醫院醫療保險管理精選(九篇)
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第1篇：醫院醫療保險管理范文
關鍵詞：醫療保險管理；問題；應對措施
引言
醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫療保險制度，對患者的醫療費用進行一定程度的減免。隨著醫療保險工作的推進，醫院中醫療保險患者的數量得到大幅增加。因此，需要對醫院的醫療保險展開相關的管理工作，對醫院中醫療保險的管理組織進一步完善。
1醫療保險管理中存在的問題分析
首先，醫療保險患者對于醫保政策知之甚少。來醫院就診的患者中，大多數對于現存的醫療保險政策了解較少，導致醫保患者在就醫的時候，對于費用報銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫院之間就報銷費用多少的問題上存在分歧，導致醫患矛盾突出。其次，醫療保險的行政管理部門沒有統一。一般來說，醫療保險主要分為職工醫療保險、新農合醫療保險以及居民醫療保險[1]。由于醫療保險中的行政管理部門不一致，導致對其管理也存在一定的差異性，不利于醫療保險管理工作的開展。再次，醫療保險政策缺失。由于相關管理部門的信息系統不夠完善，導致對于醫療保險患者不能按時對于醫保待遇進行享受。這樣容易導致患者對醫院以及醫療機構產生不理解情緒，從而加劇醫院與患者之間的矛盾。另外，對于醫院中很多特殊的患者，相關的管理機構缺乏明確的政策規定，以及具體的操作細節，導致醫院無法實行這些患者的報銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費用超標與醫療糾紛雙重風險。很多重急癥患者到醫院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現醫療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時候，醫院對于患者的診治所產生的費用，很有可能超過患者的接受標準，從而出現費用超標的風險。上述問題都是醫療保險管理過程中，可能出現的問題，不利于醫療保險工作的開展，也容易導致醫患矛盾的出現，因此，需要對其進行及時處理，改進其中存在的問題，促進醫療保險管理工作的順利進行。
2改進醫院醫療保險管理的應對措施
2.1健全組織結構
之前，在我國很多綜合醫院中，都未設立有關醫療保險的單位部門，對于醫療保險管理工作的開展十分不利。新的醫療保險制度正式實施之后，三級醫院對于提供給患者醫療保險服務發揮了重要作用。有研究顯示，在現今的三級醫院中，大多設置了醫療保險管理部門，并且管理部門和醫院其他職能部門之間是不產生聯系的。這是醫院根據市場的變化，所采取的相對應措施，也是使得醫院具備醫療保險定點服務資格的必要條件。但是，就目前來看，對于醫院中設置的醫療保險管理部門，還需要從制度上對其功能進行明確。并且，還需要對醫療保險管理部門與醫院其他部門之間的隸屬關系進行明確。通過這樣的方式，使得醫院中設置的醫療保險部門能夠真正發揮其職能優勢，促進醫保管理工作的更好開展。
2.2做好相關培訓工作
醫院開展的醫療保險管理工作和醫院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫療保險的管理工作是一項政策性極強的工作。醫療保險工作與現今社會上存在的各種醫保政策是緊密相關連的，且還涉及到了醫院對患者實施的各項醫療行為。另外，社會在不斷發展，因此，醫療保險的相關政策也在不斷的變化之中。針對這種情況，就需要對相關管理人員做好宣傳培訓工作。讓從事醫療保險管理的工作人員都能熟悉醫保的各項政策，且在實際工作中，對于各項政策進行嚴格、準確執行[3]。醫療保險管理人員還應該具備良好的個人素養，對于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫院-患者關系，從而為醫院樹立良好的形象。另外，定點醫療保險醫院還應該具備相當的誠信觀念，對于醫保患者的知情權進行滿足詮釋，詳細解釋產生的每項費用的來源，避免出現醫療糾紛現象的發生。
2.3對于醫療服務行為逐步進行規范
醫療行為服務有其服務的專業性和特殊性，因此，醫護人員需要對自身的醫療行為進行規范，從根本上降低患者的醫治療成本。一般來說，規范醫療服務行為要做到：嚴格遵守對癥下藥的原則，減少資源浪費，提高醫護人員的醫療服務質量，為患者營造一個溫馨的就醫環境。在對規范醫療服務行為進行規范的同時，需要注意結合醫院特點，對醫院的相關管理制度以及考核制度進行完善。可在醫院中建立醫療保險的監督跟蹤制度，對于患者的信息及時反饋，增強醫療保險管理人員的政策意識以及規范醫療保險管理人員的行為。
3結語
綜上所述，醫療保險是一項綜合性的工作，其中涉及醫學、管理學、統計學以及信息技術等內容。醫療保險中的每一個環節都有可能對醫療保險工作的質量如何產生影響，因此，在推進醫院的醫療保險工作中，需要完善每一工作環節的工作。在醫療保險工作中，對于醫療保險的管理是保證其工作順利進行的前提條件，因而，需要根據實際需要，開展醫療保險管理工作，從而推進醫院的醫保的工作順利進行。
參考文獻
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第2篇：醫院醫療保險管理范文
1數據為根本，確定醫院戰略決策
隨著北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫保基金使用效率，2013年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。
2深度挖掘數據，建立統計分析體系
醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。
2.1數據挖掘
