管理式醫(yī)療保險(xiǎn)精選(九篇)

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第1篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

摘 要 文章探討了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必要性和可行性。

關(guān)鍵詞 管理 醫(yī)療保險(xiǎn)

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，是指集融資、醫(yī)療服務(wù)、保險(xiǎn)為一體，以加入管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織為前提，為其會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)兼保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)管理模式。本質(zhì)上是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)利用度進(jìn)行管理，最終將醫(yī)療成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整合起來(lái)的保險(xiǎn)管理方式。

一、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)外經(jīng)驗(yàn)及成果

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)有著廣泛、成功的運(yùn)用。與傳統(tǒng)保險(xiǎn)相比，美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)主要以特定的組織形式進(jìn)行運(yùn)作，組織通過(guò)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議、或者自己開(kāi)辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為組織成員提供醫(yī)療服務(wù)并定期收取會(huì)費(fèi)（保費(fèi)），成員需要在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，醫(yī)院負(fù)責(zé)引導(dǎo)病人接受高質(zhì)量高效率的醫(yī)療服務(wù)。組織預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，并協(xié)議在成員需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)保證完成治療，治療結(jié)余資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有或與保險(xiǎn)組織分享，多余的費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)組織分擔(dān)，類似經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制能很大程度地激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。另外，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為也起到監(jiān)督作用。

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的成功運(yùn)用保證了投保人的經(jīng)濟(jì)利益和健康，同時(shí)也控制了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)成本的增加。它打破了以往保險(xiǎn)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投保人的間斷聯(lián)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制性壟斷性地位，建立起了保險(xiǎn)人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密三方聯(lián)系。在新關(guān)系下，醫(yī)療保險(xiǎn)方不再是處于第三方地位，它既是醫(yī)療服務(wù)需方的人，也是醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督者，使保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為利益相關(guān)者，不僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效激勵(lì)、監(jiān)督，也對(duì)雙方的成本、風(fēng)險(xiǎn)起到了很好的控制作用。

二、對(duì)我國(guó)的借鑒意義

對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)來(lái)說(shuō)，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)有很好的借鑒意義。目前我國(guó)建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度為居民提供了基本的醫(yī)療保障，但是這種基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在諸如醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)過(guò)重、費(fèi)用控制措施乏力、醫(yī)療質(zhì)量不盡如人意等問(wèn)題，而作為有效補(bǔ)充的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模仍然很小，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系的健全還沒(méi)有起到全面有效的促進(jìn)作用。

另外，醫(yī)、保、患三方存在的利益沖突和矛盾性對(duì)利益相關(guān)關(guān)系的建立造成阻礙，在三方的博弈過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)提供方）最關(guān)心的是提供昂貴的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)所提供的服務(wù)成本不甚關(guān)心，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最關(guān)心的是收取多少保費(fèi)，如何控制風(fēng)險(xiǎn)、少支付費(fèi)用，對(duì)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考慮甚少，參保患者則希望的就是用最少的費(fèi)用獲得無(wú)限的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮保險(xiǎn)在此項(xiàng)目上開(kāi)支的多少，三方利益的沖突需要一種較完善的制度來(lái)找到一個(gè)平衡點(diǎn)，從而形成三方互惠、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的有效形式，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者利益同時(shí)也節(jié)約了成本，保證了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)和風(fēng)險(xiǎn)的有效控制。從上述兩點(diǎn)來(lái)看，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式正是這樣一種可以有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)保障作用同時(shí)又減少費(fèi)用支出、控制成本和風(fēng)險(xiǎn)的方式，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展意義重大。

三、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀及阻礙

近年來(lái)，管理是醫(yī)療在我國(guó)已經(jīng)逐漸受到重視，并且取得了發(fā)展。早在2006年，上海保險(xiǎn)業(yè)“十一五”規(guī)劃（草案）中就提到“在政府負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，積極開(kāi)發(fā)健康醫(yī)療險(xiǎn)”，并且要求“實(shí)質(zhì)性推進(jìn)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)和第三方管理健康保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)”。 在上海已經(jīng)進(jìn)行了管理是醫(yī)療試點(diǎn)，保險(xiǎn)公司可選擇其一家企業(yè)客戶和一家定點(diǎn)醫(yī)院，把這家企業(yè)員工的醫(yī)療保障全部放到這家定點(diǎn)醫(yī)院。由企業(yè)提供一間員工醫(yī)務(wù)室，作為健康管理室，進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康咨詢、指導(dǎo)，并配置一些常用小藥。定點(diǎn)醫(yī)院派兩個(gè)醫(yī)生到客戶醫(yī)務(wù)室值班，再提供簡(jiǎn)單的設(shè)備供現(xiàn)場(chǎng)處理一些小病。企業(yè)對(duì)試點(diǎn)非常認(rèn)同，即方便員工看病，又節(jié)省時(shí)間，提高了員工工作效率。而醫(yī)院也很歡迎，可以節(jié)約醫(yī)療資源。對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，這種節(jié)約就意味著賠付的減少。這項(xiàng)政策的實(shí)施成功實(shí)踐了管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制和提供保障為一體的管理方式，并證實(shí)它在我國(guó)國(guó)內(nèi)的有效運(yùn)用。

正如中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司總裁劉健所強(qiáng)調(diào)的，“把健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合付諸實(shí)踐，在我國(guó)是一個(gè)全新的課題”。作為健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)方向，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)未來(lái)的發(fā)展將是一個(gè)不斷完善、融合的長(zhǎng)期過(guò)程。目前管理式醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展面臨著許多阻礙，最大的障礙在于缺乏相關(guān)制度、法律支持。現(xiàn)行法律制度不允許醫(yī)院直接開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》規(guī)定：設(shè)立保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)公司設(shè)立分機(jī)構(gòu)必須經(jīng)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)。非經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，任何單位、個(gè)人不得在中華人民共和國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)或變相經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這條規(guī)定明確了參與商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的首要條件必須是經(jīng)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的保險(xiǎn)公司，顯然醫(yī)院要想?yún)⑴c商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)，必須申請(qǐng)成立保險(xiǎn)公司。另外，保險(xiǎn)公司不能設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以外的機(jī)構(gòu)。《保險(xiǎn)法》規(guī)定：保險(xiǎn)公司的資金不得用于設(shè)立證券經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，不得用于設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)以外的企業(yè)，因此那些通過(guò)保險(xiǎn)公司辦醫(yī)院或收購(gòu)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的管理是醫(yī)療模式找不到法律依據(jù)。

但是，隨著上海的成功實(shí)踐和業(yè)界的重視，管理模式的健康保險(xiǎn)必定會(huì)在我國(guó)得到發(fā)展，并且成為完善我國(guó)健康保險(xiǎn)保障、健全醫(yī)療保障體系和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效方式，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)也許無(wú)法契合我國(guó)的特有制度、社會(huì)體制，但是，其中的管理與保險(xiǎn)結(jié)合的思想以及控制經(jīng)費(fèi)、監(jiān)督分析醫(yī)療計(jì)劃的模式值得借鑒，同時(shí)隨著我國(guó)法律制度的不斷健全，保險(xiǎn)體系的不斷完善，將會(huì)使更多更好的運(yùn)用這種管理模式成為可能。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈新榮.我國(guó)實(shí)行管理式健康保險(xiǎn)應(yīng)做的準(zhǔn)備.上海保險(xiǎn).2009(3).

第2篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞:管理型醫(yī)療;保健組織;基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生;按人收費(fèi)

一、管理型醫(yī)療的涵義

管理型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃簡(jiǎn)稱管理型醫(yī)療,指的是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和與提供結(jié)合起來(lái)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。綜合來(lái)說(shuō),管理型醫(yī)療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫(yī)療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫(yī)療技術(shù)來(lái)降低提供醫(yī)療服務(wù)成本并提高服務(wù)質(zhì)量,為參保者提供財(cái)務(wù)上的便利和醫(yī)療保健的各種服務(wù)。

二、管理型醫(yī)療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的活動(dòng)主體有三方面:醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人或被保險(xiǎn)方,也是接受醫(yī)療服務(wù)的患者。醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上屬于“第三方”付費(fèi)的保險(xiǎn),由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性容易引發(fā)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不當(dāng)使用,對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制必須從供給方即醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或醫(yī)生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫(yī)療的費(fèi)用控制特色則體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方,從不同層面進(jìn)行精確而有系統(tǒng)的管理,包括對(duì)醫(yī)生的篩選,對(duì)醫(yī)院的選擇與合同條件,對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生與專科醫(yī)生的付費(fèi)方式等。除此之外,管理型醫(yī)療組織對(duì)于醫(yī)療過(guò)程有相當(dāng)程度的專業(yè)知識(shí),借由利用管理及病案管理等機(jī)制來(lái)管理醫(yī)生對(duì)于病患所使用的醫(yī)療程序。以下具體說(shuō)明各種控制機(jī)制。

