城鄉居民醫療保險管理辦法精選(九篇)

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第1篇：城鄉居民醫療保險管理辦法范文

統籌城鄉基本醫療保險制度的可行性分析

（一）經濟持續快速增長是保障

隨著近年來我國經濟平穩快速發展，財政收入持續增加，城鄉基本醫療保險制度有了財力保障。同時，支農惠農力度逐漸加大，國家將更多的醫療資源向農村弱勢群體傾斜；國家對農業的政策傾斜、對農村建設的關注，促進農民增收。2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現全民基本醫療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系。

（二）醫療保險銜接制度的完善是前提

人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，將能連續參保，基本醫療保障關系將能順暢接續。這樣，從政策層面上消除了醫療保障異地轉接和城鄉轉續的制度障礙，有利于醫療保障城鄉統籌順利展開。另外，2010年國家對新農合和居民醫保統一了財政補助標準，2011年將財政補助標準從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統籌的一種期望。

（三）民眾對醫療保險制度的認可是基礎

近年來，國民經濟快速增長，城鄉居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫療保險制度中。目前，三大基本醫療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫療保險制度。

統籌城鄉基本醫療保險制度的路徑研究

如何處理統籌三大醫療保險制度和提高統籌層次之間的關系？制度統一和提高統籌層次是我國當前社會保障制度發展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應先實現制度統一再實現全國統籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫療保障制度的統籌應先在一個較小的范圍內實現，然后在全國范圍內實行，將會大大降低統籌過程的風險。目前我國整個社會保障制度都存在統籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統籌城鄉醫療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統籌層次內將三大醫療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內進行并軌，在完成制度統一后再實現全國統籌，將在總體上使醫保制度改革少走彎路。而采取先實現全國統籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經濟發展水平相適應是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規律的存在，無論是統一制度還是提高統籌層次，對社會經濟發展水平較低的地區來說都是一個考驗，因而在現有的統籌區域內根據當地經濟發展水平先實現制度統一、再逐步實現全國統籌就成為較為理性的選擇。基于上述考慮，筆者認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標（見附圖）。

（一）“四步走”計劃的內容

1.統一制度運行模式

要想將三大醫療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度，經過十多年的實踐和發展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮職工抵御風險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標準，制度已趨于完善，有力證明了統賬結合的運行模式是符合當前實際的。當前新農合和居民醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用，相對忽視了初級衛生保健，不符合城鄉居民的疾病風險發生規律和基本醫療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應先使新農合和居民醫保逐步建立和完善統賬結合的運行模式，籌資標準和待遇標準向職工醫保看齊，為制度并軌打下基礎。

2.將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民醫療保險

首先整合新農合和居民醫保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應城鄉一體化的發展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農合的籌資水平略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平；二是從基金管理看，新農合的統籌層次略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統籌城鄉醫保制度面臨著城鄉醫療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農合和居民醫保并軌后，會出現“農村支援城市”的現象。筆者認為，醫保制度本身無法化解這個問題，醫療保險的職能是把個體身上由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病帶來的經濟損失，但是在科學導向醫療需求和醫療資源分配方面的能力是有限的，這是醫藥衛生體制所要解決的問題。因此，建立科學的醫藥衛生體制、合理導向醫療資源分配、促使醫療公共服務均等化是新農合和居民醫保并軌的重要前提。可見，這一步并軌能否成功關鍵在于人社部門和衛生部門能否協調與合作。在整合過程中，因為城鎮和農村人口在收入水平、醫療水平上都存在著明顯的差異，因此在統一的制度內部應設定若干檔次的籌資和補償標準，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據自身經濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。

3.將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌為國民基本醫療保險

這兩者的并軌比新農合和居民醫保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉居民醫保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫保和城鄉居民醫療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉居民醫療保險中扮演單位的角色。當前，兩者顯然都不可能實現。其實，這個問題可以借鑒城鄉居民醫療保險分檔籌資的做法。職工醫保的籌資是按職工上一年度平均收入來執行的，并設有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當提高城鄉居民醫療保險標準基礎上，同樣采用分檔籌資和補償的辦法將城鄉居民醫療保險和職工醫保并軌，職工處于較高檔次，城鄉居民處于較低檔次，每檔的籌資標準和待遇標準一致，這樣在制度上基本實現統一。由于城鎮職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫療救助制度提升為大額醫療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉居民設定較低的起付線。與城鄉居民醫療保險一樣，也應采取措施防止“逆向選擇”。

4.推行全民基本醫療保險

這一步其實更多的是提高統籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經濟發展水平、各方承受能力相適應的原則，建立責任分擔機制，統一醫療保障政策，統一籌資標準，統一補償比例，統一基金管理，統一經辦流程，統一信息系統。在進程上，由于我國經濟發展水平區域分布特征明顯，一些西部省份已經實現省級統籌，因而可以在一個較大的區域內先實現統籌，然后過渡到全國統籌，在經濟發展上東部帶動西部，在提高統籌層次上西部帶動東部。

（二）“四步走”計劃的保障

1.財政保障

醫保基金是保證醫保制度順利運行的物質保證，一旦出現問題會導致醫保體系癱瘓，公信力下降，影響醫保制度可持續發展。由于新農合和居民醫保的保障水平較低，國家財政在統籌城鄉醫療保險制度時應承擔起責任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應的法規保證醫保基金投資運營的安全，應由投保人代表、政府行政機構、金融監管當局、企業代表、有關專家組成監管機構，對基金的運營進行監督。

2.管理保障

加強人社部門對城鄉基本醫療保險制度的管理，從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且能在功能上實現整合。同時需要實行統一的經辦管理系統、結算辦法、定點醫療機構管理辦法等。繼續做好醫療衛生體制改革，以配合統籌城鄉醫保制度的實行。

3.法律保障

制定專門的醫療保險法律，強制每個公民加入基本醫療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫療服務，為統籌城鄉醫療保險制度提供法律保障。

4.技術保障

構建全國性醫保計算機信息系統，這樣居民持統一的醫保卡在異地就醫時就能保留完整的個人就醫信息，方便在異地結算。三大制度統籌為一個制度后，面臨著標準合理性問題，需要專業的醫保精算機構和人員提供技術保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。