數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺。基于兩種數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。
2.2數據統計與分析
數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫保指標考核體系
將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一。總額費用下達后，醫保辦以2010年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫保基金支付增幅等數據進行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。
3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系
2012年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。
3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理
信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進行數據共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
第3篇：醫院醫療保險管理范文
隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。
1 醫療保險管理組織
醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。
2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系
醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。
3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理
醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。
醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。
及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息。現在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。
4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長
根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。
醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。
為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。
嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參保患者的切身利益，減少醫保拒付費用。
5 加大宣傳、加強溝通、主動協調
第4篇：醫院醫療保險管理范文
（一）增加了醫院競爭的激勵性。近幾年，我國開始實施全面醫保，這種情況下醫療市場需求不斷增大，增加了市場競爭力。另外人們擇醫方式逐漸改變，公費醫療時代主要制定實行定點醫療結構的就醫方式，醫療機構用出門就能夠接診到患者，而醫保實行以來將選擇權交給了參保人自身，參保人員可以自由選擇醫療機構，這種情況下醫療機構的醫療、服務質量等直接影響著醫療機構的就診數量，醫院的市場競爭力逐漸增加。（二）給醫院監管帶來一些困難。醫保費用目前已經成為醫院的主要來源，這種情況下社會各方的監控也逐漸嚴格起來，管理機構的行政壟斷對醫院醫療有較大的制約作用，同時也給醫院管理帶來較大的難度。近幾年我國醫療保險基金的支付比例逐漸增加，要求醫療保險辦理單位要加大對醫療機構的監管，醫院在這種環境下面臨著較大的挑戰。醫保中心、參保人員和醫療機構組成的三個相互關聯的利益主體，參保人員追求醫療服務最優化發展，醫療機構則追求獲得最大的利益，醫保基金在這種情況下不斷增加其支出風險，這種情況下比較容易出現醫務人員為了利益獲取藥品回扣，醫院套取醫保基金等不良事件的發生，嚴重影響醫院的正常發展。（三）構建數據信息模式的醫院醫療保險綜合管理模式。1.醫療平臺與其他系統的對接發展醫療平臺通過數據集成、轉換等方式與其他系統實現對接應用，并建立屬于自己的數據倉庫中心，以便為數據決策提供有效支持。其中，數據清洗功能能夠實現數據噪聲和挖掘主體的明顯數據分析；數據集成能夠將來自多數據源中的相關數據組合到一起，實現數據的連接和組合；而數據轉換能夠將數據轉換為比較容易實施數據挖掘的數據存儲形式，這種流程的主要特點是采用最新的內存加載技術將數據加載到內存中執行編輯行為，而且這個過程中不用執行數據磁盤的搜索任務，有效提高了數據處理效率，并增加了服務器的性能，實現了直接修改內存數據庫的數據，保持了內存數據與硬盤數據的一致。2.醫保運行管理工作分析醫療保險運行管理中往往以手工制作報表為主要形式，這種形式比較容易產生誤差和不必要的錯誤，這種模式下的醫保數據管理平臺能夠保障醫保數據的順利統計分析，而且能夠取代手工制作，實現全自動、精準化的數據流程管理。另外這種方式降低了醫保管理人員的工作量，使醫保人員從大量的工作中解脫出來。該平臺主要做的是事前預測、事中監管和事后分析處理，從而確保醫保管理工作順利實施。