醫療保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫療保險管理制度范文

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮職工基本醫療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院專科主任或副主任主治醫師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛生專家庫。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）門診醫療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織。從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員。期滿后需繼續享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。

第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構年度考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫療費補助的病種、補助標準根據基本醫療保險統籌基金運行情況適時調整。

第2篇：醫療保險管理制度范文

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經二級及以上或專科定點醫療機構明確診斷的醫療費用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿病；5、冠心病；6、中風后遺癥；7、系統性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時間后，將視統籌基金結余情況和疾病譜變化作適當調整。

二、患有上述規定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫療保險經辦機構組織專家每半年進行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫療設施目錄內的醫療費用結算視同住院病人處理，在1個統籌年度內先由個人自付住院起付段標準以下的費用，再由統籌基金按規定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫療救助辦法執行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風后遺癥、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規定的醫療費用，先由個人自付500元，再由統籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫院就診，因治療本病所開具的藥物應使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。

六、特殊病種的認定應堅持真實、準確、有客觀依據的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發現違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用，嚴重的由市勞動保障行政部門會同衛生行政部門按有關規定實施處罰。

七、市醫療保險經辦機構應設立醫療專家組，聘請有關專家，對特殊病種治療情況進行抽查復核。

第3篇：醫療保險管理制度范文

關鍵詞：總額預付；醫療費用控制；指標管理；醫院經營

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）11-00-01

目前，我國全民醫保體系已初步建立，醫保待遇逐年提高，而醫療費用快速增長與醫保基金相對不足的矛盾日益突出。在這種情況下，很多地區選擇較為直接、可靠和安全的總額預付制作為醫療費用的支付方式。總額預付制是指醫保經辦機構與醫療服務提供方協商，按照某種參照標準和考核指標，確定醫療機構一定時間內醫保費用總額，結余留用，超支不補。

這就意味著醫療機構、醫務人員在提供醫療服務時，需要承擔醫保醫療費用不能得到足額補償的風險。尤其是醫保覆蓋面廣、城市老齡化嚴重的地區，這種矛盾尤為突出。為適應總額預付制度，醫院要采取有效措施對醫療費用進行主動控制，降低醫療成本，推進精細化管理，提高醫保基金的保障績效，爭取“醫、患、保”三方共贏的良好局面。

一、扭轉觀念，提高認識，統一思想

總額預付實施之前，醫保醫療費用結算實行按服務項目付費的后付制，由于醫療機構的資金來源于藥品、材料加成和診療服務收入，為了自身生存和發展，必定會努力提高醫療服務量，醫療費用原則上是“能超則超”，而醫保基金又是有限的，形成了醫療機構與醫保經辦機構利益博弈的陣勢，其結果往往是兩敗俱傷。支付方式調整為總額預付后，醫療機構提供醫療服務發生的醫療費用一旦超出費用總額，就得由醫療機構承擔全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫院要扭轉觀念，調整經營管理思路，做到在思想上適應醫保預付體制改革。

二、加強醫保費用宏觀管理，保證醫療費用控制到位，減少結算損失

1.建立總額預付相適應管理框架，健全相關管理制度

成立以院長為首的醫保總額預付管理領導小組。領導小組的主要工作有以下幾個方面，一是建立健全相關管理制度，為醫院落實總額預付管理提供保障；二是制定醫療費用控制目標，協調醫院規模與效益的關系；三是組織落實費用管控具體措施；四是定期分析實施情況，及時進行總結和調整。

2.加強政策宣傳，全員參與管理

醫院對院領導、職能科室、臨床主任和一線職工分四個層面進行集中學習，全方位加大醫保總額預付制宣傳力度，及時將政策傳達到每個職工。定期對有關政策和操作流程開展全員專題培訓，對科室負責人、臨床醫護人員、醫院醫保管理人員等重點崗位開展針對性的重點培訓。

3.改變預算編制方式，加強預算管理

醫院以醫保總額預付制為切入點，對醫院總預算和部門預算均可以收定支，形成倒逼機制，進而系統編制醫院業務量、收支結余、現金流和資產負債的全面預算。

三、加強醫保費用細化操作，保證醫療服務不縮水，保障醫院長遠發展

1.確定醫療費用控制目標，建立指標管理體系，完善配套措施

根據醫保基金預付總額，確定醫院醫保費用控制總體目標。選取醫療費用總額、人均費用、藥占比、藥品費用、醫用耗材費等五個核心控制指標對臨床科室進行細化管理。醫院對控制情況月度考核、兌現獎懲，季度通報，年度平衡。