第2篇：城鄉居民醫療保險管理辦法范文

關鍵詞：安徽省；醫療保險制度；整合；問題；對策

引言：為響應國家“逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理統一”的號召，安徽省政府對本省的基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度進行了整合，初步建立了統一的城鄉居民基本醫療保險制度，從而推動了該地區的醫療衛生體制改革。但在實踐工作中，安徽省在基本醫療保險制度整合中仍然存在著一定的問題，尚未實現醫療保險的統一經辦、統一定點等方面管理。因此，相關人員還應加強制度整合對策的研究，以便更好的完成醫療制度的改革工作。

一、安徽省醫療保險制度整合中的問題

（一）地區統籌水平差距大

目前，安徽省的新農合覆蓋范圍雖然更廣，但是與城鎮職工醫療保險相比較仍然有著一定的差距。在居民參保方面，城鎮職工是強制參保，城鎮居民和新農合則以戶為單位采取自愿參保管理模式。在保險籌資方面，新農合為多方籌資，需要個人、集體和政府的參與，城鎮居民參保采取政府補助和個人繳費相結合的方式，而職工參保采取單位和個人共擔的方式。在醫療保險待遇上，城鎮居民醫保和新農合只在轄區內門診和住院醫藥費上為居民提供醫療保險補償服務，城鎮職工則能夠給予患病職工相應待遇。因此從總體上來看，城鄉醫保在多方面缺乏統一指標，難以相互協調。

（二）保險經辦管理難度大

安徽省為城鄉居民提供的社會醫療保險種類有多種，包含城鎮居民醫療保險、農村合作醫療保險和城鎮職工基本醫療保險等，不同的保險種類擁有不同的內容、適用范圍和繳納方式。從社會保障角度來看，應該由統一部門進行這些保險的管理。但實際上，目前經辦這些醫療保險及救助的部門有衛生部門、人社部門和民政部等，以至于醫療保險制度的管理出現了政出多頭問題，從而降低了社會醫療保險的管理效率。此外，貧困醫療救助制度雖然由民政部門統一管理，但是商業性醫療保險實際是由保監會監管，并由各保險公司運行，容易出現信息不兼容和管理難協調問題。而在各部門博弈的過程中，則會導致醫療資源的浪費，并且不利于城鄉基本醫療保險制度的整合發展。

（三）難以實現各制度銜接

在醫療制度管理方面，安徽省的人社部門和衛生部門分別負責進行城鎮居民醫療保險制度和新農合制度的管理。然而就目前來看，國內醫保資源十分有限，實現制度的多頭管理就無法實現醫保資源的高效整合，從而無法實現資源的有效利用和醫療保險制度的相互銜接。在這一條件下，即便加大籌資發展和醫保補償的銜接力度，也將付出較大的行政成本。而以戶口性質進行參保類型的確定，也將遭遇城鎮居民身份難確定的問題，從而導致制度的銜接更加困難。隨著城鄉的一體化發展，由不同部門進行醫療制度的管理，也將導致醫療保險的異地轉移和參保年限續接等問題難以順利解決，繼而無法實現醫保關系的有效銜接。

（四）農民工缺乏保險保障

在城鎮化建設中，農民工群體為國家和地方做出了重大的貢獻。然而就目前來看，農民工仍然是缺少社會保障的一大群體，雖然安徽省也出臺了針對農民工的社會保障制度，但大多并未取得預期的效果，以至于該群體仍然需承擔較大的醫療風險。例如，安徽省在2006年出臺了要求農民工的用人單位為農民工參保繳費的要求，但是卻未能明確規定報銷比例和起付線等問題，以至于并未獲得改革實效。而農民工作為流動性群體，其需要隨時變換身份[1]。如果無法實現醫療保險轉移，就無法為農民工提供有效的社會保障。

二、安徽省基本醫療保險制度的整合對策

（一）加快醫療保險制度統籌

想要實現醫療保險制度的整合，安徽省還要加快醫療保險制度統籌，以便縮小城鄉醫保間的差距。針對現行醫療保險制度，安徽省需要實現醫療保障一體化制度的優化和完善，并且加大事業單位和機關單位的醫療保險改革制度，以便使城鄉醫療保險制度的差距得以縮小。針對城鎮職工醫療保險，要持續進行保障覆蓋面和參保率的擴大和提高，并且完成新的保險支付方式的探索[2]。針對新農合和城鎮居民醫療保險，還要改革現有參保制度，以實現覆蓋面的擴大。針對農民工醫療保險，還要加強具體制度和做法的探究。結合安徽省經濟發展水平和當地居民平均收入水平，安徽省應進行城鄉居民醫療保險一體化政策的適時頒布，從而使地域、職業和戶籍間的限制得到打破。

（二）統一醫療保險經辦制度

為實現安徽省醫療保險資源的統一高效利用，還要使現行醫保制度得到完善，以便形成城鄉居民的二元化醫保體系。為此，首先還要實現醫療保險經辦制度的一體化管理，即安排單獨的部門進行醫療保險的管理，以免出現管理職能重復設置的問題，并且提高醫療保險的管理效率。采取該種管理辦法，也能夠避免各部門因體制分割而相互推諉責任，所以有利于實現制度的統籌規劃和推動公共服務的均等化發展。想要達成這一目標，安徽省政府可以新設合并醫保中心和新農合管理中心兩個二級機構，建立從上到下統一的，由財政部門管理的醫療基金保險中心，以便通過該機構對醫療保險實施規范化管理。

（三）統一醫療保險基金管理

在醫療保險管理上，基金管理起到了重要的作用。為加強醫療保險基金管理，安徽省政府還應該將城鎮居民醫保基金與新農合基金合并，然后將其納入到醫療保險基金財政專戶中，由財政部門管理下的醫療基金保險中心統一管理。為實現基金管理制度的一體化，醫療保險基金按“收支兩條線”進行管理，城鄉居民參保收入及國家財政配套資金劃轉至財政專戶收入戶，參保人員醫藥費支出核算通過財政專戶支出戶統一劃撥。醫療保險基金的統一管理有利于提高基金管理效率，降低醫療保險基金運行風險，徹底避免各類人員重復參保現象，節約各級財政資金。

