社會醫療保險辦法精選(九篇)

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第1篇：社會醫療保險辦法范文

《云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》已經省政府常務會議討論通過，現予以印發，請結合實際，認真貫徹執行。

大病醫療保險是城鎮職工基本醫療保險的重要補充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當地實際出發，綜合考慮各種因素，合理確定補充醫療保險費率，積極穩妥地推進這項工作。

云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法

第一條  為了更好地解決職工患大病時的醫療費用支付困難問題，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本暫行辦法。

第二條  大病補充醫療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴重心腦血管病、血液病、系統性紅斑狼瘡等疾病且醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。

第三條  大病補充醫療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負擔的原則籌集，費率由各統籌地區根據當地的參保人數、發病情況等因素確定。

第四條  參加基本醫療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫療保險，并在每年1月底前一次繳清當年單位和個人的大病補充醫療保險費，才能享受補充醫療保險待遇。

用人單位和個人不按規定繳納大病補充醫療保險費的，暫停其享受補充醫療保險待遇。

第五條  參保職工因患大病發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，由辦理大病補充醫療保險的經辦機構賠付90％左右，個人負擔10％左右。

補充醫療保險費用結算年度與職工基本醫療保險結算年度一致。

第六條  參保職工醫療費用超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，發生的醫療費用由本人墊付。醫療終結時，由參保職工憑醫療費用申請書、疾病證明、醫療費用單據到辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核報銷。辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核后應及時給予賠付。

參保職工大病補充醫療保險費用數額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補充醫療保險的經辦機構申請預支。

第七條  大病補充醫療保險賠付范圍應按基本醫療保險的規定執行。

第八條  《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及國家和省的相關配套文件也適用于大病補充醫療保險。

第九條  大病補充醫療保險原則上由各統籌地區基本醫療保險經辦機構承辦。

第十條  保險人、投保人、被保險人之間發生有關補充醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。

第十一條  各統籌地區制定的補充醫療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準后執行。

第十二條  本暫行辦法實施一年后，可由醫療保險管理部門根據實際支出情況，對補充醫療保險繳費率、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經省勞動和社會保障廳批準后執行。

第2篇：社會醫療保險辦法范文

第二條《辦法》第二條規定范圍內的用人單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險。《辦法》實施后新登記注冊的用人單位，應當自登記注冊之日起30日內，辦理社會保險登記，參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。

用人單位與職工簽訂勞動合同，或國家機關、事業單位、社會團體招用的人員從工作之月起，單位應按《辦法》的規定為職工辦理基本醫療保險參保手續，繳納基本醫療保險費。

第三條用人單位按下列規定到相應的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保業務：

（一）《辦法》實施前已參保的用人單位，繼續在原參保的社會保險經辦機構參加基本醫療保險;

（二）《辦法》實施后本市行政區域內尚未進行社會保險登記的用人單位，按屬地原則，在用人單位所在地或單位隸屬關系地的區（市）縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險。

第四條個體參保人員按下列規定到相應的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保業務：

（一）《辦法》實施前已參保的個體參保人員，繼續在原參保的社會保險經辦機構參加基本醫療保險；

（二）新參保的個體參保人員，在戶籍所在地的區（市）縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險。

第五條單位繳納基本醫療保險費，以全部在職職工繳費工資總和為繳費基數；有雇工的個體工商戶繳納基本醫療保險費，以全部雇工和雇主的工資總和為繳費基數。職工工資按國家統計局規定列入工資總額統計項目的實際收入計算，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。

單位及有雇工的個體工商戶應當按月向社會保險經辦機構如實申報全部職工或雇工及雇主上月工資總和，未按規定申報的，社會保險經辦機構按單位上月繳費基數核定應繳數額。用人單位補辦申報手續并經社會保險經辦機構核定后，次月按核定后的基數繳納基本醫療保險費。

社會保險經辦機構已經按照繳費基數計征基本醫療保險費以后，繳費基數不得變動，國家、省、市另有規定的除外。

第六條下列人員按下列規定申報和核定繳費基數：

（一）職工因工作調動，以在新單位領取的月工資收入作為繳費基數，月工資變動的，以變動后的月工資作為繳費基數；

（二）轉業、退役軍人和機關、事業單位職工到企業工作，以到企業工作的月工資作為繳費基數；

（三）用人單位內部退養職工，以內部退養前12個月的月平均工資作為繳費基數，內部退養生活費高于退養前12個月平均工資的，以內部退養生活費作為繳費基數；

（四）在醫療期內的病休職工，以實際領取的疾病津貼作為繳費基數；

（五）企業停工放假的職工，以實際領取的生活費作為繳費基數；

（六）與用人單位保留勞動關系的脫產學習人員，由用人單位支付工資的，以每月實際領取的月工資性收入作為繳費基數；

（七）公派出國、出境工作，外派、外借到其他單位工作的職工，以每月實際領取的月工資性收入作為繳費基數；

（八）因特殊情況不能準確核定月工資的職工，以上一年*市職工月平均工資作為繳費基數。

第七條單位職工的基本醫療保險費繳費基數低于繳費時上一年*市職工月平均工資60%的，按60%作為繳費基數，高于上一年*市職工月平均工資300%的，按300%作為繳費基數，繳費基數計算到元。

