醫保審核制度精選(九篇)

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第1篇：醫保審核制度范文

[關鍵詞]脫細胞異體真皮基質；自體皮；關節；深度燒傷；移植

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）09-1195-02

Cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin for deep burn wounds of extremity joints

HUANG Zhi-yong,CHEN Da-fu,WANG Xiao,ZHONG Yu,ZHOU Jian-wen,NIU Wen-hua,YI Cheng-gang

(Department of burn and plastic surgery, the Second People's Hospital of Chengdu, Sichuan, 610017, China）

Abstract: Objective To investigate a therapeutic method for deep burn wounds of extremity joint.Methods126 cases with deep burn wounds of extremity joints were divided into two groups. 63 cases in treatment group were treated with cogranfts of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin to cover the wound. 63 cases in control group were treated with thickness skin. The cases were observed 6～18 months after operation.ResultsAll grafts in treatment group survived, without obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was improved significantly after operation. But the grafts in control group have obvious pigmentation and scar contraction. The function of joints was limited.ConclusionCogranft of allogenic acellular demal matrix and autogenetic split-thickness skin is a ideal treatment for deep burn wound of extremity joint.

Key words: allogenic acellular demal matrix: autogenetic split-thickness skin; joint: deep burn wound; graft

1研究對象和方法

1.1 設計：以患者為研究對象，行隨機對照的驗證性研究。

1.2 對象：為2002～2006年間我科收治各關節部位深度燒傷的患者126例，按數字隨機分為治療組和對照組各63例。治療組男45例，女18例，年齡22～55歲，關節部位燒傷面積1%～3%。對照組男48例，女15例，年齡18～57歲，關節部位燒傷面積1%～4%。126例患者中108例為熱力燒傷，18例為電燒傷，均無骨、關節、神經、肌腱外露。治療組手術部位及病例數：手背19例22處，腕部17例20處，肘部8例8處，膝部11例12處，踝部8例10處。對照組手術部位及例數：手背17例21處，腕部18例20處，肘部8例10處，膝部10例11處，踝部10例12處。

1.3 設計、實施、評估者：研究設計為第一作者，實施干預為全部作者，評估為第二作者。

1.4 方法：術前常規清創，涂磺胺嘧啶鋅軟膏，全身抗感染及支持治療2～7天。術中情況：①常規肥皂凍和生理鹽水刷洗創面三次，擦干，碘伏消毒，鋪巾；②削痂，清除壞死組織，徹底止血。再以雙氧水、稀釋碘伏液及生理鹽水清潔創面；③將J-1型脫細胞異體真皮基質以生理鹽水反復清洗10次后（北京桀亞萊福生物技術有限責任公司提供，國藥管械準字2000第34267號），將脫細胞異體真皮基質平鋪于創面上，自然平展，真皮光滑面（基底膜面）向上，粗糙面（真皮面）朝下，與創基接觸，然后將大張自體薄斷層皮片植于真皮支架上，以氯霉素網眼紗布外敷，以氯霉素鹽水繃帶包扎，使自體皮、異體真皮和創面緊貼在一起，外以棉墊略加壓包扎，石膏外固定；④手術后第八天首次打開敷料換藥，然后繼續加壓包扎固定；⑤對照組采用自體中厚皮片移植，不使用脫細胞異體真皮基質且術后5天打開敷料換藥，余方法同治療組。

皮片完全成活后開始用康瑞保外擦植皮區，每日3次，擦完后采用彈力繃帶包扎預防瘢痕增生，同時進行關節的主動和被動訓練，包括屈、伸、收、展及旋轉等動作，3次/天，每次30min，持續4個月。

1.5 主要觀察指標：瘢痕增生情況、關節活動情況、皮片色澤及彈性、皮片收縮情況、皮片成活情況。

2結果

治療組63例72處功能部位成活70處，均為膝關節處固定不良，致使皮片移位而成活欠佳，再次行自體斷層皮移植修復創面，總成活率97.22%。術后1月左右成活皮片顏色略淡，自體皮、異體真皮、創基貼附緊密，質地良好。對照組63例74處功能部位成活71例，其中2例為膝、肘關節固定不良所致，1例為為皮下積血影響皮片成活，均再次手術移植自體斷層皮片愈合，總成活率95.95%，皮片成活良好，色澤紅潤，自體皮與基底結合緊密。

經隨訪6～18個月，治療組脫細胞異體真皮基質無排異反應，復合皮片無明顯攣縮，外觀平整、光滑，質地較軟，有一定彈性，顏色與正常皮膚相近，關節活動無明顯受限，供區僅有輕度色素沉著，無瘢痕增生；對照組表面有反復起水皰現象，皮片攣縮明顯，瘢痕增生重，關節活動角度明顯小于治療組，功能受影響，多數需再次行整形手術治療以改善功能，部分供區遺留瘢痕。典型病例治療見圖1～4。

3討論

1995年Wain Wright等用異體脫細胞真皮加網狀自體薄皮移植治療2例燒傷患者，取得了較好的效果[1]，至今異體脫細胞真皮已成為國內外研究熱點。其主要特點：①去表皮，無細胞，無排異反應，不被組織吸收，永久成活；②有完整的、連續的基底膜；③調節、誘導、促進宿主細胞浸潤。因此能使移植皮膚具有組織彈性好、耐磨、抗攣縮和外觀質地近似正常皮膚等優點[2]。移植早期自體皮主要靠脫細胞異體真皮基質網孔內血管“蒂”樣結構提供血運，因此要求自體皮越薄越好[3]。移植組織中真皮成分的含量是創面愈合后彈性及外觀是否良好的重要因素，真皮成分的含量不足時創面愈合后瘢痕明顯且容易攣縮[4]。對于真皮密集平鋪移植的復合皮，無論在外觀、質地上均較真皮拉大網孔后移植的復合皮為佳，故真皮組織不僅能增強移植皮的韌性，還能抑制肉芽組織生長的瘢痕形成[5]。由于異體真皮無表皮成分，組織抗原性低，可使皮片長期存活，同時增加移植物的韌性、耐久性，不僅能抑制肉芽生長、瘢痕形成創面收縮，而且能促進表皮-真皮連接的形成和培養角朊細胞的增殖、分化和成熟，這樣使創面愈合后恢復其固有的屏障作用，而不影響外觀和功能，大大減輕了瘢痕增生攣縮畸形和功能障礙，最大限度地恢復了患者的功能，減少手術次數，縮短治療周期，減輕患者痛苦，獲得良好的遠期效果[6]。

