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[5] "讓應用程序有“生命”起來―AI Library[EB/OL]..
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大家好!,我演講的題目是《祖國,我為你歌唱》。
五千年漫漫征程,一路風雨一路行。中華民族迎來了他建國六十周年華誕。如今的中國,是世界的中國,以驚人的速度發生著翻天覆地的變化,讓每一個中國人都感到揚眉吐氣,無比自豪。我們看到了穿透羅布泊上空,那讓帝國主義心驚膽寒的蘑菇云,看到了氣勢恢弘的的三峽大壩,看到了奧運健兒胸前金光閃閃的獎牌。偉大的中華民族這一東方巨龍,載著秦關漢月、唐疆元界的戰鼓聲,載著高峽出平湖的澎湃詩篇,載著改革開放的旗幟,載著中華民族的憧憬,向前迅猛飛奔!
我們的家鄉——石柱,憑借著石柱人勤勞、智慧的優秀品格,依靠石柱人解放思想、大膽嘗試的氣魄,造就了“中國黃連之鄉”、“中國長毛兔之鄉”、“中國辣椒之鄉”、“全國造林綠化百佳縣”的美譽。我們青春的石柱正在用新一輪的解放思想實現著新一輪的跨越。
我作為一名人民教師,憑著對教育事業的忠誠和堅韌不拔的毅力,實現著一個新時代青年教師的人生價值。
我熱愛教師這個崗位,熱愛教師這個集體,喜歡班主任工作,更喜歡活潑可愛的學生,面對一個個來自農村的孩子,我把自己所有的熱情都投了進去,癡心于教書育人,傾情于班主任工作。每當我漫步在大街小巷,聽到孩子們熱情和我打招呼“老師,您好!”時,我感到陶醉和幸福。當每一次認真地修改了以往的活動設計,孩子們跟著你快樂輕松的活動時,我體會到了創造和收獲的幸福;當家長懇切地感謝時,那是被認可和信任的幸福;當參加各種學習,并得到進步時,那是得到發展的幸福。
在我工作的校園里,就有許多感人的事跡。有一位老師帶病堅持上課,她為了心愛的教學工作不聽醫生和家人的勸告,幾次推遲手術時間,當人們沉浸在春節的喜慶團圓中時,她的這個春節,卻是在手術臺上度過,沒等身體康復她就堅持出院,用執著火熱的心支撐著虛弱疲憊的身體毅然走向了講臺。像她這樣的優秀老師還有很多,她們心境淡薄、甘為人梯,像春蠶、像蠟燭,在平凡的崗位上默默奉獻,用青春和熱血鑄就了崇高的師魂。
“風霜雨雪都有甘露,酸甜苦辣都有營養。”教育事業是神圣的,教師肩負的使命是艱巨的,只有努力工作,熱愛事業,才能報答祖國母親的厚愛,以實際行動為祖國的強大和富強出一份力、獻一份熱、發一份光。
記得在我的孩提時代有著這樣的記憶:因為生病,心急如焚的父母把我送進了醫院,本來就對醫院有恐懼感,剛一進醫院大門,就一直哭嚷著要回家,醫生還說需要打針,于是在爸爸媽媽軟硬兼施的誘逼下,來到了打針的地方,就見有位阿姨穿立腳點白大褂,戴著白口罩,頭上還戴著一頂白色的帽子,全身上下都是白色,一手舉著針,一手拿著棉簽,面無表情地來到了我的面前,我越發害怕,嚇得一直往后退,雖然被父母強行按住身體,但還是不停地扭動,就這樣,折騰了老半天,那阿姨急了,大嚷道:“你再動,再動就給你多打幾針!”還邊責令母親將我按得動彈不得,現在想來,如果當時那個護士不是那么隱,而是微笑癥鼓勵我,或許我就不會那么害怕了吧!護士節演講稿
隨著時光的推移,我慢慢地長大了,面對人生選擇時竟然也戲劇化地做了一名護士,成了人們眼中的“白衣天使”,當我成為兒科護士的
第一天起,我就告訴自己說:既然我也是一名兒科護士,就一定要用我的微笑來面對生病的孩子,改變我孩提時腦海中那咱面無表情,看上去讓人生畏的護士形象。前不久,有一位 6~7 歲的小男孩的一句話讓我更堅信我這樣做是對的。
第一次給這個小男孩做治療的時候,我就像平時一樣面帶微笑一樣走進病房,他就總是盯著我看,到了第二年,他哭吵著奶奶要找我給他打針,聽他奶奶說本來有護士準備給他打針的,可他硬是不肯,握著小拳頭不讓人碰,偏要找我,于是我就去了,他看到我之后竟然不器了,只是乖乖地伸出兩只小手由我挑選,我很詫異,為什么這個小男孩會有這樣的舉動,但當時沒有問,只是在思考,接下來幾天的治療都由我為他進行的,可由于工作忙,打完了他的針,我便忙著我自己班上的事兒去了,好久沒看到我,他就說打針的部位很痛,要奶奶找我去看他,我去了之后,邊微笑著輕輕撫摸,邊細聲問道:還痛嗎?他眨眨眼望著我說:不痛,其實一點都不痛。到了他出院的時候,我就問他,為什么每次打針都找我,而他說了句讓我非常感動的話,阿姨,因為我想看見你對我笑。
“三分治療,七分護理。”于是我越來越能夠感覺出護理工作的重要必。曾經有人說過。“拉開人生帷幕的人是護士,拉上人生帷幕的人也是護士。”是啊,在人的一生當中有誰會不需要護士的細致關心和悉心照顧呢?“護理工作是一門精細的世術。“護士要有一顆同情的心,要有一雙愿意工作的手。”新形象的護士是會用她們的愛心,耐心,細心和責任心解除病人的病痛,用無私的奉獻支撐起無力的生命,重新揚起生的風帆,讓痛苦的臉上重綻笑顏,讓一個個家庭都重現歡聲笑語 ~ “神話中天使的美麗在于她的圣潔與善良,而白衣天使的美麗在于溫馨與微笑。”進入新的世紀,特別是在加入 wto 以后,我們的各項工作都面臨著新的環境,新的機遇和新的挑戰。我想要塑造新時代護士的新形象就應該從心開始,從心做起!護士節演講稿
