,要堅決執行“執業助理醫師不得單獨行醫”和“執業助理醫師不得設置個體診所之規定”。凡未取得醫師執業資格并辦理注冊的,或不在規定地點從事醫療活動的,一律以非法行醫論處。
7、清理非法醫療廣告。責令各醫療機構立即停止在電視、報紙、廣播等媒體和戶外廣告牌、墻體、流動車體上的未經審批或廣告內容超出審批范圍的醫療廣告;禁止對淋病等類十一種疾病醫療廣告;禁止以新聞報道、人物訪談“義診”、“喜訊”等形式醫療廣告。
8、各類義診活動是否符合衛生部《關于組織義診活動實行備案管理的規定》要求。
9、嚴肅查處非法鑒定胎兒性別和選擇性別的終止妊娠手術。
10、對不按期校驗《醫療機構執業許可證》予以處罰、取締。
11、對未按我區關于醫療機構規范標準進行規范者,限期整改,整改后仍達不到標準的要予以處罰。
12、嚴厲打擊非法采供血及醫療機構血液來源的檢查,規范采供血機構的執業行為和醫療機構的臨床用血,嚴肅查處冒名頂替、超采頻采等違法行為,堅決杜絕醫療機構自采自供血液行為。
13、會同有關部門對科研、計生、藥品經營機構的涉醫行為進行清理整頓。
四、工作要求
1、加強領導。打擊非法行醫,非法采供血專項整治工作是一項關系到人民群眾切身利益的重要工作。各鄉鎮衛生院院長和監督所各片區負責人為所轄區域專項整治第一責任人,要充分認識到醫療市場安全的重要性,切實加強領導,落實責任,將此項活動落到實處。
2、認真自查整改。區屬各醫療衛生單位認真組織好本區域或本單位的自查和整治整改工作。對自查中發現的各類問題必須予以高度重視,采取有效措施,及時整改。
3、明確責任。區衛生監督所、各防保站要明確任務,責任到人。要建立長效機制,把專項整治和長期監管結合起來,嚴肅查處各類醫療機構的各種違法違規行為,對存在問題嚴重的醫療機構責令其停止執業活動,直至吊銷《醫療機構執業許可證》。對群眾反映強烈、性質惡劣的案件要掛牌督辦。對拒不執行行政處罰和反復違法開業的,要及時移交司法機關處理。
關鍵詞:醫療改革;醫院經濟;影響;措施
醫療改革是國家經濟不斷進步、綜合國力不斷提升的基本標志[1],也是國家經濟發展、國力增強階段的一項重大舉措。近年來,醫療改革事業的不斷發展與推進獲得了廣大民眾的大力支持,民眾獲益增多,好評如潮。但是,我國整體發展尚處于社會主義初級階段,經濟發展尚不完善,不同地區經濟發展水平不平衡,醫療衛生條件存在顯著差異,醫療改革方案的落實受資金、地域等因素的影響面臨著各種問題急需解決[2]。本文注重總結新醫改對醫院經濟產生的影響,并探討了改善措施
新醫改對醫院經濟的影響總結
國家醫改政策的頒布與執行直接關系到醫院的運行,對醫院各方面影響非常復雜。筆者基于我院新醫改形勢下我院經濟運行情況,認為新醫改政策會在某種程度上減少醫院的暗性收入,這對于民眾就醫具有深遠意義,但是就醫院自身的經濟狀況而言,新醫改環境下公立醫院、私立醫院間的競爭力不斷增加,醫院各方面運作受民眾的監督局面也發生了極大改變。筆者將新醫改對醫院經濟方面的影響總結為以下三點
1醫院間競爭激烈程度大大提升 新醫改政策執行后,患者可以到指定的醫療試點自主選擇就診。大部分患者傾向于選擇醫療設備完善、醫療技術水平高、病患護理模式先進的醫院就診,這直接改變了傳統的醫院主動模式[3],以患者為主體的新醫療理念成為大勢所趨。醫院作為一種盈利性機構,需要面臨新形勢創新提升自身業務能力,降低診療費用,提升醫療服務質量,醫院間的經濟競爭空前激烈