第八條達到法定退休年齡辦理了退休手續，按規定不再繳納基本醫療保險費的人員，本人基本養老保險金高于上一年*市職工月平均工資300%的，個人賬戶的劃入按上一年*市職工月平均工資300%作為個人賬戶的計入基數。

第九條用人單位繳納基本醫療保險費由國有商業銀行代扣繳納。用人單位應當向社會保險經辦機構提供其在國有商業銀行開設的銀行賬戶作為代扣賬戶，并按月在規定時間內將應繳納的基本醫療保險費足額存入代扣賬戶。

第十條參加基本醫療保險的單位職工，因單位進行公司制改造、股份制改造、出售、拍賣等原因變動工作單位，應繼續參加基本醫療保險，按時足額繳納基本醫療保險費。

第十一條用人單位破產或注銷的，基本醫療保險費繳至人民法院宣告破產之日或注銷之日。

第十二條用人單位在人民法院宣告破產或注銷后，應當依照法定程序清算欠繳的基本醫療保險費，并按下列規定為退休人員繳納一次性基本醫療保險費：

（一）企業破產的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納8年；

（二）用人單位解散或撤銷的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納10年。

第十三條終止或解除勞動關系的參保職工，應當在四個月內接續基本醫療保險關系。

第十四條個體參保人員應當與社會保險經辦機構簽訂銀行代扣繳納基本醫療保險費協議，通過國有商業銀行按時足額向社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費。

第十五條《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的職工，因國有企業改制、破產解除和終止勞動關系，或困難企業經批準按上年度*市職工月平均工資的4%繳納基本醫療保險費的，達到法定退休年齡辦理退休手續，由醫療保險經辦機構，按《辦法》第八條規定從養老保險待遇審批的次月建立個人賬戶。

第十六條個體參保人員繳納基本醫療保險費，可自愿選擇按上一年*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費比例為9.5%的統賬結合參保方式參保，建立個人賬戶；也可選擇按上一年*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費比例為4%的住院統籌參保方式參保，不建個人賬戶。

個體參保人員確定基本醫療保險參保方式后，一個自然年度內不得變更。

第十七條繳費年限中既有統賬結合參保方式繳費年限，又有住院統籌參保方式繳費年限的個體參保人員，在達到退休年齡并辦理領取養老金手續后，按下列規定享受基本醫療保險待遇：

（一）《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限累計達到15年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇，建立個人賬戶；

（二）《辦法》實施前參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限與住院統籌繳費年限合計達到15年，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受住院基本醫療保險待遇，不建個人賬戶。其中統賬結合參保方式繳費年限累計不足15年的，參保人員自愿一次性補足統賬結合參保方式與住院統籌參保方式繳費差額，使統賬結合參保方式繳費年限達到15年的，醫療保險經辦機構按照《辦法》的規定，從辦理補繳費用的當月為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【（補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應補交月數（應補交月數以第一次選擇住院統籌參保方式繳費年度起順延計算。下同）

（三）《辦法》實施后參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限達到連續15年或累計20年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇，建立個人賬戶；

（四）《辦法》實施后參加本市城鎮職工基本醫療保險的，統賬結合參保方式繳費年限與住院統籌參保方式繳費年限合計達到連續15年或累計20年的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受住院基本醫療保險待遇，不建個人賬戶。其中統賬結合參保方式繳費年限不足連續15年或累計20年的，參保人員自愿一次性補足統賬結合參保方式與住院統籌參保方式繳費差額，使統賬結合參保方式繳費年限達到連續15年或累計20年的，醫療保險經辦機構從辦理補繳費用的當月起為其新建個人賬戶，補繳年度的個人賬戶不補記。補繳年度計算公式為：【（補繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應補交月數

第十八條用人單位欠繳基本醫療保險費的，單位參保人員暫停享受醫療保險待遇，在按照《社會保險費征繳暫行條例》規定補繳醫療保險費、利息和滯納金后，補記個人賬戶和繳費年限。欠費期間職工住院發生的醫療費用，按照入院時醫療保險政策規定的統籌基金支付標準和范圍等予以報銷。

第十九條按規定辦理了異地安置及長期在本市行政區域外工作的參保人員，個人賬戶金由醫療保險經辦機構撥給單位，由單位發放給個人，或由醫療保險經辦機構委托銀行或郵政部門隨養老金發放給個人。單位辦理撥付手續時須提供以下資料：