（1）事前預測在分析的過程中將上一年出院的患者作為參照對象，并對比前3天住院患者用藥情況和統籌發展費用，預測出可能出現的問題。在醫保事中控制階段實施重點監控，并通過檢驗發現預測準確率已經達到了70％以上，見圖1。（2）事中控制事中控制部分中，一部分是醫保事前預測推送而來的重點監測患者，另一部分是醫院患者住院期間的監測，這部分主要分為兩個環節，第一個環節是以患者醫保診斷為標識的一種行為，主要觀察醫院患者醫保運行情況，同時將超支的患者和預警患者推送給相關科室部門；而第二個環節主要是以患者費用類型為主要標識，將醫院醫療保險前兩年所有出院患者作為參照對象，將醫院的住院患者以保險類型、患者本人以及住院費用等作為均值做成兩條曲線標識，分析醫保統籌費用和藥品的具體使用情況，以便醫務人員能夠準確、清晰分析住院醫保的使用。比如分析病種分布情況的時候采用四象限分析法進行分析，X軸為病種藥占比與該病種歷史患者藥占比重，Y軸表示的病種在醫院的累積藥占比，每個氣泡代表一種病種，氣泡大小表示的病種費用。在這種模式下分析病種的整體分布，第一象限為藥占比相對比較高，而且比自身病種歷史藥占比要高的病種分布，見圖2。（3）事后分析處理方式醫保事后分析處理法主要是從事醫保綜合或超支綜合、中藥占比或者醫保重癥補償超支、外科超支以及科室醫保超支匯總等等，對醫院以往發生的問題實施歸納分析和總結，為醫院醫保決策提供科學的參考依據。比如以醫院醫療保險超支綜合為例分析，超支部分主要是數據的歸納和展望，能夠將數據庫中存儲的數據通過管理者的特殊思維展示出來，同時使用者可以利用Layout自己調整展示格局和內容，通過鉆取的方式在醫院4個維度方面約45個層面實施多維數據挖掘和報表分析，然后將分析的數據呈現出來，并適當了解患者就醫過程中的任意環節問題，以便能夠讓醫務人員充分利用這種預定數據做出分析。
二、醫療保險信息管理模式發展措施
（一）規范醫療保險業務流程。在醫療保險實施過程中必須要統一管理醫療保險業務流程，以便能夠更好地規范業務操作，使參保人員能夠了解業務流程。對于醫保信息管理模式來說，業務流程的差異性對不同地區間系統有較大的影響。統一業務流程必須對醫療業務環節實施合理劃分和分析，并制定科學的管理權限機制，通過信息化與方式規范政府行政行為，以便能夠保障職工的權益。在新醫改下必須要規范業務流程，同時將各個地區的差異限制在參數參設中，如繳費和支付比例等等，同時要充分考慮信息技術的實現需求。（二）實現信息有效流動和共享。新醫改規定地區統籌建設任務，目前我國醫療保險的統籌層次比較低，很多縣級不具備建立數據中心的資格，數據建設比較分散，管理難度比較大，這種模式不符合數據集中管理的方向。要想實現市級統籌發展，必須建立集中的信息系統，將數據集中在一個平臺上，同時要考慮當地具體情況，實現信息在范圍內有效流動和共享。新醫改對參保人員參加哪種醫療保障制度給予多種、靈活的選擇，這必須要建立信息共享的信息系統，保障老百姓在制度之間的靈活轉換，同時能避免重復投保情況的出現，對城鎮化職工、居民以及新農合業務使用同一信息管理平臺，對異地就醫和醫療保險關系的轉移問題進行深入的分析，新醫改明確指出必須要建立異地就醫階段機制，并積極探索就醫、結算方式，解決基本醫療保障關系，而且要實現跨地區轉移功能，解決地區間信息不流通的問題，促進我國醫療保險管理水平的提高。（三）建立醫療保險決策支持平臺。醫療保險業務在我國的發展不斷完善，醫療保險數據庫也相對完善，有些地區已經開始對多年積累的醫療保險數據和就診數據積極性分析，部分地區借助信息技術方式對醫院的醫療服務監控進行完善。但是這些分析管理仍然處于探索的階段，還不能推動我國醫療保險制度的進一步完善。針對醫院醫療保險政策和管理的環節，必須要構建醫療保險數據倉庫和模型庫，建立醫療保險數據分析和決策支持系統，然后繼續整合來自醫保不同業務分析下決策需求；并利用數據分析的方法進行基金風險分析和預警監測，構建誠信管理系統，從而更好支撐我國醫療保險運行和風險控制。（四）完善系統安全體系。醫療保險信息管理系統的建立是在新醫改模式下實施的一種基金處理方式，可以實現定點醫療機構、個人賬戶以及定點零售藥店之間的信息互動和交換，在費用、結算等數據處理方面具有存儲數量大、實時性高、存儲時間長等特點，在發展中涉及的方方面面也比較多，要求參保人員、醫療機構、醫療保險管理等機構要實現統一管理，這些直接關系著參保人員的切身利益。安全性在醫療保險信息系統運行中有重要的作用。另外，醫療保險信息化管理和建設中必須要提高防火、防盜意識。由于資金不足，在硬件、軟件安全管理方面的投入并不是太多，這種情況下比較容易導致醫療保險信息管理平臺出現安全問題，以至導致各項醫療保險業務出現中斷，患者無法及時買藥、就醫，數據信息丟失，造成的后果是非常大的。
在數據信息模式下構建的醫療保險綜合管理模式可以從事前、事中和事后幾個方面進行分析，提高醫保運行管理工作水平。同時，利用辦公軟件將數據納入系統中，提高工作效率，從而促進信息化平臺更快、更高效的發展。這種信息平臺建立以后，進一步提高了我國醫療保險管理水平，在醫療管理中起著重要的作用，通過對數據的采集和加工，為從事醫療的工作人員帶來較大的方便，使醫院向精細化、規范化方向發展。
作者:王艷茹 單位:北京市房山區第一醫院
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第5篇：醫院醫療保險管理范文
一、基本情況