2醫院經濟收入減少,利潤下降 新醫改推進根本目的在于惠民,這種宗旨必然會導致經濟利潤下降。醫改方案規定醫院不可亂開處方、多收費用,該種規定限制了醫院暗性經濟收入;新醫改推進過程中患者可自行選擇藥品購買地點,醫院藥物銷售作為其主要經濟來源,患者這一院外購藥行為直接導致了醫院售藥量下降,利潤減少。此外,新醫改執行過程中根據醫院實際情況為醫院制定了各種醫療結算定額制定[4],因定額較低,醫院結算時常出現差額虧損,直接導致醫院經濟收入減少
3醫院經濟運行監督力度加強,非透明經濟收入減少 醫改推進形勢下,患者就醫費用自理比例提升,患者對國家依賴度大大降低,同時提升了患者對醫院醫療費用、醫療器械等的關注度,進而對醫院經濟收入環節形成一定的監督力,結合國家設立的相關監督機構,對醫院經濟運行形成極大的束縛力,大大減少了醫院非透明收入
醫改后醫院運行現狀
新醫改推行過程中,醫院經濟運行發生了較大變化,具體表現在醫保在醫院收費中比例的增加、藥品養醫模式改革、醫療市場競爭明顯等方面,筆者總結醫改推行后醫院經濟運行呈現出的新特點主要集中在以下三個方面
1醫院收費中醫保費用比例提升 新醫改推進背景下,國家為減少民眾醫療經濟負擔,建立的醫療保險,醫保作為國家變相的服務項目,有助于醫院收費控制,并通過醫保費用比例提升來減少民眾的醫療費用支出[5]
2以藥養醫傳統模式被顛覆 傳統的醫院經濟收入多來源于醫院藥品出售,新醫改執行后,醫院藥品費用受到各種限制,醫院藥品銷售收入大大減少,同時患者可自行選擇院外購藥更是進一步減少了醫院藥品銷售量,間接減少了醫院藥品經濟收入,徹底改變了醫院傳統的以藥養醫模式
3醫院間經濟競爭不斷升級 市場經濟發展過程中,大量私立醫院不斷涌現,私立醫院作為以盈利為主要目的的機構,占有一定的市場份額,公立醫院具有一定的公益性質,同時又具有盈利性,為了獲取利益也需要通過競爭獲得市場份額。于此情況下,醫院為爭取更高的經濟利益,市場競爭激烈,同時公立醫院受收入下降影響也參與到市場競爭中
醫院經濟面臨新醫改應對策略探討
公立醫院與私立醫院均以盈利機構,新醫改的實施以惠民為原則從根本上減少了醫院的經濟收入,醫院傳統經濟收入減少,直接導致了醫院模式陳舊,部分醫療器材更新不及時,此外,各種醫療設備支持費用管理不明確,在醫院經濟收入減少的同時更是加重了醫院資金浪費現象。可見,當前,醫院受新醫改趨勢影響經濟、管理運行等環節面臨著各種問題,需要創新應對措施以改善醫院運行現狀
1提高競爭意識,增強競爭實力 新醫改對醫院提出了極大的挑戰,醫院面對新挑戰與新要求需要不斷提升自身競爭意識,增強競爭實力:首先,強化自身的競爭意識,積極開展員工教育,引導員工樹立正確的知識觀與競爭意識,通過精湛的醫療技術、優質的醫療服務、優雅的醫療環境等增強自身的競爭實力以保證長久生存與發展;積極學習先進的技術與經驗,醫院需要不斷收集先進的醫學信息,推進自身醫療衛生發展建設;密切關注醫療衛生市場的發展方向與需求,積極開創自身特色,以迎合市場發展需求,不斷拓展新業務與市場新領地
2加強核算意識,強化醫療成本 新醫改背景下醫院經濟運行受到加大沖擊,醫院在縮減自身經濟開支的同時需要減少醫院內部各環節工作不必要的資源浪費,尤其是重點運行環節的成本管理。醫院醫療成本控制需要確定全新的成本核算管理理念或模式,如實行醫院、科室兩級管理,分攤醫院重點管理成本,采用控制后勤成本、裁汰臨時工、削減固定成本等方法來降低醫院成本[6]
3堅持科學發展觀,促進醫院穩步、持續發展 當前,科學發展觀已經成為各發展領域指導理念,醫院要想在競爭中以質取勝需要先引進先進的醫療設備與器材,并以此為基礎來提升自身業務水平;醫院還需要建設高素質的醫生隊伍,著重培訓提升醫生的醫德情操,培養出一支高責任感、高業務水平的醫療隊伍;醫院還需要引進管理人才與先進的管理理念,以幫助醫院穩步發展