（一）單位經辦人身份證；

（二）單位開具的非經營性收據；

（三）領取個人賬戶金的人員名單。

第二十條參保人員中止繳納基本醫療保險費，并在本市行政區域外就業或出國定居的，其個人賬戶金一次性支付給本人。辦理支付手續時，需提供以下資料：

（一）參保人員身份證原件及復印件、社會保險卡原件及復印件；

（二）《*市參加基本醫療保險人員提取個人賬戶金申請表》；

（三）異地就業和參保證明或出國定居證明材料的原件及復印件。

委托他人辦理的，應提交委托書和受委托人身份證原件及復印件。

第二十一條參保人員死亡的，個人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理手續時需提供以下資料：

（一）死者死亡證明原件及復印件；

（二）死者身份證原件及復印件或戶口簿原件及復印件；

（三）社會保險卡原件及復印件；

（四）法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復印件和與死者的關系證明原件；

（五）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

由單位代辦或委托他人辦理的，應提交單位代辦人身份證明原件及復印件或委托書和受委托人身份證原件及復印件。

第二十二條參保人員可以在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店，自主選擇醫院就醫和藥店購藥。除急救搶救外，在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第二十三條城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用的報銷，按照基本醫療保險的藥品目錄、醫療服務目錄、醫用材料目錄以及《辦法》所規定的支付范圍和標準執行。參保人員住院醫療期間使用特殊醫用材料的費用，按*市勞動和社會保障局《關于確定我市基本醫療保險統籌基金支付植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料費用比例的通知》（成勞社發[2004]186號）執行。

第二十四條城鎮職工基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：

（一）普通住院床位三級醫院30元/日，二級醫院20元/日，一級醫院及以下（含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）15元/日，在此基礎上，腫瘤、婦產科病房床位上浮30%，結核病醫院、傳染病醫院、精神病醫院及綜合醫院的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監護病房、復蘇室、ICU\CCU\層流病房、器官移植病房等）三級甲等醫院60元/日，三級乙等醫院50元/日，二級甲等醫院40元/日，二級乙等醫院30元/日，一級醫院27元/日，無級別的醫療機構24元/日；

參保人員實際住院床位費未達到限額報銷標準的，按實際費用納入報銷范圍。

第二十五條參保人員因病情需要，使用血（含成份血），按物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍。

參保人員因搶救或因晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付10%后，納入基本醫療保險統籌基金報銷范圍。

第二十六條參保人員門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用，比照《辦法》規定的一次性住院醫療費報銷范圍和標準由統籌基金支付。

參保人員因定點醫療機構條件限制沒有在醫療機構結算，全額墊付的醫療費用，在搶救結束后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）死亡證明（須加蓋定點醫療機構公章）；

（四）門診病歷復印件（須加蓋定點醫療機構公章）；

（五）社會保險卡；

（六）死者和人的身份證原件及復印件；

（七）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

第二十七條參保人員因急救搶救在非本市定點醫療機構發生的住院醫療費用，辦理了異地安置的參保人員在安置地選定的定點醫療機構發生的住院醫療費用，辦理了市外轉診的參保人員在轉診醫療機構發生的住院醫療費用，以及因特殊原因未能在定點醫療機構完成醫療費結算的費用，由本人全額墊付，出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）異地安置人員需提供《*市基本醫療保險參保人員異地就醫定點醫療機構申報表》，異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地社會保險（醫療保險）經辦機構出具的醫療機構定點證明和等級證明，市外轉診的參保人員需提供《基本醫療保險市外轉診申請表》；

（三）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）社會保險卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

委托他人辦理的應同時委托書和受委托人的身份證原件和復印件。

第二十八條參保人員因外傷、中毒等住院發生的醫療費用，在住院期間經參保關系所在地醫療保險經辦機構確認，屬于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算;不屬于基本醫療保險報銷范圍的，由個人全額支付。

住院期間不能確認是否屬于基本醫療保險報銷范圍的，出院時由本人全額墊付，出院后經參保關系所在地的醫療保險經辦機構調查核實屬于基本醫療保險報銷范圍的，參保人員應在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（五）社會保險卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

第二十九條《辦法》第十一條所稱精神病是指阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三十條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算基本醫療保險費，實行按醫院級別和屬地相結合的結算方式。三級定點醫療機構和五城區（含高新區）范圍內定點零售藥店由市級醫保經辦機構結算；其余的定點醫療機構和定點零售藥店，由所在區（市）縣醫療保險經辦機構結算；個人墊支的醫療費用由參保關系所在的醫療保險經辦機構結算。醫療保險管理信息系統全面升級前,暫按原管理方式進行醫療費用結算。

第三十一條醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付結算的醫療費用。

第三十二條參保人員入院前3日內的陽性特殊檢查費用、住院期間因所在定點醫療機構條件限制發生在其它定點醫療機構的檢查和手術費用，由參保人員所住定點醫療機構全額墊付，并入當次住院醫療費與醫療保險經辦機構結算。

