醫院醫保結算管理制度精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫院醫保結算管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫院醫保結算管理制度范文

1.社會醫療保險處與醫院財務管理方法不一致。

從當前情況來看，定點醫院的醫保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫療保險處的撥款有限，多數醫院的醫保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫保結算扣款。由于醫療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫保結算審核不通過產生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發生，收回的金額與實際發生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質的永久性扣除。大量的醫保結算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫院的資金管理。

2.醫院醫保部門和財務部門缺乏信息溝通。

醫院的醫保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫保資金管理問題有較多業務交叉。醫保部門負責與醫療保險處接觸，致力于收回醫保欠費；財務部門負責對醫保費用的發生及收回進行會計記錄。大多數醫保部門人員對醫保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據醫保部門提供的數據，對于收回醫保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫保欠費進行系統的管理。

3.醫保賬務處理混亂。

由于醫保賬務處理沒有規定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫院多采用不同的記賬手法。財務部門出現醫保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫保處下設各個縣區醫保處，且醫保范圍涉及職工醫保、居民統籌及農村合作醫療，或再細分為普通醫保、生育醫保、工傷醫保、離休醫保等門診費用及住院費用部分。

這導致醫保資金來源增加，資金種類繁復。科目設置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫保進行賬務處理主要依據醫保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫保信息的更改，極易出現科目錯入情況，也會產生賬務混亂的情況。

（2）醫保欠費無法及時收回。

費用的發生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據資金收回按月份沖銷。這些核算依據來自醫保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫保結算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現發生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。

（3）無法收回的醫保欠費不能清楚反映。

由于醫保結算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫保欠費是無法全額收回的，產生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫保結算流程往往是醫保部門先開據醫院的醫療收據，而后資金到賬時再到財務部門報賬。

醫院的醫療收據作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫保部門因為需要到不同醫保處結賬，醫保入賬不連貫導致票據號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫院內控管理，權衡醫院收入與醫保政策規定。

針對出現的醫保結算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫院資金損失。

2.建立定期對賬制度。

對賬務不相符情況及時溝通處理。不僅可以增加醫保賬務錄入準確性，醫保部門人員在與社會醫療保險處對賬結算中更有針對性。

3.合理設置會計科目，清晰反映醫保資金收回情況。

財務部門應對醫保費用按各地區實際情況劃分明細，醫保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫保未收回欠費，對發生的醫保結算扣款區分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫院醫保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫療款造成醫院資產的虛高。建議開具醫療收據結算醫保欠費時可采用預借票據方式。開具發票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫保催款人員，積極推進醫保欠費的收回工作。

三、總結

第2篇：醫院醫保結算管理制度范文

[關鍵詞] 醫療糾紛 組建職能部門 完善機制

1.醫院產生醫療欠費的原因

近年來，在我國醫療體制改革的新形勢下，國內各類型醫院均取得了良好的發展機遇，隨著醫院規模不斷擴大，醫療技術的迅猛發展，醫療費用也水漲船高，醫療欠費也隨之不斷增多。醫療欠費的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時影響了醫院資金的周轉，有的已經嚴重影響到醫院正常運轉。醫療欠費形成的原因既有外部因素，也有內部因素，外部因素主要有醫療糾紛、意外事故；內部因素主要有醫保費用報銷、醫院內部管理制度不完善等因素。

1.1醫療糾紛

病人認為醫院在救治病人時存在技術或責任缺陷或病人認為醫院收費不合理，認為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫療費用造成欠費。目前，醫療糾紛報道不時見諸電視和報刊，醫療責任事故和技術事故引入刑法之中，這雖然對規范醫院行為和保護患者起到了積極作用，但也給醫院留下了不少后患。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫院礙于聲譽，只好妥協忍讓，減收醫療費。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費

發生意外事故的無主病人欠費， 隨著人們生活節奏的加快，急診和意外事故的發生呈明顯上升趨勢，對于生命垂危的病人，只要進入醫院，醫院就要提供全程監護和服務，挽救病人生命成了醫生唯一的使命。然而有些無法確認單位和家屬的重危病人所發生的費用，往往在事后使醫院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫院也遺留下許多醫療欠費現象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫療費用。

1.3醫療保險協議形成的欠費

醫保病人出院結算時，根據醫保協議規定，病人只需支付很少數額的個人自負部分，醫保報銷的醫藥費全部由醫院先行墊付。然后，經過醫療保險管理機構人員審核后，剔除因違規不予支付部分，并處以違規部分5~10倍罰款。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。[2]另外，由于醫院醫務人員對醫保政策把握不準，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關系，而是注重大型檢查、高精尖設備和使用貴重的藥品，造成了衛生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫保動態值超標，醫保拒付參保人員就診發生的醫藥費，并按照當地醫療保險中心的規定和考核辦法結算，若有違反相關規定的將扣除相當比例的醫療費用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時催交，各項檢查、治療費用送達滯后造成欠費。收費價格執行不徹底，造成欠費。有的醫護人員技術不過關，不嚴格按醫療程序進行，造成醫療糾紛，使患者拒付費用。患者在治療期間，需要進行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產生疑慮，態度生硬，作風拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務需求的不到滿足，或因費用結算出現差錯，結算手續煩雜而病人對醫療過程缺乏足夠的了解，從而導致欠費的產生。這類病人的醫療欠費約占總額的2.1%。

2.醫療款項改進的建議

要提高醫療應收賬款的周轉率，且盡量減少壞賬損失，對醫療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執法部門入手，可控因素從單位內部加強醫保政策的培訓，完善應收醫療賬款的管理機制。

2.1醫療糾紛的治理

加強醫療安全管理、規范醫療流程、提高醫療技術水平、增強醫療服務意識，加強醫患溝通、防范醫療糾紛的發生。在新型醫患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫務人員提供良好的醫療技術服務，同時要求醫患雙方有更多的交流以及對病情變化發展、醫生診療方案的知情權。在努力提高醫療技術水平的同時加強醫患溝通，增加患者的信任度和醫療的透明度，有效防范醫療糾紛的發生，減少因醫療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫務人員職業道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫療服務質量”意識，加強醫療管理，改善醫療服務，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，減少醫療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

2.2組建職能部門

110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時，醫院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫院應與交警部門加強聯系，簽訂協議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發限額擔保書。住院部門根據所用醫藥費情況，及時下發催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。交通部門也可增設職能部門，協助醫療單位追回欠款，或者建立預警機制，交通部門內設職能科室與醫療單位內設職能科室對接。

2.3完善內部機制管理

對于可控因素的治理，一方面加強醫保費用的管理，另一方面管理機制的效用發揮。

(1)加強醫保費用的管理。首先，要加強醫療保險制度的學習。醫院要定期組織人員進行醫療保險制度的培訓學習。無論是醫院領導、醫務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫保政策的具體內容以及每一時段的變化。醫務人員要轉變醫生只管看病不管費用的觀念，加深對醫療保險制度的理解，才能規范醫院醫保管理，合理控制醫療費用增長，使醫院和患者之間實現雙贏。其次，要根據醫保政策制定出合理的醫保分科指標，合理控制醫療費用增長。醫保分科指標是指醫院每月對臨床科室醫保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫保患者出院結算費用為基本數據，扣除不合理費用后結合醫保結算定額制定出科室年度醫保控制指標。其目的是控制醫保患者醫療費用不合理增長，降低醫療費用，減輕患者個人負擔，控制醫保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫療質量管理，合理控制醫療費用增長。臨床路徑管理是醫務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當的有順序和時間性的醫護計劃，使患者得到最適當的醫療服務。[3]最后，要加強醫保結算的管理。加強與醫保管理機構的溝通，完善醫保信息的傳輸，減少因雙方數據統計上差異造成醫保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫生、護理、財務三位一體的住院費用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫藥費用開支情況和結余情況，收費員及時將清單送達各病區，由醫護人員發放到患者手中，督促其及時補交費用，避免欠費的形成。[4]并將病人欠費與科室經濟利益掛鉤，將病人欠費作為一項考核指標，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費，充分調動臨床醫護人員的積極性，改變傳統行醫觀念，及時催交住院費用，一旦發生欠費由科室負責追回。