4強化公益觀念 新醫改方案推進過程中醫院應該將公益建設作為重點環節,逐漸公開醫院的基本財政開支信息,最大程度的實現醫院透明化,以提升自身的市場競爭力。醫院還需要堅持以治病救人為醫療服務宗旨,將自身建設成為公益性的服務機構,改善民眾對醫院的過強的盈利印象,并在各界監督下實現自身職業效能轉變
5完善補償機制,提升醫院經濟實力 醫院建設完善的補償機制,以適當取得國家基本政策優惠與財政補貼,獲得社會相應的資金募集,有助于提升自身經濟實力,為醫院管理模式創新、先進器材引進等創造基礎條件
小結
現階段,國家基于民眾利益積極普及醫療保障體系,推進了農村醫療衛生事業改革,各種舉措極大地改善了民眾就醫難、看病難等問題,還從某種角度降低了民眾的就診費用,惠民性極其顯著。但是各種醫改措施實施過程中對醫院經濟運行產生了極大的沖擊,醫院要想于醫療市場中立足需要積極創新自身經濟運行管理理念,充分提升自身醫療實力,以保證醫院維持正常運行
參考文獻
[1]林素瑩,李遠清,蕭惠均.新醫改對醫院經濟產生的影響及應對措施[J].現代經濟信息,2012,24(05):25-26
[2]張紅偉.新醫改對醫院經濟產生的影響及應對措施[J].科技與企業,2012,13(14):48-48
[3]張延榮.新醫改對醫院財務管理的影響及對策[J].財經界(學術版),2010,12(08):171-171
[4]陳玉平.新醫改對醫院經濟的影響與對策[J].醫院管理論壇,2010,16(08):24-26.
新醫改為什么要走國家包辦的路子呢?
這和對前期醫改失敗原因的總結有關。3年前政府承認醫改不成功,很快就把這不成功定性為是市場化造成的。正是這種定性,導致新醫改要走國家包辦的路子。前期醫改失敗,如果真的是市場化造成的,那么新醫改走國家包辦的路子是完全可以理解的。問題在于前期醫改失敗真的是市場化造成的嗎?
30年的改革開放,中國經濟很多領域取得了市場化的成功,如飲食業、汽車業等等。為什么醫療改革走市場化的路子就失敗了呢?
我們回過頭來檢討一下前期醫改所謂的市場化,根本就是半拉子市場化。醫藥市場化了,醫院沒有市場化。醫院還是屬于政府控制的事業單位。政府一方面控制著醫院,不允許資本自由興辦醫院,另一方面對醫療部門的財政投入又嚴重不足,逼醫院自行創收。正是這種局面,逼得醫院依靠賣藥賺錢,逼得醫院千方百計挖掘賺錢潛力,提高收費。老百姓看病難、看病貴,罪魁禍首是政府壟斷醫院而投入又嚴重不足。
再加上市場化的醫藥行業也沒有建立起公正有序的市場秩序。藥廠成功與否基本上取決于能否拿到政府批文批號。北京依靠跑批文批號為生的醫藥公司有400多家,每個批號的行賄費用平均為200萬。這些公司基本上都是和國家藥監部門有關系的人開設的。這種局面使得藥廠的心思和精力全用在做翻牌藥上。把原來幾分幾毛錢的藥換個牌子,拿到批文批號就可以幾元幾十元地銷售_出去。美國一個新藥從研發到上市平均時間為10年,研發經費為10億關元。美國食品醫藥管理局每年批準的新藥只有幾十個,而中國每年上市的“新藥”上萬個,成了丟盡中國臉面的國際大笑話。
很遺憾,新醫改方案對這兩大痼疾(政府壟斷和監管失責)并沒有拿出強有力的針對性措施。
一味強調政府主導政府包辦建立三級醫療體系,這種表態式的態度是很好的。可是,建主覆蓋全民的福利性醫療體系是需要花費大把大把銀子的,政府有什么措施來保證所需要的投入呢?教育經費投入太少,被批評了30年,至今還是太少,在國際上的排名還是倒數。憑什么讓我們相信,一紙醫療改革方案,今后的歷屆政府就會按需投入呢?