（四）統一保險保障待遇

為給城鄉居民提供統一醫療保障，安徽省還要建立多層次醫療保障體系，以便推動城鄉醫療制度的有序發展。為此，還要做好城鄉醫療救助、補充醫療保險、大病保險等保險制度的銜接，以確保醫療保險基金能夠維持可靠運行，同時使不同層次的醫療需求得到滿足[4]。此外，還要加強經辦機構對醫藥費用的控制機制的建設，以便提高保障制度的運行效率，繼而使保障體系發揮監督醫療機構和服務的作用。

三、結論

總之，安徽省在實行醫療保險制度整合的過程中，還要按照統一制度、完善機制、提升服務的總體思路開展工作，以便實現保險覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、定點管理和基金管理等方面的統一，從而完成更加公平、更加規范、更加有效的城鄉居民醫保制度的構建。在此基礎上，安徽省政府才能根據本地經濟發展水平加大醫療保險制度的整合力度，從而更好的促進當地醫療保險事業的發展。（作者單位：安徽省旌德縣新型農村合作醫療管理中心）

參考文獻：

[1] 申曙光.全民基本醫療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學海，2014，01：52-58.

第3篇：城鄉居民醫療保險管理辦法范文

（一）支持商業健康保險產品創新。

鼓勵商業保險機構加大產品創新力度，提供多樣化、多層次的商業健康保險產品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。加快發展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產品，探索開發針對特需醫療服務需求、多元化多層次中醫藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產品。

（二）發展商業保險健康管理服務。

支持商業保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動醫療執業保險發展。

擴大醫療責任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫療機構。探索發展多種形式的醫療執業保險，支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，加快發展醫療意外保險，降低醫療機構和醫務人員執業風險。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。

（四）建立以醫療責任保險為主的醫療責任風險分擔機制。

堅持“政策引導、政府推動、積極穩妥”的原則，把醫療責任保險納入醫療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區）醫療責任保險統保工作。積極探索新形勢下醫療責任保險的經營管理模式，建立醫調會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調解與第三方賠償新格局。創新醫院管理與醫療風險控制模式，切實加快醫療責任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉鎮衛生院及以上醫療機構的全覆蓋。

（五）支持健康產業創新發展。

促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，支持中醫、婦幼保健類別的公立醫療機構創新、拓展醫療執業范圍，幫助醫療機構破解發展中的融資難題和發展瓶頸，化解投融資和技術創新風險。支持商業保險機構參與健康服務業產業鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰略合作或設立產業投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等，增加健康服務資源供給。

二、推動完善醫療保障服務體系

（一）規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險。在規范基本醫療保險服務的基礎上，實現基本醫療保險制度整合。規范商業保險機構承辦服務，科學制定招標評分標準，完善招投標程序，嚴格市場準入與退出標準、積極引入市場競爭機制，依法合規、公開公正地選擇受托商業保險機構。改進完善城鄉大病保險風險調節機制，明確結余率和盈利率控制標準，結合地區經濟發展實際，合理確定籌資標準和保障水平，根據地區城鄉居民收入變化情況，合理調整大病保險起付標準，實現大病保險健康可持續發展。不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業保險機構發揮精算、風險管理等方面的專業優勢，加強醫療費用管控，保障資金安全，增強抗風險能力。

（二）積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。

商業保險作為市場化的風險分擔機制，可在醫療保險的基礎上，積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業務，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫療保險形成優勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。

（三）完善商業保險機構與醫療衛生機構合作機制。

鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。鼓勵商業保險機構發揮專業優勢，引導醫療服務需求，加強醫療費用和風險管控，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾等問題，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，商業保險機構要積極配合醫保管理部門加強對定點醫療機構的醫療費用管控，增強醫保基金使用的科學性和合理性。支持商業保險機構探索運用股權投資、戰略合作等方式參與公立醫院改制。

三、提升管理和服務水平

（一）提升專業能力。

引導商業保險機構加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，優化人員隊伍結構，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，加強人員配備，著力提高醫療專業人員配備比例，提升專業經營和服務水平。

（二）提高服務質量。

引導商業保險機構進一步做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，與基本醫保同步實現異地就醫即時結算。在省商業健康保險服務平臺試點的基礎上，繼續推動商業健康保險的“一站式”賠付。商業保險機構要運用現代技術手段，發揮機構網點優勢，不斷創新和豐富健康服務方式。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準。

（三）加強信息化建設。

支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行相關的信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構加強健康保險信息系統建設，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高對人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。

（四）加強監督管理。

完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦服務的監管制度，建立健全多部門參與的協同監管機制，加強對商業保險機構的監督檢查，依法查處違法違規行為，情節嚴重的取消經辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關。保險監管機構要進一步完善監管制度體系，加大商業健康保險監督檢查力度，規范商業健康保險市場秩序。保險監管部門要會同商業保險機構完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強組織領導和統籌協調。

各縣（市、區）和市級有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署。在市深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題，積極促進商業健康保險持續健康發展。

（二）完善落實支持政策。

按照國家統一部署，落實企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策、個人購買符合規定的商業健康保險個人所得稅優惠政策。鼓勵社會資本投資設立專業健康保險公司，支持設立健康保險分支機構。各地要統籌考慮健康服務業發展需要，擴大健康服務業用地供給，支持利用存量房產和原有土地保障具有社會公益性的商業健康保險用地。

第4篇：城鄉居民醫療保險管理辦法范文

社會保障是國家的一項基本經濟社會制度，是社會穩定的“安全網”、“穩定石”和“調節器”。建立健全統一、規范、完善的社會保障體系，不僅是維護最廣大人民群眾根本利益的體現，也是實現海島經濟社會可持續發展的基礎、推動全島開放開發的支撐。為了加強我縣社會保障體系建設，進一步統籌城鄉經濟社會全面發展，助推平潭“后大橋時期”科學發展、和諧發展，根據政協工作安排，縣政協組成專題調研組，對我縣社會保障體系建設情況進行了調查研究,現將調研情況報告如下：