___縣公療醫院是一家集醫療、科研、教學為一體的綜合性現代化醫院，地處新華路西段，醫院現有職工206人，其中退休職工28人，主任醫師1人，副主任醫師級10人，主治醫師級33人，醫師（士）、護師（士）、技師（士）級65人，員級19人，其他工作人員50人，固定資產1600萬元，年業務總收入800余萬元，病床120張，醫院占地面積6407平方米，建筑面積12540平方米。醫院技術力量雄厚，科室設備齊全。設有內科、外科、婦產科、小兒科、骨科、中醫科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、乳腺科、皮膚肛腸科，并設有泌尿外科、心血管病、肝膽、五官、眼科、疼痛、皮膚、呼吸、兒科、中醫等20多個專業科室及10余個輔助檢查科室。擁有美國ge螺旋ct、彩超、黑白b超儀，東軟菲利浦全自動數字遙控胃腸機500max光機、全自動生化分析儀、全自動血球分析儀、全自動電解質分析儀、澳大利亞酶標儀、放免儀、微波治療儀、綜合牙科治療機、光電子顯像儀、鼻內窺鏡治療儀、體外沖擊波碎石機、電子胃鏡、十二導聯同步心電圖機，眼科a/b超儀、全自動電腦視野計、角膜曲率計、眼科手術顯微鏡，乳腺診斷儀、無痛流產分娩儀、數字化腦電地形圖儀、頸顱多普勒、運動平板儀、24小時動態心電監護儀、24小時動態血壓監護儀等一大批高精尖設備。公療醫院手術室裝備有四個標準化手術間，每間配有子母無影手術燈、萬能手術臺、多功能麻醉呼吸機、全自動空氣凈化消毒機、大型冷暖空調、多參數監護儀，為各項手術的開展創造了安全舒適的條件。運用新設備開展新項目、新技術11項，全院參與編寫了10部專著，獲國家專利4項，省科技成果二等獎一項，省學術成果三等獎一項，市優秀學術成果一等獎10項，二等獎12項，市科技成果二等獎6項。
二、開展“醫院管理年”活動情況
根據《河南省醫院管理評價標準》及各級主管部門的通知精神和具體要求，我院選派5名人員積極參加了周口市衛生局組織的《河南省醫院管理評價標準》學習討論班，學習回院后，我院專門進行了研究及動員部署，成立了以張廣東院長為組長的質量管理領導組。組織職能科室及臨床科室，認真學習了開展醫院管理評價標準及管理年活動的目的、意義。對我院開展質量管理的活動進行了總動員。通過對照河南省醫院管理評價標準，對我院各項管理進行了初步自查及整改，取得了實質性成效。具體如下：
1、堅持依法執業
依法執業是醫院質量管理年活動的一項重要內容。首先我院對醫療技術隊伍人員進行澄底，把人員分類統計，對于不具備執業資格人員進行清理，把沒有執業資格人員分離出來，對進入醫療衛生技術隊伍的人員進行規范，不具備國家認定可以報考醫、護、技資格人員不能繼續從事醫療衛生技術工作；對于有資格報考，自本規定執行之日起要求必須二年內取得專業技術任職資格，逾期離開醫療衛生技術隊伍；以此規范執業隊伍。
2、加強醫療質量管理，狠抓質量和技術水平提高
在以“病人為中心”的基礎上，狠抓醫療質量和技術水平的提高。醫院的工作主要就是醫療，就是要解決如何為患者治好病，讓老百姓滿意的問題。只有把醫療管理工作做到實處，才能夠切實保證醫療質量。
首先，強調落實醫院的規章制度和人員崗位責任制，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度。認真貫徹落實了首診負責制和三級醫師查房制度、危重病人搶救制度、會診制度、轉診制度、專家查房制度等。每周五下午由醫政科、護理部等職能部門檢查醫療規章的執行情況。重點查閱交接班記錄本、當日醫師值班情況記錄本、疑難病歷討論記錄本、死亡病例討論記錄本，發現問題及時提出整改意見并限時整改。查房情況由主管副院長在下周會上進行通報、反饋。
3、加強法律法規教育，提高法律意識，保證醫療安全
為了讓醫務人員在醫療活動中知法懂法，把自己的醫療行為限制在法律法規和規章制度許可的范圍內，學會用法律保護自己，我院就《執行醫師法》、《醫療事故處理條例》以及刑法中有關條文，對全院醫務工作人員進行培訓。加強了對醫療糾紛的防范意識，提高了對醫療安全重要性的認識。近幾年來未發生一起醫療事故，醫療糾紛也大大減少。
4、提高醫療文書的書寫水平，加強病歷質量控制
實行三級管理制度，即①住院醫師；②科主任負責科內控制；③醫務科、護理部、信息科等職能科負責現行病歷控制；每周四由主管副院長帶領相關職能科對現行病歷進行檢查。發現問題及時反饋，把缺陷消滅在萌芽狀態。醫政科對全部病歷進行評價，并寫出評價報告，存在問題在周會上每周反饋一次。不合格病歷返還重寫，每份并罰30元。
5、建立專家組
為了更好地保證醫療質量，讓患者得到更好的醫療服務，2002年5月我院成立了內、外科兩個專家組。成員由院長、副院長、副主任醫師職稱以上的業務技術人員、臨床科主任組成。每周二上午對全部住院病人進行集體查房，會診疑難病案，有效地提高全院的醫療水平，也讓患者不再為會診而犯難。對主治醫師以下，女45歲以下，男50歲以下醫護技人員進行三基三嚴訓練，要求參加率100%。考試合格率100%（85分以上）。
6、實施陽光購藥，確保臨床用藥安全
新特藥品采購是在市衛生局集中招標的應標范圍內藥品中進行，價格根據招標價、市場銷售價的具體情況而定，一般低于市局招標價的30%。普藥實行現場填寫，交藥事委員會評議，然后訂出采購品種。切實保證了藥品的采購質量，從源頭上杜絕藥品購銷中的不正之風，從制度上提供了保證。
嚴把從藥人員的工作質量關，管好藥、用好藥。制訂《藥劑科工作制度》對藥劑科工作進行規范。藥品庫房管理人員要嚴格執行出入庫藥品質量的規定，對距失效期一年的品種禁止入庫；所送藥品與標書達標的產地、規格不一致的不準入庫，對檢查有質量問題的藥品不能入庫；不是同一產地、同一批號的藥不能一起入庫。禁止藥品先進藥房，再進藥庫。對于庫存藥品距失效期半年要及時通知供貨商進行調整。
7、樹立新風打造誠信醫院
我院把《全國醫院自律公約》《文明用語服務忌語》《承諾服務條款》發給全院員工，人手一冊。
每年醫院還和科主任、護士長簽訂《行風建設和精神文明建設目標責任書》。建立個人向科室、科室向醫院、醫院向社會三級承諾體制，打造誠信醫院。建立門診和住院患者、出院患者征求意見制度、定期召開工休座談會制度、出院患者回訪制度，公示醫療衛生服務價格，實行住院患者一日清單制。采取一系列措施解決老百姓“看病貴、看病難”的問題，降低藥價，讓利患者，全部醫療收費、手術費和檢查收費比省物價局規定的標準優惠10%—30%，為方便患者，免費供應開水，免費加工飯菜。