(一)看門人制度

管理型醫(yī)療組織為參保人選擇一位基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生,基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生作為第一線把關(guān)者,對(duì)參保人提供基本醫(yī)療并協(xié)調(diào)參保人所需之所有醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。醫(yī)生通常會(huì)采用護(hù)理執(zhí)業(yè)人員或助手來(lái)提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監(jiān)測(cè)等服務(wù)。看門人制度強(qiáng)調(diào)預(yù)防性醫(yī)療、定期性身體檢查以及其他基層醫(yī)療照護(hù)服務(wù),病患如果需要專科治療,需經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生轉(zhuǎn)介才會(huì)得到二級(jí)醫(yī)療服務(wù),例如診斷性化驗(yàn)、專科醫(yī)生的咨詢、入院許可。善于控制費(fèi)用的看門人會(huì)受到獎(jiǎng)勵(lì),管理型醫(yī)療組織也會(huì)為其配給更多患者。

(二)對(duì)醫(yī)生的管理機(jī)制

1、甄選醫(yī)生。選擇低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)對(duì)管理型醫(yī)療組織控制費(fèi)用和擴(kuò)大市場(chǎng)份額是具關(guān)鍵性的。管理型醫(yī)療組織對(duì)醫(yī)生的甄選主要方法包括,對(duì)行醫(yī)資格的審查、對(duì)從業(yè)行為的調(diào)查、對(duì)不良行醫(yī)史的調(diào)查及設(shè)定對(duì)醫(yī)生明確的要求與期望。

2、對(duì)醫(yī)生付費(fèi)方式。在管理型醫(yī)療中對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的支付方式控制是節(jié)約費(fèi)用的一個(gè)重要方式。支付方式通常運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤凸?jié)省費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,促使醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)重視控制成本。有些管理型醫(yī)療計(jì)劃對(duì)醫(yī)生發(fā)給薪金作為報(bào)酬另外提供激勵(lì)工資或獎(jiǎng)金。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生的薪金受到服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的使用以及營(yíng)利目標(biāo)是否完成等因素的影響。他們的服務(wù)水平與其他醫(yī)生或整個(gè)行業(yè)的服務(wù)水平相比較的結(jié)果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對(duì)基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(fèi)(Capitation)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee For Service)。(1)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是根據(jù)參保人數(shù)每人每月的服務(wù)預(yù)先付款。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生每個(gè)人每個(gè)月收到等額的款項(xiàng),不管參保人是否接受服務(wù),也不論所接受的服務(wù)有多么昂貴。按人收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是這種制度讓醫(yī)院或醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)了一定的風(fēng)險(xiǎn),因而醫(yī)院與醫(yī)生會(huì)主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)的利用率。其次是按人收費(fèi)是固定的,管理型醫(yī)療組織容易預(yù)測(cè)費(fèi)用支出總量,也比較容易執(zhí)行而且行政成本相對(duì)其他付費(fèi)方式如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)較低,因此參保人的保費(fèi)可以較為降低。對(duì)醫(yī)生而言按人收費(fèi)的最大優(yōu)點(diǎn)是財(cái)務(wù)上可以確保通暢的現(xiàn)金流入,不論所提供的服務(wù)是哪些,而且按人收費(fèi)是預(yù)先付款的。當(dāng)一位醫(yī)生有效率的管理病案以及直接照護(hù)患者時(shí),按人收費(fèi)的利潤(rùn)可能超過(guò)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按人收費(fèi)最常見(jiàn)的問(wèn)題是由于參保人數(shù)過(guò)少導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生參與管理型醫(yī)療組織的初期參保人數(shù)過(guò)少的問(wèn)題更為嚴(yán)重。有些管理型醫(yī)療組織會(huì)讓醫(yī)生加入的前六個(gè)月或是掛號(hào)患者不足50名之前,以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付醫(yī)生。也有管理型醫(yī)療組織給予按人收費(fèi),但是同時(shí)保證基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生在在前六個(gè)月會(huì)收到固定費(fèi)用。(2)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。管理型醫(yī)療組織使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付的原因之一是醫(yī)生比較愿意接受按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),在管理型醫(yī)療組織發(fā)展的初期需要吸引醫(yī)生來(lái)簽約,因而使用按項(xiàng)目付費(fèi)。其次是在管理型醫(yī)療滲透率較高的地方,通常會(huì)以按人收費(fèi)來(lái)支付基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以細(xì)分項(xiàng)目,避免虛報(bào)的問(wèn)題。細(xì)分項(xiàng)目要求醫(yī)生對(duì)概括性的單一費(fèi)用開(kāi)立個(gè)別的費(fèi)用賬單,因此管理型醫(yī)療組織可以清楚了解醫(yī)生所使用的診療過(guò)程與支出是否合理。

在管理型醫(yī)療計(jì)劃中使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)有兩大問(wèn)題。一是醫(yī)生可能執(zhí)行比實(shí)際需要更多的診療程序或安排患者過(guò)度頻繁的回診,由于通常患者對(duì)醫(yī)生的建議不會(huì)提出異議,醫(yī)生則借此收較多的費(fèi)用。二是虛報(bào),醫(yī)生使用給付較低的診療程序但報(bào)銷給付較多的病例,例如單項(xiàng)檢查變成全套的身體檢查。管理型醫(yī)療的理賠部門與數(shù)據(jù)分析部門負(fù)責(zé)監(jiān)督這些問(wèn)題,除了察看與審查醫(yī)生報(bào)銷的紀(jì)錄,將報(bào)銷不當(dāng)?shù)馁M(fèi)用剔除之外,第二個(gè)方法是將理賠系統(tǒng)自動(dòng)化,區(qū)隔出所提供的服務(wù)與診療的臨床理由之間有嚴(yán)重不符的理賠。

(三)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制

1、選擇醫(yī)院。管理型醫(yī)療組織能夠成功運(yùn)行,重要的環(huán)節(jié)之一是選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)院并與其簽約加入醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織在一個(gè)地區(qū)發(fā)展時(shí)間較久且擁有大量參保人數(shù),在選擇醫(yī)院的協(xié)商過(guò)程中越占優(yōu)勢(shì)。如果管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織限制只有少數(shù)醫(yī)院能參與醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),由于潛在參保人通常以醫(yī)院數(shù)目來(lái)決定是否要加入這個(gè)管理型醫(yī)療組織,在市場(chǎng)上可能不利于競(jìng)爭(zhēng)。一般而言,管理型醫(yī)療組織會(huì)盡可能選擇聲譽(yù)卓著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。

2、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式。管理型醫(yī)療組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目及雙方談判利益有多項(xiàng)付費(fèi)方式,說(shuō)明如下:(1)按病種預(yù)付。按病種預(yù)付為一種常見(jiàn)的支付方法,美國(guó)有許多既定的分類表可供管理型醫(yī)療組織參考而根據(jù)公定費(fèi)率來(lái)與醫(yī)院協(xié)商按病種預(yù)付的付款機(jī)制。按病種預(yù)付的特點(diǎn)是醫(yī)院必須分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn),因此醫(yī)院主動(dòng)控管費(fèi)用,真正成為管理型醫(yī)療組織的伙伴。(2)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是以每人每月為基礎(chǔ)來(lái)對(duì)醫(yī)院支付固定一筆費(fèi)用以承擔(dān)某一特定參保人的所有住院開(kāi)銷。按人收費(fèi)對(duì)管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織的優(yōu)點(diǎn)是支出費(fèi)用容易預(yù)估,也避免住院費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是即使管理型醫(yī)療組織加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的利用管理也得不到任何結(jié)余。(3)罰金及保留款項(xiàng)。管理型醫(yī)療組織可能和醫(yī)院協(xié)商,使醫(yī)院自己進(jìn)行所有利用管理的功能,針對(duì)病患的平均住院日數(shù)及平均入院率設(shè)定目標(biāo)。但是預(yù)先將給付醫(yī)院的部份款項(xiàng)保留起來(lái),或是額外增加一個(gè)紅利基金。只要達(dá)成或超越利用的目標(biāo),醫(yī)院就能收到保留款項(xiàng)或是紅利,反之就會(huì)被扣掉保留款或收不到額外紅利。

(四)利用管理

管理型醫(yī)療組織運(yùn)用利用管理來(lái)監(jiān)督及控管醫(yī)療服務(wù)的使用情況,特別是住院費(fèi)用通常相當(dāng)昂貴。病患所得到的醫(yī)療服務(wù)必須符合:針對(duì)特定病情且經(jīng)過(guò)專家評(píng)量確有醫(yī)療必要性;在維持滿意的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)之下所可以獲得最低廉的成本的服務(wù)項(xiàng)目;隨時(shí)審核醫(yī)療程序與病患病情的變化以便在必要時(shí)修正醫(yī)療治療程序。最常見(jiàn)的利用管理方法如下:

1、病案管理。病案管理在病患發(fā)生比較嚴(yán)重或復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題而且需要各種長(zhǎng)期的醫(yī)療及社會(huì)服務(wù)時(shí)具有重要性。這些病患可能需要頻繁的專科與大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),管理型醫(yī)療組織會(huì)讓專業(yè)病案管理人員來(lái)協(xié)調(diào)及監(jiān)督后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2、利用檢查。利用檢查是評(píng)量服務(wù)適當(dāng)性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫(yī)療服務(wù)時(shí),存在太多人為差異性以致各個(gè)醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用無(wú)法有效控制。利用檢查會(huì)評(píng)估每一個(gè)病例并決定最適當(dāng)?shù)姆?wù)項(xiàng)目與提供服務(wù)的環(huán)境、最有效的醫(yī)療服務(wù)方法、以及規(guī)劃后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。

三、構(gòu)建中國(guó)式管理型醫(yī)療啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之管理機(jī)制

近年來(lái),有許多文獻(xiàn)探討在中國(guó)實(shí)施管理型醫(yī)療模式,解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的問(wèn)題。各地也有區(qū)域性的試點(diǎn)計(jì)劃,并取得部分成功經(jīng)驗(yàn)。本文探究管理型醫(yī)療的本質(zhì)與控制費(fèi)用的機(jī)制,認(rèn)為對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的付費(fèi)上,管理型醫(yī)療組織必須要整合所有團(tuán)體的財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)與目標(biāo)。運(yùn)用不同方法支付醫(yī)生可以達(dá)到管理型醫(yī)療組織所要求的目標(biāo),但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫(yī)院的良好關(guān)系以及專業(yè)管理人員。其中按人收費(fèi)以及績(jī)效為準(zhǔn)的按服務(wù)收費(fèi),能夠比傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)更為有效率。構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的管理型醫(yī)療,目前仍然有相當(dāng)?shù)恼系K,本文也建議需要相關(guān)配套,從法規(guī)、人才及數(shù)據(jù)三方面著手。

(一)法規(guī)

為了構(gòu)建合適發(fā)展管理型醫(yī)療的相關(guān)法律,可以考量下列各點(diǎn):

1、法律規(guī)范應(yīng)該包括鼓勵(lì)各人和雇主參保的優(yōu)惠條件,例如雇主參保可以相當(dāng)保費(fèi)的部份享受稅負(fù)減免,個(gè)人參保可以抵免個(gè)人所得稅,或者無(wú)力負(fù)擔(dān)的個(gè)人由各級(jí)政府給籌資予適當(dāng)補(bǔ)貼。

2、給予商業(yè)保險(xiǎn)公司明確法律地位,參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理,參股合資,以及合同關(guān)系。相對(duì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也有適當(dāng)法律地位合法的參與保險(xiǎn)公司對(duì)于住院管理與醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng)。

3、從財(cái)務(wù)上修訂制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入合法化。

(二)培育醫(yī)療保險(xiǎn)人才

美國(guó)的大型管理型醫(yī)療組織會(huì)設(shè)置專職部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),擁有對(duì)醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療行政與醫(yī)療費(fèi)用具有專業(yè)知識(shí)的各級(jí)人員。此外,還有獨(dú)立評(píng)鑒單位進(jìn)行對(duì)管理型醫(yī)療組織的定期考查,以確定所提供的醫(yī)療保健計(jì)劃維持一定水平與服務(wù)質(zhì)量令參保人滿意。在中國(guó)實(shí)行管理型醫(yī)療模式,必須積極培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)人才,商業(yè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部將需要大量既懂得保險(xiǎn)也了解醫(yī)療管理的專業(yè)員工,同時(shí)累積知識(shí)并與不斷傳承經(jīng)驗(yàn),建立起知識(shí)管理的功能。

(三)建立數(shù)據(jù)庫(kù)

大陸幅員廣闊,各省人口數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)集中互通將有助于發(fā)展管理型醫(yī)療所需的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在建立整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會(huì)主辦,激勵(lì)市場(chǎng)運(yùn)作。政府宜定位在扶持商業(yè)保險(xiǎn)公司,提供激勵(lì)誘因以及作為公正監(jiān)督人的角色,來(lái)促使管理型醫(yī)療發(fā)展。

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5、沈婷.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)借鑒管理型醫(yī)療保險(xiǎn)初探[J].上海保險(xiǎn),2006(7).

第3篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng);數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù);聯(lián)機(jī)分析處理

中圖分類號(hào):TP311文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1009-3044(2009)35-9897-02

Establishment of Huizhou Medicare Management Information System

JIN Xiao-chen

(Huizhou University, Huizhou 516001,China)

Abstract: This paper describs the establishment of Medicare data warehouse program, and integrates data, convers, uniformizes data structures and norms, data modeling, which bases ondata warehouse technology and on the medical system's operational database.

Key words: medicare management information system; data warehouse technology; online analysis processing

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。參保人要進(jìn)行參保,必須先將個(gè)人及其單位的信息登記到醫(yī)保中心,醫(yī)保中心為其作醫(yī)保IC卡,參保人到委托銀行繳納醫(yī)保費(fèi),醫(yī)保中心為其建立醫(yī)保個(gè)人賬戶,完成以上步驟后,參保人才可以到定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店進(jìn)行就診或消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在管理方、服務(wù)方、消費(fèi)方三者之間聯(lián)合發(fā)生,管理信息系統(tǒng)既應(yīng)完成各方面業(yè)務(wù)信息管理,還應(yīng)實(shí)現(xiàn)它們之間高效的信息傳遞和信息共享應(yīng)用管理。由此可見(jiàn),投保范圍之廣、人員之多、信息量之大、計(jì)算之復(fù)雜,必須建立基于數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱醫(yī)保系統(tǒng)),才能保障醫(yī)保改革制度的良好運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)的管理。惠州市政府在2008年的上半年開(kāi)始進(jìn)行該市醫(yī)保系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。同年底該系統(tǒng)正式投入使用。

1 數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)

數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)是面向主題的、整合的、反映歷史變化的、相對(duì)穩(wěn)定的數(shù)據(jù)集合,用以對(duì)管理決策的支持[1]。數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)是一種分布式異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)集成技術(shù),需要進(jìn)行大量的即席查詢來(lái)提供決策支持。建立過(guò)程如下:首先,對(duì)不同信息源的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、轉(zhuǎn)換和過(guò)濾,再根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的統(tǒng)一數(shù)據(jù)模式進(jìn)行集成,并裝載到一個(gè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)中,這樣就將原來(lái)對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)源的復(fù)雜查詢?cè)L問(wèn)轉(zhuǎn)化成對(duì)統(tǒng)一模式下的數(shù)據(jù)庫(kù)的簡(jiǎn)單即席查詢?cè)L問(wèn)。醫(yī)保系統(tǒng)充分利用了數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的先進(jìn)技術(shù)及聯(lián)機(jī)分析處理機(jī)制,首先將從醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的多個(gè)數(shù)據(jù)源(各藥店、各定點(diǎn)醫(yī)院、銀行帳戶等)采集數(shù)據(jù)并將其轉(zhuǎn)化成關(guān)系型Oracle數(shù)據(jù)文件,然后通過(guò)前端工具BO進(jìn)行靈活的查詢、分析、鉆取和報(bào)表,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維動(dòng)態(tài)查詢和分析。

2 醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)架與建模

2.1 系統(tǒng)構(gòu)架

醫(yī)保系統(tǒng)包含以下部件:

源數(shù)據(jù)――從醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)(本系統(tǒng)主要為Oracle數(shù)據(jù)庫(kù))中自動(dòng)采集的醫(yī)保數(shù)據(jù)。

倉(cāng)庫(kù)管理――對(duì)來(lái)自各個(gè)醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的源數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取、校驗(yàn)、轉(zhuǎn)換、過(guò)濾和裝載,再依據(jù)決策主題來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)建模、使用源數(shù)據(jù)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)模型、定義數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu),對(duì)數(shù)據(jù)的安全、維護(hù)、備份、恢復(fù)等工作進(jìn)行管理。

分析工具――包括數(shù)據(jù)分析工具、可視化工具等。其中數(shù)據(jù)分析工具用于從源數(shù)據(jù)中按決策要求的主題形成當(dāng)前基本數(shù)據(jù)層,再按綜合決策要求形成輕度和高度決策數(shù)據(jù)層;可視化工具用于可視化地表示分析數(shù)據(jù)和結(jié)果數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)――醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)分為當(dāng)前數(shù)據(jù)、歷史數(shù)據(jù)和經(jīng)過(guò)計(jì)算而得到的綜合數(shù)據(jù)三大部分,各個(gè)部門均按多個(gè)決策主題形成多維的數(shù)據(jù)組織形式。