脫細胞異體真皮基質與自體皮復合移植治療關節部位深度燒傷成活率高，術后關節功能受影響小，術中應注意：①早期切、削痂，徹底清創，妥善止血；②術中嚴格無菌操作，減少感染幾率；③移植真皮縫合后妥善固定，并盡量減少縫線，防止異物所致炎癥反應；④自體薄斷層皮采用電動取皮刀取，以保證移植皮片厚薄均勻，同時防止供皮區因切取過深而致瘢痕增生[7]。

[參考文獻]

[1]Wain Wright DJ.Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in management of full-thickness[J].Burns,1995,21(4):243-248.

[2]姜篤銀，陳 壁，徐明達，等.復合皮移植后皮片生長的收縮情況監測[J].中華整形燒傷外科雜志，1998，19（1）：48-52.

[3]姜篤銀，陳 壁，蘇映軍，等.交聯型異體脫細胞真皮基質的研制及動物復合皮移植實驗[J].第四軍醫大學學報，1999，20（5）：375-378.

[4]黃智勇，陳大夫，王 曉，等.異體脫細胞真皮基質在燒傷后遺畸形中的應用[J].中國美容醫學，2006，15（7）：773-774.

[5] Mckay I,Woodward B,Wood K,et al.Reconstraction of human skin from glycerol preserved allodermis and cultured kerationeyte sheets.Burns,1994,20(1):19.

[6]Sheridan RL,Morgan JR,Cusick JL,et al.Initial experience with a composite autologous skin substitute.Burns 2001;27:421-424.

[7]牛文化，陳大夫，鐘 宇，等. 脫細胞異體真皮支架加自體刃厚皮移植治療深度創面的臨床觀察[J].中國修復重建外科雜志,2006,20（11）：1160-1161.

第2篇：醫保審核制度范文

(一)征繳環節應征基金流失的主要形式和原因

1.企業工資基數未能準確上報我國基本醫療保險費用的繳納單位必須如實上報企業的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫療保險費用的繳納。但是很多企業和單位收到個體利益的驅使，少報員工基本工資基數，有些單位還出現瞞報工資基數的現象。

2.“單基數”的繳納形式所謂單基數繳納形式指的是企業進隊在職人員進行醫療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫療保險待遇。這就導致有些單位可能出現利用參與保險的機會帶動企業內部所有退休人員享受醫保待遇的問題。

3.“斷保期”可能發生企業在改革發展過程中會出現人員的變動，這就導致企業可能出現斷保期，進而資金就會出現流失現象

(二)征繳環節完善政策，強化財務審核，提高征繳率

1.相關部門強化基本工資審核企業醫療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫療保險財務審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環節，才能保證醫療保險后續工作的順利進行。

2.加強宣傳工作相關部門需要在了解醫療保險的基礎上，向企業積極宣傳，擴大醫療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫療保險的資金來源，同時擴大了醫保范圍，讓更多人享受到醫保的待遇。

3.企業需要完善醫保繳費政策企業征繳醫保工作人員及相關的財務工作人員必須面對當前社會的新變化，積極引導企業職工以保繳費，提高醫保基金的征繳率。

二、基本醫療保險支出環節財務審核的實踐與探討

(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整

湖南省醫保局自啟動以來，針對醫保基金的會計核算已經全面實現電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。

(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

三、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標

隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。

四、總結

第3篇：醫保審核制度范文

一、自查情況

（一）內部控制與管理方面

機構改革前，原醫療保險管理局與原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結算工作集中統一辦理。機構改革后，原醫療保險管理局更名為醫療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉居民的醫療保障服務經辦工作，原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室被撤銷。

機構改革后，及時對相關內部管理制度進行了完善，并建立有內控監督考核制度。

（二）基金財務管理方面

1.建立了《醫療保險基金財務管理制度》、《醫療保險風險分析報告制度》、《醫療保險基金專用票據和印章管理制度》等制度。醫療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉、職工醫保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫療救助基金。每月收支業務完成后，財務需與業務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。

2.票據、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據領發手續，建立票據登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據使用情況，對發現的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫療保險現實行州級統籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執行。

4.會同縣衛健局、縣紀委、縣工質食藥監局等部門聯合檢查了縣域內各定點醫藥機構的醫保基金使用情況。要求各醫療機構按要求公開基金支出情況，醫保基金收支運行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫療機構申報的費用及時清算，清算時一個經辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調查組逐一調查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫療保險支付范圍內，符合基本醫療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。

3.縣外住院的基本醫療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫療機構時，通過智能監控信息發現有違規申報費用經審核查實不予支付。

5.縣域內完全達到基本醫保、大病保險、醫療救助實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”

（四）結算支付方面

1.支付流程：財務收到業務股室提供的結算單和票據后，首先確認結算單信息與票據是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網銀上錄入支付，會計復核完成支付。

2.支付時限：定點醫療機構費用每月支付一次，中心結算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴格按照《醫療保險待遇稽核業務規范》、《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規范醫療保險待遇稽核業務行為，依法依規開展日常稽核和專項稽核，保障基本醫療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據之一，有效規范醫藥機構日常醫療服務行為，激勵醫藥機構加強自我管理；

2.通過對各醫藥機構2019年度考核情況，各醫藥機構均能較好履行醫療服務協議，為參保群眾提供優質醫療服務，全額返還了各醫藥機構的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當前的人員結構受編制影響，無法保證機構高效運轉，建議統一縣級醫療保障機構設置，為醫療保障事業發展提供堅實基礎。

