醫院醫療質控考核細則精選(九篇)

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第1篇：醫院醫療質控考核細則范文

【關鍵詞】質量管理體系；全面質量控制

通過全程、全員、全面的質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的各項工作達到制度化、標準化，規范化，全面提升醫院工作質量及效率。

1完善質量管理體系及考核組織

1.1院科兩級質量管理組織有效運轉成立由院長擔任主任委員，副院長擔任副主任委員，質控辦、醫務科、護理部等職能部門及醫技科室負責人、臨床大科主任及護士長等組成的醫院質量與安全管理委員會，主要負責制定、增補和修改質量管理目標及質量考核標準、相關制度、職責規范等，對醫療、護理、教學、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實行全面質量控制。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進行調查、處理。

1.2醫療質7量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、放射診療質量管理委員會等管理組織切實履行其相關職責，每季度召開會議，并落實會議精神。

1.3健全三級質量監督考核體系醫院質量控制辦公室負責對各職能部門工作質量的監督考核工作，各職能部門負責對本條塊全院各科室工作質量的監督考核工作，各科室質控小組對本科室的各項工作質量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫院質控辦、各職能部門、科室質量控制小組三級質量監督、考核體系。

2各職能部門督查本條塊工作的落實

2.1嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2.2醫務科、護理部重點對關鍵性的核心制度的執行情況進行監督檢查。

2.3醫務科完善并落實醫療質量和安全的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理措施，嚴格實施監管并規范相關記錄。

2.4醫務科督查醫技科室完善標本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執行。完善影像、病理、藥事與臨床聯合討論制度并實施。

2.5醫院感染科加強醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

2.6臨床藥事科加強臨床藥事管理，強化合理用藥，進一步深化開展抗菌素臨床應用專項整治活動，藥事管理指標達到規定要求。

2.7科教科對人才培養、業務培訓、科研教學、重點學科建設對工作的監督管理。

2.8質控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。

3加強質量和安全的教育培訓，強化質量和安全意識

3.1嚴格執業資格準入制度，按照相關規定的依法執業。

3.2新進人員崗前培訓和教育：凡新進人員兩月內完成醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習，經考核合格上崗，以考促訓，效果明顯[3]。

3.3全年舉行四次全員質量管理講座，并納入專業技術人員考試內容。

3.4全年舉行兩次全員衛生法律法規的培訓，重點是新頒布的衛生法律法規。

3.5各職能部門每月一次組織各類醫務人員進行本專業《臨床診斷指南》相關技術操作規程或規范強化培訓，達到人人參與，人人達標。

3.6各科室每周舉行五次科務活動，科務活動內容包括業務學習、疑難病例討論、質控小組活動、科務會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。

4建立完整的質量管理監測體系

4.1分級管理及考核

4.1.1質控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實效等情況，每月組織職能部門召開一次質控工作會議，每季度組織一次多部門聯合檢查，對醫療、護理、醫技、藥事管理、病案、醫院感染管理、教學科研、醫德醫風等質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。每月對各項工作質量進行匯總、分析，形成質控信息通報在醫院局網公示[1]。

4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進行相關工作質量檢查考核，重點檢查醫療質量和醫療安全13項核心制度、醫療衛生法律法規和規章制度執行情況，“三基”能力和“三嚴”作風，教學科研、醫德醫風等，并提出改進意見及措施。

4.2健全質量管理效果評價及雙向反饋機制

4.2.1科室質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月按時向信息科上報業務工作月報表和質量指標報表。

4.2.2醫務科、護理部、信息科、院感科、設備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫技等科室下發質量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實，職能部門復查整改情況并做好相關記錄，定期在科主任、護士長會上通報。

4.2.3質控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調查和每季度多部門聯合檢查考核結果反饋給相關職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋并督促整改，科室質控小組根據整改建議制定整改措施并落實，上報相關職能部門。

4.3全院目標管理綜合考核：每年進行一次，由院領導、各職能部門對本年度各科室工作質量、醫德醫風、勞動紀律、安全衛生等進行考核、評價。

5健全和有效落實醫院質量管理獎懲制度

5.1醫院質量與安全管理委員會每年修訂醫院質量管理考核方案及工作質量考核懲扣細則，獎優罰劣。

5.2質量檢查考核結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫院質量單項否決。

5.3目標管理綜合考核結果與年終獎掛鉤。

6體會

21世紀是一個推崇服務質量的世紀[2]，醫院實施全面質量控制與管理，改變了傳統的質控理念，即所謂質控主要針對醫療質量。醫院各項工作從終末質量控制向環節質量控制轉變，增加了質控范圍，有利于醫院全面、協調發展，提高醫院綜合管理能力。

參考文獻

[1]蹇蔚紅.劉振波.醫院管理雜志，2006，Oct：13（7）.

第2篇：醫院醫療質控考核細則范文

關鍵詞 社區衛生服務中心 門診管理 質控督查標準

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）06-0011-03

Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai

YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen

（1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China； 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai

200336， China）

ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” （trial draft）， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.

KEY WORDS community health service center； outpatient management； quality control supervision standard

改革開放以來，隨著經濟的快速發展、社會的不斷進步、生活水平的不斷提高，人民群眾對基本醫療的需求不斷增長[1]。社區衛生服務是醫療衛生體系的重要組成部分，是實現“人人享有初級衛生保健”戰略目標的基礎環節，是以社區人群的衛生服務需求為導向，綜合、經濟、方便、可及的基礎衛生服務[2]。醫療服務質量是醫院一切工作的生命線，是各級各類醫療服務機構的基礎和靈魂[3]。現階段，醫療質量及醫療質量管理的內涵都發生了根本性的變化，但是在門診服務質量、門診醫療質量管理方面尚未建立規范的質量控制標準，缺少統一的考核評價機制和評分標準。

1 目前門診醫療服務情況

長寧區現有社區衛生服務中心l0家，由于中央政策的正確引導和各級政府的大量投入，各社區衛生服務中心的硬件和軟件都有了很大的改善。本區作為全國社區衛生服務規范化建設的示范區在建立居民健康檔案、全科醫療、家庭醫生制度等領域有較好的制度和經驗。但社區衛生服務管理仍屬一個新興領域，門診醫療服務質量的管理尚不規范，原有的制度已不適應社區衛生服務中心不斷改革發展的需要，其管理模式、管理方法、實施工具急需統一和完善。急需制定社區衛生服務中心門診服務質量和門診醫療質量整體管理的相關質量標準。主要問題歸納為以下2點。

1.1 無統一服務標準

各社區衛生服務中心門診現有的規章制度不統一、制度的內容比較單一，未和上海市門診管理質量控制中心的有關標準相一致，門診質量管理制度應涵蓋：①門診服務管理制度（門診流程管理、患者合法權益保護、患者安全管理、就診環境管理）；②門診醫療質量管理制度（門診醫療文書質量、門診診斷治療質量管理）。

1.2 無實施細則

督查標準不明確，無規范的評分評價實施細則。①未建立社區衛生服務中心門診管理質量控制標準，考核評價時無統一標準可執行、操作。②目前我區醫療質量控制體系尚未完全覆蓋門診服務管理領域，衛生協會、社區衛生服務管理中心、區醫學會質量控制組都有相應的檢查標準，但未進行有效的整合。

2 研究目標

建立全區社區衛生服務中心門診規范、統一的服務質量、醫療質量規章制度。建立社區衛生服務中心門診質量督查標準和評分體系，完善質控督查的實施細則。探索整合有關資源，提高督查效率、對社區衛生服務中心的工作提出有針對性、切合實際的整改意見。