2.2 系統(tǒng)邏輯建模

邏輯建模是數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)實(shí)施中的重要的環(huán)節(jié),因?yàn)樗鼘?duì)系統(tǒng)的物理實(shí)施有著重要的指導(dǎo)作用。目前較常用的建模方法是星形模式(Star-Schema),在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行建模時(shí),我們就采用星形模式。

星型模式是一種多維的數(shù)據(jù)關(guān)系,由事實(shí)表及所關(guān)聯(lián)的一組維表構(gòu)成。事實(shí)表存儲(chǔ)業(yè)務(wù)事實(shí)信息,具有多個(gè)維度,每一個(gè)維度通過(guò)外鍵對(duì)應(yīng)于一個(gè)維表,維表中包含有相關(guān)維度的描述信息[2]。

星形模型如表1所示,中間表示基金支出情況(事實(shí)表),四周表示的是與之相關(guān)聯(lián)的維的信息(個(gè)人帳號(hào)、單位、藥品、支出),每個(gè)維表有自己的屬性,維表和事實(shí)通過(guò)維關(guān)鍵字相關(guān)聯(lián)。事實(shí)表是星形模型的核心。它存儲(chǔ)著真實(shí)數(shù)據(jù)并按維進(jìn)行查詢。

使用星形模型(Star Model)的主要原因是可提高查詢的性能及方便用戶安排不同的查詢。由于主要數(shù)據(jù)都放在龐大的事實(shí)表中,所以只要掃描事實(shí)表就可進(jìn)行查詢,而不必把多個(gè)龐大的表聯(lián)系起來(lái);同時(shí)由于維表一般都很小,甚至可以放在高速緩存中,與事實(shí)表作連接時(shí)其速度較快。另一方面,對(duì)于非計(jì)算機(jī)專業(yè)的用戶來(lái)說(shuō),星形模型較直觀,通過(guò)分析星形模型,很容易組合出各種查詢[3]。例如通過(guò)個(gè)人帳戶和醫(yī)療費(fèi)用兩個(gè)維,可分析出參保人的支出情況,便于管理部門及時(shí)調(diào)整基金比例進(jìn)而保證基金收支平衡。

3 綜合信息聯(lián)想查詢

對(duì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)行狀況的因素進(jìn)行查詢分析,構(gòu)成了醫(yī)保綜合信息聯(lián)合查詢功能,有助于系統(tǒng)管理者以及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)作出分析和預(yù)測(cè)。聯(lián)想是指在查詢某一方面信息時(shí),為了更深入地思考,需要查詢其他方面相關(guān)的信息,如圖2所示。

在醫(yī)保信息聯(lián)想查詢中以下幾種方式最為常用:

醫(yī)保基金信息聯(lián)想分析――除直接分析分類基金的組成和總額外,還可聯(lián)想查詢不同參保單位按其企業(yè)性質(zhì)分類匯總,按其所屬行業(yè)分類匯總,最終得出基金總額按企業(yè)性質(zhì)的構(gòu)成和基金總額分行業(yè)的構(gòu)成,這對(duì)分析本市、本地區(qū)醫(yī)保開(kāi)展情況和發(fā)展思路大有裨益[4]。

醫(yī)保開(kāi)支信息聯(lián)想分析――除直接分析開(kāi)支按基金分類情況外可聯(lián)想分析支出按疾病的分析、年齡的分布、按行業(yè)的分布和按企業(yè)性質(zhì)的分布等情況。

基金盈虧情況聯(lián)想分析――由盈虧結(jié)果總數(shù)得到總收入增長(zhǎng)情況和總支出組成情況,由收入增長(zhǎng)情況聯(lián)想到醫(yī)保基金分類組成及增減變化和變化原因,由支出組成聯(lián)想到醫(yī)療費(fèi)用消耗及組成,聯(lián)想到不同藥店、醫(yī)院提取醫(yī)療費(fèi)用情況。分析如何改變基金比例或者基金組成以及改變后又會(huì)發(fā)生什么結(jié)果。

4系統(tǒng)整體規(guī)劃

1)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)的功能:

① 建立面向醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),包括數(shù)據(jù)采集、從操作型數(shù)據(jù)庫(kù)到數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的抽取轉(zhuǎn)換功能;

② 建立基于數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的應(yīng)用系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)報(bào)表的多功能組合查詢、分析和鉆取等功能。

2)數(shù)據(jù)分析:該系統(tǒng)可完成醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的采集、加工和分析,數(shù)據(jù)主要來(lái)自終端征收系統(tǒng)。指標(biāo)主要包括基金征收細(xì)目、基金繳費(fèi)記錄、個(gè)人基本情況、個(gè)人費(fèi)用繳納情況、單位基本信息、單位費(fèi)用繳納情況等,每個(gè)指標(biāo)又可按要求分時(shí)段指標(biāo),如月指標(biāo)、年指標(biāo)、累計(jì)指標(biāo),系統(tǒng)中的指標(biāo)數(shù)據(jù)主要是經(jīng)過(guò)科學(xué)地計(jì)算后所得到的數(shù)據(jù)。

3)系統(tǒng)結(jié)構(gòu):醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要由一個(gè)操作型數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)、一個(gè)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)系統(tǒng)及基于數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的OLAP系統(tǒng)組成,用以處理各種繳費(fèi)業(yè)務(wù),進(jìn)而提供較強(qiáng)大的查詢、分析功能。

4)系統(tǒng)的物理結(jié)構(gòu):系統(tǒng)利用三層C/S機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)。數(shù)據(jù)從各定點(diǎn)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)傳到同一個(gè)地點(diǎn)或上級(jí)部門的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)里。OLAPServer和WebServer從數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中抽取數(shù)據(jù),供客戶端使用,各單位部門相關(guān)人員利用PC機(jī)上的分析軟件,通過(guò)部門局域網(wǎng)訪問(wèn)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)上的數(shù)據(jù)。

5)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)方案:該系統(tǒng)利用Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。采用業(yè)務(wù)對(duì)象(Business Object,BO),PowerBuilder等工具開(kāi)發(fā)應(yīng)用程序。使用開(kāi)放數(shù)據(jù)庫(kù)互連(Open Database Connectivity,ODBC)進(jìn)行數(shù)據(jù)連接,并通過(guò)運(yùn)用OLAPServer所提供的功能,使數(shù)據(jù)訪問(wèn)盡可能本地化,來(lái)提高系統(tǒng)響應(yīng)速度。

5 結(jié)束語(yǔ)

惠州市醫(yī)保系統(tǒng)在一年多的使用中,也存在一些小問(wèn)題,正進(jìn)行著不斷的改進(jìn)和完善。從用戶的反饋意見(jiàn)來(lái)看,系統(tǒng)還是取得比較滿意的效果,各項(xiàng)指標(biāo)基本滿足設(shè)計(jì)要求。由于該系統(tǒng)的正常運(yùn)行,新的醫(yī)保制度才得以真正的運(yùn)作,并取得良好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn):

[1] Inmon W H.數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)[M].王志海,譯.北京:機(jī)械工業(yè)出版社,2006.

[2] 王麗珍,周麗華,陳紅梅,等.數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)與數(shù)據(jù)挖掘原理及應(yīng)用[M].北京:科學(xué)出版社,2005.

第4篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞：新形勢(shì)；醫(yī)療保險(xiǎn)檔案；管理措施；重要性

社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活物質(zhì)水平在不斷地提高。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度越發(fā)的占據(jù)重要地位，在人們經(jīng)歷重大疾病或重大傷害時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家給予最及時(shí)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。在新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是唯一記錄我國(guó)參保人員的醫(yī)療參保的數(shù)據(jù)及其待遇。所以新形勢(shì)下的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理顯得尤為的重要。

1.新形勢(shì)下的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性

看醫(yī)治病是人們生活中最重要的事情之一，而醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家給予人們就醫(yī)的福利。那么醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為人們享有就醫(yī)福利的依據(jù)就顯得非常的重要了。而只有完整的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案才能保障參保人的合法權(quán)益，在治療重大疾病時(shí)才能真正的享受國(guó)家給予的福利待遇。也就是說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理跟我國(guó)人們的切身利益息息相關(guān)，特別是在新形勢(shì)的環(huán)境中，科技經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，弄虛作假的情況日益增多，所以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理越發(fā)的重要。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案除了與人們的利益緊密聯(lián)系以外，它還關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)檔案所記錄的數(shù)據(jù)能夠充分地反映我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)當(dāng)前發(fā)展的狀況，并且也能及時(shí)的在實(shí)際的數(shù)據(jù)中指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的未來(lái)發(fā)展方向。完整、全面、科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以使得醫(yī)療保險(xiǎn)的工作進(jìn)行有效的開(kāi)展，健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠讓人們對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加的有信心。這有利于維護(hù)國(guó)家團(tuán)結(jié)穩(wěn)定，增加我國(guó)人們對(duì)國(guó)家的高度認(rèn)同感[1]。