二是原醫保辦職工都參加了整建制劃轉考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內部和諧，對醫療保障事業的健康發展極其不利，希望上級協調解決原醫保辦工作人員的參公事宜。

三是醫療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫療保障業務的培訓。

三、下一步工作安排

第4篇：醫保審核制度范文

[關鍵詞] 門診患者；醫保持卡；實時結算；財務內部控制

[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫保定點醫療機構于2010年全面實施門診患者醫保持卡實時結算，醫保持卡實時結算可以有效縮短醫保患者費用報銷周期，減輕患者直接經濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫保持卡實時結算需要由醫院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫保部門結算，這個過程會對醫院資金、財務管理帶來改變，財務部門需要完成建立門診應收醫療款明細賬、數據上傳、勾兌紙介、核對醫保回款、細化核算、改變賬務處理等任務[1]。為了保證醫保門診持卡實時結算過程中的資金安全，采取針對性財務內部控制是十分必要的。

1 醫保持卡實時結算的賬務處理流程

1.1患者掛號收費

醫保門診患者持卡掛號，醫保基金每人次定額支付2元，由醫院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫療費用，按醫保政策分解，醫保基金支付部分由醫院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫保門診實時結算款進行匯總，出具門診匯總日報表，并上交至財務科出納。

1.2 醫保持卡實時結算款的財務掛賬

財務科出納根據門診日報表所列的門診持卡實時結算金額記入應收醫療款明細科目―應收醫保門診持卡實時結算款。

1.3 數據上傳及申報

每日終了，收費處經審核無誤后由專人將當日發生的醫保門診持卡實時結算墊支款上傳至醫保管理中心，并在不超過20個工作日內進行數據申報，同時一并上交紙介質申報報表至醫保管理中心。

1.4醫保機構審核并通知銀行支付款項

醫保管理中心接到醫院送達的申報表后，在30個工作日內審核完畢，并將通過審核后的醫保實時結算款項通知銀行付款，同時在醫保系統中提示款項已支付。

1.5 醫院收到撥款

一般情況下，醫保管理中心付款通知下達7個工作日內醫院將接到銀行發來的收賬通知，財務部門根據通知單所列金額沖減醫保持卡實時結算款明細賬金額。

1.6 醫保結算款的核對及差額處理

財務部門收到撥回的醫保門診實時結算款后應將款項與所申報數額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應的賬務處理。

2 醫保持卡實時結算的財務風險

2.1醫保持卡實時結算款掛賬金額的準確性

醫保持卡實時結算款是根據門診日報表中列明的醫保持卡實時結算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫院信息系統匯總的日報表數據，其可能存在的風險主要有：（1）系統出錯。計算機系統出錯可能造成門診日報表中數據不準確，出現重復或漏記賬的現象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫保持卡實時結算數據的出錯。（3）財務制單出錯。財務制單出錯直接影響醫保門診持卡實時結算款明細科目的準確性。

2.2 數據傳遞風險

醫保持卡實時結算數據通常是每日終了由專人進行數據確認上傳，定期進行申報，并將申報的數據連同紙介質報表同時報送醫保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫保網絡故障。網絡故障導致數據傳輸失敗或數據傳輸不全，造成醫保持卡實時結算款項的丟失。（2）申報與傳輸的數據不一致。數據傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數據與傳輸的數據不一致，容易造成醫保持卡實時結算款項延期支付甚至拒付。（3）數據傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。

2.3 計算機硬件故障導致的財務風險

醫保門診持卡實時結算程序是通過醫院計算機網絡完成的，當某臺計算機出現突發性故障導致正在操作的醫保持卡實時結算的款項無法分解或無法充分完成結算時，可能使得上傳的數據發生紊亂及財務記賬金額的不準確性。

2.4 回款風險

醫保門診持卡實時結算由醫院申報至醫保管理中心，由醫保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫保結算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現象。（2）審核回款周期過長。醫保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務資金周轉。（3）款項劃撥出錯。醫保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫保持卡實時結算款的延期撥付或款項丟失的現象。

2.5 醫保拒付風險

拒付是醫保定點醫療機構普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫保管理中醫保費用拒付已成為制約醫院發展、影響醫患關系以及構建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執行醫保實時結算基本政策及人為因素等導致醫保拒付的發生，如超醫保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應用項目不符、申報數量有誤等。這將直接影響醫院的款項收回，造成財務損失。

3 醫保持卡實時結算的財務內部控制措施

3.1 財務記賬的控制

（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫保持卡實時結算款的管理，在應收醫療款科目下建立應收醫保門診持卡實時結算款明細賬，用以反映醫院醫保門診持卡實時結算墊支款的資金往來及結存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫保持卡實時結算的源頭，是每筆結算款的集中體現，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規定掛號員及收費員于結算當日必須打印出醫保門診持卡實時結算日報明細表，班組長（或專人）每日打印出門診持卡實時結算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數與系統明細賬進行核對，班組長（或專人）對個人上交的日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或專人），班組長（或專人）上交日報匯總表至財務出納。應本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結，結款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務制單人員根據醫保持卡實時結算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫院墊支款記入醫保門診持卡實時結算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復核。財務部門增設醫保持卡實時結算復核崗，復核人員對醫保門診持卡實時結算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發生。

3.2數據傳遞的控制

醫保持卡實時結算通常做法是，“完成日常的門診實時結算后，必須將門診實時結算的相關信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫院端業務組件中完成，完成上傳后，醫保后臺系統會將上傳入庫信息反饋給醫院端業務組件，由醫院的醫保操作人員通過醫院端業務組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數據的上傳和對賬后，應及時進行數據申報及傳遞，便于醫保管理中心及時審核和撥款。