建立信息化平臺，及時匯總、分析、反饋醫保控制情況。醫院領導和管理部門都可以通過醫保管理信息化平臺掌握醫保基金使用情況、服務量、次均住院費用、藥占比、治愈好轉率及患者滿意度等核心指標。臨床一線也能及時了解指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。

強化內部監督，確保醫療質量。由于醫保預付制有很強的計劃性，而醫療機構提供服務有許多不確定因素存在，要想完成醫保總費用的指標控制，又不能因為醫保費用的約束而影響醫療質量，進而帶來醫療安全隱患，誘發醫療糾紛，最終導致醫院受損。必須進一步推進臨床路徑的實施，確保診療規范和患者利益，避免臨床科室和醫務人員為完成醫保指標而減少必要的診療項目和用藥。

2.加強成本控制，提高醫院經營效益

總額預付制度下，醫院的收入已確定，醫療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫院運營效率的根本手段。

建立科室成本責任制進行成本控制，借鑒現代管理會計中責任會計的理論和技術方法，醫院在各部門、科室建立若干責任中心，將權、責、利有機結合起來，圍繞各責任中心的經營活動實行自我控制，形成一種嚴密的內部成本控制制度。

醫用耗材分類管理，緊抓變動成本重點戶。對醫療耗材按計量計價、計量不計價和計價不計量進行分類管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領代耗”的現象。對醫療耗材大戶實行“以耗定支”，建立科室二級庫管理，做到保管權與使用權分離。借助信息系統，及時掌握科室消耗及庫存情況，明確耗材與收入的匹配關系，加強耗材成本管理。

3.建立長效發展機制，確保醫院可持續發展

在總額預付制下，醫院的教學、科研等方面的檢查治療得不到醫保費用的額外支付，必然導致醫院對教學、科研及有利于學科發展的資金投入減少。總額預付制也會減少高新術應用和高端人才引進，在某種程度上抑制了醫院教學、科研及學科發展。醫院要處理好當前利益和長遠發展的關系，即便得不到醫保的額外補償，也要為醫院的教學、科研和學科發展提供強有力的人員和資金保障。

4.完善醫院人力資源配置和績效考核

完善總額預付制下醫務人員匹配，避免因醫務人員不足帶來醫療質量下降或醫院長期效益受損。醫院的核心競爭力很大程度上依賴尖端人才的影響力，醫院需要培養人才和留住人才，增強醫院的核心競爭力，提高醫院的社會影響力。

通過績效考核，調動醫務人員積極性，提高員工效率和醫院運營效率，避免預付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應的績效考核模式，實行崗位績效管理，探索構建有效的激勵、約束機制。

四、總額預付制度存在的問題及建議

實行總額預付制能使醫療機構主動降低成本，控制費用，提高效率，管理相對簡單，基金支出確定，能避免基金風險，保證收支平衡。但其存在的主要問題一是難以科學合理確定各醫療機構的費用額度，一般采用前幾年有歷史數據，難以估計變動因素；二是容易形成所謂“鞭打快牛”的反向激勵，沒有充分考慮不同醫院前期控制的效果；三是可能帶來醫療機構過度控制費用導致醫療服務提供不足，醫療服務質量下降；四是可能造成醫保病人“住院難”，引發醫保病人對醫院和醫保經辦機構的不滿，引起社會矛盾。

醫療保險作為世界性難題主要體現在支付方式上，按項目、按人頭、人均定額、單病種、總額預付、病種分植法、按床日等付費方式都有其優點和局限性，任何單一付費方式都難以達到預期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發展。在總額預付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進行單病種和按床日付費，形成多種付費方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績效。

參考文獻：

[1]勞動和社會保障部.關于加城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知（勞社發[1999]23號）.

[2]張曉敏，陳敏，周琳，等.總額預付制下醫療機構運營管理的策略探討[J].中國關窗醫學，2012，21（01）：481-483

第4篇：醫療保險管理制度范文

關鍵詞：醫療保險制度；慢性病健康管理；研究

Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.

Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research

改革開放后，我國的整體經濟發展迅速，人民生活水平在不斷提升，與之相適應的是飲食條件與生活方式的改變，加上老齡化時代的到來，使得慢性病成為現代社會發展中的重要阻礙，嚴重影響人們工作、生活及身體健康[1～4]。因此，有必要結合現代醫療保險制度來提高慢性病健康管理，為基本完善醫療保險制度奠定基礎。

1 我國慢性病醫療存在的問題

1.1主要參照住院費用支付方式，忽略慢性病特殊性。雖然當前我國很多地區都提出了慢性病醫療補助政策，但是在具體費用制度上仍然采用常規的支付方式，大部分地區在對慢性病的收費上，先由個人支付，超過限額后再由統籌基金支付，也有的直接按照不同比例由個人賬戶與統籌基金分擔治療費用，這使得如果門診次數較多，造成各項繳費手續復雜，影響了患者的及時治療。

1.2慢性病重地區區別種類大，對公平性構成威脅。慢性病的治療可能持續患者終身，患者家屬需要承擔巨大的經濟負擔，并且由于各地區慢性病的種類不同，使得基金費用難以準確評估具體數量，各地區慢性病種覆蓋差異，降低了地區公允性，并且如果某一地區病種覆蓋面廣，這會加重基金負擔，使少數人不能享受基金服務。

1.3管理體質不明確，使得醫療風險加大。隨著慢性病患病率的提升，加大了醫療保險基金的風險，而由于各地慢性病保障機制的不明確，使得管理中缺乏具體的參考標準，并且很多地方對慢性病用藥審核的缺失，也使得醫療中用藥安全隱患加大。另外，慢性病管理監督的不完善，可能造成參保人過度使用一流服務或者醫療衛生單位提供過量的服務，加重患者負擔。

2 醫療保險下的慢性病健康管理

2.1建立慢性病門診通常政策，引導慢性病人入駐社區。在慢性病的治療中，可以考慮將患者個人賬戶中的資金籌集起來用于慢性病人的門診服務，并且，可以聯系社區醫療服務機構，擴大慢性病的醫療服務范圍，制定費用分擔制度，合理控制慢性病門診，統籌費用支出，使慢性病人入駐社區。個人賬戶與社區服務相結合，能夠有效提高個人賬戶資金的利用率，促進社區衛生服務的發展，也能夠確保慢性患者長期接受穩定的醫療服務，維持患者與醫務人員良好的關系。

2.2制定合理的病種支付范圍，優化結算方式。考慮到慢性病病種的多樣性，在實際治療支付上應不斷擴大病種支付范圍，制定的支付標準也要著眼于百姓的實際情況，盡可能控制在百姓承受范圍內，確保慢性治療的正常進行，慢性病支付方式立足與保障服務，從低水平起步，逐步適應現有的居民結構。為了降低慢性疾病的發病率，要做好慢性病的預防工作，加強宣傳與慢性病的普查，考慮到目前大多數人對慢性病的認識上依舊保持傳統的觀念，因此相關衛生單位要加大慢性病宣傳力度，提升民眾對慢性病的認識，并積極參與慢性病預防檢測中，在檢測費用方面，貫徹醫療保險的理念，盡可能降低慢性病檢測費用。通過對各級醫院制度高低不同的分析制定不同的支付比例與起付標準，引導慢性病患者逐漸由大型綜合醫院向社區衛生醫療服務機構靠攏，實現患者分流，緩解醫院壓力，并且降低治療費用，在門診統籌結算方式上，逐漸探索更合理、更利于患者的結算方式，形成就醫、支付、結算一體化，確保醫療服務的正常進行與醫療費用的合理控制。

2.3總量控制，醫保包干，做好基金風險防控工作。為了更好的控制醫療費用以及醫療基金風險，可以采用總量控制、醫保包干的方式。在具體實行中，醫療保險部門應與醫院達成良好的溝通與交流，按年度將醫療保險基金劃撥到醫院體系中，由醫院按照具體的慢性病種以及慢性病患者人員數量將醫保資金進行包干劃撥。考慮到慢性病患者門診治療次數較多、且費用零頭瑣碎，如果由醫保部門具體負責相關收費項目，則會使得操作復雜，資源浪費等，而采取醫保包干的方式，由醫院負責相關費用計算，能夠對費用進行更好的控制，另外，醫院直接對醫保基金管理，能夠節約醫保部門的管理費用。為了防止醫院使用醫保資金的不合理現象，醫保單位可以下派專人入駐治療醫院，對醫保基金的具體使用情況進行監督，提高醫保基金的利用率，此外，對于醫保基金的運營應聘請專人管理，做好基金風險防治工作，降低醫保基金運行中的風險，保證慢性患者治療的順利進行。