退一步說,即使今后歷屆政府都老老實實加大投入,也難以避免官辦機構的另一大弊端:貪污和浪費以及高昂的行政成本。
由此,我堅決反對醫療體系由政府主導國家包辦的方案。
我的醫改方案如下:
一、除了事關公共衛生健康的免疫、防疫以及精神病院,由國家主辦國家全額支付之外,其余醫療機構國家一律不辦,現有的醫療機構全部出售。國家每年將財政收入的15%(發達國家占16%以上)轉化為全民的醫療保險費用。由公民自行選擇保險公司投保。目前中國的財政收入為3萬多億,15%將近5000億,平均攤到每個人頭上將近400元,交付醫療保險費用足矣。讓公民自行選擇保險公司,勢必促進保險公司之間的公平競爭,改善服務。公民憑保險公司發放的醫療卡到醫院或診所免費就診。國家醫療保險費用來保障基本醫療,想獲得更好醫療條件,自己另行增加保費。
二、國家給各種資本興辦醫院和藥廠提供便利政策,免費提供辦醫院、辦藥廠的土地,各種醫療單位以及藥廠一律免稅。國家按照每,萬人100張病床的比例來規劃醫院設置,凡是建立醫院,開辦藥房的地段必須設立兩家以上以利競爭。
(二)根據可調閱的財務資料,分析市場、總結市場規律,在不違背醫療法規、醫師職業道德規范的前提下,本著“施行醫療服務、傳播保健理念”的宗旨、及時糾正市場開發工作的可操作策略(與各鄉鎮醫院建立細化的橫向業務聯系、人員培訓戰略、保險公司的可操作的體檢表格更新、學校體檢的人性化、科學性、合理性的座談)。
(三)適當的時候,進行醫院全員營銷培訓,逐步提高醫院整體營銷水平。醫療服務營銷,不同于有形產品的營銷。產品營銷,可能是與生產者關系不大的工作;而醫療服務過程是病人來醫院后的具體醫療行為,涉及到醫療服務的各環節,聯系到提供醫療服務的所有醫務人員。如何讓病人來醫院接受比較滿意的醫療服務,自然就涉及到相關醫務人員的營銷觀念,以及具體的營銷行為。 提高我醫院醫務人員的營銷意思、營銷水平,進行醫院內部的營銷培訓工作、營銷工作,有時候更重要。
(四)客戶服務的窗口形象建立。把“堅持有熱情、有尊嚴、有理性的服務客戶、堅守職業道德、遵守職業醫師守則、”貫穿在服務的全程中。規范醫療服務,根據醫院實際情況進行一定程度的客服工作,提高醫院現有客戶的滿意度,忠誠度,促進醫院的良好口碑,從而促進醫院的經濟效益。客戶服務工作也是銷售工作配套的慣例。這同時也是全體醫務人員共同的工作。
(二)根據可調閱的財務資料,分析市場、總結市場規律,在不違背醫療法規、醫師職業道德規范的前提下,本著“施行醫療服務、傳播保健理念”的宗旨、及時糾正市場開發工作的可操作策略(與各鄉鎮醫院建立細化的橫向業務聯系、人員培訓戰略、保險公司的可操作的體檢表格更新、學校體檢的人性化、科學性、合理性的座談)。
(三)適當的時候,進行醫院全員營銷培訓,逐步提高醫院整體營銷水平。醫療服務營銷,不同于有形產品的營銷。產品營銷,可能是與生產者關系不大的工作;而醫療服務過程是病人來醫院后的具體醫療行為,涉及到醫療服務的各環節,聯系到提供醫療服務的所有醫務人員。如何讓病人來醫院接受比較滿意的醫療服務,自然就涉及到相關醫務人員的營銷觀念,以及具體的營銷行為。提高我醫院醫務人員的營銷意思、營銷水平,進行醫院內部的營銷培訓工作、營銷工作,有時候更重要。