人們常說:“眼睛是人類心靈的窗戶”,人類情緒中的喜怒誤用東都可以從眼神中表現出來,而人們更希望看到的是醫務工作者熾熱的眼神和那張被蒙在白色口罩后面真誠的笑臉, 要塑造一個城市的新形象,離不開各行各業的形象建設,更離不開一個個行業的新變化,衛生部門作為“窗口”行業影響和反映了一個地方的新形象,要塑造醫務人員新形象,離不開醫生護士的共同努力,必須要以敏銳的洞察力和靈敏的觀察力,棄舊圖新,銳意進取,并要有頑強的意志和堅忍不拔的毅力,腳踏實地,奮力拼搏,不斷地完善自己,充實自己,解放思想,轉變觀念,善于學習,借鑒,取長補短,實踐著護理模式由個案護理,小組護理到功能制護理,責任制護理及現在的系統化整體護理,不再是像以前那么單純的頭痛醫頭,腳痛醫腳,而是將病當作一個整體的人來進行護理。這每一個新的工作方式都是在原有護理工作方式的繼承,者是為了讓病人得到更全面,更整體,更系統化的服務!
(河南理工大學土木工程學院,焦作 454003)
(School of Civil Engineering,Henan Polytechnic University,Jiaozuo 454003,China)
摘要: 基于對天津某地鐵站基坑監測數據的分析,得到在開挖過程中圍護結構的變形規律,并采用大型Plaxis軟件對基坑開挖支護進行模擬,將模擬結果與監測結果進行對比,結果表明Plaxis模擬結果在一定程度上能夠反應基坑開挖中圍護結構變化情況。
Abstract: Based on the analysis of the foundation pit monitoring data of a subway station in Tianjin, the deformation law of retaining structure in the process of excavation is obtained. The large Plaxis software is used to simulate the excavation support. The simulation results are compared with monitoring results, the results show that Plaxis simulation results can react the excavation deformation situation of retaining structure to a certain extent.
關鍵詞 : 監測;圍護結構;Plaxis
Key words: monitor;retaining structure;Plaxis
中圖分類號:[TU745.3] 文獻標識碼:A文章編號:1006-4311(2015)25-0098-04
作者簡介:張曉龍(1989-),男,河南濮陽人,在讀研究生,主要從事地下工程穩定性研究。
0 引言
隨著城市建設的發展,日益要求開發城市三維空間。目前各類用途的地下空間已在世界各大中城市得到開發應用,諸如地鐵車站、地下停車場、地下街道、地下商場、地下醫院等,其中,地鐵車站的建設極大緩解了各大中城市地面交通壓力,但隨著基坑工程規模的擴大,開挖深度的加深,必然會帶來一系列的巖土工程問題。其中基坑開挖的穩定性是一個突出問題,而圍護結構的變形是影響基坑穩定性重要因素之一。
因此,研究圍護結構變形規律是控制其變形的前提。李剛[1]根據上海地鐵7號線楊高南路車站基坑的監測數據及數值模擬結果,分析了地下連續墻的變形特征;劉新等[2]以黃土地區某地鐵車站深基坑工程為例,根據監測結果分析了基坑開挖圍護結構的變形規律;楊華偉等[3]以深圳地鐵中心公園停車場深基坑工程為例,討論了基坑開挖監測方案,并結合施工中出現的問題,對現場監測結果進行了分析和總結;劉均紅[4]以西安地鐵某大型車站深基坑工程為背景,采用現場監測與三維數值模擬相結合的方法,研究了開挖過程中地鐵車站深基坑的變形規律。
本文擬采用現場監測結合Plaxis模擬開挖支護的方式,來分析基坑圍護結構變形規律,并研究Plaxis軟件模擬基坑變形的可行性。
1 工程概況
1.1 地質概況
車站范圍內工程地質以雜填土、粘土、粉質粘土、粉土、粉砂等軟土為主,含水量豐富。
該車站影響范圍內地層主要為第四系全新統人工填土層(Qml)、第四系全新統上組陸相沖積層(Q34al)、第四系全新統中組海相沉積層(Q42m)及第四系全新統下組陸相沖積層(Q41al),巖性主要為粉質粘土、粉土。