慢性病健康管理作為現代醫療行業重點關注的話題，在實際管理上，必須結合現代醫療保險制度，統籌資金分配，優化治療結算方式，并引導慢性病患者逐步入駐社區醫療機構。另外，要加強慢性病的宣傳與預防工作，逐漸降低慢性病的發病率，提升民眾的健康指數。

參考文獻：

[1]賴志杰.健康管理：醫療保險發展的助推器[J].海南大學學報（人文社會科學版），2013，06.

[2]包思敏，張開金，黃新，等.我國慢性病醫療保障現狀及政策比較[J].中國衛生政策研究，2011，05.

第5篇：醫療保險管理制度范文

【關鍵詞】醫療保險管理 信息系統 安全建設

醫療保險管理信息系統是一個復雜的、集多項技術、多種研究為一體的現代化綜合性系統工程，主要以網絡信息技術為依托，并在電子信息技術、通訊技術等現代化技術的支持下，達到各自醫療保險工作的處理，實現對醫保工作的服務，通過這一系統能夠打動對信息管理的統一化、規范化、綜合化，是整個醫療保險管理工作中的核心技術，只有在這一技術的支持下，才能實現醫療保險工作科學、有效地開展，確保工作效率與工作質量。

1 醫療保險管理信息系統非安全因素分析

醫療保險管理信息系統屬于網絡信息技術的一部分，這一系統毋庸置疑為醫保管理提供了技術支持，帶來了巨大便利，然而其中的非安全因素所帶來的威脅也是不可忽視的。醫療保險信息系統屬于聯機系統，

1.1網絡信息系統自身的缺點

信息系統作為一個數字系統本身就存在一定的不足，例如：在進行信息錄入、傳送、存儲等工作時，很有可能出現被剽竊、盜取、破壞性等問題，這些都形成了影響信息安全的不良因素；信息網絡沒能達到穩定、安全的程度，特別是操作系統、通信協議以及信息存儲設備中出現了不穩定特征；網絡瀏覽設備本身的安全等級較低；或者磁盤內部信息儲存空間做到非安全因素的威脅，導致很多信息外漏，或者存儲中介的一些余留信息也受到了威脅，計算機各個系統在運行過程中由于電磁輻射導致了信息外漏現象。

1.2 系統信息網絡安全承受著危機

在當前的網絡環境下，可以說網絡信息系統正在接受著巨大的考驗，因為有很多來自于內外環境的非安全因素都產生了負面影響，例如：電磁外漏、來自自然界的不可抗力因素，如：雷電、地震等都會為系統帶來不良影響；系統設備由于長時間運轉會出現老化等故障，以及工作者由于工作失誤造成一些問題等都是影響系統安全的因素；最大、最頻繁的因素莫過于網絡內部病毒、黑客等的攻擊，一旦受到這些因素的影響，系統甚至會出現崩潰，無法安全、正常運行的局面。

1.3 不法分子的非法運作

醫療保險服務屬于一項福利事業，帶有一定的公益性質，是對參保人員的公益，然而，卻又一些不法分子巧取豪奪，為了自身享受到更多、更加廣泛的醫療保險服務，不惜利用各種手段破壞信息系統，竊取信息資源，以達到非法占有的目的，這些人為的信息系統破壞無疑構成了巨大的安全威脅，也是一大因素。

2 醫療保險管理信息系統安全運行的途徑

由于信息系統本身就存在著非安全因素的威脅，這無疑影響了醫療保險工作的全面、長期、安全、有效開展，為了解除這些問題和非安全因素的不良影響，就要積極思考科學的解決方法，采取一些維護系統安全運行的措施，創建一個健全、完善的安全保護系統，可以從組織機構、管理以及技術等方面入手：