2.新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的措施

改革開(kāi)放以后，我國(guó)的社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，國(guó)家的綜合實(shí)力日益加強(qiáng)。而環(huán)境的污染，重大的疾病也隨即層出不窮。所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度適應(yīng)了社會(huì)的需要，就目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)人們的生活而言著實(shí)為人們帶來(lái)了不可言喻的益處，這是國(guó)家實(shí)實(shí)在在的為人們解決生活中就醫(yī)的大事。所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常的受到人們的推崇。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的具體措施要適應(yīng)當(dāng)前的發(fā)展形勢(shì)，與當(dāng)前人們的生活緊密的結(jié)合起來(lái)，當(dāng)然醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理制度有一定的超前意識(shí)是更加的有利于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

2.1提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的管理意識(shí)

新形勢(shì)下想要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度首先需要提高的是管理人員的管理意識(shí)，只有先從思想上強(qiáng)化管理才能從行動(dòng)上開(kāi)展檔案管理工作。管理人員沒(méi)有嚴(yán)格的管理意識(shí)的話，很容易在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作中出現(xiàn)重大的失誤。例如，弄丟參保人的醫(yī)療檔案或者在檔案記錄時(shí)出現(xiàn)工作不仔細(xì)不認(rèn)真導(dǎo)致參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)資料不清楚等等。所以提高檔案管理人員的管理意識(shí)是非常重要的。針對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者的管理意識(shí)要從兩個(gè)方面著手。首先要對(duì)醫(yī)療檔案管理的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行提高管理意識(shí)的灌輸，其次是對(duì)直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者的管理意識(shí)的提高。領(lǐng)導(dǎo)的管理意識(shí)對(duì)于其他管理人員具有榜樣作用，簡(jiǎn)接的影響到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有效開(kāi)展。而其他管理者的管理意識(shí)的提高則直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的成效。對(duì)于這兩方面的管理意識(shí)的提高我們可以展開(kāi)定期的檔案工作的培訓(xùn)，或者設(shè)置合理的獎(jiǎng)懲制度來(lái)激勵(lì)管理者的管理意識(shí)[2]。

2.2提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的管理技術(shù)水平

就目前的醫(yī)療檔案管理技術(shù)水平而言，大多數(shù)的檔案管理人員的管理技術(shù)基本處于初級(jí)階段。隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)引進(jìn)了大量的先進(jìn)技術(shù)設(shè)備。然而由于技術(shù)人才的匱乏使得這些設(shè)備也基本處于無(wú)用狀態(tài)，所以要想提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理我們必須要加強(qiáng)管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，或者引進(jìn)高質(zhì)量、高水平的技術(shù)型人才。并且讓各個(gè)部門相互學(xué)習(xí)促進(jìn)每個(gè)管理人員新型技術(shù)的加強(qiáng)。

2.3建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度，規(guī)范相關(guān)工作

一個(gè)完善的管理制度是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作有效進(jìn)行的先決條件。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案制度首先要建立一個(gè)科學(xué)制度的理念，其次要讓制度更加的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案庫(kù)的設(shè)備引進(jìn)，同時(shí)將各個(gè)工作環(huán)節(jié)的職責(zé)清析明了化，做到各司其職。并且要建立合理適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度做好監(jiān)管工作。最后還需要定時(shí)的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，這能夠讓其管理制度更加的規(guī)范化。不定期的進(jìn)行查漏補(bǔ)缺工作是為了避免工作上的失誤，在新時(shí)期科技信息的發(fā)展的條件下很多的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案需要從紙質(zhì)檔案到電子檔案的轉(zhuǎn)化。在這個(gè)轉(zhuǎn)化的過(guò)程中可能會(huì)有檔案資料的遺漏問(wèn)題。我們進(jìn)行排查的過(guò)程中能夠把有效的對(duì)原始的檔案進(jìn)行保存或者補(bǔ)缺。

2.4加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理

科技在進(jìn)步，信息時(shí)代已經(jīng)席卷全球。那么醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加強(qiáng)檔案信息化管理是順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展潮流。首先想要實(shí)現(xiàn)信息化管理就必須要引進(jìn)信息化技術(shù)設(shè)備，然后需要培養(yǎng)信息化技術(shù)人才，既能駕馭先進(jìn)的技術(shù)又通曉醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的復(fù)合型人才是目前需要特別培養(yǎng)的。然后就是加強(qiáng)技術(shù)設(shè)備的日常維護(hù)工作，同時(shí)也需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的保密工作[3]。

3.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作在新的形勢(shì)下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人為本的理念，加強(qiáng)信息化管理是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度健康發(fā)展的有效之路。為實(shí)現(xiàn)我國(guó)人人有病可治，有錢可醫(yī)的的大好前景，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理需要更多的得到關(guān)注和重視。

作者:鄭琳 單位:安圖縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

參考文獻(xiàn)：

[1]張桂云.新形勢(shì)下強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的對(duì)策探究[J].辦公室業(yè)務(wù),2013,05:200.

第5篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞 醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-7597（2013）21-0019-02

隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，越來(lái)越多的人參與了醫(yī)療保險(xiǎn)，獲得了醫(yī)療保障，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展得益于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)，特別是在信息技術(shù)大力發(fā)展的時(shí)代背景下，更多的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)部門能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)同醫(yī)院建立聯(lián)系，使得醫(yī)保實(shí)施方式更為豐富，醫(yī)保管理也更為完善，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目更加詳細(xì)化、服務(wù)越來(lái)越周到。近年來(lái)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作內(nèi)容增多、業(yè)務(wù)范圍得到拓展、參保人員也不斷上升，這使得醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同推崇使用的工具。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

1.1 網(wǎng)絡(luò)總結(jié)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是在醫(yī)保中心與醫(yī)院之間開(kāi)展起來(lái)的，在二者之間建立起城域網(wǎng)，并在醫(yī)院一側(cè)裝配前置服務(wù)器，確保雙方進(jìn)行聯(lián)系與交易，通過(guò)將通信軟件以及數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)裝設(shè)在前置服務(wù)器中，并把相關(guān)數(shù)據(jù)資料，例如：國(guó)家相關(guān)政策、患者支付清單等等存入其中，達(dá)到醫(yī)院與醫(yī)保中心信息的同步分享與管理。

1.2 確保信息系統(tǒng)安全性

為了保護(hù)參保人員隱私，預(yù)防網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部各種危險(xiǎn)因素的侵害，醫(yī)院與醫(yī)保中心之間的信息傳輸是通過(guò)中間層接口軟件完成的，這樣就達(dá)到了數(shù)據(jù)的安全傳輸與安全交流，各方保留自身的信息，參保人員的個(gè)人信息也不會(huì)外露，維護(hù)了參保人員隱私權(quán)，也保護(hù)了信息安全。

1.3 醫(yī)保中心與醫(yī)院間的數(shù)據(jù)交換

DLL接口來(lái)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的交換，會(huì)在固定時(shí)間內(nèi)更新一次，在更新的同時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。

1）醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)給出病人的各項(xiàng)收費(fèi)清單、患病信息以及相關(guān)的政策參數(shù)等等，醫(yī)院方則對(duì)應(yīng)創(chuàng)建對(duì)照關(guān)系，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)換信息、更新信息。

2）對(duì)于參與醫(yī)療保險(xiǎn)人員的私人信息，例如：戶名、待遇、使用狀況等等，由醫(yī)保中心提供，醫(yī)院則會(huì)通過(guò)信息系統(tǒng)來(lái)獲取。

3）醫(yī)保中心會(huì)在第一時(shí)間錄入?yún)⒈Ｕ叩母鞣N信息，例如：就診支付數(shù)額信息、賬目結(jié)算信息等等，采用對(duì)應(yīng)的支付處理方法，再將這些信息提交給醫(yī)院。

4）關(guān)于參保者的多種信息，例如：在院治療、住院費(fèi)用清單、各種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等都會(huì)被大規(guī)模、集中輸送到醫(yī)保系統(tǒng)。

1.4 維護(hù)數(shù)據(jù)一致性

確保院方與保方數(shù)據(jù)信息的相同是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行的基礎(chǔ)，要確保雙方信息的一致性，可以通過(guò)賬目核對(duì)、業(yè)務(wù)查詢等方式來(lái)減少雙方信息差異現(xiàn)象出現(xiàn)的概率。

1.4.1 打造一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)保業(yè)務(wù)程序

同一般的患者結(jié)算模式相比，參與醫(yī)療保險(xiǎn)患者的結(jié)算方式最大的特點(diǎn)就是要通過(guò)醫(yī)保中心，只有各項(xiàng)業(yè)務(wù)都能在醫(yī)保中心得以正常開(kāi)展，才能實(shí)現(xiàn)真正發(fā)揮醫(yī)保的作用，具體的醫(yī)療保護(hù)業(yè)務(wù)程序如下圖。

1.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核對(duì)