地表普遍分布人工填土層(Qml),土質不均,結構松散,工程性質差。
第四系全新統上組陸相沖積層(Q43al)巖性主要為軟塑~可塑狀粉質粘土及中密狀態粉土,工程性質尚可。
第四系全新統中組海相沉積層(Q42m)由軟塑~流塑狀粉質粘土、中密狀態粉土組成,局部分布有流塑狀態的淤泥質土,工程性質較差。
第四系全新統下組陸相沖積層上部為沼澤相沉積層(Q41h),主要為軟塑~可塑狀態粉質粘土,該層厚度較小,工程性質較差;下部為河床~河漫灘相沉積層(Q41al),主要為可塑狀態粉質粘土,密實狀態粉土,該層土土質較好。
1.2 水文概況
施工區域內地下水可細分為:潛水、第一層承壓水、第二層承壓水。
潛水含水層:粉質粘土(4)層、粉土(4)2層、粉土(6)1t層、粉質粘土(6)1層、粉質粘土(6)4層、粉土(6)4t層。根據同一場區抽水試驗報告可知;水位標高1.569~1.630m。潛水水位一般年變幅在0.5~1.0m。
粉質粘土(7)層屬不透水~微透水層,可視為潛水含水層與其下承壓含水層的相對隔水層。本含水層水平、垂直向滲透性差異較大,當局部地段夾有粉砂薄層時,其富水性、滲透性相應增大。接受大氣降水和地表水入滲補給,地下水具有明顯的豐、枯水期變化,豐水期水位上升,枯水期水位下降。年變化幅度約為0.5~1.0m。主要含水介質顆粒較細,水力坡度小,地下水徑流十分緩慢。排泄方式主要有蒸發、人工開采和下滲補給下部承壓水。
第一承壓水:含水層為粉土(8)21層、粉土(9)2層、粉砂(9)21層。根據同一場區抽水試驗報告可知;水頭標高-1.854~-1.941m。
粉質粘土(10)1層、粉質粘土(11)1層屬不透水~微透水層,可視為承壓含水層相對隔水底板。本層地下水主要接受上層潛水的滲透補給,與上層潛水水力聯系緊密,排泄以相對含水層中的徑流形式為主,同時以滲透方式補給深層地下水。該層地下水水位受季節影響較小。
第二承壓水:含水層為粉土(11)2層、粉砂(11)21層、粉土(11)3t層、粉土(11)4t層、粉土(11)5t層。根據同一場區抽水試驗報告可知水頭標高-2.803~-2.911m。
1.3 車站施工方案及工況
1.3.1 施工方案
本站為地下兩層島式車站,車站有效站臺中心里程處頂板覆土2.5m,車站總長166m,標準段寬度約為44m,標準段基坑深度為16m,東西端頭寬度約55m,盾構井處為17.86m。車站共設4個出入口及2組風亭,車站明挖順作法施工。
維護體系:采用800mm厚,36m長地下連續墻;
支撐體系:標準段基坑采用三道鋼筋混凝土支撐。
1.3.2 標準段工況
工況1:開挖至1m深度,施做第一道鋼筋混凝土支撐;
工況2:開挖至7.5m深度,施做第二道鋼筋混凝土支撐;
工況3:開挖至12.5m深度,施做第三道鋼筋混凝土支撐;
工況4:開挖至坑底標高16.00m處,施做底板。
2 現場監測
2.1 監測方案
2.1.1 監測儀器
測斜儀、測斜管等。
2.1.2方法與步驟
①每次測量時,將探頭導輪對準與所測位移方向一致的槽口,緩緩放至管底,待探頭與管內溫度基本一致、顯示儀讀數穩定后開始測量;
②一般以管口作為計程標志,按探頭電纜上的刻度分劃,均速提升,每隔一定距離(500mm或l000mm)進行儀表讀數,并作紀錄;
③待探頭提升至管口處,旋轉180°,再按上述方法測量一次,以消除測斜儀自身的誤差。
2.1.3 計算原理
使用活動式測斜儀采用帶導輪的測斜探頭,再將測斜管分成n個測段(如圖1)。
每個測段的長度li(li=1000mm),在某一深度位置上所測得的兩對導輪之間的傾角θi,通過計算可得到這一區段的變位i,計算公式為:
某一深度的水平變位值δi可通過區段變位?駐i的累計得出,即:
2.1.4 數據處理與分析
量測后應繪制位移—歷時曲線,孔深—位移曲線。當水平位移速率突然過分增大是一種報警信號,收到報警信號后,應立即對各種量測信息進行綜合分析,判斷施工中出現了什么問題,并及時采取保證施工安全的對策。
2.1.5 測斜監控標準
測斜監控標準如表1所示。
2.2 監測結果分析
圍護結構水平位移是基坑運行安全與否最直觀、最可靠的體現,也是基坑監測中最重要指標之一;本節主要對基坑開挖支護過程中標準段圍護結構的水平位移監測數據進行分析。該車站基坑地連墻上共布設19個測斜孔,鑒于測斜孔的完整性及監測數據的可靠性等原因,擬選取基坑長邊中點處ZQT-11孔為分析對象,來對基坑圍護結構變形特性進行研究。