3 研究對象

3.1 覆蓋范圍

長寧區10家社區衛生服務中心的質控管理部門、門診辦公室、護理部及有關臨床、醫技科室。

3.2 具體內容

社區衛生服務中心門診服務質量和醫療質量。

3.3 研究人員組成

科研協作組主要由長寧區醫學會質量控制管理部門、社區臨床醫療質量控制組、區衛生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛計委”）醫管科有關專家組成。

4 研究方法

4.1 基本流程

4.1.1 人員組織

長寧區醫學會是社會組織規范化建設5A單位，具有承接政府購買服務的資質，現有質控組26個，擁有各專業質控專家111名，具有制定社區衛生服務中心門診服務質量、醫療質量并開展質控督查的優勢和能力。本研究由長寧區醫學會負責立項組織實施，聯合區衛計委醫管科、同仁醫院質控專家共同協作進行。

4.1.2 前期準備

學習領會衛生部、市衛計委有關社區衛生服務中心的功能定位、法律法規和相關政策[4]。主要內容為衛生部醫療服務監管司2010年9月頒布的醫院工作制度與人員崗位職責有關規定以及上海市衛計委醫政處頒發的各專業醫療質量控制標準。質控專家對長寧區具有代表性的社區衛生服務中心進行了充分的事前調研，質控督查專家對前期調研嚴格實行隨機安排，力求避免人為因素對調研結果的影響。

4.1.3 擬定標準

參照上海市相關質控中心對社區衛生服務中心門診醫療質量的現有標準，擬定門診服務質量控制標準（門診流程管理、患者合法權益保護、患者安全管理、就診環境管理）和門診醫療質量控制標準（門診醫療文書質量、門診診斷治療質量管理）[5]。在標準制定的過程中，必須保證各專業領域環節質量要素的提煉，分值安排比例具體、客觀。

4.1.4 質控標準內容

①門診服務質量標準：門診部管理（依法執業、管理職責及執行機制、人員編制與崗位職責）；門診流程管理（門診布局和就診程序、出診信息管理、就診高峰管理、一站式服務）；患者安全管理（查對制度和身份識別、防范醫療安全不良事件、應急管理）；預約診療服務（預約制度及流程、預約診療方式和內容）；就診環境管理（就診環境、服務標識、無煙門診）；門診投訴管理（投訴制度與流程、投訴分析與整改）；便民服務；健康教育；醫保服務和價格管理（醫療保險服務管理、價格公示和收費管理）；患者合法權益（患者知情權和選擇權、患者的隱私、維護和尊重患者合法權益的培訓）。②門診醫療質量控制標準：門診醫師出診管理（門診科室設置與醫師配置、門診各級醫生出診制度）；門診醫療文書質量管理（門診病歷質量管理、門診處方質量管理）；門診診斷質量管理；門診治療質量（門診注射管理、門診換藥管理）。

4.1.5 實施自查、互查和試查

2014年10月―2015年3月，對長寧區10家社區衛生服務中心共進行4次督查，根據課題組制定的質控標準第一次要求各社區衛生服務中心質控部組織自查，將存在問題及對標準的修改意見上報，專家組第一次修改標準。第二次組織各社區互查，根據反饋情況再次進行修改。第三次由專家組試查，進一步調整標準內容和評分細則。第四次由新組建的門診管理質控組進行全面督查，結合質控督查充分征求基層醫院管理人員、臨床一線醫務人員的意見、建議。通過4次不同人員、不同層次的檢查，進一步修訂完善《長寧區社區衛生服務中心門診服務管理、門診醫療管理質量控制標準》（試行稿）。

4.1.6 結果分析

2015年1―3月，將10家社區衛生服務中心的質控檢查結果輸入電腦并進行統計匯總，按照檢查結果中的扣分點進行列表，將問題逐一列出并針對問題約談相關社區衛生服務中心的質控負責人，進行進一步的反饋與交流。質控專家小組對基層醫院的質控負責人有針對性的提出整改意見，并聽取建議和反饋，進一步調整質控標準的內容及細節。

4.1.7 認可標準

長寧區醫學會向上海市門診管理質量控制中心提交了《長寧區社區衛生服務中心門診服務管理、門診醫療管理質量控制標準》（試行稿），并于2015年5月12日得到了認可反饋。目前，該質控督查標準已上報區衛計委審批，從2015年下半年起成為長寧區社區衛生服務中心門診質控督查的規范標準。

5 特色及創新點

研究實施前，長寧區對于社區衛生服務中心的門診醫療質量督查是沿用綜合醫院門診的醫療質量督查標準，各社區衛生服務中心的質量標準不統一、不規范，很多督查的項目和督查要求與社區實際工作有較大差距，造成了督查結果的偏差，對提出整改意見、改進門診醫療質量沒有促進作用。在社區衛生服務系統保持健康、有序運行與發展的過程中與政府、上級衛生機構、社區、保險機構等其他相關部門相互協調、相互耦合、相互補充的動態過程中發揮社區衛生服務“六位一體”功能的內在規律與潛在作用[6]。本次研究在對長寧區所有社區衛生服務中心進行深入、全面調研的基礎上，建立了全新的長寧區社區衛生服務中心門診質量管理標準體系[7]。改變原來的模式，規范醫療服務行為，提高門診醫療護理質量，具有在全市范圍內推廣借鑒的價值。

本次研究通過整合醫學會、衛生協會、社區衛生服務管理中心等資源，今后可減少對基層醫療機構質量檢查的頻次，進一步提高檢查質量和效率，為形成社區衛生服務中心整體規范的規章制度提供了科學的依據。規范、統一的門診服務質量、醫療質量質控標準能有效規范醫務人員的醫療服務行為，減少相關部門醫療不良事件的發生，提高醫療質量，提升公眾的滿意度，進一步促進社會和諧[8]。

參考文獻

[1] 王珩， 李念念. 中外醫療質量管理的差異化研究[J]. 醫學與哲學（人文社會醫學版）， 2010， 31（9）： 46-47.

[2] 張勘. 社區衛生服務科研管理（社區衛生服務管理人員崗位培訓叢書）[M]. 南京： 東南大學出版社， 2009： 序言.

[3] 杜蘭英. 醫療服務質量管理體系研究[D]. 武漢： 武漢理工大學， 2003.

[4] 劉淳熙. 基于新醫改的社區醫療建筑策劃與設計研究[D].廣州： 廣州大學， 2012.

[5] 張立云， 張紅英. 醫院門診醫療質量管理[J]. 現代醫藥衛生， 2007， 23（12）： 1881-1882.

[6] 李麗清， 盧祖洵， 甘勇. 城市社區衛生服務可持續發展的運行機制研究[J]. 中國全科醫學， 2014， 17（28）： 3292-3295.