(四)客戶服務的窗口形象建立。把“堅持有熱情、有尊嚴、有理性的服務客戶、堅守職業道德、遵守職業醫師守則、”貫穿在服務的全程中。規范醫療服務,根據醫院實際情況進行一定程度的客服工作,提高醫院現有客戶的滿意度,忠誠度,促進醫院的良好口碑,從而促進醫院的經濟效益。客戶服務工作也是銷售工作配套的慣例。這同時也是全體醫務人員共同的工作。
(五)明確工作職能,有計劃的有效率的進行市場開發工作。
適時組織、安排周邊社區健康、衛生相關公益工作。
緊隨其后的2014年1月13~14日,國家發改委社會司在京舉辦“社會辦醫(國家)聯系點政策培訓班”,正式啟動聯系點溝通聯系機制。北京市通州區、上海市閔行區、浙江省溫州市、河南省鄭州市、云南省昆明市等13個聯系點的市(區)政府負責人,在會上集中聽取國家各部委及行業專家解讀鼓勵社會辦醫的政策,交流做法與經驗。
溫州試點啟動一年半以來,其經驗已被認可并得以推廣。近日,本刊記者專訪溫州市衛生局局長程錦國,探究新形勢下溫州如何重新定位社會辦醫目標,進而塑造新的醫療服務格局。
《中國醫院院長》:自成為國家社會資本辦醫綜合改革試點城市之后,溫州市社會辦醫環境有了哪些改變?在新形勢下,溫州對社會辦醫有哪些新的思考與規劃?
程錦國:我們一直在探索如何讓社會力量進入醫療服務領域,如何破解約束,打開市場的大門。溫州在社會辦醫方面有較好的基礎條件,也誕生了全國最早的民營醫院,政府部門的監管經驗也較為豐富。自2003年開始,溫州便出臺了一系列行為規范、市場準入要求等制度,按照公立醫院同等標準,對民營醫院的質量和運行進行監管。
成為國家社會辦醫試點之后,溫州市著重于醫療服務增量和質量的提升。按照國家“十二五”規劃,到2015年,民營醫院的床位數要占總床位數的20%,而溫州市自己的要求是至少要達到30%以上。
社會資本舉辦醫療機構的主體,相比以前也有了變化。在招商引資時,資本的質量被著重考慮。溫州市對社會資本的選擇提出三項標準。一是資本要有實力。醫療行業投資額非常大,資金回報周期比較長,一般需要7年時間才能實現財務平衡。二是要有創辦醫院的經驗。隔行如隔山,以企業的方式來辦醫院必然行不通。三是要有高等院校或者大型醫療機構作支撐。
早期,社會資本進入醫療服務領域只是單純的投資。面對公立醫院的強勢競爭,民營醫院辦得相當不易,也難以壯大。如今,如何把公立醫療資源和社會資本相結合,這既保證了資本的安全,也使公立醫院能得到快速提升,而且最關鍵是能打破制約公立醫院發展的一些體制和機制的問題。
目前,整體來說,溫州的醫療資源依然面臨短缺。但當下的醫療資源又存在嚴重的浪費,多數公立醫院運行低下,服務效率不高,醫務人員的積極性不高。因此,把這兩塊問題對接既不失為一種良策,而且很快就能奏效。
因此,溫州目前就在進行這樣的嘗試,中國醫藥集團已經簽署了收購溫州市腫瘤醫院的相關協議。溫州市腫瘤醫院是浙江省兩家公立腫瘤醫院之一,一直命運多舛。“非典”之后,這家醫院被市中心醫院兼并。本想以后者的技術、人才、品牌優勢帶動這家醫院發展,但實際上,市中心醫院自身難保,腫瘤醫院更是逐步萎縮。溫州的腫瘤患者顛沛流離在赴上海就醫的路上。不久前,政府新批了68畝地讓腫瘤醫院和社會資本合作擴建醫院。
我們還期待建醫學園區的模式。溫州作為海西經濟圈內的重要的城市,可發展這種特色園區填補空白。接下來,溫州將在推進混合所有制經濟的同時,圍繞國家戰略,建設一到兩個醫療產業園區,引進一些高端企業和醫療機構進駐。
《中國醫院院長》:溫州是如何測算醫療服務市場的發展需求的?溫州將重點從哪些方面進一步完善社會辦醫機制?