第三十三條參保人員出院時，定點醫療機構應及時與個人結清全部費用，辦理出院手續。

第三十四條定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結算住院醫療費用時，需提供以下資料：

（一）結算申請單；

（二）住院醫療費用統籌基金支付匯總表；

（三）住院醫療費用統籌基金支付結算表；

（四）記賬專用表；

（五）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；

（六）患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單；

（七）出院病情證明。

第三十五條定點醫療機構或定點零售藥店向醫療保險經辦機構申請結算個人賬戶費用時，須提供《個人賬戶結算申請單》或《費用結算匯總表》。

第三十六條醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。醫療保險經辦機構從受理結算之日起20個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。

第三十七條參保人員住院或門診搶救無效死亡期間，基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、報銷范圍等發生變化時，以參保人員入院時或門診搶救開始時的標準執行；統籌基金最高支付限額以參保人員出院時或門診搶救無效死亡時的標準執行。

第三十八條經本市定點醫療機構診斷不能確診的疑難病癥患者、因條件限制不能在本市醫療機構進行檢查或治療的傷病員，可以申請辦理市外轉診。

申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫療保險市外轉診申請表》，經指定定點醫療機構主管醫生簽字，業務院長同意，醫療保險經辦機構核準后，可以轉往市外醫療機構就醫。

本市指定可以辦理市外轉診的醫療機構是：四川大學華西醫院、四川省人民醫院、*中醫藥大學附屬醫院(限中醫方面)、*市第一人民醫院、*市第二人民醫院、*市第三人民醫院、四川省第二人民醫院（限腫瘤專科）、*市第四人民醫院（限精神病專科）、四川省骨科醫院（限骨科專科）、四川大學華西第二醫院（限婦科）。

第三十九條醫療保險經辦機構每年對達到法定退休年齡，按規定不再繳納基本醫療保險費的人員享受基本醫療保險待遇的資格進行核查。

經本市社會保險經辦機構核查了養老待遇資格的退休人員，基本醫療保險待遇資格不再重復核查。

第四十條醫療保險經辦機構向參保人員發放《社會保險卡》，參保人員可持卡在定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥、查詢基本醫療保險信息。

第四十一條《社會保險卡》遺失或破損的，參保單位或個人應當及時到參保關系所屬醫療保險經辦機構辦理掛失、申領手續。

參保單位辦理掛失、申領手續時，經辦人應提交加蓋公章的《社會保險卡制作（掛失）申請表》及申領人身份證原件和復印件。

個體參保人員辦理掛失、申領手續時，應提交本人身份證或戶口簿原件和銀行代扣協議書。

委托他人代辦的，應提交申領人身份證和委托書，以及代辦人身份證原件和復印件。

參保人員憑本人身份證明或戶口簿原件及已經受理的《社會保險卡制作（掛失）申請單》領取《社會保險卡》

第3篇：社會醫療保險辦法范文

第二條本辦法適用于具有我市城鎮戶口的靈活就業人員。

本辦法所稱靈活就業人員系指男50周歲、女40周歲以下城鎮個體工商戶和以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員。

與原工作單位解除勞動關系且已參加基本養老保險人員也適用本辦法。

第三條符合參保條件的靈活就業人員，應到市勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構辦理醫療保險參保手續。

第四條靈活就業人員申請參保所需材料有：養老保險手冊；個體工商執照，從業人員登記表；街道、社區或用人單位的從業經歷證明；戶口簿、身份證及其復印和近期1寸免冠照片。

第五條城鎮靈活就業人員基本醫療保險費以本市上年度職工平均工資為基數，按4%的比例繳納；只建統籌金，不設個人帳戶。

第六條靈活就業人員在參加基本醫療保險的同時，必須參加超限額補充醫療保險，繳費標準為：城鎮職工參加超限額補充醫療保險的單位繳費和個人繳費之和，統籌金承擔部分與城鎮職工標準相同。

第七條靈活就業人員參保后，具備下列條件時，可停止繳納基本醫療保險費，但超限額補充醫療保險費應繼續繳納。

（一）男滿60周歲、女滿50周歲。

（二）參加基本醫療保險年限，男滿30年、女滿25年（參加醫療保險前，基本養老保險年限視同醫療保險繳費年限）。

（三）實際繳納醫療保險費年限達到15年。

第八條初次參保人員，從繳費之日起6個月后，開始享受基本醫療保險待遇；一年以后，開始享受超限額補充醫療保險待遇。

第九條靈活就業人員醫療保險費每年繳納一次，參保人員逾期未繳納醫療保險費的，補繳時按日加收2‰的滯納金。欠費期間發生的醫療費，醫療保險不予支付，連續欠費兩年以上的，按棄保對待。

第十條靈活就業人員參加基本醫療保險，參保人員住院治療和特殊、慢性病門診治療的醫藥費、統籌金的支付范圍和標準，按《*市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》的規定執行；超限額醫藥費的賠付范圍和標準，按《*市城鎮職工超限額補充醫療保險暫行辦法》的規定執行。