3.3 系統故障時的應急控制

醫保門診持卡實時結算信息系統是與醫院HIS系統緊密銜接的，若HIS系統發生故障，醫保門診持卡實時結算信息系統將無法啟動。

首先，針對醫院HIS系統可能發生的故障問題，應制定醫保持卡實時結算財務部門安全應急預案。當故障發生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發生的費用金額收取全款，并開具手工票據。待系統恢復使用后患者可憑借手工票據及醫保卡至醫院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據，手工收費與電腦收費的結算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫保持卡實時結算墊支款連同當日發生的墊支款一同上傳，并按規定進行核對。

其次，加強與系統軟件服務商的溝通，保證第一時間修復系統，并制定數據及時備份的措施，確保系統故障時數據不丟失。

3.4 回款的控制

財務部門指定專人逐筆核對醫保持卡實時結算回款情況，與應收醫保門診持卡實時結算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫保系統未顯示支付的款項，財務繼續掛賬，并隨時關注。（2）支而未達追索。醫保系統顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應及時與醫保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫保系統顯示未支付的應收實時結算款項，應及時與醫院醫保部門溝通，由醫院醫保部門協商醫保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現象。

3.5 拒付款的控制

出現醫保實時結算拒付款時，應分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統故障等非違反醫保政策的原因導致醫保拒付款的，告知醫院醫保部門，由醫院醫保部門溝通醫保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規定進行賬務處理。屬于違反醫保政策并經與醫保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應及時上報醫院，并按財務規定記入“壞賬準備”科目。

3.6 對財務人員的控制

財務人員在醫保持卡實時結算中有著舉足輕重的作用，是醫保持卡實時結算能夠順利實施的關鍵，所以必須加強對財務人員的控制。（1）加強制度建設。結合醫保政策制定切實可行的醫保持卡實時結算財務管理制度，并不定期檢查制度的執行情況，對發現的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務人員的業務培訓和責任心教育，提高財務人員的職業素質，是做好醫保持卡實時結算的有力保證。一是組織培訓。結合醫保政策學習醫保持卡實時結算財務管理的規章制度、業務流程等。針對醫保門診持卡實時結算工作的重點、難點問題，聘請有關專家做專題培訓，或者請院內經驗豐富的相關人員給與培訓指導。有條件的醫院可以有重點、有目的地組織一部分財務人員到相關單位參觀學習，學習借鑒其他醫院的好經驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務人員學習培訓納入醫院整體繼續教育體系。成立由主管院長、財務科長等組成的監督考核小組，制定落實財務人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優選先的參考之一。

4討論

實施醫保患者門診就醫持卡實時結算，對醫院內部財務管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務內部控制措施能防范財務風險，保證醫院財務安全。邵菲等[4]把醫保患者費用結算中的風險作為醫院潛在財務風險的一個主要方面，提出針對醫保患者費用結算中風險這個問題，需要醫院通過加強醫保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫保資金回籠到賬，盡可能減少醫院流動資金占用；并要重點分析醫保費用超支產生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數額。

結合本院實施醫保持卡實時結算中的具體實踐，財務部門從結算款掛賬、數據傳遞、硬件系統故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務風險，并針對性提出了財務內控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結算款掛賬差錯；使數據傳遞及時準確；當硬件系統發生故障時，充分發揮應急預案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉率，降低了財務風險，基本達到預期效果。

同時，我們應該看到，實施醫保患者門診就醫持卡實時結算是醫院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫，又保證醫院利益，不僅僅是財務部門的事情，需要臨床科室及醫務人員、醫保管理部門及人員、醫院管理者等共同協調，把財務風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協調機制，把好事辦好。

[參考文獻]

[1]周燕潁，朱秀.醫保持卡實時結算管理中的難點與舉措[J]. 中國病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效減小醫保拒付風險[J]. 醫院管理論壇，2010，4（27）：30-31.

[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點醫療機構應對醫療保險實時結算應把握的問題[J]. 醫院管理雜志，2010，30（17）：43-44.

第5篇：醫保審核制度范文

[關鍵詞] 部隊醫院；醫療保險；管理；衛生體制

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02

隨著醫療體制改革的不斷深入，新的醫療保險（簡稱“醫保”）制度實行后，軍隊醫院面臨新的發展機遇和挑戰[1]。江蘇省政府提出“十二五”時期要加快健全全民醫保體系，鞏固擴大基本醫保覆蓋面，到2015年，全省城鎮職工（居民）基本醫療保險和新農合參保率要達到98%以上。準確及時地服務廣大醫保患者，最終達到參保人員滿意、醫院滿意、醫保經辦機構滿意“三滿意”，是醫院面臨的難點問題，也是醫保工作的終極目標[2]。本院是揚州地區唯一一所部隊醫院，是揚州市及周邊地區城鎮醫保、新農合定點醫院，但由于地區差異，不同地區和不同種類醫保藥品和診療項目不同，報銷比例也不相同，醫院醫保管理工作難度日益加大。因此，本院注重從加強內部控制管理入手，多措并舉，努力做好醫保服務工作。

1 健全長效管理機制

一是有健全的醫保管理組織。成立醫保工作領導小組，指定一名副院長主抓，通過各種會議強調醫保工作，提出具體要求；建有醫保辦公室，由工作責任心強、經驗豐富、辦事細心的干部負責醫保工作；科室由醫護骨干擔任醫保工作責任人，及時協調解決醫保患者就醫中的困難和問題。二是認真執行醫療保險政策和規章制度。結合國家醫改形勢和不同地區不同醫保政策調整，醫保辦不定期對科室醫保負責人進行相關培訓，傳達新醫保政策，分析醫院醫保業務形勢，交流醫保管理經驗；根據不同地區醫保政策和要求有針對性地研究，制定可行的落實措施。