圖2給出了ZQT-11孔在整個基坑開挖過程中不同工況下的測斜曲線,根據曲線圖可以發現,工況1下圍護結構最大水平位移發生在墻頂處,最大值為4.86mm,而沿深度增加方向水平位移不斷減小,直至11m深度處趨近于0mm,說明小幅度的開挖對圍護結構的影響范圍是有限的;工況2~工況4變形曲線近似呈“)”形,在墻頂處水平位移均變化較小,這是由于第一道支撐限制了其變形,其次,工況2最大水平位移值為12.33mm,發生在5.5m深度處,工況3最大水平位移值為19.03mm,發生在9.5m深度處,工況4最大水平位移值為22.5mm<30mm(監測控制值),發生在14m深度處,可以發現隨著基坑的不斷開挖,圍護結構在不斷向基坑內部移動,最大水平位移值在不斷增加,所在位置也在不斷向下移動;此外,在工況3和工況4測斜曲線上均出現明顯的拐點,分別在7m和12m附近,這是因為支撐發揮了作用,限制了其的變形,導致此處水平位移變化幅度相對其他位置要明顯小很多。故開挖結束后及時施做支撐,使其盡快發揮支撐作用,是控制圍護結構水平變形的有效措施之一。
3 數值模擬
3.1 模型建立
本文擬用大型軟件Plaxis模擬基坑開挖支護過程,根據以往工程經驗及有限元計算結果,基坑開挖影響寬度約為開挖深度的3-4倍,影響深度約為開挖深度的2-4倍,為更細致的研究基坑變形規律,將適當增大土體模擬范圍,故基坑開挖影響寬度取80m,影響深度取60m。本文采用2D分析方法,選取基坑長邊中點處剖面為模擬對象,計算中考慮到基坑形狀的對稱性,以及縮短計算時間、提高計算精度,取基坑寬度的一半進行分析,故模型寬取102m,深取60m,模擬采用摩爾-庫倫模型,根據現場勘查結果,將土體分為9層,土體材料采用詳細勘察報告中物理力學參數表推薦數值,鋼筋混凝土材料按《混凝土結構設計規范》選取。鋼筋混凝土材料參數如表2所示,土體材料參數如表3所示。
3.2 模擬結果及對比分析
經過模擬整個基坑開挖,將各工況下圍護結構水平位移監測數據與模擬結果作對比,繪出墻體水平位移曲線對比圖(見圖 3),由曲線圖可見,各工況下墻頂水平位移模擬值均小于監測值,但隨深度增加,二者在某點相交,此后模擬值均大于監測值;另外,圖中最大水平位移模擬值為26.59mm<30mm,略大于現場監測最大值,但二者最大值所在位置較為接近;此外,由曲線對比圖可知各工況下兩曲線變化趨勢基本相同,形狀大體一致,說明Plaxis模擬結果在一定程度上能夠反應基坑開挖中圍護結構變化情況;最后,圖中現場監測曲線呈現波浪形而模擬曲線比較平滑,這是因為現場施工過程中有很多外界干擾因素,比如氣溫、降水、坑邊堆積重載及監測誤差等,這些不確定因素的發生導致了監測數據變化不穩定;而數值模擬是在一種較理想條件下進行的,較少的考慮外界因素影響,所以得出的數據變化較穩定,曲線較平滑。
4 結語
通過對天津某地鐵站基坑具有代表性的測斜孔監測數據分析,得出了基坑圍護結構變形規律,并采用Plaxis大型軟件對基坑開挖過程進行模擬,所得結果與現場監測數據進行對比,結論如下:
①基坑開挖導致圍護結構不斷向坑內移動,隨著開挖深度的增加,最大水平位移不斷增加,所在位置不斷向下移動,總體呈“)”形;支撐的施做大大限制了圍護結構向坑內移動,保證了基坑穩定性,故及時施做支撐是控制基坑變形的有效措施之一;
②施工期間對基坑圍護結構進行信息化施工監測并及時進行分析,有利于及時采取相應措施,保證基坑施工及周邊建筑物安全;
③利用Plaxis按照該基坑開挖與支護順序進行數值模擬計算,其模擬計算結果與信息化施工實際監測結果對比分析,結果表明二者所呈現的圍護結構變形曲線形狀大體一致,說明Plaxis模擬結果在一定程度上能夠反應基坑開挖中圍護結構變化情況;
④模擬計算結果與實際監測結果所得墻體變形規律基本一致,說明了土體參數的選取基本符合實際開挖土體受施工擾動參數特性,可供工程設計參考。
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關鍵詞:重疊隧道;近接施工;開挖模擬;內力演變
隨著對交通設施需求的不斷增加,有時需要在既有隧道旁新建隧道或者一次性修建多孔近距離平行或交叉隧道.國外對這類問題研究較多,有的已形成設計、施工指南.如日本對近接既有鐵路隧道的施工問題進行了較全面的研究,并形成了指南,但多基于經驗[1,2].近年來,隨著這類工程實例的增多,國內對近接施工過程、車致振動響應、施工過程的智能預測與控制等方面進行了研究,并取得了一些成功的經驗,典型的工程有“深圳地鐵一期工程重疊隧道”、“上海明珠線二期近距離交疊隧道”等[3],但研究尚處于從個案上升到理論的階段.
從已有的研究來看,后施工隧道開挖將使圍巖應力場在原來多次演變的基礎上再次演變,造成既有隧道的安全性以及相互影響帶來的工法、工序和對策優化等問題.由于空間關系、隧道施工順序、地質條件和施工方法等不同,影響程度也不同,需要進行與施工過程相關的三維數值模擬分析[1].文獻[4,5]中對2個重疊隧道工程進行了二維和三維有限元分析,但主要研究地層位移和圍巖應力的演變過程及影響,而對近接隧道的內力演變過程缺乏深入研究.鑒于此,本文中采用ANSYS軟件,通過對深圳地鐵一期工程中礦山法施工的重疊隧道的三維彈塑性有限元分析,對先施工隧道結構內力受后施工隧道開挖影響的演變規律進行了研究.