為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的順利、準(zhǔn)確進(jìn)行，就要做好每天的賬目核對(duì)工作，特別是在醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員要積極同醫(yī)保中心配合，進(jìn)行賬目核對(duì)，一旦出現(xiàn)雙方賬目不一致，或出現(xiàn)其他問(wèn)題時(shí)，就要停止交易，直到問(wèn)題得到明確的解決后才能開(kāi)展接下來(lái)的各項(xiàng)工作。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

一個(gè)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)能夠發(fā)揮多種功能和作用，能夠確保各項(xiàng)醫(yī)療、醫(yī)保業(yè)務(wù)的高效開(kāi)展，例如：醫(yī)療結(jié)算、醫(yī)保審批、信息數(shù)據(jù)查詢等。

2.1 開(kāi)展醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)

醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)是針對(duì)醫(yī)療收費(fèi)來(lái)說(shuō)的，醫(yī)療收費(fèi)大體包括：掛號(hào)費(fèi)、門診就診費(fèi)等。醫(yī)保信息系統(tǒng)先負(fù)責(zé)核實(shí)參保人員的身份，身份認(rèn)定后再上傳掛號(hào)、診療項(xiàng)目等等，醫(yī)保病人的各項(xiàng)費(fèi)用到賬后，輸出收據(jù)證明，以及結(jié)算支付清單。

2.1.1 負(fù)責(zé)住院登錄

醫(yī)院信息系統(tǒng)一側(cè)負(fù)責(zé)先記錄住住院患者的詳細(xì)信息，并隨之把這些信息傳輸給醫(yī)療保險(xiǎn)中心，雙方進(jìn)行信息一致確認(rèn)，在這一過(guò)程中就是對(duì)外界不良干擾因素的防止與核查過(guò)程，防止患者在別的醫(yī)療部門注冊(cè)類似業(yè)務(wù)，也能夠有效預(yù)防非法的門診業(yè)務(wù)交易。

2.1.2 費(fèi)用上傳

醫(yī)院每天在固定的時(shí)間范圍內(nèi)負(fù)責(zé)將當(dāng)天正在接受住院治療的參保患者的各項(xiàng)費(fèi)用清單信息通過(guò)信息系統(tǒng)傳輸給醫(yī)療保險(xiǎn)部門信息系統(tǒng)，對(duì)于沒(méi)有傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息則要做好記錄，在醫(yī)保患者即將出院進(jìn)行結(jié)算前，要親手將患者出院當(dāng)天所產(chǎn)生的費(fèi)用信息上傳至信息系統(tǒng)，各項(xiàng)費(fèi)用信息數(shù)據(jù)一旦傳入了醫(yī)院信息系統(tǒng)，就會(huì)在表格中形成標(biāo)識(shí)，不可以隨意改動(dòng)。

2.1.3 出院賬目結(jié)算

在患者即將康復(fù)出院時(shí)，要將患者的出院時(shí)間、出院病情診斷等詳細(xì)情況添加至信息系統(tǒng)，當(dāng)出院賬目結(jié)算完畢，醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保中心信息系統(tǒng)負(fù)責(zé)輸出收費(fèi)憑證以及各項(xiàng)付費(fèi)清單。

2.1.4 結(jié)賬匯總

醫(yī)院要同醫(yī)保中心做好賬目核對(duì)工作，每天一天的工作結(jié)束后要進(jìn)行日賬核對(duì)，將當(dāng)天的結(jié)算清單進(jìn)行匯總，并將收獲的錢款交給財(cái)務(wù)部門，達(dá)到當(dāng)天的工作當(dāng)天清。

2.2 審批業(yè)務(wù)

審批業(yè)務(wù)通常是針對(duì)一些特殊情況來(lái)講的，例如：患者對(duì)治療不滿意要求轉(zhuǎn)院等等，這些業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展需要經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)中心，獲取其允許后才能確保醫(yī)保患者享受到正常的醫(yī)保服務(wù)，這些服務(wù)項(xiàng)目也都相對(duì)較為特殊，例如：非常規(guī)藥物的使用、特殊的檢查、治療等等。轉(zhuǎn)院通常都是在相同的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)內(nèi)所設(shè)定的醫(yī)院醫(yī)療部門的病人轉(zhuǎn)移與接收，當(dāng)患者的轉(zhuǎn)院審批通過(guò)后，如果患者是就同一種疾病在多個(gè)醫(yī)院部門接受治療形成的費(fèi)用，則享受起付支付優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于審批業(yè)務(wù)的各種資料不僅會(huì)被保存在患者所在的醫(yī)院系統(tǒng)，也會(huì)被傳給醫(yī)保中心。

2.3 監(jiān)控業(yè)務(wù)

我國(guó)的醫(yī)保系統(tǒng)是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的系統(tǒng)，表現(xiàn)在：參保人群種類復(fù)雜多樣、醫(yī)保享受程度參差不齊、參保項(xiàng)目也五花八門，這無(wú)疑為醫(yī)保中心的工作帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，要想讓每一名參保人員都能夠客觀、公平地享受到醫(yī)保服務(wù)，就要充分發(fā)揮醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控作用，具體的監(jiān)控內(nèi)容與程序如下。

2.3.1監(jiān)控項(xiàng)目

結(jié)合醫(yī)保中心的制度，將一切要監(jiān)控的項(xiàng)目標(biāo)識(shí)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，具體內(nèi)容體現(xiàn)在：患者自費(fèi)項(xiàng)目、要求獲得審批的藥物或者治療方式，限量使用的藥物與服務(wù)等等。

2.3.2監(jiān)控過(guò)程

醫(yī)生是與患者接觸最直接的人，先在醫(yī)生中配置監(jiān)控模塊，無(wú)論是開(kāi)處方、還是為患者提供治療建議等都會(huì)呈現(xiàn)出一些特殊信號(hào)，作為警示，這樣醫(yī)生就能夠根據(jù)這些警示信息來(lái)科學(xué)調(diào)整治療方法，同時(shí)向患者說(shuō)明哪些治療可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，那些不可以享受，這樣就能夠確保醫(yī)療服務(wù)獲得正規(guī)的審批程序，當(dāng)進(jìn)行最終收費(fèi)以及結(jié)賬時(shí)，就能夠發(fā)揮系統(tǒng)的監(jiān)控作用，防止出現(xiàn)非法占用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的問(wèn)題出現(xiàn)。

3 總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在很大程度上解決了老百姓的醫(yī)療就診問(wèn)題，維護(hù)了人們的生命健康權(quán)，然而這一制度的運(yùn)行需要一個(gè)健全、完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)的支持，各大醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)中心要做好信息系統(tǒng)的維護(hù)工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]夏秀娟，李哲.醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及需要注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].計(jì)算機(jī)與現(xiàn)代化，2004.

[2]吳兵，郭曉軍，董西貴，等.醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的程序設(shè)計(jì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2002.

第6篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)；管理職能；思考

黨的十六屆六中全會(huì)對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)作出了全面部署，強(qiáng)調(diào)要建設(shè)服務(wù)型政府，強(qiáng)化社會(huì)管理和公共服務(wù)職能。在新形勢(shì)下，醫(yī)保管理工作重心要以人為本，不斷加快對(duì)醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革，使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作良好社會(huì)形象，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善和發(fā)展的需要。

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。目前，地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展存在一定問(wèn)題，筆者結(jié)合工作實(shí)踐，就地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作談幾點(diǎn)初淺的想法。

一、地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能存在的問(wèn)題：

1.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一，名稱定位不明，內(nèi)設(shè)部門不規(guī)范，管理體制缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。管理人員配備嚴(yán)重不足；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)缺乏保障機(jī)制。在購(gòu)買服務(wù)上無(wú)明確穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源等問(wèn)題。對(duì)所有發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，使業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合新一年的業(yè)務(wù)要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運(yùn)用系統(tǒng)的問(wèn)題。

2.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化建設(shè)水平亟待提高，信息化建設(shè)問(wèn)題已經(jīng)成為制約地市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。信息化建設(shè)水平?jīng)Q定著統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展勢(shì)頭，系統(tǒng)平臺(tái)可以直接制約醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。如：佳木斯醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是多年來(lái)經(jīng)過(guò)不斷升級(jí)維護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定，基本能夠滿足佳木斯目前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要，但是，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區(qū)甚至社區(qū)延伸，實(shí)現(xiàn)百姓足不出社區(qū)就能完成繳費(fèi)和生存驗(yàn)證等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。目前的市級(jí)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)與區(qū)、社區(qū)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡的矛盾，導(dǎo)致市級(jí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)壓力極大，幾年來(lái)不斷增加辦公人員，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了業(yè)務(wù)的需求。

3.工傷保險(xiǎn)基金墊付問(wèn)題。工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目增加，支付基數(shù)加大，基金出現(xiàn)預(yù)警。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條規(guī)定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發(fā)生的工傷保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付，然后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償。但是目前地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)看，工傷保險(xiǎn)還缺乏必要的追償辦法和手段，還無(wú)法實(shí)現(xiàn)行之有效追償工作，這就將給工傷保險(xiǎn)基金帶來(lái)巨大的損失，后果是導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失。