(3)加強醫療業務管理，全面提高醫療隊伍的業務水平。加強對醫護人員的素質教育和”三基”培訓，建立醫療質量目標績效考核制度，規范行醫行為，改善服務態度，提高服務質量，采取相應的獎懲措施，將醫療質量與個人經濟利益掛鉤，增強自我保護意識，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫務人員服務態度差、醫療責任事故、醫療技術事故為借口的逃費行為。

(4)加快醫院計算機網絡建設，實行全院信息一體化的運行，不僅使病人能隨時了解醫療費用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時籌集款項，從而保證治療的正常運行。同時，由病區醫護人員根據醫囑錄入系統，各職能科室根據醫囑執行，這樣，既能使各項費用及時入賬，又能杜絕亂收費現象的發生。

3.結語

總之,對醫療欠費要實行全方位的管理，醫院的管理者必須高度重視，根據實際情況，制定出一整套的規章制度，各部門管理人員應按照規章制度嚴格管理，對醫療費用嚴格把關，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫療欠費降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫院的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]甄忠利.住院病人醫療欠費形成的原因及對策[J].中國衛生經濟雜志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.對醫保“拒付”問題的分析及思考[J].中國衛生事業管理雜志,2003,10(184):603.

第3篇：醫院醫保結算管理制度范文

【關鍵詞】醫保;自助收費;準確性;信息化

自2009年我國啟動新醫改以來，就提出了“三醫聯動”，協調推進醫療、醫保、醫藥一體化配套改革。其中醫保統一協調三者關系，起著相當關鍵的角色，對醫院過度性醫療、違規性收費，以及個人、團伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》［1］，表明了國家對機構和個人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場。目前絕大多數醫院的醫保業務運行在計算機信息化系統上，如何使用信息化技術來保障醫保數據的準確性、符合醫保基金使用規則，應該成為醫療機構和醫保部門共同關注的事項。醫院人均住院費用一般遠大于人均門診人次的費用，住院醫保收入也一般都多于門診醫保收入，所以國家、省、市各級醫療保障部門以住院控費為抓手，近年來密集推出各種政策措施［2］。適逢國家同時在推智慧醫院建設標準，把信息化技術和平臺用于“自助醫保”，可以為醫保自助收費的準確性提供系統性支持，防止過度醫療，減少人工操作和失誤，規避醫保政策風險，本文就有關的實踐做以下總結和探討。

1對象與方法

某院是深圳地區一家三級甲等婦幼專科醫院，日門診量在5000～7000人次，實際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫保科有7人，負責全院醫保物價管理及醫保窗口咨詢工作。2017年12月由醫保科牽頭，聯合醫務、信息、病案、財務、質控等職能部門成立醫保聯合協調工作組，在臨床科室設立醫保信息專員［3］，較早地把握住了醫保支付改革方向，提前就疾病診斷相關分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費的原理和方法進行了全院性的繼續教育培訓，并參與了深圳版的病案首頁格式設計。為此該院成為深圳市C－DRG醫保收付費改革［4］9家試點醫院之一，2021年2月起，又率先對接深圳市DIP醫保病種分值付費。按照醫保聯調工作組的部署，某院醫保科申請到“住院醫保智能化監管專項”經費，信息中心負責具體實施，從患者自助和院方自查兩個維度完善了收費準確性控制機制，對醫院住院原有流程和信息系統進行優化、改造。

1．1落實“智慧服務”標準，把自助收費從門診擴展到住院醫保

“住院醫保智能化監管專項”立項前，某院醫保聯調工作組就在省市專家的指導下，深入學習了醫保法規條文和DRG、病種分值付費等文件通知，按照信息化項目管理的標準進行需求分析，對照最新的醫保政策來制定數據質量控制規則，梳理醫保患者經門診醫生收治入院到出院結算整個流程，更新藥品目錄、醫療服務設施診療項目、醫用耗材目錄醫保三大目錄，驗證相關的手麻、檢驗、醫生工作站等多個子系統數據一致性，力圖把計算機軟硬件跟網絡優勢整合起來，保障醫保數據的合規性、準確性，通過患者自助服務模式來彌補臨床醫護人員、登記收費人員、醫保物價人員的人力不足。某院是2015年大規模在門診候診大廳架設自助機，先是給門診自費患者提供掛號、收費、打印門診病歷等服務，后擴展到深圳市醫保患者，的確大大減輕了高峰期排隊壓力，也減少了窗口收費人員。“住院醫保智能化監管專項”正值國家衛生健康委智慧醫院建設標準之《醫院智慧服務分級評估標準體系》［5］正式頒布，其中“2級:醫院內部的智慧服務”包括在線支付、床旁結算，以及“醫保患者可通過自助機完成結算”等，“5級:基于醫院的智慧醫療健康服務基本建立……醫保類線上支付等”。為此納入“智慧服務”所有涉及醫保的標準，將門診自助機的實施經驗擴展到住院醫保登記和收費結算，開發了醫保物價及住院清單查詢系統、預交金自助繳費系統［6］、自助出院結算及醫保支付系統，用安裝在病區的自助機代替相當一部分院方工作人員的服務，緩解了患者集中辦理出院結算的壓力。另外，優化住院部床旁結算流程，以線上支付替代以前的便民服務措施(收費員推結算小車到病房辦理出院結算)。患者可以用自己的手機下載醫院自助出院結算APP，瀏覽治療項目清單和醫保報銷比例，審核無誤后即可支付住院費用，無紙化的住院費用電子票據也就“開出”保存在手機里。當然患者還是可以到病區自助機自行打印蓋有醫院印章的紙質發票。若對收費項目和金額有疑問，患者可以隨時質詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1．2對接“數字醫保”資源，實時更新醫保和物價規則，提前預警

“住院醫保智能化監管專項”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺和醫保物價精細化管理系統，向醫保開放住院電子病歷數據接口，系統設計時強調雙向數據交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點醫療機構醫保平臺的“API嵌入式接口”的驗收，即按照醫保2021年最新的規則要求和統計口徑實時向省市醫保部門上傳醫保結算清單。在臨床醫生工作站的同一操作界面集成“醫保物價規則庫”，該庫技術上實現“數字醫保”和“網上醫院”對接，跟蹤醫保和物價規則變動并實時更新。“病種分值庫(DIP)”和“C－DRG指標庫”也放在這一平臺，醫保科具體負責基礎字典和三大醫保目錄維護，下放藥品審核權限給臨床科室醫保信息專員，把國際疾病分類ICD－10、手術與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護權限給病案編碼人員。臨床醫生在撰寫首次病程記錄時，系統就會顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費用、平均住院時間”，治療期間醫生開的醫囑若涉及超標或違規的項目，系統自動觸發預警。醫生也可以通過集成的“醫保審核”按鍵，在患者出院前進行批量自查，若對于自查結果或醫保規則有疑問，醫生可以跟科里的醫保信息專員和醫保科人員討論。醫保科人員有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結算項目，也可預先干預“特殊患者”、“特殊醫生”的診療過程，規避數據上傳“醫保拒付”的風險。