2 注重做好服務環節管理

一是住院處工作人員在辦理住院登記時，仔細詢問患者地區歸屬、有無參保、哪類醫保等，準確選擇患者費別，并在患者姓名后加注指定標記，便于臨床醫護人員識別。患者入科時，該科的醫護人員就能在醫生工作站和護士工作站知道患者的身份和費別。二是開展入院宣教。首先在辦理入院時，醫保辦工作人員根據不同醫保對象告知相應的醫保相關政策，并發放相應的宣傳資料（主要是醫保政策和報銷比例等）。患者進入科室，責任護士還將進一步進行宣教，最后經治醫生會與患者再次溝通，了解情況簽署相關協議。三是充分發揮醫保辦的職能作用，醫保辦人員能夠經常深入臨床第一線，及時協調解決醫保工作中的存在的具體問題。

3 強化醫療行為監管

3.1 依托信息技術強化醫保用藥和診療項目管理

一是把各種醫保和新農合的藥品和診療項目庫放在醫院信息系統醫生工作站公共網上，便于醫生隨時查閱。二是為臨床醫生更加執行醫保政策提供支持，本院信息科以不同地方醫保信息系統與醫院信息系統目錄字典庫為基礎，開發《醫療保險藥品和診療提示系統》，并嵌入“軍字一號”醫院信息系統醫生工作站中，醫師在下達醫囑或開據處方的同時可實時掌握各類醫保藥品和診療項目在醫保目錄內的報銷比例、個人自付比例、藥品限制條件等。

3.2 積極做好醫患溝通

知情同意權是患者的一項基本權利，醫師履行告知義務也是自我保護的重要措施[3]。醫生對患者診療過程中，對自費診療項目和醫保范圍內特殊診療項目的必須同患者或家屬做好解釋，簽定自費項目同意書，并注明費用和數量，以免在最后出院時引起糾紛。

3.3 實行人均費用控制管理

醫院承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重作用[4]。醫院是醫療服務的提供者，同時又是醫療保險制度改革的主要“載體”，與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系[5]。醫保和新農合服務協議對患者人均費用標準和報銷比例有具體要求，也是年度考核的重要內容。醫院根據各專科特點和前兩年的費用情況，制定不同專科的人均費用標準。醫保辦按月對各科室醫保費用進行統計，反饋給各科室主任，以利于科室主任作出正確的調整決策，加以控制，醫院按季度對科室進行考核。同時，結合開展“三好一滿意”活動，強化抗菌藥物等藥品的臨床使用管理，利用醫院行政例會等時機講評醫保服務工作。利用醫療質量檢查時機檢查“三合理”落實情況，防止開大處方、重復檢查、濫用藥品等不良行為的發生。醫保檢查中屬于違規的、經院醫療質量考核組審查確屬不合理，按照目標考核辦法對該科室或個人進行處罰，并在內部網上進行公示，醫保患者醫療費用控制在合理水平。真正讓醫師做到“一手拿聽診器，一手拿計算器”，為患者治療疾病的同時，避免不合理費用的增長[6]。

4 重視醫保病歷管理

病案真實和比較完善地從醫療角度記錄了患者的整個醫療過程[7]。目前，一些國家的醫保部門將審核病案作為監督醫療行為、控制醫療費用的重要手段[8]。一是醫院定期組織科室醫保責任人進行醫保病歷互查，重點查醫囑、報告、收費、病程記錄等是否一致，使用需個人自付藥品、材料是否簽定《知情同意書》，有限制條件藥品使用是否符合條件等。二是積極做好醫保審核存在問題整改，對醫保審核出來的問題，醫保辦及時通知相關科室或當事人，分析原因，責令限期整改。對具有普遍性不論在哪個科室或個人容易疏忽的問題，在醫院的網上進行公示，讓大家引以為戒，防止類似的問題再次發生。三是加強與地方醫保部門的信息溝通。目前，不少地區醫保部門對各級醫療機構醫保管理情況的稽查、病歷審核都由保險公司負責，但由于保險公司人員對物價政策、醫療專業知識等掌握的不全面，加上不同級別醫院、不同醫師的技術水平的差異等，保險公司人員難免會發生誤判、誤扣等。醫院醫療管理、物價、醫保等部門聯合與醫保部門協調，提出醫院的意見，爭取醫保部門的理解，防止給醫院造成的不必要的經濟損失。

醫保管理涵蓋了醫院管理的諸多領域，需要多方努力，持續改進。本院通過加強內部管理，進一步規范了醫療行為，構建了和諧的醫患關系，保證了參保患者利益，為醫院帶來了良好的社會效益、經濟效益。2012年上半年醫保業務同期增長30%，醫保人均費用下降約12%、醫保可報銷費用提高了約15%，參保患者滿意率保持在95%以上。

[參考文獻]

[1] 吳順久，賈氫，張云宏，等. 醫療保險制度改革對軍隊醫院發展帶來的機遇和挑戰[J]. 醫院管理雜志，2011，18（4）：357-358.

[2] 李愉，褚曉靜，雷敏，等. 加強醫療保險管理促進醫院建設發展[J]. 中國病案，2010，11（5）：61-63.

[3] 朱衍馨，王與榮，楊國斌，等. 提高病歷質量防范醫療糾紛[J]. 醫學研究生學報，2005，18（1）：47-48.

[4] 欒瑞，高峰，曲松濤. 醫療保險患者醫療費用控制方式探討[J]. 中國衛生經濟，2010，29（3）：43-45.

[5] 劉鍵，高東宸. 醫療保險制度對醫院的影響與對策[J]. 中華醫院管理雜志，2001，17（5）：268-271.

[6] 孫玲，任渝江，鄭波，等. 醫保工作中常見問題的防范措施[J]. 西南國防醫藥，2011，21（8）：900-901.

[7] 曹榮桂. 醫院管理學[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：2757-2836.