第十一條本辦法實施后，符合參保條件的，應在6個月內繳費參保；逾期參保的，須按當時的繳費標準補繳基本醫療保險費，視為繳費年限。

第十二條用人單位已經參加醫療保險的，職工因故與用人單位解除勞動關系后，須在3個月內按本辦法規定的繳費標準辦理續保手續，逾期未辦理的，按棄保對待。

第4篇：社會醫療保險辦法范文

為貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，根據我省財政、企業和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，現制定如下實施意見：

一、基本原則建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：一是基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應；二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；三是基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

二、覆蓋范圍在我省境內的城鎮所有用人單位，包括各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員（不含在城鎮從業的農民），都要參加基本醫療保險。鼓勵有條件的鄉鎮企業及其職工，積極參加基本醫療保險。

基本醫療保險原則以地級行政區為統籌單位，地級統籌有困難的，也可以縣（市）級統籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統籌。

所有單位及其職工，原則上都應參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，基金統一籌集、使用和管理。

三、繳費辦法基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統籌地區要實際測算，合理確定。

實際測算在6 ％以內的，按實測數確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經省城鎮職工醫療保險制度改革領導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。個體經濟組織業主及其從業人員，繳費基數為統籌地區的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業單位由財政部門統一撥付；其它事業單位和企業由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業人員的基本醫療保險費，由統籌地區制定繳費辦法。

基本醫療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫療保險基金的足額征繳和正常調劑。對不按規定參加或繳納醫療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務部門不發給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優和表彰；企業不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監察和審計重點。

繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫療保險責任，按規定繼續繳納基本醫療保險費。破產企業應按照《企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的醫療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫療保險費（計算辦法是：從企業破產之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數，乘以企業破產前一年所在統籌地區的企業退休人員人均月醫療費）。

四、統帳結合基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資收入為基數，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）

的平均水平。具體比例由統籌地區根據實際測算確定。

五、支付辦法個人帳戶和統籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統籌基金支付范圍，由統籌地區根據實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發生醫療費用的數額劃分，個人帳戶支付小額醫療費用，統籌基金支付大額醫療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫療費用，統籌基金支付大病醫療費用。

統籌基金的年起付標準，原則上控制在統籌地區職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統籌地區職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”

的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過參加商業醫療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫療費用人員的特殊困難。基本醫療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經辦機構不再從統籌基金中為其職工支付醫療費用。

六、基金管理基本醫療保險基金納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，由統籌地區社會保險經辦機構負責。

社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發給職工本人。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規定執行，由統籌地區社會保險經辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

七、醫療管理省勞動保障行政部門要會同省衛生、藥品監督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規定的醫療服務和用藥，其費用不能在基本醫療保險基金中列支。

定點醫療機構和定點藥店要規范醫藥行為，提供優質服務，保證醫療服務和藥品質量。凡違反國家規定和合同內容的，要追究有關人員的責任。

各地要積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使職工群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。當前，重點要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，加強內部管理，降低醫藥成本，控制醫藥費用水平；要理順醫療服務價格，降低藥品收入占醫療總收入的比重，合理提高醫療技術勞務價格；

要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量，并積極創造條件，將基本醫療保險服務項目向社區衛生服務機構延伸。省衛生廳、省經貿委要會同有關部門，根據國家政策積極推進這項改革。

八、有關人員醫療待遇離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療管理仍按現行辦法執行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員（含符合國發〔1978〕104 號文規定的退職人員）參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員在統籌基金支付范圍內個人負擔醫療費的比例，要給予適當照顧。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家和省的規定執行。

為了不降低一些特定行業職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。經省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導組批準頒布的行業和崗位，企業補充醫療保險費占工資總額4 ％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養直系親屬不納入基本醫療保險，其醫療費用仍按現行規定從原渠道解決。

建立城鎮職工基本醫療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關系到廣大職工切身利益和國民經濟的大事，必須積極穩妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩過渡。省人民政府成立山西省城鎮職工醫療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛生、藥品監督管理、經貿、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應機構，確保醫改工作的順利進行。

第5篇：社會醫療保險辦法范文

隨著醫保改革工作的深入發展，我市困難企業參加醫療保險難的問題突出的表現出來。

我市是河北省老工業基地之一，在全省又是國家級貧困縣最多的市。全市13個縣中9個縣是國家級貧困縣。因經濟基礎較差，國有企業比重較大，包袱沉重，企業改制相對滯后，困難企業較多，困難職工比重較大。據統計，我市目前困難企業有487戶、職工13.6萬人，占全市應參加醫保人數的26.23%，其中：破產、關閉企業有252戶、職工2.3萬人。

截止今年5月底，我市已有122戶困難企業，3.28萬名職工參加了醫療保險，基本解決了這些職工醫療無保障的后顧之憂，醫療保險制度改革得到他們的熱烈擁護和由衷地支持。