還專門聘請院外醫德醫風監督員，對醫院提供的服務尋求全過程、多層面的監督，規范服務行為。我院每年主動請求人大代表，政協委員到我院視察，主動要求社會各界進行監督，努力從工作機制辦事程序上遏制不正之風。
廉潔行醫，樹立醫院新形象。制定嚴厲的違規處罰措施，形成對不正之風的必要威懾力。醫院明確規定了對收“紅包”、讓病人吃請、收取回扣、私收現金等不正之風嚴厲的經濟處罰措施，一經舉報查實堅決予以處理，決不手軟，視情節輕重給予經濟處罰、通報批評、停職檢查等處理直至除名。
嚴格實施行之有效的檢查監督制度，逐月對行風現狀進行統計、公布，通報各科室病人滿意度情況。在院區內廣設意見箱，舉報箱，全天候開通舉報電話。做到了“五有”：①接待投訴有登記②投訴有檔案③處理投訴反饋投訴有記錄④查詢投訴有檔案⑤投訴、舉報件件有回音，事事有答復。查處率100%。
8、強化院內控感管理
（1）完善了各種控感規章制度，依照《傳染病防治法》、《消毒技術規范》、《醫院感染管理規范》的要求進行工作。醫政、護理、職能科制訂工作計劃時，都把控感工作作為重要內容。
（2）按規定的時限、程序監測和上報傳染病疫情，每季度就《醫院感染信息》、《環境衛生學監測和消毒滅菌效果》、《醫院感染病例》等監測情況進行反饋，并提出持續性改進意見。
（3）加強感染知識培訓，全年共組織各級各類人員進行感染知識培訓，傳染病管理及法律法規培訓數次，并進行考核，合格率達95%以上。
（4）對重點科室進行質量控制，針對手術室、麻醉科、產房、口腔科、內鏡室、檢驗科等十幾個控感重點科室和部位，每周進行一次檢查考核，嚴格對照規范要求，發現問題及薄弱環節，提出持續性改進措施。
（5）無菌操作常抓不懈，控感科經常深入科室，深入病房指導和規范技術操作，尤其對導入性技術操作，盡量避免導入性感染的發生。
（6）督導產科對新生兒進行乙肝疫苗接種，認真核對新生兒乙肝疫苗接種是否與出生登記相符，接種率100%。
（7）定期對空氣、消毒液、手、氧氣濕化瓶液、胃鏡內腔沖洗液、透析液入口、無菌器械進行監測。
（8）嚴格按要求處理醫療性垃圾，把醫療垃圾、生活垃圾用不同顏色的塑料袋裝盛，進行分別處理。對一次性醫療用品用后進行毀形、焚燒處理。
盡管我院做了一些努力，可能與管理評價標準的要求還有很大差距。我們將以此為契機，按照上級有關部門的要求，結合我院的實際情況，完善各項管理措施，提高管理水平，使我院的各項工作再上一個新臺階。
第6篇：醫院醫療保險管理范文
【關鍵詞】醫療保險；個人賬戶資金；管理困局；對策建議；水利施工企業
1引言
中國水利水電第七工程局有限公司(以下簡稱“水電七局”)是一家集施工、設計、科研、投資、電力生產與銷售等于一體的特大型中央在川骨干企業。水電七局有長期職工11000余人，離退休人員10000余人，從2001年開始整體加入成都市基本醫療保險。由于水電七局是流動型施工企業，職工和離退休人員遍布全國乃至世界各地，參加成都市基本醫療保險但居住或工作在成都市以外的人員占70%以上。按照成都市醫保局的規定，異地參保人員的醫療保險個人賬戶資金由醫保局撥付給參保單位，由參保單位再發放給參保人員，退休退職人員的醫保個人賬戶資金隨養老金一同發放，在職人員的醫療保險個人賬戶資金隨工資一同發放。
2異地居住人員醫療保險個人賬戶資金管理存在的問題
2.1沒有起到醫療保險個人賬戶資金的作用
設立醫療保險個人賬戶的出發點是引導參保人員在醫療保險費用支出上形成自我約束和儲存積累機制。一方面通過設立醫療保險個人賬戶能夠使參保人員增強個人醫療費用節約意識，強化醫療消費行為的自我約束，提高個人責任感，節約醫療費用，使參保人員在年輕健康時為年老多病時做必要的資金積累，保證年老多病時對醫療需求的必要支出;另一方面，參保人員能夠形成對不合理醫療需求的自我約束，在需要看病購藥時，對可用可不用的藥品和不必要使用的診療項目，盡可能地避免。由于醫療保險個人賬戶金發給參保人員本人，參保人員很難專門用在購買門診用藥上。甚至，部份參保人員還把醫療保險個人賬戶資金當成了工資或者養老金的一部分，更失去了醫保個人賬戶資金的作用。因此，醫療保險個人賬戶資金發放給參保人員本人，與醫療保險個人賬戶資金設立的目的是相違背的。
2.2給醫療保險個人賬戶資金的發放帶來了較大的困難
醫保局把醫療保險個人賬戶資金撥付給各參保單位，參保單位怎樣才能按時足額發給參保人員本人也是一個難題。由于水電七局是施工企業，人員分布廣，流動性很大，人員的增減變化頻繁，加上醫療保險個人賬戶資金也在不斷調整，這些因素給醫療保險個人賬戶資金的發放帶來了較大的困難，甚至出現重發或漏發醫療保險個人賬戶資金的情況。一是因為異地居住參保人員的醫療保險個人賬戶資金，醫保局每月全部下發到個人，單位到醫保局辦理異地撥付后，異地人員的個人賬戶才會轉入單位賬戶。由于具體撥付時間不定，單位無法每月及時在醫保局辦理撥付，在這個時間差內，很可能異地居住人員要到統籌范圍內醫院住院把異地卡改為本地卡，在單位不知情的情況下，私自到醫保局辦理注銷異地，造成單位重復發放醫療保險個人賬戶資金的情況;二是本地安置人員一旦變更為異地居住，則原來醫保卡上結余的個人賬戶資金在當月單位辦理異地個人賬戶撥付時，將全部轉回單位賬戶，單位有可能不能及時了解情況按時發放到職工手中，造成漏發醫療保險個人賬戶資金。隨著變更人員頻繁程度增加，醫療保險個人賬戶資金的管理難度會越來越大。
3管理醫療保險個人賬戶資金的建議