第3篇：醫院醫療質控考核細則范文

一、依法執業，職業道德教育、人力管理

1.貫徹執行《護士條例》，規范護理職業行為。

2.加強職業道德教育，組織護士學習護理安全、護理不良事件相關知識，教育護士嚴格遵守醫德規范、護士職業道德，每半年進行醫德醫風考核一次，提高服務質量，使患者感到安全、滿意。

3.合理使用護理人力資源，科學彈性排班，完善“緊急狀態下護理人力資源調配預案”，做到人人知曉，通信通暢，應對突發事件、重大搶救等情況確保護理人員及時到位。

4.落實績效考核制度，根據考評標準,按照護士工作量、護理質量等每月對各級護理人員進行績效考評一次,并做好記錄，將考評結果與護士薪酬分配、評優等相結合。

5.爭取增加1-2名護士。力爭做到床護比達1:0.4

二.堅持“以人為本”的服務理念、推進“優質護理服務示范工程”活動的開展

全，尤其是三查七對制度，堅決杜絕藥品問題引發的護理缺陷;加強執行醫囑的環節管理，強化執行醫囑的準確性;進一步完善護理安全管理措施，規范使用手腕帶、護理安全標識。

7進一步規范護理文書書寫，從細節上抓起，加強對每份護理文書質控。強調不合格的護理文書不歸檔。

8、科室護理管理規范化，護理管理分工到個人，人人參與護理管理。建立護士工作手冊，完善崗位職責：工作制度、儀器操作規程、應急預案及常見疾病護理常規，作為內科護士工作指引，以用于護理工作開展。

三、加強護士業務培訓

1、按護士規范化培訓及護士在職繼續教育實施方案、落實各級護理人員業務培訓和三基考核計劃(內容包括：法律法規、規章制度、專業理論、操作技能等)落實分層次培訓，抓好護士的“三基”及?？萍寄苡柧毰c考核工作，提高護士三基理論與操作水平。

2、重點加強對新入科護士、聘用護士、低年資護士的培訓考核，同時按崗位需求舉辦專科技能的培訓，如急救技能、導管護理技能、危重病人的觀察技能等，提高護士崗位技能。

3、落實護理會診和護理疑難病例討論，組織每月一次的護理查房，業務學習、三基考試和基本操作技能訓練和考核。

4、開展應急救護能力培訓，做到培訓率及考核合格率達到100%

四、規范開展中醫護理工作

1、完善、健全、實施中醫護理常規。積極開展?？茖２∽o理，提供具有中醫特色的健康指導。

2、以《中醫醫院中醫護理工作指南》為指導，制訂中醫知識技能培訓計劃，抓好護士中醫“三基”培訓，重點是西醫畢業護士的中醫基礎知識、技能培訓，中醫文化學習，提高護士中醫理論及技能水平，為中醫特色護理服務的開展扎實基礎，科室組織中醫基礎理論和?？茖２∽o理常規學習15技能培訓和護理文件書寫培訓7學時。

3、繼續推廣中醫護理技術操作和中醫外治法，抓好中醫特色護理服務項目的開展。

4、開展中醫特色護理質量評價

五、加強臨床護理質量管理管理

1.建立健全科室一級質控組織,由護士長和全科護理人員組成，制訂質控工作方案,質控從個人做起，認真落實護理質控工作。護士長定期組織質控檢查,每半月對各項質控指標檢查一次,發現問題及時分析原因,提出整改措施,落實并檢整改查整改效果.，每月進行一級護理質控會議，促進護理質量持續改進。

2.科室實行護士長責任制,護長把好病區質量，落實每天四次查房，掌握病區動態，加強對危重病人的管理，護士長認真落實醫院和護理部的各項工作任務指標護理措施,抓好各項規章制度的落實,確保護理工作安全無事故.落實護理不良事件報告制度,實行無懲罰護理差錯管理.

3.加強基礎護理工作,落實“基礎護理服務工作規范”和“常用臨床護理技術服務規范”。

4.嚴格執行消毒隔離制度和院內感染工作制度,嚴格執行無菌操作規程和標準預防措施.按醫院院內感染工作要求認真做好各項監測管理工作,并記錄在手冊上.

第4篇：醫院醫療質控考核細則范文

關鍵詞：質量管理工具 住院退費發生率 核算員管理

中圖分類號：F231.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）10-256-03

隨著醫院經濟運行精細化管理，筆者所在的山西省兒童醫院以患者滿意不滿意為落腳點，將住院退費發生率納入質量持續改進工作中，本著自愿參加、上下結合，實事求是、靈活多樣的原則，成立了降低住院退費率專項質量控制組，按照QC小組活動要求，收集整理相關資料，統計退費率情況，選定重點科室作為主要分析對象，遵循PDCA循環規律，運用頭腦風暴法、分層法、排列圖、流程圖、調查表等統計方法，共同查找、分析住院退費率升高的原因，針對癥結制定對策并實施干預措施。通過完善一系列核算員工作制度、強化住院患者費用核查、優化記費、退費流程、靈活溝通模式、制定OJT溝通模板并培訓落實等措施，持續追蹤管理，有效控制住院退費發生率。

一、查找問題原因

1.現狀調查。質控組調取病區2014年9―12月退費數據進行整理、統計分析，統計結果顯示：2014年9―12月全院住院患者退費率持續上升，平均退費率達8.34%，12月退費率為9.20%，應及時給予干預，進行有效控制（見表1）。

2.通過調查表、分層分析、排列圖、頭腦風暴等方法分析住院退費率持續升高的癥結，制定住院退費率目標值。

（1）目標選定。

首先，質控組調取了2014年9―12月住院退費申請單1500余張，查閱了住院管理系統退費報表、退費臺賬，統計涉及退費的病區及退費數量。

其次，根據表1，質控組對全院20個病區科室的退費率進行深入的分層統計，統計結果顯示：呼吸科退費率17.52%，新生兒內科退費率14.31%，退費率遠高于其他科室，且兩科退費率占全院20個病區退費率的31.30%（見表2）。

第三，質控組圍繞5W1E提出問題，一致認為：如降低呼吸科、新生兒內科住院退費率可有效降低全院住院患者退費率，因此質控組選擇上述兩科室作為控制退費率的重點科室。

第四，質控組繼續對新生兒內科和呼吸科兩個病區退費情況進行原因分析，發現兩個科室退費理由基本相同，于是合并統計并制作退費理由分布排列圖進行具體分析（見表3、圖1）。

根據圖表可知：因“患者自動出院”和“拒絕治療”兩個原因造成的退費人次占總頻次的60.20%，占全院總退費率的60.20%×31.30%=18.85%，是造成科室退費率較高的主要癥結。

第五，質控組運用頭腦風暴方式進行深入討論，一致認為：如解決了患者“自動出院”和“拒絕治療”兩個癥結，住院退費率可降低到6.77%（8.34%-8.34%×18.85%=6.77%），排除不可控因素，經過質控改進，住院退費率可由8.34%降低至7.3%。討論決定：確定全院退費率目標值7.3%。

2.原因分析。

（1）質控組成員再次運用頭腦風暴方式，對因“患者自動出院”和“拒絕治療”造成退費的可能原因進行具體分析，制作了原因分析關聯圖，找出7個末端因素，排除患者層面的不可控因素后，最終確定了3個末端因素，分別是：價格管理業務培訓不到位、價格管理監管不到位、核算員溝通技巧培訓不到位（見圖2）。

（2）質控組對照上級部門有關要求、標準，制定了要因確認計劃表，通過查閱資料、現場調查、現場測試、數據分析等方法對要因進行了一一確認（見表4）。

（3）經過查閱價格管理質控考核及獎懲記錄、針對核算員業務知識、工作情況滿意度進行現場考評、問卷調查等方式，質控組最終確定了以下兩個要因：核算員缺乏溝通技巧、價格管理監管不到位。