1 工程背景
在職研究生單證指同等學力申碩,雙證指非全日制研究生。
同等學力申碩:
獲得證書:碩士學位證和課程結業證。
免試入學,屬于非學歷教育,在職人士先報名上課,學制為2年左右,具體需要根據報考專業和學校而定。完成學習后,通過結業考試和修滿學分,學校會頒發一個結業證書。
同時,獲得該證書的學員,滿足本科學士學位或的有3年或3年以上,可以申請碩士學位,通過國家統一申碩考試,完成最后論文答辯即可獲得碩士學位。
非全日制研究生:
獲得證書:研究生學歷證與碩士學位證
考試入學,屬于學歷教育,直接報名參加統考,考試與全日制考研是一樣的,有復試,最后考試都通過才能參加學習。
除了上課方式外,其他方面與全日制一樣,最后畢業就能獲得碩士學位和學歷雙證。
同等學力申碩不也是獲得兩個證書,為什么不算雙證?
同等學力申碩的確是獲得兩個證書,但結業證書國家并不承認,只是學校給學員一個研究生同等學力水平的證明,只能在學校的官網查詢到,社會上只有某些特定場合認可度還可以。
學位和學歷不同,學位可以在學位網查詢,學歷可以在學信網查詢,兩者都是國家承認的證書,在社會上是被認可的,所以只有獲得學位和學歷的才算做雙證。
在多姿多彩的生活當中,我們總會遇到一些困難,但如果我們肯動腦筋,運用你的智慧,就一定會克服困難。我曾經就運用我的智慧解決了一個難題。
有一次,爸爸和媽媽為了爸爸抽煙的事情又吵了起來。只聽見爸爸說:“飯后一支煙,賽過活神仙。所以,我堅決不同意戒煙?!眿寢屨f:“什么活神仙不活神仙的,你沒聽說過吸煙有害健康嗎?一定要戒煙!”••••
聽著他們的吵鬧聲,我做女兒的當然是聽在耳里,急在心里。于是,我靈機一動,想:我平時看過這么多書,戒煙的好處難道還不知道嗎?我得想個辦法讓爸爸戒煙。唉,辦法有了。
我朝爸爸媽媽走過去,說:“媽,你就讓爸爸抽煙吧,抽煙有三個好處呢!”聽著這話,可把媽媽嚇壞了,先摸摸我的額頭,再摸摸她的額頭,嘴里還嘀咕著:“你不會發燒把腦子燒壞了吧?!?/p>
我輕輕推進老媽的手,一本正經地說:“你們可知道,抽煙有三大好處。什么好處呢?它們分別是:第一,晚上小偷不敢進來;第二,抽煙的人永遠年輕;第三,抽煙可以增進家人的感情?!?/p>
聽了之番話,媽媽目瞪口呆,爸爸卻樂得合不攏嘴。爸爸笑瞇瞇地問:“乖女兒,為什么這么說呀?”我神秘地說:“請聽我緩緩道來。抽煙之后晚上小偷不敢進來是因為抽煙能讓人患支氣管炎,你白天抽煙,夜里咳嗽。當小偷聽到咳嗽聲以為你們還沒有睡著,當然就不敢來我們家偷東西嘍。”
我頓了頓,故意咳嗽了幾聲,接著說:“抽煙的人可以永遠年輕,是因為每抽一支煙,煙里面的尼古丁就讓你少活5分鐘。并且抽煙能讓你患上肺炎、支氣管炎和癌癥等等。所以,抽煙的人比一般人壽命要短,年紀輕輕地就走了。”
1 病例報告
1.1 一般情況 患者,男,70歲。2005年因外傷致右股骨頸骨折,于外院行人工股骨頭置換術。2007年繼發髖臼骨折(為人工股骨頭穿透所致),再次于該院行右人工髖關節置換術。術后6個月開始出現右大腿腫痛,持續不緩解,未治療。期間持續疼痛,右大腿后外側可觸及堅硬包塊,局部無紅熱,無發熱癥狀,臥床時疼痛緩解,走路時疼痛加重,2009年來我院就診。查體:體溫36.5℃,脈搏76次/分,呼吸18次/分,血壓110/75mmHg。??撇轶w:右大腿中段后外側略腫脹,局部皮溫不高,無紅熱,可觸及包塊,質硬,活動度欠佳,周圍界限清晰,局部壓痛明顯,髖關節、膝關節無腫脹,無壓痛,活動可,無軸向叩擊痛,小腿無腫脹,小腿及足背淺感覺正常,活動可。
1.2 影像學資料 X線片⑴患者自帶)第一次手術后X線片未見異常,第二次手術后X線片缺少⑵(我院門診新攝):右股骨中上段后外側軟組織內可見一不規則形高密度影(圖1),大小約為16.0cm×5.0cm,邊緣清晰欠規整,緊貼股骨并位于股骨后外側,股骨近端皮質不規整,并有兩處金屬絲纏繞,髓腔內可見人工股骨柄,髖臼內可見螺旋形人工髖臼。X線診斷右人工髖關節置換術后,右大腿中上段不規則高密度影。CT:右大腿中上段后外側肌群見巨大異常信號病變,大小約為小約為16.0cm×5.0cm×2.0 cm (圖2),CT診斷:右人工髖關節置換術后,右大腿中段不規則高密度影,考慮為骨化性肌炎可能性大。
圖1 右股骨后外側軟組織內不規則形致密影
圖2 右大腿中段后外側肌群見不規則形高密度影
1.3 手術方法 在硬膜外麻醉下行病灶清除術,術中見右股骨中段后外側可見一約16.0cm×5.0cm×2.0 cm白色不規則形物質,質硬,與肌肉組織分界清楚,無粘連,近端與股骨近端相連,股骨相連處皮質部分缺損,可見人工股骨柄外露。取出物堅硬,術后用刀切之不動,用電鋸切成數段后,經病理科用脫鈣液脫鈣1周,該組織無變化,后與骨水泥對比,發現該物質為關節置換術中所用的骨水泥。