困難企業是指那些連續虧損三年以上的、關停、半停產、停產半年以上和已納入破產程序的國有企業。由于經濟效益不佳，這些企業的職工，生活本來十分窘迫，而這些企業又缺乏參加醫保的繳費能力，使職工無法享受到基本醫療保障待遇。造成有病看不起、有病不敢看，導致退休人員剛剛解決拖欠退休生活費，生活剛剛好轉，又進入了因病致貧因病返貧的怪圈。

在深化企業改革中，這些企業亟需完善的社會保障體系給以支撐，廣大困難企業的職工更需要得到基本醫療保險的呵護和保障。因此，如何使困難企業職工參加基本醫療保險，既是落實“三個代表”重要思想、全面建設小康社會、構建社會主義和諧社會、維護廣大困難企業職工身體健康及深化企業改革的迫切需要，同時也是拓寬醫保覆蓋面，必須破解的一個重要課題。針對我市實際情況，建議從以下方面考慮。

一、根據困難企業和職工的繳費能力，適當降低繳費比例。采取不建立個人帳戶，醫保基金只負擔住院的統籌辦法，將困難企業職工納入基本醫療保險，這是我市當前解決困難企業參保，采取的唯一辦法。即使是這樣還是有很多困難企業因無繳費能力，不能參保.現已參保的困難企業中，有相當一部分企業也是由企業統一組織，醫療保險統籌金由參保職工個人替企業繳納應由企業繳納的醫療保險統籌金。如：第二毛紡廠、第一鞋廠等13個企業，醫療保險統籌金都是參保職工個人交納。

二、分層次確定多種繳費比例和額度，享受相應的醫療保險待遇。為解決職工個人繳費負擔，可以只建基本醫療保險統籌，不建大額醫療保險。根據繳費比例確定醫保待遇，可以單獨建帳、分別管理，先建幾種常見病、特殊病、地方病的統籌辦法。允許參加醫療保險的各類用人單位和職工根據具體情況選擇不同的繳費比例，享受相應的醫療保險待遇。如：可以采取2.5%、3%、3.5%等繳費比例，根據繳費來確定享受醫保待遇。采取先參保，解決最基本的醫療需求。

三、加強靈活就業人員參加醫保的管理，為他們提供方便，快捷、靈活的繳費辦法。促使這部分人員及時參加醫療保險。隨著企業改制和企業解除勞動關系的職工越來越多，這部分職工大多年富力強。如：我市市區現有在各級檔案托管機構，托管檔案的靈活就業人員25745人，參加醫療保險的只有7038人，參保率僅為27.3%。由于他們缺乏對醫療保險政策的了解，對醫療保險的接續認識不夠。沒有積極參加醫療保險，嚴重影響了當前醫保基金的籌集，隨著企業的改制靈活就業人員將會是養老保險、醫療保險的主要繳費對象和基金增長點。更重要的是等他們年老以后沒有醫保，將造成社會不穩定因素。

四、根據困難企業的不同情況，采取不同的辦法，吸納其參保。由于困難企業的情況十分復雜，單靠分層次和降低繳費比例的辦法，也無法解決他們的參保問題，因此可根據困難企業的實際情況.確定統籌方案。如：對納入破產程序的困難企業的退休職工，按我市上年度社平工資的6.5%或4.5繳費，并逐年遞增5.5%，一次性繳足10年，可終身享受醫療保險待遇的辦法。

五、促使效益好、工資基數較高的單位和職工參保，提高醫保統籌基金的共濟性。目前我市中、省屬企業還有7戶沒有參保，大大降低了我市醫保基金的共濟能力。這些企業年輕職工多、年齡結構小，醫療費用相對較低，而因工資基數高，繳納醫療保險統籌金多還不欠繳。如果這些企業能及時參保，將會提高我市醫保統籌基金的抗風險能力。使更多的困難企業和職工納入醫保統籌范圍。

六、采取政府、企業、個人三方合理分擔繳費辦法。多方籌資確保困難企業和職工繳費及時到位。在繳費方法上，可采取一些靈活多樣的形式，保證有限的資金及時到位。采取財政出一點、解困資金拿一點、再就業基金幫一點，企業從租賃費、資產變現資金中拿出一部分，職工個人適當交一點。共同負擔困難企業職工醫療保險統籌金。一是由財政和企業共同承擔，采取由財政出一部分，企業自籌一部分，解決困難企業和職工醫療保險金籌集難的問題。二是由用人單位和職工個人分別承擔。可根據企業、個人實際繳費能力，采取單位和個人共同分擔，分擔比例視情況而定。三是由個人全部承擔。對用人單位確無繳費能力，職工個人參保積極性高，且還有一定承受能力的，經用人單位職代會討論，上級主管部門批準后，在單位職工集體參保的條件下，可由職工個人全部承擔醫保費，暫時解決單位無力繳費，職工無法享受醫保待遇的問題。以后隨著企業繳費能力的增強，再逐步改由企業繳納。

第6篇：社會醫療保險辦法范文

關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。

為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。

（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。

隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。

（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。

（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。

分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。

總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。

精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫療保險制度存在的問題及對策研究[J].價值工程，2012，27（7）.