2.1創建安全組織機構

系統的安全運行不是單純依靠某個人的力量就能實現的，而是要通過成立專門的組織機構，內部配置專業的工作者，負責整個信息系統的安全監督與管理，形成一套規范化的安全監管系統，建立責任制，將具體的責任和任務都要落實到人，進而保證系統能夠在一個安全、可靠的環境中運行。這一專業機構的大體任務包括：創建具體的工作規范、安全管理模式以及詳細的規章制度，再經過各個專業人士的審核通過后嚴格執行；開展網絡信息建設工作，通過安全檢測的方法來監督系統安全，通過瀏覽安全保護方面的信息文件，來探討科學的安全措施，以達到對安全系統的維護；做好平時的管理、監督工作，全面維護信息系統的安全運行，并做好日常的安全總結，并將這些總結形成文件資料，為以后的工作提供參考、借鑒，同時要積極配合國家安全監管部門的監督，對于安檢部門的提出的建議和意見要積極采納。

2.2 制定科學的安全管理制度

安全組織機構安全管理功能與作用的發揮需要一套健全、科學的制度予以保障，只有在制度的規范約束下，才能確保各項工作都順利有效、有條不紊地開展起來，才能確保系統的安全運行，才能實現信息系統內部的穩定性。因此，醫療保險信息系統安全組織機構內部要創建一套健全、科學的管理制度，用制度來約束機構內部的各項工作，具體的制度規定至少要包含下面一些內容：

第一，計算機工作中心的安全管理制度。也就是機器所在地環境要保持整潔、穩定和安全，要確保計算機系統配置在一個安全穩定、無閑雜人員流動，制定具體的計算機工作中心安全維護制度，使整個機房內的一切工作都在安全制度規定范圍內完成。

第二，安全管理責任制度。安全管理工作的開展要分清部門，并具體配置每一個部門的責任人，全面負責這一部門的安全工作，形成安全責任機制，使安全問題同責任人的薪酬待遇以及職權的任免形成聯系，這樣才能實現整個安全管理系統的有效運轉，實現其功能和作用的有效發揮。

第三，網絡系統安全威脅監管制度。要制定具體、詳細的安全應對制度，當系統出現問題時，根據這些制度規定來得出解決方案，達到系統安全維護與安全管理的制度化、規范化。

同時也要積極完善其他方面的管理制度，例如：人員操作權限管理、用戶等級制度等等。

第6篇：醫療保險管理制度范文

關鍵詞：保險管理 醫院醫療 問題 對策

在醫療事業的深化改革發展下，醫療保障制度得到進一步推進發展，覆蓋面逐漸擴大，對人們的基本利益進行了維護，促進了對有限醫療保險資金的有效利用，并成為我國現階段醫療保險管理工作的重點內容。但是在醫療保險制度制定的過程中出現了一些制約的因素，需要引起有關人員的注意。

一、我國現階段醫院醫療保險管理存在的問題

（一）醫療保險管理機構不完善

醫藥衛生體制改革發展落后于醫療保險體制改革發展，醫療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫院根據醫療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫療服務，但是在實際操作中因醫保資金有限，無法支付醫院的醫療費用，導致醫院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫需要。另外，醫院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮職工、學生醫保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫療保險，不同醫療保險對應不同的需求，在具體的操作執行上存在很多困難，不利于醫院醫保工作的順利開展。

（二）醫院醫保基金的有限性和醫療保險服務無限性之間的矛盾

醫療服務是一種主動和被動結合的醫療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫院醫保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫療保險服務。另外，在醫保制度的深化發展下，醫療患者能夠自己選擇所需要就醫的醫院，具有很強的流動性，和醫保固定化的量化指標之間存在沖突。

（三）醫保政策普及性不夠

醫療保險工作開展的質量對醫院醫療事業的發展具有重要影響意義，需要醫院醫保管理工作人員加強對醫保政策的普及和宣傳，提升醫保在社會上的影響力，從而進一步促進醫保政策制度的貫徹落實。但是在醫療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫療保險政策，加大了醫療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（四）醫療保險管理信息系統不完善

在社會信息技術的不斷發展下，信息系統在醫療保險管理工作中發揮了重要的作用，通過完善醫療保險信息系統，能夠p少醫療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫院醫療保險管理信息系統不完善，醫療保險辦公室無法對醫療保險行為進行及時的監控，做不到事中監控、事后監管工作。一些具有醫療保險待遇的人由于缺乏對醫療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫療保險待遇。