如何管理異地居住人員醫療保險個人賬戶資金，最好的辦法就是醫療保險全國聯網，不論居住在哪個地方，不論在哪個醫院住院或者在哪里購藥，均可使用醫療保險個人賬戶資金。但是，從實際來看，目前省內都還沒實現聯網，全國聯網還需更長的時間，在實現全國醫療保險聯網前，可以從以下幾個方面予以考慮。(1)異地居住人員的醫療保險個人賬戶資金不發給參保人員本人，直接儲存在醫保局。當參保人員生病住院報銷時，用來沖抵個人負擔部分;當參保人員調出統籌單位或者死亡時，一次性支付給參保人員本人或者家屬。這樣做的優點:一是充分體現了醫療保險改革設立個人賬戶資金的作用;二是對醫療保險個人賬戶資金的管理也很方便，同時給參保單位減輕了負擔。從具體操作上也可行。(2)取消醫療保險個人賬戶資金，提高報銷水平。據資料顯示，醫療保險個人賬戶資金占到整個醫療保險基金的50%。由于水電七局退休、退職人員所占比例較大，所以參保人員的個人賬戶資金占整個上繳醫療保險費的比例更高。另一方面，目前基本醫療保險報銷比例較低。從水電七局參保人員基本醫療保險報銷水平看，平均報銷水平還不到醫療保險費用總額的60%，這還不包括起付線以下的部分。如果取消醫療保險個人賬戶資金，相應提高住院報銷水平，不但給真正生病住院的人員減輕一些負擔，而且對增加醫療保險基金，保證基本醫療制度的健康運行也有一定的作用。(3)把醫療保險個人賬戶資金作為補償醫療保險基金。由于目前基本醫療保險報銷水平較低，為了防止醫療風險，參保人員個人或單位均在購買一些補充醫療保險。由于個人購買補充醫療保險成本較高，單位購買補充醫療保險，很多單位又沒有穩定的資金來源，效益好的時候可以考慮，效益不好的時候就難以實施。因此把醫療保險個人賬戶資金全部或者部分作為補充醫療保險基金也是可行的。
4結語
第7篇：醫院醫療保險管理范文
第二條住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。
第三條住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。
第四條分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。
第五條統籌基金的結算支付范圍。
1凡屬《地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。
2納入《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》藥品費用和《省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。
第六條統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。
第七條統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的住院醫療費用撥付審批表》住院費用結算單》并附住院人員的醫療保險證》住院費用清單，由市社保局審核后，5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%剩余10%定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%對超過部分社保局支付50%定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。
第八條統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。
一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;
二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。
第九條起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%特殊檢查和治療費用由個人負擔20%其余計入醫療費總額。
第十條住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。
第十一條按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。
第8篇：醫院醫療保險管理范文
關鍵詞：醫療保險費用支付方式改革醫院管理影響
在費用控制中，醫療保險費用的支付方式發揮著非常重要的作用，因此，對醫療保險費用支付方式改革給予高度重視，并對其給醫院管理帶來的影響有比較全面的了解，有利于提高醫療費用控制的整體效果，最終在合理支付醫療保險費用的基礎上，為醫院可持續發展提供重要保障。
一、醫療保險費用支付方式的改革趨勢
對不同地區的醫療保險費用支付方式進行對比和分析可知，其與醫院的醫療衛生條件、醫療水平等有著極大聯系，從而在醫院管理上發揮著重要作用。目前，根據支付對象的不同來劃分醫療保險費用的支付方式，其主要包括對被保險方的支付、對醫療服務供方的支付兩個部分，本文主要討論的是后面一各部門，即對單病種付費支付方式、按項目付費支付方式等進行研究，從而為醫院管理水平不斷提升提供重要支持。在我國市場經濟體制不斷完善的情況下，國家不斷加大醫院管理體制改革力度，給醫療保險費用支付方式改革給予了高度重視，目前，醫療保險費用支付方式的改革趨勢主要包括如下兩個方面：
（一）由后付制向著預付制方向發展
根據醫院各種費用的支付情況來看，采用預付制來進行費用支付，可以使預期性成分得到增多，從而轉變服務供方制定的激勵機制，對于降低醫療服務供方的風險系數有著極大作用，是一種優化配置醫院各種資源的重要途徑。因此，在醫療改革力度不斷加大的情況下，醫療保險費用支付方式從后付制向著預付制方向發展，是社會不斷發展的必然趨勢，對于有效控制醫療費用的增長速度有著重要影響，是推動醫療保險支付方式現代化、多樣化發展的重要動力。
（二）從單一支付方式向著混合型支付方式轉變
在人們生活水平不斷提高和健康意識不斷增強的情況下，單一的支付方式已經無法滿足醫療費用支付的發展需求，給醫院管理水平提升帶來了極大阻礙。同時，信息技術、高新技術等的不斷應用，給醫療保險費用支付方式的靈活性提出了更要要求，必須注重多元化、多樣化發展，才能更好為患者提供優質服務，從而推動社會和諧、穩定發展。因此，醫療保險費用支付方式從單一支付方式向著混合型支付方式轉變，對于提高醫療費用結算的工作效率、實用性等有著重要影響。例如：在進行身體檢查時，可以采用按項目進行費用支付的方式；在進行社區衛生、預防保健等時，可以采用總額預付制來支付費用；在專科醫療機構進行重病治療時，可以采用DRGs-PPS方式支付費用，可以大大提高醫療保險費用支付的實際效用，最終減少支付方式不適用帶來的各種不良影響。