第7篇：社會醫療保險辦法范文

第二條本辦法適用于我市參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位和職工。

第三條人事勞動和社會保障局負責城鎮職工生育保險工作的監督管理，市醫療保險基金管理服務中心具體經辦生育保險業務。

第四條參保職工享受生育保險待遇必須符合國家計劃生育政策。

第五條城鎮職工生育保險與基本醫療保險實行一體化管理和服務，職工生育費用補貼由基本醫療保險統籌基金支付。基金統一征繳，支出分別列賬管理。根據目前基本醫療保險統籌基金結余實際，我市暫不調整征繳比例。

參保職工個人不繳費。

第六條本辦法中的生育費用補貼是指對參保職工因生育發生的檢查費、接生費、手術費、治療費、床位費和藥費給予的補貼。

第七條生育保險執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，實行定額補貼。補貼標準如下：

1、順產700元;

2、剖宮產1500元；

3、多胞胎生育，每多生育一胎增加200元。

上述補貼標準為報銷上限，實際發生額低于標準數額時，按實際發生額報銷。

人事勞動和社會保障局應根據全市經濟發展和物價水平變化情況，對職工生育保險待遇適時進行調整。

第八條生育保險實行定點醫療服務。定點醫療機構為城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中經衛生部門批準設置婦產科的醫院。參保職工在非定點醫療機構發生的生育費用統籌基金不予支付。急診、轉院、異地人員參照職工基本醫療保險有關規定執行。

第九條參保女職工在妊娠首次檢查后，應持《準生證》原件、復印件，醫保手冊，IC卡及身份證，到醫保中心填寫《市城鎮職工女工生育保險住院備案表》登記備案。

第十條每月下旬，參保職工持《市城鎮職工女工生育保險住院備案表》、《準生證》、IC卡及身份證、醫院診斷(原件)，醫院收費收據(原件)、病例復印件、出院證、出生醫學證明或死亡證明，到醫保中心申領生育醫療費補貼。

第十一條參保職工生育的福利待遇由用人單位按照國家有關規定執行。

第十二條財政、衛生、計劃生育、物價等部門要配合人事勞動和社會保障局做好生育保險相關工作。

第十三條本辦法未盡事宜按本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。有關征繳管理、監督檢查和處罰按國家《社會保險征繳條例》執行。

第8篇：社會醫療保險辦法范文

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。

    第二條  本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業 、機關、事業單位 、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規定。

    第三條  市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查。

    區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。

    市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。

    第四條  基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。基本醫療保險的保障水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

    第五條  本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。

    第六條  結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。

    第二章  基本醫療保險基金

    第七條  基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫療保險基金由下列各項構成：

    （一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （二）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （三）基本醫療保險費的利息；

    （四）基本醫療保險費的滯納金；

    （五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。

    第九條  基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。

    無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    第十一條  本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。

    本規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。

    本規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9％繳納基本醫療保險費。

    第十三條  基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第十四條  用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。

    第十五條  用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款（無付款期）”的結算方式按月扣繳。

    職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

    第十七條  基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

    第三章  基本醫療保險個人帳戶

    第十九條  社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第二十條  個人帳戶由下列各項構成：

    （一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （二）按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （三）個人帳戶存儲額的利息；

    （四）依法納入個人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0。8劃入個人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1％劃入個人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2％劃入個人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個人帳戶。

    第二十二條  個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十三條  個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。

    第二十四條  失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

    第二十五條  參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。

    第四章  基本醫療保險待遇

    第二十六條  基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。

    基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十八條  個人帳戶支付下列醫療費用：

    （一）門診、急診的醫療費用；

    （二）到定點零售藥店購藥的費用；

    （三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；

    （四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。

    個人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：

    （一）住院治療的醫療費用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

    第三十條  基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

    （一）在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；

    （二）在非定點零售藥店購藥的；

    （三）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

    （六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

    （七）按照國家和本市規定應當由個人自付的。

    第三十一條  企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

    第三十二條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門。

    第三十五條  基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。

    結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。

    第三十六條  在一個結算期內職工和退休人員的醫療費用，按

    醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：

    （一）在三級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。

    第五章  補充醫療保險

    第三十七條  建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第三十八條  大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納。

    大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

    大額醫療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第三十九條  大額醫療費用互助資金實行全市統籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫療保險基金計息辦法計息。

    大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構負責統一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50％，個人支付50％。

    （二）退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。

    （三）大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。

    （四）職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。

    第四十一條  參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4％以內的部分，列入成本。

    補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第四十二條  國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