一、我縣社會保障體系建設基本情況

（一）以維持最低生存為目標的社會救助體系基本建立。一是覆蓋城鄉的最低生活保障體系初步建立。我縣城鎮居民最低生活保障工作逐步規范化、制度化，“應保盡保”的工作目標基本實現，農村居民最低生活保障工作不斷深入。我縣低保制度從2004年開始全面啟動，至2009年4月底止，工納入農村居民最低生活保障的戶數有7489戶、16622人，全額低保的對象（五保戶）1958戶、2541人。月發放低保金111.105萬元,人均月補差51.56元，全額補助對象人月均100元。城鎮低保從1998年試行以來，低保對象已擴展到611戶、1831人，低保標準單人戶為155元，多人戶為145元。月發放低保金12.998萬元,人均月補差70.99元。二是各種救助制度全面實施。我縣高度重視困難群體的幫扶工作，建立實施了多項救助制度。城鄉醫療救助卓有成效，不斷提高農村低保家庭醫療救助標準，將農村低保戶在縣級以上（含縣級）醫療機構住院的救助標準提高到50%，五保戶在縣級以上（含縣級）醫療機構住院的救助標準提高到80%。教育、住房、司法等專項社會救助不斷推進，落實了農村貧困家庭寄宿生生活費補助，經濟適用房和政府廉租房正在積極籌建之中。

（二）以維持溫飽水平為目標的社會保險逐步完善。截止2009年4月，全縣養老保險參保單位852家，在職繳費職工9999人，退休職工5432人，養老基金收入944萬元，支出1681萬元；工傷保險參保單位190個，參保職工8556人，基金收入32.88萬元，基金支出26.47萬元，歷年滾存節余161.93萬元；生育保險參保單位190個，參保職工7249人，基金收入18.8萬元，歷年滾存節余208.2萬元。醫療保險參保職工19273人，城鎮職工醫療保險統籌基金收入500.87萬元，支出274.78萬元，居民醫保參保人員28638人，累計節余540.78萬元。機關社保共有投保單位290個，在職參保人員7262人、離退休人員3235人，實現基金收入312809萬元，歷年滾存節余4594.61萬元。同時，新型農村合作醫療制度全面覆蓋，新農合工作運行平穩。

（三）以提高生活水平為目標的社會福利穩步推進。一是切實落實五保供養。將全縣2541名五保供養對象經費全部納入縣財政預算。切實加強老齡工作，進一步改善了老年人的生活環境。二是加快公益慈善事業發展。進一步強化了慈善援助網絡建設，積極推進光彩事業，逐步規范捐贈行為，積極做好兒童援助中心、養老院的前期工作。三是全面落實優撫撫恤新機制。建立了優撫對象撫恤補助標準自然增長機制，對重點優撫對象實行了“一免三減”的優惠政策。

二、我縣社會保障體系建設存在的問題

一是社會保險擴面尚有空間，統籌基金征收不足。由于進城務工、自由職業人員不斷變化，宣傳工作不夠到位，導致部分企業和群眾對社會保險認識不足，參保意識不強，從一定程度上影響了社會保險工作的深入開展。同時，行政事業單位工資逐年增加，而我縣醫保基金仍按幾年前的最低標準征收，造成醫保基金征收不足，面臨較大的赤字壓力。

二是參保單位漏報、瞞報、少報工資金額現象仍然存在。由于稽查力度不大，而被查單位普遍存在抵觸情緒，稽查工作難以到位。

三是養老金倒掛現象較為嚴重。以我縣參保的差額撥補和自收自支事業單位為例，共有該類單位85個，倒掛30個，倒掛面達35%。

四是勞動關系不穩定現象依然存在。近年來，隨著我縣經濟的快速發展，由于勞動關系、工傷認定、拖欠工資等引起的勞動糾紛呈上升趨勢，給社會穩定造成一定的隱患。

五是城鄉低保存在一些突出問題。1、低保對象家庭收入核實難，動態管理難度大。居民家庭收入的核實工作非常困難，尤其是隱性收入的核實更是難以入手。在入戶調查中，有相當一部分居民不能如實提供實際、隱性收入情況，給審批工作和補差標準的確定帶來困難。2、低保金發放時間持續較長。個別鄉鎮的低保金財政部門一般在次月才能撥入民政部門的帳戶，民政部門撥到各鄉鎮約需一周時間，各鄉鎮將保障金全部發放到低保戶手中也需要一定時間，削弱了低保金保障功能。

六是工作力量薄弱，人員編制過少。從我縣勞動社會保障、民政、衛生等部門專職從事社會保障工作的人員普遍偏少，多數依托于村委會和社區，在一定程度上影響到社會保障工作的深入開展。如勞動保障監察大隊定編3至5人，在編人員只有1人，抽調人員1人，卻要負責對全縣近千戶企業的勞動保障監察工作，疲于應付。鄉鎮沒有固定從事社會保障工作人員，嚴重影響工作效率和質量。

七是工作經費不足且缺少必要的裝備。近年來，社會保障工作日顯重要，工作任務異常繁重，相關工作經費卻嚴重不足，裝備較為不足，在一定程度上影響了社會保障工作的正常運轉。

三、加快我縣社會保障體系建設的建議

（一）明確社會保障體系建設的基本原則，制定切合實際的社會保障體系建設規劃。

第一，要堅持“立足長遠，分步實施”的原則。當前的重點，在于積極擴大農民工社會保險制度覆蓋面，推進城鄉居民合作醫療保險，研究建立征地農轉非人員社會保險制度和農村社會養老保險制度，著力解決不同層次的社會保險制度之間的銜接配套和轉移接續問題。第二，要堅持“低門檻進入，分標準享受”的原則。根據我縣的經濟發展水平、財政收入以及城鄉居民的繳費能力，對于社會保障制度建設，既要考慮“政府出得起、集體補得起、個人交得起”，也要考慮保障制度自身的良性運轉，做到盡力而為、量力而行。第三，要堅持“廣覆蓋，多層次”的原則。在制度設計中，破除城鄉戶籍限制和職工身份限制，根據城鄉居民不同的社會保障需求和經濟承受能力，作出相應的制度安排，實現社會保障制度城鄉全覆蓋。