程錦國:2013年,浙江省每千人床位數為4.16張,而溫州是3.26張,相差0.9張。按照建設衛生強市的要求,溫州千人床位數要達到5.4張,這意味著還要增加兩萬張病床。
就地域而言,溫州北距杭州370公里,南距福州370公里。在這750公里的范圍內,只有溫州一個大城市。當年溫州在做社會資本辦醫試點調查時,測算的輻射人口是2250萬人。憑借溫州醫科大學的實力,溫州整體有著較高的醫療水平,對周邊地區的患者有吸引力,發展的空間巨大。
下一步,溫州將從三方面改善社會辦醫環境。首先,進一步完善政策體系,力爭把“試點”作成“示范”。拓寬民辦醫院融資渠道,破解民辦醫療機構融資難問題,爭取2014年在項目融資上取得突破。積極推進營利性民辦醫療機構通過以土地、房產等固定資產申請抵押貸款,以及利用收費權、知識產權作質押進行融資,支持和鼓勵有條件的民辦醫院上市融資。探索研究民辦醫院提供基本醫療服務部分的稅收政策,提供基本醫療服務和預防保健的收入一律免稅。
其次,建立混合所有制經濟的合作模式,積極吸收社會資本進入醫療衛生領域。以盤活存量、做好增量為原則,大力支持發展國有資本、社會資本和國外資本等參股的混合所有制經濟,鼓勵和引導社會資本以多種方式參與公立醫院改制,把部分公立醫院轉制為非公立醫療機構,適度降低公立醫院的比重,最終形成多元化辦醫格局。
最后,積極發展健康服務,建設醫養結合的養老服務機構。國務院在去年頒布《關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號),溫州也在尋求健康產業加速發展機遇,如加快溫州中藥材基地建設、推進生物制藥、藥品和醫療器械產業發展,和溫州醫藥物流基地建設。推進醫療機構與養老機構合作。2014年,爭取建設具溫州特色的“醫養結合”養老服務機構2~3家。
《中國醫院院長》:您如何理解政府工作報告中首次提出的“創新社會資本辦醫機制”?如何引導公立與民營醫院間的關系,同時借力推進公立醫院改革?
程錦國:首先,我認為,社會辦醫的機制創新一定要結合醫療行業的特點,不能唯利是圖。第二,我們應該尊重市場經濟規律。在市場經濟的環境下,醫療和教育已經是最后的堡壘,而這兩個堡壘也著實堅固,許多市場經濟的理論和實踐被擋在了外面。這兩方面一旦放開,目前的許多政策都要相應調整,從而實現完全的體制創新。舉例而言,現有政策要求公立醫院不能作為投資主體。但我認為,只要注意國有資產的保值和增值,公立醫院完全可以成為投資主體。
公立醫院和社會資本舉辦高端醫療機構,從政府的角度來說,這一做法的主要目標在于解決基本醫療資源短缺的問題。而從醫療的角度而言,基本醫療和高端醫療沒有明確的界限,疾病本身也沒有基礎和高端之分。如果將高端理解成服務一流、環境一流,則這一概念就被庸俗化了。
所有改革的最終目的是通過競爭釋放改革紅利。總的來說,溫州市及周邊群眾看病難的問題依舊很突出,還不存在資源過剩之說。據我總結的經驗來看,2000年左右的醫療體系改革相對比較深入,而這輪改革以產權制度改革為切入點,確定出資者的職責和義務,這是把醫院辦好的前提。
但是上一輪改革也造成了大量院中院的出現,有利可圖的科室被拿出去。因此,我們要從上一輪改革遭受的挫折中總結經驗教訓。