二、對策制定

質控組成員根據要因分析結果和對策分析討論情況，確定了以下兩個對策（見表5）。

三、對策實施

1.采用OJT教學模式，提高核算員溝通能力。

（1）質控組針對核算員工作特點，按照OJT溝通培訓計劃，完成PDCA循環（見圖3）。

（2）按照OJT溝通模板對核算員進行溝通技巧專項培訓。

（3）針對記費前核實醫囑執行情況、醫囑未執行及時告知完善方面制定了PDPC圖，保證溝通有效，準確記費（見圖4）。

（4）對策實施后，質控組成員針對核算員與醫護間的溝通情況再次進行了問卷調查，共調查醫護人員60人。調查結果顯示：對策實施后醫護人員對核算人員的溝通能力的滿意度評價≥90%（見表6）。

2.修訂價格管理考核制度，加大考核力度。

（1）修訂價格管理考核細則，將有效措施標準化并加大考核力度。

（2）完善記費流程，將流程執行情況納入考核指標，完善后的新流程強調了醫囑執行情況的核實和按時點記費，在溝通無遺漏基礎上準確記費（見圖5）。

3.現場督導制度執行情況，控制流程執行中的關鍵點。

4.質控組按照修訂后的價格管理考核制度定期進行價格管理質控考核，并對考核進行獎懲。由表7可知：價格管理質控考核完成率達100%，質控考核獎懲率為100%。

四、成效對比

1.管理前后對比。

（1）全院情況對比。2015年7月1日所有對策全部完成，質控組對2015年4―6月全院住院退費率進行了統計分析（見表8）。

（2）目標科室情況對比。質控組成員又對新生兒內科和呼吸內科因“患者自動出院”和“患者拒絕治療”導致的退費情況進行統計分析，結果見表9。

由表9可知：兩個科室因患者“自動出院”和“拒絕治療”導致的退費率大幅度下降，由主要原因變為次要原因。

五、結論

1.質控組對2014年9月至2015年9月住院退費率進行了統計分析，對策實施后住院患者退費率穩定在7.0%左右，質控效果明顯。

2.質控組對病區核算員的工作情況進行跟蹤檢查，發現通過此次活動，核算員整體溝通能力、執行能力、工作質量等各方面均有明顯提高。

3.通過此次活動，質控組成員協作精神得到進一步加強，發現問題、解決問題的能力也均有不同程度的提高。

參考文獻：

[1] 張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：306-307

[2] 劉庭芳，劉勇.中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊[M].北京：人民衛生出版社.2012：135

[3] 中國質量協會質量管理小組基礎知識.北京：中國計量出版社，2010：22，42

（作者單位：山西省兒童醫院 山西太原 030013）

第5篇：醫院醫療質控考核細則范文

1、在舉辦醫院社康部、醫務科、質控科、護理部和防?？频闹笇拢缈抵行母鶕嶋H情況設立包括全科、?？啤⒆o理、藥房、醫技及計劃免疫等專業小組。每專業小組設立組長，并制定落實崗位責任制；制定各組及各班（崗）崗位職責。社康中心主任應對本部門員工定期進行崗位職責考核。

2、負責成立本社康中心醫療質量控制小組,主任擔任組長；成員為各專業小組組長，不斷加強社康中心醫療質量管理。質控小組每月就本社康中心醫療質量及醫療安全進行自查，質控考核結果與工作人員的績效工資掛鉤。

3、社康中心的主任，應每月召開一次各專業小組工作會議，針對各專業小組提出的醫療安全及醫療質量方面存在的問題，進行討論和制定改進措施。

4、社康中心主任應每月統計中心各項工作的工作量；制定本中心二級績效工資分配方案并對工作人員的每月的績效工資按照工作量進行二次績效分配；對社康中心各項業務工作做好質量控制。

（二）醫療質量管理制度

1、加強醫務人員對醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范常規（主要包括《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》、《廣東省病歷書寫規范》、《深圳市基本醫療制度》、《深圳市常見疾病診療規范》、《深圳市醫保管理辦法》以及舉辦醫院的各項醫療管理制度等）的學習和掌握。對相關的醫療衛生法律法規及規章制度的主要內容要求熟練掌握，并定期進行考核；確保相關法律法規及規章制度的有效執行，做到依法行醫。

2、社康中心應貫徹執行醫療技術準入制度，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的科目提供診療服務，嚴禁超范圍執業；及時督促協助社康中心醫務人員辦理執業注冊，避免非法行醫。

3、社康中心應根據國家收費標準及醫保相關規定，及時核對調整醫療收費價格；社康中心主任應直接管理物價，確保社康中心醫療收費價格不高于舉辦醫院。杜絕亂收費。

4、建立社康中心電話回訪制度，要求醫務人員對門診患者進行電話回訪并做好記錄；社康中心主任要定期抽查回訪執行情況。

（三）服務流程管理

1、制定適合本社康中心的醫療工作流程，包括全科及專科醫療，護理、藥房及收費掛號等流程；并根據實際工作情況不斷調整優化服務流程；社康中心醫務人員應嚴格按照工作流程執行。

2、建立社康中心醫療安全應急處理預案（應包括公共衛生事件、停電和火災等突發事件等）并定期進行演練，確保社康中心對突發事件的有效應對；并將預案落實執行情況作為社康中心醫療安全和醫療質量控制的重點內容進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（四）醫療缺陷和糾紛管理

1、根據臨床醫療、護理缺陷評定標準，建立社康中心醫療差錯登記本，并定期組織討論。

2、對重大差錯、糾紛應立即上報醫院社康部及其他有關部門。

3、制定社康中心的獎懲制度，并貫徹執行。

4、發生醫療糾紛，應注意妥善保存相關醫療客觀資料，包括病歷、處方、處置單、診療過程涉及的藥物、安瓿、器械等各種醫療文書和醫療用物。

（五）員工和公共關系管理

1、嚴格執行社康中心工作人員崗前及崗位培訓制度。要求新進社康中心人員熟練掌握內、外、兒、婦科常見急證的處理、院前急救技術、外科常用操作及急救設備的運用等基本技能，并進行理論及實際操作考核，考核合格后方可上崗；在崗工作人員應定期進行急救技術的演練及考核，考核成績與工作人員的績效工資獎金掛鉤。在崗工作人員每年需到舉辦醫院參加臨床繼續醫學教育學習15-30天。

2、社康中心主任應根據醫務人員專業技術水平狀況及業務特點合理搭配排班。

第6篇：醫院醫療質控考核細則范文

河南省洛陽正骨醫院河南省骨科醫院物業中心，河南洛陽 471002

[摘要] 目的 加強醫院醫療廢物科學有效管理。方法應用PDCA循環法發現問題、制定策略、科學實施、有效監督，并建立健全各項符合國家法律法規的制度。結果提高了醫院醫療廢物管理水平，使醫療廢物分類合格率、收納合格率、扎口率、丟失率等各項考核指標均達到了醫療廢物管理的標準和要求。結論應用PDCA循環法進行醫院醫療廢物管理科學有效。

[

關鍵詞 ] PDCA循環法； 醫療廢物；后勤

[中圖分類號]R19　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0091-02

醫療廢物不同于普通生活垃圾，是醫療機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫療廢物管理是醫院后勤管理及控感管理的重要組成部分，如何對醫療廢物進行科學有效的管理在保護環境，預防疾病傳播，保障人體健康等方面意義重大。PDCA 循環法由美國質量管理專家戴明博士首先提出，是一套廣泛用于質量管理的標準化、科學化循環體系，即通過遵循P（plan 計劃）、D(do 實施)、C(check 檢查)、A(action 總結)的一套工作程序[1]。河南省洛陽正骨醫院是一家大型骨傷科?？漆t院，自該院2010年首次通過JCI（國際醫療衛生機構認證聯合委員會)認證以來，PDCA法被引進入該院質量管理中，并在很多方面廣泛應用，自2013年9月份開始該院采用PDCA法進行醫療廢物管理，實施一年，效果顯著，現報道如下。