二、醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響
（一）醫療管理方面
在醫院管理機制不斷完善的情況下，各種發展戰略的科學規劃和合理制定，對于提高醫院管理的整體效用有著極大作用。在實踐過程中，醫療保險費用支付方式改革給醫療管理帶來的影響主要包括如下幾個方面：
1.注重醫療質量提升
在DRGs-PPS支付方式不斷推廣的情況下，醫療質量方面的監控已經成為醫院管理工作的重點之一，是醫院管理水平不斷提升的重要基礎。目前，醫療機構的醫療質量與其評級有著緊密聯系，需要對醫療費用、就醫條件、醫療服務水平、信息管理等多個方面給予高度重視，才能真正提升醫院的管理效用，最終促進醫療保險費用支付方式不斷創新。
2.注重醫療成本控制
在采用DRGs-PPS方式進行醫療費用支付時，患者支付的費用與醫院的實際醫療消耗沒有直接聯系，并且，部分數據顯示醫院的醫療費用增長率呈現下降趨勢，給醫院財務管理帶來加大挑戰。因此，醫院想要更長遠發展，就必須注重醫療成本的有效控制，盡量擴大成本與收入之間的差額，并制定更有效、更經濟、更安全的治療方案、檢查方案等，才能真正降低醫院的運營成本。與此同時，根據醫療費用的結算情況可知，藥品費用占據著極大比例，需要合理控制藥品費用，才能真正實現醫療成本的有效控制，對于保障患者用藥安全和合理性有著極大作用。
3.注重醫療效率提升
在醫院管理力度不斷加大的情況下，醫療保險費用支付方式的改革情況，與醫院的醫療效率有著極大聯系，必須注重醫療效率的不斷提升，才能真正促進醫院財務管理水平快速提升。由于醫療效率的衡量標準是從病床周轉率、平均住院日兩個方面體現的，因此，醫院必須極大這兩個部分的管理，提高全體醫務工作的管理意識，才能真正提升醫院的服務質量和服務水平。目前，醫院整體效益不斷增長需要注重臨床方面的質量提升，才能促進醫院管理模式不斷創新，從而在提升醫院治療效率的基礎上，實現醫療費用無效支出的有效控制。因此，在我國醫療改革速度不斷加快的過程中，臨床路徑的合理應用是提升醫療效率的重要途徑之一，對于推動我國醫療機構管理模式現代化發展有著重要影響。
（二）醫院組織方面
1.病案室的管理
在患者進行醫療費用的支付時，需要根據自己的病案來確定費用支付的合理性和準確性等。因此，病案數據的有效管理，是各種疾病分組付費的重要急劇，對于提高醫療保險費用支付的可靠性有著極大影響。一般情況下，按照病種來進行醫療費用的結算，主要依靠的是患者的病案數據，如果數據的質量較好，才能降低患者支付費用的總額。在采用DRGs-PPS費用支付方式的情況下，其需要分析三個方面的數據，其中，病人的數據占據著關鍵地位，通常是體現在病案的第一頁。因此，醫院管理力度的不斷加大和全面實施，需要加強病案室的管理，讓病案室的每個工作人員明白自身擔負的重要責任，才能在充分發揮自身職能的基礎上，實現病案的參考價值和提高病案管理效用。
2.信息中心的管理
在采用DRGs-PPS費用支付方式后，醫院、醫保部門之間的聯系會變得更加緊密，醫保部門必須及時完成信息系統的對接工作，才能真正滿足醫療保險費用支付方式改革的需求，從而提升醫院信息系統的整體水平。因此，在醫院發展規模不斷擴大的情況下，醫療保險費用支付方式改革的不斷推進，需要加強信息中心的管理，才能保證醫院各種信息的完整性、準確性，以在合理調整信息中心的工作重點的基礎上，加強信息中心和病案室的互動，最終在完善患者電子檔案的剛從恒指，實現各種信息的動態瀏覽和管理。
3.醫保辦公室的管理
在電子病歷不斷完善和DRGs-PPS費用支付方式不斷推廣的情況下，患者支付費用與醫保部門不再有直接聯系，可以在病案室與醫保中心直接溝通的基礎上實現費用支付。因此，醫院管理機制的不斷完善和合理調整，必須加強醫保辦公室的管理，快速轉變醫保部門的工作重點和工作內容等，才能真正適應醫院的發展需求，最終推動醫療保險費用支付改革不斷創新。
（三）醫院其他方面
在我國北京、上海、廣州等很多醫院中，醫療保險費用支付方式改革已經獲得一定成效，對于保障患者的權益、提升醫院財務管理水平等有著極大作用。因此，在實踐過程中，醫院病案室、信息科、醫務科、質控科醫保科等多個部門還需要強化醫政、藥品、耗材管理，提高醫院管理信息化程度，才能真正減少醫療保險費用濫用、挪用等現象。首先，要求各科室必須嚴格按照《臨床診療常規》的相關內容對病人的病情實施檢查和治療，以確保病種診治臨床路徑的科學性和可行性，從而達到保證醫療質量、減少藥品浪費等目的。其次，合理進行醫院藥品種類和結構的調整，在藥品擁有同樣療效的情況下，醫院應首選國產適宜藥品，才能在限制進口高價藥品種類、數量的基礎上，保障醫院的運用成本，從而降低醫院的生存壓力。例如：在加強藥品用量監控的過程中，需要每月對高用量藥品的種類進行嚴格監督，并科學分析醫生高頻度用藥種類，對于實現醫院用藥量、種類等的有效控制有著極大作用。最后，注重醫院績效考核機制的合理調整，加強各部門實踐工作的考核，是醫療保險費用改革的重要內容。例如：在進行醫院醫療收入結構的調整時，必須合理確定藥品、耗材收入等在醫院總收入的占比，并在考核體系中加大藥品比例、耗材比例、醫療服務質量等多種指標的權重，才能在醫院自查過程中及時發現相關不合理的檢查治療問題，從而在增大扣罰力度的基礎上，通過采用經濟獎懲手段來實現科室醫保費用的有效控制。
三、結束語
綜上所述，隨著我國市場經濟的快速發展，醫療保險費用支付方式的不斷轉變，是社會不斷發展的必然趨勢，對于促進醫院可持續發展有著極大影響。因此，根據醫院當前的管理現狀，注重各種費用支付方式的合理應用，提高醫院全體工作人員的管理意識和責任意識，并合理調整醫院各科室的組成結構、智能等，才能真正提高醫院的服務質量，最終促進醫院整體管理水平不斷提升。