二、完善醫療保險管理的策略

（一）加強對醫療保險管理工作的清醒認識

醫療保險制度在實行之后，醫院醫療保險管理工作涉及到醫院、參保人員、醫療保險組織的共同利益。為了促進醫療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫患人群、對醫療保險管理要求的了解，根據醫院醫務人員醫療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫療保險制度實施之后，醫院內外部經營發展環境的變化，需要參保患者進一步提升自己的維權理念和消費意識，醫院也要重新布置自己的醫療保險管理戰略，積極轉變思想觀念，提升醫護人員的服務意識。

（二）完善醫療保險制度管理機制

第一，完善醫院醫療保險管理組織機構。醫院醫療保險制度要更加規范、有序，實現對醫療保險各項工作的明確分工，根據不同工作職責對不同人員加強監督管理。醫院醫療保險辦公室需要加強學習各項醫療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫院內部全面落實醫療保險制度管理機制，調動社會各種積極力量完善醫院醫療保險制度體系。第二，完善醫院醫療保險各項規章制度，提升醫院醫療保險制度的服務性。醫院醫療保險制度的制定需要實現定點醫療管理和傳統醫療管理服務的結合，構建高效的醫院醫療保險服務管理模式。

（三）加強對醫院醫療保險的政策宣傳

第一，加強對醫院醫療保險最新動態的掌握。醫院醫療保險辦公室需要將最新出臺的醫療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結合醫院發展實際制定出適合醫院建設發展的醫院醫療保險管理制度，優化醫療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫院醫務人員對醫療保險政策的重視。醫院需要提升醫院醫務人員對醫療保險制度的重視，在最大限度上減少醫療保險拒付現象的出現。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫療保險政策、醫療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫療保險事業建設發展。第三，開展醫院醫療保險培訓。加強對醫院全體工作人員的醫療保險政策講座，對醫院全體人員開展全方位的醫療保險政策培訓。

（四）建立完善化的醫院醫療保險信息系統

醫院醫療保險管理部門需要加強對數字化、信息化管理工作的重視，醫療保險管理部門根據醫院發展的實際情況加強對持卡就醫政策、及時結算業務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫療保險管理工作，提升醫療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫院醫療保險事業更好的發展。

三、結束語

綜上所述，在醫療改革的深化發展下，對醫院醫療保險管理工作進行調整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫院發展的過程中，需要有關人員根據自身發展實際情況優化醫療保險管理工作，提升醫療保險工作的管理水平。

參考文獻：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，02：93-95

第7篇：醫療保險管理制度范文

[關鍵詞]醫保事業；醫療保險管理；滿意度

隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰略伙伴關系

醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。

1.3優質服務、強化管理

醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。

1.4認真及時結算

嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參保患者所墊付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。

1.5克服一種誤區

實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制。總之，醫院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。

2結果

醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。3討論①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔。基本醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

[參考文獻]

[1]孫淑云.基本醫療保險管理的復雜性及其管理權歸屬[J].中國勞動,2015,3(10X):69-72.

[2]刁海華.小議醫療保險管理信息系統在醫療監管中的有效運用[J].經濟視野,2014,5(9):432.

[3]張文英.淺析公立醫院如何做好醫療保險管理[J].現代經濟信息,2016,6(3):37.

[4]周妍.醫療保險管理所面臨的困難與策略探索[J].現代養生,2016,10(14):298.

[5]張國君,焦衛平,張晨.醫療保險管理專業教學模式探索[J].中國病案,2015,10(12):62-64.

[6]張君.醫院醫療保險管理的難點與對策[J].天津社會保險,2013,4(1):32-33.

[7]史曉霞.淺談醫療保險管理中存在的主要問題與對策[J].基層醫學論壇,2015,19(8):1101-1102.