4.辦公經(jīng)費(fèi)和人員嚴(yán)重不足。隨著參保人數(shù)的不斷增加，現(xiàn)有工作人員平均每人每天接待和處理業(yè)務(wù)在30人次以上，經(jīng)辦能力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足繁重的工作任務(wù)，尤其在服務(wù)質(zhì)量上也很難滿足服務(wù)對(duì)象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。

5.醫(yī)療基金檢查和案件查處存在困難。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇欺詐行為還時(shí)有發(fā)生，尤其是社保醫(yī)療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現(xiàn)問(wèn)題，說(shuō)明還有一定的支付管理漏洞。

二、對(duì)地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能的幾點(diǎn)思考

1.新形勢(shì)下的地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，要樹(shù)立以參保人為中心的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)理念，堅(jiān)持以人為本，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)，提高辦事效率，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。

2.建立健全規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。履行職能，從參保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用繳納、帳戶管理、保險(xiǎn)待遇、管理和監(jiān)督以及法律責(zé)任等方面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督制定出臺(tái)專門的規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。

3.按章辦事，依法監(jiān)管。合理設(shè)置部機(jī)構(gòu)和崗位，科學(xué)設(shè)定管理流程，規(guī)范管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)信息技術(shù)手段，嚴(yán)格執(zhí)內(nèi)部控制制度，并提高應(yīng)急管理能力，設(shè)計(jì)新制度模式，管理方式防各種管理風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)安全有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.加快推進(jìn)基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)。進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，簡(jiǎn)化程序，強(qiáng)化內(nèi)控，推廣一站式經(jīng)辦服務(wù)。總結(jié)部分地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)ISO9000認(rèn)證情況，實(shí)施ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推廣工作。逐步建立藥品、診療項(xiàng)目以及參保人員利用醫(yī)療服務(wù)信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和辦法提供依據(jù)。規(guī)范聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，強(qiáng)化運(yùn)行分析，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。開(kāi)展檔案工作檢查評(píng)比達(dá)標(biāo)，推進(jìn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理，全面提升醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理水平。

5.積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，制定了流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)結(jié)算工作。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)程，積極做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦服務(wù)工作，指定專人、專門窗口負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，確保流動(dòng)就業(yè)的參保人員能夠順暢接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。 搭建異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與省結(jié)算平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金支付分級(jí)審核制度，把住基金的“出口關(guān)”，確保了醫(yī)保基金的安全。

6.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理，實(shí)行“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫(yī)藥費(fèi)中心端報(bào)銷管理、低保人員管理等八項(xiàng)管理模式，使新系統(tǒng)更具科學(xué)、合理和人性化操作的需求。同時(shí)，集中基本信息變更權(quán)限，從全局發(fā)展的角度規(guī)劃變更信息權(quán)限，使所有業(yè)務(wù)操作做到有經(jīng)辦、有復(fù)核、有審批，做到流程完整、職責(zé)明確。以引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信、規(guī)范運(yùn)作，切實(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。積極探索省內(nèi)異地居住退休人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

7.完善社保信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制。要強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)范、優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，建立約束機(jī)制，為加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督打好基礎(chǔ)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，對(duì)關(guān)鍵部門、環(huán)節(jié)和崗位，建立明確的責(zé)任制度，形成有效的制約機(jī)制。

8.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。以建設(shè)高素質(zhì)干部隊(duì)伍和優(yōu)化經(jīng)辦資源配置為重點(diǎn)，以滿足社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。建立了嚴(yán)格的目標(biāo)考核體系。制定了醫(yī)保局內(nèi)控管理制度，細(xì)化了對(duì)每位工作人員的考核辦法，規(guī)范了業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化了各部室之間的權(quán)力制約，形成了操作性較強(qiáng)的考核工作機(jī)制，嚴(yán)肅了工作紀(jì)律、規(guī)范約束了工作人員經(jīng)辦行為。提高工作人員解決實(shí)際問(wèn)題的能力，以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。

9.堅(jiān)持醫(yī)療、工傷、生育三險(xiǎn)捆綁帶動(dòng)、統(tǒng)一繳費(fèi)的方法，繼續(xù)擴(kuò)大三險(xiǎn)的覆蓋范圍，繼續(xù)全力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和續(xù)保工作，抓住中央和省繼續(xù)加大投入的機(jī)遇，廣泛宣傳正確引導(dǎo)，逐步清除居民參保盲點(diǎn)和空白點(diǎn)，全面解決遺留的地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農(nóng)民工就業(yè)量大的企業(yè)納入醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍。

10.做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。充分利用新建成的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理，網(wǎng)上登記繳費(fèi)，刷卡就醫(yī)結(jié)算；加強(qiáng)醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，繼續(xù)加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度；繼續(xù)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，不斷提高參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

參考文獻(xiàn)：

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第7篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理按照本辦法執(zhí)行。

    第三條  北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

    第四條  區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工與退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實(shí)提供與建立個(gè)人賬戶相關(guān)的基本情況。

    第五條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按《規(guī)定》第二十一條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限，按照國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，按《規(guī)定》第二十一條第（四）項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例。

    第六條  職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因在本區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額不進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。

    職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)。

    職工轉(zhuǎn)往外埠的，由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額通過(guò)銀行轉(zhuǎn)入接收地的基本基療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶。

    第七條  破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第八條  職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。退伍回京安置后，其個(gè)人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第九條  從地方考入軍隊(duì)院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理。

    義務(wù)兵在服役期間考入軍隊(duì)院校的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十條  本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外埠應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移證明和有關(guān)個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的基本情況，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)通過(guò)銀行向其原應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額。

    第十一條  義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門通過(guò)銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險(xiǎn)金，與軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開(kāi)具的《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》核實(shí)后，為職工啟封或建立個(gè)人賬戶，補(bǔ)記個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

    第十二條  職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或工作關(guān)系的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個(gè)人賬戶啟封；畢業(yè)后在外埠就業(yè)的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十三條  參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶予以注銷。個(gè)人賬戶中有存儲(chǔ)額的，應(yīng)依法繼承。

    （一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)將被繼承人的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入繼承人的個(gè)人賬戶；

    （二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。

    （三）沒(méi)有繼承人的，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十四條  辦理個(gè)人賬戶繼承手續(xù)時(shí)，由用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人簽訂的被繼承人個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額分配協(xié)議書(shū)，報(bào)區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

    沒(méi)有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定將其個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十五條  職工在參保期間出國(guó)定居的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。加入外國(guó)籍的，注銷其個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。

    第十六條  參保人員在參保期間被判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。其刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)后，其個(gè)人賬戶按以下規(guī)定辦理：

    （一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)到區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （二）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （三）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到退休條件，未達(dá)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)規(guī)定的年限，但符合補(bǔ)繳條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，本人應(yīng)一次性補(bǔ)足由用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。從補(bǔ)繳之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    第十七條  參保人員在參保期間下落不明的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)注銷參保人員的個(gè)人賬戶。參保人員個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，按照本辦法第十三條規(guī)定辦理。

    經(jīng)人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)之月起，重新建立個(gè)人賬戶，并按月劃入。參保人員請(qǐng)求返還個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理。

    第十八條  參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民合同制工人失業(yè)或達(dá)到退休年齡時(shí)，其個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。

    第十九條  易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶金定期由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)支付給本人。

    第二十條  個(gè)人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。

    第二十一條  個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的計(jì)息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。

    第二十二條  每月20日，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)將用人單位足額繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶分配總匯總表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金到位分配匯總情況表》報(bào)送區(qū)、縣財(cái)政部門和北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，每月27日，北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心將全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶分配情況匯總后報(bào)市財(cái)政部門。

第8篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞：資料施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理

中圖分類號(hào)： TU714 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

一個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全技術(shù)管理資料的收集整理水平，直接反映施工企業(yè)和項(xiàng)目部的安全管理狀況。下面結(jié)合《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》(JCJ59-2011) “安全管理評(píng)分表”要求，和本人在檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題談幾點(diǎn)看法。

首先，什么是建筑施工現(xiàn)場(chǎng)的安全技術(shù)資料呢?它是指建筑施工企業(yè)按有關(guān)規(guī)定要求，在施工管理過(guò)程中所建立和形成的資料，它是對(duì)建筑工程安全生產(chǎn)過(guò)程管理的真實(shí)記錄。它的作用是：指導(dǎo)生產(chǎn)；預(yù)知危險(xiǎn)，消除隱患；反映施工企業(yè)安全管理水平。

安全管理資料主要包括以下幾方面內(nèi)容：

一、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制 建立健全以安全生產(chǎn)責(zé)任制為中心的安全生產(chǎn)保證體系，是企業(yè)安全管理中最基本的一項(xiàng)制度。