1．3緊抓“數據質量”管理，確保醫保準確性進入PD-CA良性循環

應該承認應用新技術肯定會帶來的風險，自助收費增加了患者選擇的靈活性，減少了醫院的人力投入，但是也增大了出錯概率。為控制醫保差錯風險，醫保聯合工作組以數據質量為抓手，以醫保拒付率來評價醫保自助收費準確性，把“全面質量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫保智能化監管專項”中。首先計劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓、登記入院、病程監控、結算出院、醫保總結整個流程，確保計劃有效落實。醫保自助收費數據的準確性，是基于醫院臨床數據中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎上的閉環式數據治理。根據醫保拒付和院方自查的歷史數據錯誤，醫保聯調工作組把《住院病案首頁數據填寫質量規范》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》和醫保結算清單統計口徑等標準和要求，逐步整合到新來醫生入職培訓、住院醫師規范化培訓、臨床科室教學例會、疑難編碼討論等制度中去。實施(Do)階段的重點放在登記入院環節。患者及其家屬在辦理入院登記時的依從性一般都比較高，就本次醫保入院患者信息匹配出臨床數據中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補齊和修正用于醫保和診療的個人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯誤，如現住址、醫療付費方式、健康卡號(醫保卡)、新生兒出生體質量、新生兒入院體質量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費用、自付金額、醫保違規記錄等。這個環節主要是從醫院端的機制來保障數據的準確性。在住院治療環節，患者手機的APP自動接收每日清單，有關自費藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機簽署;醫生工作站和醫保科的電腦，會自動提醒所開的醫囑是否符合臨床路徑、是否接近醫保物價規則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫保結算平臺接口，以及某院的“醫保規則物價庫”。這個環節的運行機制重點在于要保證患者自覺地行使自己的權利，主動核對和溝通院方診療行為，從患者端來保障數據的準確性。在結算出院環節，“住院醫保智能化監管專項”開發了供醫保物價人員、臨床科室醫保信息專員使用的出院預結算程序。針對早晨醫保患者出院集中、審核時間久、排隊時間長問題，醫保聯調工作組推行“醫保預審明日出院制度”，強化醫生出院醫囑的計劃性下達，即依托信息技術在醫生工作站和醫保審核系統增設患者明日出院信息窗口，待明日出院醫囑下達后，患者電子病歷資料及費用清單實時傳輸至醫保審核系統，為醫保審核預留足夠時間。醫保物價人員可仔細核對費用明細，保證收費記錄與病案醫囑一致，發現數據不準可及時處理。結算完成通知將實時發送至患者及其家屬的手機，由患者再次審核費用后決定是否在床旁結算，還是去病區自助機處理。檢查(Check)階段，醫院端通過醫保拒付率、醫生“違規率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數來衡量實施效果，由醫保聯調工作組每季度進行一次全面自查，而醫保科每月收集醫生對病案首頁的填寫質量、病案編碼人員的編碼質量等情況。評價及執行(Action)階段，由醫保科代表醫院醫保聯調工作組做季度醫保情況分析報告。根據從醫保局反饋回來的數據“加強醫保事后分析”［10］，就拒付的費用金額、醫保違規種類、醫保違規病種順位、違規科室和醫生等進行多維度分析，結合DRG醫院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質量、績效評價等，找出改進措施，確立新的目標，基于CDR構建可視化醫保監控指標儀表盤，并進入下一輪的數據質量管理循環。

2結果

2．1醫保拒付情況

在“住院醫保智能化監管專項”立項之前的2018年，某院的醫保出院人數是22774人，醫保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫保智能化監管專項”后，醫保出院人數是29114人，醫保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫保拒付率在“住院醫保智能化監管專項”立項前后的差異，有統計學意義，見表1。也可以這樣認為，立項后醫保費用的拒付率比立項前是實實在在地下降了，醫保數據控制的準確性要好于立項前。

2.2患者滿意度情況

在“住院醫保智能化監管專項”立項調研時期，某院醫保聯調工作組就醫保患者的滿意度進行了1個月300份的隨機抽樣調查，專項正式上線后，再次調查了300位醫保患者，有效回收274份問卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫保患者滿意度在“住院醫保智能化監管專項”立項前后的差異，有統計學意義(見表2)。當然滿意度包含很多因素在內，但患者懷疑費用出錯，數據不準，肯定不能算作滿意的。

3討論

第4篇：醫院醫保結算管理制度范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉，加快角色轉化

按照市機構改革工作總體部署，市發改委的醫藥價費管理職能和市衛健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后，科里嚴格對市發改委掌管的醫藥價費文件資料進行了接收，對劃轉的職能認真地學習研究，明確審批權限和管轄范圍，進一步理清工作思路，為下一步科學管理醫藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區及醫院的業務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應新的工作環境，加快熟悉自身職責和科里工作職能，在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮，兼顧“醫療、醫保、醫藥、醫價”四醫聯動因素，較快地完成了角色轉換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫保局相繼成立后，我科就價費管理、藥品采購、異地就醫等醫藥服務相關職能與省價采處和醫藥服務管理處及各縣醫保、本級醫療機構進行了對接和溝通，對相關職責進行了明確，指定了負責人，建立了微信業務群，明確上下聯系方式，促進了科學有效地管理。

（三）履行自身職責，高效辦理本職業務

本級職能重要，自身職責重大，與醫療機構、人民群眾的切身利益息息相關，容不得半點馬虎。認真履行職責，高標準地完成工作任務。一是下發了《關于各醫療機構報送相關信息數據的通知》，對各醫療機構相關信息數據的收集、報送工作進行了安排部署和細化，整理歸檔一批系統完善的醫療信息數據，為價費、藥采、醫保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫療服務價格項目，促進醫療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執行，使人民群眾用上質優價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復市長熱線政策咨詢6起，群眾價費咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫療服務價格改革數據調查通知》，組織各醫院填報醫藥服務收費數據，向省局上報了各醫院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調整醫療服務價格做準備。

（四）推動基本醫療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則，大力推行以總額控制為基礎，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫保支付方式改革。健全了基本醫療保險基金收支預算管理制度，完善了醫保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系，嚴格執行超定額風險預警制度，全面提高醫保基金使用效率。二是確定總額控制指標。根據定點醫療機構床位數量、醫療服務項目和服務能力等情況，結合人次均醫保基金支出、轉院率等指標，合理核定了定點醫療機構的年度總額指標，并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則，對各醫院2018年總額控制情況進行決算，研究制定2019年醫保支付管控標準,設定統籌內住院率、轉診轉院率、百元醫療收入耗材占比等考核評價指標，并在定點協議中進行了明確；單獨確定考核指標，防止醫院年終推諉、拒收病人。四是協同推進醫聯（共）體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫聯體建設、實行醫保基金按人頭打包支付的實施方案（試行）》，按照醫保基金“總額控制、結余留用、合理超支分擔”原則，根據參保人籌資金額，預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫保基金后，按月按人頭打包支付給醫聯體單位，積極推動市中醫院、雙灤區人民醫院、營子區第六人民醫院、灤平縣醫院、隆化縣中醫院、隆化縣醫院及15家社區衛生服務中心（站）醫聯體建設。