（二）堅持城鄉統籌，加快我縣社會保障體系建設步伐

——加快覆蓋城鄉的社會保險體系建設。

第一，繼續深化養老保險制度改革。一是要積極推進城鎮居民基本養老保險制度建設，逐步將破產、改制集體企業職工、失業人員、無就業能力的城鎮居民以及農民變市民人群納入基本養老保險。二是重點探索農民工養老保險制度，將進城農民工納入基本養老保險，并積極探索災民變市民、農村五保戶變市民、農村退役士兵變市民機制。要切實做好被征地農轉非人員和城鎮用人單位未參保超齡人員的基本養老保險工作。三是探索建立新型農村養老保險制度。通過發揮農保養老的作用，最終減少農村低保人數。在繳費方式上，可設計多種方式供農民選擇，如按月按年繳費，一次性繳費，或豐年多繳、欠年少繳、災年不繳等。逐步推行老年農民社會養老補貼制度，對男滿60歲、女滿55歲的農民，建議每月由財政給予一定的社會養老補貼。積極探索土地流轉換社保的新機制，鼓勵農民自愿交出土地使用權，把土地使用權讓給村集體用于開發，其收入首先用于給出讓土地的農民提供終身的社會保障和社會福利。

第二，加快完善醫療保險制度。一是繼續完善城鎮職工基本醫療保險制度。醫療保險擴面以新建單位和靈活就業人員為重點，并將農民工大病醫療保險納入城鎮職工醫療保險范圍。加強醫療保險管理服務，完善醫療保險用藥管理和診療項目管理辦法，控制醫療費用過快上漲。二是深化城鎮居民合作醫療保險制度。爭取把目前我縣城鎮職工基本醫療制度和新型農村合作醫療制度都沒有覆蓋的城關居民納入醫保體制。三是積極完善新型農村合作醫療制度。按照“大病統籌，兼顧門診”的原則，逐步擴大慢性病補償種類，提高慢性病門診治療報銷標準；適當提高計劃生育家庭獎勵扶助對象、農村獨生子女死亡、殘疾家庭成員住院費報銷比例；取消特殊群體(五保戶、特困戶、優撫對象)在各類定點醫療機構的住院門檻費。

第三，推進失業、工傷、生育保險制度建設。規范工傷醫療服務，加強工傷認定和勞動能力鑒定工作，積極推行工傷醫療協議管理，進一步加大建筑、化工、危險品等高危行業工傷保險強制執行力度。加快機關事業單位生育保險制度建設，使女職工生育權利得到保障。

第四，研究解決社保體系中的難點問題。一是逐步做實個人帳戶。針對個人賬戶空帳運行和個人帳戶透支問題，深入研究養老金隱形債務分類償還問題，積極探索基本養老保險個人賬戶基金投資管理辦法及相關配套政策，并對個人賬戶的管理和運作實行全面和全過程的外部監管。二是統一同類企事業單位社保繳費基數和比例。實行同類企業按照統一的繳費工資基數和規定的費率繳納各項社會保險費，并根據經濟發展水平科學核定遞增的繳費工資基數。

——建立健全覆蓋城鄉的社會救助體系。

第一，完善城鄉居民最低生活保障制度。一是完善城鄉居民低保制度。要注重推行分類施保，并將低保制度與教育、醫療、住房、司法等專項救助制度和促進就業的政策相結合，使困難群眾得到更多的政策保障和社會援助。二是拓寬農村低保覆蓋面。重點保障孤老殘幼、貧困家庭、貧困人口。三是保證低保對象有進有出。要進一步完善低保評議、動態管理和督查制度，積極推行社區低保聽證制度，強化監督，真正做到動態管理下的應保盡保、應退盡退。

第二，不斷完善困難群體的社會救助機制。建立健全臨時救助制度，幫助群眾解決突發性、暫時性困難；完善流浪乞討人員救助制度，特別要加強對流浪未成年人的救助；完善教育救助制度，適當提高農村貧困家庭寄宿生生活費補助標準，繼續落實保障經濟困難家庭、進城務工人員子女平等接受義務教育和中等職業學校國家獎學金助學金制度。強化就業援助制度，開展多層次的就業職能培訓，實施創業稅費減免，擴大小額擔保貸款，大力推進就業再就業工作；完善法律援助制度，健全法律援助機構，對經濟困難的城鄉低保對象、優撫對象、殘疾人、老年人、未成年人在法律咨詢、、刑事辯護等方面提供無償咨詢、適當免費的法律服務。

——不斷拓展覆蓋城鄉的社會福利體系。

一是不斷健全社會福利發展機制。牢固樹立社會福利社會辦的觀點，把社會福利作為一項全民化的工程，積極發動社會力量參與社會福利事業，逐步形成政府主導、民政部門具體牽頭、相關部門協作配合、民間組織積極參與、市場化福利服務供給，覆蓋城鄉全體居民，惠及外來人員的新格局。

二是努力提高機構福利服務水平。加大公共福利設施投入，加快綜合性社會福利院、老年福利院、農村敬老院、兒童福利院等基礎設施建設，切實提高保障和服務能力。

三是推進社區福利服務水平。整合現有社區服務資源，建設社區福利服務中心及其信息平臺，鏈接相應的福利機構，逐步形成功能完整的社區服務網絡。全面實施社會養老服務工程，以社會化養老服務為著力點，推行以社區服務為依托的居家養老方式，實行無償、低償相結合的醫療、家政、維修、法律咨詢、情感慰藉等社區服務。

四是完善公共福利制度建設。支持慈善事業加快發展，積極培育發展社會慈善類民間組織，建立慈善組織行業自律機制和評估機制。健全殘疾人福利政策，落實殘疾人優惠待遇。加快建立廉租住房制度，推進首批經濟適用房和廉租住房建設，逐步解決進城農民工、城區“雙困”家庭和農民變居民的住房問題。