    第四十三條  對于享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫療費用上給予照顧。

    本市設立特困人員醫療救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫療費支出過大造成的困難。

第9篇：社會醫療保險辦法范文

第二條基本原則

（一）公務員醫療補助水平要與本縣經濟發展水平和財政承受能力相適應；

（二）公務員醫療補助辦法要與本縣城鎮職工基本醫療保險制度相銜接；

（三）既要保證公務員合理的醫療需求，又要厲行節約、杜絕浪費。

第三條本辦法適用于本縣行政區域內的下列單位和個人：

（一）符合《公務員法》規定的國家行政機關單位及其在編工作人員、退休人員和符合國發〔1978〕104號文件的退職人員。

（二）參照公務員法管理的事業單位及其在編工作人員、退休人員和符合國發〔1978〕104號文件的退職人員。

第四條縣人事勞動社會保障局主管公務員醫療補助管理工作，縣社會保險事業管理中心具體負責日常管理工作。

第五條經費的籌集

公務員醫療補助以上一年度全省在崗職工月平均工資為繳費基數，由用人單位按照7％的比例為本單位在編工作人員和退休（退職）人員按月繳納。用人單位同時應為本單位在編工作人員按月繳納工傷保險費和生育保險費，其繳費標準各為上一年度全省在崗職工月平均工資的0.2％。用人單位繳納的保險費按照財政部門規定的渠道列支。

公務員醫療補助經費由地稅部門負責征收，不計征稅、費。

縣人民政府根據經費的收支情況適時調整繳費標準。

第六條經費的使用范圍

（一）建立個人賬戶。經費的一部分按繳費基數的一定比例計入個人賬戶，具體計入比例為：35周歲及以下的計入1％；35周歲以上至45周歲的計入2％；45周歲以上至退休的計入3％；退休人員計入4％；建國前參加革命工作的老工人(指勞人險〔1983〕3號文件所指參加革命工作的退休工人)計入5％。

（二）門診醫療補助。在一個年度內，符合公務員醫療補助經費開支范圍的門診醫療費，先由其個人賬戶中當年計入資金支付。當年計入資金支付完畢后的不足部分，再由公務員醫療補助經費給予補助。具體補助標準為：45周歲及以下的補75％；45周歲以上至退休的補85％；退休人員補90％。

（三）住院醫療補助。在一個年度內，納入基本醫療保險統籌基金支付范圍應由個人承擔部分的住院醫療費，先由其個人賬戶中當年計入資金支付。當年計入資金支付完畢后的不足部分，再由公務員醫療補助經費給予補助。具體補助標準為：45周歲及以下的補80％；45周歲以上至退休的補85％；退休人員補90％。

第七條個人賬戶資金按月計入，與其基本醫療保險個人賬戶合并統一管理。賬戶中當年計入資金與歷年結余資金分別累計計算，當年結余部分結轉到歷年資金賬戶中。

歷年資金賬戶主要用于支付按照本辦法規定的標準補助后由個人承擔的醫療費。歷年資金賬戶不足支付時，由個人自行承擔。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，其計息、轉移、支取和繼承辦法按照基本醫療保險的有關規定執行。

第八條個人賬戶計入比例、門診和住院醫療補助標準，由縣人事勞動社會保障局會同財政局根據上一級基本醫療保險統籌的規定適時予以調整。

第九條公務員醫療補助經費開支范圍必須符合基本醫療保險藥品目錄與醫療服務項目目錄的規定,其不予支付的醫療情形參照基本醫療保險的相關規定執行。

第十條參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目以及轉外地就醫等醫療費用中，按照基本醫療保險規定應由個人承擔部分，公務員醫療補助經費不予補助。

第十一條公務員醫療補助經費結算年度與基本醫療保險結算年度一致。參保人員年齡確定辦法與基本醫療保險制度中規定的確定辦法一致。

第十二條公務員醫療補助經費納入財政專戶管理，專款專用。經費的征繳、支付、財務制度和審計辦法按照社會保險費的有關規定執行。

第十三條公務員醫療補助的定點醫療機構、定點零售藥店范圍與基本醫療保險一致。異地派駐工作人員和退休后異地安置人員，按照基本醫療保險的規定選擇定點醫療機構。

第十四條參保人員就醫和購藥管理辦法、醫療費用結算辦法、定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、以及相關單位和個人的違規行為處理辦法，按照基本醫療保險的有關規定執行。

第十五條參保人員在本辦法實施前發生的醫療費用，按原規定辦理。本辦法實施后其特殊病種門診醫療費用，不再納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。

第十六條參保人員的工傷保險待遇按照工傷保險的相關規定執行。

參保人員的生育醫療費，按照基本醫療保險以及本辦法規定的待遇標準由生育保險基金支付。

第十七條按原規定參加公務員醫療補助的事業單位可以按照本辦法的規定繼續參加，其他有條件的事業單位也可參照執行。

第十八條離休人員、老、一級至六級殘疾軍人的醫療待遇不變，資金來源與結算辦法按原有規定執行。

省、部級以上勞動模范符合公務員醫療補助經費開支范圍應由個人承擔部分的醫療費，其個人賬戶資金不足支付時由用人單位予以補助。

第十九條本辦法由縣人事勞動社會保障局負責解釋。