第6篇：醫保審核制度范文

[關鍵詞]醫院；醫保管理；醫保會計核算

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157

隨著醫改政策的出臺，全民參加醫保的覆蓋逐步的擴大，而人們又對看病就醫有了更高的要求，醫院墊付的醫保資金也變得越來越大。這就無形中給醫院醫保收入的確認和賬務處理增加了難度。以往的醫療衛生制度是一定時期下的產物，對于信息量龐大的現在再也不適用了，原有的醫院醫保會計制度不僅無法加快醫療機構自身的發展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其生長。醫院醫保會計制度自身的缺點和局限在實踐中逐步顯現。這就迫切需要我們在新醫改形勢下不斷進行醫保會計制度更好地創新。現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。

1 醫院醫保會計核算現狀

我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號）中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫療保險基金會計制度）核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“醫療收入”；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款―醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。

2 醫院醫保管理存在的問題

（1）領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。

（2）對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。

3 強化醫保管理與會計核算的聯系

新醫改制度之后，醫院醫保會計制度發生了較大的變化，會計成本核算方面也隨之發生了變化。

（1）加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。

（2）規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款――審報統籌金額，貸：醫療收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款――審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款――審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款――審報統籌金額。月末，應收醫療款――審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。

（3）強化醫保資金管理。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。不僅要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。

4 規范醫保賬務處理流程

醫院財務部門對應招收醫療款項要按各醫保經辦機構、各醫保險種、會計核算年度，設立二級、三級、四級明細科目，以應對各醫保經辦機構、各醫保險種的不同結算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫保險種應支付的費用，避免因業務量大、時間長而造成的漏賬。

5 建立健全醫院信息化建設

醫保信息化建設是一項持久性、系統性的工作，需持續加大對信息系統的投入合理分配給信息化建設預算資金，以保證醫院信息化系統平穩正常運行，并實現與醫保、新農合系統的無縫對接，并指定專人負責，定期對醫療服務收費項目、藥品字典、項目編碼進行維護，及時更新因政策改變而費用標準變化的項目。滿足即時結報的需要，確保即時結報的結算金額的準確性，高效性，避免發生因系統問題而產生醫保結算差額。醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。

綜上所述，隨著中國經濟的不斷高速地發展，人們對于醫院的服務質量和技術水平有了新的要求。所帶來醫療費用的增長也成了醫保的負擔，而數據的更新速率變快，也給醫院醫保會計核算帶來了更大的挑戰。各醫院應該在新形勢的醫改下，實施新的醫院醫保會計核算，對資源進行有效利用，使得資源利用最大化，結合先進的計算機系統，彌補不足之處，有效推進醫院更好地發展。

參考文獻：

第7篇：醫保審核制度范文

【關鍵詞】結算信息平臺；醫療保險；運行模式

隨著計算機技術的不斷普及，計算機技術被廣泛應用生活的各個方面，信息技術的普及使得許多工作得以簡化。當今醫療保險信息化已成為一種趨勢和必然。醫療保險實現信息化是市場發展的需要和加強醫院醫療保險事業能力建設的需要。結算信息平臺是將計算機技術應用于醫療保險的結算從而降低醫療保險管理成本，提高管理效率，保證醫療保險資源的安全。

一、醫院醫療保險結算現狀

隨著市場的需求，醫療保險制度不斷變化，市場上出現了多種參保形式，例如：工傷、農合、少兒醫保等各式各樣的醫療保險形式，各式各樣的醫保形式對應的是不盡相同的醫保結算方式。醫保工作人員不僅需要了解不同醫保形式的差異性還要熟練掌握相應的醫保政策，這一過程無疑加劇了醫保工作人員的工作量，增加了不必要的工作人員[1]。醫保費用結算復雜、多變。醫院信息管理系統不能利用現有信息應用計算機進行醫保費用結算，人工分賬核算需要花費較長時間。住院患者往往出院數天后才能進行醫藥費的核算，如果核算出現錯誤則需重新進行核算。即使是醫保人員超長的工作時間依然無法滿足醫院醫保費用即時結算的需要，嚴重影響了醫院的醫保管理工作。醫保患者的逐年只增不減的趨勢，人工分賬結算已成為醫保管理工作的薄弱環節。醫院醫保結算費用不及時的問題常常引起患者及家屬的不滿難以達到醫院信息化管理方面的要求阻礙了醫保工作的順利開展，不但影響醫院醫保管理工作，而且影響醫院形象。因此醫院要加快醫院信息化建設，提高醫院在醫療保險事業方面的結算信息化水平。

二、設計原則

醫院針對結算信息平臺的設計以建立科學規范的醫療保險結算體系為原則旨在實現系統結算結果真實可靠；系統測算結果必須具有及時性高效性；系統測算的口徑方法必須一致；系統必須考慮到醫院自身的發展帶來的變化、醫療行為以及收費治療結構以及人員變動帶來的影響[2]。針對以上結算信息平臺所需要實現的目標醫院相關部門研發了醫保審核、醫保結算兩大審核結算系統。

三、系統的功能模塊

結算信息平臺系統包括醫療保險審核模塊、醫療保險結算模塊、醫療保險借口模塊三部分。以下針對這三個模塊簡要介紹。1、醫療保險審核模塊。醫療保險審核模塊包含審核程序，劑型維護程序、比例維護程序[3]。其中劑型維護程序用于維護相關部門向醫保中心系統發送的項目以及藥品。2、醫療保險結算模塊。醫療保險結算模塊包含了市縣不同地區的不同結算方式，以及相應的字典維護模塊、查詢和報表模塊[4]。3、醫療保險接口模塊。醫保接口模塊主要包含患者基本信息模塊和系統信息上傳模塊。患者信息上傳模塊包含就診患者發證醫保費用時，在當地醫保辦進行審核，審核通過后醫保工作人員將患者的基本信息包括患者姓名、性別、身高、身份證號、醫保編號、醫療信息、住院、醫療費用、用藥、主治醫師、科室手術操作員等信息上傳。治療期間要針對醫院醫保政策的調整審核及結算模塊進行算法調整[5]。

四、技術特點

第一、醫保部門未使用結算信息平臺與使用后對比呈現出顯著地及時、高效和準確的特點；第二、醫院醫保部門使用結算系統進行部門間數據交互，文件存儲和平臺的可靠性更高，避免了文件的丟失，同時提高醫保工作人員的工作效率，合理安排醫保人員節省醫院的資金開支也節省了患者等待結算的時間。第三、醫保結算系統與電子信息技術的結合提高數據傳輸的安全性，保持了院內財務數據的一致性，規范了醫院的醫療保險目錄，醫院醫療保險結算的準確率得到大幅度提高。