1 方法

1.1計劃節段

1.1.1調查存在的問題及原因分析①醫療廢物分類不清，如一次性口罩、帽子、鞋套等被當做生活垃圾處理，換藥后帶血的一次性金屬鑷子未放入利器盒內，該現象比較普遍，在30個病區、手術室、化驗室、影像中心、病理室調查，分類合格率僅為72%，分析其原因為部分醫務人員對《醫療廢物分類目錄》了解不清，對醫療廢物危害認識不清；②收納不合格，主要表現為利器盒收納過滿，有11個病區利器盒滿負荷，占36.7%，極易造成利器散落及職業暴露，分析其原因為科室過于考慮運行成本，加之醫護人員自我保護意識淡薄，缺乏必要的培訓；③醫療垃圾扎扣率低，僅為67%，搬運過程產生醫療垃圾散落，污染病區及醫院環境，分析原因為物業垃圾收集員多為臨時聘請或外包公司員工，流動性大，缺乏必要的知識和培訓；④醫療垃圾遺漏丟失被當成生活垃圾處理，發生率為1.2%，分析原因為垃圾封口后，無明確身份信息，在交接過程中核對不認真，無法追根溯源，外包保潔人員對醫療垃圾認識不足，對丟失的醫療垃圾按生活垃圾處理。

1.1.2制定管理目標①針對醫療廢物管理中存在的問題及原因分析，制定切實可行的管理細則及措施，并落實到科室，形成系統管理模式，納入整個醫院的后勤及控感質量控制管理之中；②建立科學有效的工作流程和管理制度，以制度管理，增加管理的長效性及可持續性；③使醫護人員對醫療廢物處置的重要性的知曉率達到100%，醫療廢物分類合格率＞98%,收納合格率＞98%，扎口率達到100%，丟失率降為0，有效的預防醫療廢物對環境和人體造成的危害。

1.2實施階段

1.2.1實施有效質控管理在后勤質量控制委員會中專門成立醫療廢物處理質控小組，由后勤院長直接負責，物業公司、控感辦、護理部、醫務部具體負責，各病區、手術室、檢查化驗室等部門制定專人負責形成系統的階梯式管理模式，具體到人，分工明確，相互監督，相互制約，把醫療廢物管理質量控制與醫療質量控制同等對待。

1.2.2制定醫療廢物管理制度、標準及方案依據2003年衛生部頒布的《中華人民共和國國務院醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》以及2013年《國家衛生計生委進一步加強醫療廢物管理工作的通知》[2-4]，制定《醫療廢物交接制度》、《醫療廢物分類細則》、《醫療廢物包裝運輸標準》、《醫療廢物收集人員職責》、《醫院污水管理方案》、《醫院環境衛生管理方案》、《醫療廢物流失、泄露事故緊急處理預案》、《醫院保潔人員職業衛生安全防護制度》等一套嚴謹、科學的醫療廢物管理制度，每項制度、標準及方案均下發至相關人員，熟練掌握并進行考核。

1.2.3落實首先是人員培訓，采用學習班培訓、院內網絡培訓、醫療廢物合理處置宣傳欄等方式進行定期培訓，新進人員專場培訓，使人人知曉“醫療廢物有效處置重要性”，要求醫護人員以及與醫療廢物接觸的保潔人員牢固掌握醫療廢物管理相關法律法規及醫院制定的各項制度、標準、方案等。醫護人員有責任對就診患者及陪護進行醫療廢物合理處置知識的宣教及指導。對外聘醫療廢物收集人員進行自我保護知識及環境保護知識培訓，尤其要熟練掌握《醫療廢物包裝運輸標準》、《醫療廢物流失、泄露事故緊急處理預案》、《醫院保潔人員職業衛生安全防護制度》，為其配備必要的防護設備，并定期體檢。然后是具體細則的實施，醫護人員在工作過程中產生的醫療廢物嚴格按照《醫療廢物分類細則進行分類》，該院在各病區固定區域設有分類垃圾桶，分別標示感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥理性廢物、化學性廢物等。科室醫療廢物監管負責人負責監督，并及時按收納標準對垃圾桶進行封口，同時在每個垃圾袋或利器盒上貼條形編碼進行身份識別。醫療廢物收集人員在科室運輸醫療廢物前，認真檢查包裝封口、標示、標簽是否符合要求，不符合要求的要重新包裝，然后掃描條形碼進行核對，并與科室負責人員進行書面交接后將醫療廢物運輸至醫院醫療廢物暫存庫房。市醫療廢物處置中心人員在將醫療廢物運出醫院時，同樣掃描條形碼核對種類、數量等信息，并與醫院醫療廢物管理人員進行交接登記，登記信息存檔保管。

1.3檢查及總結節段

由醫療廢物處理質控小組抽調人員，每天對醫療廢物的分類、收集、運輸進行檢查，逐條落實，責任明確到人，并將檢查中存在的問題反饋給個科室，如發現長期存在或普遍存在的問題則上報醫療廢物處理質控組長，組織小組會議，進行討論，查找根本原因、制定實施策略、落實實施細則、再檢查總結進入下一個PDCA循環，使醫院醫療廢物管理持續改進，不斷提高醫療廢物管理的標準和質量。

2結果

應用PDCA循環法進行醫療廢物管理，建立健全了該院醫療廢物處置相關的各項制度并落實，做到了醫療廢物的嚴格分類、標準包裝、交接登記記錄完整，達到了最初制定的醫護人員對醫療廢物處置的重要性的知曉率達到100%，醫療廢物分類合格率＞98%,收納合格率＞98%，扎口率達到100%，丟失率降為0的目標（圖1），達到了國務院《中華人民共和國國務院醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的各項標準，順利通過了2014年的JCI復認證，國外專家對我院的醫療廢物管理給予高度評價。

3 結論

醫療廢物管理牽扯醫療、護理、后勤、控感、保潔等多個學科，牽涉人員眾多，人員素質參差不齊，是醫院管理的難點，而醫療廢物因其具備感染能力的特殊性，又是醫院管理的重點，采用PDCA方法反復循環最終建立、健全、完善具體的標準、制度及工作流程，有效的解決了學科交叉、人員素質不齊等難點，使醫療廢物管理更加科學有效。

[

參考文獻]

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[3]中華人民共和國衛生部.醫療衛生機構醫療廢物管理辦法[S].北京:中華人民共和國衛生部,2003：10-11.