——積極探索社會保障體系建設新領域。

一是大力解決進城務工人員社會保障問題。建立農民工養老保險基金，嘗試建立便于跨地區轉移養老保險關系的機制，并進一步搞好農民工養老保險與城鎮企業基本養老保險、農村社會養老保險之間的制度銜接。開展進城務工農民服務管理試點，建立進城就業農民服務中心，切實保障農民工合法權益。

二是合理設置社會保障項目。按照社會保障的范圍和標準要與經濟發展水平相適應的原則，合理設置、歸并社會保障項目，明確各種社會保障之間互聯互動的多種形式，創造性地建立起各種社會保障間互聯互動的制度和部門間互聯互通的信息平臺以及資金交流平臺。

（三）完善社會保障配套機制，提高社會保障服務水平

第一，推進社會保障體系建設法制化。規范農村社會保障制度的運作，加大對保障政策制度的宣傳和執行力度，加強對企業支付工資、簽訂合同、繳納社保等情況的監管，及時糾正損害職工利益的違法行為。

第二，努力推進社會保障服務體系建設。綜合現有社會救助、社會保險和社會福利服務組織及其運作情況，建議進一步加大我縣社會保障服務體系建設力度，形成以國家辦社會保障服務機構為示范，其他多種所有制形式的社會保障服務機構為骨干、社區服務為依托、家庭服務為基礎的社會保障服務網絡。同時加大信息化建設的力度，努力實現社會保障服務的信息化，從而提高社會保障服務工作效率。

第三，建立社會保障體系的資金保障機制。一是加大政府對社會保障的財政投入力度。加快公共財政改革步伐，打破城鄉分治的制度安排，逐步提高社會保障支出在財政總支出中的比重。二是擴大社會保險覆蓋面。要根據經濟成份多元化和就業形式多樣化的實際情況，及時把外來投資企業、新興行業納入覆蓋范圍，重點做好農民工、非公有制經濟組織就業人員、城鎮靈活就業人員參加社會保險工作。三是改革完善社會保險費征繳體制。加大社會保險費清欠催收力度，強制企事業單位為職工“買保險”。四是建立農村社會保障資金的穩定機制。擴大土地出讓金用于農村社會保障的比重，探索建立農村土地承包經營權和住宅的質押、流轉換保障、換救助的機制。五是充分發揮隧道業、海運業、商貿業等社會各界的力量和優勢，吸收更多的捐助資金，培育更加廣泛的社會保障資金來源。

第四，推進統籌城鄉社會保障體系建設的各項配套改革。統籌城鄉的社會保障體系建設，不能“單兵作戰”，而有賴于城鄉經濟社會統籌發展以及相關制度的配套改革。一是深化戶籍改革，逐步建立城鄉一體化的戶籍登記制度，消除城鄉居民待遇的差別。二是提高統籌城鄉的就業再就業工作水平，健全以勞動合同制度為主要方式的勞動關系協調機制，逐步統一城鄉就業政策、勞動力市場、就業失業登記和職業培訓。三是深化完善征地制度改革，把握我縣開放開發過程的城鄉土地一體化發展方向，逐步提高被征地農民安置補償標準。四是健全公共衛生服務體系，建立醫療服務價格控制機制，提高醫療保障服務水平。

（四）加強對社會保障事業的領導

——齊抓共管，社會各界共同參與，形成共同推進社會保障工作的合力。

充分發揮由稅務、財政、工商、建設、審計、建設、質檢、國土資源、安監等部門的作用，協調解決社會保障工作中的突出問題。實行目標責任制，建立社會保險欠費企業檔案，簽訂補繳協議書；加大執法，對不履行繳費協議的依法強制執行；加大審計力度，對出口退稅的欠費企業，財政從退稅中直接劃撥到養老基金帳戶；欠費企業不能享受扶持政策；工商部門可把企業是否參加社會保險作為年檢的條件；質檢、工商、建設、稅務和勞動保障相互聯動把企業是否參加社會保險作為評選企業信用等級的條件；對拖欠社會保險的企業，國土資源部門控制用地指標；充分發揮人大、政協的監督作用，積極開展代表、委員調研視察等活動。通過整合社會力量，推動社會保險擴面征繳工作的順利開展。

發揮工作考核的指揮棒作用，將社會保險擴面征繳工作納入鄉鎮、村居工作的考核范圍。縣直有關部門各內部機構要充分發揮職能作用，各司其職，密切配合，協調一致，形成合力。

——加強政策宣傳力度，強化社會保障意識，使社會保險的相關政策、知識深入人心。

加大勞動法律法規政策的宣傳力度。通過向各單位免費贈閱勞動保障信息、舉辦法規政策培訓班、送法進企業、設置宣傳站、開展定期和定事（主題）相結合的宣傳活動，讓社會各界了解政策，引導企業經營者關心支持勞動保障事業，引導職工合理表達訴求，在全社會形成良好的氛圍。加強輿論監督。通過報紙、電視臺等新聞媒體加強對勞動法律法規政策的監督，對于違法亂紀、侵犯職工群眾合法權益的企業和個人，適當予以曝光，形成良好的輿論環境。建立社會保障工作獎懲機制。對社會保障工作做得不好的企業及企業家，實行評先樹優一票否決，使按時足額繳納各項保險成為全社會的自覺行動。實行社會保險預警制度。對于欠繳社會保險達到警戒線（可根據實際情況制定）的企業，進行警告，規定繳費時間，在規定的時間內未繳納的，作為重點的執法對象，依法采取強制措施，督促其及時繳納社會保險。

第5篇：城鄉居民醫療保險管理辦法范文

【關鍵詞】 商業健康保險 SWOT分析

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險，醫療費用保險，失能收入保險和長期護理保險。商業健康保險在過去的幾年中得到了快速發展，但一直以來，它并沒有發揮其應有的地位和作用。目前我國商業健康保險的發展仍處于起步階段，還有諸多問題亟需解決，明確其面臨的環境，采取合理的緩解措施對于商業健康保險的發展至關重要。

一、商業健康保險的SWOT分析

（一）優勢

（1）廣大的需求預期。國務院發展研究中心在全國50城市的保險需求調查顯示，居民對健康保險的需求預期高達77%，在人身險各類業務中居第一位。（2）完善基本醫療保險。商業健康保險可以充分發揮對基本社會保險的補充作用，包括在保障程度上的補充功能和保障范圍上的替代功能，滿足消費者多樣化和高程度的保障需求。