五、結束語

醫院在使用結算信息平臺后實現了醫院信息系統的和醫保費用結算系統的有機結合，共同加快醫院的信息化建設步伐，促進醫院醫療保險事業工作的高效、準確、及時的開展。結算信息平臺在醫院醫療保險結算中的應用得到了廣大醫院和患者的好評，及提升了醫院的醫保管理水平，提升了醫院形象，又節省了患者的時間。結算信息平臺已成為醫院醫療保險結算的必然趨勢。

參考文獻

[1]魯民強，劉寶玲，王瑩.醫保費用結算系統在醫院醫保管理中的應用[J].中外醫學研究.2011（21）：

[2]劉欣，李琴.結算信息平臺推進醫院醫療保險事業發展[J]中國醫藥科學，2013（11）：150-151

[3]師良，劉欣.構建醫院結算信息平臺推進醫療保險事業發展[J]中國數字醫學，2013（06）:111-112

[4]師良.構建醫院結算信息平臺推進醫院信息化建設持續發展[J]中國經貿，2015（20）:177-178.

第8篇：醫保審核制度范文

關鍵詞：醫院財務；內控；結算

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）09-00-01

一、實時結算中醫院存在的財務管理問題

（一）金額準確性所面臨的風險

實時計算主要是通過結算平臺由結算員現場對于參保人員的統籌支付部分進行結算，然后再根據實際的計算，將應當由病人自付的金額計算出來。考慮到目前醫療保險結算平臺信息化建設還比較落后，不是所有的結算都能夠擁有信息處理系統，仍然需要手工進行部分結算，而此時主要產生的風險：

1.報銷公式選擇錯誤。相關的醫保政策制訂的主要出發點在于人性化，不同的疾病所享有的報銷政策也存在差異，而在認知上，結算人員存在政策上差異性的理解，就容易出現選錯公式，導致了病人自付金額出現計算錯誤的情況。

2.結算系統出現了錯誤。結算系統一般都是自動的連接到醫院HIS系統，并且系統擁有自動核對功能，但是，其中存在部分結算需要由兩套系統來完成，就使得部分的數據需要通過人工來將結算系統導入，從而就會出現漏收或者是重收等現象。

（二）數據上傳回寫所面臨的風險

不論采取任何一種數據上傳回寫模式，都會存在以下風險：其一，醫保網絡故障。在實時上傳的時候，醫療單位計算已經成功，但是醫療保險結算系統并非顯示成功，就可能導致醫院不能夠將墊付的款項收回；其二，傳輸與申報不一致。在定期上傳的時候，容易出現醫療保險機構所接受的數據與上傳數據不符合，容易出現數據丟失。其三，不能夠及時的手工報送傳遞。如果沒有結算平臺，就需要用手工途徑直接與醫療保險機構進行定期的計算，這樣不僅拖延了審核時間，也會對醫院資金的回收造成影響。

（三）回款及審扣所面臨的風險

在醫療單位上報實時結算明細時，在審核之后，再將審核之后的金額撥付給醫療單位，在這一過程中所存在的風險：其一，審核周期過長。由于醫療單位的人員不足等原因，就會導致不能夠及時地回款，使得墊付資金過多，對于醫療單位資金的正常周轉產生很大影響；其二，費用審扣不合理。由于在醫療單位的管理當中，未能按照醫療保險制度進行，或者是出現了違規用藥、違規檢查等方面的原因，也會導致醫療單位由于審扣費用而出現經濟損失。

二、實時結算醫院財務控制的設計與實施

（一）會計業務流程控制

在醫院實時結算的開展中，其基礎是會計記錄、授權批準、審核監督、業務經辦等，才能夠實現醫院財務控制目標。其一，授權批準。對于參保人員的身份進行核定，是否達到了入院指征，在報銷上將采取何種方式；其二，業務經辦，根據相應的授權標準，審核病人的個人資料，操作結算程序，做好現場的參保報銷，填寫相應的結算清單；其三，審核監督。主要是核對結算明細和匯總報表，將匯總報表與系統報表進行比較核對，會計總賬與會計明細賬進行核對；其四，記錄控制方面。首先需要設置醫保會計崗位，其次是建立結算部門日結制度，最后進行實時結算退費。

（二）資金回收控制

作為醫院財務部門，需要在建立醫療保險保障基金墊付回收臺賬上安排專人負責，并且將醫療款收回動態情況做好每一月的匯總，與此同時，需要不定期地召開資金回收專項會議，將資金回收進行綜合分析，從而及時地查找當中存在的問題，商定解決措施。此外，還需要與醫保等相關部門簽訂資金回收協議和資金預付制。其中，資金回收協議主要指的是醫療單位在和醫保管理部門簽訂協議的時候，應當明確資金墊付以及違規約定等方面的事項；資金預付制主要是需要按照一定的比例撥付醫保基金定額，來緩解醫療單位在資金方面所產生的壓力。

（三）資金審扣控制

在實施醫保改革之后，醫療付費方式出現了一定的改變，并且也落實與出臺了一系列相應的配套政策措施，直接聯系到了醫院的經濟利益，且聯系到了醫院的生存與發展。當出現了資金審扣情況之后，就需要對于其出現的原因進行針對性的分析，從而找尋其中的有效控制措施：其一，不合理的費用審扣。需要積極地對于醫保管理部門所反映出的信息進行內部的整改，從而強化臨床科室的人員對于相應的醫保政策的學習，從而盡量的避免審扣情況的出現；其二，超總控審扣。由于超過了醫保基金年總控而出現的審扣，對于醫療單位的發展產生了一定的影響，只有通過內部強化管理，才能夠在參保病人得到了有效治療的基礎之上抓好醫保基金的控制措施，從而避免由于基金的超支而影響到醫院的整體經濟。