圖3-5 術中見該物質為白色不規則堅硬物質,并與股骨近段皮質缺損處相連
1.4 治療效果 術后3天下地活動,無疼痛,隨訪1年未復發,下肢活動自如,無疼痛。
2 討論
骨化性肌炎是肌腱、韌帶、腱膜、肌肉及軟組織中的異常骨化。骨化性肌炎以創傷性骨化性肌炎最常見。創傷性骨化性肌炎( Traumatic myositis ossificans) 是繼發于創傷或手術的一種異位骨化,是骨和關節病變的一種并發癥。
創傷性骨化性肌炎均為骨與關節嚴重創傷后3~6個月繼發形成,病因尚不完全清楚,發生機制目前認為外傷是發病的重要因素,尤其是損傷后再反復施用手法加重創傷。此外,手術創傷也是導致創傷性骨化性肌炎的一大原因[1]。傷后是否發生創傷性骨化性肌炎不在于暴力大小和損傷嚴重程度,也不在于是否合并骨與關節損傷,而在于創傷后體內釋放局部集聚活性介質的質與量,以局部血腫多少和持續時間長短為標志[2]。Chalmer 和Kaplan[3,4] 認為軟組織內新骨形成需三個條件:誘因、成骨細胞和成骨環境。在創傷和手術等刺激下,局部組織產生出血、滲出和炎細胞浸潤,而中樞神經控制下的防御系統也釋放各類活性細胞和骨生長因子,活性細胞以間充質細胞為主,骨生長因子以BMP為主,共同參與傷后組織修復。在復雜的分泌與吸收、彌散與沉聚、釋放與控制、消與漲雙向作用下,滯留積血、積液和遺留壞死組織就有微血管、毛細血管長入,形成主要有成纖維組織、內皮細胞和基質組成的肉芽組織,釋放由間充質細胞分化衍生的成骨細胞。BMP是乙型轉移生長因子中一種低分子量疏水糖蛋白,通過激發組織轉化使局部的間充質組織發生遺傳表達的改變而成為骨細胞,誘發異位骨化,并促使鈣和羥基磷酸鹽沉著。故在BMP為主的骨生長因子作用下,完成由細胞到組織、由肉芽組織到骨組織的全部過程[2]。此外,實驗和臨床證實[5],外傷后血腫在骨折修復中不僅有網絡支架傳導作用,而且有直接成骨作用,傷后血腫大小、持續時間可代表骨化發生概率。
本例誤診主要原因是: (1)過分重視骨化性肌炎有明確的外傷史及手術史。本例有明確的外傷史,并有二次關節置換手術史,發病時間在外傷及手術后6個月,且病變發生在活動度大和承重的股四頭肌內,是骨化性肌炎好發部位,卻忽略了骨水泥型股骨柄可能產生的骨水泥外露問題,以及多次關節置換手術對股骨會造成破壞的可能。(2)影像學檢查不充分。首先缺乏第二次手術后的影像學資料,X線片是二次手術之前,以及術后半年以后,未充分聯系到手術可能產生的短期并發癥。缺乏MRI檢查,因為創傷性骨化性肌炎病灶中央為軟組織,外圍為骨質,所以MRI顯示中央為與脂肪組織密度相當的高信號,周圍為低信號。故只要T2加權出現環形低信號帶,局限性骨化性肌炎就能基本確診[6,7]。 (3)沒能正確區分“骨化”與“骨水泥”的影像特征是鑒別的關鍵。骨化性肌炎的“骨化”成份為鈣化的骨樣組織和成熟的骨小梁,骨化影呈條片狀或不定形,但其間可見骨小梁結構,呈離心性分布,邊緣為高密度鈣化骨組織,中心為低密度區。而本病例中的骨水泥,雖然為不規則高密度影,但為均勻致密分布,沒有“骨化”的影像學特點。
本病例病史較長,且經保守治療無效,病情較穩定,反復發作,按照骨化性肌炎治療,手術指證及手術時間把握合理,但因未充分鑒別,導致診斷結果錯誤,雖然治療效果理想,但按照錯誤的診斷進行正確的治療得出滿意的結果也是應該杜絕的。外科手術非同小可,要求應仔細分析影像學表現,結合臨床和病理,盡可能在術前作出正確判斷。
參 考 文 獻
[1]HAMIITON. Hetero topic ossification in childhood and adolescence[J].J Child Neurol.2000,6 :4062409.
[2]程相文,李日光.創傷性骨化性肌炎23 例臨床分析[J].海南醫學,2001,12 (5) :22-23.
[3]CHALMER J. Observation on the induction of bone in soft tissue. J Bone Joint Surg (Br) 1975,37:36.
[4]KAPLAN F S ,GLASER D L ,HEBELA N ,et al. Heterotopie os sifieans. J Am Aead Ort hop Surg,2004,12: 1 16-125.
[5]候樹勛,周圍,李景云.骨科進修醫師必讀[M] . 北京:人民衛生出版社,1999 :15-17.
世界無煙日的說說短語
1、 香煙進肺,燒心燒肺,不如茶水,養心養胃,學會生活,健康才對,對別人說,吸煙不會,關心自己,關愛周圍。世界無煙日,每天不吸煙,祝你好作為!
2、 少抽一支煙,多一點美麗的微笑;少抽一支煙,多一點健康的保險;少抽一支煙,多一點尊重別人的風度。世界無煙日,沒有煙,只有健康和幸福!