第7篇：醫院醫療質控考核細則范文

一、年醫政工作簡要回顧

（一）醫院管理年活動不斷深入。我市各醫療機構以醫院管理年活動為抓手，在落實制度規范、醫療質量控制監管、病歷和處方質量管理、“三基三嚴”訓練、改善醫療服務等方面取得新進展，一批先進醫務工作者獲得國家、省、市級表彰。

（二）醫療質量管理不斷加強。全市二級綜合醫院病歷書寫質量有所提高。市人民醫院強化醫護人員基本功訓練，在全省急救技能大賽上取得團體第二名的好成績。

（三）依法執業意識不斷強化。多數被督查醫院能夠做到依法執業、依法治院，違規執業現象逐年減少，醫療廣告整治取得階段成效。

（四）控制醫藥費用增長初見成效。試點醫院單病種限價減收患者費用30.16萬元。藥品收入占業務總收入比例控制在47.29%。

（五）無償獻血獲得國家級表彰。榮獲“全國無償獻血先進城市”稱號。

（六）出色完成多項醫政工作任務。2659人的醫師資格1次面試2次筆試，2012例“彭年光明行動”篩查及手術任務，征兵體檢任務，組建5個醫學會專業委員會等。

由于諸多方面的原因，我市醫政工作存在不少問題和薄弱環節，主要表現在以下幾個方面：一是醫政管理水平和管理能力較弱，管理的系統性和連續性較差；二是醫院整體水平有待進一步提高，區域醫療中心尚未形成；三是個別醫院對醫院管理年重視程度不夠，管理力度不足；四是部分醫院醫療質量的薄弱環節較多，醫療糾紛時有發生等。

二、年醫政工作的思路

年，醫政工作要緊緊圍繞全市衛生工作任務目標，以加強醫院管理、強化內涵建設、保障醫療安全為重點，進一步深化醫院管理年活動，推動醫療質量持續改進，努力做到醫療設施改善、服務質量提高、尋醫就診方便、看病費用下降，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

（一）鞏固醫院管理年活動成果，開展醫院綜合評價，爭創“等級醫院”。

醫療機構集中衛生系統80％以上的資源，也集中衛生系統的熱點、焦點和難點問題。地位舉足輕重，行動關乎大局。在醫改方案即將出臺的大背景下，在“補需方”還是“補供方”爭論不休酣戰膠著之際，繼續開展醫院管理年活動的重要意義和良苦用心應該深刻體會和著重把握。

一要把深化醫院管理年活動延伸到醫院評價和等級醫院創建上來。依據衛生部年印發的《醫院管理評價指南（試行）》，省廳年制定了《安徽省三級（二級）醫院基本標準評審細則(試行)》，分為醫院管理、臨床、護理、感染、醫技5部分，共1000分。我們將根據衛生部和省廳部署，組織開展醫院評價工作。市人民醫院要帶頭做好三級醫院申報準備工作，蒙城一院、二院要啟動二級醫院創建活動。把管理年成果通過達標上等體現出來，建立健全醫院的外部評價體系。

二要把醫院管理年中采取的措施和工作經驗，轉化為管理制度。健全完善醫院管理質控體系，落實醫療質量安全核心制度。衛生部醫政司正在對修訂的《全國醫院工作制度與人員崗位職責》征求意見，新增編的工作制度59項，新增人員崗位職責64項，各級醫療機構可以結合實際參用。通過制度化來探索醫院管理的長效機制，最終形成醫院內部的管理制度體系。

三要總結醫院管理年連續三年開展的工作經驗，發掘先進典型，弘揚主旋律，加大宣傳力度，評選表彰一批先進單位和先進個人，把醫院管理年的最新成果介紹出去，以優質服務，提高人民群眾的滿意度，恢復、重樹衛生行業的良好形象。外部評價體系、內部管理體系、樹立醫院形象，做到這三條，我認為基本達到了醫院管理年的初衷和目的。

（二）持續改進醫療質量，開展“三基”訓練年活動，打造“放心醫院”。

醫療質量是醫療安全的前提和基礎，沒有穩定的質量控制，醫療安全將是一句空話。前幾年醫療事故鑒定結果和處理醫療糾紛的情況看，醫療安全隱患不容小視。我們要千方百計采取措施，從基層抓起，從基本抓起，從基礎抓起，提高質量，降低風險隱患，切實保證患者健康和生命權益。

一是抓基礎。兩層：基本、基層。開展“三基”訓練年活動，各醫療機構要把“三基三嚴”的訓練作為提高醫療質量，保障醫療安全的重要基礎，要制訂計劃，創新方式，注重實效，從嚴考核。堅持“干什么練什么，缺什么補什么”的原則，按照“全員參與，強化基礎，注重實效”的要求，以“三基三嚴”為重點，在全市各級醫療機構大力掀起強基礎、練技術、抓服務的崗位練兵熱潮，切實增強全市醫務人員履行崗位職責的能力。年市醫學會受理鑒定構成醫療事故的病例中，41.2％發生在鄉鎮衛生院。各縣、區衛生局對一級醫院、鄉鎮衛生院的質量管理作為工作重點。

二是抓網絡。兩層：院內、院外。院內健全三級質控網絡，做到全員參與，層層有人抓、有人管；院外要發揮市級質控中心的作用，在加強病歷、院感、護理質控中心工作的基礎上，根據質量管理需要，逐步建立其他重點專業部門的質控中心。

三是抓規范。兩層：機構、科室。省廳提出今后五年建設縣級標準化、鄉鎮規范化、村級合格化的基本醫療體系，也就是對機構的規范化目標要求。我市從年開始開展規范化衛生院和村衛生室建設，今年要結合民生工程繼續推進。年開始我局安排開展了規范化產科、規范化消毒供應室建設，對于關系醫療質量的關鍵科室，今后都要逐步開展規范化建設。

四是抓督查。兩層：內部、外部。醫院內部醫療質量管理要經?；?、動真格的，提倡與醫務人員收入掛鉤；市、縣區衛生局按照分級管理、屬地管理要求，年內也要組織專家進行1次以上綜合質量督查，3-4次以上專項督查。逐步做到督查結果與醫院評價、校驗掛鉤。

（三）嚴格醫療機構和從業人員準入和執業管理，建設“法治醫院”。

醫政管理的重要內容是，醫療機構、醫師、護士、醫療技術等服務要素的準入控制和執業管理。個別縣、區衛生局在機構準入方面隨意性較大，不按規定上報市局備案。有的醫療機構隨意聘用人員，不變更注冊，不報主管部門審查備案。

一是機構準入管理方面。各縣區要嚴格按照《醫療機構管理條例》、嚴格按照設置規劃、嚴格按照基本標準，嚴格按照先設置、后登記、再備案的程序審批醫療機構。健全準入項目及評審標準，規范行政審批管理，完善準入信息數據管理，強化準入信息社會公示，促進醫療服務要素準入管理更加科學、規范。既要規范審批，更要從嚴管理，不能只批不管。貫徹衛生部將出臺的《醫療機構校驗管理辦法》，推行醫療機構不良執業行為記分管理制度和檢驗動態考評制度，對周期內不良執業行為累積記分超過規定分值的醫療機構，給予暫緩校驗，直至注銷其《醫療機構執業許可證》。下半年組織開展全市醫療依法執業專項督查，重點督查醫療機構審批許可程序和醫療機構依法執業狀況。

二是人員準入管理方面，在做好醫師資格考試的同時，抓兩個重點：醫師定期考核、貫徹《護士條例》。

按照省廳和市局安排，我市首次醫師定期考核已經確定了考核機構，制定了考核方案，正在陸續展開。醫師執業機構必須及時通知醫師按時參加考核，同時提交相關材料；考核機構要責任到人，精心安排，保證考核按計劃順利進行；各縣區衛生局要對考核過程實施監督，確保考核工作客觀、公平、公正、公開。