（五）完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經辦機構開設稅務繳費窗口，建立協同聯動機制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優化參保繳費服務流程，延長參保繳費期延長等舉措，引導城鄉居民穩定參保。截至目前，全市城鄉居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉居民大病保險籌資標準由60元提高至75元，起付線標準下降到城鄉居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進一步減輕大病保險和困難群眾醫療負擔。全面做好醫療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫療權益。同時進一步完善了醫保結算系統，實現大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫直接結算范圍。在完善省異地就醫直接結算系統的基礎上，按照國家異地就醫直接結算平臺相關數據標準，對異地就醫直接結算系統進行了升級改造，為納入國家異地就醫直接結算的定點醫療機構提供接口數據。截止目前，全市城鄉居民定點醫療機構納入省內及跨省異地就醫結算平臺達到60家（新增9家），每個縣（市、區）至少有1家跨省定點醫療機構，實現跨區域就醫結算“一卡通”；通過異地就醫平臺，全市累計為1.04萬人次落實醫療保障待遇0.88億元。

（六）加強民心工程建設，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程，成立了推進落實工作領導小組，具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發了《推進落實方案》，明確了目標要求及完成時限，牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統改造，組織召開了定點醫療機構工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫，只要符合相關規定就可按比例報銷醫藥費用，并實現門診特殊病費用報銷系統即時結算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點醫療機構，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫保基金2535.6萬元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關注取消耗材加成醫藥價格調整后價格機制運行情況，加強跟蹤管理，確保價格秩序穩定。

（二）加強對各縣區業務指導工作力度，強化醫藥價費動態管理。

第5篇：醫院醫保結算管理制度范文

[關鍵詞]公立醫院 經濟運行 困難成因 對策

近年來,為解決群眾看病難、看病貴的問題,國家加大了醫藥衛生體制改革力度,下調藥品加成率,并對衛生材料加價實行最高限價,在一定程度上加劇了許多公立醫院的虧損。2010年2月23日,衛生部等五部委聯合《關于公立醫院改革試點的指導意見》,決定在全國16個城市推行公立醫院改革試點工作。為保證醫院在新形勢下能健康、穩步地持續發展,適應中國醫療衛生改革的需要,醫院要擺脫虧損局面,就需要加強財務管理和成本核算,強化預算管理,健全內部會計控制制度,實現醫院社會效益和經濟效益的雙豐收。

通過對醫院多年經濟運行的調研,我認為醫院經濟運行困難成因主要有以下幾方面:

1、藥品加成率下降,導致醫院收支結余減少

一直以來,以藥養醫是醫院運營的重要模式,自2005年以來,國家發改委多次降低藥品價格和銷售差率,給主要依靠藥品收益維持生存的醫院帶來較大沖擊,并通過對藥品實行集中統一招標采購等措施,強制性降低藥品零售限價,政府也加強了收費監管,藥品利潤空間壓縮到最低限度,并加大對醫院亂收費的檢查處罰力度。

2、承擔衛生公共職能支出增加

醫院名義上是公立醫院,但在發生2003年非典、汶川大地震、三聚氰胺奶粉事件、H1N1流感等突發公共衛生事件時,醫院在政府的領導下義無反顧地投入人、財、物,保障人民群眾的衛生需求。政府為緩解群眾“看病難,看病貴”,陸續出臺了惠民醫療政策、干部優惠醫療政策等。每年要救助三無病人、預防保健、下鄉支農、扶貧、國際醫療援助等。履行這些職能必須有人、財、物的配合,但其費用都是由醫院買單。

3、政府投入不足

公立醫院目前政府投入不足,實際上是企業化運做,自負盈虧;而企業化運做,醫院又因其公益性質,在藥品醫療收費以及多種模式經營等方面沒有正當的自(按成本計算收費標準),從而使醫院陷入連環矛盾之中,承受著巨大的壓力。

4、現行醫保結算制度造成醫院資金周轉困難

從2007年7月1日起實行覆蓋城區的城市居民基本醫療保險,醫保病人收入是醫院收入的主要來源,但醫保支付制度給醫院經濟運行造成很大困難。受醫保雙控指標影響,近幾年醫保扣款420萬元,這部分收入是不能實現的,可與收入相關的支出(藥品款、材料款)已經付出,而且押期撥款造成醫院資金周轉困難。

5、人員費用加大,但醫務人員的技術勞務價值沒有充分體現

近幾年來,國家多次調整事業單位工作人員工資和增發各種津貼,連帶引起醫院人員費用急劇增長;隨著2006年事業單位工作人員工資套改政策的執行,人力成本急增導致公立醫院支出加大,平均每年人員費用(含社會保險和對個人家庭補助等)占醫院總支出比重48.1%,是醫院經濟運行的另一大難點。

學習新《指導意見》,針對醫院管理中提出的對策與建議:

1、健全公立醫院的財政補償機制

針對取消藥品加成收入形成的合理收入“缺口”,指導意見明確,首先要加大政府投入力度,負責公立醫院基本建設、大型設備購置、政策性虧損補貼等;對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助,保障政府指定的緊急救治等公共服務經費等。核心是要提高財政補助的績效,關鍵要立足于保障公立醫院公益性的需要,通過政府有限的資金投入,引導、激勵公立醫院自主、高效地實現公益目標。

2、加強醫院經濟管理

新醫改方案提出,落實公立醫院補助政策。應該說,加大政府投入,如同“輸血”,只是緩解癥狀。公立醫院要想真正走出困境,必須從改革管理體制、運行機制和監管機制入手。深化醫療機構管理體制、運行機制、財政經費保障機制改革,理順醫藥衛生行政管理體制,強化公立醫院的公共服務職能,糾正片面追求經濟收益的傾向。

3、讓醫務人員回歸服務本位

在規范公立醫院管理制度的背景下,醫療服務質量管理提升必將成為最核心的內容之一。在創收和控制成本等經濟指標的壓力下,醫務人員因利益的驅動也會偏離原有的職業追求。政府應對公立醫院政策支持和投入,醫務人員的個人收入依據自己的醫療服務得以體現,全心全意地投入到臨床和診療技術的提升中去,徹底擺脫創收的壓力,醫患之間的矛盾和沖突也必然能得到緩解。

4、限制大型公立醫院盲目擴建

由政府制訂統一區域衛生規劃,根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求,確定保留公立醫院的數量和規模,負責公共衛生和基本醫療服務,其余的公立醫院可引入市場機制,吸收社會資金,改制成社會醫療機構。同時對醫院投資發展、新設備購置、臨床新技術新業務的開展進行指導,防止盲目發展。

5、改革現行醫保保障制度

建議醫保應出臺有效制約機制,制定切實可行的醫保政策以便減輕醫院負擔,不要將矛盾轉嫁到醫院,醫院只是承擔醫療救助任務,不應承擔醫保超標費用。醫院應以救治病人為主,不斷鉆研醫療技術,發展醫療事業,使醫務人員的精力從單純完成經濟指標轉移到提高技術業務方面上來。

參考文獻:

[1]王理國,溫良慶,歐景才.《公立醫院瀕臨虧損的成因及對策分析》.《中國總會計師》,2008;7

第6篇：醫院醫保結算管理制度范文

一、現有醫保支付方式及其發展趨勢

現有的世界各國比較常用的醫保支付方式主要分為預付制和后付制。預付制是根據預先核定每個人、每項業務的按病種及疾病診斷所需的醫療費用，預付醫療服務費用總額支付給醫院，其改革支付方式能夠有效控制醫療費用，但是在過程控制方面缺乏必要的措施，容易導致服務質量低下以及較高比例的就診率和住院率。后付制主要是按照服務項目付費或服務單元實際發生的費用進行支付，其優點在于測算直觀、容易操作。并且管理成本比較低，在醫學科技成果以及服務項目的更新發展方面更有幫助。但是該項支付方式與醫療收入直接相關，容易增大需求，例如重復檢查，大處方，檢查次數過多等，這樣對于一些高精尖儀器的使用，會增加其使用頻率造成過度使用，難以控制費用。

隨著近年來國家對醫療支付等方面的改革，以及《?P于進一步推進醫療付費方式改革的意見》的頒布，將我國醫院容易出現的“大處方、濫檢查”等現象進行了醫療服務規劃與管理。將我過目前采用的按服務項目付費方式，即人們通常所說的根據醫生所提供的醫療服務項目進行付費的方式進行了完善與改進。避免出現一些醫院和醫生向患者進行多檢查、多開藥等方式獲得更多成本償付。

二、醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

根據對我國醫療保險制度的調查，我國的醫保覆蓋面積與第三方支付費用所占醫院收入比重成正比例關系，即醫保覆蓋面積越大，所占醫院收入中的比重也越大，并且保險機構對醫院的控制力度也越強，除此之外，在資源配置方面能夠起到引導和制約的作用，并且能夠控制費用以及醫療服務的質量和效率。醫保支付方式的改革會在一定程度上促進醫療制度的公平，對醫院收支產生直接的影響。此外，醫保結算中心代表醫患付費，作為第三方支付平臺，通過與定點醫院進行協商，在一定程度上可以對醫院的收入進行規范。所以，在一定程度上能夠改變醫院的經營管理模式，對“大處方，濫檢查”等現象進行改善，也可以對多開藥、不合理用藥等現象進行控制。總之，醫保支付方式的改革對醫院財務方面的管理能夠產生更多有益的影響：

（1）醫保支付方式的改革在一定程度上對醫院的收入以及成本的內部控制方面產生一定的壓力。通過利用支付方式的改革，充分發揮經濟杠桿的作用，能夠在一定程度上調動醫院工作人員的工作積極性，也能夠減少醫院的一些高精尖器械的使用次數，減少不必要的浪費，從內部進行成本控制減少不必要的成本浪費。其次，總額支付能夠促使醫院控制醫保費用，使醫院能夠自動降低成本。

（2）在一定程度上會對醫院產生一定的壓力，使醫院在一定程度上進行預算約束，使醫院的收入能夠在一定程度上增加。此外，與醫院主動建立聯系，能夠提高加強對醫院費用水平的控制。避免不必要的資金以及物質的浪費，達到收支平衡。

三、加強成本核算以及控制的相關對策

患者的自付費用負擔與醫院的純收入一個不能增加，一個不能減少是醫保改革方式的主要原則。在一定程度上，既要做到能夠對醫藥費用進行有效控制，又能夠保障醫療的服務質量。隨著醫保支付方式的不斷改革，只有采取單病種費由管理制度以及改革臨床路徑等方式才能有效的保障醫療的質量，對醫療費用進行合理控制，使其透明度不斷提高。只有這樣才能真正的實現醫療價格與實際價值的統一。因此，需要做到以下幾個方面：

（1）對醫療收入進行明確的收入核算，確保收入與支出的賬目的準確性，減少壞賬和拒付帳，防范財務風險的發生。

（2）根據成本核算體系以及對相關數據的分析，對醫院的醫保病種的支付方式進行改革，使其價格和價值做到統一，積極對成本的核算進行管理，積極參與醫療保險制度相關的定價和談判。

（3）與臨床的實際數據相結合，對其成本核算進行數據修正。

第7篇：醫院醫保結算管理制度范文

目前，醫療機構經濟管理中存在的主要問題是行業間競爭加上醫院被賦予更大的經營自，給醫院經營和發展帶來了機遇與挑戰。不少醫療機構在經營成本控制和經濟管理方面意識淡漠，為了盲目擴張，大舉負債經營。造成醫院負債過重，償債能力堪憂，財務風險不斷加大。鑒于以上經濟管理中存在的問題，造成醫療機構經濟管理風險的原因主要有：

1.1政策性風險

醫療機構所屬性質不明確，政府投入不足。醫療衛生事業，尤其是公立醫療機構服務是民生事業，有著自身特有的規律，發展的根本目的是為人民健康權益提供良好的服務，而不是追求經濟收益。實現這個目標要靠政府主導、加大投入，而不能單靠市場化。在以往的醫療衛生體制改革中，政府對非營利性醫療機構的市場化改革不徹底，其所屬性質不明確，既沒有全額事業單位的財政統管，也沒有自收自支單位的財務自主。政府在對醫院采取了類似于國有企業放開搞活改革思路的同時，又給醫療機構實行一定的差額補助，絕大多數情況是只給政策不給錢，逼著醫院自己找錢，給醫院經濟管理帶來了較大的風險和沉重的負擔。

1.2補償機制風險

醫療機構的醫療服務采用按項目收費的形式，由政府進行價格管制。價格管制是我國醫療衛生系統諸多政策鏈條中的重要一環，由此引發一系列反應。因醫療服務項目繁多，政府部門無法根據市場的變動情況及時調整醫療收費標準，導致醫療服務定價偏低。此外，隨著推進醫療機構改革試點步伐的加快，全面啟動基本藥物制度，實行零差率銷售，并對非基本藥物逐步取消藥品加成，但由于各地政府對醫療機構的財政投入在受到投入用途和財政實力的限制同時，補償機制不健全，經費投入不到位，使得醫院通過藥品差價補償的資金缺失，造成醫療機構運轉困難。

1.3醫療保障制度滯后

總體而言，醫療保險情況存在以下不足：一是醫療保障制度缺乏框架設計，長遠目標和近期規劃不明確，保障形式單一，覆蓋面窄。據調查，幾乎所有無業人員、流動人員、無戶籍人員和孤殘人員等特困人群都沒有參保，他們的醫療保障問題沒有部門負責，更沒有相應的制度安排。二是醫療保障制度在城鄉之間、不同收入群體之間發展不平衡。與城市居民相比，農牧區居民的醫療保障水平明顯較低，仍有許多人處于生不起病、看不起病的境地，高額的醫療欠費給醫院經濟管理帶來了極大挑戰。

1.4盲目擴張風險

醫療機構為了推動醫療新技術應用，提升醫院的競爭實力，吸納更多的患者，在政府財政投入不足及醫院內部資金來源嚴重匱乏的情況下，只能靠負債來完成基本建設、設備及人才引進，大量貸款、蓋新大樓、購買新設備，用高額報酬引進人才，使醫院運營成本急劇上升，資產負債率偏高，長期負債問題突出。這種行為加劇了無序競爭，浪費了有限的衛生資源。這種負債經營可能使醫院造成負債失控，在長期負債和短期負債的共同作用下出現資金鏈斷裂。

1.5應收帳款風險

許多醫療機構對應收賬款管理缺乏應有的風險意識、催帳意識，甚至錯失收賬時機，造成未能及時清理的呆賬、壞賬較多，致使無法收回的醫療應收款帳款所占的比重逐漸增大。此外，醫療機構結算方式實行以政府為主的第三方支付醫療費用的方式，患者往往免費或者只支付部分醫療費用，剩余部分通過財政補貼或者醫療保險機構為患者支付費用。而醫保結算資金卻要在之后的較長時間內才能到達各醫療機構的賬上，嚴重影響了醫院的資金周轉。