3、 一根小小的香煙,厲害如斯,吸進魔鬼吐出毒氣;鋒利如刀,削掉健康削去生命;氣勢如虹,奪取幸福奪走歲月;世界無煙日,戒煙從現在做起。
4、 世界無煙日,來說說香煙那些事兒:它含尼古丁等有害物質,以燃燒開始生命;它的目標是危害人體健康,產生的有害氣體以吸入呼出方式損害健康,危及生命;它的存在已產生許多危害。為了您的健康,幸福美滿的生活,請遠離香煙,珍愛生命!
5、 煙霧繚繞在身旁,肺癌細菌積胸膛,臉色暗沉又發黃,骨瘦如柴鬢如霜,渾身煙草染服裝,世界無煙日,為了自己的健康,不要再吸煙了。
6、 想擁有好的牙齒嗎?不但要用佳潔士,更要戒煙;想擁有好的身體嗎?不但要補鐵補鋅補鈣,還要戒煙。世界無煙日,愿你有漂亮的笑容,健康的體魄,不要辜負我的心意哦!一定要戒煙哦!
7、 世界無煙日,今年過節不收禮,收禮只收戒煙糖;戒煙糖果有點甜;戒煙新概念,堅持是關鍵;自從戒煙了,腰不疼了,腿不酸了,一口氣上五樓;戒煙,就是這么自信!
8、 香煙就是白色妖精,外表美麗迷人;一旦被纏上,就會丟性命;世界無煙日,朋友我發短信提信你,盡早把煙戒,保持健康好身體,快快樂樂每一天!
9、 吸煙有害健康,健康的體魄是人生最大的財富。吸煙者慷慨地讓自己最大的財富隨煙飄散,成了一個“窮光蛋”。世界無煙日,請君戒煙,愿君做健康身體的守財奴!
10、 煙傷心,煙傷身,身體健康最重要,沒人能夠替代它,愿君能夠離開他,家庭幸福又和睦,還你清新每一天。
11、 世界無煙日,發條短信給執友;請你把煙戒,保持健康好身體;世界無煙日,發條短信給同事,請你把煙戒,保持辦公好環境;世界無煙日,人人都要把煙戒,合家歡樂情切切!
12、 吐吐煙圈不如轉轉呼啦圈,健康來的多點;嘗嘗煙草不如賞賞綠草,清新來的猛點;過過煙癮不如享享嘴癮,開心來的勤點,世界無煙日,愿你遠離煙草,健康到老。
13、 少一點煙,多一點綠,少一點煙,多一點美,少一點煙氣,多一點健康,少一點煙味,多一點清新,世界無煙日,無煙世界才會更加美好,無煙從你我做起!
14、 都說香煙害處大,朋友聽我來說一說;煙霧產生40多種致癌物,誰的身體能承受?世界無煙日,堅持拒絕香煙每一天;保持健康好身體,家人朋友都平安!
15、 世界無煙日,關心短信提示你:戒煙“一小時”,空氣更新鮮;戒煙“一整天”,健康在身邊;戒煙“一整年”,家人喜笑顏;“一生”不抽煙,甜蜜幸福伴。為了你和他人的健康,請你及時戒煙,愿你健康如愿,生活美滿!
16、 總是為你憂心,香煙迷惑你心。煙癮讓人揪心,危害讓人寒心。處處替你留心,勸你戒煙用心。望你不要煩心,多多習得養心。世界無煙日,愿你明白我心,遠離煙草天天開心。
17、 香煙,你讓“嬌子”再也不能自由自在境由心生;香煙,你讓仙鶴再也不能起舞飛翔在“白沙”上空;香煙,你讓“大紅鷹”再也不能擔負起時代精神;香煙,你讓天清云淡的“黃山”再也不能一品天下。世界無煙日,讓我們一起遠離香煙,利己“利群”又利民!
18、 世界無煙日,免費短信提示你:煙是人際關系的“催化劑”,是聯絡感情的“和氣草”,是消解煩惱的“快樂棒”,是解除疲勞的“提神藥”, 以上這些都是吸煙人士的“自我安慰”罷了。煙,其實是消蝕健康的“奪命佬”。愿你健康擁抱,幸福逍遙!
19、 縱然煙是社交的“法寶”,即使煙是寂寞的“至交”,哪怕煙是成熟的“信號”,然而更是健康的“困擾”。吸煙有害健康,共同遠離煙草,世界無煙日,愿你生活中無煙更逍遙!
20、 討人厭,討人嫌,抽煙危害數不完:身體受損“埋隱患”,環境受害“遭污染”,不良嗜好“亂花錢”,常常背后“被指點”,煙癮上來“衛生間”,身心璀璨“真可憐”。世界無煙日到跟前,還不快戒煙,還自己一個幸福的明天!
世界無煙日宣傳口號
1、不抽一支煙,快樂似神仙!
2、讓你的肺清亮一點。
3、煙緲緲兮肺心寒,尼古丁一進兮不復還。
4、曾經有一堆煙擺在我面前,我沒好好珍惜,現在后悔莫及;如果上天,再給我一次機會,我會對那鬼東西吆一聲“get out”。
5、想說愛你(吸煙)并不是很容易的事,那需要太大的勇
6、都說吸煙的男人夠瀟灑,可知香煙的危害有多大?
7、請把火柴留給你的生日蠟燭,而不是香煙。
8、生命只有一次,怎能斷送在香煙上?