總之，做好醫院財務控制的設計與實施，能夠有效地控制醫院資金，才能夠將醫院的財務管理與風險方面存在的問題有效規避，才能夠促進醫院的健康發展。

參考文獻：

第9篇：醫保審核制度范文

【關鍵詞】醫院社保卡 實時結算 問題 對策

醫療保險制度中持卡結算制度的建立，減少了患者在看病資金上的困擾，改善了農村醫療的條件。持卡結算促使整個醫療的管理制度更加井然有序，更加規范，持卡結算，醫院給予相應的報銷，讓原本沒錢看病的人有了治療的機會，這個舉措提高了人們的整體健康水平，推動了醫療業的發展。

一、醫院社保卡實時結算的概念及意義

醫院社保卡實時結算政策的推出，給人們看病帶來了極大的方便。在醫院看病結算費用時，拿出醫院社保卡只需要交付根據社保卡實時結算制度應該繳付的金額就可以了，其余的部分由醫院來墊付，醫保中心通過審核后再把醫療費用下發給醫院。

醫院社保卡實時結算制度的建立給病人在物質上帶來了極大的安慰，減輕了病人的經濟壓力，確保了勞動人民的身體健康，才能更好的推動生產力的發展，加快國民經濟的迅速攀升。

二、醫療社保卡實時結算中存在的問題

醫保中心與醫院對接工作不到位。在醫療社保卡實時結算中，醫院報銷的部分是由醫保中心審核后在下發給醫院的，所以醫保中心和醫院做到一個良好的互通是十分必要的。在實際工作中醫保中心與醫院對接工作存在不到位的現象，國家政府并沒有統一規范整個的收費程序，所以在各個醫院醫療費用的收取中出現了費用比例各有不同的狀況，這樣不僅會導致在與醫保中心對接報銷的時候出現費用的誤差，還會因為醫院的設備不同在統計費用上造成一定的麻煩。

醫院墊付的費用導致資金周轉不靈。在醫院社保卡實時結算中病人只需要刷卡支付醫療費用，簡單方便，而醫院墊付的卻要經過相當復雜的程序，首先要將統計好的墊付金額傳達給醫保中心，醫保中心審核后才會下發給醫院，在此過程中，因為沒有規定必須發放的時間，就出現了個別醫保中心拖延墊付費用下發時間的現象，這樣一來醫院就會因為大量墊付醫藥費而導致醫院工作開展中的資金周轉不靈的情況，給醫院帶來一定的經濟壓力和風險。

參保人員對政策了解片面，不能及時繳納參保費用。有部分參保人員對政策的實際情況并不了解，只知道持卡看病可以報銷，卻忘了這項措施是在繳納參保費用的前提下，這樣的狀況就會導致參保人員到醫院就診付費時刷卡余額不足的現象，會影響參保人員的治療，更甚者會出現被停保的狀況。

各縣醫保政策略有差異，加大醫院及時結算難度。在醫院社保卡實時結算中，程序相當復雜，首先由于各縣報銷政策不同，勾選項目不同，結算涉及的住院期間門診費用和病人入院病種等報銷范圍都不甚相同，致使結算人員需要在結算時進行大量細致的核對把關任務，加大了工作難度，增加了工作時間，所以在醫院的結算工作上需要專業的核算人員，還需要工作速度快，不然的話，就會形成整個醫院擁堵的局面。

三、醫療社保卡實時結算存在問題的解決對策

安裝統一設備，完善收費標準，做好對接工作。醫保中心是否及時下發醫院墊付費用直接影響了醫院的正常運轉，所以為了避免此類事情的發生，醫院和醫保中心應該安裝統一的設備，減少墊付費用上的誤差，使醫院可以快速得到資金投出到再生產中。另外，應形成統一的收費標準，不然的話一個醫院一個收費制度對于醫保中心來說是相當麻煩的，會增加醫保中心審核的難度，導致一定的誤差。形成統一的收費標準，可以讓整個醫療業走向規范化，醫院和醫保中心只有相互配合才能開展好工作，在對接過程中應增進交流，及時解決對接中出現的問題。

明確規定醫保中心下發墊付金額的時間。醫院是需要資金才能夠運營的，若大量墊付醫療費用而得不到醫保中心的及時下發，就會導致資金周轉不靈的狀況，對于此狀況，國家政府應出面推出相應的政策，明確規定醫保中心在哪個時間段下發墊付金額，這樣不僅解決了醫院的資金問題，還提高了醫院工作的效率，更好的為參保人員提供醫療保障和服務。

滲透社保卡實施核算政策。現今在社保卡實施核算的過程中常出現醫保卡中余額不足的現象，原因是由于參保人員對政策了解的不夠全面，只知道效仿別人刷卡支付醫療費用，所以在醫院應該大力宣傳社保卡實施的相關政策，以及續保的方法，讓參保人員清楚了解整個政策內容，不僅可以提高社保卡實時結算的工作效率，還能夠減少很多結算中的麻煩。

保證結算人員的專業度，多窗口設置。因為結算工作要負責的工作內容很多很雜，所以一定要選用專業的結算人員，這樣就可以保證收取醫療費用的準確性，保證參保人員整個繳費過程的快捷性，減少繳納費用時間，增加醫院的營業利潤額，促進醫院的整體發展。另外，醫院要設置多窗口服務，這樣可以快速解決參保人員的繳費及相關問題。

四、總結

一個人一旦生病，不僅影響了工作，還會給病人帶來一定的經濟壓力，醫院社保卡實時結算政策的推出，病人只需要支付應該支付的部分費用，而其他的由醫院來負責，這一政策的實施在很大程度上減輕了病人看病的經濟壓力，改善了醫療條件，保障了參保人員的健康，提高了參保人員整體的身體素質。

參考文獻：

[1]周燕穎，朱秀.醫保實時結算管理中的難點與舉措[J].技術與市場，2011，（4）.