第8篇：醫療保險管理制度范文

一、自查情況

（一）內部控制與管理方面

機構改革前，原醫療保險管理局與原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結算工作集中統一辦理。機構改革后，原醫療保險管理局更名為醫療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉居民的醫療保障服務經辦工作，原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室被撤銷。

機構改革后，及時對相關內部管理制度進行了完善，并建立有內控監督考核制度。

（二）基金財務管理方面

1.建立了《醫療保險基金財務管理制度》、《醫療保險風險分析報告制度》、《醫療保險基金專用票據和印章管理制度》等制度。醫療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉、職工醫保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫療救助基金。每月收支業務完成后，財務需與業務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。

2.票據、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據領發手續，建立票據登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據使用情況，對發現的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫療保險現實行州級統籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執行。

4.會同縣衛健局、縣紀委、縣工質食藥監局等部門聯合檢查了縣域內各定點醫藥機構的醫保基金使用情況。要求各醫療機構按要求公開基金支出情況，醫保基金收支運行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫療機構申報的費用及時清算，清算時一個經辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調查組逐一調查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫療保險支付范圍內，符合基本醫療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。

3.縣外住院的基本醫療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫療機構時，通過智能監控信息發現有違規申報費用經審核查實不予支付。

5.縣域內完全達到基本醫保、大病保險、醫療救助實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”

（四）結算支付方面

1.支付流程：財務收到業務股室提供的結算單和票據后，首先確認結算單信息與票據是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網銀上錄入支付，會計復核完成支付。

2.支付時限：定點醫療機構費用每月支付一次，中心結算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴格按照《醫療保險待遇稽核業務規范》、《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規范醫療保險待遇稽核業務行為，依法依規開展日常稽核和專項稽核，保障基本醫療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據之一，有效規范醫藥機構日常醫療服務行為，激勵醫藥機構加強自我管理；

2.通過對各醫藥機構2019年度考核情況，各醫藥機構均能較好履行醫療服務協議，為參保群眾提供優質醫療服務，全額返還了各醫藥機構的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當前的人員結構受編制影響，無法保證機構高效運轉，建議統一縣級醫療保障機構設置，為醫療保障事業發展提供堅實基礎。

二是原醫保辦職工都參加了整建制劃轉考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內部和諧，對醫療保障事業的健康發展極其不利，希望上級協調解決原醫保辦工作人員的參公事宜。

三是醫療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫療保障業務的培訓。

三、下一步工作安排

第9篇：醫療保險管理制度范文

申請基本醫療保險定點醫療機構

事項依據

《北京市基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的通知（就勞社醫發〔2001〕11號）

辦理對象及范圍

轄區內營利性和非營利性醫療機構

辦理條件

一、符合本市區域醫療機構設置規劃；

二、符合醫療機構評審標準；

三、遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準、規定，有健全和完善的醫療服務管理制度。

1、制定并執行符合北京市衛生局醫療質量管理標準的常見病診療常規；

2、有藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案管理、財務等管理制度；

3、準確提供門（急）診、住院、單病種費用等有關資料。

四、嚴格執行國家及本市面上物價部門制定的醫療服務和藥品價格政策、收費標準，并經物價部門檢查合格（價格備案及營利性定點醫療機構對參保人員必須執行《北京市統一醫療服務收費標準》規定）。

五、嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備專（兼）職管理人員及專用設備。

1、根據業務量配備合理數量的專（兼）職管理人員，并有主管院長負責的醫療保險辦公室；

2、配備必要的計算機等設備，滿足醫療保險信息系統要求；

3、及時準確提供參保人員醫療費用的有關資料和報表；

4、執行醫療保險的醫療費用結算辦法；

5、參加醫療保險藥品管理的監測網。

六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。

七、對醫療機構（對內服務）醫務人員和服務人數的要求，按照《關于認定在京中央機關、事業單位及北京市屬機關、事業單位基本醫療保險定點醫療機構事項的通知》（京醫保發[2001]13號）和《關于認定在京中央企業基本醫療保險定點醫療機構有關事項的通知》（京醫保發[2002]2號）的有關規定執行。

提供材料：

1、定點醫療機構申請報告。

2、《北京市基本醫療保險定點醫療機構申請書》。

3、《醫療機構執業許可證》副本復印件。

4、醫療機構評審的合格材料及復印件。

5、藥品和物價部門監督檢查的合格證明材料。

6、大型醫療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格。

7、市物價局單獨批準醫療機構開展《北京市統一醫療服務收費標準》以外的收費價格證明材料。

辦理程序

符合規定、材料齊全上報醫保科核準，經實地考查符合條件后上報市醫保中心。

辦理時限

30個工作日

辦理結果狀態

材料上報市醫保中心待審批，不符合規定、材料欠缺、項目填寫不全或欠規范者，立即告之，退回材料。

辦理部門名稱

*