《護士條例》將于年5月12日起施行，要結合護士節活動大力宣傳貫徹《條例》，要通過貫徹條例，充分保障護士的合法權益，規范護士的執業行為，提高護理質量?！稐l例》規定，醫療衛生機構配備護士的數量不得低于衛生部規定的護士配備標準；我市年調查，106所醫療機構實際使用病床3531張，編制護士僅1190名，醫護比例為1：0.79，床位與編制護士比1：0.21。

三是執業行為管理方面。有兩項重點：

重點加強醫療廣告監督管理，加大監測查處力度，各縣區要每季度上報監測情況。嚴厲打擊未經審批擅自醫療廣告的違法違規行為。醫療廣告是展示醫療機構執業行為的一扇窗口，可以說，非法醫療廣告背后往往連著非法執業行為。要善于做合法醫療廣告，不如把幾十萬的廣告費用，讓利群眾，換取“口碑”。

重點加強藥事管理，貫徹落實新《處方管理辦法》，開展處方點評工作和臨床抗生素合理用藥評價。做好品、精神類藥品管理使用和培訓考核工作，完成品使用單位校驗換證工作。

（四）優化醫療執業環境，構建和諧醫患關系，創建“平安醫院”。

近年來醫療糾紛引發擾亂醫療秩序、傷害醫務人員的事件呈上升趨勢。據調查，年全市發生醫療秩序58件，到年，此類事件增加到103件，5年共發生醫療糾紛386起，醫院支付賠償費用達869萬元。嚴重影響醫患之間應有的信任和理解，醫務人員缺乏安全感。高強說“醫患關系核心是經濟問題”。在醫療保障未根本解決情況下，我們要從主觀上要作出努力。在創建“平安醫院”活動中，要將重點做好以下幾個方面的工作：

一是立足加強自身管理，不發生、少發生糾紛。嚴格規范醫療行為，維護正常醫療秩序。加強醫德醫風建設，構建和諧醫患關系。教育醫護人員牢固樹立全心全意為患者服務的思想，不斷改善醫療服務態度，提高群眾對醫院的醫療服務質量、秩序、環境等的綜合滿意率。

第8篇：醫院醫療質控考核細則范文

護理工作的對象是人，質量控制的目標是零缺陷，護理質量監控的重點強化預先控制行為。當然，由于護理工作瑣碎、復雜，受許多客觀因素的影響，所以還要加強同期控制，并定期進行反饋控制。同時在護理質量控制的中，要發揮護士自我控制的能動性。標準和規章制度再好，護士的能動性不發揮，一切工作就難以落實。目前強調以人為本，就是要發揮人的主觀能動性，讓每一位護理人員都參與質量控制自覺地依照標準和制度，自己按既定的目標努力工作，對自身行為進行約束和控制。

一、增強質量控制意識，將質量監控落實到每一個人

醫療護理質量的高低直接影響醫院的整體發展。針對這種情況，我們應該不斷健全護理質量監控體系，實行全員參與質量監控，強化質量的內涵，真正的把質量控制落實到實處；我們應該采取多種渠道強化質量監控的意識，反復強化護理質量控制的重要性及必要性對全體護理人員進行廣泛教育，弘揚以病人為中心，對病人高度負責，對技術精益求精的無私奉獻精神，增強護理人員事業心和責任感，同時將質量控制結果落實到科室、個人，將護士各個崗位質量同科室目標管理、經濟利益掛鉤。

二、完善質量控制體系

完善醫院護理質量控制機構。制定質控機構的工作任務，應該充分發揮科室質控小組的作用，激勵護士全員參與質量控制的積極性，使每個質控成員了解質控內容的細則，掌握質控標準，做好質控分析，找出存在的不足，使護理工作從被動管理轉變到主動全員參與管理。護理質量控制的最終目標是滿足患者的需求，提高醫院護理服務水平，通過科室質控小組質量控制，針對性地提高護士的基本素質，及時發現工作的薄弱環節，使護士了解自己有待解決的問題，并且決心去改進，用積極的態度參與考核，改變過去在質量控制中的應付、突擊、補救行為，將考核標準和內容作為規范，把為患者提供優質服務的基本要求貫穿于臨床護理實踐的全過程，做到人人參與質量控制，使護理質量控制結果達到真正讓患者滿意的效果。

三、加強環節質量控制

除了護理部組織護士長對科室進行不定時的護理質量檢查，發現問題及時指出；同時，發揮好各科室質量控制小組的作用，隨時對科室護理工作進行質控，發現問題及時反饋，提出整改措施，，對自己科室護士的工作質量先進行自查、自考、自評，做到心中有數，不合格者限期整改，不斷改進護理工作質量，這樣使護理質量控制工作采取定期與不定期相結合，使護理質量始終處于受控狀態。

四、做好質量控制反饋

第9篇：醫院醫療質控考核細則范文

周麗華：女，本科，副主任護師，護士長

周麗華 蔣蓉 鄧瓊 張仁翼

摘要目的：探討PDCA模式在胃腸鏡檢查中護理風險控制的應用效果。方法：針對胃腸鏡檢查中潛在的護理風險，運用PDCA循環法對存在的問題進行分析與質量控制，制定有效的預防措施，并持續改進。結果：實施PDCA模式控制護理風險后，消化內鏡科的崗位管理、護理安全、消毒隔離及儀器器械、患者滿意度等評分均較實施前上升，護理投訴和護理差錯較實施前減少，有統計學意義(P<0.05)。結論:實施PDCA循環模式能有效控制消化內鏡檢查中的護理風險，保證了護理質量和患者醫療安全,是降低胃腸鏡檢查中護理風險的有效管理途徑。

關鍵詞 PDCA模式；消化內鏡；護理風險doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.054

PDCA circulation model in the application of digestive endoscopy nursing risk control

ZHOU Li-hua，JIANG Rong，DENG Qiong，et al(Sichuan Province People′s Hospital，Chengdu610072）

AbstractObjective: To explore the application effect of PDCA model of nursing risk control in gastrointestinal endoscopy, to avoid the occurrence of nursing risk.Methods:The potential nursing risks in gastrointestinal endoscopic examination, by using the PDCA analysis and quality control on the existing problems, the development of effective preventive measures, and continuous improvement. Results: The implementation of PDCA mode control of nursing risk, post management, nursing safety, digestive endoscope disinfection and isolation and instrument, patient satisfaction scores were increased than before the implementation, nursing complaint and nursing errors were less than before, there were statistical significance (P<0.05). Conclusion: The implementation of PDCA cycle model to nursing risk effective control of gastrointestinal endoscopy, ensure the quality of care and patient safety, is the effective way of management to reduce nursing risks in gastrointestinal endoscopic examination.