2醫療機構經濟管理的風險防范

醫療機構經濟管理要堅持“統一領導、集中管理”的原則，加強對公立醫院功能定位和發展規劃的監管，嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為，加強大型醫用設備配置管理；完善財務管理制度、經濟核算與分配管理；通過綜合目標考核，提高醫療服務質量和效率，降低患者費用，提高社會效益；通過成本控制，優化資源配置，提高經濟效益。

2.1加大對醫療機構的財政投入

醫療機構經濟管理的風險防范僅靠醫院單方面的努力恐怕還遠遠不夠，還需要政府著力緩解群眾“看病難、看病貴”問題，加大對醫療衛生事業的經濟投入。①明確公立醫療機構的公益性質。政府應明確公立醫療機構的公益性質，將公立醫療機構全部納入財政全額事業單位管理，保證其人員工資、業務經費和辦公經費，逐年加大衛生事業費、包括衛生事業的經常性補貼和專項補貼資金在財政支出中的比例。同時，加大對醫療機構一般預算支出的投入，逐步探索和完善政府衛生投資模式，制定分級負責的財政投入政策，并積極鼓勵和引導企業和社會投入。②財政投資應按社會發展規劃中的醫療衛生事業發展計劃“戴帽”直接到位，最好不要經過政府逐級劃撥分配，以免挪用克扣。③加快建立和完善以基本醫療保障為主體，補充醫療保險和商業健康保險等為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。④建立健全項目資金使用、考核機制，保證國有資金的安全運行和有效使用，嚴厲查處擠占、挪用、滯留和貪污資金的行為。

2.2建立健全經濟管理相關制度

醫療機構要按照《會計法》、《醫院財務制度》和《醫院會計制度》等，建立相應的醫院經濟管理制度、醫院財務管理制度、收費與退費管理制度及相應的崗位責任制；建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度；建立經費審批制度；建立科學合理的財務收支預算制度；建立禁止設立賬外賬、小金庫的管理制度，并應有定期檢查記錄；按照國家統一的招標投標目錄進行采購，建立目錄外的藥品、耗材、設備、物資，勞務的采購管理制度；建立成本核算制度；建立價格監督領導小組，建立責任追究制，費用審查制度，實行醫療服務投訴查實處理辦法；建立績效考核分配制度，逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業績取酬的獎金分配機制；建立健全績效分配和經濟管理投訴接待制度等。

2.3加強財務管理

2.3.1樹立財務風險防范理念

醫院的籌資與投資、正常經營都存在較大的財務風險。投資決策失誤、資金使用中監管不力、國家金融政策調控導致籌資成本上升、醫改政策調整影響醫院醫療設備收費標準、醫保政策調整導致醫院收益能力下降、成本上升等經濟運行風險。因此，要從決策及管理的角度加強防范，增強經營風險防范意識。

2.3.2加強經濟核算和經濟責任制

推行目標管理，認真做好財務監督、檢查和經濟活動分析；做好醫療收費的管理工作；以社會效益為最高準則，不斷提高社會效益和經濟效益，保證醫療、科研、教學、預防等各項任務的完成；進行經濟預測，參與經濟決策。醫院財務管理包括：預算管理，收入管理、支出管理、財產物資管理、貨幣資金管理等，以及財務分析和監督檢查。

2.3.3加強醫院負債融資的管理

公立醫院既要利用財政貼息貸款、銀行商業貸款、向融資公司融資等多種渠道，來獲得財務杠桿的經濟效益、提高自有資金的盈利能力，又要注意防止過度舉債給醫院帶來的財務困境。醫院融資要理性，要看是否需要融資，融資需要多大的資金量，還款期限的長短，利率的高低，融資能夠給醫院帶來多少效益等，以便讓負債融入的資金能更好地帶動醫院的經濟發展。

2.3.4加強內部控制制度建設

發揮財務、審計、核算各職能的監督管理作用，保證資金運行安全，不相容業務相分離，特別對重大項目資金運行過程進行嚴密監控。嚴格按照醫保、發改委部門的醫療價格收費，及時掌握動向調整決策，保證醫院持續健康發展。

2.4實行計劃管理和定額管理

實行計劃管理和定額管理制度，是搞好醫院經濟管理的基礎。

2.4.1醫療機構要科學決策投資與籌資方向

根據醫院發展規劃，結合國家醫改政策及醫院的潛在市場資源，做好投資項目科研，確立最適合醫院發展的資金使用方向。了解醫院的各種籌資渠道，如：申請專項補助、醫院自身增收節支產生結余、延緩藥品及衛生材料應付賬款的還款期限、銀行貸款、向融資公司融資等多種渠道。

2.4.2加強成本管理

加強成本管理，降低開支，在業務收入將出現負增長的情況下，醫院只有努力節約開支，克服浪費才能爭取達到收支平衡，以至收支有余。要研究并落實節約措施，建立健全成本核算制度和體系，降低成本，落實責任制并與考核獎懲掛鉤，為改善醫院經濟狀況而努力。

2.4.3拓展資產經營和資金管理

盤活資產是充分利用資產發揮其效益，加強醫院資金管理不可忽視的一項工作：如藥品和各種耗材如何加快周轉，加強應收賬款的清理和催收，如何通過先進的管理工具提高勞動生產率從而降低人力資源成本和行政、后勤管理成本，提高醫院盈利能力等。

2.5加強醫療服務項目及藥品價格管理

2.5.1切實降低患者醫藥費用

第8篇：醫院醫保結算管理制度范文

【關鍵詞】醫院；廉潔；誠信；發展

隨著經濟的發展、社會的進步、疾病譜的變化和生活水平的提高，人們對醫療保健的需求也有了相應的提高[1]。做為醫院領導應該認識到，誠信管理在抓管理、促效益方面的現實意義。按照上級“三打兩建”工作部署，結合我院實際情況，以科學發展觀為統領，以深化醫療衛生體制改革為主線，秉持“以人為本，真誠服務”的理念，深入開展“三好一滿意”活動，為創建“廉潔誠信醫院”研究行之有效的措施，通過成立領導機構，制定工作方案，層層狠抓落實，取得明顯成效。

1抓服務改進，努力做到“服務好”

打造一流的醫療服務一直是我們不懈的追求。為此，醫院想方設法采取多項措施，在破解服務難題上下功夫。

1.1改善服務態度和行為認真組織全院從業人員學習《醫療機構從業人員行為規范》，要求每位從業人員把“以人為本，真誠服務”理念始終貫穿于醫療工作的每一環節、每一細節；時刻以飽滿的工作熱情、良好的溝通技巧服務患者，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，積極維護行業形象。