1．安全生產(chǎn)責(zé)任制的建立

公司應(yīng)建立各級(jí)管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制體系和職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任制體系。這兩種體系責(zé)任制要分別落實(shí)到具體人及具體部門，責(zé)任制內(nèi)容要詳細(xì)，有針對(duì)性、有時(shí)效性。同時(shí)項(xiàng)目部還應(yīng)建立各工種安全生產(chǎn)責(zé)任制體系及各工種安全技術(shù)操作規(guī)程。

2．經(jīng)濟(jì)承包中的安全生產(chǎn)指標(biāo)

經(jīng)濟(jì)承包合同中應(yīng)明確承包期間要實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)、文明施工目標(biāo)、負(fù)傷頻率、設(shè)備完好率、塵毒濃度合格率、教育培訓(xùn)以及防噪聲擾民等問(wèn)題。內(nèi)容要具體，標(biāo)準(zhǔn)要明確。在經(jīng)濟(jì)承包合同中明確安全生產(chǎn)指標(biāo)，目的在于：查閱此項(xiàng)資料可以考察一個(gè)公司是否將工期、質(zhì)量和安全處于同等位置。所以施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)存放公司或分公司與項(xiàng)目部簽訂的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)承包合同。有的施工現(xiàn)場(chǎng)存放了建設(shè)單位和公司簽訂的承包合同，這是不正確的。公司和分公司或項(xiàng)目部簽訂了安全生產(chǎn)合同，也不能代替內(nèi)部承包合同。在內(nèi)部承包合同中要有安全文明施工方面的指標(biāo)。

3．責(zé)任制的考核

責(zé)任制考核按各級(jí)各部門及管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核辦法考核。一是公司、分公司和項(xiàng)目對(duì)有關(guān)部門和人員應(yīng)分級(jí)考核。如施工員、安全員等的考核工作可以由項(xiàng)目部進(jìn)行，公司和分公司只考核到項(xiàng)目經(jīng)理；二是考核時(shí)間，有的公司規(guī)定每季度或每半年對(duì)項(xiàng)目部考核一次，但有許多小型住宅工程幾個(gè)月內(nèi)就完工，就可能出現(xiàn)考核空檔。因此，不管公司或分公司，對(duì)項(xiàng)目部的考核應(yīng)每月組織一次。

二、實(shí)行安全生產(chǎn)目標(biāo)管理

1．安全管理目標(biāo)的制訂

2．安全管理目標(biāo)的分解

應(yīng)分兩步分解。第一步，可采用網(wǎng)絡(luò)圖的方式將公司的管理目標(biāo)分解至分公司和項(xiàng)目部，確定每一項(xiàng)目部和工程的具體安全管理目標(biāo)。比如文明施工的分解，公司確定的年創(chuàng)建幾個(gè)部級(jí)、省級(jí)或市級(jí)安全文明工地，要將這一目標(biāo)先分到各分公司，分公司再分解到項(xiàng)目部和具體工程，確定某個(gè)工程是創(chuàng)建哪一級(jí)安全文明工地，然后制訂達(dá)到這一目標(biāo)的保證措施。第二步，將工程管理目標(biāo)(任務(wù))分解至具體責(zé)任人。

3．管理目標(biāo)的考核

考核時(shí)，要按照目標(biāo)分解的人員和保證措施進(jìn)行考核。有的現(xiàn)場(chǎng)目標(biāo)分解不明確，導(dǎo)致考核的內(nèi)容、人員出現(xiàn)混亂，和現(xiàn)場(chǎng)管理人員的責(zé)任制考核分不清。目標(biāo)考核的方式也應(yīng)和責(zé)任制類似，要分級(jí)考核，考核時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

三、編制安全施工組織設(shè)計(jì)

安全施工組織設(shè)計(jì)是針對(duì)單位工程在施工生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的不安全因素，依據(jù)施工安全技術(shù)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在管理和技術(shù)方面制定具有針對(duì)性的預(yù)防措施，確保在施工生產(chǎn)過(guò)程中避免發(fā)生人身傷亡、機(jī)械事故，從而為公司風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)提供可靠的安全保障。因此每項(xiàng)工程都應(yīng)根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目的自身特點(diǎn)和條件制定具體的、針對(duì)性強(qiáng)的安全施工組織設(shè)計(jì)。

1．所有的建設(shè)工程開(kāi)工前必須編制施工組織設(shè)計(jì)在施工組織設(shè)計(jì)中必須針對(duì)工程特點(diǎn)、施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、施工方法、勞動(dòng)組織、作業(yè)條件、使用的機(jī)械設(shè)備、臨時(shí)用電、架設(shè)工具以及各項(xiàng)安全防護(hù)措施等制定安全施工的技術(shù)措施。

2．對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，特點(diǎn)較多的特殊工程(①基坑支護(hù)與降水工程；②土方開(kāi)挖工程；③模板工程；④起重吊裝工程；⑤腳手架工程；⑥拆除、爆破工程)必須編制專項(xiàng)施工安全技術(shù)方案，并附有安全驗(yàn)算結(jié)果。

3．危險(xiǎn)性大、高溫作業(yè)多的建筑工程應(yīng)單獨(dú)編制季節(jié)性施工措施(主要指夏季、雨季和風(fēng)季)。一般建筑工程可在施工組織設(shè)計(jì)的安全技術(shù)措施中編制季節(jié)性安全施工措施。

4．對(duì)于臨時(shí)用電設(shè)備數(shù)大于5臺(tái)或設(shè)備總?cè)萘看笥?0kW．h時(shí)必須單獨(dú)編制臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)。施工臨時(shí)用電工程必須采用TN-S系統(tǒng)，設(shè)置專用保護(hù)零線；配電系統(tǒng)采用“三級(jí)配電兩級(jí)保護(hù)”同時(shí)規(guī)定開(kāi)關(guān)箱必須安裝漏電保護(hù)器，實(shí)行“一機(jī)、一閘、一漏、一箱”。

5．會(huì)審和審批。施工組織設(shè)計(jì)是安全技術(shù)資料中最重要的技術(shù)文件之一。施工組織設(shè)計(jì)由工程技術(shù)人員編制完成后，要交具備法人資格的公司，由公司安全、技術(shù)、設(shè)備、財(cái)務(wù)和工會(huì)等部門進(jìn)行會(huì)審，并經(jīng)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審批。

四、分部(分項(xiàng))工程安全技術(shù)交底

工程開(kāi)工前，工程技術(shù)負(fù)責(zé)人要將工程概況、施工方法和安全技術(shù)措施向參加施工的工地負(fù)責(zé)人和職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。本著誰(shuí)負(fù)責(zé)施工誰(shuí)負(fù)責(zé)質(zhì)量、安全工作的原則，各分部工程技術(shù)負(fù)責(zé)人在安排施工任務(wù)的同時(shí)，必須要對(duì)施工班組操作人員進(jìn)行書(shū)面技術(shù)、質(zhì)量、安全交底。交底內(nèi)容包括：準(zhǔn)備施工項(xiàng)目的作業(yè)特點(diǎn)和危險(xiǎn)點(diǎn)、針對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的具體預(yù)防措施、應(yīng)注意的安全事項(xiàng)、相應(yīng)的安全操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生事故后應(yīng)及時(shí)采取的避難和急救措施等。

五、加強(qiáng)安全教育

安全教育的目的主要是提高全員的安全生產(chǎn)素質(zhì)，提高公司的安全管理水平和職工的自我保護(hù)意識(shí)。安全教育主要包括安全生產(chǎn)思想、安全知識(shí)、安全技能、法制教育四個(gè)方面。

1．安全生產(chǎn)思想法制教育。

通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，掌握安全生產(chǎn)的方針政策，提高全體管理人員和操作人員的政策水平，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的重要意義。

2．安全知識(shí)教育。

第9篇：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)范文

    第二條  異地就醫(yī)的參保人包括：從本市轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。

    第三條  常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨(dú)填報(bào)花名冊(cè)，并報(bào)其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，這些參保人可選定當(dāng)?shù)匾凰c(diǎn)醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院，在非定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診住院的除外）。

    第四條  參保人符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)往外地就診：

    （一）經(jīng)本地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥患者；

    （二）本地?zé)o條件檢查或無(wú)條件治療的危重病人。

    第五條  轉(zhuǎn)往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫(xiě)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見(jiàn)后，再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

    第六條  參保人員轉(zhuǎn)往外地就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過(guò)30天，最長(zhǎng)為3個(gè)月，超過(guò)3個(gè)月的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診延期手續(xù)。

    第七條  參保人因本地?zé)o條件診斷而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回到本地治療。

    第八條  轉(zhuǎn)往外地就診人員的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診檢查和住院醫(yī)療費(fèi)用，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

    第九條  因出公差和探親人員因病住院必須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，

    第十條  常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。