（二）劣勢

1.市場環境不成熟。到目前為止，健康險方面的法律法規僅有2006年出臺的《健康保險管理辦法》，這不利于健康保險的明細化、專業化管理；對商業健康保險還沒有明確的監督管理機關，重復監管和監管真空同時存在，極易形成誰都管誰都不管的尷尬局面。（2）承保公司缺乏經驗技術和創新力。核保過程要求嚴格、事故發生頻率高、涉及許多醫學上的技術問題等等，使得健康險的經營需要綜合性的專業性的精算人才；目前保險公司缺乏專業化的數據搜集整理系統和合理高效的核保理賠制度，產品結構單一，有效供給不足。（3）基礎數據的缺乏。截至目前國內還沒有一張統一的、科學的發病率表或醫療費用表，保險公司為了避免收不抵支，定價相對保守，面臨高的費率許多潛在的投保客戶會望而卻步。（4）角色定位不清。國外的經驗表明，如何組織和如何將商業健康保險計劃和社會保險系統有機結合是商業健康保險的關鍵問題。而在國內，其在國民健康保障體系中的角色和作用如何發揮仍有待進一步的明晰。

（三）機遇

（1）潛力巨大。目前我國商業健康保險的保費收入僅占人身保險保費收入的8%左右，而在一個成熟的保險市場，商業健康險的保費收入占人身險保費收入的30%左右，這說明我國商業健康保險市場還具有很大的挖掘潛力。（2）政府的支持為其發展提供了政策保障。保險業的首個國家級綱領性文件――《國務院關于保險業改革發展的若干意見》中規定“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險、完善多層系社會保障體系”，表明政府對健康險的發展越來越重視。（3）有利于完善醫保體系。商業健康保險能夠發揮基本社會保險的補充作用，有利于構建多層次的商業健康保險和社會醫療保險相互補充、相互配合、共同發展的醫保模式。新醫改方案的出臺，為商業健康保險的發展，提供了更大的發展空間。

（四）威脅

（1）健康保險的高賠付、高成本。從市場運行看，無論在國內還是在具有百余年健康保險經營歷史的發達國家，健康保險業務的經營效果均不理想，無利潤或微利潤，這使得很多公司不敢輕易接觸這塊“大蛋糕”。（2）國外保險公司的競爭。越來越多的外資保險公司看上了中國這塊大蛋糕，然而，我國健康險的經營還深陷困境，面對外資保險公司的挑戰，如果不積極進取，將很難在激烈的競爭中勝出。（3）我國城鄉居民健康保險意識不強。很多人認為，自己已經參加了社會保險，保障程度已經足夠，沒有必要再去投保商業健康保險。（4）我國特有的“以藥養醫”現象，使健康保險的賠付成本大大上升，極大的限制了我國商業健康保險的健康發展。

二、商業健康保險的SWOT矩陣的構建及戰略選擇

1.廣大的需求預期；2.完善基本醫療保險 劣勢(W) 1.市場環境不成熟；2.承保公司缺乏經驗技術和創新力3.基礎數據缺乏;4.角色定位不清

機遇(O) 1.潛力巨大；2.政策支持；3.有利于完善醫保體系 SO戰略

政府的積極參與 WO戰略

1.借鑒國外發達國家的成功經驗；2.進一步完善相關法律法規；3.專業人才的培養

威脅(T) 1.高賠付、高成本；2.國外保險公司的競爭 3.居民健康保險意識不強；4.以藥養醫 ST戰略

1.利用再保體系分散風險 2.提高人們的保險意識3.加強政府管制

（一）SO戰略

國外健康險的發展經驗表明政府在健康險的發展中發揮著至關重要的作用，政府應大力支持健康保險的發展，進一步完善保險市場，同時有利于構建多層次的社會保障體系。同時，大力發展公共醫療保險的第三方管理，努力實現社會醫療保險和商業健康保險的“雙贏”局面。

（二）WO戰略

（1）借鑒國外的成功經驗，開拓創新，結合我國的實際國情，走出一條適合中國的健康險經營之路。（2）完善相關的法律法規。健康險的法律的完善使得健康險的經營有法可依，同時能夠為健康險的競爭創造一個公平的環境。（3）專業人才的培養。健康險產品所獨具的某些特點要求健康險的經營需要一些綜合性的專業人才。

（三）ST戰略

（1）利用再保機制分散健康險的風險。健康保險具有高賠付、高成本的特征，保險人可以利用再保險將一部分風險和責任轉移給其他保險人，來降低一部分風險，達到穩健經營的目的。（2）提高人們的保險意識。保險公司應當加強對健康理念的宣傳力度，以此來加強人們對于健康保險的重視程度，這對商業健康保險的發展有很大的促進作用。（3）加強政府管制。政府應加大監管力度，完善相關法律法規，嚴厲打擊“以藥養醫”現象。

參考文獻

[1]顧昕.中國商業健康保險的現狀與發展戰略[J].保險研究 , 2009.11.

第6篇：城鄉居民醫療保險管理辦法范文

2010年，從21個統籌區當年統籌基金收支情況來看，有12個統籌區出現統籌基金負結余，基金出險率57．14%，但是，從全省的角度來看，當年新農合統籌基金分配68394．04萬元，統籌基金支出68038.92萬元，基金略有結余，符合新農合基金管理要求。因此，統籌層次過低，會造成統籌基金抗風險能力下降。2010年海南省共有188家醫院、105個社區衛生服務站、3個街道衛生院、305所鄉鎮衛生院、24所婦幼保健院，這些醫療機構中，絕大多數是新農合定點醫療機構。2011年，海南新農合累計受益696．74萬人次，新農合經辦機構在編(在崗)人員121(151)人，1年365天人均審核160(127)人/天，如此龐大的單據審核，無疑會加大基金流失風險;另外，統籌區外就醫給單據審核帶來較大困難。目前，海南省新農合屬于市(縣)級統籌層次，籌資標準及待遇給付均存差異、統籌區新農合基金抗風險能力不斷降低、參合農民統籌區外就醫人次不斷增加、核保審核難度加大、參合農民疾病經濟負擔正在加重，這些新問題嚴重影響到參合農民的就醫效率［3］，新農合發展遇到制度瓶頸。