Key wordsPDCA cycle；Digestive endoscopy；Nursing risk management

近年來在消化內鏡技術發展迅速的同時，隨之而至的多種不確定醫療護理風險也大大增加［1，2］，尋求高質量的管理手段，有效地預防和避免醫療護理風險，是業內關注的熱點，PDCA循環是美國管理學家戴明提出，以計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的程序進行循環管理方法，已經成為護理風險管理的有效手段［3］。我科于2011年8月~2012年8月運用PDCA循環管理方法,對護理風險進行全程控制,全面監測與持續改進，取得滿意效果,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料從2011年8月開始將我科消化內鏡中心風險管理中的崗位管理、護理安全、消毒隔離、急救藥品及儀器器械等管理納入研究對象，對實施PDCA模式前后1年的風險管理質量進行對照研究。我科共設胃腸鏡檢查間5個,胃腸鏡微創手術室1間，ERCP檢查間1個，日平均檢查量為（160±18.5）人次。護士10人，洗消工人5人。其中女護士7人，男護士3人。平均年齡（36±2.31）歲。護士中本科及以上文化程度5人，大專5人。副主任護師1人，主管護師4人，護師4人，護士1人。實施PDCA模式前后1年我科的環境及人員結構無變化。

1.2方法

1.2.1計劃(P)

1.2.1.1護理風險的評估確立護理管理組織體系，由科主任、護士長、護理骨干組成質控小組，按照《護士條例》［4］《醫療質量評價體系與考核標準》（2011版）［5］的規定，有相應的監督與協調機制，實行護理目標管理，明確崗位職責，落實護理常規、操作規程。根據科室在崗位管理、護理安全、消毒隔離、急救藥品、儀器及器械，人員培訓等管理等方面存在的護理風險進行評估。

1.2.1.2確定問題及管理目標根據資料分析和討論結果,在我科護理風險管理中主要有以下9個方面的問題：(1)部分患者檢查前未按要求進行準備。(2)患者預約區、等候區、復蘇區環境狹窄不規范。(3)患者檢查前三方核查內容簡單。(4)無痛胃腸鏡患者墜床、跌倒風險高。(5)檢查間物品準備、存放不規范。(7)個別護理人員無菌觀念不強，操作欠規范。(8)洗消工人個人防護意識差，執行洗消流程力度不夠。(9)消化內鏡儀器、附件、手術器械分類管理欠規范。

1.2.1.3作出計劃及實施方案根據發現的問題及存在的薄弱環節制定相應的計劃及實施方案：（1）堅持強化基礎理論、基本知識、基本技能培訓與考核，制定具體培訓計劃，如職業道德教育、護理風險教育、清洗消毒滅菌流程及操作規范、法律法規、制度職責、消化內鏡醫院感染控制、內鏡護理操作質量控制標準等。（2）結合實際，根據相關標準、規范，制定覆蓋護理全過程的質控標準與考核方法，重點是核心制度。（3）按《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004版)要求，在現有條件下合理規范我科布局，創造人性化安全的就醫環境。

1.2.2執行階段(D)（1）人員培訓。培訓按計劃由護士長或護理骨干對全科護士進行每月理論學習、操作演練至少1次，發現問題及時評價處理，做到統一認識，人人參與，加強職業責任感。（2）環境管理。在現有的條件下改造我科的環境，嚴格分區管理，使各類人員和物品按設計的通道和流向進行分流，控制交叉感染的風險；各區域物品、藥品及設備按規范固定擺放，做到布局合理，保障患者安全、隱私與舒適，減少患者跌倒、墜床等風險。（3）建立醫療風險防范確?；颊甙踩臋C制。加大制度的落實及標準流程的執行力度，規范?？萍夹g操作，使崗位職能管理始終貫穿PDCA循環鏈，各環節分工合作，責任明確。（4）胃腸鏡醫院感染控制。認真學習并嚴格執行控制醫院感染各項制度與法規，制訂科內感控小組、護士、洗消工人等各級人員的院感職責、量化考核細則及獎懲措施。（5）無菌物品及一次性耗材管理。建立二級庫房，專人管理，制定物品的存放、消毒滅菌、交接等管理細則，一次性耗材管理應嚴格執行《一次性醫療用品管理制度》，從領用到終末處置,都有可追溯的記錄［6］。

1.2.3檢查階段(C)由護理部、護士長組成的評價體系，每月檢查1次，護士長針對重點人群、重點環節進行質量監管，質控小組每周不定期專項或全程考評，相互補充，層層監控；理論與技能考核學習后及時考評，每半年各有1次綜合測評，督促檢查各級人員自覺遵守規章制度，檢查內容為我科根據相關規范制定護理質量評價標準，逐一考評并做好記錄，有質量可追溯機制并留檔保存。

1.2.4處理階段(A)我們每月根據檢查結果進行分析總結后召開護理質量分析會,認真分析護理過程和環節中的風險，尋找護理風險隱患，提出整改措施，補充或修改計劃，并由此推動下一個循環。

1.3評價方法比較我科實施PDCA循環管理前后1年的崗位管理、護理安全、消毒隔離、急救藥品及儀器器械等管理,依據《醫療質量評價體系與考核標準》（2011版）相關要求自行設計評價標準進行評分比較。

1.4統計學處理采用spss 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果（表1）

3討論

3.1PDCA循環管理模式使護理人員風險防范意識與整體管理水平明顯提高管理工作持續有效的循環推進，質控小組每周小結1次，每月匯總，分析討論工作存在的問題，并提出解決方法,人人知曉，人人重視，各司其責。規范了風險管理的專業行為，加強了消化內鏡護理風險控制力度，使護士既是實踐者，也是科室管理者，培養了發現問題、解決問題的能力與管理意識，護理工作各環節互相監督，相互協作，形成了質量管理的良性循環體系［7］。

3.2PDCA循環管理模式規范了護理專業行為，提升了護理工作內涵建設各種形式與內容的持續教育培訓，定期考核，拓寬了專業知識層面，填補了在業務水平、服務理念、護理風險及法律意識等方面的不足，同時過硬的專業知識水平和操作技能是有效規避護理風險的保證［8］，減少了由于知識欠缺和護理盲點引發的護理安全隱患，我科在應用風險管理程序即識別、評估、處理、評價控制各護理崗位存在的風險過程中，規范了護理專業行為，使其流程化、專業化、規范化。通過PDCA循環管理模式的循環管理，護士在消毒隔離和個人防護、消化內鏡的清洗消毒、消化內鏡儀器、附件、手術器械的管理以及消化內鏡技術配合等專業行為更加規范。表1顯示，在崗位管理、護理安全、消毒隔離及儀器器械等管理方面有明顯提高與改善。

3.3PDCA循環管理模式提高了護士的整體素質質控小組成員作為護理骨干對其他護理人員進行系統專業培訓，通過網絡與多媒體授課，護理骨干外出進修、深造，使護士的授課技巧、溝通與科研能力明顯提高，10余篇，其中國家核心期刊4篇，比進行PDCA循環管理模式前1年增長了20%，同時更新了知識，提高了技能與?？茦I務水平，部分護士獲得靜脈治療專科護士、疼痛?？谱o士、傷口造口專科護士資格認證，提升了護士職業成就感，激發了護士的學習熱情，護士整體素質明顯提高。

參考文獻

［1］崔順子．內鏡中心醫院感染管理現狀及監控對策［J］.中華醫院感染學雜志，2011,21（9）：1859.

［2］李益農,陸星華主編.消化內鏡學［M］.北京:科學出版社,2004:244.

［3］林菊英主編.醫院管理學護理管理分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2005:162.

［4］中華人民共和國國務院.中華人民共和國國務院令（第517號）《護士條例》［EB/OL］.（2008-01-31）［2010-09-12］.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/18248.

［5］李元峰主編.醫療質量評價體系與考核標準［M］.北京:人民衛生出版社，2011:563-575.

［6］趙麗霞,殷積美,王曉芬，等.合理使用一次性物品預防內鏡室醫院感染［J］.中華醫院感染學雜志,2011,21(3):521-522.

［7］上官志毅，陳冬梅，黃婷婷，等.PDCA循環在國內護理領域應用的新進展［J］.護理管理雜志，2009,9(2):26-27，30.

［8］劉秋瑾,張國英,張文玲.護理風險管理的研究進展［J］.護理研究，2008,22（4C）：1040-1042.