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第9篇：醫院醫療保險管理范文
關鍵詞：人力資源經濟；應用；發展；潛在問題
醫療衛生作為公共服務行業之一，其發展腳步關系到人們的生活質量以及生命健康安全等。隨著我國市場經濟的逐步實施，居民基本醫療保險中心受經濟的制約越來越大，因此出現了以下問題：改革不夠徹底；管理不夠到位；發展緩慢。上述問題的出現使得居民基本醫療保險中心的各方面職能難以達到最大程度的發揮，對我國社會的全面進步也起著一定的阻礙作用。近年來，由于受到醫藥分管改革推行的影響，經濟發展較為落后，很難跟上改革的發展步伐。
1人力資源經濟的基本內容
人力資源經濟內容主要包括以下三個方面：（1）人力資源投資；（2）人力資源收益；（3）人力資源價值。從人力資源投資角度來看，人力資源是形成人力資本的基礎，對于人力資源的經濟開發與經濟管理等非常重要。人力資源投資所包含的內容很多，如投資醫療衛生、投資學校專業教育以及投資在職轉向培訓等。從人力資源收益角度來看，人力資源收益就是指企業所帶來的相關收益，人力資源是其中最為重要的一種企業資本，會間接或者直接地影響到企業的收益。但是，相比起其他方面的經濟資源收益，人力資源所產生的收益具有自身特點。人力資源所產生的收益除了具有其他資源收益的相同性之外，還具有不同特點以及不同收益之間的滯后性、多效性等。基于此，統計核算人力資源收益的方式相比起其他收益核算方式而言，具有諸多不同點，如人力資源收益包括以下幾個方面：（1）教育培訓收益；（2）衛生保健收益；（3）人員流動收益；（4）經濟信息投資收益等。從人力資源價值角度來看，人力資源價值主要指的是人力資源經濟為企業指明未來價值方面或者現階段已經具備的經濟價值。人力資源經濟能夠為企業帶來很多實際效用，就從人力資源價值表現形式來看，主要包括群體價值和個體價值兩種。個體價值主要指的是個別人員能夠為企業提供當前的效用價值，群體價值則是指個別人員之間能夠為企業所提供的當前效用價值。
2居民基本醫療保險中心人力資源經濟的發展與績效考核
2.1促進經濟部門職能的完善與發展，充分發揮出人才的作用
根據相關研究資料不難發現，在居民基本醫療保險中心的財務部門以及后勤部門中，我國居民基本醫療保險中心的經濟部門財務結算與財務統計工作作用非常突出，因此有效保障了居民基本醫療保險中心經濟的穩定發展。但是，我國居民基本醫療保險中心改革現階段發展越來越快，而居民基本醫療保險中心經濟部門的職能顯著偏少，經濟類人才難以為居民基本醫療保險中心經濟的發展提供更大的幫助，所以造成人力資源的浪費。另外居民基本醫療保險中心實際上某些方面的管理和企業差不多，因此也需要注意績效考核問題。
2.2合理招募管理，發展可持續性人才
人力資源的保障和發展是本文的主要立足點，其最主要的方式是內部控制。內部控制是通過居民基本醫療保險中心內部的管理等幫助居民基本醫療保險中心經濟穩步發展的，但是不管是管理還是創新改革等均需要人才來完成，尤其是現階段二十一世紀是一個人才的世紀，人才才是最重要的核心競爭力。從上述角度來看，想要加強居民基本醫療保險中心的內部控制，就必須發展好人才戰略，發揮出人才的作用。根據相關資料研究結果顯示，我國居民基本醫療保險中心在改革過程中面臨以下問題：（1）人才的聘用；（2）人才的培訓。從人才的聘用角度來看，首先是居民基本醫療保險中心人才的聘用制度不夠完善，因此相關工作人員應該嚴格人才考核制度；其次人才的招聘缺乏個性化，不利于經濟的發展；最后，居民基本醫療保險中心現階段招收的人才大部分均是醫療方面的人才，此類人才不太懂經濟方面的知識，難以促進經濟的發展與進步。從人才的培訓角度來看，現階段我國科技與經濟發展迅速，居民基本醫療保險中心的改革速度正在不斷的提高，此種形勢下受人才制約的影響也就越來越大，人才難以跟上居民基本醫療保險中心發展的速度的矛盾逐漸凸現出來。基于此，相關工作人員必須加強對內部人才的培訓，保證居民基本醫療保險中心的經濟穩步發展。首先需要在居民基本醫療保險中心內部設立專門的培訓機構；其次需要定期派遣相關工作人員不斷提高自身素質，與時代共同發展進步；最后，加強經濟工作人員的醫療培訓強度，發展經濟方面的人才，夯實經濟發展基礎。
2.3居民基本醫療保險中心要重視人力資源管理人才的培養
管理人員的專業素質以及技能水平對人力資源管理工作的效率和質量具有重要影響，為了進一步提高居民基本醫療保險中心人力資源管理的效率，筆者認為首先需要從居民基本醫療保險中心發展戰略目標出發，制定相應的管理人員管理機制，保障管理人員的工作積極性；其次，要重視居民基本醫療保險中心中人力資源管理人才的培養，定期組織管理人員進行職業技能培訓，提高其人力資源管理能力；最后，重視管理人員的職業道德培養，選擇責任心強、職業道德好以及認真負責的管理人員。居民基本醫療保險中心人力資源管理工作的質量與管理人員的專業水平之間具有密切的相關性，因此需要提高管理人員的專業素質，保障人力資源管理工作的有序開展。居民基本醫療保險中心為了提高人力資源管理的質量，可以通過增設獨立的人力資源管理部門，并選擇專業素養高且思想道德優秀的管理人員，進而實現人力資源管理的科學性、合理性。
2.4完善居民基本醫療保險中心人力資源管理制度
人力資源管理制度的有效實施需要相關規章制度的約束，才能夠保障人力資源管理工作的有序開展。就現階段居民基本醫療保險中心發展現狀分析，人力資源管理工作的重點在于提升人力資源管理工作的效率，引導管理活動的有效開展，從而保障居民基本醫療保險中心的平穩發展。在此過程中需要注意的是：管理人員需要加強人力資源管理制度的創新，進而有效掌握人力資源管理制度的流程與步驟；加緊居民基本醫療保險中心人力資源管理制度的完善，明確各職員的責任與義務，加強職業技能學習；將人力資源管理與績效考核機制相結合，有助于提升管理人員的積極性。