1.2優化服務環境和流程認真貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施。一是開展“無假日門診”服務。合理調配、充實門診力量，延長門診、夜診時間。二是根據周邊民眾就醫需求，拓展診療服務內容。為了改進五官科和皮膚美容科的診療環境與診療項目，不惜巨資投入，引進全自動微生物鑒定/藥敏測試系統、生物物理治療儀、牙科數字X線成像系統、高檔牙科綜合治療臺、電子內窺鏡系統、吞咽言語診療儀、便攜式多參數監護儀、全自動酶標儀、全自動動態血沉測試儀等高新醫療設備。三是簡化醫保結算和醫學證明辦理流程。實行“管辦分離”，減少患者出院相關手續辦理時間。四是改善門診、急診和入、出院服務流程。科學合理設計門、急診就診程序，向社會公開急救免費派車接送電話，開辟24小時急診綠色通道，對需要搶救的危急重癥患者，嚴格執行“先治療，后付費”原則。積極改進入、出院流程，落實專人為患者提供及時、便捷的入、出院手續辦理服務。提前做好患者出院結算準備工作，不論工作日或節假日都能及時、準確為患者辦理出院結算手續，力爭做到零等候。五是開通“健康快車”專線。先后開通了“大峰醫院到金灶、關埠、西臚、河溪、城南”等6路快車專線，免費接送患者及其家屬。六是深入開展“志愿者服務在醫院”活動。積極組織專科、專業、專家深入貧瘠地區進行義務診療活動，切實有效地緩解了區域衛生“看病難、看病貴、難看病”實際情況，贏得了廣大群眾和政府的良好評價，樹立了我院的社會形象。

1.3積極開展優質護理服務按照《潮陽區2012年推廣優質護理服務工作方案》要求，扎實開展優質護理服務工作。科學合理配置護理崗位，引導護理綜合素質快速提高。積極爭取南方醫科大學、汕頭衛校聯合在醫院舉辦護理大專班、本科班，鼓勵、支持在職護理人員參加學歷教育及繼續教育。制定為期三年的《護理人員規范化培訓計劃》，加強“三基三嚴”培訓考核。改善臨床護理的床護比例，試行APN編班模式；完善績效考核和按勞分配機制，保證護士福利待遇，摒棄“護理工作不掙錢，多雇護士多賠錢”的錯誤觀念，逐步推行“同工同酬”和產休一視同仁制度，切實保障護士合法權益，真正理解“以人為本，真誠服務”的精神理念，踏踏實實做到以病患為本、以醫護為本，構建溫馨和諧的醫患氛圍。

1.4加強醫院內部價格管理工作嚴格執行《醫療機構內部價格管理暫行規定》，進一步規范醫院收費行為，維護患者在醫院的合法權益。采取在門診樓、住院樓大廳設置電腦觸摸查詢系統、LED電子顯示屏及實行“住院病人費用清單”等形式，加強價格公示。專門制訂醫療成本核算方案，科學管理、合理控制醫療服務成本。

2抓質量提升，努力做到“質量好”

醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂，是醫療機構生存和發展的基礎。基于這一認識，醫院管理者牢固樹立質量第一的意識，通過切實加強質量管理、規范診療行為，持續改進醫療服務，全力確保醫療安全。

2.1認真落實醫療質量和醫療安全的核心制度嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度。堅決杜絕醫療差錯事故的發生。按照《病歷書寫基本規范》相關要求，每月組織一次病案質量評審，規范病歷書寫。嚴格執行《手術安全核對制度》，加強手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

第9篇：醫院醫保結算管理制度范文

關鍵詞：現代醫院;管理制度;保障機制

黨的十八屆三中全會提出:“要推進國家治理體系和治理現代化”，在社會主義市場經濟條件下，公立醫院改革如何遵循現代化理念，與時俱進，趟過“深水區”，走向成熟和成功，關鍵在于建立和完善具有中國特色的社會主義現代醫院管理制度。現代醫院管理制度是指適應社會發展需求和公立醫院改革要求，能夠有效改進醫院管理，提高醫院運行效率，保障醫院公益性質的符合行業發展規律的一系列醫院制度的總和［1］。迄今為止，現代醫院管理制度的保障機制仍是需要不斷探索和完善的重要環節，其設計重點在于保證醫院現代化管理功能的實現，但是現代醫院管理制度仍面臨不少問題，只有針對這些問題建立和完善科學長效的保障機制，才能更好的發揮現代醫院管理制度的作用，切實推進健康中國建設。

1現代醫院管理制度建立和完善面臨的問題

1.1政府監管失靈

在計劃經濟時代，醫院產權大多隸屬于行政主管部門，醫院因自身不具有法人產權和自，經營管理缺乏靈活性。目前，雖然計劃經濟已向市場經濟轉變，但這種行政管理的模式并沒有發生根本變化，政府對醫院監管權力過大，醫院領導班子全部由上級組織部門任命，院長負責醫院的全面工作，卻無法選擇副職，管理權力和能力多受限制;政府對醫院事務直接干預的隨意性過大，衛生資源的合理配置難以實現，勢必影響衛生服務的公平性，造成工作效率低下。在調整權責的時候，基于權、利、責一致性的要求，在擴大權力的過程中，應同時強化責任，而實際操作中卻往往只對衛生行政部門權力集中鞏固較為重視，而相應的責任，卻缺乏有效的強化［2］。醫療衛生領域各行為主體沒有統一集成的法律規范約束，甚至一些基本的責任問題沒有用法律予以明確，規制機構間存在沖突或協調機制缺乏，相互推諉的現象履見不鮮，規制體系運行效率無法讓人滿意。另外，醫院的財產所有權不屬于衛生行政部門，其作為醫院的監督管理者，與醫院的經營者之間信息不對稱，且醫院的經營績效無法實際及時地測量，在監管過程中，衛生行政部門缺乏收集信息的主動性和積極性，也缺乏效率和責任心。政府缺乏對醫院相應的監管控制和責任介入，對醫療市場管理力度較弱，對醫療服務市場的失靈治理不到位，政府定價與價格管制，非但沒能產生明顯正面效應，反而抑制了價格的合理競爭，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續上漲。

1.2補償機制不健全

現行的財政補助模式對提升醫院管理水平來說較為不利，基于差額補助模式，醫院在越少的收入下，將會付出越高的成本，從而能夠得到越高的補助，這樣會極大的損害醫院增收節支動力。在不同級別、情形和地區的醫院中，補助也缺乏靈活和差異性。另外，政府融資渠道過于單一，對醫院投入比例過低，物價部門嚴格管制基本醫療服務費用標準，醫務人員的技術勞務所得跟不上市場經濟發展的步伐，并長期維持在低于成本的水平，正常勞務收入相對偏低，只好依靠“以藥補醫”補償，醫療費用飛速上漲，人民群眾醫療經濟負擔日益加重。在當前醫院總收入中，占據主導位置的大多是藥品加成收入，依靠醫療收入醫院的收支平衡難以維持。現行公立醫院改革計劃推進醫藥分開，破除“以藥補醫”，取消原有的藥品加成，補償途徑縮減為財政補助和服務收費兩個渠道。但是國家財力有限，政府短時間內難以明顯的加大對公立醫院的投入，醫務人員醫療技術服務的定價機制仍未完善，補償機制與保障機制改革沒有同步進行，將嚴重制約現代醫院管理制度的建立和完善。

1.3職能部門協作不良

現代醫院管理制度的保障機制具有較高的復雜性，在實施當中，需要多方的共同支持和積極參與。在衛生服務體系當中，行政管理體制應當實現多部門協作，但在我國醫院監管過程中，多個部門分擔職能，職能定位不清楚、交叉管理內容較多、責權不明確、工作制度欠規范及隨意性過大，不同部門具有不同的政策目標和工作重心，辦事規程過于繁瑣等，相互之間難以形成有效的部門協作［3］。另外，由于復雜的行政隸屬關系，在實際管理中容易發生管理調控的越位、錯位，難以形成高效率的監管，因而提升了醫院的成本，同時降低了約束力和執行力。甚至在某些利益驅使下，行政管理，破壞了行業秩序，對公益性及服務性管理則相互推諉，管理嚴重滯后。