新農合省級統籌的必要性

基于海南省新農合實際情況，結合醫療保障制度發展規律和特征，只有提高新農合統籌層次，才能逐步滿足參合農民日益增長的醫療衛生服務需求，提高醫療衛生服務的可及性。

1滿足參合農民日益增長的醫療衛生服務需求

經濟社會快速發展，農民生活水平日益提高，隨之而來的是對健康的關心與關注。人們的物質生活發生變化時，對醫療衛生服務的需求也隨之發生變化，收入越高，對衛生服務需求越多［4］。2011年，海南農民人均純收入6977元，較2003年人均2588元翻一番;參合農民對醫療衛生服務的需求也隨著經濟狀況的改善不斷發生變化，參合農民更傾向到醫療資源豐富的地區就診。2011年，新農合縣外就醫住院5．36萬人次，住院費用總額6．27億(實際補償2．54億)。由于海南省三級醫院主要集中在海口(6家)和三亞(2家)，提高統籌層次后，參合農民在省內就醫會更加方便、費用結算也更加快捷。

2加快富余勞動力轉移，推動農村經濟社會發展

外出務工成為目前農村富余勞動力獲取經濟收入的重要途徑。海南經濟成帶狀分布，海口、三亞、東部沿海城市經濟發展相對較好，而西部和中部地區發展相對滯后，農民人均純收入相對較低。現有的新農合統籌模式，已在一定程度上阻礙了跨統籌區流動人員就醫選擇。省級統籌的實施，可以方便參合農民就近就醫，降低不必要的經濟損失，減少外出務工農民的收入損失，增加經濟收入，從而推動農村經濟社會發展。

3提高衛生服務可及性，提高參合農民健康水平

醫療衛生資源往往集中在經濟發達的城鎮、人口密集的地方，由于行政區劃的存在，農村居民居住分散，衛生資源也相對分散，處于市、縣行政區劃分界線附近的農村居民衛生服務可及性相對較差，影響到參合農民健康水平。由于受新農合轉診制度、待遇支付制度等的限制，處于市、縣行政區劃分界線附近的參合農民，更多的時候會舍近求遠，選擇統籌區內就醫，從而耽誤治療時機，增加不必要的經濟負擔。省級統籌的實施，有助于打破醫療機構行政區劃束縛，更好地為全省參合農民服務。

4擴大參合農民受益水平，降低疾病經濟負擔

“因病致貧、因病返貧”是制約農村經濟社會發展的重要因素之一。2011年，新農合住院264037人次，住院醫療總費用138772．19萬元(實際補償68041．45萬元)，人均住院費用5256元(人均補償2577元)，實際住院補償比49．03%。在人均純收入6977元的情況下，顯然補償比偏低，參合農民可能因此而陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。如果實行省級統籌，人均實際住院補償至少上升10%;另外，就醫還有門診補償，讓農民得到更多實惠。

5完善醫療保障制度，促進新農合制度良性發展

新農合、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險是我國基本醫療保險制度的重要組成部分，新農合作是滿足參合農民基本醫療衛生需求的根本保障。2011年全省828．7萬人口，其中農業人口491．1萬人(參合農民485．4萬)，占總人口的59.25%。2007年，海南城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)以區域統籌區(海口、三亞、其他市縣)的形式出現;2012年1月1日起，海南城鎮從業人員基本醫療保險實現省級統籌。而新農合經歷了10年的發展還停留在市(縣)級統籌層次，與另外兩項基本醫療保險制度逐漸拉開了差距。實施省級統籌，能夠縮小與另外兩項基本醫療保險之間的差距，推進新農合與其他醫療保險制度銜接，為適時完成城鄉居民醫療保險一體化作鋪墊。

海南省新農合實施省級統籌的基本條件

海南省建立新農合省級統籌必須實現“四統一”，即“經辦管理統一、籌資標準統一、待遇水平統一、信息平臺統一”，目前海南省新農合已經具備了省級統籌的基本條件。

1穩定的參合率，是新農合省級統籌的前提

保險的基本原理是“大數法則”，集合資金減少或彌補參保成員的經濟損失。2012年，海南省參合率達到98．17%，累計籌集資金13．7億，這也是海南省連續2年參合率保持在98%以上高位水平。較高的參合率，一方面表明新農合制度強大的生命力和吸引力，另一方面也是新農合基金穩定來源的重要基礎。

2統一的信息平臺，是新農合省級統籌的基礎

目前，海南省已經打造起了全省統一的新農合信息處理平臺，替代了原來“各自為政”的信息系統管理平臺的局面，已經形成“衛生行政主管部門—新農合經辦機構—定點醫療機構”三位一體的信息管理平臺，大大提高了經辦管理效率。

3良好的經濟發展，是新農合省級統籌的保障

良好的經濟發展是促進各項社會事業發展的根本保證，是各級財政源源不斷的重要來源，特別是公共事業的發展更是需要強有力的經濟作后盾，就當前各類社會保障基金的運作而言，離開省級政府的財政支持與保障都是難以想象的［5］。醫療保障事業作為公共事業的重要內容之一，更需要大量的財政支持。近年來，海南憑借良好的經濟環境，保持高速發展勢頭，GDP增速超全國水平(表1)。海南省近幾年GDP增速相對穩定，且增長后勁十足。隨著經濟總量和財政收入的不斷增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的專項資金改善、并提高參合農民的醫療待遇水平，讓老百姓共享經濟社會發展成果。

4穩定的經辦隊伍，是新農合省級統籌的關鍵

新農合經過10年的發展，經辦隊伍也經歷了從無到有、從不穩定到穩定、從無經驗到經驗豐富的發展過程。2010年、2011年海南省新農合定編人數穩定在121人，經辦人員大多是從新農合試點開始一直工作到現在，對新農合的經辦管理具有相當的水平和經驗。