9、燃燒的是香煙,消耗的是生命。
10、 It is easier to start than it is to stop. Tobacco , it’s killing the one you love.
11、蠟燭---燃燒自己,照亮別人;香煙---燃盡自我,貽害眾生。做蠟燭or吸煙?
12、千山鳥飛絕,萬徑人蹤滅。吞云吐霧中,物物皆湮滅。
13、吸煙幾時止?美景幾時還?青春何能駐?生命何與共?只愿君能禁吸煙,盼回“無煙好世界”!
14、它(吸煙)是你最簡單的快樂,也讓你最徹底地哭泣。
15、摒棄吸煙陋習,創造健康新時尚
16、珍惜生命,崇尚文明生活;熱愛生命,養成良好習慣。
17、遠離煙草,拒吸第一支煙;凈化空氣,保護環境衛生
18、拒絕煙草,珍愛生命
19、吸煙有害健康
20、遠離煙草,崇尚健康,愛護環境。
世界無煙日的說說短語
1、 香煙進肺,燒心燒肺,不如茶水,養心養胃,學會生活,健康才對,對別人說,吸煙不會,關心自己,關愛周圍。世界無煙日,每天不吸煙,祝你好作為!
2、 少抽一支煙,多一點美麗的微笑;少抽一支煙,多一點健康的保險;少抽一支煙,多一點尊重別人的風度。世界無煙日,沒有煙,只有健康和幸福!
3、 一根小小的香煙,厲害如斯,吸進魔鬼吐出毒氣;鋒利如刀,削掉健康削去生命;氣勢如虹,奪取幸福奪走歲月;世界無煙日,戒煙從現在做起。
4、 世界無煙日,來說說香煙那些事兒:它含尼古丁等有害物質,以燃燒開始生命;它的目標是危害人體健康,產生的有害氣體以吸入呼出方式損害健康,危及生命;它的存在已產生許多危害。為了您的健康,幸福美滿的生活,請遠離香煙,珍愛生命!
5、 煙霧繚繞在身旁,肺癌細菌積胸膛,臉色暗沉又發黃,骨瘦如柴鬢如霜,渾身煙草染服裝,世界無煙日,為了自己的健康,不要再吸煙了。
6、 想擁有好的牙齒嗎?不但要用佳潔士,更要戒煙;想擁有好的身體嗎?不但要補鐵補鋅補鈣,還要戒煙。世界無煙日,愿你有漂亮的笑容,健康的體魄,不要辜負我的心意哦!一定要戒煙哦!
7、 世界無煙日,今年過節不收禮,收禮只收戒煙糖;戒煙糖果有點甜;戒煙新概念,堅持是關鍵;自從戒煙了,腰不疼了,腿不酸了,一口氣上五樓;戒煙,就是這么自信!
8、 香煙就是白色妖精,外表美麗迷人;一旦被纏上,就會丟性命;世界無煙日,朋友我發短信提信你,盡早把煙戒,保持健康好身體,快快樂樂每一天!
9、 吸煙有害健康,健康的體魄是人生最大的財富。吸煙者慷慨地讓自己最大的財富隨煙飄散,成了一個“窮光蛋”。世界無煙日,請君戒煙,愿君做健康身體的守財奴!
10、 煙傷心,煙傷身,身體健康最重要,沒人能夠替代它,愿君能夠離開他,家庭幸福又和睦,還你清新每一天。
11、 世界無煙日,發條短信給執友;請你把煙戒,保持健康好身體;世界無煙日,發條短信給同事,請你把煙戒,保持辦公好環境;世界無煙日,人人都要把煙戒,合家歡樂情切切!
12、 吐吐煙圈不如轉轉呼啦圈,健康來的多點;嘗嘗煙草不如賞賞綠草,清新來的猛點;過過煙癮不如享享嘴癮,開心來的勤點,世界無煙日,愿你遠離煙草,健康到老。
13、 少一點煙,多一點綠,少一點煙,多一點美,少一點煙氣,多一點健康,少一點煙味,多一點清新,世界無煙日,無煙世界才會更加美好,無煙從你我做起!
14、 都說香煙害處大,朋友聽我來說一說;煙霧產生40多種致癌物,誰的身體能承受?世界無煙日,堅持拒絕香煙每一天;保持健康好身體,家人朋友都平安!
15、 世界無煙日,關心短信提示你:戒煙“一小時”,空氣更新鮮;戒煙“一整天”,健康在身邊;戒煙“一整年”,家人喜笑顏;“一生”不抽煙,甜蜜幸福伴。為了你和他人的健康,請你及時戒煙,愿你健康如愿,生活美滿!
16、 總是為你憂心,香煙迷惑你心。煙癮讓人揪心,危害讓人寒心。處處替你留心,勸你戒煙用心。望你不要煩心,多多習得養心。世界無煙日,愿你明白我心,遠離煙草天天開心。
17、 香煙,你讓“嬌子”再也不能自由自在境由心生;香煙,你讓仙鶴再也不能起舞飛翔在“白沙”上空;香煙,你讓“大紅鷹”再也不能擔負起時代精神;香煙,你讓天清云淡的“黃山”再也不能一品天下。世界無煙日,讓我們一起遠離香煙,利己“利群”又利民!
18、 世界無煙日,免費短信提示你:煙是人際關系的“催化劑”,是聯絡感情的“和氣草”,是消解煩惱的“快樂棒”,是解除疲勞的“提神藥”, 以上這些都是吸煙人士的“自我安慰”罷了。煙,其實是消蝕健康的“奪命佬”。愿你健康擁抱,幸福逍遙!