1.4法人治理機制不明確

在當前諸多醫院當中，法人治理機制主要包括產權所有者變更型、管辦分開型、政事分開型、內部管理機制變革型等，由于我國過去長期實行計劃經濟體制，醫院管理制度在當前市場經濟體制下并沒有發生根本上的改變，醫療體制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、監管不善，醫院產權不明確、內部管理落后，制約了醫療保障、藥物供應保障和公共衛生三大體系的建設和完善。在醫院管理實施方面，流程設計欠合理，管理模式生搬硬套，過程管理不到位，關鍵環節無法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同時，由于政府部門大包大攬的管理，直接干預醫院的運行，使得醫院經營自受到制約，法人主體地位無法真正實現，功能無法充分發揮，對于現代醫院管理制度保障機制的建立，也是非常不利的。

2建立和完善長效科學的現代醫院管理制度保障機制

2.1完善外部監管體系

首先應明確政府定位，對監管制度、監管法律法規進行建立和完善，通過立法的方式，對部門職責、職權、義務和權力等加以明確，從而對監管主體的行為進行規范。在外部監管體系當中，除了監管醫院外部運行機制以外，還應當有效的監管醫院外部管理制度的管理者［5］。對于衛生行政部門的監管職能，應當不斷強化，確保能夠有效的行使監管職權。對于醫療服務的監管人員，應不斷提升綜合管理素養，著重培養其技術、政策、法律等方面的知識與能力。對外部管理制度的執行者和管理者，應進行有效考核，從而確保現代醫院管理制度保障機制的有效建立。上級衛生行政主管部門作為外部監管體系的核心，其保障措施是否得力和到位是醫院做好各項工作，全心全意為人民服務的根本，通過開展多元模式的監督與管理，每年就1～2個監管專項內容進行督查，強化醫院“姓公為民”的意識，提高運轉和管理能力［6］。

2.2加大財政扶持力度，健全補償機制

現代醫院的補償機制，政府應承擔主要的責任。補償機制的建立健全應全方位考慮政府、醫院、患者、社會等各方利益，以全民醫保為支撐，加大資金投入，既充分調動醫務人員的積極性，又保持醫院的公益性，形成降低成本、價格調控、財政補助、醫保基金支持的組合驅動模式，對財政補助的方向、額度等，進行合理的規劃。有效保證醫院人員的保險經費和政策性虧損補助等，進一步規范醫保結算方式，努力解決欠費問題，國家出資、多渠道籌資共同承擔應對自然災害、重大意外事故、特困病人、“三無人員”實施醫療救助造成的欠費問題。在地方醫療事業發展中，應形成良好的社會融資機制，大力吸收社會、企業的捐助。針對醫院成本核算，應建立相應的補償機制，繼續實施積極的財政政策并適當加大力度。對醫療服務價格，也應相應的進行調整，對醫療服務成本及醫務人員技術價值加以體現。對于現代醫院建設的歷史債務，應通過醫院收支結余和財政補助的方式共同解決，逐步消化，使醫院的收益得到優化和提升，從而更好地保障現代醫院管理制度［7］。

2.3完善內部經營機制保障措施

在現代醫院管理制度保障機制的建立中，應當對內部經營機制保障措施加以完善。其中，人事管理和財務管理是最為重要的兩個保障部分。對醫院薪酬制度進行科學化的設計，使其能夠充分反映出醫務人員的勞動價值，職稱制度應逐步取消，建立專科醫師、住院醫師等制度。對人才考評體系應進行完善，逐步建立責任明確、充滿競爭活力、激勵與約束并重的運行機制，全面推行崗位設置管理，堅持因事設崗、按崗聘用，公開競聘、考核上崗、能上能下、評聘分開、雙向選擇、優勝劣汰、擇優聘用、減員增效等方式方法，不斷地豐富和優化醫院的人才儲備，結合人才的專業分工，依據保障機制正常快速運轉需求的性質和特點，對所有人才進行分類和編組，合理調配資源，實施專業保障，充分做到人盡其才，物盡其用［8］，有效的提高醫院的整體水平和社會競爭力。對于財務管理制度，也應向現代化邁進，不斷的優化、改進和完善，建立醫院總會計師制度，對財務分析、預算管理等進行強化，建立以診療成本、人力資源管理費用、行政管理費用、預算管理等為主要抓手的全成本核算體系，從而更大的節省醫院成本，促使現代醫院管理制度保障機制的有效建立。

2.4明確法人治理機制，理順法人治理結構

醫院管理的好壞，院長既無明確的政治責任又無嚴格的經濟責任，上級部門對國有資產保值增值的監管存在缺陷，院長缺乏風險意識和危機意識，對醫院的事業發展必然產生嚴重影響［9］。在現代醫院管理中，法人治理是最為核心的問題，而其中的關鍵問題則在于醫院法人治理機制的建立及治理結構的明確。管理過程中，防治結合、急慢分治、上下聯動、分級診療、雙向轉診、基層首診等都具有十分重要的意義［10］，通過對醫院法人治理的施行，針對信息、技術、人財物的管理，對管理體系與管理架構進行完善，解決好監督權、所有權、決策權和經營權間的關系，建立起權責體系，將各自的責任和利益關系進行明確劃分，更好地實現管辦分開和政事分開，讓醫院擁有更大的經營自，才能更好地發揮現代醫院管理制度保障機制的作用和效果，有利于保證醫療質量，優化醫療服務，提高醫院活力和市場競爭力。在現代醫院管理當中，通過建立和運行科學長效的保障機制，通過各個保障環節間的互聯與融合，實現各保障體系高效運轉［11］，采取有效措施解決不足和困難，提高醫院管理水平和管理質量，才能有效發揮現代醫院管理制度的作用，更好地推動我國醫療衛生事業的進一步發展。

作者:趙瑩瑩 單位:防城港市第一人民醫院科教科

參考文獻:

［1］朱夫，萬祥波，楊揚．建立現代醫院管理制度的目標與關鍵問題和路徑［J］．中華醫院管理雜志，2013，29(4):250－252．

［2］閔銳，汪瓊，張霄艷，等．我國現代醫院管理制度的保障機制研究［J］．中國醫院管理，2014，34(10):10－12．

［3］方鵬騫，張霄艷，張鳳帆，等．對我國現代醫院管理制度中公益性與生產性的分析［J］．中國醫院管理，2014，34(12):1－3．

［4］姜振家，楊武，張巖，等．醫院管理培訓機制的探討［J］．現代醫院管理，2012，10(3):23－25．

［5］吳婉云，李娜玲，杜仕林，等．廣東省試點縣級公立醫院改革現狀及對策探討［J］．中國醫院管理，2015，35(9):5－8．

［6］陳麗麗，嚴艷清，曾叉霞，等．完善為部隊服務的護理訓練保障機制探討［J］．醫院管理，2012，19(6):547－549．

［7］王飛，邱海鷗，王樂民．深化公立醫院改革形勢下我國公立醫院法人治理結構改革的現狀與發展［J］．外科研究與新技術，2013，2(2):128－132．

［8］王光華，郭雪清，肖飛，等．醫院信息中心三級運維保障機制的設計與實現［J］．醫院管理雜志，2013，20(7):642－644．

［9］張平，呂春梅，董碧莎．在落實院長負責制中發揮醫院黨委政治核心作用的探討［J］．中華醫院管理雜志，2012，28(6):477－478．